Anda di halaman 1dari 27

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PROGRAM STUDI KEDOKTERAN JAKARTA FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHA MMADIYAH JAKARTA JAKARTA 2011

Proposal Kegiatan Forum Mahasiswa Berbicara ISMKI Wilayah II


JAKARTA 2011 jh

PROGRAM STUDI KEDOKTERAN

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

JAMINAN PERSALINAN

20122013

PROGRAM STUDI KEDOKTERAN FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA JAKARTA 2012

forum mahasiswa berbicara ismki wilayah ii

FORUM MAHASISWA BERBICARA WILAYAH II IKATAN SENAT MAHASISWA KEDOKTERAN INDONESIA HIMPUNAN MAHASISWA PENDIDIKAN DOKTER UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA LEMBAR PENGESAHAN Dengan ini, kami yang bertanda tangan dibawah ini telah menyetujui Proposal Acara Forum Mahasiswa Berbicara ISMKI Wilayah II yang diselenggarakan oleh Departemen Kajian dan Strategi Himpunan Mahasiswa Pendidikan Dokter Program Studi Kedokteran Fakultas Kedokteran dan Kesehatan Universitas Muhammadiyah Jakarta.

PANITIA PELAKSANA

Mengetahui, Ketua HMPD Kedokteran UMJ Ketua Pelaksana Forum Mahasiswa Berbicara ISMKI Wilayah II

Ahmad Fauzi NIM. 2010730005

Monica Andriani NIM. 2010730071

Sekretaris Wilayah ISMKI Wilayah II

Koord. Kastrat ISMKI Wilayah II

Aryogi Rama Putra FK UI

Trahmono FK UI
s

SEKRETARIAT: HIMPUNAN MAHASISWA PENDIDIKAN DOKTER UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA JL. KH. AHMAD DAHLAN, CIPUTAT, TANGERANG

FORUM MAHASISWA BERBICARA WILAYAH II IKATAN SENAT MAHASISWA KEDOKTERAN INDONESIA HIMPUNAN MAHASISWA PENDIDIKAN DOKTER UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA Menyetujui, Ka.Prodi Kedokteran Universitas Muhammadiyah Jakarta Kabid. Kemahasiswaan Universitas Muhammadiyah Jakarta

dr.Syafri Guricci, M.Sc.DAN. NID. 20 842 Wakil Dekan III

dr. Nur Aini Djunet, M.Gizi NID. 20 1145

Universitas Muhammadiyah Jakarta

dr.Slamet Sudi Santoso, M.Pd.Ked. NID. 20 693 Mengesahkan,

SEKRETARIAT: HIMPUNAN MAHASISWA PENDIDIKAN DOKTER UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA JL. KH. AHMAD DAHLAN, CIPUTAT, TANGERANG

FORUM MAHASISWA BERBICARA WILAYAH II IKATAN SENAT MAHASISWA KEDOKTERAN INDONESIA HIMPUNAN MAHASISWA PENDIDIKAN DOKTER UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA PENDAHULUAN A. Latar Belakang Jampersal adalah salah satu program andalan di bidang kesehatan yang salah satunya bertujuan untuk menurunkan Angka Kematian Ibu (AKI). Menurut data Survei Demografi Kesehatan Indonesia tahun 2007, Angka Kematian Ibu (AKI) di Indonesia adalah sebesar 228 per 100.000 kelahiran hidup, yang artinya dalam setiap 100.000 kelahiran hidup terdapat 228 ibu melahirkan meninggal dunia. Angka tersebut masih terbilang cukup tinggi, meski dalam lingkup Asia Tenggara. Padahal AKI merupakan salah satu indikator utama yang menunjukkan keberhasilan sebuah negara dalam memberikan hak hidup sehat bagi warganya. Setelah sempat tertunda akhirnya Jampersal telah resmi diberlakukan kembali mulai tanggal 1 April 2011. Dengan persyaratan yang lebih mudah, yaitu KTP, KK, dan bersedia ditempatkan di kelas III, maka pasien bersalin dapat menggunakan fasilitas pelayanan tingkat pertama di Puskesmas, Rumah Sakit Pemerintah, Klinik Dokter, dan Rumah Bersalin Swasta yang ditunjuk oleh Dinas Kesehatan. Merujuk pada Petunjuk Teknis Jaminan Persalinan (Jampersal) dalam Peraturan Menteri Kesehatan No. 631/Menkes/Per/2011, sasaran Jampersal adalah seluruh ibu hamil, ibu bersalin dan ibu nifas yang tidak memiliki jaminan persalinan beserta bayi yang baru dilahirkan hingga berusia 28 hari. Untuk mempercepat pencapaian Millenium Development Goals (MDGs) tahun 2015 khususnya menurunkan angka kematian ibu dan bayi, tahun ini Kementerian Kesehatan meluncurkan program Jaminan Persalinan (Jampersal). Tujuannya untuk meningkatkan cakupan pemeriksaan kehamilan, pertolongan persalinan, dan pelayanan nifas ibu oleh tenaga kesehatan; meningkatkan cakupan pelayanan bayi baru lahir oleh tenaga kesehatan; meningkatkan cakupan pelayanan KB pasca persalinan; meningkatkan cakupan penanganan komplikasi ibu hamil, bersalin, nifas, dan bayi baru lahir; serta terselenggaranya pengelolaan keuangan yang efisien, efektif, transparan, dan akuntabel.

