ENCICLOPEDIA MDICO-QUIRRGICA 26-161-C10

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Ortesis de la mano
J. Xnard C. Gable J. M. Galas D. Ptry C. Gavillot-Boulang F. Beltramo J. Bernard J. M. Andr
En su calidad de agente teraputico, una ortesis debe: responder a indicaciones concretas; cumplir objetivos teraputicos determinados; basarse en una prescripcin bastante precisa de modo que tanto su realizacin como su utilizacin se adapten a los objetivos fijados. La prescripcin de una ortesis debe precisar los efectos mecnicos buscados, sus puntos de aplicacin y las condiciones de utilizacin del aparato. La definicin de los objetivos teraputicos y, por lo tanto, la prescripcin puede verse facilitada y orientada mediante el establecimiento de un rbol de decisin, basado en el nivel anatmico y el contexto clnico [4, 13].

Indicaciones
Cuatro son las circunstancias que pueden justificar la prescripcin de una ortesis de la mueca y de los dedos: el dolor; la inestabilidad de una estructura anatmica; una limitacin de la amplitud articular; lesiones cutneas y subcutneas (edema, cicatriz hipertrfica, retraccin cutnea, quemadura, etc.).

Corresponde al mdico precisar las indicaciones teraputicas, basndose para ello en una exploracin clnica completa y, si fuera necesario, en diversas pruebas complementarias (radiografa, TC, resonancia magntica, etc.). Objetivos teraputicos de las ortesis [1] Los objetivos que se persiguen con la prescripcin de una ortesis son los siguientes: inmovilizar o estabilizar una articulacin o un elemento anatmico doloroso o inestable; corregir un dficit de amplitud articular o la deformacin de una estructura anatmica; suplir un dficit motor; favorecer la reabsorcin de derrames lquidos subcutneos no infecciosos y no tumorales (edema, hematoma, estasis venolinftica, etc.); controlar la cicatrizacin cutnea para prevenir la retraccin y la hipertrofia de la piel.
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Elsevier, Pars

Jacques XNARD, Jean-Marie GALAS, Didier PTRY, Claude GAVILLOT-BOULANG, Franoise BELTRAMO: Mdecins de rducation et radaptation fonctionnelles. Jean-Marie ANDR: Professeur des Universits. Colette GABLE, Jeannette BERNARD: Ergothrapeutes. Institut rgional de radaptation, 35, rue Lionnois, 54000 Nancy.

Definicin de las acciones mecnicas de las ortesis Los trminos que se utilizan a continuacin deben definirse con precisin para evitar cualquier posible ambigedad. Estabilizacin Estabilizar es fijar una estructura en una posicin de equilibrio para impedir que vare; hasta cierto punto, es mantener una posicin de inmovilidad relativa. Habida cuenta de la aplicacin exosqueleto de las ortesis, sera ilusorio pretender con ellas inmovilizar estrictamente una articulacin o un segmento seo. La zona tratada ser mejor inmovilizada si la ortesis es extensa y estabiliza las articulaciones supra y subyacentes. Postura La postura es una posicin, una actitud ms o menos alejada de su mantenimiento normal. En materia de ortesis, supone mantener, o incluso forzar, una articulacin o un segmento anatmico en una determinada posicin, que no adoptara espontneamente. Esta postura puede ser esttica o dinmica. Postura esttica Es una postura que se mantiene con una ortesis fija, que no permite ningn movimiento, no se adapta a las eventuales variaciones de posicin y permite establecer un equilibrio entre las fuerzas. Postura dinmica Es una postura que se mantiene con una ortesis que se adapta a las variaciones de posicin anatmicas mediante el desarrollo de una fuerza direccional constante; al generar energa, es capaz de producir movimientos. Limitacin de la amplitud articular Consiste en fijar en un determinado valor angular el tope de movilidad articular en un sentido y dejar libertad total en el otro sentido. Compresin Se trata de comprimir los tejidos para evitar su expansin. Compresin rgida No se deforma y genera una fuerza de compresin constante; se utiliza para tratar las cicatrices hipertrficas y los queloides, ya que suprime por compresin la neovascularizacin anrquica, responsable de este tipo de cicatrizacin. Compresin elstica Se adapta a las variaciones de volumen. En caso de edema, la compresin elstica que procura la ortesis tiende a oponerse al aumento de la presin subcutnea. El edema deja de aumentar cuando estas dos fuerzas se equilibran y disminuye cuando la presin cutnea es superior a la subcutnea. Postura en capacidad cutnea mxima Se trata de poner la piel en posicin de estiramiento mximo mediante una postura esttica. Debido a sus efectos mecnicos, la ortesis debe permitir cumplir los objetivos teraputicos que se definen en el cuadro I. Elementos clnicos de decisin para elegir una ortesis [15] Dolor El dolor domina el cuadro clnico, cualquiera sea su origen: seo, articular o musculotendinoso. Cuando sobreviene en reposo, si hay inflamacin clnica (rubor, tumor y calor), es necesario estabilizar el segmento anatmico del que se trate, as como las articulaciones supra y subyacentes. Si no hay inflamacin clnica, bastar con estabilizar la articulacin o la zona dolorosa.
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Cuadro I. Efectos mecnicos de las ortesis de la mano.

