Anda di halaman 1dari 10

Ruptur Limpa Akibat Trauma pada Cedera Non-Penetrasi * L. Parsons, M.D., J. E. THOMPSON, M.D.

Dari Divisi Bedah, The Roosevelt Hospital, New York, New York Walapun jarang terjadi, cedera pada limpa dan penyembuhannya merupakan hal yang penting pada bagian bedah, khususnya cedera akibat trauma. Bahkan jika jumlah cedera organ viseral akibat perang dihindari (walaupun tampaknya sulit terjadi), hal ini tidak mungkin menurunkan angka cedera akibat trauma. Pengendalian kecelakaan di jalan raya dan jalan-jalan di khusus, jalanan yang tingkat lebih rendah, di pabrik, perkebunan, dan rumah, masih belum sejalan dengan kemajuan besar bagian lain dari bidang kesehatan masyarakat. Kajian mengenai pengalaman Rumah Sakit Roosevelt dalam menangani laserasi limpa dari cedera non-penetrasi ini diharapkan dapat memberikan kontribusi pengetahuan mengenai kasus ini dan penanganan bedahnya. Bahan Laporan ini difokuskan pada 26 kasus ruptur limpa disebabkan oleh cedera non-penetrasi, yang ditangani Rumah Sakit Roosevelt, selama tahun 1941 - 1956. Enam pasien dengan luka tusuk limpa, bila dihitung, memberikan jumlah total 32 kasus laserasi limpa, atau 0,06 % dari seluruh kasus bedah (rata-rata dua kasus per tahun). Selama periode ini, terdapat 64 splenektomi primer yang telah dilakukan, 29 pada laserasi limpa akibat trauma, dan 35 pada kondisi lain. Di Rumah Sakit Roosevelt, kejadian ruptur limpa akibat cedera non-penetrasi yang memerlukan tindakan splenektomi, jumlahnya relatif konstan dari tahun ke tahun. Hal ini berbeda dengan jumlah kejadian splenektomi primer dan sekunder akibat penyakit limpa, selain trauma, yang mengalami peningkatan. Frekuensi dan Situs Frekuensi ruptur limpa karena trauma tumpul dibandingkan dengan cedera abdomen nonpenetrasi lainnya, yang ditangani rumah sakit ini (Tabel 1), mungkin menunjukkan pola distribusi cedera yang biasa untuk wilayah perkotaan. Selama periode 16 tahun yang tercakup dalam laporan ini, ada 119 pasien dengan 131 luka non-tusuk dari dinding abdomen atau organ viseral yang memerlukan rawat inap untuk pengobatan atau observasi. Semuanya tercantum dalam tabel sebagai macam-macam cedera individu, termasuk limpa. Cedera intra abdomen berupa cedera pada saluran genitourinaria juga tercakup. Akan tetapi cedera pada daerah lainnya hanya dimasukkan jika disertai dengan cedera abdomen. Mesenterium pada saluran gastro-intestinal dianggap sebagai organ yang terpisah. Semua ruptur organ viseral yang terdapat pada tabel dibuktikan pada saat operasi atau dengan otopsi. Terdapat 48 kontusio dinding abdomen, yang merupakan 40 persen dari total jumlah pasien. Ruptur limpa, dimana terdapat 26 kasus, merupakan jumlah terbanyak kedua dari kontusio dinding abdomen, dan terjadi pada 22 persen pasien cedera. Hal yang menarik adalah adanya frekuensi yang tidak biasa pada ruptur mesenterium, yang melebihi frekuensi ruptur organ berongga, dan yang belum terdapat pada literatur lain. Pada rumah sakit kami, terdapat satu kasus ruptur duodenum yang tidak merobek pembuluh darah mesenterika superior, meskipun ada salah satu dari pasien kami dengan laserasi dari mesenterium, cabang utama arteri mesenterika superior yang telah terpisah. Waktu luka tembus mendominasi (yang ditunjukkan pada studi dalam Perang Dunia II dan Konflik Korea), usus besar, usus halus, dan hati adalah organ yang sering terluka terluka. Bagian lain yang sering terluka adalah lambung, ginjal, dan limpa, walaupun hanya menempati sepertiga kasus.

