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USO DA GLICOSE/SACAROSE NO TRATAMENTO DA DOR: VISO ATUAL ACERCA DA PERCEPO DO NEONATO Marcela Pi Rocha Reis1 Maycon Alves Arajo2

Henrique Andrade Barbosa3 Helenice Maria Abrantes Soares4 Tadeu Nunes Ferreira5
RESUMO A glicose utilizada rotineiramente em Unidades de Terapia Intensiva neonatais em procedimentos dolorosos. Percebeu-se que h poucas publicaes sobre o assunto, o que torna essa pesquisa relevante. Essa reviso tem por objetivos conhecer a resposta fisiolgica da dor em neonatos e pesquisar a eficcia do uso de glicose/sacarose no controle da dor. Para isso, foram utilizados artigos publicados no perodo de 2005 a 2010, reviso de literatura, estudos quantitativo, qualitativo e prospectivos. A pesquisa foi realizada nas bases de dados LILACS (Literatura Cientfica e Tcnica da Amrica Latina e Caribe) e ScIELO (Scientific Electronic Library Online). Foi possvel perceber que todos os neonatos so capazes de sentir dor. Para aliviar o sofrimento dos bebs os profissionais possuem diversas maneiras de entender os sinais de dor como expresso facial, choro e irritabilidade. Dessa forma, h como manejar a dor em procedimentos dolorosos usando medidas farmacolgicas e no farmacolgicas. O uso da glicose/sacarose constitui mtodo no farmacolgico eficaz. H como reduzir, portanto, a durao do choro, a freqncia cardaca e a expresso facial, pela administrao de glicose/sacarose. Palavras-chave: Neonato; fisiologia; controle; dor; glicose.

INTRODUO Por muitos anos, os profissionais de sade assumiram que o recmnascido (RN) era incapaz de sentir dor, fato atribudo, em geral, imaturidade do sistema nervoso central e ausncia de memria para dor. A partir do sculo XX, o evento doloroso passou a ser considerado importante na assistncia ao RN, j que pesquisas clnicas atuais contriburam para o entendimento desse fenmeno (BUENO; KIMURA; DINIZ, 2009).

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Acadmicas do Curso Mdico das Faculdades Integradas do Norte de Minas - FUNORTE. Acadmico do Curso de Enfermagem das Faculdades Integradas do Norte de Minas FUNORTE. 3,5 Docentes das Faculdades Integradas do Norte de Minas, FUNORTE.

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Acredita-se que todos os RN que se encontram internados na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) recebam, em mdia, cerca de 50 a 150 procedimentos potencialmente dolorosos e que em RN com menos de 1.000 gramas esse nmero chega a 500 ao longo de sua internao. Almejando uma ateno mais humanizada durante os procedimentos dolorosos, pode-se passar a intervir de forma vigorosa, de modo a atenuar esse sofrimento, minimizando as consequncias da dor (SILVA; CHAVES; CARDOSO, 2009). O avano tecnolgico para deteco de problemas relacionados aos RN e o incremento de recursos teraputicos disponveis atualmente propiciam o aumento da sobrevida dessas crianas. Paralelamente a isto, observa-se o crescente nmero de manuseios e procedimentos, sendo na maioria das vezes desnecessrios e agressivos, ao ponto de causarem dor, podendo alterar e desestruturar todo o sistema orgnico do RN (SILVA; CHAVES; CARDOSO, 2009). A intensidade da dor devido a esses procedimentos pode ser avaliada atravs de uma srie de sinais que mostram a presena de dor. Em 1872, o naturalista Charles Darwin fez a descrio de uma criana com dor, que formaram a base de escalas de avaliao da dor no RN atualmente. Ele relatou que possvel perceber a dor dos bebs atravs dos violentos e prolongados gritos, os olhos ficam fechados e aparecem rugas e sulcos em sua testa (SANTANA et al., 2007). As dores intensas devem ser manejadas com agentes farmacolgicos, enquanto as dores menores podem ser manejadas por meio de medidas nofarmacolgicas de alvio e preveno. O uso da glicose/sacarose faz-se uma boa escolha para alvio da dor, sendo tambm possvel lanar mo de usar a chupeta, apesar de ser uma tcnica controversa, mudar de posio, aninhar, enrolar no cueiro, manter posio flexionada, suporte postural e diminuir estimulao ttil. Essas medidas, classificadas como no-farmacolgicas, tm sido utilizadas para o manejo da dor durante os procedimentos para facilitar a organizao e autorregulao dos neonatos pr-termo. No entanto, ainda existem muitas discusses e controvrsias sobre a forma mais eficaz para alvio da dor (GASPARDO; LINHARES; MARTINEZ, 2005). Portanto, essa reviso tem por objetivos conhecer a resposta fisiolgica da dor em neonatos e pesquisar a eficcia do uso de glicose/sacarose no controle da dor.

