Opiniones en psiquiatra

Primer episodio psictico en esquizofrenia. Se debe retirar el tratamiento antipsictico tras conseguir la remisin sintomtica?
R. Rodrguez-Jimnez, A. Bagney, M.A. Jimnez-Arriero
Servicio de Psiquiatra. Centro de Investigacin Biomdica en Red de Salud Mental (CIBERSAM). Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. Espaa.

Introduccin
Desde la aparicin de los antipsicticos en los aos cincuenta, y de manera paralela a la demostracin de su eficacia, se constat la existencia de efectos secundarios, no slo a corto plazo (como la hipotensin y el extrapiramidalismo), sino tambin a medio y largo plazo (como las discinesias tardas). Ya entonces, y en base en parte a estos efectos secundarios, se plante la posible retirada del tratamiento antipsictico tras un perodo de remisin de la clnica psictica productiva y de estabilidad clnica. Por otra parte, diferentes estudios confirmaron que el mantenimiento del tratamiento antipsictico es eficaz en la prevencin de recadas, disminuyendo el riesgo de las mismas. As, parece claro que en los pacientes que han tenido mltiples episodios psicticos se requiere el mantenimiento del antipsictico. Sin embargo, en los pacientes esquizofrnicos de inicio reciente, especialmente en los que han tenido slo un episodio psictico y estn en remisin clnica, la controversia acerca de la retirada del tratamiento antipsictico sigue estando de actualidad ms de medio siglo despus de la aparicin de la clorpromazina. As, aunque la mayora de guas y consensos actuales recomiendan intentar la retirada tras un primer episodio psictico (siempre y cuando el paciente est en remisin), la evidencia disponible seala que las probabilidades de xito son escasas. En 1952, Jean Delay y Pierre Deniker publicaron en los Annales Mdico-Psychologiques el primer artculo sobre la clorpromazina para el tratamiento de las psicosis. El descubrimiento del primer antipsictico represent el nacimiento de la psicofarmacologa moderna y supuso una revolucin en el tratamiento farmacolgico de la esquizofrenia. De manera relativamente rpida se sintetizaron otros antipsicticos (hoy llamados de primera generacin), que compartan con la clorpromazina su antagonismo por los receptores dopaminrgicos D2. La eficacia de todos estos medicamentos para reducir tanto la gravedad de la clnica psictica como el riesgo de recadas fue pronto bien documentada. De manera paralela a la demostracin de los efectos beneficiosos que sobre la esquizofrenia y dems trastornos psicticos tena la clorpromazina y los dems antipsicticos de primera generacin, tambin se constat la existencia de efectos secundarios indeseables, no slo a corto plazo (como podan ser el parkinsonismo o la hipotensin), sino tambin a largo plazo (como las discinesias tardas). Esta asociacin entre efectos beneficiosos y los efectos secundarios, as como la idea de que la esquizofrenia es un trastorno crnico que cursa con episodios, llev a cuestionarse la necesidad de un tratamiento de mantenimiento. As, hace dcadas que se plante la controversia acerca de la necesidad de mantener el tratamiento antipsictico en los pacientes esquizofrnicos en los que existe una