SEKRETARIAT: HIMPUNAN MAHASISWA PENDIDIKAN DOKTER UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA JL. KH. AHMAD DAHLAN, CIPUTAT, TANGERANG

FORUM MAHASISWA BERBICARA WILAYAH II IKATAN SENAT MAHASISWA KEDOKTERAN INDONESIA HIMPUNAN MAHASISWA PENDIDIKAN DOKTER UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA Tetapi, setelah ditelusuri lebih dalam, ternyata Jampersal sendiri belum terlaksana secara merata dan sebagian kurang setuju dengan berjalannya Program Jampersal tersebut. Padahal di televisi sudah pernah diiklankan. Bahkan sosialisasi yang dilaksanakan di tingkat ibu-ibu PKK pun belum sepenuhnya sampai ke masyarakat di desanya masingmasing. Bagi sebagian yang kurang setuju berpikir bahwa dengan diberlakukannya Jampersal akan mematikan usaha mereka, atau mengurangi lahan keuangan mereka karena masyarakat berlomba-lomba menggunakan fasilitas ini. Dan dapat diperkirakan akan mematikan klinik-klinik bersalin, meski tidak ada orang yang akan mau di tempatkan di kelas III. Untuk menanggapi isu tersebut, kami dari Forum Mahasiswa Berbicara Ikatan Senat Mahasiswa Kedokteran Indonesia (FMB ISMKI Wilayah 2) selaku wadah Pergerakan Mahasiswa Kedokteran ingin mengadakan suatu kegitan untuk meningkatkan suatu kesadaran mahasiswa kedokteran, peran mahasiswa kedokteran dalam proses pengembangan, pembenahan, serta pencapaian dalam sistem Jampersal di Indonesia guna memajukan kesehatan di Indonesia.

B. Nama Kegiatan Forum Mahasiswa Berbicara Ikatan Senat Mahasiswa Kedokteran Indonesia Wilayah II (FMB ISMKI Wilayah II) 2012. C. Tema Kegiatan United in Movement Speak for Union. D. Landasan Kegiatan 1. Tri Dharma Perguruan Tinggi. 2. AD/ART ISMKI 3. Musyawarah Kerja Wilayah 2 4. Rapat Kerja HMPD FKK UMJ 2011.

SEKRETARIAT: HIMPUNAN MAHASISWA PENDIDIKAN DOKTER UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA JL. KH. AHMAD DAHLAN, CIPUTAT, TANGERANG

FORUM MAHASISWA BERBICARA WILAYAH II IKATAN SENAT MAHASISWA KEDOKTERAN INDONESIA HIMPUNAN MAHASISWA PENDIDIKAN DOKTER UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA E. Tujuan Kegiatan I. Tujuan Umum Persatuan gerakan mahasiswa dengan mengkaji dan mendiskusikan perihal mengenai Jaminan Persalinan untuk membangun kesehatan bangsa Indonesia. Serta perlu memperkenalkan FKK UMJ di khalayak umum. II. Tujuan Khusus FMB Wilayah II dan Seminar Jaminan Persalinan 1. Mensinergiskan gerak dan aktivitas mahasiswa kedokteran Indonesia. 2. Membangun semangat bersama untuk berpartisipasi menyukseskan pembangunan kesehatan Indonesia. 3. Menciptakan pemikiran yang kritis dan solutif untuk mengatasi permasalahan bangsa Indonesia. 4. Memupuk rasa kebersamaan dalam bergerak dan beraktivitas untuk membangun kesehatan bangsa Indonesia. F. Penyelenggara Departemen Kajian dan Strategi Himpunan Mahasiswa Pendidikan Dokter dan Ikatan Senat Mahasiswa Kedokteran Indonesia Wilayah II. G. Sasaran Kegiatan 1. Delegasi dari masing-masing BEM/LEM/Senat mahasiswa kedokteran Kajian dan Strategi Wilayah II. 2. Pengurus Harian ISMKI Wilayah II. 3. Peserta Seminar ( mahasiswa kedokteran dan dokter umum ). 4. Undangan.

