Anda di halaman 1dari 20

BAB I PENDAHULUAN 1.1.

Latar Belakang

1.2.

Tujuan Setelah menyelesaikan diskusi modul ini, mahasiswa dapat memahami definisi dari autoimunitas, faktor apa saja yang yang berperan dalam imunitas, penyakit apa saja yang disebabkan oleh autoimunitas, mekanisme dari autoimunitas itu sendiri, pemeriksaan menunjang yang dapat dilakukan, serta mengidentifikasi differential diagnosis pada skenario. 1.3 Kegiatan yang Dilakukan Diskusi tutorial Belajar Mandiri Pleno Tanya Pakar

BAB II TINJAUAN PUSTAKA


1 Modul Autoimunitas

2.1.

Skenario Seorang wanita, 20 tahu, datang dengan keluhan timbul kemerahan pada wajahnya setelah piknik ke pantai 5 hari yanglalu. Kemerahan itu menetap dan tidak hilang sampai sekarang. Sering mengeluh kaku pada sendi-sendi kaki dan tangan, terutama di pagi hari. Kekakuan berkurang menjelang siang. Tidak ada riwayat sakit sendi rematik sebelumnya dan tidak juga pada keluarga. Berat badan menurun dalam 2 bulan terakhir. Mulut luka, tidak bisa makan.

2.2.

Kata Sulit -

2.3.

Kata/Kalimat kunci Wanita, 20 tahun Kemerahan pada wajah setelah piknik 5 hari lalu Kemerahan menetap hingga sekarang Berat badan meningkat Kaku pada sendi tangan dan kaki di pagi hari Kaku berkurang menjelang siang Tidak ada riwayat keluarga dan tidak ada riwayat rematik Mulut luka tak bisa makan

2.4.

Identifikasi Problem Dasar 1. Apa definisi dari autoimunitas ? 2. Faktor apa saja yang berperan pada autoimunitas ? 3. Mekanisme terjadinya reaksi imunitas ? 4. Sebutkan penyakit yang berkaitan dengan autoimunitas ? 5. Mengapa bisa timbul kemerahan sejak piknik ke pantai ? 6. Apa hubungan jenis kelamin dengan autoimunitas ? 7. Mengapa kemerahan menetap dan tidak hilang ?
2 Modul Autoimunitas

8. Mengapa terjadi kaku sendi di kaki dan di tangan terutama pada pagi hari dan berkurang menjelang siang ? 9. Apa yang menyebabkan luka di mulut ? 10. Apa yang menyebabkan terjadinya penurunan berat badan ? 11. Apa pemeriksaan penunjang yang harus dilakukan pada skenario ? 12. Apa diffential diagnosis pada skenario ? 2.5. Sasaran Pembelajaran Mengetahui definisi dari reaksi autoimunitas Mempelajari pemeriksaan penunjang yang dapat di lakukan pada penyakit autoimun Mengetahui faktor-faktor yang memicu autoimunitas Memahami mekanisme reaksi autoimunitas Mengetahui komplikasi yang bisa dialami dari penyakit autoimunitas Mengetahui penyakit apa saja yang berkaitan dengan autoimunitas

BAB III PEMBAHASAN


3.1. Definisi Autoimunitas 3 Modul Autoimunitas

Autoimunitas merupaka respons imun terhadap antigen jaringan sendiri yang disebabkan oleh hilangnya toleransi. Autoimun terjadi oleh karena dikenalnya self antigen yang menimbulkan aktivasi, proliferasi, serta diferensiasi sel T autoreaktif menjadi sel efektor yang menimbulkan kerusakan jaringan
3.2. Faktpr-faktor penyebab autoimunitas:

1. Infeksi dan kemiripan molecular Banyak infeksi menunjukan hubungan dengan penyakit autoimun tertentu. Beberapa bakteri memiliki epitop yang sama dengan sel sendiri. Respon imun yang timbul terhadap bakteri tersebut dapat bermula pada rangsangan terhadap sel T yang selanjutnya merangsang pula sel B untuk membentuk antibodi. Penyakit autoimun sering diawali dengan infeksi. Kerusakan tidak disebabkan oleh penyakit mikroba, tetapi akibat respons imun pejamu

2. Sequestered antigen Keadaan normal, sequestered antigen (antigen yang letaknya anatominya, tidak terpajan dengan sistem imun) tidak ditemukan untuk dikenal sistem imun.

3. Kegagalan autoregulasi Pengawasan beberapa sel autoreaktif diduga bergantung pada sel Ts. Bila terjadi kegagalan sel Ts, maka sel Th dapat dirangsang sehingga menimbulkan autoimun menimbulkan kerusakan jaringan patologik.

4. Aktivasi sel B poliklonal Autoimunitas dapat pula terjadi oleh karena aktivasi sel B poliklonal oleh bahan seperti virus atau lipopolisakarida (LPS) dan parasit malaria yang dapat merangsang sel B secara langsung dan menimbulkan autoimunitas.

5. Obat Obat tertentu dapat memacu reaksi autoimun melalui mekanisme yang belum jelas. Trombositopenia dan anemia merupaka contoh-contoh umum dari penyakit autoiun yang dicetuskan obat

6. Faktor keturunan
4 Modul Autoimunitas

Penyakit-penyakit autoimun semuannya mempunyai persamaan genetik. Polimorfisme atau mutasi banyak gen yang berperan dalam aktivasi atau supresi limfosit nampaknya ikut berperan. Defisiensi komplemen akibat mutasi gen C2, C4, C5, dan C8 menimbulkan risiko LES.