RUPTUR LIMPA AKIBAT TRAUMA Tabel 1. Cedera Non-penetrasi pada Abdomen Kontusio Ruptur

Total Cedera

Dinding Abdomen Limpa Ginjal Kandung kemih Hepar Mesenterika Usus halus Usus besar Lambung dan esofagus Perdarahan intraperitonial, TOTAL

48 -14 2 3 ------

-26 6 12 4 6 4 1 1 4

48 26 20 14 7 6 4 1 1 4 131

Persen Pasien (total 119) 40 22 17 12 6 5 3 1 1 3

Empat dari pasien kami mengalami perdarahan intraperitonial dengan sumber yang tidak diketahui. Tiga dari pasien ini, yang tidak diragukan lagi mengalami luka pada multipel organ dan patah tulang, meninggal sebelum operasi dilakukan. Otopsi pada pasien ini dilakukan di tempat lain, jadi informasi yang memadai tidak dapat ditemukan. Pasien keempat adalah seorang dokter gigi, menolak operasi dan kemudian pulih. Insidensi Jenis Kelamin dan Usia Pada kasus ruptur limpa akibat trauma, 69 persen terjadi pada pasien pria dan 31 persen pada wanita, perbandingannya adalah 2:1. Perbedaan insidensi di antara kedua jenis kelamin ini terutama terjadi pada dewasa muda, yang pada studi ini mendominasi jumlah kasus, yaitu sebesar 32 kasus. (Tabel 2) Empat puluh empat persen dari pasien kami berusia 21 sampai 40 tahun ketika ruptur limpa terjasi. Temuan ini sesuai dengan studi lain.3,6,7, 8,10, 16, 21. Kami merasa bahwa semakin secara fisik laki-laki yang melakukan pekerjaan, maka semakin besar pula eksposur terhadap trauma pada dewasa muda yang dihitung berdasarkan distribusi jenis kelamin dan usia di antara pasien kami. Besar kemungkinan bahwa perlindungan pada wanita dengan mengenakan korset (yang disarankan oleh salah satu penulis sebelum tahun 1929) bukanlah salah satu faktor di saat ini. Etiologi Beberapa agen yang secara konsisten terlibat sebagai etiologi, ditunjukkan pada Tabel 3. Kendaraan bermotor adalah penyebab tersering, 46 persen dari kasus kami adalah dari kecelakaan kendaraan, baik korban pejalan kaki, maupun penumpang kendaraan. Bailey, 2 dalam bukunya, mengutip pengamatan Connors yang menarik, yaitu pada tahun 1921, sebelum ada kendaraan bermotor, kuda dan gerobak menjadi etiologi yang sering.