remisin de la clnica psictica y una estabilidad sintomtica. En un lado de la balanza beneficio/riesgo estara la disminucin de la probabilidad de nuevos episodios psicticos con el tratamiento de mantenimiento. En el otro, los efectos secundarios de los tratamientos antipsicticos a medio y largo plazo. Desde aquella poca hasta hoy ha habido importantes progresos en el abordaje farmacolgico de la esquizofrenia, como la aparicin de los llamados antipsicticos de segunda generacin y, ms recientemente, los agonistas dopaminrgicos parciales. Adems, gracias a los avances en diferentes abordajes como los estudios genticos o los estudios de neuroimagen, el conocimiento actual sobre la etiopatogenia de la esquizofrenia est muy por delante del existente hace tan slo unas dcadas. Sin embargo, la controversia acerca de si hay que mantener el tratamiento antipsictico, o bien si se puede plantear su retirada sigue estando de plena actualidad. Como veremos en este artculo, quiz durante todo este tiempo ha quedado claro que en pacientes esquizofrnicos que hayan padecido varios episodios psicticos el mantenimiento del tratamiento antipsictico sera lo ms razonable; sin embargo, mantener este tratamiento tras un primer episodio psictico sigue siendo objeto de debate. Desde los aos cincuenta existen publicaciones sobre el efecto de la retirada de la clorpromazina y, posteriormente, sobre la retirada de otros antipsicticos de primera generacin. En 1995, Patricia Gilbert et al, publicaron una revisin de 66 estudios realizados hasta ese momento en los que se estudiaba el efecto de la retirada de antipsicticos (sobre todo haloperidol y fenotiazinas) en pacientes esquizofrnicos. De un total de 4.365 pacientes esquizofrnicos (o esquizoafectivos) incluidos en esos estudios, se retir el tratamiento antipsictico a 3.141, mantenindose el tratamiento a 1.224. La tasa de recadas (en un perodo de seguimiento medio de 9,7 meses) en los pacientes en los que se retir el tratamiento antipsictico fue del 53,2%, frente a una tasa de recadas del 15,6% en los pacientes en los que se mantuvo dicho tratamiento. Estos resultados apuntaban claramente a la necesidad del tratamiento antipsictico de mantenimiento en pacientes esquizofrnicos. En este trabajo de revisin se plantean tambin otras cuestiones interesantes como la influencia de la rapidez en la retirada del antipsictico sobre el riesgo de recada. As, sealan que la retirada rpida del tratamiento antipsictico se asocia con un mayor riesgo de recada, por lo que recomiendan que en caso de tener que realizar una retirada del antipsictico sta sea lo ms lenta posible. En la revisin se seala un estudio en el que una reduccin lenta de antipsicticos (en 8 semanas) se asociaba a una tasa de recadas psicticas del 8% a los 6 meses, mientras que una reduccin ms rpida (en 2 semanas) se asociaba a una tasa de recadas del 50% a los 6 meses. Estudios posteriores, como el de Viguera et al, de 1997, han confirmado el mayor riesgo de recada con la retirada rpida.

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Otro aspecto a considerar es el tiempo de seguimiento, que en los trabajos revisados por Gilbert et al, vara entre 2 semanas y 2 aos (siendo el tiempo medio de 9,7 meses), as como el hallazgo de que la tasa de recadas se asoci positivamente con la duracin del seguimiento (a ms tiempo de seguimiento, mayor tasa de recadas). Por otra parte, debe sealarse que en la revisin se indica que en los pacientes con retirada y posterior recada, la reinstauracin del tratamiento antipsictico les llev rpidamente a su situacin previa. Las conclusiones a las que Gilbert et al, llegaron fueron que el balance riesgo/beneficio de la retirada de tratamiento antipsictico debe ser evaluado de manera individualizada en cada paciente, pues quedaba patente que el riesgo de recada era claramente superior con la retirada de antipsicticos. Tambin plantearon que se necesita mayor investigacin en este campo, especialmente para identificar variables predictoras que permitan identificar a los pacientes que no vayan a necesitar tratamiento de mantenimiento, as como estrategias para optimizar la retirada, adems del desarrollo de nuevos antipsicticos con un mejor perfil de efectos secundarios.