OBJETIVOS TERAPUTICOS Inmovilizar Estabilizar Recuperar un dficit de amplitud o una deformidad articular ACCIONES DE LA ORTESIS Estabilizacin Esttica Postura Dinmica Estabilizacin Limitacin de amplitud Esttica Postura Dinmica Compresin elstica

Suplir un dficit motor

Favorecer la reabsorcin de lquido

Rgida Guiar la cicatrizacin: Hipertrofia cutnea Retraccin cutnea Compresin Elstica Postura esttica en capacidad cutnea mxima

Cuadro II. rbol de decisin general en caso de dolor.

SIGNOS CLNICOS

DOLOR S No

EN REPOSO S

DURANTE LA ACTIVIDAD

INFLAMACIN CLNICA S OBJETIVOS TERAPUTICOS No

INMOVILIZAR

ESTABILIZAR

ESTABILIZAR

Cuadro III. rbol de decisin general en caso de inestabilidad.

INESTABILIDAD ESTADO CLNICO

No DIFICULTAD FUNCIONAL S S No EVOLUCIN HACIA UNA ACTITUD VICIOSA

OBJETIVOS Y MEDIOS TERAPUTICOS

ESTABILIZAR Y/O INTERVENIR QUIRRGICAMENTE

ESTABILIZAR en posicin funcional, durante la funcin, en reposo INTERVENIR QUIRRGICAMENTE

ABSTENERSE

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Cuadro IV. rbol de decisin general en caso de limitacin de amplitud.

LIMITACIN DE AMPLITUD S ESTADO CLNICO

LIMITACIN PASIVA ESTRICTA S

No

LIMITACIN ACTIVA S

No

LIMITACIN PASIVA NO ESTRICTA S

No EN POSICIN FUNCIONAL S No DE LA FLEXIN S DE LA EXTENSIN S DE LA FLEXIN S

No DE LA EXTENSIN S

OBJETIVOS Y MEDIOS TERAPUTICOS

ABSTENERSE

INTERVENIR QUIRRGICAMENTE?

ESTABILIZAR O SUPLIR Y/O INTERVENIR QUIRRGICAMENTE? (o abstenerse)

RECUPERAR LA AMPLITUD (o abstenerse)

RECUPERAR LA AMPLITUD (o abstenerse)

Cuadro V. rbol de decisin general en caso de lesin cutnea o subcutnea.

ESTADO CLNICO

LESIONES CUTNEAS Y SUBCUTNEAS S No CICATRIZ HIPERTRFICA S No RETRACCIN S

EXPANSIN LQUIDA SUBCUTNEA S

OBJETIVOS TERAPUTICOS

FAVORECER LA REABSORCIN S

GUIAR LA CICATRIZACIN S

GUIAR LA CICATRIZACIN S

MEDIOS TERAPUTICOS

COMPRESIN ELSTICA O INTERVENIR QUIRRGICAMENTE?

COMPRESIN

POSTURA ESTTICA EN CAPACIDAD CUTNEA MXIMA

Cuando sobreviene slo durante la actividad, suele bastar con estabilizar la articulacin durante los perodos de utilizacin de la mano (cuadro II). Inestabilidad Existe una inestabilidad segmentaria no dolorosa, de origen seo o articular: Con dificultad funcional: la estabilizacin del esqueleto permite retrasar el tratamiento quirrgico, o incluso, suplirlo. Con evolucin hacia una actitud viciosa: la estabilizacin en posicin de funcin permite seguir utilizando correctamente la mano en espera de la ciruga, o incluso, prescindir de sta. Las laxitudes articulares constitucionales, sin

consecuencias funcionales o patolgicas, no requieren ningn tipo de ortesis. Sin dificultad funcional ni evolucin hacia una actitud viciosa: las ortesis no son tiles en estos casos (cuadro III). Limitacin Existe una limitacin de la amplitud articular, de origen articular, periarticular o musculotendinoso. La exploracin clnica, en funcin de las caractersticas de la limitacin de amplitud, permite considerar tres tipos de situaciones: Limitacin de amplitud pasiva estricta: corresponde a una inmovilizacin articular completa, equivalente a una artrodesis, una anquilosis o una retraccin capsuloligamentosa o periarticular muy marcada. No es posible realizar ningn
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movimiento. La abstencin se impone si la articulacin ha quedado en posicin de funcin. De no ser as, la ciruga es el nico recurso teraputico. En este caso, las ortesis son totalmente intiles. Limitacin de amplitud activa: se conserva la movilidad pasiva. Se trata, en la mayora de los casos, de un dficit motor, sea por parlisis, sea por rotura musculotendinosa. La articulacin puede estabilizarse para facilitar las prensiones. La suplencia de la funcin deficitaria, sea en flexin, sea en extensin u oposicin, permite esperar la recuperacin espontnea, o bien, el tratamiento quirrgico. En algunos casos, es intil intervenir. Limitacin de amplitud pasiva no estricta: corresponde a rigideces articulares, adherencias tendinosas o retracciones capsuloligamentosas y periarticulares ms o menos marcadas. La articulacin conserva algn grado de movilidad o es potencialmente capaz de moverse. La postura de la articulacin en flexin o extensin permite la recuperacin parcial o total de la movilidad articular. En algunos casos, es preferible abstenerse de intervenir (p. ej., rigidez de una articulacin interfalngica distal [IFD] en extensin) (cuadro IV). Trastornos trficos Existen lesiones cutneas o subcutneas. Las cicatrices hiperestsicas, las hipertrficas y las cicatrices de quemaduras se pueden prevenir y tratar mediante compresin rgida o elstica. Los edemas postraumticos y algunos edemas causados por una disfuncin venolinftica se tratan mediante compresin elstica (cuadro V).