3.3. Mekanisme Autoimunitas Patofisiologi Penyakit Autoimun Beberapa mekanisme dianggap bekerja dalam patogenesis penyakitautoimun, dengan latar belakang predisposisi genetik dan modulasilingkungan. Teori tersebut diantaranya:

T-Sel Bypass - Sistem kekebalan tubuh yang normalmemerlukan aktivasi sel B oleh sel T sebelum dapatmenghasilkan antibodi dalam jumlah besar. Kebutuhan sel-Tbisa di bypass seperti contoh infeksi oleh organisme yangmemproduksi super antigen yang mampu memulai aktivasipoliklonal sel B.

T-Sel-B-Cell abnormal - Sebuah respon imun normalmelibatkan sel B dan sel T terhadap antigen. Sel B tak bisamengenali tubuhnya sendiri.

Penyimpangan Sel B yang dimediasi oleh reseptor -Autoimun spontan dapat terjadi bila pengikatan antiboditerhadap antigen tertentu menyimpang melalui ligan yangtermasuk reseptor sel B. Sel B menjadi autoreaktif.

Molekular Mimikri - Sebuah eksogen antigen dapatmempunyai kesamaan struktural dengan antigen host tertentu,dengan demikian, apapun yang dihasilkan antibodi terhadapantigen ini (yang meniru antigen diri) juga bisa dihasilkan, lalumengikat antigen tuan rumah, dan memperkuat respon imun.

Ide mimikri molekuler muncul dalam konteks demam rematikyang mengikuti infeksi dengan Grup A beta-hemolitikstreptokokus
5 Modul Autoimunitas

Idiotype Cross-Reaksi - Autoimunitas dapat timbul sebagaiakibat dari reaksi-silang antara idiotype pada antibodi danreseptor sel inang.

Disregulasi sitokin - Sitokin dibagi menjadi dua kelompoksesuai dengan populasi sel yang yang berfungsi : Sitokinpenolong 1 atau tipe 2. Kategori kedua sitokin, termasuk IL-4, IL-10 dan TGF .

Dendritic apoptosis sel - sel pada sistem kekebalan yangdisebut sel dendritik nantinya akan terjadi apoptosis.

Epitop drift - Reaksi kekebalan berubah dengan target utamaepitop. Berbeda dengan mimikri molekuler, epitop tidak perlusecara struktural mirip dengan yang utama.

Mekanisme Autoimun Terdapat beberapa mekanisme autoimun yaitu: 1. Spontan 2. Manipulasi imunologis 3. Manipulasi genetic

1. Spontan. Contoh penyakit autoimun yang timbul spontan misalnya DM tipe 1,SLE, dimana terdapat predisposisi genetik sebelumnya dan penyakitautoimun timbul karena adanya gangguan pada autoregulatory sistemimun. 2. Manipulasi imunologis. Contoh penyakit ini adalah RA, Tiroiditis, SLE, mekanismenya adalahcross reactivitydalam imun respon sehingga timbul penyakit autoimun. 3. Manipulasi genetic. Contohnya pada SLE. Genetik yang berubah dapat menyebabkan jugapenyakit autoimun.

6 Modul Autoimunitas

3.4

Sebutkan penyakit yang berkaitan dengan autoimunitas ? Penyakit Seliak

Penyakit seliak atau juga sering disebut Celiak Disease, Nontropical Sprue, Enteropati Gluten, Celiac Sprue adalah merupakan suatu penyakit keturunan, dimana terjadi intoleransi terhadap gluten (sejenis protein), yang menyebabkan perubahan dalam usus halus sehingga terjadi gangguan penyerapan nutrisi yang masuk ke tubuh sehingga menyebabkan berbagai gangguan pada fungsi tubuh manusia.

Diabetes melitus tipe 1 (IDDM)

Diabetes mellitus tipe 1, adalah diabetes yang terjadi karena berkurangnya rasio insulin dalam sirkulasi darah akibat hilangnya sel beta penghasil insulin pada pulau-pulau Langerhans pankreas. IDDM dapat diderita oleh anak-anak maupun orang dewasa.

Systemic lupus erytematosus (SLE) atau lupus eritematosus sistemik (LES)

adalah penyakit radang atau inflamasi multisistem yang penyebabnya diduga karena adanya perubahan sistem imun. SLE termasuk penyakit collagen-vascular yaitu suatu kelompok penyakit yang melibatkan sistem muskuloskeletal, kulit, dan pembuluh darah yang mempunyai banyak manifestasi klinik sehingga diperlukan pengobatan yang kompleks. SLE adalah suatu penyakit yang ditandai dengan peningkatan sistem kekebalan tubuh sehingga antibodi yang seharusnya ditujukan untuk melawan bakteri maupun virus yang masuk ke dalam tubuh berbalik merusak organ tubuh itu sendiri seperti ginjal, hati, sendi, sel darah merah, leukosit, atau trombosit. Karena organ tubuh yang diserang bisa berbeda antara penderita satu dengan lainnya, maka gejala yang tampak sering berbeda, misalnya akibat kerusakan di ginjal terjadi bengkak pada kaki dan perut, anemia berat, dan jumlah trombosit yang sangat rendah