SEKRETARIAT: HIMPUNAN MAHASISWA PENDIDIKAN DOKTER UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA JL. KH. AHMAD DAHLAN, CIPUTAT, TANGERANG

FORUM MAHASISWA BERBICARA WILAYAH II IKATAN SENAT MAHASISWA KEDOKTERAN INDONESIA HIMPUNAN MAHASISWA PENDIDIKAN DOKTER UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA H. Bentuk Kegiatan Rangkaian kegiatan ini terdiri atas : 1. Seminar Secara garis besar berupa pendahuluan dan penjelasan mengenai Jampersal di Indonesia sebagai gambaran diskusi untuk peserta FMB ISMKI Wilayah II.

2. Diskusi Terbuka Para peserta FMB ISMKI Wilayah II mempresentasikan hasil diskusi tiap institusi mengenai Jampersal, kemudian hasil tersebut dikaji dan disatupadukan secara musyawarah. 3. Follow-up fungsi kastrat 4. FGD (Focused Group Discussion) & Plenary 5. Statement

I.

Waktu dan Tempat Kegiatan Waktu Pelaksanaan Kegiatan ini akan dilaksanakan pada: Hari Tanggal Pukul : Jumat Minggu : 5-7 Oktober 2012 : 07.30 WIB s/d selesai

Tempat Pelaksanaan Kampus Kedokteran Fakultas Kedokteran dan Kesehatan Universitas Muhammadiyah Jakarta, Jl. K.H Ahmad Dahlan, Cirendeu, Jakarta Selatan. J. Susunan Panitia
s

SEKRETARIAT: HIMPUNAN MAHASISWA PENDIDIKAN DOKTER UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA JL. KH. AHMAD DAHLAN, CIPUTAT, TANGERANG

FORUM MAHASISWA BERBICARA WILAYAH II IKATAN SENAT MAHASISWA KEDOKTERAN INDONESIA HIMPUNAN MAHASISWA PENDIDIKAN DOKTER UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA (Terlampir 1) K. Susunan Acara (Terlampir 2) L. Anggaran Biaya (Terlampir 3) M. Kepesertaan (Terlampir 4) N. Penutup Demikianlah proposal ini kami buat sebagai bahan pertimbangan dan pedoman dalam penyelenggaraan kegiatan FMB ISMKI Wilayah II tahun 2012. Demi kelancaran acara ini berlangsung, kami memerlukan dukungan dan partisipasi dari berbagai pihak dan menjadi harapan bersama semoga kegiatan ini dapat terwujud sesuai dengan tujuan yang diharapkan.

SEKRETARIAT: HIMPUNAN MAHASISWA PENDIDIKAN DOKTER UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA JL. KH. AHMAD DAHLAN, CIPUTAT, TANGERANG

FORUM MAHASISWA BERBICARA WILAYAH II IKATAN SENAT MAHASISWA KEDOKTERAN INDONESIA HIMPUNAN MAHASISWA PENDIDIKAN DOKTER UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA Lampiran 1 SUSUNAN PANITIA Pelindung Pembina : Dekan FKK Universitas Muhammadiyah Jakarta Dr. dr. Toha Muhaimin, M.Sc : Wakil Dekan III dr. Slamet Sudi Santoso, M.Pd.Ked. Ka.Prodi Kedokteran dr. Syafri Guricci, M.Sc.DAN Kabid. Kemahasiswaan dr. Nur Aini Djunet, M.Gizi Penanggung Jawab : Sekretaris Wilayah ISMKI Wilayah II Aryogi Rama Putra Presiden HMPD Jurusan Kedokteran FKK UMJ Ahmad Fauzi Steering Comitte (Panitia Pengarah) Eksternal : Hadyan Rahmat (Staff Ahli POSDM ISMKI WIL 2) Nuraini (Staff Kastrat ISMKI WIL 2) Trahmono (Koordinasi Kastrat ISMKI Wilayah II ) Steering Comitte (Panitia Pengarah) Internal : Nugraha Akbar Caesar Zyad Kemal Ahmad Fauzi Alief Leisyah 2009730102 2009730064 2010730005 2010730007 2010730056 2010730083 FKUI 2010730005

SEKRETARIAT: HIMPUNAN MAHASISWA PENDIDIKAN DOKTER UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA JL. KH. AHMAD DAHLAN, CIPUTAT, TANGERANG

FORUM MAHASISWA BERBICARA WILAYAH II IKATAN SENAT MAHASISWA KEDOKTERAN INDONESIA HIMPUNAN MAHASISWA PENDIDIKAN DOKTER UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