Ortesis utilizadas en los casos de sutura de los tendones con las tcnicas de Kleinert, Durn o Kleinert invertida. En el caso de los tendones flexores, son ortesis de estabilizacin de la mueca en flexin y de limitacin de amplitud de la extensin de las articulaciones metacarpofalngicas. En el caso de los tendones extensores, son ortesis de estabilizacin de la mueca en extensin. Ortesis de reposo Las ortesis de reposo se utilizan durante la noche en el caso de las manos reumatoides. Slo excepcionalmente, se llevan durante el da, en los perodos de inactividad, si se produce un brote inflamatorio. Ortesis de recuperacin de amplitud En este tipo de ortesis, la traccin ejercida debe ser la menor posible para que el paciente pueda soportarla. El tiempo de traccin se ve condicionado por la incomodidad y el dolor [5, 6]. En general, las ortesis de postura en extensin se utilizan durante la noche y las de postura en flexin durante el da. Lo ms conveniente es posicionar las articulaciones en flexin durante 20 minutos a 2 horas durante el da, perodos que pueden repetirse eventualmente, y en extensin durante toda la noche o parte de ella, en funcin de la tolerancia. Las intolerancias se deben a una realizacin defectuosa (zona de apoyo incorrecta) o a una traccin excesiva (posible reaccin de defensa). Las ortesis de postura en extensin se toleran relativamente bien durante largos perodos de tiempo (hasta 12 horas). Por el contrario, en las ortesis de postura en flexin, es excepcional que el paciente pueda tolerar perodos superiores a 1-2 horas. En consecuencia, es preciso alternar durante el da los momentos de actividad y los de inactividad en los que se utilizar la ortesis. Ortesis de actividad

Diseo de una ortesis

Tres son los elementos que caracterizan una ortesis: su modo de accin mecnica: estabilizacin, limitacin de amplitud, postura esttica o dinmica, compresin; su localizacin anatmica y la posicin articular; sus accesorios especficos facultativos. La prescripcin puede precisar la naturaleza de algunos de los materiales utilizados, en funcin de la localizacin anatmica, la intensidad del dolor, la fragilidad cutnea o el riesgo alrgico. Esta posibilidad de eleccin se refiere a los elementos motores de traccin (lminas, cuerdas de piano, gomas elsticas, resortes, etc.), a los medios de sujecin y fijacin de la ortesis y, eventualmente, a algunos tipos de materiales termoformables.

Modos de utilizacin
El uso de ortesis depende del objetivo teraputico. Ortesis de inactividad Se incluyen en este apartado: las ortesis de tratamiento (Kleinert, escafoides); las ortesis de reposo (mano reumatoide o tras una inflamacin articular); las ortesis de recuperacin de amplitud (postura) en casos de limitacin de amplitud no estricta. Ortesis de tratamiento Se llevan de manera permanente. Ortesis alternativas a la inmovilizacin con yeso. Estn indicadas en las inmovilizaciones de larga duracin (fractura del escafoides). Son ms confortables que los yesos, permiten una cierta utilizacin de la mano y favorecen la conservacin de un buen trofismo.
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Cumplen diferentes funciones: estabilizar, limitar amplitudes articulares, suplir y mejorar actitudes gestuales y eliminar eventuales dolores. Deben ser confortables (es decir, no provocar dolores ni roces durante los movimientos) y dejar al descubierto, en la medida de lo posible, las zonas palmares de los dedos y de la palma de la mano, que suelen estar en contacto con los objetos o las herramientas. Deben permitir la mxima movilidad posible de las articulaciones de la mano y de la mueca y, en funcin de la patologa, acercarse lo ms posible a la posicin de eficacia mxima (respeto del grado mximo de extensin de la mueca, de flexin de las metacarpofalngicas (MF) y las interfalngicas (IF) de inclinacin radial y cubital). Las ortesis que se llevan durante los perodos de actividad no se realizan sistemticamente en posicin corregida, sino que obedecen a las reglas que imponen el traumatismo y las tcnicas quirrgicas u ortopdicas escogidas. Las ortesis de actividad se llevan fuera de los perodos de reposo. Evolucionan en funcin de la recuperacin muscular y articular; las dimensiones, los materiales y las zonas de apoyo y contraapoyo pueden variar con el tiempo. El tiempo de utilizacin de una ortesis est condicionado por el tipo de lesiones seas, ligamentosas o tendinosas, por el desequilibrio muscular y por la naturaleza y el grado de intensidad de las actividades.

