ENCICLOPEDIA MDICO-QUIRRGICA 26-012-D10

26-012-D-10

Comportamiento motor del miembro superior

Y. Blanc E. Viel
En el miembro superior, los mtodos de anlisis cinesiolgico tomados de la cinemtica y de la cintica no se han desarrollado tanto como en el miembro inferior. La magnitud de las rotaciones y la imposibilidad de medir correctamente la cinemtica tridimensional del omplato y los dedos siguen dando lugar a numerosas hiptesis en cuanto a la cinemtica absoluta de los eslabones del miembro superior. Los datos cinticos son muy escasos, y adems son incontrolables, ya que generalmente se obtienen por deduccin. Slo la electromiografa (EMG) cinesiolgica informa sobre las secuencias y la coordinacin muscular a nivel del miembro superior. Es la nica informacin objetiva, fcil de obtener sin causarle demasiada incomodidad a la persona, y adecuada para hacer estudios en situacin de uso de la mano o la herramienta. Por todos estos motivos, en el presente artculo se han privilegiado las informaciones suministradas por la EMG, limitndose sin embargo a sus aspectos cualitativos a fin de simplificar su anlisis.

Generalidades
El miembro superior constituye un sistema poliarticulado que tiene por lmites el trax y el pulpejo de los dedos. Las articulaciones intersegmentarias intermedias permiten que la mano entre en contacto con objetos o instrumentos a fin de asirlos, manipularlos o utilizarlos. Aunque de modo inespecfico, se suele asimilar el miembro superior a una cadena cintica (fig. 1) controlada por actividades musculares. Esta modelizacin simplificada y reductora tiene una connotacin mecanista, sobre todo porque ignora la influencia que ejerce la visin sobre el comportamiento del miembro superior en los movimientos de aproximacin y/o prensin. El anlisis de las relaciones entre la visin y la sensibilidad cinestsica a lo largo de la maduracin del sistema nervioso representa un importante captulo del estudio neuropsicolgico. Es probable que la relacin entre somatognosia y sintonizacin de los sistemas perceptivos y motores visuales y manuales sea la condicin previa para toda ejecucin gestual, una vez que se ha establecido la ideacin motora correspondiente a la finalidad de la accin. Luego, la realizacin depende de: las condiciones intrnsecas, como la motilidad articular, la fuerza, la resistencia muscular y eventualmente el dolor; las condiciones extrnsecas, es decir la posicin de la persona con respecto al objeto y la altura, el volumen, el peso y la accesibilidad del mismo.

1 Representacin mecanista, equivalente del miembro superior y de sus grados de libertad; la mano est representada por una pinza con dos elementos mviles, como en la mayora de las prtesis. a: hombro; b: trax; c: codo; d: mueca; e: mano. Los nmeros indican los grados de libertad de cada articulacin.

Cintura escapular
Se halla suspendida de la cabeza por la parte occipital del haz superior del trapecio, y de la columna vertebral por el resto de dicho haz, el levator scapulae y el rhomboideus. Las tensiones y/o las contracciones de los haces medianos e inferiores del trapezius, del serratus anterior, del pectoralis major y del pectoralis minor mantienen la cintura escapular apoyada contra el trax. Los kinesilogos, considerando que los msculos pectoralis minor y subclavicularis son accesorios en los movimientos gestuales, casi no han estudiado por EMG sus fases de actividad. La posicin del omplato y la orientacin de la cavidad glenoidea dependen del equilibrio entre los msculos estabilizadores escapulares y los momentos de fuerza engendrados por la posicin del miembro superior. Se trata de un equilibrio dinmico difpgina 1

Elsevier, Pars

Yves BLANC: Moniteur-cadre de masso-kinsithrapie, laboratoire de cinsiologie, orthopdie, dpartement de chirurgie, hpital cantonal universitaire, CH-1211 Genve 14. Eric VIEL: Docteur s sciences, directeur de lEcole de cadres de kinsithrapie, Bois Larris, 60260 Lamorlaye.

cil de estudiar, que cambia segn el plano y el azimut de utilizacin de la mano, la velocidad de desplazamiento de los diferentes eslabones cinticos, y el peso y el volumen de los objetos manipulados. Los estudios kinesiolgicos mostraron que la cintura escapular y las articulaciones del hombro y del codo determinan, respectivamente, la orientacin y la longitud del miembro superior en las maniobras de aproximacin y prensin. Las articulaciones radiocubitales y de la mueca acomodan el dedo y el pulgar segn la posicin, el volumen y el peso estimado del objeto, y segn la manipulacin prevista (la palabra manipulacin se utiliza aqu en un sentido amplio, que abarca los conceptos de asir, desplazar y utilizar un objeto determinado).

a
30 40 1 2 3 4 50 5 30 30

b
6

2 Esquema de la movilidad del omplato y la clavcula en proyeccin horizontal (segn von Lanz y Wachsmuth, Praktische Anatomie, Julius Springer, Berlin, 1935, p 85). a: centro de rotacin clavicular; b: centro de rotacin del omplato. 1. antepulsin; 2. posicin neutra; 3. retropulsin; 4. eje del omplato en posicin de reposo; 5. abertura omoclavicular; 6. eje de la clavcula; 7. plano frontal.

Posicin de reposo
El omplato se sita entre la segunda y la sptima costilla. Crea un ngulo de 30 a 40 con el plano frontal, segn la forma del trax, y en proyeccin sobre el plano anteroposterior tiene una inclinacin de 15 con respecto a la vertical. La posicin de reposo de la cintura escapular sita el brazo a lo largo del cuerpo, en direccin groseramente vertical, en rotacin interna de 5 a 10. Visto desde atrs, el borde espinal del omplato forma con la vertical un ngulo de vrtice superior, de aproximadamente 3, que indica una rotacin axilar. Esta posicin orienta la glena hacia arriba, factor importante de la estabilidad pasiva glenohumeral. La clavcula es oblicua hacia arriba y atrs, aproximadamente 10 con respecto a la horizontal y 30 con respecto al plano frontal.

Rotacin (grados)

1 clavicular

Rotacin

abduccin flexin

Cinemtica
Para que la cinemtica de la cintura escapular sea normal deben cumplirse dos condiciones: la integridad anatmica y la indolencia de las articulaciones esternocostoclavicular, acromioclavicular, omoserratotorcica y glenohumeral. Esquemticamente, se puede asimilar la clavcula a una varilla de regulacin que, actuando como un rayo, mantiene el acromion a distancia del esternn. La movilidad potencial de las articulaciones esternocostoclavicular y acromioclavicular (fig. 2) es mucho mayor que la que se utiliza en la vida corriente. La rotacin axial de la clavcula empieza a 55 de flexin y de abduccin humerales. Inman [32] midi 40 (fig. 3 A), pero Rockwood [68], utilizando un mtodo ms preciso, registr 10 durante la elevacin completa del brazo. Durante la elevacin del brazo, la clavcula se eleva aproximadamente 30, valor mximo que se alcanza a partir de los 130 de flexin o de abduccin del brazo (fig. 3 B). En realidad se trata de amplitudes indicativas, y lo que importa es recordar que se produce un desplazamiento clavicular. Por ahora no se cuenta con medios incruentos para efectuar un anlisis cinemtico tridimensional de la cintura escapular. Las correlaciones anatomoclnicas muestran que si la articulacin acromioclavicular es mvil e indolora, una disminucin en la movilidad de la clavcula modifica muy poco la movilidad mxima del brazo.

Elevacin del brazo (grados)

ngulo clavicular (grados)

abduccin flexin

1 ngulo

clavicular

Elevacin del brazo (grados)

B 3 Movilidad de la clavcula durante la elevacin del miembro superior. A. Rotacin axial de la clavcula sobre su eje longitudinal durante la elevacin del brazo en flexin y en abduccin. B. Elevacin de la clavcula durante la flexin y la abduccin del miembro superior medida con respecto a una vertical que pasa por su extremidad interna (segn Inman [32]).

Orientacin de la glena Todava no existe una buena explicacin del mecanismo que previene la subluxacin de la cabeza humeral hacia abajo [13, 54]. En 1959, Basmajian y Bazant [3] sugirieron que dicho mecanismo se basara en la oblicuidad de la glena y su orientacin hacia arriba (de 3 a 5 con respecto a la verticalidad). Tal oblicuidad cumplira dos funciones: por un lado suministrara un apoyo inferior a la cabeza humeral, y por otro hara que sta, al deslizarse, se aleje, poniendo en tensin la parte superior de la cpsula y del ligamento coracohumeral, as como los ligamentos glenohumerales medio e inferior [2]. Itoi et al [33], trabajando en preparaciones anatmicas, confirmaron la importancia que tienen la orientacin de la glena y el mecanismo ligamentario de retencin.