Organizing Comitte (Panitia Pelaksana) Ketua Panitia Wakil Ketua Sekretaris : Monica Andriani : Zul Achmad Fauzan : 1. Rahmi Dwi Winarsih 2. Nabila Afifah Bendahara : 1. Fadilla Arifani 2. Siti Iklimah Div. Acara : Koor Aulia Ayu Hartini 1. Nudiya Azimah 2. Ade Faisal 3. Nessa Rahmadini Fajri 4. Radian Adi Arya Kusuma Div. Humas dan LO : Koor . Raysha Ramadhani 1 Fahmi Rilo 2. Mimi Azmiyati 3. Faiz M. Ikhsan 4. Dian Fitriany Suhardi 5. Farah Sonya Anastasya Div. PubDekDok : Koor Ainun Zamira 1. Septia Widya P 2. Annisa Prisilia 3. Yazid 4. Tessa Meiliasari 2010730071 2010730169 2010730087 2011730069 2010730033 2011730101 2010730015 2010730081 2010730001 2011730073 2011730083 2010730089 2010730034 2010730144 2010730035 2010730025 2010730036 2010730170 2010730098 2010730066 2010730167 2010730104

SEKRETARIAT: HIMPUNAN MAHASISWA PENDIDIKAN DOKTER UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA JL. KH. AHMAD DAHLAN, CIPUTAT, TANGERANG

FORUM MAHASISWA BERBICARA WILAYAH II IKATAN SENAT MAHASISWA KEDOKTERAN INDONESIA HIMPUNAN MAHASISWA PENDIDIKAN DOKTER UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

Div. Logistik

: Koor Aina Ullafa 1. Eko Nur Febriyanto 2. M. Iqbal Rahadiyanto 3. Priya Adhi Yaksa 4. Nabilla Syafrilia

2010730006 2010730031 2010730146 2010730085 2011730070 2010730027 2010730108 2010730055 2010730062 2010730115 2010730013 2010730018 2010730051 2010730107 2010730008 2010730094 2010730091 2010730134 2010730156 2010730072 2010730114 2010730037

Div. Konsumsi

: Koor Dini Mudira S 1. Trisna Surya K 2. Jayyidah Afifah 3. Luthfita

Div. Danus

: Koor Yoviena K 1. Annurianissa L. Pekerti 2. Brilliant Ibnu Sina 3. Indah Dwi Mentari 4. Tri Fitri Sari 5. Amalia Prima Sundari

Div. Transport

: Koor Rizky Agviola 1. Ricky Nurhakim 2. Fahmizar Satriani 3. Rio Oktabyantoro

Div. Keamanan

: Koor M. Angga P 1. . Habibul Ikhsan 2. Fariz Hilman

SEKRETARIAT: HIMPUNAN MAHASISWA PENDIDIKAN DOKTER UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA JL. KH. AHMAD DAHLAN, CIPUTAT, TANGERANG

FORUM MAHASISWA BERBICARA WILAYAH II IKATAN SENAT MAHASISWA KEDOKTERAN INDONESIA HIMPUNAN MAHASISWA PENDIDIKAN DOKTER UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA Lampiran 2 SUSUNAN ACARA Hari ke 1
Duras i

Waktu 13.00 18.00 18.00 19.00 19.00 19.30 19.30 19.35 19.35 19.40 19.40 19.50 19.50 20.00 20.00 20.15 20.15 20.30 20.30 20.45 20.4521.45 21.4522.30 22.3023.00 23.00

Kegiatan Kedatangan setiap delegasi ISHOMA Registrasi delegasi Pembukaan FMB Sambutan ketua FMB Sambutan ketua HMPD Sambutan ketua sekwil Perform saman Perform padus Sambutan + peresmian acara oleh dekan Pengenalan delegasi Penyampaian kajian per delegasi Pendahuluan oleh kastrat ismki wil 2 Istirahat

Keterangan
Tiap LO menghubungi para delegasi nya masing2 Untuk peserta yang sudah datang, LO ingetin jam 7 hrs udah siap

60' 30' 5' 5' 10' 10' 15' 15' 15' 60' 45' 30'

Oleh MC

Saman siap di backstage

Padus di backstage

Penjelasan ttg apa yg dilakukan pd hari kedua Peserta balik ke guest house

Hari ke 2
Duras i

Waktu 04.20 05.40 05.4006.55 06.55 07.30

Kegiatan Persiapan peserta

Keterangan
LO bangunin peserta di GH Konsumsi dibawa ke GH Msg2 LO bawa peserta nya

75' 35'

Sarapan + persiapan Moving ke aula

SEKRETARIAT: HIMPUNAN MAHASISWA PENDIDIKAN DOKTER UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA JL. KH. AHMAD DAHLAN, CIPUTAT, TANGERANG