Sindrom Sjgren

Sindrom Sjgren adalah sebuah kelainan otoimun di mana sel imun menyerang dan menghancurkan kelenjar eksokrin yang memproduksi air mata dan liur. Sindrom Sjgren selalu dihubungkan dengan kelainan rheumatik seperti arthritis rheumatoid, Gejala-gejala utama pada sindrom ini adalah kekeringan mulut dan mata. Lainnya, sindrom Sjgren juga dapat menyebabkan kekeringan pada kulit, hidung, dan vagina. Sindrom ini juga dapat memengaruhi organ lainnya seperti ginjal, pembuluh darah, paruparu, hati, pankreas, dan otak.

7 Modul Autoimunitas

Churg-Strauss Syndrome

hurg-Strauss syndrome (juga dikenal sebagai "granulomatosis alergi") adalah kapal menengah dan kecil autoimun vaskulitis, menyebabkan nekrosis. Ini melibatkan terutama pembuluh darah dari paru-paru (dimulai sebagai jenis parah asma), sistem pencernaan, dan saraf perifer, tetapi juga mempengaruhi jantung, kulit, dan ginjal. Ini adalah penyakit langka yang non-diwariskan dan non-menular. Churg-Strauss sindrom pernah dianggap sebagai jenis poliarteritis nodosa karena bermorfologi mereka.

Tiroiditis Hashimoto

Tiroiditis Hashimoto merupakan salah satu penyakit tiroid autoimun yang paling umum dan bersifat organ-specific. Disebut pula sebagai tiroiditis autoimun kronis dan merupakan penyebab utama hipotiroid di daerah yang iodiumnya cukup. Penyakit ini sering mengenai wanita berumur antara 30-50 tahun. Hampir semua pasien mempunyai titer antibodi tiroid yang tinggi, infiltrasi limfositik termasuk sel B dan T, dan apoptosis sel folikel tiroid. Penyebabnya sendiri diduga kombinasi dari faktor genetik dan lingkungan

Penyakit graves

Penyakit Graves (goiter difusa toksika) merupakan penyebab tersering hipertiroidisme adalah suatu penyakit otonium yang biasanya ditandai oleh produksi otoantibodi yang memiliki kerja mirip TSH pada kelenjar tiroid. Penderita penyakit Graves memiliki gejala-gejala khas dari hipertiroidisme dan gejala tambahan khusus yaitu pembesaran kelenjar tiroid/struma difus, oftamopati (eksoftalmus/ mata menonjol) dan kadang-kadang dengan dermopati.

Idiopatik thrombocytopenic purpura

ITP adalah suatu keadaan perdarahan yang disifatkan oleh timbulnya petekia atau ekimosis di kulit ataupun pada selaput lendir dan adakalanya terjadi pada berbagai jaringan dengan penurunan jumlah trombosit karena sebab yang tidak diketahui (FK UI, 1985).ITP adalah suatu penyakit perdarahan yang didapat sebagai akibat dari penghancuran trombosit yang berlebihan (Suraatmaja, 2000).

Rheumatoid arthritis (RA)

Rheumatoid arthritis (RA) adalah gangguan kronis inflamasi sistemik yang dapat mempengaruhi banyak jaringan dan organ, tetapi terutama menyerang sendi fleksibel (sinovial). Penyakit ini di Indonesia sering juga disebut rematik saja. Proses ini
8 Modul Autoimunitas

menghasilkan suatu respon inflamasi dari kapsul sekitar sendi (sinovium) sekunder, pembengkakan (hiperplasia) sel sinovial, cairan sinovial berlebih, dan pengembangan jaringan fibrosa (pannus) dalam sinovium. Patologi dari proses penyakit sering menyebabkan penghancuran tulang rawan sendi artikular dan ankilosis.

Alergi

Alergi atau hipersensitivitas tipe I adalah kegagalan kekebalan tubuh di mana tubuh seseorang menjadi hipersensitif dalam bereaksi secara imunologi terhadap bahan-bahan yang umumnya imunogenik (antigenik)atau dikatakan orang yang bersangkutan bersifat atopik. Dengan kata lain, tubuh manusia berkasi berlebihan terhadap lingkungan atau bahan-bahan yang oleh tubuh dianggap asing dan berbahaya, padahal sebenarnya tidak untuk orang-orang yang tidak bersifat atopik. Bahan-bahan yang menyebabkan hipersensitivitas tersebut disebut alergen. Alergi disebabkan oleh produksi antibodi berjenis IgE

3.5

Mengapa bisa timbul kemerahan sejak pergi ke pantai Karena pada saat dipantai, wanita tersebut terkena paparan sinar matahari. Dan pada penderita penyakit seperti kasus tersebut, sinar matahari dapat menyulut gangguan pengendalian respons imun khususnyasinar UV. Hal initerjadikarena sel-sel langerhans pada kulit yang tergolong monosit dan makrofag, memproduksi interleukin-1 yang dapat merangsang sel T CD4+ sehingga terjadi respon imun selular secara spontan pada daerah yang terkena sinar matahari.

3.6.

Apa hubungan jenis kelamin dengan autoimunitas Autoimunitas adalah kegagalan suatu organisme untuk mengenali bagian dari dirinya sendiri sebagai bagian dari dirinya, yang membuat respon kekebalan melawan sel dan jaringan miliknya sendiri. Beberapa contohnya SLE, dermaitis, rheumatoid arthritis. SLE adalah penyakit autoimun dengan gejala yang sangat khas, yauitu kemerahan pada pipi seperti kupu kupu. SLE menyerang bagian tubuhnya sendiri terutama daerah persendian, ginjal, paru, hati, dll. Prosentase prevalensi penyakit SLE juga lebih banyak di derita oleh perempuan disbanding laki laki. Hall terseut dikarenakan adanya andil dari hormone estrogen. Penelitian terakhir menunjukkan bahwa banyak gen yang berperan antara lain :

Haplotip MHC terutama HLA-DR2 dan HLA-DR3, HLA-DR4

9 Modul Autoimunitas

3.7

Komplemen C1q, C1r, C1s, C3, C4, C5 Reseptor sel T Immunoglobulin dan sitokin Mengapa kemerahan menetap dan tidak hilang Lupus adalah penyakit peradangan kronis yang dapat mengenai kulit, sendi, ginjal, paru, susunan saraf dan alat tubuh lainnya. Pada lupus dan penyakit autoimun lainnya, sistem pertahanan tubuh ini berbalik melawan tubuh, di mana antibodi yang dihasilkan menyerang sel tubuhnya sendiri. Penyebab dari lupus sendiri masih belum ditemukan. Tetapi terdapat beberapa faktor resiko yaitu genetik (keturunan) dan lingkungan yang menyebabkan lupus. Faktor lingkungan yang diperkirakan sebagai penyebab adalah obatobatan, racun, makanan dan sinar matahari. Gangguan imunitas yang ditandai oleh persistensi limfosit B dan T yang bersifat autoreaktif. Autoantibodi yang terbentuk akan berikatan dengan autoantigen membentuk kompleksimun yang mengendap berupa depot dalam jaringan. Akibatnya akan terjadi aktivasikomplemen sehingga terjadi reaksi inflamasi yang menimbulkan lesi di tempat tersebut. Faktor keluarga yang kuat terutama pada keluarga dekat. Resiko meningkat 25-50% padakembar identik dan 5% pada kembar dizygotic, diduga menunjukkan kaitannya dengan faktor genetik. Penyakit lupus disertai oleh petanda penyakit genetik seperti defisiensiherediter komplemen (seperti C1q, C1r, C1s, C4 dan C2) dan imunoglobulin (IgA), ataukecenderungan jenis fenotip HLA (-DR2 dan -DR3). Faktor imunopatogenik yang berperandalam LES bersifat multipel, kompleks dan interaktif. Jumlah sel B meningkat pada pasien dengan lupus yang aktif dan menghasilkan peningkatankadar antibodi dan hipergamaglobulinemia.Jumlah sel B yang memproduksi IgG di darahperifer berkorelasi dengan aktivitas penyakit. Aktivasi sel B poliklonal disebabkan olehantigen eksogen, antigen yang merangsang proliferasi sel B atau abnormalitas intrinsik darisel B. Antibodi IgG anti-dsDNA dengan afinitas tinggi juga merupakan karakteristik, yangdisebabkan oleh hipermutasi somatik selama aktivasi sel B poliklonal yang diinduksi olehfaktor lingkungan seperti virus atau bakteri. Selain memproduksi autoantibodi, sel B juga mempengaruhi presentasi antigen dan respondiferensiasi sel Th. Gangguan pengaturan produksi autoantibodi disebabkan gangguan fungsiCD8+, natural killer cell dan inefisiensi jaringan idiotip-anti idiotip. Imunoglobulinmempunyai struktur tertentu pada bagian determinan antigenik yang disebut idiotip, yangmampu merangsang respons pembentukan antibodi anti idiotip. Sebagai respons tubuhterhadap peningkatan kadar idiotip maka akan dibentuk anti idiotip yang bersifat spesifikterhadap berbagai jenis struktur determin antigen sesuai dengan jenis idiotip yang ada.Secara teoritis mungkin saja salah satu dari anti idiotip mempunyai sifat spesifik antigen dirihingga dengan pembentukan berbagai anti idiotip dapat timbul aktivitas autoimun.Persistensi antigen dan

