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Volumen 2, Nmero 1

Artemisa

Ene.-Mar. 2006

Fijacin interna de las fracturas de pelvis

Graciela Gallardo Garca* El tratamiento quirrgico de las Objetivos: lesiones de anillo plvico se ha convertido en el estndar de oro a) Describir las lesiones ms comunes del anipara el manejo de estas lesiones llo plvico. b) Discutir las tcnicas de osteosntesis para severas. La fijacin interna ha cada una de ellas. evolucionado de manera determinante en las ltimas tres dcadas. Antes de 1980 los pacientes con fracturas inestables de la pelvis deban soportar largos periodos de inmovilizacin con traccin, en las llamadas hamacas o espicas y, sobre todo, deban soportar el dolor y las complicaciones secundarias a la estasis. Henderson, a finales de los setenta mostr que las lesiones estables del anillo plvico pueden manejarse de manera conservadora con resultados buenos hasta en 80% de los casos. Sin embargo, cuando se trata de lesiones inestables, especialmente con componente vertical, los resultados del tratamiento conservador fueron con dolor residual en la parte baja de la espalda en 100% de los pacientes. Los factores primordiales para fundamentar el tratamiento quirrgico fueron propuestos por Tile y colaboradores, quienes demostraron objetivamente su factibilidad y ventajas. Los mtodos modernos de diagnstico han permitido la deteccin de ms pacientes con lesiones inestables de la pelvis, especialmente de aqullos con fracturas de sacro. Asimismo, la presencia de fracturas de pelvis en pacientes politraumatizados gener la necesidad de desarrollar tcnicas quirrgicas especiales, inmovilizarlas en forma precoz, y facilitar su cuidado en reas de terapia intensiva.9 Los esfuerzos conjuntos del grupo de trabajo de fracturas de pelvis en Hannover, Alemania, permitieron difundir a toda la comunidad ortopdica la experiencia de los centros alemanes de trauma acerca del manejo de las lesiones del anillo plvico.6,7 En sus propuestas, plantearon los protocolos actuales de manejo inmediato e iniciaron los estudios acerca de la biomecnica de la fijacin de estas fracturas mediante osteosntesis. La fijacin externa surgi a finales de los ochenta como una opcin para el tratamiento de las lesiones inestables de pelvis. Los estudios biomecnicos pronto
* Mdica adscrita al Servicio de Polifracturados y Fracturas Expuestas. Hospital de Traumatologa. Unidad Mdica de Alta Especialidad Magdalena de las Salinas IMSS.

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Direccin para correspondencia: Graciela Gallardo Garca Hospital Metropolitano cons. 605 Tlacotalpan 59 Col. Roma 06760 Mxico, D.F. Correo electrnico: gracegallardo@hotmail.com

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mostraron que la estabilidad que sustradode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.cbrinda el fijador externo es inferior a la fijacin interna y que las posibilidades de desplazamiento y deformidad residual son cihpargidemedodabor altas. El rol del fijador externo en la actualidad es solamente un procedimiento temporal para la estabilizacin, especialmente en politraumatizados (Figuras 1a y 1b). A continuacin se discuten las diferentes tcnicas de fijacin interna de la pelvis, con nfasis en la opcin que se considera menos invasiva, ms estable y, sobre todo, ms adecuada a las condiciones de cada paciente.
PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO QUIRRGICO

El tratamiento definitivo de las lesiones de la pelvis requiere de un amplio entrenamiento y de la formacin de un equipo multidisciplinario especializado en la atencin de las lesiones seas del anillo pelviano y sus tejidos blandos.4 La evaluacin de la inestabilidad de la pelvis y su clasificacin tiene como objetivo determinar la va de acceso ms eficiente para el tratamiento definitivo. Su manejo requiere de una cuidadosa planeacin preoperatoria, de la evaluacin integral de las condiciones del paciente y de las caractersticas de los trazos, as como de las lesiones asociadas. Es necesario preparar un calco preoperatorio en todos los casos. La preparacin del paciente incluye la profilaxis antibitica, la profilaxis antitrombtica (especialmente con heparinas de bajo peso molecular) y la disposicin de opciones para la reposicin de volumen durante la ciruga (recuperador celular) o paquetes globulares. En la medida de lo posible se debe informar al paciente y a sus familiares acerca de la naturaleza de la lesin y de su tratamiento, siendo muy recomendable obtener el consentimiento informado para cada procedimiento a realizar.

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Figura 1a. Fractura de pelvis inestable, tipo C de Tile (luxacin sacroiliaca bilateral). Lado izquierdo con desplazamiento vertical y disrupcin de la snfisis del pubis con fractura de acetbulo derecho. Figura 1b. Manejo de urgencia mediante la instalacin temporal de un fijador externo supraacetabular para control hemodinmico del paciente.