MATERIAIS E MTODOS A especificidade dos objetivos tratados neste estudo condicionou a escolha do mtodo. Nesta perspectiva, foi feito um levantamento no perodo de 20 de julho de 2010 a 18 de agosto de 2010 de 14 artigos publicados no
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perodo de 2005 a 2010, contidos em bases de dados LILACS (Literatura Cientfica e Tcnica da Amrica Latina e Caribe) e ScIELO (Scientific Electronic Library Online), foram utilizados como descritores as expresses: neonato, fisiologia, controle, dor, glicose. O critrio para incluso e excluso dos artigos pesquisados foram o fato de conterem ou no, respectivamente, comentrios sobre uso de glicose/sacarose no controle da dor no perodo neonatal contidos no ttulo, resumo e palavras-chave, ficando finalmente para compor a amostragem 10 artigos.

RESULTADOS E DISCUSSO As publicaes identificadas esto distribudas em 10 peridicos, sendo que, em cada peridico foi encontrado apenas um artigo, compondo, ento, 10% dos dados cada peridico analisado (Tabela 01). Tabela 1 - Distribuio das publicaes segundo o peridico Brasil (2005 2010).
Peridico Cogitare Enfermagem Escola Anna Nery Revista de Enfermagem Revista Eletrnica de Enfermagem Acta Argentina de Pediatria Acta Paulista Enfermagem Jornal de Pediatria Revista de Medicina Revista Brasileira de Enfermagem Cincia, Cuidado e Sade Revista Mdica [eletrnica serial online] Total Nmero de publicaes 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 % 10% 10% 10% 10% 10% 10% 10% 10% 10% 10% 100%

A inteno inicial era de pesquisar publicaes no perodo de 2001 a 2010, porm, s foram encontradas referncias do assunto publicadas nos peridicos a partir do ano de 2005 (Tabela 02). Tabela 2 - Distribuio das publicaes conforme o ano de publicao Brasil (2005-2010)
Ano 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Total Nmero de publicaes 1 1 2 2 3 1 10 % 10% 10% 20% 20% 30% 10% 100%