Articulacin glenohumeral
Factores de cohesin glenohumeral
La subluxacin inferior de la cabeza humeral se evita gracias a la participacin de varios factores: la orientacin de la glena, la direccin de los principales ligamentos glenohumerales, las actividades musculares posturales y el seudovaco intraarticular glenohumeral. Estos factores coexisten, y resulta imposible determinar en qu medida interviene cada uno de ellos.
pgina 2

Kinesiterapia

COMPORTAMIENTO MOTOR DEL MIEMBRO SUPERIOR

26-012-D-10

Pero Freedman [27], Poppen [61] y Perry [60] pusieron en tela de juicio la orientacin de la cavidad glenoidea hacia arriba. En las condiciones de las pruebas radiogrficas de Freedman [27] adoptadas por Poppen, la glena por lo general mira hacia abajo, con una oblicuidad de 5,29, con DE = 6,77 y extremos de - 22 (oblicuidad hacia abajo) a + 12 (oblicuidad hacia arriba). Sobre estas medidas influye la leve abduccin que se le imprime al brazo para obtener placas de ptima calidad, y que lo alejan de la posicin de reposo normal. Actividades musculares posturales Haciendo un anlisis deductivo, Cotton [16] y Fairbank [23] sostuvieron que el miembro superior estaba suspendido por los msculos verticales escapulohumerales: el deltoideus, el bceps braquial y el trceps braquial. Los registros electromiogrficos de Basmajian y Bazant [3] demostraron que estos tres msculos no cumplen funcin alguna en la suspensin del miembro superior, ni siquiera cuando ste lleva una carga considerable. Pero s registraron una moderada actividad del supraspinatus, que, por ser un msculo horizontal, no brinda una suspensin eficaz, sino que coapta la cabeza humeral dentro de la cavidad glenoidea [71]. Los registros de EMG cinesiolgico practicados por los autores corroboran los resultados de Basmajian y Bazant [2] en personas normales y en otras que presentaban una inestabilidad glenohumeral con signo de la fosita positivo durante la traccin del hmero hacia abajo. La actividad postural del supraspinoso no es constante. Cuando existe, siempre es muy escasa, pero aumenta al llevar una carga. Los tres haces del deltoideus, el bceps braquial y la porcin larga del trceps braquial, no presentan actividad elctrica alguna, ni aun cuando la carga corresponde a 1/5 del peso corporal y se prosigue la prueba ms all del umbral de fatiga (fig. 4). La marcha cambia el comportamiento muscular. Los autores observaron que para transportar una maleta pueden emplearse dos estrategias. Una de ellas, que provoca una actividad fsica del deltoideus, consiste en caminar separando levemente el brazo del cuerpo para que la pierna no frote contra la maleta. La otra, que no solicita el deltoideus, exige una inclinacin mucho mayor del tronco hacia el lado opuesto a la maleta, a fin de apoyar el antebrazo contra la cadera (fig. 5). En este caso parece muy probable que el peso sea soportado por los ligamentos [2] y por el freno del deslizamiento inferior de la cabeza humeral, que encuentra apoyo en la parte inferior de la cavidad glenoidea gracias a la coaptacin provocada por la contraccin constante del supraspinatus. Seudovaco intraarticular glenohumeral En 1901, trabajando sobre piezas anatmicas, Bugnion [8] demostr que la presin que existe dentro de la articulacin glenohumeral es inferior a la atmosfrica. Este vaco intraarticular relativo hace que el hmero pueda resistir a una traccin de 4 a 5 kilos. Cuando se lo suprime perforando la cpsula articular, la cabeza humeral se desliza de inmediato hacia abajo [42]. (Es importante sealar que durante esta experiencia no se respet la orientacin de la cavidad glenoidea hacia arriba.) Al restablecerse el seudovaco la cabeza humeral vuelve a centrarse sin demora en la cavidad glenoidea. El descenso de la cabeza indica que el ligamento coracohumeral y la parte superior de la cpsula no estn permanentemente tensos, como lo sugiere el hecho de que sea posible levantar los hombros sin que el hmero se coloque en abduccin. No hay modo de evaluar en qu medida interviene cada uno de los tres mecanismos mencionados. Sin embargo, la

4 Persona de pie, con una maleta de 16 kilos (1/5 de su peso corporal). Se prosigue la prueba hasta los lmites de la incomodidad, que en los testigos empieza a manifestarse a nivel de los dedos. Los tres haces del deltoideus, as como los haces superior, cervical y medio del trapezius, estn inactivos, lo que corresponde al comportamiento general (* = prueba realizada con hilos electrodos implantados en el msculo). 1. deltoideus anterior; 2. deltoideus medius; 3. deltoideus posterior; 4. supraspinatus; 5. pectoralis major clavicular; 6. infraspinatus; 7. trapezius superior; 8: trapezius medius.

combinacin potencialmente ms eficaz es la orientacin de la glena hacia arriba asociada a una contraccin del supraspinatus, leve, pero con efecto de coaptacin. Otro argumento a favor de Basmajian y Bazant [2] lo proveen algunos hemipljicos, en los que se observa la concomitancia de una luxacin inferior humeral con la glena orientada hacia abajo y una ausencia de actividad postural coaptadora del supraspinatus (Najenson et al [54], Chaco et al [13]).

Movilidad glenohumeral
Al elevar el brazo en el plano del omplato (30 hacia adelante del plano frontal) la cpsula articular no sufre torsin alguna. Para ponerse la mano sobre la cabeza, un paciente con poca fuerza elegir espontneamente dicho plano [60]. En la globografa se observan con claridad las fronteras de la circunduccin, pero no estn representadas las rotaciones axiales humerales combinadas (fig. 6). Los mecnicos preconizan el uso de los ngulos de Euler [1, 52, 53, 58], de los ngulos cardnicos y de los screw axis para describir la cinemtica humeral [66], pero el hecho de que no exista una correlacin con los descriptivos y la terminologa euclidiana de los clnicos limita mucho su alcance y su influencia. El empleo de los ngulos de Euler presupone una articulacin sin traslacin ni rodamiento, y ejes con movimientos perpendiculares entre s. Por ello, An [1] recomienda el screw axis, que resulta imprescindible cuando se considera la participacin de los movimientos del omplato en todos los desplazamientos del brazo. Desplazamientos de la cabeza humeral En los movimientos del brazo, la convexidad de la cabeza se desplaza dentro de la concavidad de la glena agrandada por el labrum. Los centros instantneos de rotacin (CIR) estn situados en la cabeza humeral. Como consecuencia de la laxitud fisiolgica, la cabeza no est fuertemente retenida
pgina 3

A 5 Electromiografa cinesiolgica de una persona: (A) mientras camina a su velocidad habitual; (B) mientras transporta una maleta de 16 kilos a lo largo de un pasillo. El deltoideus y el bceps braquial estn inactivos. La muy escasa actividad del haz posterior del deltoideus y de la porcin larga del trceps braquial es igual a la observada sin maleta. La actividad de los msculos supraspinatus e infraspinatus se mide con electrodos implantados; la de los otros, con electrodos de superficie. Se observan dos estrategias para transportar carga. Segn una de ellas, la persona inclina fuertemente el tronco del lado no portante y apoya el antebrazo contra la pelvis, solicitando muy poco la musculatura periscapular. Segn la otra, la persona tiende a alejar la carga del cuerpo

B
mediante una abduccin del hmero, lo que supone una fuerte solicitacin muscular del deltoideus. Cuando se trata de transportar una carga a lo largo de grandes distancias prevalece la primera estrategia. A: 1. deltoideus anterior; 2. deltoideus medius; 3. deltoideus posterior; 4. bceps braquial; 5. trceps (porcin larga); 6. trapezius superior; 7. trapezius medius; 8. trapezius inferior. B: 1. deltoideus anterior; 2. deltoideus medius; 3. deltoideus posterior; 4. supraspinatus; 5. pectoralis major clavicular; 6. infraspinatus; 7. trapezius superior; 8. trapezius medius. Ap: fase de apoyo; o: fase de oscilacin; PODOGRAM: podograma (*: msculos estudiados mediante la implantacin de hilos electrodos).

brazo se considera que un deslizamiento de 3 mm hacia arriba es fisiolgico. Cuando hay una insuficiencia del manguito de los rotadores (por ejemplo, por rotura), la cabeza puede deslizarse hacia arriba 1 cm o ms. Dado que todos los movimientos de la vida cotidiana son tridimensionales, los CIR se agrupan en una o varias esferas, y resulta extremadamente difcil localizarlos. Rotacin externa del hmero
A B

6 Representacin globogrfica (sin las rotaciones axiales) de la

movilidad del brazo: (A), articulacin glenohumeral sola; (B) articulacin glenohumeral y cintura escapular combinadas (von Lanz y Wachsmuth, Praktische Anatomie, Julius Springer, Berln, 1935, p. 93). 1. plano frontal; 2. plano sagital; 3. plano del omplato.

en su sitio sino que puede rodar, de modo que en lugar de un centro de rotacin nico hay varios conjuntos de CIR. La tcnica simplificadora de Rouleaux est sujeta a distorsiones, porque al basarse en radiografas determina los CIR por proyeccin sobre un plano. Si el movimiento no se produce en un plano o si hay traslacin de las dos superficies articulares, ya no es posible aplicarla. En cuanto a los dos grupos de CIR referidos por Dimnet et al [20], cabe interpretar que corresponden a la rodadura de la cabeza humeral y a su recentrado cerca de los 50 de abduccin. Segn Poppen [61], se agrupan en una zona de 6 mm 2 en el centro geomtrico de la cabeza humeral. Su dispersin muestra una inestabilidad articular, pero no indica su causa (insuficiencia capsuloligamentaria y/o del manguito de los rotadores. Durante los primeros 30 grados de elevacin del
pgina 4

La rotacin humeral externa obligatoria, que posibilita la abduccin completa [1], distiende los ligamentos glenohumerales inferiores [3], vuelve a centrar la cabeza en la cavidad glenoidea [2], y al mismo tiempo evita que el troquter se enganche bajo la bveda acromial. Registrando la actividad EMG de las dos porciones del bceps braquial se observ que lo que en realidad activa la contraccin del msculo es la posicin del codo, del antebrazo y de la carga por desplazar, y no los movimientos glenohumerales. La participacin de la porcin larga de dicho msculo en la abduccin y la rotacin externa humeral es slo una hiptesis que no encuentra confirmacin clnica ni por EMG cuando los movimientos del antebrazo estn bajo control. En preparaciones anatmicas glenohumerales frescas en las que se conserv el manguito de los rotadores y se preserv la integridad capsuloligamentaria, la circunduccin pasiva se acompaa de una rotacin automtica. Genoud y Hoffmeyer [28], en 10 preparaciones, midieron una rotacin externa asociada mxima de 79 12,3 y una rotacin interna de 11 9 cuando la circunduccin se inicia por delante del omplato. Si la circunduccin se realiza de atrs hacia adelante, la rotacin externa mide 43 7,9, y la interna 23,5 13,2. Dentro de este contexto, el mtodo de