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En caso de existir compromiso de la cubierta cutnea periplvica debe tomar:rop odarobale FDP se en cuenta la posibilidad de realizar el desbridamiento de las lesiones disecantes antes de laVC ed AS, cidemihparG fijacin interna. La colocacin de tornillos iliosacros y la fijacin anterior de la articulacin sacroiliaca suelen asociarse a lesiones neurolgicas por lo que debe efectuarse un examen neurolgico exhaustivo antes de la interarap vencin. Algunos autores sugieren la utilizacin de potenciales evocados somatosensoriales (PESS) para evitar este tipo de problemas.5 acidmoiB arutaretiL :cihpargideM El uso de fijadores externos para estabilizar las fracturas de pelvis se ha asociado a la prdida de la reduccin lograda y por lo tanto a consolidaciones sustradode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c viciosas, as mismo, se ha reportado que cerca de 20% de los casos desarrolla infecciones en el trayecto de los tornillos de Schanz,1,3 por lo que, si en un segundo tiempo se piensa efectuar algn procedimiento definitivo de fijacin interna, se debe evitar el acceso por un rea en donde existan tornillos, ya que se correra un alto riesgo de contaminacin. En caso de que exista exudado seropurulento ser mejor diferir la fijacin interna hasta que mejoren las condiciones locales. No obstante, algunas lesiones plvicas son susceptibles de manejo definitivo mediante fijadores externos, como pueden ser las lesioFigura 2a. Radiografa AP de pelvis que muestra nes en libro abierto.
una disrupcin de la snfisis del pubis, con fractura parasinfisaria y efecto de rotacin de la hemipelvis derecha. El aumento de ms de 2.5 centmetros se considera indicacin de

DISRUPCIN DE LA SNFISIS DEL PUBIS

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Figura 2b. Proyeccin de entrada del anillo plvico donde se observa apertura de la snfisis del pubis mayor de 2.5 centmetros indicativo de manejo quirrgico.

La luxacin de la snfisis del pubis se considera una lesin del rea plvica anterior. Una separacin de la snfisis mayor de 2.5 centmetros se considera susceptible de tratamiento quirrgico (Figuras 2a y 2b). El tratamiento mediante la reduccin abierta y sntesis con placas brinda la estabilidad necesaria, especialmente si se utilizan dos placas de compresin dinmica de 3.5 mm tanto a la superficie anterior pbica como en la superior. La utilizacin de estos implantes puede extenderse hasta las ramas iliopbicas si estn fracturadas. Algunos autores recomiendan

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las placas de compresin dinmica de 4.5 mm para la fijacin, sin embargo, debe tomarse en cuenta que en muchos casos las dimensiones del pubis son limitadas y por otro lado, el hecho de que los tornillos sean de mayor tamao no aumenta su fortaleza biomecnica. Los implantes deben colocarse tanto en la superficie superior como en la anterior del pubis. La colocacin de una sola placa de compresin dinmica se ha asociado a un aumento en el ndice de aflojamienFigura 2c. Reduccin anatmica de la lesin de tos, aunque casi nunca afecta la consnfisis de pubis mediante placa DCP superior y una placa de reconstruccin 3.5 al aspecto solidacin (Figura 2c). El acceso quianterior del pubis. rrgico recomendado es similar al Pfannestiel, pero se debe tener mucho cuidado en la diseccin del espacio retropbico, se han descrito algunos casos de atrapamiento de la vejiga a travs de la snfisis. Las complicaciones asociadas a la osteosntesis de la snfisis del pubis son: el aflojamiento de material con prdida de la reduccin hasta en 4% de los casos, infeccin local y del espacio de Retzius en menos de 2% y aunque es muy raro, algunas pacientes pueden quejarse de dispareunia.2,3
LUXACIN SACROILIACA

La articulacin sacroiliaca es una estructura de transicin, cuya estabilidad es medular para mantener el anillo pelviano. Las estructuras ligamentarias posteriores forman el complejo de Grant, que es considerado el ligamento ms fuerte del organismo, por lo que cuando se presenta un traumatismo por rotacin de la hemipelvis, generalmente los ligamentos que se rompen son los anteriores, considerndose lesin anterior de pelvis (Figura 3). En este caso, el tratamiento de eleccin es mediante un abordaje anterior a la articulacin sacroiliaca (abordaje de Letournel) en su ventana superior. Este acceso brinda una visin completa de la articulacin, permite su reduccin y la fijacin interna de manera directa, lo que mejora ostensiblemente el ndice de consolidacin. La fijacin de la articulacin sacroiliaca por va anterior se efecta mediante la colocacin de placas de compresin dinmica, fijando ambos lados de la articulacin, procurando dejar los implantes con una angulacin entre s de 60 a 90 grados de uno con respecto al otro (Figuras 4a y 4b).3,8 Los tornillos iliosacros posteriores son la tcnica habitual de tratamiento para las lesiones sacroiliacas que afectan la estructura ligamentaria posterior. Esta tcnica se considera una forma de reduccin y fijacin indirecta. Los tornillos