Empat puluh tiga persen dari kasus kami adalah karena jatuh dari ketinggian yang cukup, seperti dari tangga, elevator/lift, dan keluar dari jendela. Kejadian yang bukan dari ketinggian terjadi akibat membentur mebel atau bak mandi. Pada pasien di bawah 15 tahun, insiden ruptur limpa akibat jatuh hamper sama dengan akibat kecelakaan lalu lintas. Dua pasien kami tidak memiliki riwayat trauma sebelumnya, tetapi masih diragukan apakah mereka benar-benar mengalami kasus ruptur spontan. Salah satu pasien, seorang wanita 45 tahun, mempunyai keluhan pada perutnya selama empat hari sebelum dilakukan operasi, membantah adanya cedera. Namun pasien mengalami patah tulang rusuk kesembilan kiri ketika diperiksa dengan x-ray. Pasien lain adalah seorang pria 52 tahun dengan neurosifilis, yang mengeluh sakit mulai saat tidur, tetapi tidak ada riwayat yang memadai untuk mengevaluasi kasusnya. Ruptur spontan pada penyakit limpa sakit telah digambarkan dalam berbagai penyakit, di antaranya: malaria, tifoid, leukemia, infeksi mononukleosis, hemofilia, abses limpa, keganasan, dan eritroblastosis faetalis. Ruptur limpa selama kehamilan bukanlah sesuatu hal yang langka, karena faktanya, apa pun yang menimbulkan pembesaran atau pembengkakan limpa akan meningkatkan kemungkinannya untuk ruptur. Zuckerman dan Jacobi mengkaji 28 kasus ruptur pada limpa normal pada tahun 1937. 21 kasus di antaranya tidak memiliki riwayat trauma dan didapatkan jaringan limpa yang normal pada pemeriksaan histopatologis. Peneliti merasa bahwa variasi embriologik dan anatomi mengakibatkan pergerakan limpa yang berlebihan, dan hal ini dapat menjelaskan kasus mereka sendiri dan mungkin orang lain. Susman menemukan banyak kasus dalam beberapa literatur yang dilaporkan sebagai ruptur spontan. Kita cenderung untuk setuju dengan teori ini, seperti halnya Roettig, dan percaya bahwa banyak dari kasus ruptur limpa ini disebabkan oleh luka traumatis kecil. Tampaknya kemungkinan sebagian besar kasus ruptur spontan termasuk dalam kategori ruptur tertunda/delayed rupture (hal ini akan dibahas lebih lanjut di bagian selanjutnya), dimana cedera itu begitu ringan atau periode laten yang berlangsung lama hingga cedera itu terlupakan. Meskipun beberapa limpa yang ruptur normal secara mikroskopis, limpa tersebut jauh lebih besar dari ukuran normal rata-rata. Sekitar seperempat (24%) pasien kami yang berusia lebih dari 15 tahun mengalami cedera akibat pengaruh alkohol. Meskipun keberadaannya terus dilaporkan, pertanyaan tentang ruptur limpa spontan masih kontroversial. Hal ini masih menjadi problem yang harus dipecahkan di masa depan. Tidak ada pasien kami yang mengungkapkan cedera dari efek ledakan, meskipun pengalaman perang telah menunjukkan bahwa limpa termasuk organ yang paling rentan untuk ruptur akibat ledakan tidak tembus (non-penetrating blast) dan luka benturan. Hanya paru-paru yang dikenal memiliki kerentanan sejauh cedera yang bersangkutan. Tabel 3 menunjukkan bahwa penyebab cedera non-penetrasi(non-penetrating injury) pada organ abdomen lainnya kurang lebih sama seperti pada limpa. Pukulan dan tendangan bertenaga besar pada perut, seperti halnya pukulan dari benda bergerak, yang pada pasien ini termasuk pin bowling, balok kayu, pipa paralon, dan orang bergerak. Cedera dalam kegiatan atletik juga terjadi pada sejumlah kecil pasien. Hal ini sangat menarik, karena misalnya, cedera limpa akibat tinju tidak familier di telinga kita. Tiga penyebab terdaftar sebagai lain-lain, termasuk kecelakaan sepeda motor, tertabrak kereta api, dan ruptur yang terjadi setelah mengangkat benda berat. Dari empat pasien tanpa trauma yang diketahui, satu meninggal segera setelah masuk ke rumah sakit tanpa sempat dianamnesa. Dari tiga korban yang tersisa, dua pasien masih berada di bawah pengaruh alkohol.