Kinesiterapia

COMPORTAMIENTO MOTOR DEL MIEMBRO SUPERIOR

26-012-D-10

Fuerzas y estabilidad glenohumeral Todos los modelos que se utilizan son incompletos, y las fuerzas glenohumerales calculadas tienen tan slo un valor aproximativo [62], ya que hay demasiadas incgnitas musculares con respecto al nmero de ecuaciones, y la solucin, por consiguiente, es indeterminada. Las fuerzas resultantes casi siempre se estiman para diversos ngulos de abduccin isomtrica, en la situacin en la que es ms fcil establecer un modelo. Se calcula que el componente radial muscular compresivo es igual a 0,9 veces el peso del cuerpo cuando el brazo se encuentra a 90 de abduccin, porque el momento del peso del miembro superior alcanza su nivel mximo [62]. El componente de cizallamiento hacia arriba llega a representar 0,4 veces el peso del cuerpo a 60 de abduccin. Dado que la articulacin carece de una estabilidad estructural intrnseca comparable a la de la cadera, la direccin de las fuerzas resultantes relativas a la superficie articular influye considerablemente sobre su estabilidad. Se observ que las luxaciones y subluxaciones voluntarias o involuntarias posteriores se producen y se reducen en un sector articular especfico para cada persona. La cabeza se escapa hacia atrs porque la resultante movilizadora ya no est contrarrestada por el contacto entre la cabeza y la glena y/o por la tensin capsuloligamentaria (en particular la del ligamento glenohumeral inferior). El haz anterior del deltoideus es activo en toda elevacin anterior y lateral del brazo, y en la direccin luxante ms favorable, generalmente la inestabilidad se expresa en flexin y aduccin humeral. Pese a una secuencia de contraccin normal, los msculos infraspinatus y teres minor ya no resultan eficaces como barrera, porque cuando se produce o se reduce una luxacin ninguno de los msculos periescapulares cambia su comportamiento EMG. Ritmo escapulohumeral La elevacin total del brazo es la suma de los movimientos glenohumerales y de los deslizamientos del omplato sobre el trax. El omplato empieza a deslizarse en concomitancia con el desplazamiento del hmero, a razn de 3 en la articulacin glenohumeral por cada 2 de deslizamiento del omplato [19]. Sin embargo, este cociente promedio igual a 1,5:1 no es constante, ni tampoco se observa una relacin lineal a lo largo de todo el movimiento (fig. 7) [60]. Dado que resulta imposible medir la cinemtica tridimensional escapular (3D), se han de considerar las anomalas del ritmo escapular como una entidad clnica cualitativa. Actividades musculares (fig. 8 A, B) Todas las afirmaciones que se enuncian a continuacin estn basadas en registros de EMG cinesiolgica. La movilidad del miembro superior depende ms que nada de la fuerza y la resistencia de los tres haces del deltoideus, con punto fijo en el omplato y la clavcula. La insuficiencia del trapezius, la del serratus anterior o la de los msculos del manguito de los rotadores tienen un efecto menos invalidante para el uso de la mano que la insuficiencia de los haces anterior y medio del deltoideus. Mediante una representacin histogrfica (fig. 8) se puede comparar la actividad de cada msculo en funcin de los ejercicios, y

ngulo espinohumeral (grados)

movilizacin humeral utilizado no influy sobre la aparicin y la amplitud de las rotaciones. La rotacin externa se acompaa de una fuerte contraccin de la parte inferior del trapecio, probablemente para compensar el efecto de basculacin axilar que sufre el omplato al ser atrado por la parte posterior del deltoideus.

abduccin

flexin

ngulo espinohumeral

Elevacin del brazo (grados)

7 Relacin de las movilidades del brazo y glenohumeral en la elevacin del miembro superior. El ngulo espinohumeral representa el ngulo entre la espina del omplato y el eje longitudinal del brazo. (Segn Inman [32]).

1200
E 1000 M G R M S U V

800 600 400 200 0

FLEXIN FLEXIN PLANO ABDUCCIN DELTOIDES MEDIO EXTENSIN ROTACIN EXT. ROTACIN INT. DELTOIDES POST. BCEPS TRCEPS DELTOIDES ANT.

1200
E M G R M S U V

1000 800 600 400 200 0

FLEXIN
TRAPEZIUS SUP.

FLEXIN PLANO ABDUCCIN

TRAPEZIUS MEDIO

EXTENSIN ROTACIN EXT. ROTACIN INT.

SUPRAESPINATUS INFRAESPINATUS

TRAPEZIUS INF.

B 8 Histogramas de la actividad electromiogrfica RMS (root mean

square valor eficaz de la seal) durante las contracciones isomtricas mximas, con el brazo a lo largo del cuerpo. El trmino flexin plano indica una elevacin humeral en el plano del omplato. La intervencin del haz medio del deltoideus durante la extensin humeral es casi inevitable, a menos que se la combine voluntariamente con una aduccin del brazo y la escpula. La comparacin entre msculos es metodolgicamente discutible, pero es correcto comparar el comportamiento de cada msculo durante los diferentes ejercicios. A. Brazo horizontal con una pesa de 5 kg en la mano. B. Contraccin isomtrica mxima con el brazo en posicin neutra y el codo flexionado a 90 para las rotaciones.

definir as su nivel de participacin. Sabiendo que existen ciertos lmites metodolgicos inherentes a la EMG, se deben interpretar con prudencia las pequeas diferencias registradas entre los msculos. Pero aun as, los reeducadores pueden valerse de este tipo de histograma para seleccionar el ejercicio que tiene ms posibilidades de reclutar tal o cual msculo o combinacin muscular.
pgina 5

En reposo Cuando los brazos cuelgan a lo largo del cuerpo en general no hay actividad en los msculos suspensores de la cintura escapular y del miembro superior. Pero no ocurre exactamente lo mismo en algunas personas que presentan una muy leve contraccin, permanente e inconsciente, del supraspinatus y de la porcin occipital del haz superior del trapezius. Tal contraccin desaparece de inmediato con la relajacin activa. Reacciones posturales anticipadas Cualquier movimiento del miembro superior, aun cuando se limita a la articulacin glenohumeral, provoca una adaptacin postural anticipada, sin que influya la posicin de pie o sentada del sujeto. Inmediatamente antes se registra una contraccin de los msculos de los miembros inferiores y del tronco, contralateral con respecto al brazo que se eleva [79], lo que modifica la distribucin de los apoyos sobre el suelo. Estas actividades EMG siempre aparecen un poco antes que las del deltoideus, y su distribucin topogrfica depende del plano de elevacin del brazo. Las sinergias son estables y especficas del movimiento ejecutado, tanto en una misma persona a lo largo del tiempo como en diferentes personas. Puede considerarse que estn preprogramadas y se activan a partir de una evaluacin cognitiva de la tarea por realizar [34]. Estas actividades EMG anticipadas crean fuerzas de inercia que equilibran las del movimiento perturbador del equilibrio postural. Segn Rojers et al [69], en los movimientos de aproximacin, el biceps femoris ipsolateral se contrae antes que el deltoideus en el 96 % de las pruebas, y los paravertebrales contralaterales lo hacen en el 100 % de las pruebas. El hecho que esta anticipacin sea 4 a 8 veces ms precoz en los adultos jvenes que en las personas de edad quiz guarde relacin con la prdida de velocidad de los movimientos. Dualidad deltoideus-supraspinatus (cuadro I) Desde el punto de vista funcional, el deltoideus representa tres msculos distintos (anterior, medio y posterior), que pueden ser sinrgicos, como en la abduccin, o antagonistas, como en la flexin y la extensin humeral. La elevacin en el plano del omplato solicita principalmente los haces anterior y medio, mientras que el haz posterior, extensoraductor, acta cuando se quiere llevar la mano al bolsillo del pantaln o hacia el sacro. Cualquiera sea el plano de elevacin, el supraspinatus o el deltoideus siempre son coactivos. En los movimientos rpidos se contraen sincrnicamente. En cambio, al comienzo de los movimientos lentos puede observarse un asincronismo aleatorio. No hay un msculo de arranque, sino acciones estabilizadoras y dinmicas conjuntas y complementarias. Los msculos del manguito de los rotadores tienen el mismo comportamiento temporal, y son sincrnicos con respecto a los recin mencionados. Manguito de los rotadores Est compuesto por cuatro msculos omohumerales (el subscapularis, el supraspinatus, el infraspinatus y el teres minor) que recubren parcialmente la parte superior de la articulacin, de adelante hacia atrs. Adems de actuar especficamente como rotadores humerales, varan la intensidad de su contraccin durante los movimientos de elevacin del brazo (fig. 9). La combinacin de estas contracciones sinrgicas, cuyas fuerzas resultantes se orientan sucesivamente hacia arriba, horizontalmente y hacia abajo, refuerza la cohesin glenohumeral y mantiene centrada la cabeza humeral. Ello es coherente con el hecho de que una rotura masiva del manguito de los rotadores depara la prdida de la abduccin [58]. El supraspinatus y el infraspinatus intervienen activamente en todos los movimientos del hmero a partir de la posicin de
pgina 6

