Rehabilitacion de Los Transtornos de Sensibilidad de La Mano

E 26-064-A-10
Rehabilitacin de los trastornos de la sensibilidad de la mano

B. Valembois, M. Blanchard, B. Miternique, L. Nol
La rehabilitacin de la sensibilidad es un aspecto fundamental de la recuperacin funcional de la mano. En primer lugar, se har un resumen de la anatoma y la siologa del sistema nervioso sensitivo protoptico, epicrtico, propioceptivo y vegetativo que regula la sensibilidad de la mano. Despus se tratarn las distintas lesiones de origen traumtico que pueden afectar a los nervios de la mano. Por ltimo, con la nalidad de circunscribir la problemtica de cada una de estas lesiones, se describirn en detalle las tcnicas de rehabilitacin.
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Palabras Clave: Mano; Sensibilidad de la mano; Rehabilitacin de la mano
Plan
Introduccin Glosario de la Agence Nationale dAccrditation et dvaluation en Sant (ANAES) Piel Epidermis Dermis Hipodermis Peculiaridades de la piel de la regin palmar Anatoma de la sensibilidad de la mano Sensibilidad protoptica Sensibilidad epicrtica Sensibilidad propioceptiva Funciones vegetativas Inervacin troncular de la mano Mano: rgano sensitivo Lesiones del sistema nervioso perifrico Clasicacin de los distintos tipos de lesiones nerviosas Evolucin del nervio tras la seccin Tratamiento quirrgico de las lesiones nerviosas Sndromes de compresin nerviosa Valoracin de la sensibilidad cutnea de la mano Principios generales de la valoracin sensitiva Tcnicas de cartografa del dcit sensitivo Valoracin de la regeneracin nerviosa Valoracin de la sensibilidad de proteccin Valoracin de la sensibilidad vibrotctil Escala internacional de la sensibilidad Rehabilitacin Tratamiento de la zona de anestesia Rehabilitacin de los territorios hiposensibles Rehabilitacin de los territorios hiperestsicos y disestsicos Cicatrices
Kinesiterapia - Medicina fsica
1 2 2 2 2 2 2 3 3 4 5 5 6 7 7 7 7 8 8 8 8 9 9 10 10 11 12 12 14 15 16
Autonoma-readaptacin Denicin de la autonoma Anestesia Hiperestesia y disestesias Dcit de discriminacin
17 17 18 18 19
Introduccin
La mano es un rgano de relacin que se encuentra en contacto permanente con el medio exterior. Desde el punto de vista psicolgico, anatmico y funcional tiene una amplia representacin en la corteza cerebral. La causa de esta representacin es la funcin que cumple la mano en la exploracin y en la relacin de la persona con el mundo que la rodea, as como la participacin de la sensibilidad en esa exploracin. Una lesin de la mano que altere el sistema sensitivo puede ser la causa de su exclusin total o parcial y de una discapacidad funcional considerable, incluso en presencia de una recuperacin motora perfecta. Por tanto, la rehabilitacin de la sensibilidad de la mano es un aspecto indispensable del tratamiento. Tras una resea de la anatoma de la piel, se tratarn los componentes neurolgicos de la sensibilidad de la mano, as como los tipos de informaciones que transmiten, el modo en que lo hacen y las lesiones de origen traumtico que pueden modificar su sensibilidad. Por ltimo, se analizarn las modalidades de la rehabilitacin de acuerdo con el tipo de lesin y la fase de la recuperacin nerviosa. Respecto al futuro de la mano, las secuelas son un elemento significativo, y de su magnitud depende el pronstico funcional.
E 26-064-A-10 Rehabilitacin de los trastornos de la sensibilidad de la mano
Para recordar
Glosario ANAES. Acroparestesia [2]: parestesia que afecta a los extremos de los miembros. Alodinia: dolor debido a un estmulo que habitualmente no lo provoca. Analgesia: ausencia de dolor ante un estmulo normalmente doloroso. Anestesia dolorosa: dolor en una zona anestesiada y totalmente desprovista de sensibilidad. Causalgia: sndrome compuesto por dolor crnico en forma de quemadura, alodinia e hiperpata despus de una lesin nerviosa traumtica, a menudo asociada a una disfuncin de la vasomotricidad y de la sudoracin y, de manera ms tarda, a trastornos trcos. Dolor: experiencia sensorial y emocional desagradable, relacionada con una lesin tisular existente o potencial, o que se describe en referencia a esa lesin. Dolor central: dolor procedente del sistema nervioso central, causado por una lesin o una disfuncin del mismo. Dolor de neuropata: dolor procedente del sistema nervioso, causado por una lesin o una disfuncin del mismo. Dolor neurognico: dolor procedente de los sistemas nerviosos perifrico o central, causado por una lesin, una disfuncin o una perturbacin transitoria de los mismos. Disestesia: sensacin desagradable anmala, espontnea o provocada. Hiperalgesia: respuesta dolorosa exagerada a un estmulo normalmente doloroso. Hiperestesia: sensibilidad exagerada a un estmulo somestsico (tctil, trmico, doloroso), con excepcin de los estmulos sensoriales especcos. Hiperpata: sndrome doloroso caracterizado por una reaccin anormalmente dolorosa ante un estmulo (en especial, un estmulo repetitivo) y de umbral aumentado. Hipoalgesia: respuesta dolorosa disminuida ante un estmulo normalmente doloroso. Hipoestesia: sensibilidad disminuida ante un estmulo somestsico, con excepcin de las estimulaciones sensoriales especcas. Nociceptor: receptor preferentemente sensible a un estmulo capaz de producir una lesin tisular o que se vuelve nocivo si es prolongado. Parestesia: sensacin anmala, desagradable o no, espontnea o provocada. Sensoriodiscriminativo: corresponde al carcter cualitativo del dolor (pinchazo, quemadura, torsin, etc.) y a su duracin, intensidad y localizacin.
Glosario de la Agence Nationale dAccrditation et dvaluation en Sant (ANAES)

Extrado casi en su totalidad de la pgina web de la ANAES [1], este glosario tiene el mrito de aclarar un buen nmero de trminos que a veces no estn bien definidos y que se prestan a confusin.
la capa basal, que se asienta sobre la capa profunda de la membrana basal y une la epidermis con la dermis a travs de una red de fibrillas colgenas y reticulares.
Dermis
Es la capa intermedia. Habitualmente se distinguen dos capas principales, paucicelulares y provistas de fibras colgenas. Estas zonas estn vascularizadas y contienen la mayora de los receptores sensitivos: la dermis superficial est pegada a la epidermis. Presenta un relieve formado por invaginaciones epidrmicas que se corresponden con las crestas drmicas (respectivamente, papilas epidrmicas y drmicas). En las ltimas corren, en sentido axial, los capilares procedentes del plexo vascular superficial; la dermis media y la dermis profunda, compuestas por fibras colgenas gruesas y fibras elsticas orientadas en direccin paralela a la superficie de la piel. Es la zona de los conos fibrosos que unen la dermis con la fascia subyacente.
Piel
La piel est formada por tres capas distintas y una fascia [3]. Desde la superficie hasta la profundidad, se observan la epidermis, la dermis, la fascia superficialis y la hipodermis. Cada capa cumple una funcin especial.
Epidermis
Es la capa ms externa y se renueva a partir de la base que la separa de la siguiente capa, la dermis. Est formada por cinco capas avasculares sucesivas, que desde la superficie hasta la profundidad son: la capa crnea, formada por clulas aplanadas desprovistas de ncleos. Es la interfase entre el cuerpo y el mundo exterior. La descamacin permite su renovacin; el estrato lcido, compuesto por dos o tres capas de clulas anucleadas y llenas de eleidina; la capa granulosa, formada por 1-3 niveles de clulas queratinizadas; el estrato de Malpighi, una capa gruesa multicelular y unida por puentes;
Hipodermis
Est formada por clulas adiposas y cumple una funcin de aislante de los tejidos subyacentes.
Peculiaridades de la piel de la regin palmar [3]

Es la zona destinada a la prensin y a la exploracin. Aqu se produce la discriminacin ms fina de la piel de la mano. Es la zona que recibe, toma y entrega, y la que mejor informacin proporciona acerca de lo que se sostiene.
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Dos de sus caractersticas son el grosor y la resistencia. Las crestas drmicas y epidrmicas se revelan en la superficie y forman la dermatoglifia. Los poros del sudor se abren en el vrtice de las crestas e hidratan la capa crnea. La piel de la palma de la mano es lampia, y su capa crnea especialmente gruesa (puede alcanzar hasta 2 mm); el grosor medio de la capa crnea corporal es de 0,5 mm. El pulpejo digital se caracteriza por una alta densidad de terminaciones nerviosas. El tejido pulpar cumple una funcin mecnica en la prensin; su estructura en celdillas celuloadiposas limita los movimientos laterales y facilita la prensin pulpopulpar. La ua sirve de estabilizador complementario durante la prensin o los apoyos con fuerza.
silenciosos. Son sensibles a los estmulos qumicos, se activan ante la inflamacin y reaccionan con un efecto tardo (10 min), pero su transmisin puede durar mucho tiempo.
Termorreceptores
Son receptores del calor y del fro. Los receptores del calor reaccionan ante una temperatura superior a 45 y los del fro, a una temperatura inferior a 10. En el caso de un estmulo intenso, transmiten un mensaje doloroso.
Vas de la sensibilidad protoptica

La sensibilidad protoptica transmite las informaciones dolorosas y trmicas (cuyos receptores se mencionan ms arriba), pero tambin el tacto grosero y la sensibilidad visceral y vascular. Sus fibras nerviosas son de dos tipos: las fibras rpidas (Ad) transmiten el dolor intenso e instantneo procedente de los receptores mecnicos y polimodales, y hacen pasar las informaciones por el haz neoespinotalmico; las fibras lentas (C) transmiten el dolor difuso, de las terminaciones libres, y el dolor tardo de los receptores silenciosos. Transcurren por el haz paleoespinotalmico. Estas fibras nerviosas, con poca mielina o amielnicas, nacen en las clulas nerviosas de los ganglios raqudeos y penetran en la mdula espinal por la raz dorsal. Se bifurcan en el tracto dorsolateral y terminan en las clulas de la sustancia gelatinosa de Rolando (donde puede tener lugar la funcin inhibidora del gate control system de Melzack y Wall). Transmiten la informacin a la columna vegetativa a travs del ramo comunicante blanco, favoreciendo de este modo la formacin de crculos viciosos y la aparicin de dolores proyectados, permanentes e invalidantes. Luego establecen un enlace con la va cruzada anterolateral. Existen dos tipos de clulas de enlace: clulas especficas y activadas exclusivamente por el mensaje nociceptivo; clulas convergentes que reciben los mensajes nociceptivos y todos los dems mensajes sensitivos. Las fibras secundarias cruzan la lnea media, suben por el cordn ventrolateral y forman el haz espinotalmico lateral. Las aferencias estn controladas por fibras descendentes de origen central (cerebelo-formacin reticular) que generan impulsos facilitadores o inhibidores (inhibicin presinptica) de las informaciones transmitidas (cf. supra). En el tronco del encfalo, el haz espinotalmico brinda numerosas colaterales a la formacin reticular y termina en el lemnisco medial. De ste nacen las fibras terciarias que alcanzan la regin poscentral del rea parietal.
Anatoma de la sensibilidad de la mano

[3-8]
La mano transmite a la corteza cerebral determinado nmero de informaciones. Una de sus principales funciones es la transmisin de las informaciones sensitivas (protoptica, epicrtica o propioceptiva); su finalidad es informar a la corteza acerca del objeto manipulado o que est en contacto con la piel. El receptor transforma el estmulo mecnico, trmico o qumico en impulso nervioso (fenmeno de transduccin). La aparicin de ese potencial de accin se relaciona con la intensidad del estmulo y define el concepto de umbral. Para que se desencadene el impulso nervioso, el estmulo debe tener cierta intensidad. A continuacin, el impulso corre a lo largo del nervio por algunas clulas nerviosas que servirn de relevo: este fenmeno se denomina conduccin.
Sensibilidad protoptica
La sensibilidad protoptica agrupa las informaciones relacionadas con el dolor y con la temperatura de los objetos o los materiales que entran en contacto con la piel. Aqu se describirn de forma sucesiva los receptores de la sensibilidad dolorosa, las vas de conduccin del dolor, los mecanismos que intervienen en la transmisin de los mensajes dolorosos y, por ltimo, los receptores trmicos.
Sensibilidad nociceptiva
Desde los receptores perifricos hasta la corteza cerebral, el mensaje doloroso se encamina en parte por las mismas vas que el mensaje sensitivo epicrtico. En su recorrido sufre numerosas influencias que lo intensifican o atenan. Se describirn el camino y los distintos factores que pueden alterarlo. Los receptores perifricos del dolor o nociceptores se encuentran en: la piel; los msculos; las articulaciones; los huesos; las vsceras. Los receptores son: mecnicos (receptores de presin). No son especficos del dolor; polimodales, que a la vez responden a estimulaciones: C mecnicas; C trmicas; C qumicas;
Factores de origen central que inuyen en el mensaje nociceptivo