Cedera Penyerta Dua puluh tujuh persen pasien kami mengalami cedera pada limpa saja. Cedera penyerta terjadi pada 73% yang tersisa (Tabel 4). Memar ginjal, terjadi cukup jelas dalam tiga kasus, dan diduga juga terjadi pada lima orang lainnya. Organ yang paling sering berhubungan dengan ruptur adalah ginjal kiri (14%), membuat total 43% dari semua kasus disertai cedera ginjal kiri dan limpa. Satu pasien, yang kemudian meninggal, memiliki ruptur ginjal bilateral. Perdarahan akibat laserasi gabungan semacam ini lebih parah pada limpa, dan Teasdale yang tertarik pada jenis cedera ini, menyatakan bahwa syok progresif, iritasi peritoneal, dan patah tulang rusuk kiri bawah dengan hematuria menunjukkan adanya ruptur limpa. Frekuensi patah tulang rusuk, biasanya dilaporkan sebagai cedera penyerta yang paling umum, berada di urutan kedua dalam penelitian kami. Scott melaporkan bahwa patah tulang rusuk jarang terjadi pada anak di bawah delapan tahun, dan pada pasien kami, tidak ada pasien di bawah dua belas tahun yang terlihat dengan patah tulang rusuk. Laserasi organ lain dan patah tulang selain tulang rusuk terjadi pada kasus yang lain. Tanda dan Gejala Tanda-tanda dan gejala ruptur limpa sangat dikenal dan kita tidak perlu berdebat terlalu lama tentang hal itu di sini. Secara umum gambaran klinisnya sama dengan yang dihasilkan oleh perdarahan internal akibat sebab apapun, dengan tanda-tanda peritonitis biasanya terlokalisasi di kuadran kiri atas perut, dan sering terdapat pembesaran massa di kuadran kiri atas. Pada pasien kami, rasa nyeri di bahu kiri (Kehrs sign) didapatkan pada 8 dari 26, 15, atau 58 persen pasien dengan tanda-tanda syok, yang ringan (8) dan berat (7). Ada korelasi yang baik antara syok dengan hilangnya darah yang terjadi saat operasi. Anemia yang terjadi di awal tidak dapat dipercaya, karena cenderung tertutup oleh hemokonsentrasi. Leukositosis juga tidak dapat dipercaya. Tanda-tanda ruptur limpa pada pemeriksaan rontgen juga sangat dikenal, meliputi: a) peningkatan densitas di daerah kuadran kiri atas atau daerah bayangan limpa, b) elevasi diafragma yang disertai berkurangnya gerakan diafragma, c) penurunan posisi dari gelembung lambung dan usus besar, d) gerigi dari tepi kurvatura mayor lambung, dan e) pelebaran refleks lambung. Patah tulang iga kiri adalah petunjuk penting, dan perkecualian untuk ini, pemeriksaan rontgen tidak memiliki kontribusi besar pada kasus-kasus kami untuk menunjukkan lokasi organ yang terluka. Penelitian mengenai rontgen yang dilakukan pada 13 dari 26 pasien memberikan informasi positif dalam dua kasus (dilatasi lambung dan elevasi yang tidak teratur pada sisi kiri diafragma). Selain pasien yang meninggal sebelum dilakukan pemeriksaan rontgen, ada banyak pasien yang tidak menjalani pemeriksaan rontgen, terutama karena proses terapi sudah dapat dilakukan berdasarkan pemeriksaan klinis saja. Pemasangan selang pada ruang peritoneal untuk menentukan adanya darah bebas terpaksa dilakukan pada satu pasien. Menurut kami, meski tes ini tidak meyakinkan ketika hasilnya negatif, bahaya yang terkandung di dalamnya tidak sebanding dengan kegunaannya, kecuali pada kasus tertentu. Kami tidak menggunakan injeksi Thorotrast atau splenografi. Ruptur Tertunda (Delayed Rupture) Lima dari 26 pasien diklasifikasikan sebagai ruptur limpa tertunda (delayed rupture) dimana gejala akut tidak muncul sampai jangka waktu 48 jam berlalu sejak terjadinya cedera. Periode laten terdiri dari dua, tiga, lima, dan 41 hari berturut-turut. Misalnya seorang pria 32