reposo, salvo el primero en la rotacin interna (fig. 10). Con excepcin del subscapularis, dan lugar a un reclutamiento mximo en los movimientos que combinan la elevacin y la flexin del codo, porque se oponen al momento rotador interno provocado por el peso del antebrazo y de la mano. El subscapularis es activo en aduccin rotacin interna, pero tambin como freno de la rotacin externa y de la extensin humeral en las posiciones armadas de los deportes de lanzamiento. Es sinergista de los otros rotadores internos: pectoralis major, teres major y latissimus dorsi [40, 41]. Como ocurre en todos los msculos planos, su actividad no siempre es homognea. En rotacin interna, la parte inferior es ms activa que la superior, diferencia que se acenta si el brazo pasa de 0 a 90 de abduccin [36]. Es de destacar que, cualquiera sea la amplitud de la rotura del manguito, el esquema de actividad EMG casi no se modifica, o no lo hace en absoluto. Una vez ms se comprueba que el programa se pone en marcha y se cumple sin gran influencia perifrica. Los bloques motores del deltoideus o del infraspinatus y el supraspinatus reducen la fuerza de abduccin en un 50 % [14, 60], pero la fuerza del subscapularis y del teres minor alcanza para preservar el centrado de la cabeza humeral y permitir la abduccin. En cambio, el bloqueo conjunto de ambos msculos impide la elevacin del brazo; los msculos restantes no tienen fuerza suficiente para permitir el funcionamiento, as fuera elemental, de la articulacin glenohumeral. Si el trapezius y el serratus anterior controlan la estabilidad del omplato, todos estos msculos asociados al deltoideus pueden movilizar el hmero. Si los fijadores del omplato estn debilitados, este hueso se despega del trax, mientras que los movimientos humerales carecen de fuerza y sufren una limitacin aparente de su amplitud. Bceps braquial estabilizador de la cabeza humeral Es probable que la porcin larga del bceps braquial participe en la estabilizacin de la cabeza humeral durante las flexiones del codo y/o las supinaciones poderosas [43]. Kumar et al [42], trabajando sobre especmenes, encontraron que despus de haber seccionado la porcin larga, la corta atrae el hmero hacia arriba, provocando un estrechamiento del espacio acromiohumeral igual a 3 mm como trmino medio, lo que equivale a un 15,5 %. Los registros EMG no muestran actividad de las porciones del bceps con el brazo en elevacin (fig. 8 A), salvo si est mal controlada la posicin del antebrazo.

Actividades musculares alrededor de la cintura escapular

En reposo Cuando no hay solicitaciones fsicas ni psicolgicas, todos los msculos estn relajados. Sin embargo, en algunas personas existe casi permanentemente, y de modo inconsciente, una contraccin muy leve del haz occipital del trapezius superior. Para obtener la relajacin basta con ordenarle que deje caer los brazos, lo que a veces hace que el acromion descienda unos milmetros. Durante la elevacin del brazo Puesto que el omplato y la clavcula estn suspendidos, su posicin en reposo y su cinemtica dependen del equilibrio entre los msculos que los vinculan directamente al trax, a la columna vertebral y a la cabeza. La contraccin de los msculos estabilizadores del omplato es previa a la de los msculos motores del hmero (msculos del manguito de los rotadores y deltoideus). Las combinaciones se modulan

Kinesiterapia

COMPORTAMIENTO MOTOR DEL MIEMBRO SUPERIOR

26-012-D-10

Cuadro I. Participacin muscular en diferentes movimientos y actividades (estimacin electromiogrfica).

Deltoides Supraspinatus Anterior En reposo Alzar hombros Flexin Elevacin plano omplato Abduccin Rotacin externa Rotacin interna Sostener una carga Llevar una carga + ++ ++ ++ ++ + ++ ++ + ++ Medio + ++ ++ Posterior +

+ activo; ++ muy activo; actividad inconstante; - inactivo.

9 Ejemplo de actividad electromiogrfica durante la elevacin del

brazo de 0 a 90 y el descenso de 90 a 0. 1 = flexin, 2 = flexin en el plano del omplato, 3 = abduccin. Los trazados del supraspinatus (4) y del infraspinatus (6) se obtuvieron con los hilos electrodos implantados. La actividad del deltoideus medius (2) y del supraspinatus (4) aumenta con la abduccin, mientras que la del infraspinatus (6) disminuye. La parte occipital del trapezius (7) no participa en estos tres movimientos. 1. deltoideus anterior; 3. deltoideus posterior; 5. pectoralis major clavicular; 8. trapezius medius.

Cuando el miembro superior est en apoyo (bastones, transferencia), los msculos escapulares toracohumerales y omohumerales levantan el cuerpo entre los omplatos e impiden que la cabeza humeral se site bajo el acromion. Reis et al [67] estudiaron en 12 personas el msculo subclavius, que estabiliza la articulacin esternoclavicular controlando la elevacin de la clavcula, y le reconocieron esencialmente una funcin de ligamento activo. La actividad EMG funcional del pectoralis minor sigue siendo un misterio. Los msculos latissimus dorsi (partes externa y vertical), pectoralis major (parte esternocostal) y teres major levantan el cuerpo con punto fijo en el hmero [35]. Participan tan slo en las actividades contra resistencia en las que existe un componente rotatorio interno, aductor, esttico o dinmico. El teres major y la parte superior del latissimus dorsi tambin tienen una actividad muy marcada cuando se resiste a la extensin del brazo.

Codo y pronosupinacin
Gracias a la forma y las relaciones de las superficies articulares humerocubital y radiocubital, el codo tiene movilidad en flexin-extensin, con una muy leve lateralidad (aduccin, abduccin) posibilitada por la oblicuidad de los ejes instantneos de rotacin y un pequeo juego articular. El antebrazo gira sobre su eje longitudinal, orientando la mueca solidaria del radio en pronacin y supinacin. Esta rotacin afina el movimiento comenzado a nivel del hombro para colocar la mano en la posicin adecuada. La relativa lateralidad del cbito es fundamental para obtener una pronosupinacin completa. Desde Duchenne [21], es clsico considerar que la pronacin va acompaada de una leve abduccin cubital, y la supinacin, de una aduccin. La combinacin de flexin-extensin y lateralidad induce una rotacin externa del cbito (5) al final de la flexin y una rotacin interna de igual magnitud al principio de la flexin, independientemente de la amplitud de la pronosupinacin [53]. La membrana intersea y sus diferentes refuerzos oblicuos (de la parte baja del cbito hacia la cara posterior del radio y, al contrario, de la parte alta del cbito hacia la cara anterior del radio) se oponen: a que ambos huesos se separen; a que la accin de empujar provoque un deslizamiento del radio en sentido proximal; a que el radio se deslice en sentido distal por efecto de la carga o la traccin. En los esfuerzos de traccin es probable que la contraccin de los msculos epitrocleares y epicondleos tambin acte
pgina 7

cualitativa y cuantitativamente segn el plan de desplazamiento del hmero (fig. 10). Los estabilizadores controlan la basculacin axilar y la abduccin del omplato concomitante con las elevaciones del brazo. Cuanto ms cerca del plano sagital se produce la elevacin, ms solicitado est el serratus anterior, como lo demuestra su mayor actividad EMG. sta es mxima cuando la elevacin se combina con una aduccin marcada del brazo, lo que determina un gran deslizamiento externo del omplato. Decrece progresivamente hacia la abduccin. El haz superior del trapezius muestra un reclutamiento inverso, mientras que el del haz inferior es casi constante. En la flexin, la abduccin, la aduccin y la rotacin externa isomtricas con el brazo a lo largo del cuerpo, el haz inferior del trapezius se muestra muy activo; la actividad del haz superior es mxima durante la abduccin y menor en flexin. El haz medio generalmente es poco activo en los movimientos de elevacin del brazo, pero en cambio se contrae fuertemente durante la rotacin externa o la extensin horizontal del hmero. Estas actividades son esenciales, permitiendo a la vez elevar el brazo y prevenir la subluxacin inferior del hmero al orientar la glena hacia arriba. El elevador del omplato [18, 51] tiene fases de actividad semejantes a las del haz superior del trapezius.

PEC. MAJ. CL PEC. MAY. CL

PEC. MAJ. ST PEC. MAY. ES TRAP. INF. TRAP. INF.

TRAP. SUP. 1 TRAP. SUP. 1 SERRATUS SERRATUS

TRAP. SUP. 2 TRAP. SUP. 2

11% 3% 29% 24%

10% 2% 18%

3% 1%

TRAP. MED TRAP. MOY.

15%

21% 18%

34%

7% 27% 8% 28% 7% 8% 8% 18%

FLEXIN

FLEXIN EN EL PLANO DEL OMPLATO

3% 1% 4% 5% 6% 22% 6% 8%

ABDUCCIN

10

4% 31% 25%

8%

31%

2%

3% 3% 10% 26%

61%

11% 30%

Histograma de la actividad electromiogrfica RMS de los principales estabilizadores del omplato: porcentaje de la actividad elctrica de cada uno de los msculos con respecto al total del conjunto de msculos. Es tan slo una manera didctica de representar las relaciones entre los msculos, sin ningn valor para establecer comparaciones intermusculares cuantitativas. Contraccin isomtrica mxima con el brazo a lo largo del cuerpo, el codo flexionado a 90 para las rotaciones y el codo en extensin para la aduccin.