Pacientes esquizofrnicos con un primer episodio psictico

Entre los pacientes esquizofrnicos con mayores probabilidades de permanecer asintomticos tras la retirada del tratamiento estaran aquellos que slo han tenido un episodio psictico, por contraposicin a los pacientes que ya han padecido varios episodios. Algunos estudios sobre el curso natural de la esquizofrenia han sugerido que hasta un 20% de los pacientes con un primer episodio psictico no requerirn tratamiento tras la recuperacin de sus psicosis. Por otra parte, en la prctica clnica diaria, muchos de estos pacientes insisten en no tomar el tratamiento o, al menos, hacer la prueba de un perodo sin el mismo. En la revisin de Patricia Gilbert et al, slo 2 trabajos se realizaron en pacientes con primeros episodios psicticos. El primero fue el estudio de J.M. Kane et al, (1982) en el que 7 de 17 pacientes (41%) con un primer episodio psictico presentaron una recada tras retirar el tratamiento antipsictico en un perodo de seguimiento de un ao, mientras que ninguno de los 11 que mantuvieron el tratamiento padeci una recada. El segundo trabajo fue el de T. Crow et al, (1986) sobre una muestra de 120 pacientes con un primer episodio de esquizofrenia, en el que las tasas de recada tras un perodo de 2 aos de seguimiento fueron del 62% en el grupo de placebo frente al 46% en el grupo de medicacin activa. Aunque estos trabajos presentan resultados un tanto dispares (sobre todo en relacin a la tasa de recadas con medicacin activa), hay que tener en cuenta algunas diferencias metodolgicas tanto a nivel de la muestra (en el trabajo de Kane, de los 28 pacientes incluidos slo 19 tenan diagnstico de esquizofrenia), como a nivel de la conceptualizacin de la recada (Kane consider como recada un deterioro clnico sustancial con posible repercusin en el funcionamiento social; Crow consider como recada que el clnico considerase necesaria la hospitalizacin o la reintroduccin de la medicacin activa). A esto ha de aadirse el hecho de que en el estudio de Crow existe un mayor perodo de seguimiento que en el de Kane, por lo que la probabilidad de recada es an mayor. Despus del trabajo de revisin de Gilbert et al, no se publicaron ms estudios randomizados sobre la retirada de antipsicticos en pacientes con primeros episodios psicticos hasta el trabajo de Michael Gitlin et al, en 2001. En este estudio par-

ticiparon 53 pacientes con una esquizofenia de menos de 2 aos de evolucin, de los cuales 42 haban padecido slo un primer episodio psictico. Todos tenan un diagnstico de esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo y reciban tratamiento con decanoato de flufenazina depot cada 2 semanas en administracin intramuscular. Para ser incluidos en el protocolo de discontinuacin se requera, adems de haber recibido tratamiento con decanoato de flufenazina, una evaluacin clnica cada 2 semanas durante un ao y no haber presentado sntomas psicticos notables en los 3 meses previos al estudio. Con estos criterios, de una cohorte original de 104 pacientes, slo 54 fueron seleccionados, y uno declin participar. Durante las primeras 24 semanas de estudio, los pacientes fueron asignados de manera randomizada y doble ciego al tratamiento: o bien a una rama de 12 semanas de placebo seguidas de 12 semanas de decanoato de flufenazina, o bien a una rama de 12 semanas de decanoato de flufenazina seguidas de 12 semanas de placebo. En aquellos pacientes en los que no apareciera exacerbacin de sntomas o recada psictica durante esas 24 semanas, la medicacin antipsictica fue suprimida de manera abierta, y los pacientes seguidos durante los 18 meses posteriores. En este estudio, se defini como exacerbacin psictica cualquier aumento de 2 puntos en alguno de los 3 tems de la Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS) (alucinaciones, contenidos inusuales del pensamiento, o desorganizacin conceptual), a excepcin de aquellos aumentos que mantuvieran la puntuacin menor o igual a 3. La recada psictica se defini como una puntuacin de 6 o 