tahun dengan fraktur pada bilateral rami pubis inferior dan superior, ilium, dan radius, serta dislokasi siku dan memar dan ginjal. Semua cedera ini akibat jatuh dari elevator setinggi dua lantai. Dengan adanya trauma berat seperti itu, tidak ditemukan adanya kelainan pada abdomen sampai 41 hari sejak kecelakaan, hingga kemudian pasien pingsan sesaat setelah meninggalkan rumah sakit. Pada saat operasi, diagnosis pra-operasi adalah radang usus buntu akut. Kedua pasien (dibahas dalam bagian Etiologi) yang tidak memiliki riwayat trauma, diyakini memiliki tukak lambung yang mengalami perforasi sebelum eksplorasi. Hal ini membuat tiga pasien memiliki diagnosa yang salah sebelum operasi. Dalam review dari 171 kasus ruptur tertunda, dilaporkan dalam literatur sebelum tahun 1943, Zabinski menemukan kasus tersebut sebanyak 14 persen dari semua kasus ruptur limpa. Periode laten mungkin akan sepenuhnya bebas gejala, atau, seperti yang lebih sering terjadi, menimbulkan gejala yang ringan sehingga tidak diketahui oleh pasien atau dokternya. Kesulitan yang dihadapi adalah ketika kami mencoba untuk mencari hubungan antara cedera limpa dengan perubahan patologis yang ditemukan saat operasi. Rupturnya hematom subkapsular telah diusulkan sebagai penjelasan dari ruptur tertunda. Mansfield tidak mampu untuk mengkorelasikan ruptur tertunda dalam enam kasus yang ditanganinya dengan jenis perdarahan ini. Zabinski dan Harkins juga telah menunjukkan bahwa setiap jenis perubahan mungkin ada dalam kasus ruptur tertunda, termasuk terpisahnya limpa dari pangkal/tangkainya. McIndoe merasa bahwa bila ruptur hematom subkapsular tidak ditemukan, perdarahan akibat adanya hematom di sekeliling limpa (perisplenic hematoma) adalah penjelasan yang logis. Dalam sebuah studi, Johnson menemukan bahwa tanda-tanda segera dari ruptur limpa didapatkan pada 55 dari 56 kasus. Hal ini timbul ketika terjadi avulsi, laserasi hilus, dan laserasi tunggal atau multiple. Tetapi, didapatkan ruptur tertunda pada 29 kasus ketika terjadi eksaserbasi dari perdarahan yang sebelumnya terkontrol oleh efek tampon dari bekuan darah; atau hematom di dalam limpa atau subkapsular yang membesar hingga menyebabkan rupturnya kapsul limpa. Temuan ini tampaknya sesuai dengan temuan patologis kami pada pasien dengan ruptur tertunda. Dua kasus menunjukkan bukti adanya perdarahan subkapsular; dua kasus menunjukkan adanya laserasi yang dikelilingi bekuan darah; dan satu kasus menunjukkan laserasi besar dan keterlibatan sebagian limpa, yang mungkin merupakan akibat ruptur sekunder dari membesarnya hematom pada parenkim limpa. Tampaknya tidak ada cara untuk memprediksi ruptur tertunda berdasarkan tingkat keparahan trauma. Penampilan akhir dari gejala akut juga dapat terjadi secara spontan atau melalui berbagai derajat trauma, seperti batuk, mengangkat benda berat, atau masuk ke mobil. Pengobatan Sejak tahun 1941 hingga 1956, telah dilakukan splenektomi di Rumah Sakit Roosevelt pada 23 pasien dengan ruptur limpa akibat cedera non-penetrasi. Pada hampir semua kasus, splenektomi dilakukan melalui irisan pada otot rektus abdominis kiri. Cara ini banyak dipakai karena mudah dikerjakan dan irisannya dapat diperpanjang di kedua arah jika ditemukan cedera pada organ lain yang membutuhkan koreksi. Irisan melintang, irisan di subkosta kiri, perpanjangan irisan otot rektus kiri ke arah pinggang kiri, dan irisan torakotomi juga dapat digunakan pada beberapa kasus. Misalnya pada kasus dengan hematotoraks kiri, limpa dapat diangkat dengan mudah melalui suatu lubang pada diafragma dengan irisan torakotomi. Irisan ditutup dengan jahitan delujur atau berlapis dengan salah satu dari berbagai bahan benang jahit, tergantung keadaan individual pasien dan pertimbangan dokter bedah. Drain tidak digunakan pada rumah sakit kami, meski tampaknya tidak ada kontraindikasi saat hemostasis

tidak dapat dipastikan stabil, atau ketika terdapat kerusakan pada hati atau organ dalam berongga lainnya. Komplikasi dan Kematian Pada sembilan dari 23 pasien kami yang mencapai Ruang Operasi, ada sepuluh komplikasi pasca operasi dini dan tiga komplikasi lanjut (Tabel 5).