FORUM MAHASISWA BERBICARA WILAYAH II IKATAN SENAT MAHASISWA KEDOKTERAN INDONESIA HIMPUNAN MAHASISWA PENDIDIKAN DOKTER UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
07.30 08.00 08.00 08.05 08.05 08.25 08.25 08.40 08.40 10.40 10.40 11.20 11.20 11.30 11.30 11.40 11.40 12.00 12.00 13.00 13.00 13.55 13.55 14.05 14.05 - 55' 15.00 15.30 15.30 18.00 18.00 19.00 19.00 19.30 19.30 19.50 19.50 20.05 20.05 22.05 22.05 22.20 22.20 30' 5' 20' 15' 120' 30' 10' 10' 20' 60' 55' 10' 55' 30' 150' 60' 30' 20' 15' 120' 15' Absensi delegasi dan peserta Pembukaan seminar Pendahuluan ttg materi Coffe break Pemberian materi jampersal Sesi tanya jawab Kesimpulan materi Peserta seminar dipersilahkan pulang Pembagian klp, ruangan, dan issue diskusi ISHOMA Diskusi sesi 1 Ice breaking Diskusi sesi 2 Coffe break (+ solat ashar) Penyatuan kajian diskusi kelompok ISHOMA Membuat surat pernyataan Penutupan Moving ke tempat acara Makrab Penutupan makrab + pemberitahuan hari 3 Istirahat
Solat di r.csl Konsumsi peserta sudah siap Konsumsi delegasi sudah siap, logistik mempersiapkan r.pbl Oleh 3 org pembicara Oleh MC, konsumsi siapin coffebreak

Solat di r.csl

Hari ke 3
s

SEKRETARIAT: HIMPUNAN MAHASISWA PENDIDIKAN DOKTER UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA JL. KH. AHMAD DAHLAN, CIPUTAT, TANGERANG

FORUM MAHASISWA BERBICARA WILAYAH II IKATAN SENAT MAHASISWA KEDOKTERAN INDONESIA HIMPUNAN MAHASISWA PENDIDIKAN DOKTER UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
Waktu 04.20 06.00 06.00 07.40 07.40 08.00 08.00 08.10 08.10 08.20 08.20 09.20 09.20 10.00 10.00 12.00 12.00 13.00 13.00 13.20 13.20 13.50 13.50 14.05 14.05 14.20 14.20 selesai Durasi Kegiatan Persiapan peserta delegasi Sarapan + persiapan peserta delegasi Moving ke aula Absensi delegasi Pembukaan seminar Presentasi hasil penyatuan kajian Coffee break Diskusi terbuka delegasi dan stakeholder ISHOMA Games + doorprize Penandatanganan komitmen Persembahan dari panitia Penutupan Kepulangan peserta
Konsumsi menyipkan coffe break

Keterangan
Lo bangunin peserta di GH

100' 20' 10' 10' 60' 40' 120' 60' 20' 30' 15' 15'

SEKRETARIAT: HIMPUNAN MAHASISWA PENDIDIKAN DOKTER UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA JL. KH. AHMAD DAHLAN, CIPUTAT, TANGERANG

FORUM MAHASISWA BERBICARA WILAYAH II IKATAN SENAT MAHASISWA KEDOKTERAN INDONESIA HIMPUNAN MAHASISWA PENDIDIKAN DOKTER UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA Lampiran 3 Anggaran Biaya REKAPITULASI DANA PENGELUARAN 1. Kesekretariatan - Kertas A4 - Amplop - Tinta printer - Jilid proposal - Stempel kegiatan - Pembuatan booklet - LPJ TOTAL 3 rim@Rp 30.000,1 rim@Rp 20.000,2 botol@Rp 35.000,Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp 90.000,20.000,70.000,30.000,75.000,100.000,20.000,405.000,-

2.

Sie. Acara - Honor pembicara - Stakeholder - Pengajuan SKP IDI - Penginapan (Guest House) TOTAL 3@Rp 500.000,4@Rp 500.000,Rp 1.500.000,Rp 2.000.000,Rp 2.000.000,Rp 5.250.000,Rp 10.750.000,-

SEKRETARIAT: HIMPUNAN MAHASISWA PENDIDIKAN DOKTER UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA JL. KH. AHMAD DAHLAN, CIPUTAT, TANGERANG

FORUM MAHASISWA BERBICARA WILAYAH II IKATAN SENAT MAHASISWA KEDOKTERAN INDONESIA HIMPUNAN MAHASISWA PENDIDIKAN DOKTER UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA 3. Sie. Danus - Modal Usaha - Proposal sponsorship TOTAL 15@Rp 50.000,Rp 1.000.000,Rp 750.000,-

Rp 1.750.000,-

4.

Sie. Pubdekdok - Spanduk - Sertifikat - Poster - Dekorasi TOTAL 2@Rp 75.000,200@Rp 5.000,20@Rp 10.000,Rp 150.000,-

Rp 1.000.000,Rp 200.000,Rp 1.000.000,Rp 2.350.000,-

5.

Sie. Humas dan LO - Pulsa TOTAL 6@Rp 52.000,Rp Rp 312.000,312.000,-

6.