10 Modul Autoimunitas

antibodi dalam bentuk kompleks imun juga disebabkan olehpembersihan yang kurang optimal dari sistem retikuloendotelial. Hal ini disebabkan antaralain oleh kapasitas sistem retikuloendotelial dalam membersihkan kompleks interaksi antaraautoantibodi dan antigen yang terlalu banyak. Dengan adanya kadar autoantibodi yangtinggi, pengaturan produksi yang terganggu dan mekanisme pembersihan kompleks imunyang terganggu akan menyebabkan kerusakan jaringan oleh kompleks imun. Selama perjalanan penyakit lupus tubuh membuat beberapa jenis autoantibodi terhadapberbagai antigen diri. Di antara berbagai jenis autoantibodi yang paling sering dijumpai padapenderita lupus adalah antibodi antinuklear (autoantibodi terhadap DNA, RNA,nukleoprotein, kompleks protein-asam nukleat). Umumnya titer anti DNA mempunyaikorelasi dengan aktivitas penyakit lupus. Beberapa antibodi antinuklear mempunyai aksi patologis direk, yaitu bersifat sitotoksikdengan mengaktifkan komplemen, tetapi dapat juga dengan mempermudah destruksi selsebagai perantara bagi sel makrofag yang mempunyai reseptor Fc imunoglobulin. Contohklinis mekanisme terakhir ini terlihat sebagai sitopenia autoimun. Ada pula autoantiboditertentu yang bersifat membahayakan karena dapat berinteraksi dengan substansiantikoagulasi, diantaranya antiprotrombinase, sehingga dapat terjadi trombosis disertaiperdarahan. Antibodi antinuklear telah dikenal pula sebagai pembentuk kompleks imun yangsangat berperan sebagai penyebab vaskulitis. Autoantibodi pada lupus tidak selalu berperan pada patogenesis ataupun bernilai sebagaipetanda imunologik penyakit lupus. Antibodi antinuklear dapat ditemukan pada bukanpenderita lupus, atau juga dalam darah bayi sehat dari seorang ibu penderita lupus. Selainitu diketahui pula bahwa penyakit lupus ternyata tak dapat ditularkan secara pasif denganserum penderita lupus. Adanya keterlibatan kompleks imun dalam patogenesis LES didasarkan pada adanyakompleks imun pada serum dan jaringan yang terkena (glomerulus renal, tautan dermis-epidermis, pleksus koroid) dan aktivasi komplemen oleh kompleks imun menyebabkanhipokomplemenemia selama fase aktif dan adanya produk aktivasi komplemen. Beberapa kompleks imun terbentuk di sirkulasi dan terdeposit di jaringan, beberapaterbentuk insitu (suatu mekanisme yang sering terjadi pada antigen dengan afinitas tinggi,seperti dsDNA). Komponen C1q dapat terikat langsung pada dsDNA dan menyebabkanaktivasi komplemen tanpa bantuan autoantibodi. Kompleks imun menyebabkan lesi inflamasi melalui aktivasi kaskade komplemen. Akibatnyaterdapat faktor kemotaktik (C3a, C5a), adanya granulosit dan makrofag sehingga terjadiinflamasi, seperti vaskulitis. Beberapa faktor terlibat dalam deposit kompleks imun pada LES,antara lain banyaknya antigen, respon autoantibodi yang berlebih dan penurunanp embersihan kompleks imun karena inefisiensi atau kelelahan sistem retikuloendotelial. Penurunan fungsi ini dapat disebabkan oleh penurunan reseptor komplemen CR1 padapermukaan sel. Pada lupus nefritis, lesi ginjal mungkin terjadi
11 Modul Autoimunitas

karena mekanisme pertahanandi daerah membran basal glomerulus, yaitu ikatan langsung antara antibodi denganmembran basal glomerulus, tanpa intervensi kompleks imun. Pasien dengan LES aktif mempunyai limfositopenia T, khususnya bagian CD4+ yangmengaktivasi CD8+ (T supressor) untuk menekan hiperaktif sel B. Terdapat perubahan (shift)fenotip sitokin dari sel Th0 ke sel Th2. Akibatnya sitokin cenderung untuk membantu aktivasisel B melalui IL-10, IL-4, IL-5 dan IL-6. Autoantibodi yang terdapat pada LES ditujukan pada antigen yang terkonsentrasi padapermukaan sel apoptosis. Oleh karena itu abnormalitas dalam pengaturan apoptosismempunyai peranan penting dalam patogenesis LES. Pada LES terjadi peningkatan apoptosisdari limfosit. Selain itu, terjadi pula persistensi sel apoptosis akibat defek pembersihan(clearance). Kadar C1q yang rendah mencegah ambilan sel apoptosis oleh makrofag.Peningkatan ekspresi Bcl-2 pada sel T dan protein Fas pada CD8+ mengakibatkanpeningkatan apoptosis dan limfositopenia. Meskipun hormon steroid (sex hormone) tidak menyebabkan LES, namun mempunyaiperanan penting dalam predisposisi dan derajat keparahan penyakit. Penyakit LES terutamaterjadi pada perempuan antara menarche dan menopause, diikuti anak-anak dan setelahmenopause. Namun, studi oleh Cooper dkk menyatakan bahwa menarche yang terlambatdan menopause dini juga dapat mendapat LES, yang menandakan bahwa pajanan estrogenyang lebih lama bukan risiko terbesar untuk mendapat LES. Adanya defisiensi relatif hormon androgen dan peningkatan hormon estrogen merupakankarakteristik pada LES. Anak-anak dengan LES juga mempunyai kadar hormon FSH (Follicle-stimulating hormone), LH (Luteinizing hormone) dan prolaktin yang meningkat. Padaperempuan dengan LES, juga terdapat peningkatan kadar 16 alfa hidroksiestron dan estriol.Frekuensi LES juga meningkat saat kehamilan trimester ketiga dan postpartum. Pada hewanpercobaan hormon androgen akan menghambat perkembangan penyakit lupus pada hewanbetina, sedangkan kastrasi prapubertas akan mempertinggi angka kematian penderita jantan. Fakta bahwa sebagian kasus bersifat sporadis tanpa diketahui faktor predisposisi genetiknya belum dapat diungkapkan secara jelas, menunjukkan faktor lingkungan juga berpengaruh.Infeksi dapat menginduksi respon imun spesifik berupa molecular mimicry yang mengacauregulasi sistem imun. Pada skenario ditekankan bahwa keluhan timbul kemerahan pada pada wajahnya setelah piknik ke pantai 5 hari yang lalu. Jadi bisa disimpulkan bahwa penderita ini terkena paparan sinar matahari. Jadi pertanyaan ini sebenarnya berhubungan dengan manifestasi klinis dari penyakit lupus dan mekanismenya itu sendiri. Penjelasan singkat tentang mekanismenya yaitu antigen dari luar yang akan diproses oleh makrofag (APC) akan menyebabkan berbagai keadaan seperti: apoptosis, aktivasi atau kematian sel tubuh, sedangkan beberapa antigen di tubuh tidak dikenal (selanjutnya disebut Self Antigen) contoh nucleosomes.Antigen tersebut akan diproses seperti umumnya antigen lain oleh APC dan sel B. Peptida ini akan menstimulasi sel T dan akan diikat oleh sel pada reseptornya untuk selanjutnya menghasilkan suatu antibodi yang merugikan tubuh. Antibodi yang dibentuk oleh peptida ini dan antibodi yang dibentuk
12 Modul Autoimunitas