Ficha de prescripcin
Si el diseador de la ortesis no es el realizador, deber en ese caso redactar una prescripcin detallada, para lo cual puede utilizar una ficha en la que har constar los datos personales, el diagnstico, completados con la silueta de la mano (cara palmar, borde cubital, borde radial y cara dor-

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1 Ejemplo del esquema de prescripcin de una ortesis. Las dimensiones de sta se representan esquemticamente, al igual que los accesorios y la posicin de las articulaciones. Es la ficha de unin entre el prescriptor y el realizador.

sal) (fig. 1). En esta silueta, el prescriptor indica los lmites de la ortesis y el tipo de abertura. Las posiciones de inmovilizacin deben precisarse (p. ej., mueca en extensin de 30, MF en flexin de 45, etc.). En el caso de las frulas dinmicas, se indicarn las posturas y tambin la naturaleza del dispositivo motor y los eventuales accesorios. La ficha de prescripcin de una ortesis no slo constituye una fuente importante de informacin para el equipo de reeducacin, sino que adems, al incluirse en la historia clnica del paciente, permite conocer en un momento dado el objetivo mecnico buscado. En los casos complicados, la yuxtaposicin de los balances clnicos y de las fichas de prescripcin permite ilustrar y valorar, a posteriori, la eficacia del tratamiento fsico.

2 Resorte de Allieu-Rouzaud.
Ortesis de recuperacin de amplitud de extensin de la metacarpofalngica del ndice que utiliza como dispositivo motor el resorte de Allieu-Rouzaud.

3 Perfil bajo con gomas elsticas de Jokari y cuerdas de piano.

Ortesis de extensin global de los dedos largos que utiliza como dispositivo motor la goma elstica de Jokari; las metacarpofalngicas se mantienen en flexin de 30. En el caso del pulgar, abertura de la comisura con una cuerda de piano.

4 Dispositivo motor: lmina de Levame.

Ortesis de extensin global de los dedos largos con lmina de Levame.

Reglas que deben respetarse

Realizacin
Eleccin del material Los materiales se eligen en funcin de criterios econmicos (precio de costo, rapidez de realizacin) y prcticos (ajuste exacto del molde, rigidez o flexibilidad del producto, autoadherencia, facilidad de acabado y de retoques, comodidad [cualidad esencial que condiciona el uso del aparato], envejecimiento, etc.). Tcnicas de realizacin: dispositivos motores y accesorios Los dispositivos motores de restitucin de energa en la mayora de los casos son accesorios que se eligen segn las condiciones de las fuerzas a aplicar: posible cuantificacin del esfuerzo, fiabilidad, reproductibilidad, facilidad de utilizacin, etc. Observacin: La utilizacin de resortes o de gomas elsticas requiere la instalacin de un pescante y una polea para garantizar la transmisin de los esfuerzos, por lo que se montan en las denominadas ortesis de perfil bajo: resorte de Allieu-Rouzaud [14] (fig. 2); gomas elsticas de Jokari (fig. 3); lminas de Levame (fig. 4); cuerdas de piano (fig. 3); bandas elsticas.

Preservar la utilizacin de la mano [7] Para que el paciente pueda seguir usando la mano, es preciso mantener la concavidad de los arcos, respetar los ejes de movilidad normales, permitir una funcin equilibrada de los msculos sanos, disponer de esquemas de prensin muy prcticos, permitir la mxima movilidad sobre la base de una estabilidad ptima, utilizar los pliegues de flexin y extensin como fronteras y alinear el eje de la ortesis sobre el eje anatmico. Evitar presiones localizadas o excesivas Las presiones localizadas, la palidez o las constricciones indican mala circulacin capilar. Puede tratarse de situaciones ajenas a la fabricacin (piel frgil, p. ej., en el poliartrtico o en el quemado; relieves seos p. ej., la apfisis estiloides del cbito), o inherentes a la ortesis: aparato demasiado apretado, sobre todo, si es circular, brazo de palanca demasiado corto o demasiado largo (p. ej., a la altura del codo en las ortesis de antebrazo) y bordes de la ortesis no abiertos hacia afuera. Presiones sobre las estructuras periarticulares La aplicacin de fuerzas incorrectas a travs de una ortesis mal adaptada puede causar daos suplementarios a una mano ya lesionada o incapacitada. Consecuencia de ello, puede ser la inflamacin, el desgaste, o incluso, en ocasiones, una rotura de tejidos [10, 11].
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gicas y las interfalngicas, en flexin discreta. Realizada en material rgido, permite pequeos movimientos.

5 Ortesis de reposo. Estabiliza la mueca y los dedos en posicin de reposo: la mueca, recta o en extensin muy discreta; las metacarpofaln-

6 Ortesis de tipo Malick antidesviacin cubital. Es una ortesis de

actividad. La mueca se estabiliza en discreta inclinacin radial; el movimiento de inclinacin cubital de las metacarpofalngicas queda limitado por una paleta interdigital.

7 Banda antidesviacin cubital descrita por Delprat. Circular, se

ajusta sobre las metacarpofalngicas en flexin de 40-60. Al impedir la inclinacin cubital del quinto dedo, estabiliza indirectamente los otros dedos largos. Es una ortesis de actividad.