7 en cualquiera de esos 3 tems de la BPRS. Durante el perodo inicial de 24 semanas, 10 de los 53 pacientes finalmente incluidos en el estudio experimentaron una exacerbacin o una recada psictica. De esos 10 pacientes, 3 recayeron en el perodo de tratamiento activo, por lo que fueron excluidos del anlisis posterior, quedando 50 pacientes para el anlisis de supervivencia. Los principales resultados del trabajo fueron que tras la discontinuacin slo el 22% de los pacientes (11 de 50) se mantuvieron durante un ao sin exacerbacin ni recada psictica, y que a los 2 aos, el 96% (48 de 50) haba experimentado una exacerbacin (28) o una recada (20). El tiempo medio hasta la exacerbacin o la recada psictica fue de alrededor de 8 meses (235 das) tras la retirada de antipsictico. Curiosamente, en el trabajo se seala que los 2 pacientes que completaron el perodo de estudio sin exacerbacin ni recada finalmente desarrollaron sntomas psicticos (uno a los 28 y otro a los 93 meses). Dado que el umbral para considerar exacerbacin fue bajo, tambin estudiaron las tasas de hospitalizacin entre aquellos que experimentaron exacerbacin o recada. As, de los 48 pacientes, slo 6 (13%) requirieron hospitalizacin tras la exacerbacin o la recada. En base a estos resultados parece prudente desaconsejar la retirada de antipsicticos en pacientes con esquizofrenia de inicio reciente, y aunque exista remisin y estabilidad clnica despus de un primer episodio psictico. Debe tenerse en cuenta, adems, que estos resultados tan desfavorables para la estrategia de retirada antipsictica se dan en un subgrupo de pacientes previamente seleccionados para entrar en el estudio por su estabilidad clnica y su buena adherencia al tratamiento (esto es, pacientes con una evolucin, a priori, favorable). El ltimo estudio que se va a resear es el de Lex Wunderink et al, de 2007. Este trabajo plantea la discontinuacin guiada (guided discontinuation) frente al tratamiento de mantenimiento en primeros episodios psicticos. La discontinuacin guiada consiste en una disminucin progresiva (guiada por la respuesta clnica) de la dosis de antipsictico y, si es posible, la retirada final. Los pacientes deben ser estrechamente monitorizados

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de forma que, si aparecen sntomas prodrmicos o sntomas psicticos, el tratamiento se debe reinstaurar inmediatamente. En los pacientes con mltiples episodios psicticos los estudios desaconsejan la utilizacin de esta estrategia en base a las altas tasas de recadas y hospitalizacin. Sin embargo, hasta el estudio de Wunderink et al, no se haba publicado ningn estudio prospectivo comparando la discontinuacin guiada de antipsicticos frente al tratamiento de mantenimiento en pacientes con primeros episodios psicticos. Este estudio se realiz en pacientes con un primer episodio de esquizofrenia u otro trastorno psictico no afectivo. Los pacientes incluidos deban haber presentado una buena respuesta al tratamiento y una remisin mantenida durante al menos 6 meses. Los frmacos utilizados habitualmente fueron antipsicticos de segunda generacin (fundamentalmente risperidona, olanzapina, quetiapina, clozapina). Se trata de un estudio randomizado de dos aos de seguimiento. En la estrategia de mantenimiento, el tratamiento se llev a cabo siguiendo recomendaciones de la American Psychiatric Association (APA), utilizando preferentemente dosis bajas de antipsicticos de segunda generacin. En la estrategia de discontinuacin, la dosis fue disminuida de manera progresiva, y suprimida por completo si fue posible. La disminucin de la dosis de antipsictico se llevaba a cabo guiada por la clnica y las preferencias del paciente. Si aparecan signos de alarma de una posible recada o recurrencia de sntomas positivos, los clnicos reinstauraban o aumentaban el tratamiento antipsictico. La recada se defini como el deterioro clnico de al menos una semana de duracin, con repercusin (aumento de dosis de antipsictico, ingreso hospitalario, aumento de las consultas