En su recorrido ascendente hacia la corteza, las vas del dolor reciben influencia de: la formacin reticular, que facilita las adaptaciones conductuales y vegetativas ante el dolor; el tlamo, responsable del componente emocional del dolor; el hipotlamo, que cumple una funcin respecto a las adaptaciones hormonales; el sistema lmbico, que cumple una funcin respecto al componente afectivo y de motivacin vinculado con experiencias pasadas; la neocorteza, que participa en el componente cognitivo (tipo, localizacin, etc.) de la percepcin y las conductas ante el dolor;
la corteza frontal, que procesa la respuesta motora y el aspecto emocional del dolor.
Corpsculos de Merkel: tipo I de adaptacin lenta Estn presentes en las zonas lampias y pilosas. La terminacin nerviosa forma, en la zona de la epidermis, un disco que entra en contacto con la clula de Merkel para formar un conjunto indisociable situado en la epidermis y cuya zona basal est en continuidad con la zona basal epidrmica [3, 4]. Pinkus, citado por Baldet, describe una clula de apariencia idntica a las clulas de Merkel, pero situada en las zonas vellosas [3]. Kahle describe grandes clulas epiteliales, parecidas a las de Merkel, que se disponen entre las clulas basales de la vaina epitelial externa de las races de los pelos y que envan prolongaciones digitiformes a su alrededor. La deformacin de las races a causa de un movimiento del pelo estimula la fibra nerviosa [2]. Las clulas se activan tras la estimulacin de su campo perifrico, lo que permite inferir que ste cumple una funcin en el reconocimiento de las formas. Corpsculos de Meissner: tipo I de adaptacin rpida Tienen forma redonda u ovalada y estn formados por clulas laminares [4] rodeadas por una cpsula conjuntiva (una descripcin que muchos autores ponen en tela de juicio). Estn constituidos por una columna cilndrica de clulas aplanadas a las que llegan los nervios terminales. Situados en las papilas drmicas, a menudo se organizan en grupos [4]. Son ms numerosos en la cara palmar de la mano, en los extremos de los pulpejos digitales y, sobre todo, en el pulpejo del ndice. Son fundamentales para la percepcin de las sensaciones tctiles finas [2]. Corpsculos de Ruffini: tipo II de adaptacin lenta Estn presentes en la piel lampia y pilosa. Se sitan en la hipodermis y en la dermis profunda. Son sensibles al estiramiento y a la tensin de la piel. Corpsculos de Pacini: tipo II de adaptacin rpida Estn formados por tres capas: la cpsula, la capa laminar externa y la maza central [2, 4]. Estn situados en la dermis profunda y en la hipodermis, y se encuentran en el periostio, cerca de las articulaciones y en la superficie de los tendones y las aponeurosis. Estos receptores son sensibles a la presin y a las vibraciones. Son estimulados por su deformacin y por la depresin. Corpsculos de Krause Corpsculos mucocutneos, estn presentes dentro de la dermis subpapilar en la zona de transicin entre la piel y las mucosas [3]. Se encuentran en la piel lampia de las extremidades. En la actualidad se clasifican como mecanorreceptores de adaptacin rpida, pero debido a que su superficie de recepcin an no est definida, no se sabe si son de tipo I o II.
Factores de origen perifrico que inuyen en el mensaje nociceptivo

El dolor puede tener dos orgenes: uno neurgeno, cuya causa es una agresin al sistema neurolgico, y otro nociceptivo, cuyo origen se relaciona con el ataque de un agente traumatizante externo. El mensaje doloroso puede sufrir modificaciones capaces de alterarlo o intensificarlo. A continuacin se describen los diferentes factores que contribuyen a modificar la informacin. Memoria del dolor Ante la aparicin de un estmulo doloroso, el mensaje se transmite a la corteza a travs del recorrido ya descrito. Ese mensaje provoca una reaccin qumica y hormonal en las clulas nerviosas que participan en la transmisin. Cuando el mensaje doloroso dura demasiado, la impregnacin qumica y hormonal marca la clula y sta conserva en memoria la seal dolorosa. Las sensaciones nuevas se manifestarn por una sensacin de dolor (memoria del dolor), que es un mecanismo esencialmente fisiolgico y no psicolgico. Sensibilizacin de los nociceptores Este mecanismo es desencadenado por la repeticin de las estimulaciones. Los mediadores qumicos sensibilizan las terminaciones nerviosas y aumentan la respuesta ante la excitacin. Otro efecto es la reduccin del control inhibidor descendente (de origen cortical) del dolor. Funcin de la neurona convergente Todas las fibras sensitivas de diversa procedencia convergen en la neurona del cuerno dorsal, que puede transmitir a la corteza las informaciones, dolorosas o no, procedentes de la piel, los msculos, las articulaciones, las vsceras, etc. Estas estructuras no siempre tienen una representacin muy exacta en la corteza, por lo que una seal puede localizarse de manera muy imprecisa. Esto provoca una falsa interpretacin de la localizacin del dolor. Reflejo de axn La activacin de los receptores perifricos del dolor se transmite a la neurona sensitiva del cuerno dorsal de la mdula y despierta una inflamacin neurognica o reflejo de axn, que se extiende de forma progresiva a los tejidos adyacentes y cumple una funcin en el automantenimiento del dolor y la gnesis de algunas afecciones (algodistrofia o sndrome doloroso regional complejo [SDRC] de tipo 1).
Sensibilidad epicrtica
Mecanorreceptores
Los mecanorreceptores se agrupan en dos categoras, segn la superficie de la que recogen las informaciones: los receptores de tipo I tienen una superficie geogrfica limitada y un tamao reducido; los receptores de tipo II cubren una superficie mayor y tienen lmites bien definidos. En cada categora existen dos tipos de receptores, que se distinguen por el tiempo y el modo de respuesta a los estmulos: respuesta que se prolonga durante todo el tiempo de la estimulacin: son los mecanorreceptores de adaptacin lenta; respuesta que slo se produce al comienzo del estmulo y despus de su interrupcin: son los mecanorreceptores de adaptacin rpida.
Distribucin de los mecanorreceptores

(Cuadro I) Los receptores no se distribuyen del mismo modo. La zona con mayor densidad es el pulpejo de los dedos y los receptores de tipo I (discriminacin fina) se encuentran all en concentracin elevada. La manipulacin de un objeto se circunscribe al campo de los receptores de adaptacin rpida: Meissner y Pacini. La persistencia de la prensin corresponde a los receptores de adaptacin lenta: Merkel y Ruffini.
Vas de la sensibilidad epicrtica

La sensibilidad epicrtica conduce las informaciones de presin, velocidad y aceleracin. Las fibras nerviosas nacen en los ganglios raqudeos. Los estmulos nerviosos tctiles son conducidos por fibras mielnicas de dimetro elevado (Ab) que penetran en la mdula espinal por la raz dorsal. Estas fibras ocupan la parte medial de la
Cuadro I. Clasicacin de los mecanorreceptores.

Tipo I (superficie geogrfica reducida) Adaptacin lenta (respuesta durante toda la duracin del estmulo) Adaptacin rpida (respuesta al principio y al final de la estimulacin) Corpsculo de Merkel (sensible a 30 Hz) Aa (55-75 m/seg) Corpsculo de Meissner (sensible a 200-300 Hz) Aa Tipo II (superficie geogrfica extensa) Corpsculo de Ruffini (sensible al estiramiento) Aa (45-65 m/seg) Corpsculo de Pacini (sensible a 150-400 Hz) Aa
raz e ingresan por la parte lateral de los cordones dorsales (haz de Burdach). Las neuronas reciben sus fibras de acuerdo con un orden somatotpico. Cada neurona de los ncleos de los cordones dorsales recibe los impulsos de un tipo de receptor. El rea cutnea de influencia del receptor es reducida en los extremos de los miembros (mano, pie) y se agranda a medida que inerva una zona ms proximal del miembro (hombro, cadera). Esto explica la disminucin de precisin en la localizacin a medida que se aleja de la regin distal del miembro. Los ncleos de los cordones dorsales reciben fibras procedentes de las cortezas frontal y parietal por medio de la va piramidal. Estas fibras ejercen sobre las neuronas de los ncleos de los cordones dorsales una inhibicin pos o presinptica que modula los impulsos aferentes. Las fibras secundarias suben a partir de los cordones dorsales y forman el lemnisco medial, cruzan a la altura de la decusacin de los lemniscos y terminan en el tlamo. La informacin asciende hasta la corteza por las fibras talamocorticales, que terminan en la circunvolucin parietal (reas SI y SII) y se distribuyen de forma somatotpica.
de la zona ecuatorial, estimula las terminaciones espirales y modifica la sensibilidad del huso. La actividad del huso se apaga con la contraccin muscular. Los husos transmiten informaciones sobre la longitud instantnea del msculo y la velocidad del estiramiento. Existen dos tipos de husos musculares: las fibras de cadena nuclear (registran el estiramiento continuo) y las fibras saculares nucleares (reaccionan ante el estiramiento momentneo). Los husos musculares asociados a las neuronas gamma cumplen una funcin de arranque del movimiento voluntario. Los impulsos se transmiten hacia las motoneuronas del cuerno ventral y participan en el reflejo de estiramiento, pero tambin discurren por la va espinocerebelosa hacia el cerebelo, y desde all hacia la corteza motora a travs del ncleo dentado y el tlamo.
Sensores articulares
rganos de Golgi: se localizan en los ligamentos y en la cpsula articular. Son sensibles al sentido del movimiento, a la tensin y a la parte final del movimiento (adaptacin lenta). Corpsculos de Ruffini. Corpsculos de Pacini: estn situados en la cpsula y en los ligamentos. Informan sobre los movimientos pequeos y las aceleraciones (adaptacin rpida). Terminaciones libres: receptores del dolor (adaptacin lenta).
Sensibilidad propioceptiva
Los receptores tendinosos y musculares cumplen una funcin primordial en la recogida de las informaciones que se transmiten a la corteza. Ellos son los que equilibran y determinan las tensiones musculares necesarias para los movimientos que se efectan durante las manipulaciones.
Funciones vegetativas [9]

Su campo de inervacin corresponde a las vsceras, las glndulas (exocrinas, endocrinas) y la vasomotricidad. En el aspecto motor inerva todas las fibras musculares lisas. En el aspecto sensitivo transmite la sensibilidad visceral, expresada por la sensacin de hiperperistaltismo, el dolor por tensin o replecin de vsceras huecas, o la hipertrofia de un rgano macizo. Muchas manifestaciones cerebroespinales se acompaan de reacciones vegetativas (por ejemplo, esfuerzos fsicos y sudoracin, traumatismo somtico y nuseas). Est compuesto por dos sistemas anatmicos de reacciones aparentemente antagonistas, pero en realidad complementarias: uno simptico; otro parasimptico. De manera general, y teniendo en cuenta su modo de funcionamiento: el simptico produce la energa; el parasimptico favorece las funciones metablicas que restituyen la energa. As pues, entre ambos sistemas existe un equilibrio que vara en funcin del contexto fsico o psicolgico. La perturbacin grave de este equilibrio es responsable de trastornos neurovegetativos en el sentido de la hipersimpaticotona (sndrome doloroso regional complejo) o de la hiperparasimpaticotona.
Sensores musculares
Receptores tendinosos de Golgi El receptor est situado a la altura de la unin musculotendinosa. Est compuesto por fibras colgenas rodeadas por una vaina conjuntiva, e inervado por una fibra nerviosa mielnica. Cumple una funcin de inhibicin de las motoneuronas durante el estiramiento del tendn. Informa a la corteza acerca del esfuerzo necesario para oponerse a la fuerza de gravedad durante la manipulacin del objeto [5]. Huso neuromuscular Est compuesto por fibras musculares estriadas y delgadas, rodeadas por una cpsula conjuntiva, y siguen una direccin paralela a las otras fibras del msculo. Su nmero vara segn el tipo de msculo; cuanto ms se usa ste para los movimientos finos y diferenciados (dedos), mayor es el nmero de husos. La parte media del huso no contiene miofibrillas, pero encierra los ncleos celulares rodeados por la fibra muscular para formar la terminacin espiral. En un lado, o incluso en ambos, puede insertarse una fibra sensitiva ms fina que termina en ramillete. Las dos partes polares son inervadas por fibras motoras finas (fibras gamma). La neurona desencadena la contraccin de las partes polares de la fibra, que a su vez provoca el estiramiento
Cuadro II. Tipo de bra y velocidad de conduccin.