ADUCCIN

ROTACIN EXTERNA

ROTACIN INTERNA

como refuerzo de la membrana intersea. En cambio, en los esfuerzos de empuje, el refuerzo de la membrana proviene de la cpula radial apoyada contra el epicndilo humeral, como lo demuestra el ascenso del radio, especialmente en empuje y pronacin, despus de la reseccin de la cabeza radial. Actividades musculares en reposo Cuando el miembro superior cuelga en reposo a lo largo del cuerpo, el codo presenta una flexin de 20 a 25 y el antebrazo una pronacin de 15, sin que haya ninguna contraccin muscular. El antebrazo y la mano, que representan aproximadamente un 3 % del peso del cuerpo, se encuentran suspendidos del gancho del pico del olcranon. Flexin del codo Contrariamente a lo que suele repetirse, los autores no observaron ningn esquema generalizable de actividad secuencial de los principales msculos flexores del codo (braquial, bceps braquial, braquiorradial). La intensidad de la contraccin depende de la velocidad, del peso del objeto y del grado de pronosupinacin. Cuando el codo est flexionado en ngulo recto en contraccin isomtrica sin carga, con el antebrazo en pronacin, por lo general slo se halla contrado el braquial. En estas mismas condiciones, pero con el antebrazo en supinacin, el bceps (especialmente en su porcin larga) se vuelve activo. Ahora bien, si la carga es considerable, todos los msculos estn en actividad, aunque el orden de contraccin y de relajacin sea muy variable de una persona a otra. El bceps braquial no es supinador del antebrazo, salvo cuando la supinacin encuentra una fuerte resistencia [4]. Se puede considerar que el braquiorradial es una reserva de fuerza activada por movimientos rpidos y/o contra una resistencia intensa. En flexin del codo, el pronator teres slo interviene contra resistencia, cualquiera sea la posicin del antebrazo. Extensin del codo El trceps braquial se emplea nicamente al empujar (fig. 11). El vastus medialis, extensor, interviene siempre, mientras que las otras dos porciones son reservas de fuerza. En la mayora de los gestos que consisten en aproximar la mano a la boca, as como en los movimientos de prensin, manipulacin o aproximacin por debajo de la horizontal, la extensin del codo est controlada por una contraccin excntrica de los flexores. Cuando se practica una pronosupinacin contra
pgina 8

Mx Vastus med. D

De pie 100 U RMS

Mx Vastus lat. D De pie Mx Porcin larga D.

De pie Mx 0

Codo D.

15 Bastn Apoyo Oscil.

11

Curvas electromiogrficas (RMS) del trceps braquial y goniograma del codo en flexin-extensin promediado durante la marcha pendular con dos bastones ingleses. El umbral max indica el nivel de EMG correspondiente al 100 % de la fuerza mxima voluntaria isomtrica medida con un CYBEX II. El umbral de pie indica la actividad registrada en posicin de pie inmvil, pero con apoyo habitual sobre bastones. La activacin de las tres porciones del trceps braquial es diferente. Durante el apoyo sobre los bastones la movilidad del codo es muy escasa. La elevacin del cuerpo, que oscila durante la mayor parte del apoyo sobre los bastones, se efecta por elevacin del trax entre los omplatos. Las porciones media e inferior del trapezius, el latissimus dorsi, la parte costal del pectoralis major y el serratus anterior son elevadores del cuerpo. Las partes anterior y media del deltoideus desplazan los bastones hacia adelante.

resistencia, siempre se observa la cocontraccin modulada de los flexores-extensores del codo. Es probable que a partir de all se haya inferido un concepto falso, segn el cual el bceps braquial siempre actuara como supinador. Duchenne [21] le atribua al msculo anconeus las funciones de extensor del codo y abductor del cbito durante la pronacin. Ello fue confirmado, entre otros, por Travill [77], quien en el mismo estudio puso de manifiesto la actividad del anconeus durante la supinacin contra resistencia (fig. 12). Tal vez intervenga como antagonista de la flexin del codo por el bceps braquial y como sinergista del trceps braquial.

Kinesiterapia

COMPORTAMIENTO MOTOR DEL MIEMBRO SUPERIOR

26-012-D-10

trceps Niveles EMG Niveles EMG extensin anconeus supinacin pronacin anconeus

supinator

pronator anconeus supinator

trceps trceps pronator

Flexin del codo

Flexin del codo

Flexin del codo

Flexin del codo

A 12

B 13

Actividad electromiogrfica del anconeus en diversos grados de flexin del codo. A. Durante la extensin, la pronacin y la supinacin del antebrazo. B. Comparacin de la actividad del vastus medius, del trceps braquial y del anconeus durante la extensin del codo. Los niveles electromiogrficos son gradaciones de categora; 0 = no se detecta ninguna actividad elctrica; 1 = indicios ; 2 = actividad dbil; 3= actividad fuerte; 4 = actividad mxima. (Segn Basmajian [4]).

Pronacin-supinacin El estudio electromiogrfico de referencia es el que Travill y Basmajian realizaron en 1961 [77] con agujas coaxiales. Ambos msculos pronadores (el pronator quadratus y el pronator teres) son activos en pronacin, cualquiera sea la posicin del antebrazo y el codo (fig. 13). El pronator teres refuerza al pronator quadratus cuando se practica un movimiento rpido y/o contra una resistencia considerable. El movimiento de supinacin empieza y se mantiene gracias a la actividad del supinator brevis, mientras que el bceps braquial slo interviene contra resistencia cuando el codo est flexionado. Si el codo est en extensin, a la supinacin del antebrazo se le suma una rotacin externa del hombro. En los gestos que requieren mucha fuerza el codo se halla flexionado, y en lugar de la verdadera supinacin se observa una aduccin humeral. Segn lo muestra la EMG cinesiolgica, el braquiorradial slo es flexor del codo, y no un verdadero supinador o pronador. Tampoco es sinrgico de los msculos extrnsecos del pulgar que abren la primera comisura. Este concepto resulta particularmente importante para quienes trabajan en la readaptacin de personas que han sido sometidas a tal tipo de intervencin.

Actividad de los msculos supinator, anconeus, trceps braquial y pronator durante los movimientos de pronacin y supinacin en diversos grados de flexin del codo. A. Actividad durante la supinacin. Advirtase la importante actividad de los supinadores cuando el codo se encuentra en extensin; la actividad del bceps, si la hay, no tiene ninguna eficacia mecnica sobre la supinacin. El supinator es el nico motor del movimiento. Se considera que la leve actividad del cubital y del trceps es estabilizadora del antebrazo. B. Actividad en pronacin. La disociacin trceps-anconeus indicara que ste acta como auxiliar en pronacin para favorecer la desviacin cubital. No hay explicacin de la cocontraccin de los supinadores. (Segn Basmajian [4]).

Posicin de la mano y de la mueca La posicin de la mueca depende de la pronosupinacin, mientras que la de la mano depende de la mueca. La prensin y la manipulacin policidigitales se acompaan de una inclinacin cubital radiocarpiana destinada a acercar el ndice al eje antebraquial y aumentar la amplitud de la extensin de la mueca. Esta desviacin cubital parece producirse siempre, salvo cuando los dedos efectan una prensin en forma de gancho. Actividades musculares Los msculos motores de la mueca actan sobre los metacarpianos. El flexor carpi ulnaris hace escala en el pisiforme, pero su traccin se ejerce sobre el quinto metacarpiano por medio de las fibras tendinosas directas y el ligamento pisometacarpiano. Utilizando la electroestimulacin selectiva de los msculos del antebrazo, Nathan [56] evalu in vivo la orientacin de sus vectores de traccin en contraccin isomtrica; dadas las condiciones de esta prueba, todos tienen un pequeo componente de pronacin o de supinacin. En la introduccin ya se habl de las divergencias entre las acciones musculares reveladas por la electroestimulacin y la secuencia de intervencin gestual registrada por EMG.

Mueca
En posicin de referencia, el eje del tercer metacarpiano prolonga el eje antebraquial pasando por el hueso grande del carpo. Los trminos aduccin y abduccin resultan ambiguos, porque dependen de la pronosupinacin de la mano. Los movimientos de la mueca son la flexin y las desviaciones o inclinaciones radiales o cubitales. De su combinacin nace la circunduccin, que describe un cono irregular muy limitado del lado de la inclinacin radial. Puede haber una rotacin axial involuntaria alrededor del eje del hueso grande cuando se fija la mano para efectuar determinados movimientos de fuerza (atornillar o destornillar). La cinemtica de las dos hileras de los huesos del carpo es complicada, por la morfologa de las interlneas mediocarpiana y carpometacarpiana, y la morfologa del ligamento transverso del carpo [38]. La de la interlnea radiocarpiana corresponde a los grados de libertad de una articulacin condlea.

Sinergias musculares
Todos los gestos y movimientos se realizan gracias a la contraccin sinrgica o cocontraccin de varios msculos. Ya en 1948, Tournay y Fessard [75], y ms tarde Tournay y Paillard [76], estudiaron y describieron las sinergias entre el abductor pollicis y el extensor carpi radialis y entre el flexor de los dedos y el extensor de la mueca. Tales sinergias se modulan durante la prensin, aunque el orden de reclutamiento no siempre es igual. La sinergia entre el extensor carpi radialis brevis y el flexor digitorum empieza con la toma del objeto, y el extensor carpi radialis longus por lo general participa cuando la fuerza de prensin o el peso del objeto
pgina 9

aumentan. Otro tanto ocurre entre el abductor digiti minimi y el flexor carpi ulnaris. Tales sinergias estabilizan y orientan la mueca [45] en extensin y desviacin cubital, colocando los dedos en la posicin ptima segn el tipo de prensin. Su importancia se vuelve patente en las dificultades de prensin provocadas por las paresias o las parlisis radiales. Todos los msculos extensores de la mueca, los extensores de los dedos, el abductor del pulgar, y en mucho menor medida los palmares, se contraen durante la presentacin de la mano para tomar un objeto voluminoso [72]. La actividad alternada entre el agonista y el antagonista conforme a los principios de inhibicin recproca slo se observa durante los movimientos rtmicos en flexin-extensin. Para que las transposiciones tendinosas de reanimacin de la mueca o de los dedos resulten funcionalmente eficaces es imprescindible respetar estas sinergias y tomar en consideracin su cronometra. Los pobres resultados funcionales de la reanimacin de la abduccin del pulgar con el braquiorradial se explican por la ausencia de sinergias previas.