ambulatorias) referida por el clnico y confirmada por la subescala positiva de la Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS) (al menos un tem con 5 o ms puntos: moderadamente severo). Los resultados principales del estudio fueron los siguientes: en el 46,2% de los pacientes asignados a la estrategia de discontinuacin no se pudo retirar el tratamiento. Un 21,5% consigui suspender el tratamiento de manera satisfactoria, esto es, sin recadas y sin tener que volver a tomarlo (con una duracin media del perodo de discontinuacin de 13,2 meses). El 24,6% volvi a tomar el tratamiento a causa de una recada, y el 7,7% volvi a tomar el tratamiento por el aumento de sntomas psicticos sin llegar a cumplir los criterios de recada. Sealan, adems, que las recadas duraron menos de un mes y que la hospitalizacin fue excepcional. La conclusin que plantearon los autores fue que la estrategia de discontinuacin puede ser planteada en pacientes con un primer episodio psictico, con remisin completa durante al menos 6 meses, que quieran intentarlo, y slo si se puede realizar un seguimiento muy estrecho de los pacientes. Sealan que la ganancia con esta estrategia es, o bien el xito en la discontinuacin, o bien la comprobacin por parte del terapeuta y del paciente de la necesidad de tratamiento. Al igual que el resto de estudios, seala la ausencia de factores predictores de evolucin tras la retirada del antipsictico. En base a los trabajos expuestos, parece claro que los pacientes esquizofrnicos que han padecido varios episodios psicticos deberan tomar tratamiento antipsictico de mantenimiento. Respecto a los pacientes que han tenido un solo episodio psictico y mantienen la remisin durante un perodo de al menos 6 meses o un ao, es donde pudiera existir cierta controversia respecto a la retirada del tratamiento antipsictico. En la mayor parte de manuales y guas clnicas de consenso actuales se recomienda mantener el tratamiento durante al menos un ao y posteriormente intentar retirarlo, si el paciente est de acuerdo y realizando una monitorizacin estrecha.

Sin embargo, esta estrategia de retirada apenas se basa en la evidencia disponible. En primer lugar, ya hemos visto que dicha evidencia es escasa. Aunque existen numerosos estudios sobre el abandono de antipsicticos en esquizofrenia y tras primeros episodios psicticos, los trabajos sobre la retirada de antipsicticos de manera controlada (y randomizada) y tras un perodo de estabilizacin clnica son escasos. Las tasas de recada en el caso de abandono del tratamiento antipsictico no son extrapolables a las tasas de recada en tratamientos de retirada controlada. Hemos sealado de manera especial el trabajo de Gitlin et al, (2001). En este trabajo se constata que a los 2 aos, el 96% de los pacientes a los que se les ha retirado el antipsictico han experimentado una exacerbacin o recada. Adems, en el propio artculo sealan que el 4% restante sufri un aumento de la clnica psictica, aunque ya fuera del perodo de estudio. Esto significa que se puede considerar que la tasa de recada tras retirar el tratamiento antipsictico en pacientes esquizofrnicos con un solo episodio psictico es cercana al 100%. Hay que resear que en este trabajo los criterios de exacerbacin y de recada tenan un umbral bajo, lo que permiti reinstaurar de manera precoz el tratamiento. Los criterios de recada son uno de los puntos clave a considerar en este tipo de estudios. As, en la revisin de Gilbert et al, (1995) ya se sealaba la importancia de este particular y las diferentes definiciones de recada utilizadas en los trabajos revisados. Las definiciones de recada iban desde retomar la medicacin activa, a cambios en sntomas medidos por diferentes escalas, a la hospitalizacin. Como puede entenderse, si se considera como criterio un cambio en los sntomas, las tasas de recada pueden ser mayores que si se considera como recada la hospitalizacin. As, puede explicarse que en la revisin de Gilbert et al, la tasa de recada en los 66 estudios iba desde el 0 al 100%! En cualquier