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utilizados en forma comn son los de esponjosa de 6.5 mm dirigidos al cuerpo de la primera vrtebra sacra (promontorio). Para esta tcnica se requiere de la utilizacin de un intensificador de imgenes. Sin embargo, es importante tener presente que este procedimiento se ha asociado a un mayor ndice de seudoartrosis o de ruptura de los implantes.
FRACTURAS DE SACRO

Las fracturas de sacro se clasifican de acuerdo a Denis4,9 (Figuras 5a y 5b) y por lo general producen un mayor sangrado de la pelvis por su vecindad al plexo venoso presacro. Con frecuencia presentan inestabilidad traslacional y rotacional del anillo plvico, por lo que las indicaciones quirrgicas se han ampliado en las ltimas dcadas. La colocacin de tornillos iliosacros es la tcnica ms utilizada para la fijacin de estas lesiones, aunque se utilizan adems barras iliosacras o placas de reconstruccin largas de 3.5 mm que abarcan ambas crestas iliacas. Los tornillos iliosacros se colocan de manera habitual con el paciente en decbito prono, y se introducen con la ayuda del intensificador de imgenes, tomando en cuenta los elementos anatmicos que se muestran en la figura 6. Existe tambin la posibilidad de introducirlos de manera percutnea con el paciente en decbito supino con la ventaja de que en esta posicin se tiene una mejor ventilacin y se minimizan las posibilidades de resangrado de la pelvis (Figura 7).2

Figura 3. Corte tomogrfico de pelvis, donde se observa disrupcin de la articulacin sacroiliaca derecha y lesin aislada de ligamentos anteriores de lado izquierdo.

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Figura 4a. La imagen muestra la colocacin de las placas de fijacin anterior de sacroiliaca, donde se procura una angulacin entre ambas de 60-90 grados para una mayor estabilidad rotacional. Figura 4b. Radiografa de entrada de pelvis que muestra la colocacin de las placas anteriores con recuperacin de la integridad del anillo pelviano.

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Denis, CORR 227:67 1988 1 2 3 2 1 Rt

S1

Lt

S2 S3 S4 S5 Co

Figura 5a. Descripcin original propuesta por Denis para la clasificacin de las fracturas de sacro. Las lesiones 2. fx por foramina 3. fx que involucra al canal central transforaminales (tipo II) se asocian a grados ms severos de inestabilidad.

1.fx lateral a foramina

Figura 5b. Corte tomogrfico que muestra un trazo de fractura lateral al foramen (tipo I) con desplazamiento mnimo. El tratamiento quirrgico de esta lesin brinda un mejor pronstico.

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Figura 6. Las referencias anatmicas para la colocacin de los tornillos iliosacros con tcnica estndar. En la tcnica percutnea, la localizacin se logra mediante referencias externas e intensificador de imgenes.

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Los tornillos que se colocan son de esponjosa de 6.5 mm y como opcin se pueden colocar tornillos percutneos de 7.0 mm.
CONCLUSIONES

Las lesiones plvicas se asocian a una alta mortalidad y con frecuencia requieren tratamiento inicial inmediato para lograr la sobrevida de estos pacientes, el cual requiere de un equipo interdisciplinario entrenado y con Figura 7. Radiografa AP de pelvis donde se observa una reduccin anatmica de la lesin de recursos fsicos y materiales accesianillo plvico. En este caso ambos tornillos se bles para desarrollar el protocolo de colocaron de manera percutnea. manejo inicial que consiste bsicamente en una evaluacin integral del paciente, resucitacin, revaloracin secundaria y tratamiento definitivo en forma estandarizada y secuencial. El tratamiento inicial especfico de las lesiones de pelvis est destinado a brindar estabilidad provisional, intentando cerrar el anillo plvico para permitir la formacin de un cogulo a nivel de los fragmentos y evitar la prdida sangunea continua. Estos objetivos pueden lograrse rpida y eficientemente mediante la utilizacin de fijadores externos en montaje sencillo. El tratamiento definitivo se logra en la mayora de los casos mediante reduccin abierta y osteosntesis, una vez que las condiciones del paciente lo permiten. La estabilizacin quirrgica de las lesiones facilita una reduccin anatmica de las mismas, as como mejores ndices de consolidacin y resultados funcionales.

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