oleh antigen eksternal(matahari) akan merusak organ target (glomerulus, sel endotel dan thrombosit). Di sisi lain antibodi juga dapat berikatan dengan antigennya untuk membentuk komplek imun (IC) yang dapat merusak berbagai organ tubuh bila terjadi endapan. Nah dari situlah mengapa penderita bisa mengalami kemerahan menetap pada wajahnya. 3.8 Mengapa terjadi kaku sendi kaki dan tangan Karena kaku pada sendi di kaki dan tangan terutama pada saat pagi hari akibatnya gerakan sendi menjadi lambat atau terhambat. Beberapa diantaranya nyeri dating bersamaan dengan gerakan tertentu sehingga kegiatan yang biasa dilakukan perlu dihentikan. Pada saat malam hari ketika tubuh kita banyak yang beristirahat sehingga otot tendo mengalami pemendekkan, dan memerlukan waktu untuk mengembalikan otot tendo seperti normal. Akibatnya energi yang ada digunakan untuk menghasilkan mediator-mediator inflamasi (radang aktif) pada saat malam hari. Jadi saat pagi hari mediator-metiatornya masih banyak dan lama kelamaan berkurang seturusnya. 3.9 Apa yang menyebabkan luka di mulut Gambaran klinis primer pada penderita SLE adalah inflamasi, vaskulitis, deposisi kompleks imun dan vaskulopati. Etiologi pasti dari SLE belum diketahui. SLE merupakan penyakit dengan kerusakan multiorgan. Deposisi kompleks imun menyebabkan vaskulitis pembuluh darah kecil, yang kemudian menyebabkan kerusakan pada ginjal, jantung, hematologi, mukokutan, dan sistem saraf pusat.

Pasien dengan SLE biasanya mengalami berbagai penyakit orofasial termasuk karakteristik lesi oral, ulserasi non spesifik, penyakit kelenjar ludah, dan penyakit TMJ. Terdapat penelitian yang mengatakan insidensi lesi oral sebanyak 50 %, mencakup ulserasi, cheilosis angular, mukositis, dan glositis. Lesi oral pada SLE disebabkan oleh vaskulitis dan muncul sebagai ulserasi yang jelas atau inflamasimukosa.

Pada tahun 1982, American Rheumatism Association (ARA) menetapkan kriteria baru untuk klasifikasi SLE yang diperbarui pada tahun 1997. Kriteria SLE ini mempunyai selektivitas 96%. Diagnosa SLE dapat ditegakkan jika pada suatu periode pengamatan ditemukan 4 atau lebih kriteria dari 11 kriteria yaitu :

a. Ruam malar : eritema persisten, datar atau meninggi, pada daerah hidung dan pipi. b. Ruam diskoid : bercak eritematosa yang meninggi dengan sisik keratin yang melekat dan sumbatan folikel, dapat terjadi jaringan parut.
13 Modul Autoimunitas

c. 3. Fotosensitivitas : terjadi lesi kulit akibat abnormalitas terhadap matahari. d. Ulserasi mulut : ulserasi di mulut atau nasofaring, umumnya tidak nyeri.

cahaya

e. Artritis : artritis nonerosif yang mengenai 2 sendi perifer ditandai oleh nyeri, bengkak, atau efusi. f. Serositis g. Pleuritis : adanya riwayat nyeri pleural atau terdengarnya bunyi gesekan pleura atau adanya efusi pleura. i. b.Perikarditis : diperoleh dari gambaran EKG atau terdengarnya bunyi gesekan perikard atau efusi perikard. h. Kelainan ginjal i. Proteinuria yang lebih besar 0,5 g/dL atau lebih dari 3+ ii. b.Ditemukan eritrosit, hemoglobin granular, tubular, atau campuran. i. Kelainan neurologis : kejang tanpa sebab atau psikosis tanpa sebab. j. Kelainan hematologik : anemia hemolitik atau leukopenia (kurang dari 400/mm3) atau limfopenia (kurang dari 1500/mm3), atau trombositopenia (kurang dari 100.000/mm3) tanpa ada obat penginduksi gejala tersebut. k. Kelainan imunologik : anti ds-DNA atau anti-Sm positif atau adanya antibodi antifosfolipid l. Antibodi antinukleus : jumlah ANA yang abnormal pada pemeriksaan imunofluoresensi atau pemeriksaan yang ekuivalen pada setiap saat dan tidak ada obat yang menginduksi sindroma lupus (Delafuente, 2002).

Pemeriksaan Fisik pada Lupus Eritematosus Sistemik

Manifestasi klinik secara umum yang sering timbul rasa lelah malaise demam penurunan berat badan

14 Modul Autoimunitas

Gejala musculoskeletal : - Artritis : artritis nonerosif yang mengenai 2 sendi perifer ditandai oleh nyeri, bengkak, atau efusi. atralgia mialgia

umumnya timbul mendahului gejala yang lain. Yang paling sering terkena adalah sendi interfalangeal proksimal diikuti oleh lutut, pergelangan tangan, metakarpofalangeal, siku, dan pergelangan kaki (Delafuente, 2002).

Gejala di kulit : - ruam kulit yang khas berbentuk kupu-kupu (butterfly rash) berupa eritema yang agak edematus pada hidung dan kedua pipi) Ruam malar : eritema persisten, datar atau meninggi, pada daerah hidung dan pipi. yang cahaya

- Ruam diskoid : bercak eritematosa yang meninggi dengan sisik keratin melekat dan sumbatan folikel, dapat terjadi jaringan parut. - Fotosensitivitas : terjadi lesi kulit akibat abnormalitas terhadap matahari. Ulserasi mulut : ulserasi di mulut atau nasofaring, umumnya tidak nyeri.

- Gejala lain yang timbul adalah vaskulitis alopesia, ulserasi, dan fenomena Raynaud

eritema periungual, livido retikularis,

Gejala pada paru : Demam sesak napas batuk

Gejala pada paru ini jarang terjadi namun mempunyai angka mortalitas yang tinggi. Nyeri abdomen terjadi pada 25% kasus SLE

Gejala dari saluran pencernaan (gastrointestinal) :


15 Modul Autoimunitas

mual, diare dyspepsia

Gejala pada susunan saraf psikosis, depresi, kejang stroke

Mengapa terjadi luka pada mulut

Gangguan Koagulasi kelainan ini merupakan gangguan hemostasis dan koagulasi yang dipengaruhi oleh vascular. Kelainan ini biasanya datang dengan perdarahan kulit dan sering mengenai membran mukosa. Perdarahan dapat diklasifikasikan menjadi purpura alergik dan purpura non alergik

.a. Purpura Non Alergik, yaitu pada penyakit-penyakit ini tidak terdapat alergisejati tetapi terjadi berbagai bentuk vaskulitis. Yang paling sering ditemukan adalah Lupus Eritomatosus sistemik Kelainan ini merupakan penyakit vascular-kolagen, yaitu pasien membentuk autoantibody.Vaskulitis/peradangan pembuluh darah terjadi dan merusak integritas pembuluh darah dan mengakibatkan purpura.

Purpura vascular yang dominan autosomal, telangiektasia hemoragikherediter atau penyakit Oslar-Weber-Rendu, terdapat epistaksis dan perdarahan saluran cerna yang intermiten dan hebat. Sindrom Ehlers-Danlos, suatu penyakit herediter lain meliputipenurunan daya pengembangan jaringan perivaskuler yangmenyebabkan perdarahan hebat. Purpura Alergik atau purpura anafilaktoid, diduga diakibatkan oleh kerusakanimunologik pada pembuluh darah, ditandai perdarahan petekiae pada bagiantubuh yang tergantung dan juga mengenai bokong. Mekanisme penyakit initidak diketahui dengan baik. Gejalanya sering didahului oleh keadaan infeksi.Glomerulonefritis
16 Modul Autoimunitas

merupakan salah satu komplikasi yang sering terjadi.Pengobatannya bersifat suportif dan dengan menghindari aspirin sertasenyawa-senyawanya

Ulkus Mulut Ulkus mulut / sariawan adalah istilah untuk munculnya luka terbuka di dalam mulut disebabkan oleh bukaan/pecahan di selaput lendir atau epitel pada bibir atau sekitar mulut. Jenis ulkus oral/mulut beragam jumlahnya, banyak penyebab yang terkait dengan: trauma fisik dan kimia, infeksi dari mikroorganisme, kondisi-kondisi medis dan obat-obatan, kanker, dan proses-proses non-spesifik lainnya. Setelah terbentuk, ulkus dapat bertahan melalui peradangan dan / atau infeksi sekunder.

Dua tipe yang biasanya mengikuti gejala ulkus mulut yaitu aphthous ulcers (yang ditunjukkan dengan munculnya suatu luka terbuka yang menyakitkan di dalam mulut atau tenggorokan bagian atas) dan cold sores (selaput terlihat melepuh). Cold sores di bibir disebabkan oleh virus herpes simpleks.