Utilizacin y vigilancia
Debido a su accin antlgica inmediata, las ortesis de estabilizacin se utilizan a menudo y de forma correcta. Las ortesis dinmicas plantean mayores dificultades. El usuario debe comprender que los efectos mecnicos del aparato que lleva se han calculado exactamente, son necesarios y resultan eficaces. No deber nunca, por iniciativa propia, modificar las tracciones cuando stas le parezcan insuficientes. As pues, el mdico debe tomarse el tiempo necesario para explicar con claridad las peculiaridades de la ortesis. Para conseguir la cooperacin del paciente, es preciso que ste: comprenda el objeto de la ortesis; reciba instrucciones detalladas sobre la colocacin de la ortesis, la importancia de la traccin, si la hubiera, y las circunstancias concretas en que debe llevarla (momentos, duracin, perodos, etc.); est convencido de que el uso de la ortesis es una de las garantas para el xito final del tratamiento.
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8 Ortesis dinmica de postura antidesviacin cubital. Es una ortesis de actividad de tipo perfil bajo. Estabiliza la mueca y, por otra parte, recupera individualmente los dedos largos contra la desviacin cubital.

Siempre conviene asegurarse de que el paciente ha comprendido la importancia de estos tres puntos. La ortesis debe llevarse a veces durante mucho tiempo; es indispensable entonces realizar controles regulares, porque la situacin clnica puede evolucionar rpidamente y obligar a modificar los objetivos de la ortesis. Si los intervalos de control son demasiado largos, incluso en el supuesto de que el paciente estuviera llevando la ortesis correctamente, las

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9 Ortesis de doble grosor de cuero. Se trata de una ortesis realizada sobre un positivo. Consta de dos grosores de cuero separados por una pequea zona de refuerzo palmar de material termoformable. Estabiliza la mueca y tambin la columna del pulgar. Es muy cmoda y, por ello, muy apreciada por los pacientes. Es una ortesis de actividad, la ms utilizada en reumatologa.

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eventuales rectificaciones no se efectuarn en el momento adecuado, lo que puede repercutir en el resultado final. Por otra parte, es imperativo que el paciente acuda a todas las visitas mdicas con la ortesis; debe comprender que la visita sin ortesis no es demasiado til y que sta es necesaria si se plantean rectificaciones o se requiere incluso un cambio de aparato.

Ortesis corta de rizartrosis. Estabiliza la trapeciometacarpiana durante los episodios dolorosos de la evolucin de la afeccin. Se realiza de manera que permita el contacto del pulgar con el ndice y, eventualmente, con el tercer dedo. Es una ortesis de actividad.

Indicaciones de ortesis en funcin de la patologa

En reumatologa [8] Ortesis de reposo Se trata de una ortesis de inactividad, indicada en la artritis reumatoide y en la fase aguda de la algodistrofia. Estabiliza la mueca y los dedos al corregir en parte la inclinacin cubital. Llevada por la noche, disminuye el edema, la rigidez articular matinal y los dolores nocturnos. Los dedos no quedan inmovilizados del todo y conservan alguna movilidad. Las ortesis se realizan con la mueca recta o en extensin discreta de 0 a 20 (fig. 5). Ortesis antidesviacin cubital Pueden utilizarse diversos tipos de ortesis: la ortesis de actividad de tipo Malick, que limita la inclinacin cubital de cada dedo largo (fig. 6); la banda antidesviacin cubital de Delprat [12] (fig. 7), o bien, la ortesis de postura dinmica de perfil bajo (fig. 8), que se utiliza preferentemente en el postoperatorio. Ortesis de doble cuero Se trata de una ortesis de cuero realizada sobre un molde positivo. El proceso de realizacin es prolongado (al menos 2 h). Consta de dos grosores de cuero flexible, reforzados con una capa interna delgada de material termoformable. Sus dimensiones se calculan con precisin segn la lesin y la limitacin de la amplitud articular del pulgar. El cuero se tolera perfectamente porque es muy confortable (fig. 9). Ortesis de rizartrosis La rizartrosis es un proceso doloroso, frecuente y muy extendido. La estabilizacin con una ortesis puede aliviar la sintomatologa dolorosa y disminuir el consumo de medicamentos. Durante el perodo lgico, la utilizacin de una ortesis permite conservar un cierto grado de funcin y proporciona un relativo confort. Habida cuenta de que la
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Ortesis larga de rizartrosis. Estabiliza la mueca y la trapeciometacarpiana, y tambin, en parte, la metacarpofalngica. Es una ortesis de inactividad.

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Ortesis de parlisis radial. Estabiliza la mueca en extensin con recuperacin de perfil bajo de extensin de las metacarpofalngicas del pulgar y de los dedos largos.

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Ortesis de parlisis cubital, de tipo lazo. Se trata de una ortesis de limitacin de amplitud de extensin de las metacarpofalngicas de los dedos 4 y 5. Es una ortesis de actividad. pgina 7

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Ortesis de parlisis medianocubital. Es una ortesis de limitacin de amplitud de extensin de las metacarpofalngicas de los cuatro dedos largos, complementada con una suplencia para la oposicin del pulgar, mediante un dispositivo de retroceso por cuerda de piano. Es una ortesis de actividad.

