LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN Nama Lengkap Umur Jenis Kelamin Alamat Status dalam keluarga Masuk RS tanggal : An. M : 1 bulan 4 hari : laki-laki : Tenganan : Anak Kandung : 29 Juli 2012, pukul 17.17 WITA

II. ANAMNESIS (tanggal 30 Juli 2012 diberitahu oleh orang tua pasien) Keluhan Utama: Kejang Riwayat Pengakit Sekarang: Pasien datang dengan keluhan kejang sejak kamis malam (27 Juli 2012). Pasien tibatiba mengalami kejang setelah sebelumnya diajak jalan-jalan oleh orang tuanya. Kejang dikeluhkan sebanyak 3 kali di rumah, dengan selang waktu antara kejang 10 menit, sedangkan lama kejang masing-masing 2-3 menit. Saat kejang, pasien dikeluhkan terlihat kaku dengan tangan menggenggam, gerakan kaki kiri seperti mengayuh, mata pasien melotot dan bola mata pasien berputar-putar, leher susah digerakkan, mulut mencucu dan susah dibuka. Di antara kejang, setelah serangan kejang pasien tampak sadar dan lemah, dan kemudian pasien mengalami kejang lagi. Segera setelah mengalami kejang, pasien langsung dibawa berobat ke RSUD Praya, dan menurut pengakuan orang tua pasien, saat tiba di RSUD Praya pasien masih mengalami kejang. Riwayat demam saat atau sebelum kejang disangkal. Riwayat mual muntah disangkal, riwayat batuk pilek disangkal. Selain itu, pasien dikeluhkan tidak mau menyusu sejak 2 hari SMRS. Sebelum sakit pasien sangat aktif, riwayat minum ASI kuat. BAK kesan normal, frekuensi 4-5x/hari, warna kuning jernih. BAK campur darah berwarna kemerahan disangkal. BAB kesan normal, frekuensi 12x/hari, konsistensi lunak, warna kuning, darah tidak ada, lendir tidak ada. Riwayat trauma sebelumnya disangkal.

Riwayat Pengakit Dahulu: Riwayat kejang sebelumnya disangkal, riwayat asma disangkal, riwayat batuk lama disangkal. Riwayat penyakit lainnya disangkal. Pasien dikeluhkan tidak mau menyusu sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Selain itu, pasien juga dikeluhkan terlihat lemah, mengantuk, aktivitasnya berkurang yang sebelumnya aktif dan pasien rewel.

Riwayat Pengakit Keluarga: Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan serupa. Riwayat keluarga menderita epilepsy disangkal. Penyakit keluarga yang diturunkan disangakal.

Riwayat Keluarga: Pasien merupakan anak ke dua dari dua bersaudara. Riwayat Pribadi: 1. Riwayat Kehamilan dan Persalinan: Ibu pasien mengaku tidak ada gangguan selama mengandung, hanya saja beberapa kali pernah mengalami demam namun sembuh sendiri. Ibu pasien melakukan ANC di Posyandu sebanyak 4 kali. Ibu pasien mengaku ketubannya sudah pecah sehari sebelum melahirkan, dan saat lahir ketuban ibu kering. Pasian dilahirkan di Rumah Sakit, dibantu oleh bidan, lahir normal dan langsung menangis, berat badan lahir 3200gr. 2. Riwayat Nutrisi: Pasien mendapat ASI ekslusif sampai usianya saat ini dan belum pernah diberikan makanan lain selain ASI. Sebelum sakit, nafsu menyusu pasien baik, namun sejak dua hari SMRS pasien tidak mau menyusu. 3. Perkembangan dan kepandaian: Orang tua pasien menyatakan bahwa perkembangan anaknya sesuai dengan anak yang seumuran dengan pasien. 4. Vaksinasi: A. Dasar: BCG (1 bulan) Hepatitis (2 dan 7 bulan) Polio (2, 4 dan 7 bulan) Keterangan B. Ulangan Keterangan