Cedera fisik, trauma ke mulut adalah penyebab umum ulkus mulut. Tepi gigi yang tajam, menggigit secara tidak sengaja (hal ini sangat umum dengan gigi taring yang tajam), gigi yang runcing, gigi yang kasar, atau makanan asin berlebihan, gigi palsu yang kurang pas bentuknya, dan kawat gigi atau trauma dari sikat gigi yang dapat melukai lapisan mukosa dari mulut dan mengakibatkan tukak lambung. Ulkus ini biasanya dapat disembuhkan dengan mudah jika sumber cedera dihilangkan (misalnya: jika kurang pas, gigi palsu diperbaiki atau diganti). Hal serupa juga dapat terjadi setelah perawatan gigi, bisa saja terjadi lecet secara tidak sengaja pada jaringan lunak mulut. Seorang dokter gigi dapat menerapkan lapisan pelindung petroleum jelly sebelum melakukan perawatan gigi untuk meminimalkan terjadinya cedera pada jaringan mukosa yang lembut.

3.10

Apakah yang menyebabkan penurunan berat badan Ada tiga mekanisme terjadinya penurunan berat badan, tetapi dalam satu pasien dapat berlangsung lebih dari satu mekanisme, yakni peningkatan keluaran energi, di mana mekanisme ini dapat terjadi pada hipertiroid, feokromositoma, dan aktivitas yang berlebihan, peningkatan kehilangan energi bila penurunan berat badan diikuti dengan adanya peningkatan asupan kalori, maka mekanisme kedua ini yang terjadi. Ini dapat terjadi pada kondisi seperti kencing manis, hipertiroid, sindrom malabsorbsi, dan kadang pada limfoma dan leukemia. Yang ketiga adalah penurunan asupan energi, di mana merupakan mekanisme yang sering terjadi karena adanya penyakit saluran pencernaan, infeksi, keganasan, gangguan kejiwaan, dan berbagai penyakit yang sering berhubungan dengan hilangnya nafsu makan
17 Modul Autoimunitas

seperti gagal jantung, penyakit paru obstruktif kronik, penyakit ginjal kronik, penyakit syaraf, dan penyakit autoimun. 3.11 Pemeriksaan penunjang yang bisa dilakukan pada skenario

1. Systemic lupus erithematosus (SLE)

a. b. c. d. e. f.

ruam malar ruam discoid fotosensitifitas ulserasi di mulut dan nasofaring tes fungsi ginjal tes antibody antinuclear (ANA)

g. tes imunologik (sel LE, anti-DNA, anti-SM dan tes serologic untuk sifilis + palsu)

2. Atrithis rheumatoid (AR) a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l. LED &CRP Tes darah perifer Faktor rheumatoid (RF) Foto polos MRI Hemoglobin/hematocrit Jumlah leukosit & trombosit Fungsi hati & ginjal Anti-CCP (anticyclic citrullinated peptide antibody) Anti-RA33 Konsentrasi komplemen immunoglobulin Urinalisis

18 Modul Autoimunitas

3. Dermatitis a. Penekanan pada saat anamnesis : alergi b. Uji patch tes

3.12

Apa differential diagnosis pada skenario ? Kami semua berunding dan sepakat differential diagnosis pada skenario ini adalah SLE, Atrithis rheumatoid, dan dermatitis BAB IV PENUTUP

4.1.

Kesimpulan

Pada skenario ini dicurigai pasien menderita SLE dengan diagnosis banding Atrithis Rheumatoid dan Dermatits. SLE adalah penyakit yang sering menimbulkan komplikasi pada organ dalam. Penurunan berat badan mungkin saja terjadi karena saluran pencernaan pasien mengalami gangguan fungsi. Dan kemerahan pada kulit wajah pun belum jelas seperti apa bentuknya, seperti Butterfly Rush atau bukan. Namun, pemeriksaan penunjang perlu dilakukan untuk menegakkan diagnosis

19 Modul Autoimunitas

DAFTAR PUSTAKA
1. Boedina Kresno, Siti. 2010. Imunologi: Diagnosis dan Prosedur Laboratorium, Jakarta : FKUI. 2. Bratawijaya Karnen Grana dan renganis Iris. 2010. Imunologi Dasar, edisi ke-9. jakarta :

FKUI
3. Corwin, Elizabeth J. 2009. Buku Saku Patofisiologi, Edisi 3 Revisi. Jakarta: EGC.

4. Daugherty, TF. 1952. Effect of hormone on lymphatic tissue. Physiological Reciew.


5. Kresno, Siti Boedina. 2010. Imunologi: Diagnosis dan Prosedur Laboratorium, Ed-5. Jakarta:

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Lutmann W, Bratke, Kuffer M, and Myrtek D. 2006. Immunology. Academic Press. USA. Purnawan J., Atiek S.S Husna A. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta : Media Aesculapius. Radji, Maksum. 2010. Imunologi dan Virologi. Jakarta : PT ISFI Richard Hunt. 2003. Microbiology and Immunology. Online Book. Sudoyo, Aru W, Bambang Setiyohadi, dkk. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid I, EdIV. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 11. Subowo, 2010. Imunologi Klinik, ed-2. Jakarta : Sagung Seto. 12. Prince dan Wilson. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit. Jilid I. Jilid II. Edisi ke-VI. Jakarta: ECG 13. http://www.idai.or.id/saripediatri/pdfile/4-1-3.pdf
6. 7. 8. 9. 10.

20 Modul Autoimunitas