Ortesis de estabilizacin del quinto radio. En este caso, una fractura del extremo distal del quinto metacarpiano, la ortesis estabiliza las dos ltimas metacarpofalngicas, pero deja libres las interfalngicas. Esta ortesis se lleva durante 4 semanas y se sustituye a continuacin por una ortesis de sindactilia.

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Tratamiento de la garra cubital: ortesis de estabilizacin de las metacarpofalngicas en flexin y postura dinmica en extensin de las interfalngicas de los dedos 4 y 5 mediante lminas. Es una ortesis de inactividad.

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Ortesis de estabilizacin anterior de la mueca, realizada con material termoformable grueso. Permite el enrollamiento de los dedos. La columna del pulgar puede dejarse libre o no. Es una ortesis de actividad.

artrosis evoluciona a lo largo de muchos aos, esta ortesis no se lleva de manera permanente, sino tan slo ocasionalmente, durante las fases lgicas. Se utilizan dos tipos de ortesis: la ortesis de actividad, que es una ortesis corta, que no limita los movimientos de la mueca (fig. 10); la ortesis larga, que estabiliza la mueca y se lleva durante la noche (fig. 11) o despus de una intervencin quirrgica, durante los perodos de actividad. En neurologa perifrica Ortesis de suplencia En la parlisis radial la ms frecuente del miembro superior, la actitud caracterstica es la deformacin en cuello de cisne, con prdida de la extensin de la mueca y de las MF. La ortesis (fig. 12) estabiliza la mueca en posicin de extensin y abre la mano, extendiendo las MF del pulgar y de los dedos largos. En la parlisis cubital, la ortesis se utiliza para reducir la posicin en garra de los dedos cuarto y quinto. Es una ortesis que limita la amplitud de extensin de estos dos ltimos dedos, pero que permite flexionarlos, por lo que es una ortesis de actividad (fig. 13). En la parlisis medianocubital, la ortesis asocia una limitacin de amplitud de extensin de las MF de los dedos largos (para reducir la garra) con una suplencia de separacin del pulgar (para paliar la oposicin de ste [fig. 14]). Ortesis de postura Cuando a pesar del tratamiento preventivo, se producen retracciones tendinosas y capsuloligamentosas con resultado de rigidez (limitacin pasiva no estricta), cabe recurrir a una ortesis de postura dinmica en flexin o extensin, o incluso, en separacin de la primera comisura, para recuperar la amplitud articular (fig. 15).
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Tcnica de Kleinert.

En traumatologa Ortesis de estabilizacin Se utilizan como complemento del tratamiento ortopdico de una fractura, tras un perodo de inmovilizacin estricta o en caso de lesiones ligamentosas o articulares (fig. 16). Se prescriben siempre que hay dolor o inestabilidad, para preservar el uso del resto de la mano o del miembro superior. Ejemplo: la ortesis de estabilizacin palmar de la mueca (fig. 17). Esta ortesis anterior de estabilizacin de la mueca permite una funcin normal del pulgar y de los dedos largos, pero impide los movimientos de la mueca. Puede sobrepasar el pliegue de oposicin y llegar hasta el primer metacarpiano, en cuyo caso limita los movimientos de la trapeciometacarpiana. Tambin puede terminar de forma an ms proximal, a la altura de la mitad de la primera falange del pulgar, con lo que estabiliza la MF de este dedo. En este ltimo caso, se la utiliza en las secuelas de las fracturas de escafoides.

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Ortesis de postura en flexin de la metacarpofalngica del pulgar. Estabilizacin del metacarpiano y traccin por dispositivo de tipo perfil bajo, en el sentido de la flexin. El paciente utiliza adems una compresin de lycra para combatir el edema.

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Ortesis de tipo Kleinert. Previa sutura atraumtica de los tendones flexores, ortesis de inmovilizacin, que mantiene la mueca y las metacarpofalngicas en flexin. El enrollamiento del dedo se obtiene mediante un dispositivo elstico.

Ortesis de suplencia En los casos de seccin tendinosa reparada mediante la tcnica de Kleinert, la movilizacin pasiva del tendn se efecta varias veces al da durante el perodo de cicatrizacin; el movimiento se obtiene por contraccin de los antagonistas, en tanto que, para el retorno a la posicin de referencia, se utiliza un sistema elstico. Se trata de una ortesis especfica, que estabiliza la mueca en posicin de flexin en alrededor de 30 y se prolonga en la mano con una pieza de sostn que mantiene las MF en flexin de aproximadamente 70. Se fija un dispositivo de retroceso elstico a la altura de la ua para suplir el dficit muscular al forzar el dedo operado en el sentido de la flexin (fig. 18). A continuacin, se instala en la ortesis una polea de reflexin, en funcin de la localizacin anatmica de la lesin tendinosa: en el caso de un flexor comn profundo o de asociacin de un flexor comn profundo con un flexor comn superficial, la polea se sita a la altura del pliegue de flexin de las MF de los dedos largos, en el eje del o de los dedos de que se trate; en el caso de un flexor comn superficial aislado, la polea se sita en forma ms proximal, en el eje del tubrculo del escafoides; en el caso del flexor largo del pulgar, la polea se sita en la vertiente cubital de la mano. Esta ortesis se mantiene durante 3-4 semanas. Transcurrido este perodo, se suprime el dispositivo de retroceso elstico y se practica una solicitacin activa del msculo flexor. La ortesis se mantiene durante 1 semana ms para impedir el estiramiento del tendn flexor reparado (fig. 19). En el caso de los extensores, se utiliza la tcnica de Kleinert, pero invertida, con el dispositivo de retroceso elstico en el sentido de la extensin, con la mueca y las MF en discreta extensin (fig. 18B). Ortesis de recuperacin de amplitud Las posturas estticas consisten en inmovilizar, en posicin extrema, una articulacin o una serie de articulaciones. Se