Sie. Logistik - Kaos panitia - Kaos peserta 50@Rp 70.000,50@Rp 70.000,Rp 3.500.000,Rp 3.500.000,s

SEKRETARIAT: HIMPUNAN MAHASISWA PENDIDIKAN DOKTER UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA JL. KH. AHMAD DAHLAN, CIPUTAT, TANGERANG

FORUM MAHASISWA BERBICARA WILAYAH II IKATAN SENAT MAHASISWA KEDOKTERAN INDONESIA HIMPUNAN MAHASISWA PENDIDIKAN DOKTER UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA - Peminjaman HT - Nametag - Frame - Farewell - Pulpen - Notebook - Peminjaman barang - Pin - Stiker - Map TOTAL 100@Rp 5.000,100@Rp 5.000,150@Rp 5.000,100@Rp 10.000,7@Rp 75.000,Rp 500.000,-

Rp 1.000.000,Rp 525.000,-

Rp 1.200.000,Rp Rp 500.000,500.000,-

Rp 1.000.000,Rp Rp Rp 500.000,500.000,750.000,-

Rp 13.975.000,-

7.

Sie. Transportasi - Bensin TOTAL Rp Rp 500.000,500.000,-

8.

Sie. Konsumsi - H1: malam 100@Rp10.000,Rp 1.000.000,s

SEKRETARIAT: HIMPUNAN MAHASISWA PENDIDIKAN DOKTER UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA JL. KH. AHMAD DAHLAN, CIPUTAT, TANGERANG

FORUM MAHASISWA BERBICARA WILAYAH II IKATAN SENAT MAHASISWA KEDOKTERAN INDONESIA HIMPUNAN MAHASISWA PENDIDIKAN DOKTER UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA padus + saman dll Pembuka Seminar (serta snack) - H2: Pagi Sarapan panitia + peserta Siang pembukaan seminar : panitia + peserta ISMKI WIL.2 snack seminar pembicara coffe break 100@Rp 15.000,150@Rp 5000,3@Rp 15.000,2@Rp 1.500.000,Rp 1.500.000,Rp Rp 725.000,45.000,100@Rp 15.000,Rp 1.500.000,60@Rp 10.000,5@ Rp15.000,Rp Rp 600.000,75.000,-

Rp 3.000.000,Rp 6.000.000,-

Malam Farewell party/Makrab (prasmanan) - H3: Sarapan Makan Siang Stakeholder Coffe break TOTAL 100@Rp 15.000,100@Rp 15.000,4@15.000

Rp 1.500.000,Rp 1.500.000,Rp 60.000,-

Rp 1.500.000,Rp 19.005.000,-

Total Rekapitulasi Dana Pengeluaran 1. Kesekretariatan Rp 405.000,s

SEKRETARIAT: HIMPUNAN MAHASISWA PENDIDIKAN DOKTER UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA JL. KH. AHMAD DAHLAN, CIPUTAT, TANGERANG

FORUM MAHASISWA BERBICARA WILAYAH II IKATAN SENAT MAHASISWA KEDOKTERAN INDONESIA HIMPUNAN MAHASISWA PENDIDIKAN DOKTER UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Sie. Acara Sie. Danus Sie. Pubdekdok Sie. Humas dan LO Sie. Logistik Sie. Transportasi Sie. Konsumsi Rp 10.750.000,Rp 1.750.000,Rp 2.350.000,Rp 312.000,-

Rp 13.975.000,Rp 500.000,-

Rp 19.005.000,- + Rp 49.047.000,-

TOTAL

SEKRETARIAT: HIMPUNAN MAHASISWA PENDIDIKAN DOKTER UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA JL. KH. AHMAD DAHLAN, CIPUTAT, TANGERANG

FORUM MAHASISWA BERBICARA WILAYAH II IKATAN SENAT MAHASISWA KEDOKTERAN INDONESIA HIMPUNAN MAHASISWA PENDIDIKAN DOKTER UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA REKAPITULASI DANA PEMASUKAN Registrasi Peserta Seminar 100@100.000,Rp

10.000.000,Peserta FMB ISMKI Wilayah 2 50@250.000,Rp

12.500.000,- + TOTAL Danus ISMKI WILAYAH 2 Dana Kemahasiswaan Rp Rp 22.500.000,Rp 4.000.000,500.000,Rp 25.000.000,-+ TOTAL Rp 52.000.000,-

SEKRETARIAT: HIMPUNAN MAHASISWA PENDIDIKAN DOKTER UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA JL. KH. AHMAD DAHLAN, CIPUTAT, TANGERANG

FORUM MAHASISWA BERBICARA WILAYAH II IKATAN SENAT MAHASISWA KEDOKTERAN INDONESIA HIMPUNAN MAHASISWA PENDIDIKAN DOKTER UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA Lampiran 4 KEPESERTAAN KEWAJIBAN PESERTA FMB ISMKI WILAYAH II 1. Peserta delegasi merupakan perwakilan dari senat/badan eksekutif/lembaga eksekutif mahasiswa kedokteran se-Wilayah II. Peserta FMB adalah delegasi dari BEM/SENAT dengan prioritas jabatan sebagai berikut: a. Presiden/Ketua BEM b. Menteri/Kadep Kastrat c. Staff of Kastrat Diutamakan berasal dari bidang Kajian Strategis (KASTRAT) ataupun bidang lain yang memiliki fungsi kajian sosial politik kemasyarakatan di organisasi kemahasiswaan. 2. 3. 4. 5. 6. Setiap Universitas mengirimkan maksimal tiga orang mahasiswa dan minimal dua orang mahasiswa sebagai delegasi FMB ISMKI Wilayah II. Peserta wajib membawa formulir pendaftaran pada saat pendaftaran ulang hari-H di tempat, beserta tanda bukti transfer pembayaran. Peserta delegasi di wajibkan untuk membawa hasil kajian dalam bentuk file presentasi ( dalam powerpoint ataupun flash) mewakilkan universitas masing-masing. Peserta wajib mengikuti seminar. Melunasi biaya registrasi per orang sesuai ketentuan via transfer rekening bank untuk early dan late registration atau tunai untuk on the spot. a. Registration (1 September 30 September) b. On the spot (selama pelaksanaan kegiatan) : Rp 250.000,: Rp 300.000,-

NB: Biaya diatas belum termasuk biaya penginapan. Hanya registrasi peserta fmb dan seminar. (Biaya penginapan selama 3 hari Rp 50.000,-) 7. Untuk biaya registrasi peserta seminar umum dapat membayar via transfer rekening bank maupun on the spot. a. Registration (1 September 30 September) b. On the spot : Rp 100.000,: Rp 120.000,s

SEKRETARIAT: HIMPUNAN MAHASISWA PENDIDIKAN DOKTER UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA JL. KH. AHMAD DAHLAN, CIPUTAT, TANGERANG

FORUM MAHASISWA BERBICARA WILAYAH II IKATAN SENAT MAHASISWA KEDOKTERAN INDONESIA HIMPUNAN MAHASISWA PENDIDIKAN DOKTER UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA 8. Biaya registrasi dikirim ke rekening panitia: BNI Syariah a.n. Fadilla Arifani 024 2071 500 Konfirmasi setelah pengiriman: Fadilla Arifani (+6281314959182) atau BCA a.n. Siti Iklimah 799 5205 815 Konfirmasi setelah pengiriman: Siti Iklimah (+6285250595315) Bagi peserta yang sudah mentransfer sejumlah uang untuk registrasi peserta, diharapkan mengirim softcopy bukti pembayaran bersama dengan formulir pendaftaran yang telah dilengkapi, ke email fmbismkiwil2fkumj.thumblr.com serta mengkonfirmasikan kepada Sdri. Fadilla Arifani atau Sdri. Siti Iklimah (Bendahara FMB ISMKI Wilayah II). 9. Seluruh peserta mengisi formulir registrasi yang telah dilampirkan dan menyertakan: a. Hardcopy formulir pendaftaran (format terlampir) yang telah diisi lengkap dan ditandatangani sebanyak 1 lembar. b. Hardcopy/fotocopy surat tugas dan nota kesepakatan (format terlampir) yang telah ditandatangani ketua Institusi BEM/Senat masing-masing dan dicap sebanyak 1 lembar. c. Fotocopy slip transfer rekening (bukti pembayaran). d. Fotocopy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) yang berlaku 1 lembar. e. Pas foto berwarna terbaru ukuran 3x4 @ 4lembar. f. Peserta dapat melakukan check in dan registrasi ulang di sekretariat panitia (tempat pelaksanaan) pada tanggal 6 Oktober 2012 pukul 06.00 18.00 WIB. Peserta yang datang lebih awal dari ketentuan di atas maka akomodasi ditanggung oleh peserta sendiri.
s

SEKRETARIAT: HIMPUNAN MAHASISWA PENDIDIKAN DOKTER UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA JL. KH. AHMAD DAHLAN, CIPUTAT, TANGERANG

FORUM MAHASISWA BERBICARA WILAYAH II IKATAN SENAT MAHASISWA KEDOKTERAN INDONESIA HIMPUNAN MAHASISWA PENDIDIKAN DOKTER UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA g. Bagi peserta yang datang sesuai jadwal akan dijemput panitia di Bandara Soekarno Hatta, Stasiun Gambir, dan Terminal Lebak Bulus. h. Kelengkapan peserta: a. Pakaian rapih dan sopan, sepatu serta jas almamater. b. Perlengkapan dan obat-obatan pribadi serta perlengkapan ibadah. c. Mempersiapkan persembahan baik lagu atau tarian untuk Farewell atau Makrab. HAK PESERTA FMB ISMKI WILAYAH II Hak yang didapatkan peserta delegasi apabila melunasi biaya registrasi: a. Souvenir FMB ISMKI Wilayah II . b. Kegiatan Seminar Jampersal ,Seminar Kit dan Sertifikat Seminar dengan SKP dari IDI. c. Farewell Party. d. Penginapan untuk 3 hari. (jika membayar biaya penginapan) e. Konsumsi dan Coffe break untuk 3 hari. f. Transportasi dan penjemputan selama kegiatan.

SEKRETARIAT: HIMPUNAN MAHASISWA PENDIDIKAN DOKTER UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA JL. KH. AHMAD DAHLAN, CIPUTAT, TANGERANG

FORUM MAHASISWA BERBICARA WILAYAH II IKATAN SENAT MAHASISWA KEDOKTERAN INDONESIA HIMPUNAN MAHASISWA PENDIDIKAN DOKTER UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA FMB ISMKI WILAYAH II

Nama lengkap Nama panggilan Jenis kelamin Tempat/tanggal lahir Alamat asal Alamat sekarang No. Telp/HP/Fax E mail Hobby Motto Hidup

: : : : : : : : : : : : : : :

Jabatan di BEM/SEMA Pengalaman berorganisasi Institusi Alamat istitusi No.Telp/Fax institusi

Pas Foto Berwarna 3 x 4 Memakai Jas Almamater (2 lembar)

.,2012

(.) NB: Formulir ini dapat digandakan dan wajib dibawa saat FMB ISMKI Wilayah II berlangsung.
s

SEKRETARIAT: HIMPUNAN MAHASISWA PENDIDIKAN DOKTER UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA JL. KH. AHMAD DAHLAN, CIPUTAT, TANGERANG

FORUM MAHASISWA BERBICARA WILAYAH II IKATAN SENAT MAHASISWA KEDOKTERAN INDONESIA HIMPUNAN MAHASISWA PENDIDIKAN DOKTER UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA DATA PRIBADI TAMBAHAN 1. Agama 2. Golongan Darah 3. Penyakit yang sedang diderita 4. Penyakit yang pernah diderita 5. Riwayat Alergi (obat, makanan, debu dll) : : : : :

SEKRETARIAT: HIMPUNAN MAHASISWA PENDIDIKAN DOKTER UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA JL. KH. AHMAD DAHLAN, CIPUTAT, TANGERANG

FORUM MAHASISWA BERBICARA WILAYAH II IKATAN SENAT MAHASISWA KEDOKTERAN INDONESIA HIMPUNAN MAHASISWA PENDIDIKAN DOKTER UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

Format Surat Tugas Institusi : KOP SURAT INSTITUSI (menyesuaiakan) .., ...

SURAT TUGAS (No. surat menyesuaikan) Yang bertanda tangan dibawah ini Presiden / Ketua BEM / LEM / SENAT .............., memberikan tugas kepada : (Nama) (Nama) (Nama) (NIM) (NIM) (NIM)

Untuk mengikuti kegiatan Forum Mahasiswa Berbicara Ikatan Senat Mahasiswa Kedokteran Indonesia (FMB ISMKI) Wilayah II di Program Studi Kedokteran Universitas Muhammadiyah Jakarta (UMJ) pada tanggal 5 7 Oktober 2012. Demikian surat tugas ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Presiden / Ketua BEM / LEM / SENAT ..........., TTD (Nama Lengkap) NIM
s

SEKRETARIAT: HIMPUNAN MAHASISWA PENDIDIKAN DOKTER UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA JL. KH. AHMAD DAHLAN, CIPUTAT, TANGERANG

FORUM MAHASISWA BERBICARA WILAYAH II IKATAN SENAT MAHASISWA KEDOKTERAN INDONESIA HIMPUNAN MAHASISWA PENDIDIKAN DOKTER UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA Format Nota Kesepakatan KOP SURAT INSTITUSI (menyesuaiakan)

NOTA KESEPAKATAN No. : .. Hal : Nota Kesepakatan Dengan hormat, Dengan adanya surat ini, maka kami BEM / LEM / SENAT ..... menyatakan bahwa : 1. (Nama) 2. (Nama) 3. (Nama) (NIM) (NIM) (NIM) ISMKI) Wilayah II di Program studi

Bersedia mengikuti seluruh rangkaian kegiatan Forum Mahasiswa Berbicara Ikatan Senat Mahasiswa Kedokteran Indonesia (FMB Kedokteran Universitas Muhammadiah Jakarta (UMJ) pada tanggal 5-7 Oktober 2012 dengan sungguh-sungguh dan sesuai dengan peraturan yang telah ditentukan, serta tidak berbuat halhal yang merugikan nama almamater. Demikian Nota Kesepakatan ini dibuat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun. .., ... Hormat saya, Presiden / Ketua BEM / LEM / SENAT . TTD

SEKRETARIAT: HIMPUNAN MAHASISWA PENDIDIKAN DOKTER UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA JL. KH. AHMAD DAHLAN, CIPUTAT, TANGERANG