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Foram analisadas trs revises sistemticas, um estudo de interveno quantitativo, um estudo quantitativo transversal, dois estudos prospectivos e trs estudos descritivos qualitativos. Dentre as publicaes includas, as temticas identificadas referem-se a: dor no perodo neonatal, percepo dos profissionais de sade, preveno da dor em neonatos e eficcia da glicose/ sacarose no alvio da dor. Os resultados foram organizados de acordo com os temas identificados. Dor no perodo neonatal Durante a vida fetal, h incio do desenvolvimento do sistema nervoso, quando, com seis semanas, ocorre a formao e o aumento das fibras sensoriais e interneurnios no corno posterior da medula espinhal. Na stima semana, possvel observar receptores sensitivo-cutneos na regio perioral do feto. Na vigsima semana de gestao, as vias nociceptoras ascendentes tornam-se funcionais, o que significa que o feto torna-se apto a perceber estmulos dolorosos. Assim, todos os neonatos atendidos em unidades neonatais, sejam de alto, mdio ou baixo risco, so capazes de sentir dor (BUENO; KIMURA; DINIZ, 2009, CRESCNCIO; ZANELATO; LEVENTHAI, 2009). As respostas fisiolgicas do neonato dor incluem aumento da freqncia cardaca, da freqncia respiratria, presso intracraniana, sudorese e diminuio da saturao da hemoglobina pelo oxignio e do tnus vagal. A resposta comportamental caracteriza-se por reflexo de retirada, chutes, movimentos corpreos, choro agudo e caretas. Na presena de dor e estresse crnico observa-se passividade, diminuio dos movimentos corporais, face inexpressiva, alteraes da freqncia cardaca e respiratria e do consumo de oxignio (NBREGA; SAKAI; KREBS, 2007). Uma srie de eventos adversos, em curto e longo prazo, resulta da ocorrncia de dor no neonato. possvel destacar: alteraes no metabolismo e catabolismo, utilizao de reservas energticas que seriam destinadas ao crescimento e restabelecimento do neonato para o controle da dor, alteraes futuras de aspectos comportamentais, emocionais e cognitivos frente a outros episdios dolorosos, alterao de sensibilidade e de estruturas anatmicas (BUENO; KIMURA; DINIZ 2009). Importante considerar que as vias necessrias para a modulao e a inibio da dor no neonato tanto no RN a termo como no prematuro, ainda so imaturas ao nascimento. Dessa forma, a exposio ao estmulo doloroso no acompanhada de inibio endgena eficiente da dor, o que deixa o RN mais vulnervel sensao dolorosa (BUENO; KIMURA; DINIZ, 2009).
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A exposio repetida experincia dolorosa pode ter efeitos de longo prazo no sistema de dor e no desenvolvimento como, por exemplo, a reduo do limiar da dor e a hiperalgesia. A reduo da dor aumenta a homeostase contribuindo para a manuteno do equilbrio e a estabilidade do RN, e so essenciais para o cuidado e suporte aos neonatos imaturos, a fim de sobreviverem rotina estressante da UTIN (VERONEZ; CORRA, 2010). Percepo dos profissionais de sade Os avanos recentes na rea de terapia intensiva neonatal possibilitaram aumento da sobrevida de recm-nascidos extremamente prematuros e/ou gravemente doentes. Por outro lado, o tratamento dessas crianas inclui um grande nmero de procedimentos dolorosos. Apesar do conhecimento sobre os efeitos imediatos e tardios da dor experimentada pelo RN, as medidas de alvio ainda no so realizadas rotineiramente nas unidades neonatais. Esse fato pode ser explicado, em parte, pelo desconhecimento dos profissionais de sade sobre o tema (NBREGA; SAKAI; KREBS, 2007). Atualmente, pesquisas clnicas tm contribudo para o entendimento da ocorrncia do fenmeno doloroso em RN, bem como para a conscientizao dos profissionais com relao dor e necessidade de avaliao e controle, a fim de prevenir ou tratar a dor neste segmento populacional. (BUENO; KIMURA; DINIZ, 2009). Apesar de pesquisas recentes tentarem suprir a falta de conhecimento dos profissionais, o problema est diretamente relacionado com a incapacidade desses pequenos pacientes em expressarem seus sentimentos, no suscitando nos profissionais aes que venham minimiz-la. Para a equipe de sade, as tcnicas e os procedimentos necessrios na internao se tornam prioritrios sobre a dor, uma vez, que os prprios currculos de graduao, de maneira geral, no preparam para o enfrentamento desta temtica. A realidade que a dor e o manejo desta no RN recebem pouca ateno na prtica clnica, talvez pelo fato dos profissionais apresentarem dificuldades em reconhec-la, avalila, preveni-la ou trat-la. Por isso, avaliao da dor no RN, um desafio para os profissionais de sade (NEVES; CORRA, 2008). Cada profissional percebe a dor baseado em sua vivncia profissional e cientfica, bem como pela influncia cultural. Em relao s alteraes comportamentais, os profissionais atentam-se ao choro, expresso facial, resposta motora e irritabilidade. J com relao s alteraes fisiolgicas referem-se a alteraes dos sinais vitais. Os RN de muito baixo peso so