trata en este caso de ortesis de inactividad. Las posturas dinmicas requieren un dispositivo motor: lminas de Levame, cuerdas de piano, gomas elsticas, resortes, etc. Las condiciones de utilizacin de estas ortesis son variables. Pueden llevarse durante perodos prolongados, o bien, de manera repetitiva durante perodos ms cortos. La intensidad de la fuerza de traccin depender del origen de la limitacin de amplitud, de la tolerancia del paciente y del tratamiento fsico complementario. En las posturas digitales, la accin del motor puede ser global o segmentaria. En este ltimo caso, las articulaciones no solicitadas se estabilizan para centrar el efecto del dispositivo motor en una sola articulacin (fig. 20). En los quemados Indicaciones de ortesis en funcin de la fase evolutiva Antes de la epidermizacin El riesgo de retraccin existe ya desde esta fase. La ortesis inmoviliza estrictamente la mano en la posicin en la que se desarrolla el mximo de piel (capacidad cutnea mxima). La ortesis se utiliza de manera permanente fuera de los perodos de curas. Tras la epidermizacin La inmovilizacin en capacidad cutnea mxima se asocia con compresin para prevenir la aparicin de cicatrices hipertrficas (fig. 21). La ortesis se lleva de manera permanente hasta que los fenmenos inflamatorios experimentan una regresin. Secuelas Las cicatrices hipertrficas, fuera de zonas articulares, requieren una compresin reforzada. Las limitaciones de la movilidad articular de origen cutneo (adherencia - capa cicatrizal) requieren utilizar una ortesis para conseguir los objetivos siguientes: estiramiento de la zona hasta la amplitud mxima, compresin de la zona puesta en tensin, correccin progresiva y modificacin de la ortesis en funcin de los buenos resultados obtenidos. Las limitaciones articulares, de origen articular o muscular, requieren ortesis de postura dinmica. Ortesis [9] Antes de la epidermizacin: ortesis en capacidad cutnea mxima Quemadura de la palma. La ortesis inmoviliza la mueca en extensin de 60, las MF en extensin de 20, las IF en posicin recta, los dedos en abduccin y el pulgar en el plano de la mano. Quemadura de la cara dorsal. La ortesis inmoviliza la mueca en flexin de 20-40, las MF en flexin de 70-90, las IF en extensin, los dedos 4 y 5 en sindactilia y el pulgar en
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Ortesis de compresin elstica (manopla de lycra) asociada con una postura de capacidad cutnea mxima, con mueca y dedos largos en flexin, y separacin de la primera comisura.

abduccin-oposicin, flexin de la MF de 30 y abertura de la 1 comisura. Quemadura de la 1 comisura. La ortesis inmoviliza el pulgar en abduccin mxima. Quemadura circular. La primera medida consiste en adoptar la posicin declive por medio de un vendaje orientado que posicione la mano. El vendaje es sustituido por una ortesis cuando el edema experimenta una regresin parcial; la ortesis se ir adaptando progresivamente al volumen de la mano (edema y tipo de vendaje). El tipo de postura se decide en funcin de la profundidad de las quemaduras (su gravedad es equivalente en la palma y en el dorso de la mano?) y tambin de la localizacin de las mismas con respecto a las articulaciones. Para la inmovilizacin, se utiliza una ortesis de tipo quemadura de la cara dorsal cuando el riesgo es menor en la cara palmar, e inversamente. Cuando la gravedad de las quemaduras dorsales y palmares es equivalente, el yeso circular permite inmovilizar estrictamente todas las articulaciones lo que reduce los fenmenos inflamatorios locales. Es un producto bien tolerado que puede dejarse colocado varios das (con un vendaje adaptado), con lo cual se reduce la frecuencia de las curas diarias. La posicin de inmovilizacin es la siguiente: mueca en flexin de 20-40; dedos largos: MF en flexin de 70-90, IF en posicin recta; pulgar: abertura de la 1 comisura, abduccin-oposicin y flexin mxima de la MF. Epidermizacin adquirida: ortesis en capacidad cutnea mxima + compresin Quemadura de la palma. La ortesis anterior se completa con una cpula palmar de compresin. Quemadura de la cara dorsal. La compresin se obtiene utilizando una manopla de tejido elstico.
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Quemadura de la 1 comisura. Dentro de la ortesis anterior, se aade una compresin por molde corregido de la cicatriz o por introduccin de plstico o goma espuma. Quemadura circular. Deben realizarse valoraciones regulares de la evolucin cutnea y de las eventuales limitaciones de amplitud para modificar, en caso necesario, las caractersticas de la ortesis: mantenimiento de la inmovilizacin con yeso, con un modelado muy ajustado a la piel, para iniciar la compresin de las cicatrices; cambio del yeso por una ortesis de inmovilizacin termoplstica, manteniendo la amplitud previa, asociada con una manopla de compresin. Secuelas En caso de hipertrofia fuera de una zona articular, la ortesis de compresin debe reforzarse con un accesorio de plstico o de goma espuma en las zonas afectadas y con un apoyo reforzado de la cicatriz, ejerciendo una presin en ella con el material de la ortesis. En caso de retraccin cutnea, la ortesis es similar a la utilizada a ttulo preventivo, pero la postura se realiza de acuerdo con la amplitud mxima restante. La ortesis debe comprimir la cicatriz estirada y habr que corregirla o cambiarla cada vez que se obtenga un buen resultado de amplitud. En caso de limitaciones de la movilidad articular, lo ms conveniente es utilizar ortesis de postura dinmica.