Lima masalah paru (atelektasis dan pneumonitis) merupakan sebagian besar komplikasi, meskipun tiga komplikasi lainnya, komplikasi luka, adalah masalah yang lebih serius. Dari tiga hernia insisional (komplikasi lanjut), satu adalah tidak menyatunya tepi luka (wound dehiscence) dan satu adalah hematoma. Komplikasi luka ketiga adalah infeksi, yang sembuh tanpa perkembangan dari kelemahan fasia. Pasien dengan komplikasi terakhir ini ditutup dengan jahitan lapis demi lapis, dan dua kasus lainnya ditutup dengan jahitan delujur. Menurut kami, anemia sementara yang terjadi pada periode pasca operasi merupakan akibat dari tidak lengkapnya penggantian darah yang hilang. Splenosis, yaitu terjadinya beberapa implanasi jaringan limpa pada permukaan peritoneum rongga abdomen, tidak terlihat pada kasus ini, namun tidak satupun dari mereka membutuhkan operasi lebih lanjut atau otopsi. Fenomena menarik ini telah dijelaskan oleh Krueger, Storsteen, dan Hamrick. Hamrick melaporkan dua kasus splenosis pada pasien tanpa riwayat trauma ataupun splenektomi, dan ini mungkin menjadi dua kasus cedera limpa yang sembuh spontan. Pada kelompok kami, tidak ada kematian saat operasi ataupun pasca operasi, dan semua memiliki hasil yang baik dimana tidak ada pasien yang cacat akibat splenektomi. Angka kematian adalah 12 persen untuk semua pasien yang dirawat dengan ruptur limpa akibat cedera non-penetrasi, tiga pasien meninggal sebelum mereka menjalani operasi. Ketiganya mengalami cedera pada banyak organ (multiple organ injury). Semua pasien yang menjalani splenektomi berhasil bertahan, dan tidak ada kematian saat operasi. Hasil ini dibandingkan pada Tabel 6.

Diskusi Dalam pertimbangan ruptur limpa akibat cedera non-penetrasi, muncul pertanyaan seperti mengapa limpa sangat rentan mengalami ruptur akibat trauma tumpul. Robekan kecil pada kapsul/pembungkus limpa yang terjadi selama operasi pada organ yang berdekatan dapat menimbulkan perdarahan parah. Tindakan yang dilakukan adalah splenektomi, yang tidak direncanakan tapi tetap diperlukan. Di rumah sakit ini, trauma pada limpa terjadi paling sering ketika gastrektomi. Bagian omentum mayor yang mengandung pembuluh darah brevia masuk ke kapsul limpa melalui hilus. Dan ketika ada tekanan, bagian luar kapsul limpa terkelupas seperti kulit yang terbakar matahari. Penyebab umum lainnya dari trauma adalah fiksasi limpa pada sisi posterolateral, akibat perlekatan yang terbentuk antara limpa dan diafragma. Tarikan pada perut dapat menimbulkan robekan di bagian posterior yang tidak mudah terlihat. Kami juga menemukan trauma pada limpa akibat kolonektomi kiri, adrenalektomi, reseksi aorta torakoabdominal, herniorafi, dan venografi splenoportal perkutan. Selain fitur anatomi, penyebab rawannya cedera pada limpa antara lain karena lunaknya jaringan limpa, posisi berbaring yang tidak benar, dan letaknya yang tepat di belakang tulang rusuk di mana energi dari trauma eksternal secara langsung ditularkan dari dinding dada pada organ di baliknya. Lapisan peritoneum, ligamen gastrolienalis, dan ligamen renolienalis, menjaga limpa agar tetap dalam posisinya, sehingga kurang mampu menyerap goncangan dibanding organ perut lainnya yang lebih mobile. Selain itu, pembuluh darah besar pada limpa kurang terlindung bila dalam posisi pronasi dibanding avulsi. Hati, meskipun lebih besar, memiliki parenkim yang kurang vaskular dengan perlindungan yang lebih baik untuk pembuluh darah utamanya. Ginjal memiliki lokasi yang lebih terlindung selain memiliki parenkim yang lebih kuat. Diagnosis ruptur limpa mungkin tidak mudah, terutama bila dikaitkan dengan cedera lainnya. Namun, ketika ada kecurigaan terjadi ruptur limpa, laparotomi harus dilakukan, dan ketika dipastikan ada ruptur, splenektomi harus dilakukan. Angka kematian pada kerusakan limpa tanpa operasi dikenal sangat tinggi, begitu tinggi pada kenyataannya, sehingga tidak perlu lagi tindakan konservatif. Besar