+B +A
x

+O
A

+
B'+ xA' 14

x B

+O'
C

Actitudes observadas por Duchenne de Boulogne. A. Actitud de reposo, mano plana. B. Actitud prensil, mano hueca. C. Posicin para tomar las medidas adoptadas por Debiard.

Cuadro II. Diferencias de actitudes entre el reposo y el trabajo.

Mano
distancia A-0 reposo-A-0 trabajo =

X 5,5 mm 7,2 mm

DE 2,6 3,1

En 1867, Duchenne de Boulogne [ ] haba observado que la mano humana cambiaba radicalmente de actitud entre la posicin de reposo (fig. 14 A) y la posicin prensil (fig. 14 B) adoptada espontneamente para tomar un objeto. Debiard [17], haciendo marcas en la piel, puso de manifiesto tales variaciones (fig. 14 C), que consisten en un alargamiento de la distancia entre la apfisis estiloides del radio y la cabeza del primer metacarpiano, con un acercamiento simultneo entre dicha apfisis y la cabeza del segundo metacarpiano (cuadro II). A partir de esta actitud de prensin es posible comprender el equilibrio dinmico viscoelstico que se establece de modo automtico en una mano sana en posicin de trabajo (fig. 15). El funcionamiento armonioso de los dedos es difcil, especialmente en el momento de la extensin [7], y por otra parte requiere una velocidad diferencial de los segmentos digitales proximales y distales: en el mismo tiempo controlado (0,20 s), el ngulo que cubre la falange proximal es un 33 % mayor que el de la falange distal (fig. 16). En realidad, para la flexin y la extensin, los dos sistemas que parecen ser antagnicos funcionan juntos. La mano colocada en actitud prensil se presenta como una sucesin de eslabones cinticos no contiguos [44], ya que los tendones largos pasan a lo largo de los metacarpianos sin insertarse en ellos. Por consiguiente, entre los segmentos del esqueleto y la coordinacin de las diferentes tracciones existe un equilibrio delicado, que puede romperse fcilmente. A fin de facilitar la comprensin se han separado arbitrariamente ambos sistemas, extensor y flexor (fig. 17). La interaccin compleja de las actividades musculares se muestra en el cuadro II, donde se advierte la diferencia entre la flexin metacarpofalngica (lumbrical muy activo) y la flexin interfalngica (lumbrical en reposo) (cuadro III). A partir de este comportamiento general, los msculos modulan su actividad segn se utilice la mano para una actividad de fuerza (power grip de Napier) o para una actividad fina (precision handling de Napier) [55].
21

distancia A-0 reposo-A-0 trabajo =

X = promedio; DE = desviacin estndar.

Ext. dig. Int.

Lum.

FDP FDS 15
Actitud de equilibrio dinmico. La tensin viscoelstica del par msculo-tendn est representada por un sistema resorte-pistn hidrulico. Este conjunto funciona, al menos parcialmente, gracias a la tensin viscoelstica de los msculos y de sus tendones largos, sin esfuerzo de contraccin en los movimientos efectuados sin carga. No est representado el ligamento retinacular, extensor automtico de la ltima falange, porque se trata de una estructura no contrctil. FDS: flexor digitorum superficialis; FDP: flexor digitorum profundus; Lum: lumbrical; Int: interosseus.

70 105

16

Amplitud articular diferencial recorrida por las articulaciones interfalngicas proximales (IFP) y distales (IFD) de los dedos (N = 34). Para IFP: flexin activa 105, extensin activa 0. Para IFD: flexin activa 70, extensin activa 0.

Actividades de fuerza Participan todos los msculos intrnsecos, haciendo que los dedos giren sobre su eje longitudinal para que los pulpejos queden alineados con respecto a la superficie del objeto que va a tomarse y los msculos extrnsecos utilicen del mejor modo su potencia [50].
pgina 10

Actividades finas En una actividad que por lo general se limita a la flexin metacarpofalngica, el ndice est particularmente solicitado. Hay una importante actividad a nivel de la trada tenar (abductor pollicis brevis, flexor pollicis brevis y opponens pollicis) [50].

Kinesiterapia

COMPORTAMIENTO MOTOR DEL MIEMBRO SUPERIOR

26-012-D-10

toma de habilidad tpica es la que permite usar una mesa digital, con los dos dedos internos obligatoriamente replegados [78]. Pinzas Por lo general oponen el pulgar al ndice, y ms raramente al medio. Su derivado directo, en mbito clnico, es la prueba de los anillos descrita ms abajo. La actitud espontnea de los dedos en situacin de trabajo vara segn la toma. En una toma de fuerza los cuatro dedos estn en flexin interfalngica, como se observa en el cuadro VI. En estas tomas circulares la posicin de la articulacin interfalngica proximal (IFP) del ndice difiere poco de la del meique, pero hay grandes diferencias entre ambas metacarpofalngicas (MCP) y entre ambas interfalngicas distales (IFD) (fig. 20). En cambio, en posicin de escritura los dedos internos se repliegan para no molestar al pulgar y a los dedos externos, segn se muestra en el cuadro VII. El meique est flexionado, mientras que la ltima falange del ndice suele encontrarse en hiperextensin (fig. 20). Para practicar la toma en trpode digital los dedos externos se disponen en extensin y los internos en marcada flexin (fig. 20).

B 17
Sistemas extensor y flexor vistos por separado. Se observa que los lumbricales, cuyo origen est en el sistema flexor, resultan imprescindibles para la extensin de la ltima falange (A). La flexin de los dedos es una accin relativamente simple, pero la extensin es muy compleja y pone en juego numerosos segmentos musculotendinosos: extensor comn, especialmente para la primera falange, interosseus para la segunda y lumbricales para la ms distal. Con el fin de simplificar se omiti la extensin automtica de la ltima falange por efecto de la formacin retinacular, que por otra parte no es un msculo sino un elemento elstico pasivo. FDP: flexor digitorum profundus; FDS: flexor digitorum superficialis; Lum: lumbrical; Int: interosseus.

Orientacin de las herramientas segn su uso Msculos del pulgar

La cinemtica esencialmente tridimensional de los movimientos de la columna del pulgar complica mucho su anlisis. Hoy en da pueden comprenderse las sincronas del pulgar [74], y es aconsejable que todos los clnicos abandonen la visualizacin de los problemas por planos separados. En la pinza lateral en aduccin hay una perfecta alineacin funcional de los msculos tenares. La accin articular es simple, las fibras de los diferentes msculos se hallan perfectamente orientadas (fig. 18), y no hay casi ningn deslizamiento lateral sobre el objeto asido. Para desarrollar su fuerza potencial, el adductor pollicis debe encontrar una resistencia firme del ndice, controlada por el primer interseo dorsal. La presin entre el pulgar y el borde lateral del ndice representa por s sola el 80 % de la fuerza disponible (cuadro IV). Dado el carcter tridimensional de los movimientos, el adductor pollicis no slo es poderoso en la aduccin pura de la columna tenar, sino tambin en posicin de oposicin, porque el cuerpo carnoso utiliza el tendn del flexor indicis proprius como apoyo y reflexin de fuerzas. En cambio, el adductor pollicis no acta en la flexin (cuadro V). Conforme a la manera en que se utilice la mano (actividad de fuerza o actividad fina), los ngulos de ataque de la herramienta con respecto al eje largo del antebrazo pueden ser diametralmente opuestos (fig. 21). A veces se trata de una misma herramienta (por ejemplo, una cuchilla de zapatero) empleada de distintas maneras.

Fuerzas de prensin disponibles segn la actitud de los dedos

En el cuadro VIII se presentan los resultados obtenidos al explorar la fuerza de prensin de la pinza tridigital, la de cuatro dedos en la palma de la mano, y por ltimo la que ejercen nicamente los dedos internos contra la palma. Advirtase que cuando slo se aprietan los dos dedos internos contra la palma de la mano, es decir cuando se toma un objeto sin participacin del ndice ni del medio, se registra una mnima prdida de fuerza. El anular y el meique garantizan una toma de fuerza suficiente.

Fuerza disponible en la prueba de los anillos

El cuadro IX muestra que la toma pulgar-dedo slo proporciona fuerza si se reclutan el ndice y el medio. Los otros dos dedos, los internos, son muy dbiles en oposicin al pulgar, lo que debe considerarse como un fenmeno normal. Es lgico evaluar la fuerza disponible a nivel pulgarndice y pulgar-medio. La disminucin de fuerza es espectacular a partir del anular. El hecho que el meique tenga valores ms altos se debe a la presencia de los msculos intrnsecos de la eminencia hipotenar. Las oposiciones pulgar/ndice y pulgar/medio son eficaces, pero no debe probarse la fuerza de los otros dos dedos en oposicin al pulgar, puesto que su funcin consiste en ejercer un bloqueo en la palma de la mano. Los autores obtuvieron resultados semejantes a los publicados por Swanson et al [73] con respecto a las fuerzas de prensin, y efectuaron estudios originales sobre el valor de la
pgina 11

Actividades prensiles y posiciones articulares

Hace ya mucho tiempo, Schlesinger [70] describi las tres principales actividades de la mano que trabaja (fig. 19): Tomas de fuerza Requieren una fuerte flexin de las articulaciones interfalngicas [44]. Por ejemplo, cuando la cuchilla de zapatero encuentra una gran resistencia, los dedos internos se colocan en oposicin al metacarpiano del pulgar para bloquear el mango del instrumento. Tomas de habilidad El pulgar va al encuentro del ndice y el medio. Predomina la actividad de la articulacin metacarpofalngica. Una

Cuadro III. Actividades musculares segn los movimientos.

Flexin metafalngica 0 1 1 3 0 2 Flexin interfalngica 2 2 0 0 2 3 Apretar mango martillo 0 1 3 3 2 2 Apretar puo 0 1 3 3 2 1 Pinza pulgarndice 1 0 0 2 2 1

Extensin

Extensor digital comn Extensor del ndice Interseo Lumbrical Flexor profundo de los dedos Flexor superficial de los dedos

1 2 0 3 0 0

Cdigo para la clasificacin de la actividad EMG: 0 = no se detecta actividad; 1 = actividad dbil; 2 = actividad moderada; 3 = actividad intensa.