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limitados na sua capacidade de tolerar ambientes estressantes e superestimulantes, apresentando respostas tipicamente exageradas ou desorganizadas (VERONEZ; CORRA, 2010, SCOCHI et al., 2006). Alguns profissionais restringem a abrangncia da dor parte fsica, como uma resposta do organismo humano, e a dor passa a ser definida como uma alterao do bem-estar, levando ao extremo desconforto e sofrimento. Ao contrrio das crianas maiores e adolescentes, a dor no RN manifestada de maneira no verbal, o que dificulta a sua identificao, alm da atual carncia de instrumentos que permitam a avaliao da mesma. Sendo assim, a dor no RN exteriorizada por meio de alteraes do sono, por exemplo (NEVES; CORRA, 2008). Tratar adequadamente a dor nas UTIN significa humanizar a assistncia neste ambiente, e isto inclui a integrao do cuidado fsico, social e emocional. Porm, para atingir isto se faz necessrio comprometimento dos trabalhadores com seu ambiente de trabalho, alm do despertar de uma viso holstica do paciente, com proposta de atendimento integral ao indivduo e sua famlia (NEVES; CORRA, 2008). Preveno da dor em neonatos Durante as primeiras horas de vida, os RN prematuros e de risco so submetidos a vrios procedimentos dolorosos, tais como: intubao, aspirao da cnula orotraqueal, coleta de exames atravs da puno arterial, acesso venoso, drenagem de trax, dentre outros (SILVA; CHAVES; CARDOSO, 2009). A Academia Americana de Pediatria recomenda as seguintes diretrizes para o alvio da dor no recm-nascido: as medidas e mtodos disponveis para avaliar a dor devem ser usados consistentemente, enquanto o recm-nascido necessitar de tratamento; os profissionais de sade devem usar apropriadamente medidas ambientais, comportamentais e farmacolgicas para prevenir, reduzir ou eliminar o estresse e dor no neonato; devem ser utilizados agentes farmacolgicos com propriedades farmacocinticas e farmacodinmicas conhecidas e com eficcia demonstrada em neonatos; agentes que alterem a funo cardiorrespiratria devem ser usados somente por profissionais com experincia em manejo das vias areas e em locais com condies de monitorizao contnua; as instituies de sade devem desenvolver e implementar polticas de cuidados ao paciente para o manejo e preveno da dor em neonatos, inclusive naqueles recebendo cuidados paliativos; devem ser desenvolvidos programas educacionais para aumentar a habilidade dos profissionais de sade no manejo do estresse e da dor; devem ser desenvolvidos e aprovados mtodos para avaliao da dor que sejam facilmente aplicveis no
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acompanhamento clnico; na realizao de pesquisas deve haver uma padronizao mnima para as medidas de controle da dor, a fim de permitir a anlise estatstica adequada. A pouca utilizao de medidas de alvio para a dor em recm-nascidos tem sido atribuda, em parte, ao desconhecimento dos profissionais de sade da resposta ao estmulo nociceptivo no perodo neonatal (NBREGA; SAKAI; KREBS, 2007). A avaliao da dor deve ser considerada como o quinto sinal vital, devendo ser incorporada em cada tomada de sinais vitais. Dessa maneira, o paciente ser avaliado com freqncia e permitindo que intervenes apropriadas para o controle da dor sejam adotadas quando necessrio. Os RN internados em UTIN so expostos a vrios fatores estressantes ou dolorosos: excesso de luz, rudos fortes, manipulaes freqentes, estmulos dolorosos. A UTIN pode trazer alteraes fsicas, emocionais e interpessoais para a criana, o que interfere diretamente em seu tratamento, mas deve-se relembrar que o alvio da dor uma necessidade bsica e um direito de todo ser humano, inclusive dos pequenos e RN (NEVES; CORRA, 2008). Eficcia da glicose/sacarose no alvio da dor A utilizao da glicose considerada interveno no farmacolgica que visa o alvio da dor. Este recurso tem sido referido na literatura como sendo capaz de reduzir a durao do choro, freqncia cardaca e expresso facial. Segundo alguns profissionais, a glicose combinada com suco no nutritiva, administrada aproximadamente dois minutos antes do estmulo doloroso em neonatos a termo e prematuros, tem se mostrado eficaz na reduo da proporo de tempo de choro aps procedimentos dolorosos simples e, em alguns casos, reduzindo os indicadores comportamentais e fisiolgicos da dor. A glicose leva a analgesia pela ao nas papilas gustativas da poro anterior da lngua, levando a liberao de opiides endgenos (NEVES; CORRA, 2008). A administrao oral da sacarose efetiva para o controle da dor em procedimentos isolados em RN, com efeitos adversos mnimos ou ausentes; recomenda-se o uso oral de 0,012 a 0,12 g (0,05 a 0,5 ml) de soluo sacarose 24%, dois minutos antes de procedimentos dolorosos como a puno capilar no calcneo e puno venosa, para analgesia em RN (BUENO; KIMURA; DINIZ 2009). Alguns estudos comprovaram a eficcia analgsica de medidas no medicamentosas, como a ingesto de glicose ou leite materno e a suco no nutritiva durante a internao na terapia intensiva, em recm-nascidos que podem ser alimentados por via oral (NBREGA; SAKAI; KREBS, 2007; BONETTO et al., 2008).
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Embora nem todas as UTIN no possuam um protocolo sobre o volume a dose a serem ofertados de glicose; esta soluo no farmacolgica usada como medida preventiva primordial para o alvio da dor; mas seu uso reconhecido e recomendado pelas Sociedades Americanas e Canadenses de Pediatria (VERONEZ; CORRA, 2010). A utilizao de meio no farmacolgico tem como objetivo prevenir a desorganizao e agitao excessiva, reduzindo o estresse que pode intensificar a sensao de dor durante a puno (SILVA; CHAVES; CARDOSO, 2009). A analgesia adequada antecedendo procedimentos invasivos, o conhecimento a cerca da etiologia/causa da dor, o uso da glicose e a importncia da equipe capacitada so citados como medidas preventivas primordiais (NEVES; CORRA, 2008).