Tipo de fibras nerviosas Fibras mielnicas A Fibras mielnicas B Fibras amielnicas Dimetro axonal 3-20 m 3 m Velocidad de conduccin Mximo 120 m/seg 15 m/seg 2 m/seg
Figura 1. Esquema de los territorios sensitivos (segn los laboratorios ANPHAR).
encuentra desdoblada por una membrana basal que mantiene la separacin entre las diferentes fibras nerviosas. Existe una correlacin entre la circunferencia de la fibra nerviosa, el grosor de la mielina, la distancia entre los nodos de Ranvier y la velocidad de conduccin (Cuadro II). En las fibras mielnicas, el impulso se transmite por saltos desde un nodo de Ranvier a otro. En las fibras amielnicas, la propagacin del potencial es continua.
Va nerviosa simptica
El cerebro vegetativo es el hipotlamo. Mantiene conexiones con la corteza a travs del tlamo, del lbulo lmbico y de las reas prefrontales, as como con los ncleos parasimpticos del tronco del encfalo. En la mdula espinal, las fibras simpticas se dirigen por la raz ventral hacia la cadena simptica laterovertebral, situada por delante y a ambos lados de las apfisis transversas de las vrtebras. Los ganglios de esta cadena emiten ramos simpticos para las vsceras y las glndulas. Corren por los ramos comunicantes grises amielnicos, que vuelven hacia los nervios espinales para formar el contingente simptico de los miembros. El sistema simptico es el origen de los reflejos vegetativos que se producen ante complicaciones tales como el SDRC (o algodistrofia): vasomotores (rubor/palidez); pilomotores (contraccin de los msculos erectores del pelo); sudorales. La estimulacin de la piel desencadena una reaccin refleja vegetativa que se transmite directamente a los tejidos subyacentes, sin pasar por el circuito habitual de la mdula espinal. Se trata de un reflejo de axn.
Envolturas tisulares del nervio [5]

Las fibras estn rodeadas por tejido conjuntivo, el endoneuro. Una cantidad variable de fibras nerviosas forma un fascculo agrupado en el perineuro, que a su vez se refuerza a la altura de las articulaciones para aumentar la resistencia del nervio durante el paso por las poleas articulares o las zonas de los tneles osteofibrosos. Los diferentes perineuros se encuentran inmersos en un tejido conjuntivo laxo (junto a vasos sanguneos y linfticos) y forman el nervio, que a su vez est rodeado por el epineuro. Ningn fascculo tiene continuidad de un extremo a otro de su recorrido. Puede presentar muchas anastomosis con intercambios posibles de fibras nerviosas de uno a otro haz, lo que explica las dificultades que encuentra el axn para progresar durante la regeneracin neural y sus posibles errores de trayecto.
Nervio mediano
Se origina en las races C6-T1. El nervio mediano transmite las informaciones sensitivas de la piel de la eminencia tenar, la parte lateral de la mueca y la palma de la mano mediante el ramo cutneo palmar. Tras su paso por el tnel del carpo, se divide en tres ramos para dar los nervios digitales comunes palmares del primer, segundo y tercer espacios. stos se separan en dos ramos a la altura de las metacarpofalngicas para asegurar la inervacin sensitiva del borde lateral del primer, segundo y tercer espacios interdigitales, manteniendo de esta manera la inervacin sensitiva de los pulpejos de los dedos pulgar, ndice y medio, as como del hemipulpejo radial del anular. El nervio mediano asegura tambin la inervacin sensitiva de la cara dorsal de la falange distal del pulgar, de las dos falanges distales del ndice y del mayor, y de la parte radial del anular. Adems inerva una parte de las articulaciones radiocarpiana y mediocarpiana. Su territorio autnomo se encuentra en el pulpejo del ndice. En la mueca forma una anastomosis con el nervio cubital.
Inervacin troncular de la mano [3,
5]
Las informaciones procedentes de los diferentes receptores corren por los axones de las clulas nerviosas. Estos axones se agrupan en tres nervios mixtos (sensitivo, motor y vegetativo) que se reparten la sensibilidad de la mano: nervios mediano, cubital y radial. Cada nervio cubre un territorio sensitivo que corresponde a una descripcin anatmica exacta, pero cuyos lmites son imprecisos debido a la mezcla de los diferentes territorios entre s. Como en todos los nervios, algunas caractersticas pueden influir en los mtodos de rehabilitacin y explicar determinadas reacciones que en un primer momento pueden parecer sorprendentes. Esas caractersticas se describen a continuacin (Fig. 1).
Nervio cubital
Se origina en las races C7-T1. En el antebrazo se desprende un ramo sensitivo (nervio dorsal del nervio cubital) que se une a la parte cubital de la cara dorsal de la mano, donde inerva la piel. Otro ramo sensitivo (palmar cubital) se desprende a la altura del tercio inferior del antebrazo para inervar la eminencia hipotenar. El ramo superficial del nervio cubital se convierte en nervio digital palmar comn de la cuarta comisura y se divide en dos nervios palmares, para dar inervacin palmar al borde cubital del anular y a la cara palmar del meique. El nervio cubital cubre asimismo la cara dorsal
Anatoma de los nervios [3, 5]

Cada nervio est compuesto, segn su tamao y funcin, por determinado nmero de axones. El axn est rodeado por una vaina constituida por el citoplasma de las clulas que envuelven a las fibras amielnicas, y por la vaina de mielina en el caso de las fibras nerviosas mielnicas. La vaina de mielina se interrumpe a intervalos regulares por estrechamientos denominados nodos de Ranvier. La vaina de mielina est rodeada a su vez por el citoplasma de la clula de Schwann. sta se
de estos dos dedos, la totalidad de la cara dorsal de la primera falange del anular y el borde cubital de la primera falange del dedo medio. Su territorio autnomo se encuentra en el pulpejo del quinto dedo y forma un ramo comunicante con el nervio mediano. Tambin tiene posibilidades de anastomosarse con el nervio mediano en el antebrazo y en la palma de la mano.
Nervio radial
Se origina en las races C6-T1. En el dorso de la mano, el ramo superficial del nervio radial emite los nervios digitales dorsales que aseguran la inervacin de la parte radial del dorso de la mano, del pulgar, de la cara dorsal de las primeras falanges del ndice, del mayor y la parte radial del anular. Su territorio autnomo es la cara dorsal de la primera comisura, forma parte de la inervacin sensitiva de la mueca y tiene un ramo comunicante con el nervio cubital.
neurapraxia: interrupcin momentnea de la conduccin nerviosa como resultado de una isquemia transitoria o de una lesin que afecta slo a la vaina de mielina. No existe ninguna solucin de continuidad axonal y, por tanto, tampoco una degeneracin de la fibra nerviosa. En general, la recuperacin es completa y el tiempo necesario para que se produzca depende de la lesin de la mielina, cuya regeneracin puede requerir hasta 2 meses; axonotmesis: interrupcin de la continuidad axonal que induce una degeneracin de las fibras nerviosas. La recuperacin depende del tipo de lesin de las envolturas nerviosas, que puede no ser igual en todas; neurotmesis: seccin completa del tronco nervioso.
Clasicacin de Sunderland [11-13]

En 1951, Sunderland hizo una nueva clasificacin a partir de los estadios de Seddon: 1. er grado: corresponde, sin modificaciones, a la neurapraxia; 2. grado: lesin del axn sin dao de las envolturas nerviosas. Se produce degeneracin del axn, pero la membrana basal permanece intacta y la recuperacin puede ser completa; 3. er grado: lesin del axn y del endoneuro. Las capacidades de recuperacin son muy variables. La regeneracin neural es posible, pero con riesgo de errores; 4. grado: el epineuro es la nica estructura indemne. No se produce una recuperacin funcional espontnea; 5. grado: corresponde a la neurotmesis. No se produce una recuperacin funcional espontnea. Mackinnon agreg un 6. grado, correspondiente a las lesiones mixtas en un mismo tronco nervioso, donde algunos haces pueden estar intactos y otros daados en distintos grados. La recuperacin tambin es mixta y vara en funcin del tipo de lesin.
Mano: rgano sensitivo [10]

La asociacin vista-mano es muy importante para la comprensin del medio circundante. Su uso exploratorio sigue siendo una funcin esencial y voluntaria. El proceso de reconocimiento del objeto consiste en la manipulacin, pero funciona de forma instantnea. Con el fin de determinar la naturaleza del objeto manipulado, el cerebro hace una sntesis rpida de las informaciones que recibe, no se detiene en los detalles y la memoria cumple una funcin primordial para ese anlisis (igual que para la motricidad, la corteza consciente analiza el movimiento y no el encadenamiento muscular necesario para el acto). La exploracin interviene a posteriori y el cerebro puede determinar entonces los detalles que componen ese objeto. Analiza la textura, la forma, la composicin, la temperatura, el peso, etc., pero no tiene en cuenta los medios para conseguirlos, ya que slo le interesan las informaciones que necesita.
Evolucin del nervio tras la seccin

Degeneracin walleriana [11, 12]
La seccin de un axn induce la degeneracin de su parte distal y modificaciones en el cuerpo celular (situado en el cuerno posterior para las fibras sensitivas). En las horas siguientes a la seccin, el axn y su vaina de mielina empiezan a descomponerse. El proceso de degeneracin en su conjunto se cumple en alrededor de 3 semanas. Durante esta fase, las clulas de Schwann proliferan y tienen dos funciones: desempean el papel de fagocitos y se organizan paralelamente en columna con el propsito de formar las bandas de Bngner.
Lesiones del sistema nervioso perifrico

Clasicacin de los distintos tipos de lesiones nerviosas (Cuadro III)
Las lesiones de los nervios perifricos se producen por tres mecanismos [11]: compresin: si es prolongada, el edema endoneural puede inducir una fibrosis cicatrizal del nervio; estiramiento: puede resultar de una rotura aislada del axn o de una lesin de las otras estructuras del nervio, es decir, perineuro y epineuro; seccin: puede ser completa o afectar slo a una parte del nervio.
Regeneracin nerviosa
Al contrario que otros tejidos, el tejido nervioso tiene la propiedad de regenerarse. Este proceso comienza tras una fase de latencia de alrededor de 36 horas. Despus, si la neurona sensitiva primaria permanece en su ganglio espinal, la punta del axn comienza a emitir yemas. Estas yemas progresan como conos de crecimiento, que
Clasicacin de Seddon
En 1943, Seddon clasific las lesiones nerviosas en tres tipos [11-13]:
Cuadro III. Tipo de lesin nerviosa y perspectiva de evolucin.
Grado de la lesin 1. Neurapraxia: trastorno de la conduccin 2. Axonotmesis: lesin del axn 3. Axonotmesis: lesin del axn + perineuro 4. Axonotmesis: lesin axonal + fascicular 5. Neurotmesis: lesin del nervio Recuperacin Completa Completa Variabilidad ++ Ninguna Ninguna
Plazo de recuperacin Corto (12 semanas) Largo Largo Sin recuperacin Sin recuperacin
Indicacin quirrgica Ninguna Ninguna Ninguna o neurlisis Reparacin nerviosa o injerto Reparacin nerviosa o injerto
6. Variabilidad de un fascculo a otro y dependiente de las posibles combinaciones de las lesiones.
poco a poco recolonizan las bandas de Bngner (funcin de gua). Las clulas de Schwann sintetizan mielina a medida que avanza la regeneracin [11, 12]. La regeneracin es estimulada por factores bioqumicos tales como el factor de crecimiento nervioso (factor neurotrpico) y la laminina (molcula de adherencia celular). Ambos factores de crecimiento son sintetizados por las clulas de Schwann [14]. La velocidad de la regeneracin nerviosa depende de numerosos factores: la edad del paciente, el lugar y la naturaleza de la lesin y, sobre todo, la distancia entre sta y el cuerpo celular. As, el crecimiento es de 8,5 mm por da en el brazo, 2 mm en la mueca y 0,5 mm en los dedos. En la fase final del crecimiento, si se ha alcanzado el objetivo perifrico, el nervio recupera sus propiedades a costa de una disminucin de la velocidad de conduccin (porque se ha reducido la distancia entre cada nodo de Ranvier).
Sndromes de compresin nerviosa [16-19]