caso, y en base al conocimiento actual, la definicin de exacerbacin o recada debe tener un umbral bajo que permita reintroducir el tratamiento de manera precoz y evitar posibles daos o complicaciones mayores (incluyendo la hospitalizacin). La cuestin del posible dao cerebral ocasionado por una recada tambin ha sido y es un tema a debate, ya que algunos autores han sealado el posible efecto txico de la propia psicosis. Se plantea as la duda de si es prudente arriesgarse a que el paciente padezca un segundo episodio psictico que pudiera ensombrecer su pronstico. En este sentido, la hiptesis de la toxicidad de la psicosis se basa fundamentalmente en los trabajos que encuentran una relacin entre la mayor duracin de la psicosis no tratada y una peor evolucin y respuesta al tratamiento. En los estudios de retirada de antipsicticos se seala que la psicosis no tratada que supone un estado psictico mantenido durante meses no es comparable a la psicosis no tratada de los estudios de retirada, en los que se realiza un seguimiento estrecho y una reinstauracin precoz del tratamiento en cuanto aparece un signo o sntoma de alarma (lo cual apunta de nuevo a la necesidad de criterios de recada con umbral bajo). El estudio de Wunderink et al, (2007) sobre retirada guiada parece promover un mayor optimismo que los previos, y plantea una retirada gradual y monitorizada. Seala que alrededor de la quinta parte (21,5%) de los pacientes incluidos en la estrategia de discontinuacin guiada lograron finalmente retirar el tratamiento sin reactivacin psictica. Ahora bien, este mayor optimismo de los resultados debe tomarse con cautela en base a varias consideraciones. En primer lugar, se trata de pacientes seleccionados por su evolucin favorable, estabilidad clnica y buena adherencia al tratamiento (lo cual ya supone un sesgo importante). En segundo lugar, el perodo de seguimiento

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es relativamente corto (sin tratamiento, 13,2 meses de media). Recordemos que en el estudio de Gitlin, al ao, un 22% estaba sin exacerbacin ni recada, pero a los 2 aos este porcentaje se redujo al 4%. En tercer lugar, este trabajo considera primeros episodios psicticos en general e incluye, adems de esquizofrenia, diagnsticos de trastorno esquizofreniforme, trastorno psictico breve, trastorno esquizoafectivo, trastorno delirante y trastorno psictico no especificado. Aunque las diferencias no son estadsticamente significativas (p = 0,011), en el grupo de pacientes de la estrategia de discontinuacin slo un 38,5% de los pacientes tenan diagnstico de esquizofrenia (mientras que en el grupo de mantenimiento el 52,4% presentaba ese diagnstico). Este hecho podra apuntar a que quiz esa quinta parte de pacientes que lograron estar sin tratamiento y libres de reactivacin clnica estuviese constituida principalmente por pacientes no esquizofrnicos. De hecho, en comunicacin personal mantenida con Lex Wunderink nos inform que de los 14 pacientes que realizaron la discontinuacin con xito, slo 2 tenan el diagnstico de esquizofrenia (6, trastorno esquizofreniforme, 1, trastorno esquizoafectivo, 2, trastorno delirante, 3, trastorno psictico no especificado), mientras que de los 51 que no realizaron la discontinuacin con xito, 23 tenan diagnstico de esquizofrenia (9, trastorno esquizofreniforme, 3, trastorno esquizoafectivo, 10, trastorno delirante, 6, trastorno psictico no especificado). Esta ltima consideracin nos lleva a otra cuestin importante. Es posible que la percepcin clnica compartida de que algunos pacientes con primeros episodios psicticos se han mantenido en remisin tras retirar el tratamiento se pueda deber a la evolucin ms benigna de pacientes con trastorno psictico breve, u otros trastornos psicticos esquizofreniformes o no especificados. Los estudios sobre la necesidad de mantener el tratamiento en este tipo de trastornos son ms escasos an, y las recomendaciones sobre mantenimiento del tratamiento antipsictico estn necesariamente poco basadas en la