kemungkinan bahwa beberapa cedera limpa mengalami penyembuhan spontan, sebagaimana dibuktikan oleh temuan insidental pada otopsi atau di Ruang Operasi berupa kista darah, penebalan kapsul limpa, atau kalsifikasi hematom. Namun, kami percaya hal ini jarang terjadi. Jahitan atau tampon terpaksa dilakukan oleh dokter bedah di masa lalu, terutama untuk pasienpasien yang dianggap terlalu beresiko dengan prosedur lainnya. Gordon Taylor mengatakan bahwa splenektomi primer pada kasus luka tembak masih menjadi kontroversi. Ia menambahkan bahwa jahitan pada limpa tidak terlalu sulit bila dilakukan melewati dada dan diafragma. Tindakan splenektomi harus berlangsung cepat. Dengan irisan yang benar, dokter bedah dapat menjangkau pangkal/tangkai limpa dalam hitungan detik, sehingga mencegah kehilangan darah lebih banyak. Sambil mengganti volume darah yang hilang, limpa dipotong, dan proses splenektomi pun selesai. Dalam jangka panjang, pendekatan seperti ini akan menurunkan angka mortalitas.. Kami menganjurkan tidak ada pengobatan lain selain eksisi untuk cedera limpa. Pada splenektomi, kita tidak boleh tergesa-gesa dalam melakukan perawatan. Bagian akhir (cauda) pankreas yang meluas ke hilus limpa rentan terhadap kerusakan selama proses splenektomi. Infeksi dan tidak menyatunya luka oleh beberapa peneliti dianggap sebagai akibat dari efek fermentasi pankreas pada luka. Teori ini belum dikonfirmasi oleh pengalaman kami, dan kami merasa bahwa komplikasi tersebut lebih mungkin disebabkan oleh faktor lain. Meski demikian, kita tetap harus berhati-hati. Splenektomi seringkali dilakukan dengan mengekspos arteri lienalis dan dikontrol dengan mengikat/meligasi sepanjang tepi atas dari pankreas menjauhi hilus. Namun, pada beberapa kasus, di mana bagian akhir limpa menerima suplai darah dari cabang arteri lienalis, hambatan pasokan darah akibat ligasi di bagian proximal ini akan berkurang. Hal ini menjadi dasar diberikannya drainase pada ruang subdiafragma. Cedera pada limpa menimbulkan angka kematian yang tinggi hanya apabila terjadi bersamaan dengan cedera lainnya. Seperti yang terlihat pada Tabel 7, angka kematian untuk semua jenis cedera non-penetrasi pada perut adalah 15 persen. Sedangkan kasus ruptur organ dalam perut lebih dari dua kali lipatnya (33%). Tidak ada pasien kami yang meninggal hanya karena memar. Empat pasien (100%) yang dirawat karena luka pada hati meninggal, demikian juga 41% dari mereka dengan ruptur kandung kemih. Hampir semua ruptur di kedua kelompok pasien dikaitkan dengan patah tulang besar. Insiden mortalitas dan morbiditas meningkat dengan adanya luka terbuka dan cedera multipel. Penigkatan angka kematian karena cedera multiple ditunjukkan pada Tabel 7. Angka kematian 8% pada pasien dengan ruptur organ tunggal sangat bertentangan dengan mereka yang mengalami tiga ruptur organ atau dua ruptur organ yang disertai patah tulang (80%). Bila didapatkan lebih dari dua organ perut yang terluka, angka kematian mendekati 100%. Dalam penelitian selama Perang Korea, Artz menemukan bahwa dua faktor utama yang berkaitan dengan kematian adalah jumlah organ yang cedera dan rentang waktu antara cedera dan operasi. Tiga korban meninggal dalam penelitian kami adalah pasien yang mengalami trauma berat dengan beberapa cedera parah, dan hal ini adalah faktor yang tidak dapat dikendalikan. Rata-rata rentang waktu antara penegakan diagnosis dan operasi adalah lima jam. Rentang waktu ini sebagian besar digunakan untuk mengatasi syok terlebih dahulu dan menyiapkan pasien untuk operasi. Rentang waktu ini kemungkinan tidak akan berkurang pada rumah sakit yang ramai, tetapi hal ini merupakan faktor yang dapat kita kendalikan hingga batas tertentu. Semakin sebentar kita menunda tindakan, hasilnya akan semakin baik.