Estos sndromes se producen por compresin de las fibras nerviosas y provocan trastornos de conduccin de gravedad variable que pueden terminar en la destruccin completa del nervio. En principio, el paso de los nervios por los tneles osteofibrosos del miembro superior no es un motivo de compresin, pero sta se produce cuando se modifica el continente o el contenido. Otras causas de compresin nerviosa pueden ser las anomalas musculotendinosas. Las consecuencias abarcan desde la neurapraxia, es decir, un bloqueo de conduccin con modificacin de la estructura de la vaina de mielina y disminucin de la velocidad de conduccin, hasta la neurotmesis con fibrosis completa de una parte del nervio y presencia habitual de un neuroma en continuidad. La mayora de los sndromes de compresin nerviosa empieza con parestesias. Tambin es posible encontrar un territorio hipoestsico y una amiotrofia.
Efecto de una lesin nerviosa sobre los receptores sensitivos [15]

Los corpsculos de Meissner degeneran lentamente y conservan muy buenas posibilidades de reinervacin (incluso despus de una lesin nerviosa extensa). Los discos de Merkel degeneran ms rpido y a menudo por completo tras una lesin prolongada. Los corpsculos de Pacini modifican su estructura, pero siempre estn presentes y conservan sus posibilidades de reinervacin. Las terminaciones libres no tienen estructuras que deban reinervarse; son las primeras en recuperar su funcin en caso de regeneracin axonal correcta.
Sndrome de compresin doble

El concepto de compresin escalonada se atribuye a Upton y McComas (1973). Una compresin proximal de un nervio lo hace ms sensible a otra compresin ms distal. Los signos de compresin pueden ser positivos en este nivel, mientras que la compresin real se encuentra en una regin ms proximal del nervio. El tratamiento de primera eleccin es mdico y consiste en reposo (ortesis) e infiltracin. Ante el fracaso, puede considerarse la descompresin quirrgica. Principales sitios de compresin en el miembro superior: nervio mediano; en el arco de los flexores: sndrome del nervio interseo anterior (estrictamente motor); en el tnel carpiano: parestesias nocturnas de D1, D2 y D3, prdida de la fuerza, dficit de oposicin del pulgar en caso de lesin muy grave; nervio cubital: en el arco del flexor cubital del carpo (Osborne), en el arco de Struthers y en la mueca; nervio radial: en el arco de Frhse.
Complicaciones de la regeneracin nerviosa

Las complicaciones suelen relacionarse con los errores de orientacin de la regeneracin axonal. Segn el grado de la lesin, las envolturas del nervio se afectan ms o menos y su integridad es la garanta de una buena orientacin de los conos de crecimiento [8, 11]. Las yemas axonales pueden no superar la zona de la lesin, avanzar hacia un objetivo perifrico falso (al que no podrn reinervar) o hacerlo en una direccin aferente, como describi Valleix para las neuralgias. Las fibras que no superan la zona de la lesin pueden formar neuromas (mezcla de prolongaciones axonales que no pudieron seguir su camino).
Valoracin de la sensibilidad cutnea de la mano

Principios generales de la valoracin sensitiva
La cronologa de la recuperacin sensitiva debe ser siempre el hilo conductor de la valoracin. De forma tpica, aunque con algunos matices, primero se recuperan las terminaciones libres, despus los receptores de adaptacin rpida y, por ltimo, los receptores de adaptacin lenta. Cada evaluacin debe ser especfica, sensible (es decir, un marcador fiable de las evoluciones posibles) y reproducible [20]. El principio de una evaluacin sensitiva [21] es poner nfasis en la recuperacin de las sensibilidades normales (proteccin y tacto: discriminacin, vibracin). Sin embargo, durante la regeneracin de una lesin nerviosa perifrica es habitual encontrar sensibilidades anmalas. Resulta indispensable saber reconocerlas y valorarlas, ya que ocultan o falsean las capacidades sensitivas reales: hiperestesia; alodinia; parestesia; disestesia. (cf. glosario ANAES) [1]. La presencia de uno de esos signos contraindica la continuacin de una valoracin sensitiva precisa. Por
Tratamiento quirrgico de las lesiones nerviosas

La reparacin quirrgica se indica de forma sistemtica a partir del 4. grado de la clasificacin de Sunderland [13]. En este caso, slo el epineuro est intacto. Entonces debe restablecerse la mejor continuidad nerviosa posible, con el fin de orientar correctamente el crecimiento del nervio. Las suturas de nervio [12] pueden ser la primera eleccin en situacin de urgencia (seccin completa y sin prdida de sustancia) o la segunda (lesiones contusas y prdida de sustancia que requieren un injerto, o tras fracaso de la sutura inicial). Sutura directa: de tipo epineural por mayor precisin en el afrontamiento de los dos muones del nervio. Injerto de nervio: para paliar la prdida de sustancia y brindar un apoyo al crecimiento axonal. Por regla general, se trata de autoinjertos cuyo donante de preferencia es el nervio safeno externo o el ramo sensitivo del musculocutneo. Injerto de venas. Tratamiento de los neuromas: por reseccinocultacin del extremo libre del nervio o con la tcnica de Samii (restablecimiento de la continuidad de las fibras, unindolas entre s en asa de cubo).
Figura 2.
Bsqueda de la zona hiposensible.
Figura 3.
Prueba con el estesimetro de Semmes-Weinstein.
tanto, antes de continuar es necesario tratarlos de forma adecuada. Los mtodos de exploracin de la sensibilidad estn sujetos a la subjetividad, ya que se basan esencialmente en cmo interpreta el paciente la percepcin del estmulo que le aplica el terapeuta. El papel del terapeuta consiste en restringir al mximo los factores de variabilidad asegurndose de la buena comprensin de las rdenes y de la cooperacin del paciente. La posicin del paciente tiene mucha importancia. La valoracin debe practicarse fuera del campo visual (lo mejor es usar un ocultador) y es preciso reducir al mximo las fuentes de distraccin (visuales o auditivas) [22, 23]. La mano debe estar en una posicin cmoda, pero sobre todo inmvil, con el fin de evitar la participacin de los receptores articulares y musculotendinosos. Una valoracin sensitiva no debera exceder los 20 minutos, ya que, despus de ese lapso, las capacidades de atencin del paciente no seran ptimas. La anamnesis, el estado trfico y la funcin motora de la mano son fundamentales [21, 24].
Tcnicas de cartografa del dcit sensitivo

La cartografa del dficit sensitivo es la primera etapa de la valoracin, pues permite circunscribir con precisin el territorio hiposensible o anestesiado. De este modo, es posible revelar una deficiencia que no se ve y delimitar la zona que se debe evaluar y tratar.
revelar las zonas en que se modifica la percepcin y, de esta manera, marcar poco a poco el territorio que presenta un dficit de sensibilidad. Esta cartografa puede emplearse para todas las formas de sensibilidad (a la presin, al calor, al dolor, etc.). La prueba se practica siempre desde la zona sana hasta la zona lesionada. El estmulo depende del tipo de sensibilidad que quiere valorarse. Respecto a la sensibilidad a la presin, esta exploracin se puede efectuar tambin con ayuda de los monofilamentos de Semmes-Weinstein [21, 22]. Se trata de monofilamentos de nailon de dimetros diferentes y dispuestos en sentido perpendicular a un tallo rgido. Se escalonan de manera que la fuerza necesaria y suficiente para curvarlos (segn su dimetro) corresponda a un gramaje preciso de fuerza de aplicacin sobre la superficie de la piel (Fig. 3). El dimetro de referencia para una prueba depende de las capacidades perceptivas del lado sano. El monofilamento se aplica durante 2 segundos, con una pausa de 8 segundos entre dos aplicaciones. La estesiografa es un marcador fiable de la evolucin de la sensibilidad cutnea (salvo en caso de disestesias acentuadas) y til en cada fase de la recuperacin.
Valoracin de la regeneracin nerviosa

Signo de Tinel
Es una sensacin de hormigueo desencadenada por la estimulacin de la punta de las fibras nerviosas en vas de regeneracin. Este signo se busca desde la parte distal a la proximal mediante pequeas percusiones a lo largo del trayecto del nervio lesionado. La sensacin de hormigueo debe irradiarse hacia la periferia, ser desagradable, aunque no dolorosa, y persistir en el tiempo [26]. La presencia de todos estos elementos sera un indicio de la regeneracin axonal, de la que es posible seguir la evolucin mediante la repeticin peridica de la prueba.
Prueba de la nihidrina de Moberg y prueba de ORyan

Se basan en la simultaneidad de la lesin de las fibras sensitivas y simpticas. En principio se usan poco, salvo en caso de que al paciente le sea imposible cooperar. La prueba de Moberg [25] consiste en la vaporizacin de nihidrina sobre un papel secante, contra el que previamente se ha apoyado la mano lesionada. La nihidrina toma color al entrar en contacto con el sudor, y las zonas desinervadas aparecen de color blanco. Los resultados se expresan de 0 a 4. La prueba de ORyan consiste en la inmersin de la mano lesionada en agua a 40 C durante 20 minutos. La piel de las zonas desinervadas permanece lisa, mientras que se arruga en las zonas con inervacin correcta. Los resultados se expresan de 0 a 4.
Diferentes tipos de signos del hormigueo [22,

24]
Se trata de distinguir los signos de regeneracin de las dems sensaciones de hormigueo. La evaluacin puede hacerse con un estimulador transcutneo vibratorio (Fig. 4, 5). Bsqueda de hormigueos en el sitio de la lesin La bsqueda se efecta desde la parte proximal hasta la distal a lo largo del trayecto del nervio y se marca el punto desde el que parte una irradiacin hacia la periferia. El resultado puede ser T0, es decir, una lesin nerviosa reciente sin signo de regeneracin en sentido
Estesiografa (o cartografa)
Esta prueba permite visualizar, mediante un esquema, la topografa de los trastornos sensitivos (Fig. 2). La exploracin sistemtica del miembro lesionado permite
Sensibilidad trmica
El estmulo trmico debe ser superior a 45 C para el calor e igual a 10 C para el fro. Para ser vlida, la respuesta debe producirse dentro de los 2 segundos siguientes a la aplicacin.
Valoracin de la sensibilidad vibrotctil

Consiste en valorar la actividad de los receptores de adaptacin lenta (contacto permanente) y de adaptacin rpida (contacto mvil). En la cronologa de recuperacin de la sensibilidad, la percepcin del contacto mvil precede a la del contacto permanente.
Pruebas de umbral
Figura 4. Estimulacin vibratoria transcutnea.
Umbral de percepcin de la presin Corresponde a la exploracin del sistema de adaptacin lenta (discos de Merkel) [27] y a la evaluacin de la capacidad para discriminar una presin en un punto exacto. El material es el kit de 20 monofilamentos de Semmes-Weinstein (Fig. 3). El umbral se define a partir de la media aritmtica de los valores de los ltimos monofilamentos percibidos, y la prueba incluye tres series ascendentes y tres descendentes [22]. Las normas usuales son de 0,1 g para la cara palmar de los dedos y de 0,2 g para la dorsal. Advertencia: tambin se ha descrito el uso del kit de 5 monofilamentos [20, 28]. No se trata entonces de buscar un umbral de percepcin de la presin, sino de establecer una relacin entre la percepcin de la fuerza de aplicacin sobre la superficie cutnea y las fases de la recuperacin de la sensibilidad. De prctica rpida, esta prueba es sin embargo incompleta, pues no brinda informacin acerca de las capacidades discriminativas, por lo que ha sido muy desacreditada por Spicher.
Figura 5.
Otro tipo de estimulador.
Percepcin de las vibraciones Los trabajos de Roll (1994) [29] revelaron la sensibilidad de todos los mecanorreceptores de las vibraciones hasta 160 Hz. La respuesta del sistema de adaptacin lenta disminuye por encima de este valor. Bsqueda clsica con ayuda de un diapasn: 30 ciclos/seg para los corpsculos de Meissner y 256 ciclos/seg para los corpsculos de Pacini [30]. Bsqueda con ayuda del vibrador: regulacin a 3 V/ 30 Hz. Para que sea vlida, la respuesta debe producirse dentro de los 2 segundos (Fig. 4, 5). Esta prueba no es especfica de una unidad sensitiva en especial, pero demuestra el retorno a un comienzo de sensibilidad vibrotctil [21, 22]. Prueba de Strauch (Ten test) [30] La puntuacin de 0-10 de la zona hiposensible se determina por comparacin con el lado sano, al que se otorga un valor de 10. El estmulo es una presin suave de los dedos del terapeuta sobre la zona lesionada y la zona sana contralateral al mismo tiempo [31, 32].
distal, T00, indicio de una lesin de larga duracin que ya no presenta un signo de regeneracin distal, o un neuroma, con la condicin de que exista un signo de regeneracin distal. Bsqueda de hormigueos en la periferia o signos de regeneracin Consiste en la bsqueda del signo de Tinel. A partir de la amplitud vibratoria necesaria para desencadenar un hormigueo, se distinguen: T++ (0,1 mm de amplitud), signo tangible de regeneracin nerviosa, o T+ (0,4 mm), signo de regeneracin menos acentuada y de peor pronstico.
Valoracin de la sensibilidad de proteccin