A1

18

Posicin tridimensional de la columna del pulgar que se opone al puo (toma de la llave, toma del diario o prueba de Froment). Ntese la alineacin de las fibras de los msculos tenares. Para que la estabilidad de la pinza lateral sea estable en aduccin, el primer interosseus dorsal debe estar indemne. Dicho interseo (que, a diferencia de los otros, tiene un 70 % de insercin sea) provee un contraapoyo imprescindible. 1. tendn flexor pollicis; 2. msculo flexor pollicis brevis; 3. msculo abductor pollicis brevis; 4. msculo flexor pollicis brevis; 5. msculo adductor pollicis brevis; 6. msculo interosseus dorsalis indicis.

B1

C1

A2

Cuadro IV. Fuerza de la pinza lateral pulgar-ndice y pulgar-puo (mano derecha, personas del sexo masculino, N = 20, resultados en kgf).
Pulgar puo X 11,9 DE 1,2 Pulgar-ndice solo X 9,9 DE 1,0

B2
Prdida de fuerza 17 %

X = promedio; DE = desviacin estndar.

C2 Cuadro V. Actividad electromiogrfica de los msculos del pulgar.

Extensin Flexor largo del pulgar Oponente del pulgar Abductor corto del pulgar Aductor del pulgar Extensor largo del pulgar Abductor largo del pulgar 0 2 1 0 1 0 Flexin 2 0 0 0 2 1 Apretar objeto 1 3 2 2 0 0

19

Alineacin pulgar-dedos en las diferentes tomas. Se estudi la prensin cilndrica (asir un mango) con cuatro dedos y con los dos dedos internos, as como la pinza-trpode digital (segn Schlesinger [70]). A1. Prensin esfrica. B1. Prensin cilndrica. C1. Prensin en gancho. A2. Pinza pulpar. B2. Trpode digital. C2. Pinza lateral en aduccin.

prueba de los anillos y sobre las posiciones diferenciales de los dedos durante las diferentes tomas.

Sensibilidad
Es la gua de la actividad motora.
pgina 12

No se har aqu una descripcin completa de las sensaciones necesarias para poder ejercer la motricidad, que se detallan en otro sitio [65]. Al registrar las deformaciones de la piel creadas por las fuerzas de cizallamiento de la interfase dedo-objeto, los receptores cutneos controlan la velocidad y la intensidad de la prensin [57]. Cuando el objeto est apretado se percibe de modo ms preciso la direccin del deslizamiento. Cuando ste cesa, se ha alcanzado la fuerza de prensin ptima.

Kinesiterapia

COMPORTAMIENTO MOTOR DEL MIEMBRO SUPERIOR

26-012-D-10

Cuadro VI. Posicin de las articulaciones del ndice y el meique (dedos extremos) en una toma cilndrica de fuerza, (N = 40), personas del sexo masculino, 28 -32 aos (en grados goniomtricos).
ndice X Metacarpofalngica Interfalngica proximal Interfalngica distal
X = promedio; DE = desviacin estndar.

Meique DE 10,2 18,1 17,4 X 44,7 63,7 77,5 DE 11,9 18,1 12,0

75,5 78,1 49,2

I
M2 F1

Me A
M5

F2 F3 M2 F1 M5

La trada de los msculos tenares (flexor pollicis brevis, opponens pollicis y abductor pollicis brevis) decide la posicin del primer metacarpiano, mientras que el adductor pollicis colabora con el flexor pollicis longus para obtener la aduccin del primer metacarpiano. En la toma terminolateral pulgar-ndice, el primer interseo dorsal estabiliza el ndice; el flexor pollicis brevis es el ms activo de los msculos tenares [4]. Oposicin pulgar-dedos Se toma como referencia el estudio efectuado por Forrest y Basmajian [25] sobre los msculos tenares e hipotenares durante la oposicin del pulgar a nivel de la cara lateral de la tercera falange y del pulpejo de cada dedo, sin y con presin. Durante la oposicin sin presin (fig. 22 A), el ms activo es el msculo opponens pollicis. Advirtase que los hipotenares se contraen a partir de la oposicin al anular. La oposicin con presin (fig. 22 B) requiere una considerable actividad del flexor pollicis brevis [26] de entrada, a la que se le suma la de los hipotenares a partir de la oposicin pulgar-pulpejo del medio. Debe destacarse que cuanto mayor es la rotacin hacia dentro del primer metacarpiano por influencia del opponens pollicis, mayor es la flexin y aduccin del quinto metacarpiano con respecto al plano de la mano por accin del opponens digiti minimi. La cocontraccin de ambos oponentes aumenta la curva del arco transversal metacarpiano, con lo que se facilita la toma de las esferas y de los discos.

F2 F3 M2 F1 M5

F2

F3

20

Actitudes diferenciales de los dedos internos y externos segn las tomas. A. Toma de fuerza. No hay diferencia en cuanto a la flexin de las diferentes articulaciones. B. Uso de un lpiz. Los dedos externos estn en extensin mediana, los internos estn ms flexionados. C. Pinza tridigital fina. Las articulaciones interfalngicas permanecen en extensin, el movimiento de los dedos externos se hace alrededor de las metacarpofalngicas. Los dedos internos estn fuertemente flexionados. M: metacarpiano; F1: 1 falange; F2: 2 falange, F3: 3 falange; I: ndice; Me: meique.

Conductas de prensin
Son comportamientos motores que tienen por meta la comunicacin (aproximacin) o la utilizacin (prensin). Durante una prensin efectuada con control visual, la posicin de los dedos y el pulgar depende de la forma, la posicin, el tamao y la textura del objeto por tomar, y del uso que se le va a dar. Adems, la cronometra de los dedos debe coordinarse con la de las otras articulaciones del miembro superior, que colocarn la mano en contacto con el objeto. Esta tarea corresponde al tiempo de transporte balstico [15]. Para soltar el objeto se empieza por relajar la presin mediante la descontraccin progresiva de los flexores extrnsecos de los dedos. Luego se abre la pinza por contraccin concomitante progresiva de los extensores de los dedos. Observando repetidamente la prensin funcional se advierte que los dedos se abren al mismo tiempo que se acomoda la mueca, cuando empieza el transporte de la mano. Son operaciones claramente anticipadas, que se efectan slo bajo control visual. La utilizacin tras la toma del objeto agrega nuevas informaciones tctiles y cinestsicas. Sin visin y sin conocer el tamao y la orientacin del objeto, la mano no se coloca en la posicin adecuada. Primeramente
pgina 13

Resumen de las actividades musculares EMG de la mano

Prensin poderosa La fuerza proviene principalmente de los msculos flexores extrnsecos de los dedos. Los interseos intervienen para flexionar las articulaciones metacarpofalngicas [4, 6, 46, 48]. Todos los msculos tenares son activos, salvo en la toma en gancho. Tomas finas Los msculos extrnsecos de los dedos proveen la fuerza de prensin a nivel falngico [47], mientras que los interseos actan sobre la posicin de la primera falange [49]. Tambin son activos los lumbricales, a los que se les atribuye una funcin de extensor interfalngico [48], y que segn una hiptesis podran actuar como regulador ciberntico entre flexores y extensores [65].

Cuadro VII. Posicin de los dedos para tomar el lpiz de digitalizar, (N = 38), personas del sexo masculino, de 24 a 32 aos (grados goniomtricos).
ndice X Metacarpofalngica Interfalngica proximal Interfalngica distal
X = promedio; DE = desviacin estndar.

Meique DE 12,3 19,6 25,4 X 64,9 53,5 36,0 DE 14,7 19,1 11,6

48,9 66,3 3,0

Cuadro VIII. Fuerza disponible en tres tipos de toma, (N = 40), personas de sexo masculino, mano derecha (kgf).
X Toma tridigital Apretar con cuatro dedos Apretar con los dos dedos internos 8,10 47,9 45,3 DE 0,51 1,5 1,8 Prdida de fuerza

5,4 %

+ 54

Cuadro IX. Fuerza de prensin entre el pulgar y cada uno de los 4 dedos sucesivamente, (N = 20), personas de sexo masculino, mano derecha (en kgf).
X DE 1,0 0,9 0,7 0,7

Pulgar/ndice Pulgar/medio Pulgar/anular Pulgar/meique

X = promedio, DE = desviacin estndar.

7,4 7,2 3,4 3,7

-54

B 21
Alineacin de la herramienta con respecto al eje mayor del antebrazo. A. Toma de destreza. ngulo medido + 54 (N = 37) en personas que escriben. B. Toma de fuerza. ngulo medido - 54 (N = 46) en personas que toman un martillo.

que lleva a marrar la meta). Las correcciones de trayectoria a partir de informaciones cinestsicas tienen una latencia superior o igual a 150 ms. La duracin normal del movimiento vara entre 200 y 700 ms, de modo que a travs de las reaferencias sensoriales se produce una retroalimentacin esencial para la prensin de un objeto mvil.