Oleh karena itu, keterlambatan hanya dapat ditoleransi untuk penggantian darah dalam penanganan syok. Pasien yang tidak syok memiliki resiko operasi yang jauh lebih baik, tetapi ketika respon terhadap penggantian darah tidak adekuat, operasi harus dilakukan bahkan meski dalam keadaan hipotensi berat. Sebab jika tidak, semua pasien akan meninggal, meskipun beberapa dari mereka akan pulih dari kondisi syok ketika pangkal limpa dikendalikan di meja operasi, itupun jika hal itu masih sempat dilakukan. Dalam penelitian kami, pasien-pasien dengan usia di atas 15 tahun menerima rata-rata 1.500 cc. darah sebelum, selama, dan dalam 12 jam setelah operasi. Mereka yang tidak syok rata-rata menerima 900 cc darah, sedangkan yang syok memerlukan rata-rata 1.900 cc darah. Ada kecenderungan untuk terjadi syok pada pasien yang diagnosisnya tidak ditegakkan saat masuk rumah sakit, atau dengan kata lain ketika rentang waktu antara cedera dan penegakan diagnosisnya memanjang. Dalam kasus kami, hal tersebut terjadi pada ruptur yang tertunda (delayed rupture) atau ketika tanda-tanda fisik awal tidak mendukung diagnosis ruptur. Bagaimanapun juga penelitian ini tidak cukup sebagai indikasi. Penelitian ini hanya menunjukkan suatu kecenderungan umum ke arah tertentu berdasarkan kasus yang banyak terjadi. Kesimpulan 1. Dalam pengalaman kami di Rumah Sakit Roosevelt, ruptur limpa akibat cedera non-penetrasi memiliki frekuensi yang relatif konstan. 2. Limpa tampaknya menjadi organ abdomen yang paling sering terkena cedera non-penetrasi. Lokasi dan fitur anatomi limpa berperan dalam kerentanannya terkena cedera akibat kekuatan eksternal maupun tindakan operasi pada organ sekitar. 3. Laki-laki dewasa di dekade ketiga dan keempat kehidupannya menunjukkan kecenderungan terbesar untuk terkena cedera ini. 4. Kecelakaan mobil adalah penyebab paling umum dari ruptur limpa. Jatuh, seperti terjadi dalam kehidupan normal sehari-hari, adalah penyebab paling umum berikutnya dan hal ini sama pentingnya dengan kejadian kecelakaan mobil pada orang muda. 5. Kami tidak menemukan bukti di antara pasien kami yang memperkuat pernyataan terjadinya ruptur limpa spontan pada limpa normal.

6. Cedera pada ginjal kiri dan patah tulang rusuk kiri merupakan cedera yang paling sering berkaitan dengan ruptur limpa. 7. Ruptur yang tertunda atau delayed rupture mungkin akibat dari rupturnya hematom subkapsular atau eksaserbasi dari perdarahan yang sebelumnya terkontrol oleh efek tampon dari bekuan darah. 8. Pengobatan untuk suspek ruptur limpa adalah celiotomi. Splenektomi adalah pengobatan yang hanya dilakukan pada laserasi limpa yang tampak. 9. Kematian pada pasien dengan ruptur limpa tergantung pada jumlah dan sifat dari cedera penyerta. Syok yang tidak respon terhadap pengobatan bukan merupakan kontraindikasi untuk operasi.