CONSIDERAES FINAIS A percepo da dor pelo neonato , atualmente, comprovada e a forma de visualizar esse sentimento baseia-se na experincia e na influncia cultural de cada profissional. O choro, os movimentos corpreos e as caretas podem ser amenizados com medidas no farmacolgicas, como o uso de glicose/ sacarose. A utilizao da glicose/sacarose na reduo da dor aumenta a homeostase e contribui para manuteno do equilbrio e estabilidade do RN. A glicose deve ser administrada aproximadamente dois minutos antes do estmulo doloroso em neonatos a termo e prematuros. E a administrao oral da sacarose efetiva para o controle da dor em procedimentos isolados. Dessa forma, constituem cuidados que previnem a dor e propiciam o bem-estar do neonato. ABSTRACT USE OF GLUCOSE/SACCHAROSE IN PAIN TREATMENT: MODERN VISION ABOUT PERCEPTION OF NEONATE Glucose is used routinely in Neonatal Intensive Care Units for painful procedures. It was noticed that there are few publications on the subject, what makes of this research relevant. This revision has as objective to know the physiological response of the pain in neonates and to investigate the efficacy of glucose/saccharose for pain control. For this, we used articles published from 2005 to 2010, literature review and quantitative, qualitative and prospective studies. The survey was conducted on the basis of LILACS (Scientific and
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Technical Literature of America and the Caribbean) and SciELO (Scientific Eletronic Library Online). It was possible to see that all newborns are able to feel pain. To alleviate the suffering of babies, the professionals have several ways to understand the signs of pain such as facial expression, cry and irritability. Thus, there is how to manage pain in painful procedures using pharmacological and non-pharmacological ways. The use of glucose/sucrose is effective non-pharmacological method. There are how to reduce, therefore, the duration of crying, heart rate and facial expression, by administration of glucose/sucrose. Keywords: Neonate, physiology, control, pain, glucose.

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