evidencia. Hay que tener en cuenta, sin embargo, que lo que s se ha descrito es la evolucin de algunos de estos pacientes hacia un posterior diagnstico de esquizofrenia (diagnstico que reciben especialmente aquellos pacientes en los que no es posible retirar el tratamiento antipsictico). As pues, aunque ningn autor desaconseja intentar la retirada de antipsicticos en pacientes esquizofrnicos tras su primer episodio psictico, lo cierto es que esta prctica la circunscriben a situaciones clnicas muy concretas de pacientes con una evolucin claramente favorable y en los que se pueda asegurar un seguimiento estrecho. Sin embargo, en vista de la evidencia disponible, esta recomendacin habra de cuestionarse. Podra plantearse, desde un punto de vista ms global, que las tasas de abandono de tratamiento tras primeros episodios psicticos son ya elevadas (ms del 40% abandona la medicacin en los primeros 9 meses de tratamiento), y las respuestas a los tratamientos disponibles no son tan buenas como pacientes y terapeutas desearamos. Esto nos lleva a que la proporcin de pacientes que presentan una buena respuesta y mantienen su tratamiento a medio/largo plazo no sea muy elevada. Y es precisamente en este subgrupo de pacientes en el que se plantea la retirada de antipsicticos, existiendo evidencia de que las probabilidades de xito son muy escasas. Otro hecho a valorar es el deseo del paciente y su capacidad para tomar decisiones, una vez recuperado del episodio psictico. En la experiencia clnica, muchos pacientes en remisin tras un primer episodio psictico plantean su deseo de abandonar el tratamiento. Algunos autores proponen que en este caso sera preferible una retirada progresiva controlada a que

el paciente abandone el tratamiento sin control (habitualmente de manera no progresiva) y perder su seguimiento. En cualquier caso, y desde un punto de vista ms pragmtico, habra que hacer una reflexin sobre la posibilidad de monitorizacin estrecha en nuestro sistema de salud y valorar hasta qu punto en una consulta de centro de salud mental es factible seguir a pacientes esquizofrnicos de manera estrecha (cada 2-3 semanas) durante un perodo de al menos uno o dos aos y tener disponibilidad de cita inmediata ante la aparicin de un signo o sntoma de alarma. A modo de conclusin se debe sealar que, aunque la mayor parte de guas y consensos clnicos actuales recomiendan valorar la retirada del tratamiento de pacientes esquizofrnicos con un primer episodio psictico en remisin prolongada, la lectura crtica de la evidencia clnica disponible no parece apoyar esta recomendacin, sino que ms bien seala que las probabilidades de xito en la remisin son escasas. La necesidad de tratamiento antipsictico de mantenimiento a largo plazo no debe contemplarse con pesimismo o como un signo de evolucin desfavorable, sino como un abordaje habitual en las enfermedades crnicas. Incluso trabajos recientes como las investigaciones del equipo de Patrick D. McGorry han planteado la posible utilizacin de antipsicticos a dosis bajas incluso antes de desarrollar el primer episodio psictico en personas con riesgo ultra-alto de desarrollar dicho primer episodio. De cara a la prctica clnica, la recomendacin es ser extremadamente prudentes a la hora de plantear una retirada de antipsicticos y esforzarse en realizar una adecuada psicoeducacin al respecto tanto a pacientes como a familiares. La norma sera mantener el tratamiento con antipsicticos de segunda generacin a dosis bajas y realizar una estrecha monitorizacin de los posibles efectos secundarios. Desde la investigacin, se deben plantear estrategias encaminadas a mejorar el perfil de efectos secundarios de los antipsicticos con el fin de facilitar las estrategias de mantenimiento y, por otra parte, el estudio de los posibles factores predictores de xito ante una estrategia de retirada que pudiera ayudar a seleccionar a los pacientes a priori ms adecuados para intentar esta estrategia.

Bibliografa bsica
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