Es la valoracin de la sensibilidad de proteccin ante el dolor y la sensibilidad trmica. Los receptores que se evalan son los nociceptores y los termonociceptores. La bsqueda se realiza en la zona hiposensible. Esta evaluacin es primordial para calcular los riesgos de que el paciente pueda provocarse heridas involuntarias [3, 21].
Pruebas de densidad
Sirven para calcular la distancia media entre dos mecanorreceptores de la misma naturaleza y la cantidad de los mismos. Los valores obtenidos permiten apreciar sobre todo las capacidades discriminativas del pulpejo de los dedos. Prueba de discriminacin de dos puntos estticos (prueba de Weber) Es la primera prueba de discriminacin descrita (Weber, 1835) [33]. Hoy en da se usa para determinar la distancia mnima entre dos puntos y tambin permite al paciente discriminar uno o dos puntos estticos, aplicados de manera simultnea sobre la superficie de la piel.
Sensibilidad de proteccin ante el dolor

El estmulo es un pinchazo. Para ser vlida, la respuesta del paciente debe producirse dentro de los 2 segundos. La sensacin de pinchazo debe sentirse de verdad, no experimentarse como un simple cambio difuso de estado. Advertencia: la prueba de pinchar-tocar no es especfica de la sensibilidad de proteccin, ya que al mismo tiempo explora la sensibilidad vibrotctil (sin ser, no obstante, suficientemente precisa).
10
Es una prueba de densidad de los receptores de adaptacin lenta. Durante la prueba, la presin debe ser inferior al umbral de blanqueamiento para no estimular otros mecanorreceptores a distancia. El instrumento debe tener puntas romas (con el fin de excluir una respuesta de los nociceptores). La prueba se efecta hemipulpejo por hemipulpejo y siguiendo un eje longitudinal. La distancia entre los dos puntos disminuye de forma gradual por milmetro. Es necesario espaciar las estimulaciones en algunos segundos para no saturar los receptores. En las publicaciones se encuentran diversas tcnicas para esta prueba [22, 27, 31]. Segn Moberg, los valores discriminativos medios (en mm) en una mano sana son: pulpejos de D1, D3, D4, D5: 4 mm; pulpejo de D2: 3 mm; cara palmar de los dedos: 6 mm; palma: 5-8 mm. La prueba de Weber resulta fundamental para la evaluacin sensitiva de la mano y es una herramienta pertinente de validez demostrada [33]. Prueba de discriminacin de dos puntos mviles (prueba de Weber modificada por Dellon) Esta prueba se basa en los mismos principios que la de Weber, pero lo que se busca es la densidad de los receptores de adaptacin rpida [34, 35]. Segn la cronologa de recuperacin, estos receptores se recuperan antes que los de adaptacin lenta. La tcnica es idntica a la de los dos puntos estticos, salvo que los puntos se desplazan sobre la superficie de la piel ejerciendo siempre la misma presin. El desplazamiento es perpendicular al eje longitudinal del dedo en estudio. Los valores discriminativos medios son comparables a los de la prueba de Weber y ofrecen informacin sobre las capacidades de exploracin y de manipulacin de la mano. Segn Dellon [34], la evolucin de los resultados durante la prueba tiene un inters pronstico.
Figura 6.
Reconocimiento de los trazados (recto o curvo).
(Fig. 6). El paciente debe reconocer y nombrar cada forma. Descrita para valorar las capacidades discriminativas (densidad de los receptores de adaptacin rpida), esta prueba sirve tambin para valorar las capacidades gnsicas. Picking-up test de Moberg Creada por Moberg a finales de la dcada de 1950 [37], con esta prueba se pretende valorar la funcin de prensin de la mano. Por tanto, es ms especfica para el sistema de adaptacin lenta (mantenimiento de la prensin). Se trata de que el paciente recoja 12 objetos pequeos, primero bajo control visual y despus sin mirar. La prueba es bilateral y cronometrada con el fin de tener parmetros de comparacin. Si adems se pide al paciente que reconozca (sin mirar) la forma de los objetos que coge, es posible evaluar la funcin de los receptores de adaptacin rpida. Coin test de Seddon Consiste en reconocer diferentes monedas mediante una exploracin minuciosa de la superficie, el tamao y el grosor. Esta prueba es ms especfica para los receptores de adaptacin rpida. Shape/texture identification (STI) Es una prueba bien codificada de reconocimiento de formas y texturas. Incluye tres formas (cubo, cilindro y hexgono) y tres texturas representadas por tres tipos de indentacin. Incluye tres grados de dificultades, definidas por el tamao de las formas y por el espacio entre las indentaciones, seleccionados en relacin con los valores lmite de la prueba de dos puntos estticos, es decir, 5 mm (normal), 8 mm y 15 mm (lmite de la presencia de la sensibilidad tctil) [38].
Prueba de localizacin
Consiste en la bsqueda de posibles errores de orientacin durante la regeneracin de las fibras sensitivas, lo cual podra dar lugar a percepciones errneas. El terapeuta estimula (con objeto de punta roma) sitios precisos de la mano que el paciente debe identificar con exactitud en un cartograma de Wynn-Parry. Esta prueba exige suma precisin en la representacin cortical de la mano, lo cual no se observa en todos los pacientes [36] , y es una fuente nada despreciable de errores de interpretacin de la evaluacin.
Pruebas funcionales
El propsito es evaluar las capacidades funcionales de la mano: prensin, manipulacin, destreza, exploracin sensorial. Las pruebas que se describirn a continuacin se aplicaron en concreto para evaluar el efecto de un dficit sensitivo sobre las capacidades funcionales de la mano, pero tambin exploran la motricidad y la percepcin del posicionamiento. En caso de alteracin considerable de la funcin motora de la mano, la interpretacin de esta prueba es trabajosa, ya que resulta muy difcil distinguir entre el fracaso vinculado al dficit motor y el debido al dficit sensitivo. As pues, si se pretende evaluar la prdida funcional de la mano por trastornos sensitivos, es preciso que la motricidad est disminuida. Writing on fingertips Consiste en dibujar con un objeto de punta roma diferentes formas sobre el pulpejo digital en estudio
Escala internacional de la sensibilidad

Es una herramienta estandarizada que permite resumir los resultados de las diferentes pruebas con el fin de facilitar su interpretacin y definir las fases de recuperacin de la sensibilidad. Asimismo, ofrece a los terapeutas la posibilidad de expresarse en un lenguaje comn (Cuadros IV, V). He aqu la versin de Zachary, modificada por Dellon en 1988. S0: sin recuperacin de la sensibilidad. S1: recuperacin de la sensibilidad del dolor profundo. S1+: recuperacin de la sensibilidad del dolor superficial. S2: S1+ con algunas sensibilidades del tacto. S2+: S2 con disestesias.
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Cuadro IV. Determinacin de la sensibilidad y de la funcin; modo de valoracin.

Puntuacin Percepcin S0 S1 Ninguna-anestesia Dolor y temperatura nociceptiva Funcin En general, exclusin de la zona afectada Proteccin Valoracin Cartografa Electrofisiologa Cartografa Electrofisiologa Tinel Pinchazo Calor/fro S2 Sensibilidad vibrotctil pobre: vibraciones 30 Hz/3 V; presin 100 g Presencia posible de disestesias y de hiperestesias Proteccin Prensiones muy perturbadas Sin discriminacin Cartografa Electrofisiologa Tinel Umbral de percepcin de la presin (UPP) Percepcin de la vibracin S3 Desaparicin de las disestesias Sensibilidad vibrotctil aceptable Discriminacin dos puntos mviles o estticos >15 mm Prensiones gruesas Cartografa Principio de discriminacin pero muy Electrofisiologa pobre Localizacin UPP Dos puntos mviles Dos puntos estticos S3+ Sensibilidad vibrotctil correcta Discriminacin dos puntos mviles y estticos 15 mm Prensiones finas Reconocimiento de objetos Discriminacin til Cartografa Electrofisiologa Localizacin UPP Dos puntos mviles Dos puntos estticos Pruebas funcionales S4 Normal Discriminacin dos puntos mviles y estticos 6 mm Normal Cartografa Electrofisiologa Localizacin UPP Dos puntos mviles Dos puntos estticos Pruebas funcionales
S3: recuperacin del dolor y de la sensibilidad al tacto con desaparicin de las disestesias, y prueba de discriminacin de los dos puntos (mviles o estticos) >15 mm. S3+: S3 con buena localizacin del estmulo y prueba de discriminacin de los dos puntos de 15 a 7 mm. S4: recuperacin completa con prueba de discriminacin de los dos puntos de 6 a 2 mm.
Rehabilitacin
La rehabilitacin debe ser especfica y acorde con los resultados de la evaluacin. En el caso de la reparacin nerviosa, se tendrn en cuenta las diferentes etapas de la regeneracin. Para las dems alteraciones se tratarn los dficit demostrados durante las pruebas [22]. Aunque en el aspecto formal la evaluacin de la sensibilidad requiere un mnimo de relacin entre el terapeuta y el paciente (se aplica el protocolo de la evaluacin y el terapeuta se limita a anotar lo que dice el paciente, sin influir sobre las respuestas), la rehabilitacin, por el contrario, exige un trabajo interactivo entre los dos participantes. Muy a menudo el terapeuta estimula al paciente de forma verbal, lo alienta a expresar con palabras lo que siente y lo coloca en calidad de protagonista del tratamiento. Otro punto esencial es que, si bien es cierto que durante la evaluacin el terapeuta se ocupa sobre todo de la zona lesionada, durante la rehabilitacin participan con frecuencia el lado opuesto o los otros dedos
para comparar las nuevas sensaciones, o bien el ojo para asociar la vista a esas sensaciones. Hay que aprender y memorizar la nueva relacin que existe entre el objeto conocido y la nueva sensacin del mismo para integrar ambos aspectos como si fuera uno solo. Por razones de fluidez del trabajo, se consideran tres campos principales: las zonas de anestesia, las zonas hiposensibles y las zonas disestsicas. Corresponde al terapeuta decidir en qu campo ubicarse en funcin del trastorno y de sus evaluaciones iniciales.
Tratamiento de la zona de anestesia

Antes de comenzar este apartado, hay que recordar que los trastornos vasomotores acompaan a casi todos los trastornos sensitivos, que la resistencia al fro de la zona lesionada suele ser menor y que a menudo esto es mal tolerado por los pacientes (fenmeno de mala regulacin vasomotora). Los pacientes que viven en regiones montaosas empiezan a sentir molestias al principio del otoo y sus quejas se acentan durante el invierno. Por tanto, hay que pensar en mantener caliente la zona afectada, ya sea con ropa de abrigo adecuada o con el uso de dispositivos especiales para generar calor (se venden en las tiendas de artculos deportivos y proporcionan un autonoma de 6 horas de calor). Estos dispositivos pueden deslizarse dentro de los guantes, los calcetines, debajo de la ropa interior, etc. La rehabilitacin empieza a partir del momento en que el miembro o el segmento de miembro alcanza una buena temperatura.
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Cuadro V. Valoracin diagnstica: anamnesis y exploracin.

Valoracin diagnstica Anamnesis Zona afectada Sensaciones descritas Interpretaciones Estesiografa Hormigueos, sensacin de zonas acartonadas, etc. Disestesia, alodinia, hipoestesia, etc. Zonas precisas de la repercusin de la lesin Exploracin Tinel Respuesta a las vibraciones mecnicas (Spicher) Trastornos neurovegetativos Hormigueos en el sitio de la lesin T0 o T00 Hormigueos en la periferia T+ o T++ Prueba de la nihidrina de Moberg Inmersin de ORyan Pulpejos blandos Sudoracin excesiva o disminuida S1 Dolor EVA 0-10 Tipo (cuestionario Saint Antoine) Localizacin Respuesta a la palpacin Sensibilidad trmica S2 S4 Sensibilidad a la vibracin Sensibilidad a la presin Temperatura <10 C Temperatura >45 C Monofilamentos de Semmes-Weinstein Medida 0,004-447 g Vibraciones con diapasn 30 Hz Vibraciones con diapasn 256 Hz Vibraciones mecnicas con frecuencias regulables Ten test de Strauch 0-10 Pruebas de densidad Prueba de localizacin Pruebas funcionales Weber o TPD en milmetros Weber mvil (Dellon) MTPD en milmetros Determina los errores de localizacin Writing on fingertips Picking up test de Moberg cronometrado Coin test de Seddon Shape texture identification (STI) de 5-15 mm
EVA: Escala visual analgica; TPD: two points discrimination; MTPD: moving two points discrimination.
Apoyo Esquema de la lesin Esquema de la lesin Cartografa
Esquema de la lesin Esquema de la lesin Esquema de la lesin Cartografa Cartografa Cartografa Cartografa
Cartografa Cartografa Cartografa Cartografa Cartografa Cartografa Cartografa
Cartografa Cartografa Cartografa de Winn-Parry
En el caso de una solucin de continuidad completa, el cuadro es el de una anestesia total del territorio inervado por el tronco nervioso correspondiente. Cmo enfrentar este dficit? Hay dos objetivos principales: por una parte, proteger la zona de anestesia y, por otra, combatir la exclusin de esta misma zona (incluso, a veces, de una zona ms amplia).
Proteger los territorios afectados

Ante el riesgo mayor que representa poner en peligro el territorio de anestesia durante las exposiciones al calor o a objetos punzantes o contundentes en las actividades cotidianas (baos, vajilla, plancha, cuchillos), profesionales (mquinas trmicas, agujas, objetos cortantes, etc.) o de ocio (deportes al aire libre, etc.), la conducta de los autores es en primer lugar de ndole preventiva: consejos acerca de los riesgos a los que expone la falta de sensibilidad de proteccin (quemaduras, cortes, etc.) y confeccin de ropa o dispositivos para proteger la zona afectada en las actividades cotidianas o profesionales (guantes y envolturas de cuero, tela, material termoplstico u otros).
Combatir la exclusin
Ante la reaccin de exclusin de la parte anestesiada (incluso de los territorios adyacentes, desde la mano a todo el miembro superior, aun tratndose de una lesin que afecte a un solo dedo), resulta esencial para la reintegracin futura conservar el esquema corporal en el
tiempo. Los pacientes expresan a menudo sus quejas como dejo caer los objetos, rompo muchas cosas, soy torpe, de manera que su reaccin para evitar esos fracasos es excluir todo el miembro o una parte de ste en las actividades cotidianas. Al hacerles tomar conciencia de su dficit sensitivo, explicndoles que al coger un objeto las informaciones no llegan a la corteza (no con suficiente precisin o rapidez), sta no puede programar el mantenimiento de la prensin, hecho que en condiciones normales se produce de forma automtica y econmica (poner la mesa, coger un vaso o mover un libro no exigen ningn esfuerzo a la corteza si todos los elementos sensitivomotores estn intactos y programados), se les anima a expresar con palabras y explicaciones su torpeza, se les libera de la culpa, se les hace comprender que se puede ir muy rpido hacia una desprogramacin total de la accin y se les hace responsables de su tratamiento. Para paliar esto, se indican ejercicios simples que, si es posible, deben efectuarse todos los das en el domicilio: en un ambiente tranquilo, mover distintos objetos sobre una mesa con ayuda visual, de forma voluntaria (y no automtica), dividiendo la accin en secuencias y reforzndola con el pensamiento o la palabra (segn la preferencia del paciente). Por ejemplo: si el paciente debe mover un vaso de derecha a izquierda, comentar las distintas secuencias de la accin, es decir: abro la mano, adelanto el brazo, aprieto, mantengo apretado, muevo el brazo, etc.,
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hasta que la accin solicitada se efecta por completo. Esos ejercicios, aunque son fastidiosos, casi no ocasionan problemas cuando el paciente los entiende bien.
Rehabilitacin de los territorios hiposensibles

Puesto que la mano es la herramienta ms eficaz para la discriminacin, esta rehabilitacin es ineludible si se pretenden mejorar los rendimientos del reconocimiento tctil. La rehabilitacin se empieza ante cualquier tipo de hiposensibilidad (ya sea que la valoracin revele una sensibilidad en S2, S3 o S4) y con la seguridad de no encontrarse en un territorio de alodinia (se hablar ms adelante de esto). A los terapeutas les corresponde adaptar el ritmo del tratamiento, desde el reconocimiento de las texturas, las formas, el peso o la presin, hasta una discriminacin tctil lo ms precisa posible.
Figura 7. Estimulacin con diversas texturas.
Objetivos
El principal objetivo es hacer inteligibles los mensajes conducidos hasta el cerebro por las vas sensitivas, descodificar todas esas informaciones, volverlas a juntar y memorizarlas para poder aplicarlas en la vida diaria sin ayuda visual. Hay que aprender un nuevo lenguaje, pues, en caso de seccin nerviosa, se sabe que la recuperacin ad integrum es excepcional (error de conexin entre una fibra motora y una sensitiva; ninguna conexin entre las fibras sensitivas; cicatrizacin de la parte proximal de la fibra con formacin de un neuroma, etc.). En este punto se cuenta con la plasticidad del cerebro y su facultad de adaptacin. Hay que estimular esa plasticidad cerebral mediante un trabajo de discriminacin y vibraciones mecnicas. umbral de percepcin a la presin, efectuada con ayuda de los monofilamentos de Semmes-Weistein (kit de 20 estesimetros), es un elemento fundamental para esta rehabilitacin. Segunda fase. El anlisis solicitado se hace ms complejo y asocia varios elementos; por ejemplo: la temperatura de los objetos manipulados; la forma y la textura (Fig. 7), presentndole al paciente formas o volmenes (paraleleppedos, conos, cubos, etc.) de madera y cubiertos por una o ms capas de tejido. Luego se le pide al paciente que reconozca la forma y que diga la cantidad de caras en las que espera encontrar otra textura y el tipo de textura (rugosa, lisa, suave, etc.). Tambin se puede trabajar con: las formas y los pesos, tomando los mismos volmenes, pero con materiales diferentes: corcho, madera, metal, espuma; la forma y las partculas, el reconocimiento de una sensacin en mitad de otras, como encontrar un objeto en medio de partculas introducidas en un recipiente. ltima fase. Se trabaja tanto con los receptores de adaptacin lenta como con los de adaptacin rpida. Para ello se emplean objetos habituales y pruebas funcionales validadas, como el picking-up test, el coin test de Seddon o el STI. Es sorprendente ver cmo, al manipular los objetos, el paciente describe muy bien todos los elementos que toca, pero no alcanza a encontrar su nombre exacto. Dice, por ejemplo, que es largo, fino, ligero, de madera, liso, que no es fro, que tiene un extremo puntiagudo, pero no puede decir que es un lpiz. O bien que es algo pesado, un poco fro, de metal, con una parte redonda y muescas en el otro extremo, pero no puede decir que se trata de una llave. Todo el trabajo consiste en reaprender esas nuevas sensaciones. Aprender a asociarlas a las percibidas con la mano sana o a las ya conocidas, para darles un nombre y poder decirlo sin pensar, con la mano sana o la daada, incluso si las informaciones que llegan al cerebro no son las mismas: es un lpiz o es una llave. En la vida diaria usamos todas las capacidades sensitivas, pues contamos con el ojo, un elemento sensorial importante, que nos permite adaptar la prensin y dosificar la fuerza muscular necesaria para coger el objeto sin esfuerzo ni reflexin, saber aun antes de tocarlo que el objeto es ligero o pesado, duro o blando, liso o rugoso. En esta fase de la rehabilitacin tambin se intentan desarrollar al mximo las capacidades sensoriales tctiles sin emplear la vista, y aprovechar las cualidades plsticas del cerebro para poder trabajar de forma econmica, con rapidez y crear nuevos automatismos.
Principios
Son relativamente simples. La rehabilitacin debe efectuarse: en un ambiente tranquilo; a diario en el domicilio del paciente, si es posible con la ayuda de un miembro de su familia; con sesiones semanales con el terapeuta, para adaptar el tratamiento a domicilio; con un ocultador que permita trabajar sin control visual (si el terapeuta lo indica); prestando atencin a las capacidades de concentracin del paciente y variando los ejercicios con el fin de evitar alguna lasitud, ya que la rehabilitacin de la estereognosia es larga y a veces fatigosa; ocultando los territorios sanos con el fin de evitar compensaciones, lo que no siempre es sencillo (sobre todo en lo que se refiere al cuarto dedo de la mano, inervado por los nervios cubital y mediano en su parte palmar); de forma comparativa con el lado sano en caso de necesidad.
Mtodos
Trabajo de discriminacin Primera fase. Se le pide al paciente que localice y defina los distintos tipos de tactos que se aplican sobre la zona hiposensible (tactos fijos o mviles; para los mviles se hacen variar las formas: trazos largos o cortos, curvas simples o mltiples, etc.) (Fig. 6). A continuacin, el paciente trata de analizar de manera ms precisa todo lo que toca, comparando las sensaciones recibidas, ya sea con el lado sano, con otro dedo o con sensaciones conocidas. Es lo que Spicher denomina tratamiento del entrometido. Este trabajo de discriminacin debe ser progresivo en cuanto al tipo de texturas y al grosor de los puntos. La evaluacin permanente de la disminucin de la hipoestesia por la bsqueda del
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Figura 8. alodnica.
Estimulacin en el territorio sensitivo de la zona
Vibraciones mecnicas Se efectan en la sesin de rehabilitacin con ayuda de un estimulador vibratorio transcutneo (Fig. 4, 5, 8) (existen diversos aparatos con gradacin en voltios, milmetros o porcentajes de frecuencias). El objetivo de la desensibilizacin por vibraciones es conseguir que el paciente tolere de manera progresiva las vibraciones mecnicas de amplitudes cada vez mayores, respetando la invariante del dolor (el umbral de tolerancia inducida por vibracin) [22]. Esta tcnica es muy prometedora y permite al paciente visualizar sus progresos, lo cual es un aspecto importante del tratamiento (los estimuladores que se emplean provocan una buena retroalimentacin visual, ya que registran todos los datos de porcentajes, duraciones y frecuencias de estimulacin, y el paciente a veces puede hacer variar algunos elementos en funcin de sus sensaciones). En el aspecto terico, se recuerda la funcin de mecanorreceptores que cumplen los rganos del sentido vibrotctil. Algunos son responsables de la prensin del objeto (los llamados de adaptacin rpida) y otros del mantenimiento de la prensin (de adaptacin lenta). En caso de lesin parcial, de aplastamiento o de estiramiento axonal, las fibras intactas enmascaran los sntomas, y el paciente, aunque tiene una respuesta de S3 o S3+ segn la puntuacin del British Research Council, se queja de sensaciones extraas. Las microlesiones deben ser el objetivo principal de la rehabilitacin. Las estimulaciones por vibraciones mecnicas se aplican en el sitio de las lesiones axonales y no en el de la regeneracin del nervio, que se puede buscar desde la parte distal a la proximal y que comnmente se denomina signo de Tinel. Tambin se aplican de manera directa sobre el territorio hiposensible, teniendo en cuenta el umbral de vibracin que tolere el paciente.
juegos de lotera con fichas de formas diferentes, rompecabezas de encaje de volmenes, rompecabezasalfabeto. El terapeuta tambin puede hacer adaptaciones segn la fase de recuperacin del paciente: domins con orificios, letras de texturas distintas y pegadas a un panel, etc. En el caso de una lesin del nervio cubital, tambin puede pegar los objetos sobre un tablero, lo que sin duda implica una dimensin en el espacio e impide la manipulacin del objeto con el pulgar, pero esto hace posible que el paciente trabaje el reconocimiento con los dedos 4. y 5.. En la fase final se puede trabajar la funcin sensitiva de la mano en su rapidez de exploracin sensorial y en la destreza de la manipulacin. Es posible asociar todas las actividades disponibles: el dibujo y la escultura podran resultar actividades significativas para las representaciones de las sensaciones (reconocimiento tctil de un objeto sin mirarlo, seguido del dibujo o la escultura del mismo para concretar su representacin cortical, aun cuando no sea posible nombrarlo). Verificar la funcin sensitiva de la mano consiste en saber si sta es eficaz sin control visual y si el paciente puede alcanzar determinada autonoma en las actividades de la vida social y profesional.
Rehabilitacin de los territorios hiperestsicos y disestsicos

Al hablar de la valoracin, se hizo hincapi en que resulta fundamental distinguir con precisin los territorios hiperestsicos y disestsicos de los territorios alodnicos, ya que su tratamiento es muy distinto. En presencia de territorios alodnicos, la sensibilidad cutnea suele ser difcil de evaluar y, por consiguiente, la rehabilitacin no es factible; en este caso, hay que tratar el dolor en la primera fase. Combatir el dolor es esencial para el terapeuta, y en este sentido el factor tiempo no juega a favor. Spicher sostiene que el dolor, si se vuelve crnico, puede afectar a la personalidad del paciente y tener consecuencias afectivas, sensoriales y conductuales que mantendrn e intensificarn el dolor. Por tanto, su tratamiento es prioritario y a menudo multidisciplinar, e incluye varios aspectos: un tratamiento medicamentoso adecuado; una representacin exacta de los territorios alodnicos sobre una alodinografa; una proteccin de esos mismos territorios ante la vida diaria; una idea exacta del dolor que percibe el paciente y su determinacin mediante el cuestionario de SaintAntoine, que permite captar los signos dolorosos en un plano sensorial y emocional. Este cuestionario es una buena herramienta de comunicacin y ofrece la posibilidad de identificar los problemas de manera ms precisa; un programa muy especfico de vibraciones mecnicas [22] con un estimulador transcutneo; etc. Slo despus de haber tratado esos territorios alodnicos es posible emprender el tratamiento mediante la rehabilitacin de los territorios disestsicos con distintos ejercicios que pretenden atenuar, o incluso anular, las sensaciones extraas.
Aplicacin
La duracin de las sesiones depende en gran parte del poder de concentracin del paciente. Las sesiones son agotadoras y requieren pausas. Pueden ser cotidianas y tambin llevarse a cabo a domicilio si el paciente comprendi bien los objetivos de la rehabilitacin. Es posible implementar un programa muy preciso de ejercicios a domicilio. La participacin del entorno familiar es a veces necesaria y, sobre todo, no hay que excluirla. El material de rehabilitacin de la estereognosia no est estandarizado, de manera que el terapeuta puede elegir los materiales, objetos, juegos, etc. que desee. La clave es estar seguro de lo que se quiere hacer trabajar y por qu. En el mercado existe una amplsima gama de juegos sensoriales sumamente tiles: domins tctiles,
Desensibilizacin de las sensaciones extraas

Los autores utilizan un protocolo personalizado, que en las publicaciones suele figurar como desensibilizacin, y que desarrollan junto con el paciente para que ste pueda aplicarlo en su domicilio. El paciente debe ajustar los horarios para efectuar esta rehabilitacin de desensibilizacin durante el da.
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Objetivo El objetivo de este tratamiento es aumentar el umbral de sensibilidad a las texturas y a las partculas para dejar de sentir sensaciones extraas ante cualquier tipo de textura o partcula. Despus de clasificar para el paciente una decena de texturas y una decena de partculas por orden creciente de tolerancia, se toma esa clasificacin como el elemento de base de la rehabilitacin. Se seleccionan la primera textura y las primeras partculas que durante la evaluacin han provocado una sensacin desagradable pero tolerable, y con cada una de ellas se estimula la zona afectada durante 5-10 minutos hasta adormecer la zona disestsica y saturar el potencial de accin a lo largo de la conduccin nerviosa. Si las disestesias desaparecen, esto permite comenzar la rehabilitacin del territorio hipoestsico subyacente, un trabajo funcional y un reconocimiento de los objetos ms simples. Los ejercicios deben repetirse 5-6 veces por da en el domicilio. A partir del instante en que una textura no provoca desagrado, se pasa a la siguiente (segn la clasificacin inicial) y se repite el mismo trabajo (lo mismo con las partculas). En la medida de lo posible, las sesiones se efectan una vez por semana o cada 15 das con el fin de ajustar los ejercicios. Estas valoraciones representan en s mismas una rehabilitacin, ya que permiten al paciente seguir la evolucin de las sensaciones extraas, ser protagonista del tratamiento y visualizar sus progresos. Adaptaciones A veces ocurre que los roces de la ropa o las texturas de sta exacerban las disestesias. En ese caso, el objetivo es proteger y aislar la cicatriz o la zona sensible con ropa o texturas ms adecuadas (hay que tener en cuenta los resultados de la evaluacin de desensibilizacin para encontrar la solucin ms apropiada). Algunos objetos de la vida diaria o profesional no pueden usarse porque su textura es insoportable. Entonces es preciso adaptarlos en la medida de lo posible con las texturas que se emplean en la rehabilitacin. La finalidad es evitar las estimulaciones nociceptivas, estimular la zona patolgica y combatir la exclusin.
Cuadro VI. Valoracin diagnstica de las cicatrices.

Valoracin diagnstica de las cicatrices Localizacin Dimensiones Largo (mm) Ancho (mm) Grosor (mm) Forma de la cicatriz Prueba de vitropresin 0: >3 seg 1: >2 seg 2: >1 seg 3: <1 seg Estiramiento Prueba Vancouver Inflamacin 0: normal 1: hipopigmentacin 2: hiperpigmentacin Color 0: normal 1: rosado 2: rojo 3: prpura Grosor 0: normal 1: <2 mm 2: <5 mm 3: >5 mm Extensibilidad 0: piel normal 1: piel flexible, se estira con resistencia mnima 2: piel flexible con tensin incipiente 3: piel slida poco extensible, poco mvil, resiste la tensin manual 4: brida con blanqueamiento cutneo tras estiramiento de la cicatriz 5: retraccin permanente y deformacin Prurito 0: ninguno 1: discreto 2: molesto 3: insoportable Limitacin de la amplitud Apreciacin de la sensacin Adherencia que limita la movilidad en grados Funcional (EVA 0-10) Esttica (EVA 0-10)
EVA: Escala visual analgica.
Valores
Largo (mm) Ancho (mm)
Neuroestimulacin elctrica transcutnea (TENS) [39-42]

El objetivo es estimular las fibras sensitivas de gran dimetro que interfieren con el gate control system de Melzack y Wall para atenuar la sensacin extraa. Este tipo de tcnica resulta muy eficaz cuando se asocia a la desensibilizacin. Se efecta con la mano dentro de un recipiente con agua para lograr una buena estimulacin de todo el territorio troncular afectado y ejercer una accin sobre las fibras del sistema nervioso vegetativo. El tiempo de estimulacin es de 30 minutos. En el caso concreto de los SDRC de tipo 1, esta estimulacin se completa a veces con una corriente de muy baja frecuencia (tipo burst) en la salida de la raz nerviosa a lo largo del segmento vertebral cervicotorcico, con el propsito de estimular el sistema endorfnico.
Cicatrices
Pueden encontrarse en un trayecto nervioso o en un territorio hiposensible, y ser disestsicas y/o adherentes (Cuadro VI). En este contexto, el edema, la inflamacin cicatrizal y las adherencias pueden ser la causa de una lesin de los axones. Las cicatrices disestsicas o hiperestsicas situadas en un pliegue de flexin o en una zona de roce estn expuestas a la accin de los movimientos. Las disestesias
o hiperestesias cicatrizales tambin pueden producirse por un trabajo enrgico sobre las adherencias y por la buena voluntad del paciente. Por estas razones, es preciso estar atento, saber controlarse y, a veces, poner en reposo estas regiones hipersensibles (cf. supra). Los objetivos son limitar y revertir en la medida de lo posible esos fenmenos patolgicos, teniendo en cuenta las posibles repercusiones del tratamiento sobre la recuperacin sensitiva. La evaluacin diagnstica permitir determinar los objetivos del tratamiento de la cicatriz y controlar su evolucin [43-45].
Combatir el edema
El drenaje linftico manual (DLM) disminuye las tensiones tisulares por drenaje de las macromolculas del lquido intersticial. La vibracin mecnica mejora la vascularizacin local y la permeabilidad tisular (la vibracin no debe practicarse directamente sobre una zona alodnica, cf. supra).
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Combatir el dolor inamatorio

La ortesis pone la zona afectada en reposo y puede evitar el uso excesivo de sta si el movimiento favorece la aparicin de dolor y expone al riesgo de agravar un proceso inflamatorio. La electroterapia de tipo TENS estimula las fibras A y refuerza el efecto del gate control system. Para una mayor eficacia sobre una zona extensa, la mano y el antebrazo se introducen en agua junto con uno de los electrodos. Sin embargo, esta tcnica debe proscribirse en caso de anestesia completa de la zona y, sobre todo, ante la presencia de un territorio alodnico. En este ltimo caso, un tratamiento por electroforesis con un gel antiinflamatorio no esteroideo del territorio del nervio afectado, situado por encima del neuroma, produce una vasodilatacin que favorece el paso del elemento activo. Estas tcnicas se completan con estimulacin de baja frecuencia/alta intensidad en la regin cervicotorcica posterior para estimular la produccin de endorfinas. La presoterapia con gel de silicona se aplica durante 10 horas por la noche. El gel de accin antiinflamatoria acta sobre la maduracin cicatrizal disminuyendo su fase inflamatoria. Los autores asocian a menudo presoterapia suave para limitar el edema y las posibles microcompresiones axonales secundarias.
Puntos importantes
La rehabilitacin de la sensibilidad es especca y depende de los resultados de las valoraciones. Hay que tener en cuenta las distintas etapas de la regeneracin nerviosa (en el caso de reparacin nerviosa), pero tambin los dcit sensitivos de otras afecciones (amputacin, sndromes de compresin nerviosa, etc.). Se efecta en un territorio no alodnico. En los casos con alodinia, el dolor debe tratarse antes que los territorios hiposensibles subyacentes. El principal objetivo es aprovechar la plasticidad cerebral para hacer inteligibles los mensajes conducidos hacia el cerebro por las vas sensitivas.
Autonoma-readaptacin
(Cuadro VII) En este apartado se considerar el tratamiento de los pacientes que presentan secuelas de los trastornos de la sensibilidad. Para comprender mejor la finalidad de este tratamiento, es conveniente definir primero los conceptos de autonoma y de discapacidad.
Combatir las adherencias cicatrizales

Cuando se est seguro de que el tratamiento no interfiere con la rehabilitacin sensitiva (apta para el neuroma de larga evolucin, pero no para la seal distal de regeneracin ni para una zona alodnica), se indica masaje (pulimento, amasamiento, fricciones, palparrodar). Sin embargo, hay que recordar que estas tcnicas, que a veces se aplican de manera enrgica, deben usarse con discernimiento en funcin de los dolores, de la fecha en que se produjo la lesin y del estado de recuperacin del nervio y de la cicatriz. La fisioterapia con ultrasonidos pulsados [46], dentro del agua, se usa por su efecto fibroltico sobre la cicatriz y su accin analgsica y antiinflamatoria sobre el nervio. La vacuoterapia por encima y alrededor de la herida permite despegar todos los planos y devuelve a los tejidos un buen espacio de deslizamiento. Se aplica con el mismo discernimiento que el masaje.
Cuadro VII. Valoracin.
Resultados de la valoracin S0 Sin respuesta S1 Sensibilidad de proteccin Combatir el fro S2 Principio de sensibilidad vibrotctil S3- S4 Hacia una sensibilidad normal Progresos sensoriales Combatir la exclusin Objetivo Proteger la zona
Denicin de la autonoma
La autonoma difiere del trmino independencia. sta slo se refiere a las deficiencias y a las incapacidades fsicas y mentales. Para establecer las posibilidades funcionales, slo se consideran los factores propios del paciente. La autonoma es un trmino ms amplio. Desde el punto de vista etimolgico significa regirse por normas propias. Este concepto tiene en cuenta las capacidades e incapacidades de una persona en el aspecto fsico, pero tambin dentro del contexto familiar, social, profesional, econmico, cultural, etc. Es un proceso que evoluciona con el tiempo y que tambin contempla la capacidad para reaccionar ante situaciones esperadas o
Principios del tratamiento Insistir acerca de las precauciones ante las actividades cotidianas, profesionales y de recreacin Tomar conciencia del dficit No culparse por las torpezas Verbalizacin y descomposicin de los movimientos Precauciones ante la exposicin al fro y al calor Recomendaciones respecto a la higiene La estimulacin se efecta sin control visual y el trabajo de discriminacin, al principio grueso, se afina con la recuperacin Multiplicacin progresiva de los estmulos sobre un mismo objeto, y despus sobre varios objetos Hacia el reconocimiento inmediato y la autonoma Estimulacin regular y frecuente de la zona afectada Desensibilizacin Adaptaciones posibles durante las actividades Tratamiento de la alodinia nicamente
Principio de reaprendizaje de la sensacin
Disestesia (dificultad para evaluar la sensibilidad) Dolor Alodinia (imposibilidad de evaluar la sensibilidad)
Bajar el umbral de sensibilidad del territorio afectado Limitar los efectos indeseables
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inesperadas. La autonoma es la capacidad de una persona para controlar su propia vida, reaccionar ante los acontecimientos y poder relacionarse con otra persona [47]. Visin sistmica de la discapacidad segn la asociacin GRAVIR: una persona tiene buena salud si es capaz de satisfacer sus aspiraciones, sus necesidades de productividad y de participacin en la sociedad; si puede expresar, sostener y resaltar sus motivaciones, valores, intereses, roles y costumbres, as como sus aptitudes fsicas y mentales. La persona sana consigue establecer, a pesar de la enfermedad y de las deficiencias, una relacin armnica con su entorno, ya sea adaptndose a ste o adaptndolo a sus necesidades primordiales [48]. Segn Fougeyrollas, enfocar la salud o la enfermedad como hecho total consiste en concebir la idea de discapacidad, no como una simple caracterstica de una persona, sino, al contrario, como una interrelacin entre las deficiencias o las incapacidades funcionales y un sistema social determinante de las variables de ejercicio de los roles y de las actividades sociales y culturales que esa persona espera. Por tanto, la discapacidad debe considerarse como una perturbacin para cumplir con las costumbres en funcin de la edad, del sexo y de la identidad sociocultural. Estas perturbaciones son el resultado de deficiencias y de incapacidades funcionales, as como de obstculos producidos por factores ambientales. As pues, la discapacidad se debe entender como una situacin y no como un estado inmvil [49]. Estas definiciones recuerdan que el tratamiento de un paciente es obligatoriamente individual y personalizado. El terapeuta se convierte en acompaante, el compaero de camino de la persona que busca una nueva autonoma. En este artculo resulta imposible considerar todas las situaciones en las que la sensibilidad est afectada y que exigen un tratamiento de rehabilitacin. Por tanto, se mencionarn los principios generales y las cuestiones que despiertan estas situaciones, que son todas distintas. Lo ms importante sera la agudeza y la disponibilidad del terapeuta para con la persona a su cuidado. La actitud de escucha ante los deseos y proyectos del paciente es fundamental en esta fase del tratamiento. Los problemas de sensibilidad de la mano, en la fase de secuelas, tienen efectos que pueden ser considerables en la vida diaria de los pacientes. Segn la localizacin de las lesiones y de las costumbres de una persona, es posible marcar las grandes etapas de la rehabilitacin de las discapacidades que aqullas generan. Las dificultades se agravan en la etapa de estabilizacin de la evolucin. A partir de entonces, habr que aprender a vivir con ello. Cuando la sensibilidad es lo nico que se afecta, y no se acompaa de trastornos motores o de amputaciones, coloca a la persona en situaciones de discapacidad sin signos externos visibles. A veces, la persona encuentra en su entorno reacciones de duda respecto a la veracidad de las intenciones o de las posibilidades que se presentan y no se siente reconocida en sus deficiencias, sobre todo despus de un accidente laboral, cuando no puede reanudar la actividad profesional por problemas de sensibilidad que el jefe no comprende. En estos casos, la persona tiene a menudo la necesidad de ser liberada de su responsabilidad despus del accidente. El trabajo de duelo de las posibilidades funcionales perdidas puede detenerse en esta fase. Aqu se presenta sin duda una de las dificultades de integracin de compensaciones, necesarias para reanudar las actividades cotidianas (familiar, social y profesional). Para algunos pacientes, esta fase debe superarse antes de emprender un trabajo de reconstruccin y elaboracin de proyectos que integren las nuevas posibilidades.
Adems, la sensibilidad no slo influye en el movimiento y en las posibilidades funcionales, sino que es un elemento bsico de la vida social (por el contacto directo como el apretn de manos, la caricia, por su funcin en el lenguaje verbal). Todas las recomendaciones para la rehabilitacin y el desarrollo de compensaciones se formularn despus de una ltima evaluacin de las secuelas de los trastornos de la sensibilidad, su localizacin y grado de lesin. Se habr hecho una evaluacin completa de la autonoma y del aspecto funcional, profesional, social y familiar, para que las adaptaciones o las compensaciones sugeridas o desarrolladas concuerden con uno o ms proyectos del paciente.
Anestesia
Limita las posibilidades funcionales de la mano por el hecho de que la prensin y el sostenimiento de objetos debe hacerse bajo control visual para obtener determinada eficacia. Esta compensacin slo puede ser momentnea, ya que la concentracin que requiere es tan alta que no puede ser duradera. La automaticidad del acto no puede reaparecer a causa del cansancio que produce el control indispensable de la vista. La sensibilidad condiciona el movimiento y el contacto: en el caso de una anestesia permanente, la estimulacin del movimiento encuentra una resistencia. La zona afectada suele quedar de lado o excluida. Sin embargo, esta exclusin no se persigue especialmente como una compensacin eficaz, ya que priva a la mano de posibilidades motoras. La relacin con el exterior tambin se encuentra perturbada. Sin sensibilidad, la relacin con otra persona o el contacto con un objeto ya no es posible y debe ser compensada por otra zona o por otra forma de relacin. En la fase de secuelas se vuelven a formular las recomendaciones de proteccin, al igual que en la fase de evolucin precoz, pero desarrollando compensaciones. En este caso se trata de encontrar actitudes personales y personificadas ante las dificultades y los dficit de las capacidades generadas por la anestesia. A pesar de la deficiencia, se intenta brindar una ayuda al uso de la mano mediante las siguientes compensaciones: el control visual del uso de la mano y, sobre todo, de la zona anestesiada, sin esperar resistencia y rapidez en este modo de ejecutar el acto; el uso de las zonas sensibles en lugar de la zona anestesiada, o incluso el recurso a la relateralizacin. Con el fin de ayudar al paciente a encontrar las mejores soluciones para que su propia autonoma sea satisfactoria, hay que plantearse las siguientes cuestiones: Se usaba antes con frecuencia la zona afectada para el contacto? Qu importancia o valor le concede el paciente? Ha desarrollado el paciente compensaciones? Cules? Tiene el paciente proyectos que requieran la sensibilidad de la zona afectada? Es posible acompaarlo en el proceso de abandonar ese proyecto si las capacidades fsicas no son aptas para satisfacer sus deseos? Se deben recomendar adaptaciones de proteccin de la zona anestesiada para que el resto de la mano se utilice en todas sus potencialidades y sin riesgo para esta zona?
Hiperestesia y disestesias
Cuando algunos territorios quedan hiperestsicos o disestsicos, deben desarrollarse compensaciones. Hay que evitar entonces los contactos de esa zona, con
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objeto de que el resto de la mano conserve sus posibilidades funcionales. Se recurre para ello a la exclusin de la zona afectada como una posibilidad de mejorar el rendimiento funcional de la mano. Las disestesias deben circunscribirse de manera precisa. Se desencadenan sensaciones desagradables ante el mnimo contacto? Se desencadenan reacciones desagradables ante las vibraciones? Se desencadenan sensaciones desagradables ante la presin? Habindose determinado en la evaluacin previa los requerimientos y las exigencias del paciente en cuanto a la funcin necesaria para las actividades cotidianas, se recomiendan adaptaciones de proteccin contra un objeto cuyo contacto llevara a soltarlo. Consiste en tapar la zona disestsica para evitar cualquier contacto agresivo con ella. Asimismo, puede plantearse la necesidad de adaptar el material o recomendar la ayuda de otra persona para limitar las deficiencias funcionales. Por ejemplo, las disestesias despertadas por el simple contacto pueden ser menos molestas si los objetos que ms se utilizan se cubren con gomaespuma. Puede recomendarse tambin un tratamiento ms amplio que ayude al paciente a aceptar mejor la zona con sensibilidad desagradable dentro del marco de una toma de conciencia corporal concreta.
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Dcit de discriminacin
Si la memorizacin de las sensaciones o la capacidad discriminativa son imperfectas, hay que apoyarse en lo adquirido para devolverles el aspecto funcional. Despus de recuperar la sensibilidad de proteccin no es necesario prevenir ningn riesgo en concreto. En esta fase, los pacientes se adaptaran con ms facilidad al dficit mediante el uso de, por ejemplo, otro dedo para efectuar los trabajos ms delicados. Las dificultades se presentan sobre todo en la reanudacin de actividades profesionales o de ocio especficas, y ms bien son de tipo social. En conclusin, ante los trastornos definitivos de la sensibilidad, el tratamiento no puede ser exclusivo. El terapeuta debe detectar cualquier problema de ndole afectiva, emocional, social o psicolgica que pueda poner trabas a las nuevas posibilidades de autonoma. Su funcin consiste en trabajar en buenos trminos con otros profesionales, e incluso ofrecerle al paciente un punto de partida hacia su vida futura. El beneficio de un trabajo en equipo multidisciplinar o en red debe favorecer ante todo a la persona que nos ha sido confiada.
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Puntos importantes
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La autonoma es la posibilidad de regirse segn normas propias y tener deseos o proyectos. Las secuelas de los problemas de la sensibilidad de la mano sitan a una persona en situaciones de discapacidad que guardan estrecha relacin con su vida social y profesional, as como con el medio que la rodea. En este artculo se analizan las cuestiones indispensables que plantean las situaciones de anestesia irreversible, de dcit de discriminacin permanente, de hiperestesias y de disestesias rebeldes a los tratamientos.
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B. Valembois, Cadre de sant kinsithrapeute (bernard.valembois@wanadoo.fr). SFRM, 8, boulevard Gambetta, 38000 Grenoble, France. M. Blanchard, Ergothrapeute. B. Miternique, Ergothrapeute. Service dergothrapie de la chirurgie de la main et des brls, centre hospitalier universitaire de Grenoble, B.P. 217, 38000 Grenoble cedex 9, France. L. Nol, Ergothrapeute. Service dergothrapie, Dpartement de rducation et rhumatologie, Hpital mile-Muller, 20, rue Docteur-Laennec, 68070 Mulhouse cedex, France. Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Valembois B., Blanchard M., Miternique B., Nol L. Rducation des troubles de la sensibilit de la main. EMC (Elsevier SAS, Paris), Kinsithrapie-Mdecine physique-Radaptation, 26-064-A-10, 2006.
Disponible en www.emc-consulte.com (sitio en francs)

Ttulo del artculo: Rducation des troubles de la sensibilit de la main
Algoritmos Ilustraciones complementarias Vdeos / Animaciones Aspectos legales Informacin al paciente Informaciones complementarias Autoevaluacin
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Rehabilitacin de los trastornos de la sensibilidad de la mano

Palabras Clave: Mano; Sensibilidad de la mano; Rehabilitacin de la mano

Autonoma-readaptacin Denicin de la autonoma Anestesia Hiperestesia y disestesias Dcit de discriminacin

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Reconocimiento de los trazados (recto o curvo).

Escala internacional de la sensibilidad

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Cuadro IV. Determinacin de la sensibilidad y de la funcin; modo de valoracin.

Tratamiento de la zona de anestesia

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Cuadro V. Valoracin diagnstica: anamnesis y exploracin.

Apoyo Esquema de la lesin Esquema de la lesin Cartografa

Cartografa Cartografa Cartografa Cartografa Cartografa Cartografa Cartografa

Cartografa Cartografa Cartografa de Winn-Parry

Proteger los territorios afectados

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Rehabilitacin de los territorios hiposensibles