Tcnica de realizacin
Con patrn El patrn es un modelo de papel realizado a la medida de una persona. Se trata de un mtodo sencillo y riguroso, prctico para el terapeuta experimentado, confortable para

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p a

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Las ortesis de la mueca y de la mano se realizan a partir de los siguientes cuatro mdulos bsicos: A. Palmar: ortesis palmar antibraquiometacarpiana. B. Dorsal: ortesis dorsal antibraquiometacarpiana. C. Radial: ortesis radial carpometacarpiana. D. Manopla: manopla carpometacarpiana. Se realiza primero un patrn a partir de la silueta, sobre el cual se recortar posteriormente el material.

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Ejemplo de combinacin de dos mdulos, el palmar y el radial, para estabilizar la mueca en una lesin del compartimiento radial del carpo.

el paciente y pedaggico para los inexpertos. Por parte del realizador, requiere la capacidad de imaginarse la ortesis en los tres planos espaciales antes de plasmarla en el papel en un solo plano. El proceso de realizacin implica dibujar el contorno de la mano en una hoja de papel, localizar los puntos de referencia morfolgicos, trazar el contorno del patrn y, luego hacer la prueba despus de haber recortado el patrn de papel y haberlo reproducido en el material termoformable.

La prctica ensea que casi todas las ortesis de la mano y de la mueca pueden incluirse en cuatro grandes familias: palmares, dorsales, radiales o circulares. As pues, existen cuatro grandes tipos de patrn para la fabricacin de los mdulos bsicos de estas ortesis: El mdulo palmar (fig. 22A) para estabilizaciones estrictas de la mueca y para ortesis dinmicas con traccin en flexin. Este mdulo resiste bien las deformaciones que provocan los accesorios y el dispositivo motor. El mdulo dorsal (fig. 22B), que libera la palma de la mano para las prensiones. La estabilizacin de la mueca es ms relativa. Tambin se utiliza para las tracciones en extensin. El mdulo radial (fig. 22C) para las ortesis de aplicacin al primer radio. La manopla (fig. 22D) para ortesis del pulgar y de los dedos largos. La ortesis es circular para evitar el riesgo de pliegues o aberturas. En el caso de las ortesis dinmicas, los accesorios pueden colocarse en las caras palmar o dorsal (fig. 22A, B, C y D). En la prctica, es posible asociar dos mdulos en funcin de las indicaciones: por ejemplo, combinar los mdulos palpgina 11

c o a c

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mar y radial para estabilizar una mueca en caso de lesin del compartimiento radial del carpo (fig. 23). Con positivo Esta tcnica se utiliza, sobre todo, para realizar ortesis de cuero (artritis reumatoide). Sin patrn Aislamiento de la piel con respecto al material termoformable por medio de un manguito de tejido de punto. Determinacin de la longitud de material necesario: para una ortesis corta: permetro de la mano; para una ortesis larga: el material se utiliza en el sentido de la longitud. El orificio de paso del pulgar se determina con precisin. Se requieren, en ocasiones, distintos grosores de material. Recortes y acabado, colocacin de una cinta con ayuda de tela adhesiva. Colocacin del cierre adhesivo.

La variedad de los materiales termoformados y las cualidades de los mismos han permitido mejorar las condiciones de fabricacin de las ortesis. Para salir del mero conocimiento emprico, los equipos especializados han definido una serie de reglas, hoy en da aceptadas por casi todos los grandes centros. Estas reglas se refieren al diseo, la realizacin, la prescripcin, la utilizacin, la supervisin y el mantenimiento de las ortesis. Queda un pequeo lugar para las ortesis en serie y quedan tambin por determinar las limitaciones de las ortesis artromotoras, que representan el nexo entre las ortesis habituales y la kinesiterapia [2, 3].

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin: XNARD J., GABLE C., GALAS J. M., PTRY D., GAVILLOT-BOULANG C., BELTRAMO F., BERNARD J. et ANDR J. M. Orthses de la main. Encycl. Md. Chir. (Elsevier, Paris-France), Kinsithrapie-Rducation fonctionnelle, 26-161-C-10, 1994, 12 p.

Bibliografa

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