Coordinacin ojo-mano
En una situacin simple, donde se trata de alcanzar un objeto inmvil situado fuera del campo de visin central, se utiliza una gran cantidad de informaciones perceptivas (fig. 23), tales como las posiciones respectivas del tronco, la cabeza y la mano, la direccin de la mirada con respecto a la cabeza y la de la mano y el objeto dentro del campo visual. Si el objeto queda fuera del campo de la fvea, la primera tarea consiste en focalizar la mirada sobre l, desplazando el ojo. A veces es preciso rotar la cabeza hacia el objeto. La latencia del movimiento de los ojos (sacudidas) vara segn la lejana del objeto con respecto a la lnea media del cuerpo, mientras que la latencia de la orientacin de la cabeza es mayor para los objetos prximos a la lnea media que para los que se encuentran lejos de ella (351,7 ms para un desplazamiento lateral de 10; 305,7 ms para uno de 40 [5]). Tal diferencia podra deberse a la latencia mecnica de los msculos cervicales. Si un objeto excntrico se mueve hacia la derecha de 10 a 40 cm, la latencia de los movimientos de la mano pasa de 340 a 360 ms, mientras que la duracin de los movimientos del ojo vara de 68 a 125 ms. Es importante destacar que a partir de 30 cm de excentricidad, el transporte de la mano se inicia antes de que la mirada se haya fijado (final de la primera sacudida). Esta primera sacudida dura 250 ms. El movimiento de la mano le sigue 100 ms despus [63, 64]. La precisin de la trayectoria no se perturba si durante el transporte la mano est escondida, pero la meta, fija o mvil, se halla a la vista. De ello se deduce que las informaciones visuales (imagen retiniana y posicin del ojo) que localizan la meta son comparadas a las informaciones cines-

hay que localizar la meta, luego reconocerla por el tacto, y por ltimo elaborar la toma a partir de la memoria cinestsica. La toma de un objeto mvil depende esencialmente de la visin y la capacidad de integracin de la velocidad, de la trayectoria de la mano y del objeto para estimar el punto de encuentro. La prensin tambin depende de la velocidad a la que los dedos se cierran, y por consiguiente de la integracin tctil del pulpejo de los dedos que ordenan la relajacin de los extensores y la contraccin de los flexores. Las secuencias motoras corresponden a engramas motores preprogramados por las condiciones de automatizacin derivadas de una prctica altamente repetitiva y en ciertas condiciones de predictibilidad. Por ejemplo, una cigarrera slo alcanza la destreza y la calificacin necesarias despus de haber fabricado 3 millones de habanos [39]. El ajuste terminal del movimiento, es decir la preparacin para la toma, se modula a travs de reaferencias sensoriales, visuales y cinestsicas. La vista analiza la distancia dedo-objeto o dedo-meta resultante del transporte. Esta retroalimentacin terminal tiene un efecto de refuerzo que desencadena el proceso de toma o de contacto. En las pruebas de prensin o de aproximacin rpida (transporte balstico inferior a 200 milisegundos) los resultados muestran un deterioro cualitativo (dispersin de los errores) y cuantitativo (aumento del nmero de errores
pgina 14

Kinesiterapia

COMPORTAMIENTO MOTOR DEL MIEMBRO SUPERIOR

26-012-D-10

Niveles EMG (unidades arbitrarias)

CA opponens pollicis abductor pollicis brevis M flexor pollicis brevis opponens digiti minimi

abductor digiti minimi flexor digiti minimi brevis

23
POSICIN DEDOS

A
Posiciones de oposicin pulgar-dedos

Esquema de las zonas de visin. La cinemtica tridimensional del tronco (TR) y la de la cabeza (CA) colaboran para situar el objeto por manipular en el campo de visin central (2), que tiene un ngulo de 10 a 15. Al mismo tiempo se toman en consideracin las relaciones con los otros objetos y con la mano, que se encuentran en la zona de visin perifrica (1). M: mirada.

Niveles EMG (unidades arbitrarias)

flexor pollicis brevis opponens pollicis opponens digiti minimi abductor pollicis brevis flexor digiti minimi brevis abductor digiti minimi

POSICIN DEDOS Posiciones de oposicin pulgar-dedos

22

Actividad electromiogrfica durante la oposicin del pulgar contra la cara lateral de F3 (C) y contra el pulpejo de cada dedo (P). Los dedos se numeran del ndice (1) al meique (4). (Segn Forrest [25]). A. Oposicin sin presin. B. Oposicin con presin fuerte.

tsicas y eferentes de los comandos motores [59]. Si la mirada permanece fija sobre un objeto (por ejemplo, un vaso) y la persona debe asir otro objeto (una botella) situado a 45 o 60 hacia la derecha, la trayectoria del brazo y el antebrazo se vuelve ms lenta en la fase de aproximacin a la botella (fig. 24).

Conductas de prensin en el nio

Preferencias manuales Desde muy temprano, a partir de ciertos ndices tnicos, se observan en el lactante comportamientos de lateralizacin que pueden prefigurar las estrategias eficaces de utilizacin de una u otra mano. No demora en manifestarse la preferencia manual, que se refuerza progresivamente mediante el aprendizaje, hasta lograr mejores resultados en cuanto a fuerza, destreza y rapidez [34]. Segn las medidas morfomtricas del cerebro, in vivo, la mano dominante va asociada a un predominio volumtrico del hemisferio cerebral opuesto [37]. Transporte balstico As como en el recin nacido existe el reflejo de marcha, se observa tambin una seudoprensin innata que desaparece entre la 3 y la 7 semana. Cuando a un recin nacido

se le presenta un objeto en su campo visual perifrico, y ms an si se lo agita, el nio le dirige la mirada, y lanza hacia el objeto su miembro superior en abduccin-flexin del hombro, con la mano cerrada. Segn Hatwell [29], nunca se produce la prensin del objeto, y el ndice de contacto es inferior al 5 %. A partir de las 13 a 16 semanas la mano se abre durante el lanzamiento, con fijacin visual de la meta. Entre las 12 y las 24 semanas el lactante trata de asir los objetos o las imgenes que se le pongan a su alcance, tanto ms cuanto ms cerca se encuentren. Field [24] considera que este comportamiento es una prueba de discriminacin de las profundidades de ngulo de visin tridimensional. En cuanto al transporte de la mano, lactantes y nios presentan una alternancia de perodos en los que predominan los automatismos del programa motor con otros en los que predominan los controles sensoriales. Poco a poco el control visual cobra mayor importancia. Si hay un suficiente control motor de las extremidades y la relacin espacial mano-objeto est integrada, dicho control visual gua el movimiento [22]. En el 2 ao, el transporte balstico se automatiza, y disminuye la parte del control visual. Ya hay un buen control de la disposicin previa de los dedos en funcin de la orientacin del objeto, que ha comenzado hacia los 4 meses [31]. El desplazamiento del miembro superior impone una postura asimtrica que requiere cocontracciones diferentes a uno y otro lado del eje corporal. Este ajuste postural tambin depende de la localizacin del objeto. Cuando el mvil est a la derecha del nio sentado, el tronco se incurva hacia la izquierda y la cabeza gira hacia el objeto. Si el objeto cruza la lnea media, la postura se invierte. Este comportamiento corresponde a la inversin de fases entre los movimientos del tronco y la posicin angular del mvil descrita por Bullinger [11, 12]. En los pacientes con problemas motores cerebrales y en los autistas, las dificultades perceptivas o de integracin sensorial dificultan, e incluso anulan la fase de transporte balstico o de prensin [9, 10], requisito imprescindible cuando el tronco est erguido. Existen muy pocos estudios acerca de la evolucin de la coordinacin visuomotora entre los 2 y los 5 aos. A partir de los 7 aos est adquirida la direccin de aproximacin, pero persisten numerosos errores de amplitud, especialmente bajo control visual de la relacin manoobjeto. No se sabe si se trata de un dficit de las aferencias cinestsicas o de su integracin.
pgina 15

ngulo (grados)

ngulo (grados)

Flexin

Abduccin

Rotacin interna

Tiempo[s]

Tiempo[s]

ngulo (grados)

ngulo (grados)

Flexin Varo

Pronacin

Tiempo[s]

Tiempo[s]

ngulo (grados)

ngulo (grados)

Flexin Inclinacin radial Rotacin externa

Tiempo[s]

Tiempo[s]

24

Cinemtica en 3 dimensiones (3D) relativa: (A) del brazo con respecto al trax; (B) del antebrazo con respecto al brazo; (C) de la mano representada por el 3er metacarpiano-antebrazo. La persona deba tomar una botella (3 intentos consecutivos), levantarla y volver a apoyarla. En reposo, la persona est sentada delante de una mesa, y su mano descansa sobre el borde de sta. La persona mira la botella, situada 60 a la derecha de su plano sagital mediano (1) en la zona de visin central; (2) la persona mira recto hacia adelante, y entonces la botella queda en su campo de visin perifrica. En 2, el movimiento es ms lento y las amplitudes son mayores.

A. Cinemtica 3D en el conjunto de la cintura escapular. ______ flexin; - - - abduccin; ...... rotacin interna. B. Movilidad 3D del codo y el antebrazo en pronosupinacin. ______ flexin; - - - - - varo; ............... pronacin. C. Movilidad 3D de la mueca. ______ flexin; - - - inclinacin radial; ...... rotacin externa.

Prensin y utilizacin El control de la amplitud lleva al contacto mano-objeto. A los 4 5 meses se observa un frenado progresivo que controla la amplitud a fin de que la mano entre en contacto con el objeto suavemente. Para que la prensin sea eficaz sin control visual hay que esperar hasta los 12 meses. Las tomas poco precisas corresponden a los perodos en que predomina el programa motor (perodo balstico), mientras que en los perodos con predominio sensorial hay un
pgina 16

100 % de aciertos [29]. En cuanto a la utilizacin del objeto, por lo general se considera que en los nios de 9 a 11 aos ya es equivalente a la de los adultos.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin: BLANC Y. et VIEL E. Comportement moteur du membre suprieur. Encycl. Md. Chir. (Elsevier, Paris-France), Kinsithrapie-Rducation fonctionnelle, 26-012-D-10, 1994, 16 p.

Kinesiterapia

COMPORTAMIENTO MOTOR DEL MIEMBRO SUPERIOR

26-012-D-10

Bibliografa

pgina 17