DPT (2, 4 dan 7 bulan) Campak (9 bulan)

III. PEMERIKSAAN FISIK (tanggal 30 Juli 2012, pukul 08.00 WITA) Keadaan Umum : lemah Kesadaran Tanda Vital Nadi Pernapasan Temperature ax CRT : Rewel : : 124 kali/menit, isi dan tegangan kuat, irama teratur : 52 kali/menit, tidak teratur, tipe abdominotorakal. : 35,30C : > 3 detik

Status Gizi: Berat badan Panjang badan Lingkar kepala : 3,5 kg : 49 cm : 39,5 cm

Status gizi menurut Z Score : 1. BB/TB 2. BB/U 3. TB/U : 1,17 SD (Normal) : - 1,14 SD (Gizi Baik) : -2,33 SD (Pendek)

Status General: Kepala dan Leher: 1. Bentuk : normocephali, bulat lonjong, rambut tipis, UUB cembung. 2. Mata : konjungtiva anemis (+/+), sclera ikterus (-/-), refleks pupil (+/+), pupil anisokor, edema palpebra (-/-), cowong (+/+) 3. THT : Telinga: struktur dan ukuran telinga normal, otorhea -/-, serumen -/Hidung : nafas cuping hidung (-), rinorhea(-)

4. Mulut: Bibir sianosis (-), bibir kering (+), lidah dan mukosa mulut normal. 5. Leher : Pembesaran KGB servikal (-), pembesaran KGB supraklavikula (-), pembesaran KGB aksiler (-), kaku kuduk (). 6. Thorax: Inspeksi: retraksi (-), pergerakan dinding dada simetris (+), cordis tidak tampak, iga gambang (-) Palpasi: pergerakan dinding dada simetris, massa (-) Perkusi: o Pulmo: sonor pada kedua lapang paru o Cor : Batas atas: SIC 2 Batas bawah: SIC 4 Batas kanan: Garis Parasternal kanan Batas kiri: Garis axial anterior sinistra Auskultasi: o Pulmo: bronkovesikuler (+/+), Rhonki (-/-), wheezing (-/-) o Cor: S1S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-) 7. Abdomen: Inspeksi : distensi (-), massa (-), sikatriks (-), umbilicus normal. Auskultasi : BU (+) N Perkusi : timpani pada seluruh lapang abdomen Palpasi : nyeri tekan, hepar, lien dan ginjal tidak teraba, massa (-)

8. Anggota Gerak: Tungkai Atas Kanan Akral hangat Edema Pucat Kelainan bentuk Pembengkakan + Kiri + Tungkai Bawah Kanan + Kiri + -

Sendi Pembesaran KGB Spastic + +

9. Kulit: turgor kulit menurun, anemis (+), ikterus (-), pustule (-), Peteki (-) 10. Urogenital : tidak tampak kelainan 11. Vertebra : tidak tampak kelainan.

Pemeriksaan Laboratorium (30 Juli 2012) Darah Lengkap WBC : 19,7 x 103/ uL RBC : 1,76 x 106/ uL HGB : 5,7 g/dl HCT : 14,8% MCV : 84,2 fL MCH : 32,7 pg MCHC : 38,8 g/dL PLT : 584 x 103/ uL BT : 920 CT : >15 IV. DIAGNOSIS KERJA V. VI. Observasi konvulsi e.c susp. ICB Sepsis Neonatorum Anemia Gravis Dehidrasi sedang-berat. N = 4 x 103 11 x 103/ uL N = 3,5 x 106 5 x 106/ uL N = 12 16 g/dl N = 37 - 48 % N = 82 95 fL N = 27 31 pg N = 32 37 g/dL N = 150 x 103 400 x 103/ uL

DIAGNOSIS BANDING RENCANA AWAL Planning Terapi: Planning Diagnostik: