Anexo IV- Permisso de Trabalho- PT De: Hora:

At:

Hora:

( ) Movimentao com uso de guinchos, paltaformas

) Manuteno civil

) Gases, explosivos e/ou lquidos inflamveis

( ) Altura e/ou Telhados, nveis elevados

) Demolio e Escavaes

) Eletricidade

Mo-de-obra

Fim de Semana / Feriado

( ) Interna
( ( ( ( ) Trabalho a quente ( ) Local confinado Preencher PET ) Outro: ) Externa ) N. de Funcionrios: .........

( ) Sim
( ) No

rea Restrita

) Sim

) No

Nome da Empresa: Local de trabalho: Descrio do trabalho:

Nome(s) do(s) Encarregado(s): Equipamento/Linha:

Perigos Potenciais:
( ) Projeo de partculas ( ) Produtos Inflamveis ( ) Choque eltrico ( ) Rudo Excessivo ( ) Queda diferena nvel - Trabalho em altura ( ) Piso escorregadio ( ) Contato de produto qumico com a pele ( ) Queda de objetos em geral ( ) Trabalho sobre telhado ( ) Concentrao de vapores orgnicos incndio, exploso ( ) Contato ferramentas, equipamentos e peas com cantos vivos, rebarbas ( ) Outros ( ) Levantamento/transporte de peso ( ) Queda de PTA ( ) Demolio ( ) Escavao/desmoronamento ( ) Queda de escada ( ) Queda de andaimes ( ) Radiao no ionizante ( ) Exposio a fumos metlicos ( ) Trabalho a quente ( ) Trabalho a quente ou projeo fascas em reas com risco de exploso ( ) Manuseio produtos inflamveis (fogo, exploses) ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) Detonaes Exploso Exposio a poeiras Exposio a gases e vapores Manuseio de equipamento de guindar Movimentao de mquinas Uso de veculo - atropelamento Trabalho em Espao Confinado Expor terceiros a perigos Outros Outros

( ) ( )

Equipamentos de Proteo Individual Necessrios

( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( EPI ) culos de Segurana Incolor ) culos de segurana lente escura ) Capacete para eletricista ) Protetor facial escudo rosto ) Mscara de soldador - escudo ) Escudo de proteo contra arco eltrico ) Protetor Auricular Plug ) Protetor Auricular Concha ) Capacete ) Capacete com jugular - trabalho altura ) Uniforme para eletricista ) Respirador para poeiras, nvoas e fumos ) Respirador para vapores orgnicos ) Respiradores para gases cidos ) Respirador com filtros combinados ) Cinto tipo Paraquedista ) Talabarte Y ou 2 talabartes ) Outro ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) EPI Perneira Sapato c/ Biqueira Sapatos/ Biqueira Sapato de eletricista Luva Nitrlica Luva Ltex Luva PVC Luva Malha Luva Vaqueta Luva Raspa Luva Isolante Classe 2 Luva Isolante Classe O Avental de PVC Avental de raspa Macaco de tyvec Macaco de pintor Mangote raspa Outro ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( OUTROS ) Guarda Corpo ) Linha de Vida Mvel ) Linha de Vida Fixa ) Placas Sinalizao ) Isolamento de rea ) Tapume para solda ) Tapete Isolante ) Coberturas Isolantes ) Conjunto Ferramentas Isoladas ) Cones Sinalizao ) Fitas Sinalizao ) Escoramento ) Tapumes ) Outros

Medidas Preventivas
( ) Analisar o ambiente antes de iniciar o trabalho ( ) Manter reas sinalizadas ou isoladas ( ) Informar pessoal da rea e arredores ( ) Colocar anteparos/tapumes ( ) Manter escavao devidamente escorada/ tapumes ( ) Manter ferramentas em boas condies de conservao ( ) Dezenergizar as redes ( ) Sinalizar equipamentos eltricos com cartes/cadeados/chaves... ( ) Trabalhador que realizar desligamento e /ou ligao da parte eltrica legalmente habilitado ( ) Atender NR-10 ( ) Cuidados com parte eltrica, cabos e extenses ( ) Utilizar iluminao prova de exploso ( ) Embalar/amarrar peas para transporte ( ) Usar escadas madeira ou fibra em bom estado ( ) Prender escada extensvel ( ) No uso de maarico, culos com lente escura ( ) Equipamento de solda com vlvula contra retrocesso de chama ( ) Manter fogo e fascas afastados de inflamveis ( ) Acender somente com acendedor de maarico ( ) Manter cilindros gs na vertical, amarrados, local seguro, afastados de combustveis ( ) Acompanhamento defesa interna tempo integral ( ) Proteger lquidos inflamveis e materiais combustveis ( ) Condutor/operador de veculo deve ser habilitado ( ) Dirigir em velocidade adequada s condies da via ( ) Operador capacitado e treinado (com certificado) ( ) Empregados treinados e habilitados para trabalhos em altura ( ) Utilizar linha de vida ( ) Manter seguro o transporte de ferramentas e materiais para o topo ( ) Trabalho em altura em rea externa, verificar condies climticas favorveis ( ) No ficar ou passar embaixo de cargas suspensas ( ) ( ) No movimentar andaime com pessoas em cima ( ) Ancorar andaime sempre ( ) Uso de guarda-corpo e rodap no andaime ( ) Colocar escada de acesso no andaime ( ) Andaimes com forrao completa ( ) Andaimes com rodas e elementos travados ( ) Colocar diagonais no andaime para evitar a toro ( ) Desenergizar rede eltrica, tubulaes, etc prximas ao andaime ( ) No utilizar PTA para instalaes energizadas ( ) Tubulaes e redes foram desligadas e isolada ( ) Armazenar inflamvel em local adequado ( )

( ) Manter dispositivos movimentao material em condies adequadas ( ) Afastar as mos da zona de ao de equipamentos e ferramentas ( ) Armazenar materiais e equipamentos adequadamente ( ) Usar escada com p de borracha/ antiderrapante ( )

Pessoas liberadas para trabalhar

Assinatura

Observaes

Assinatura do responsvel da Contratada

Assinatura do Tcnico de Segurana

Assinatura do Responsvel da rea