2011

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA DE FARMACIA Y BIOQUIMICA

Interpretacin de los resultados del Midazolam aplicado en dosis normal y en sobredosis en ratas por va intraperitoneal

BASTIDAS VILCHEZ, NATALY CHAVARRI VARGAS, FLOR DE LA CRUZ PARINANGO, ADELINA GONZALES MENDOZA, LUIS LIMAYMANTA YUPANQUI, LYNN RUIZ ANDIA, JHOJAN SALAS CCASANI, KATHERINE
20/10/2011

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I.

DESCRIPCIN DEL ESTUDIO

La Interpretacin de los resultados del Midazolam, una imidazobenzodiacepina de accin corta que potencia el efecto inhibitorio del cido gammaaminobutrico (GABA) en las neuronas del sistema nervioso central en los receptores benzodiacepina se us para la sedacin ratas Holtzman aplicando en dosis normal y en sobredosis; se observaran los signos y sntomas, luego de 30 minutos de la aplicacin, observamos que solo estn sedados no muertos. Lo cual interpretamos que ninguna concentracin es la dosis letal y la ventana teraputica del principio activo es amplia; por ende no muri los ratones; por otro lado una vez realizado la parte experimental lo que se espera es la cuantificacin de la concentracin del frmaco en los diferentes rganos y en qu forma (ionizada o no ionizada) es mejor mayor su absorcin. II. ANTECEDENTES Y FUNDAMENTACIN CIENTFICA TCNICA O HUMANSTICA

Las ratas albinas de raza Holtzman, son de color albino son de origen Laboratory Sprague Dawley (USA). Son muy dciles, altamente reproductivas. Tienen cras destetadas/camada = 9. Su peso al destete es de 63.79g hembras y 47.54g macho; el peso a las 5 semanas es de 74, 02g hembras y 53.4g machos. (1)(2) La va intraperitoneal; tomando en cuenta la rpida absorcin por esta va y el fcil acceso a la misma, es una de las vas ms utilizadas en el laboratorio. En el caso del conejo, se toma por el dorso, se vuelve hacia arriba presentando la regin abdominal, se sujeta firmemente de las patas posteriores y se inyecta en la parte alta del cuadrante inferior izquierdo del rea abdominal, insertando la aguja con una inclinacin de 45 grados con respecto al plano corporal. En el ratn y la rata, se expone la regin abdominal y se inyecta en el cuadrante inferior izquierdo; la aguja, de 27 X 6 mm, debe formar un ngulo de 45 grados con el plano corporal. (3) El midazolam es una benzodiacepina de accin corta que se liga al receptor benzodiacepnico esteroespecfico sobre el sitio GABA neuroespecfico con el sistema nervioso central, incluyendo el sistema lmbico y la formacin reticular. La accin farmacolgica del Midazolam se caracteriza por producir un efecto rpido y de corta duracin debido a su rpido metabolismo. Tiene un efecto inductor del sueo y sedante muy rpidos, con intensidad pronunciada. Tambin ejerce un efecto ansioltico, anticonvulsivante y relajante muscular. Su administracin intramuscular o intravenosa induce amnesia antergrada (incidencia mayor al 50%) de corta duracin(4). Las caractersticas farmacocinticas principales del Midazolam; Absorcin: Rpida y completa a partir del tejido muscular. La biodisponibilidad sobrepasa el 90%. Administrado por va oral la biodisponibilidad es del 44%. Curva de Concentracin plasmtica: La concentracin plasmtica mxima se obtiene en unos 30 minutos luego de la administracin intramuscular. Administrado intravenosamente la curva muestra una o dos fases distintas de distribucin. Distribucin: Paso lento y reducido al lquido cefalorraqudeo. Atraviesa lentamente la placenta y penetra en circulacin fetal. Volumen de distribucin: 1 a 2.5 L/Kg (o 77L/70Kg). Unin a protenas: 95% principalmente a albmina. Vida media: 1.8 a 3 horas en voluntarios sanos. Puede alargarse hasta 3 veces en pacientes ancianos y quirrgicos, y hasta 6 veces cuando se usa en infusin para sedacin prolongada. Metabolizacin: Extraccin heptica del 40% a 50%. Es hidroxilado por la enzima CYP3A4. Principal metabolito: Alfa-hidroximidazolam, farmacolgicamente activo. Contribuye en un 10% a los efectos de la dosis intravenosa. Eliminacin: Menos del 1% de la dosis se recupera en orina en forma inalterada. El 60% a 80% de la dosis es excretada en la orina como conjugado glucornido-alfa2

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hidroximidazolam. (5) La falla en la sedacin adecuada con midazolam parece tener mecanismos multifacticos. La heterogeneidad del complejo del receptor GABA(A) y de las alteraciones por las que este complejo puede atravesar, pueden explicar funcionalmente, hasta algn grado, la diversidad en los resultados fisiolgicos y farmacolgicos. Otros factores responsables en la diversidad de la respuesta pueden incluir medicaciones concomitantes, edad del paciente, enfermedades concurrentes (del hgado, rinn), el estatus general de salud, el uso del alcohol, el fumar y el estatus hormonal. Cuatro mecanismos por los que posiblemente puede fallar la sedacin con el uso de Midazolam son: 1.Variacin y alteracin en la estructura, nmero y funcin del receptor. 2.Alteracin en la concentracin de medicamento que llega al receptor. 3.Variacin en la concentracin de un ligando en un receptor endgeno. 4.Cambios en los componentes de la respuesta distal al receptor. Del Midazolam se han reportado los siguientes efectos adversos ms comunes: hipo, nusea, vmito, espasmo larngeo, disnea, alucinaciones, mareo, ataxia, movimientos involuntarios. Tambin produce baja de la presin arterial, baja saturacin de oxgeno y cambios en el ritmo cardaco y respiratorio. Con una sobredosificacin puede ocurrir depresin ventilatoria, apnea, arreflexia, arresto respiratorio y o cardaco (usualmente en combinacin con frmacos depresores del sistema nervioso central) y episodios hipotensivos severos. Como el midazolam es metabolizado a un metabolito activo llamado alfahidroximidazolam, mismo que se acumula en caso de insuficiencia renal aguda, en este tipo de pacientes puede ocurrir fcilmente una sedacin ms prolongada de los esperado. (4) Los efectos del midazolam se potencializan y as llevan a efectos indeseados, por interacciones con medicamentos inhibidores de la enzima CYP3A4 del citocromo P450, como es el caso del ketoconazol o de intraconazol, mismos que dan lugar a un incremento del rea bajo la curva del midazolam en 10 a 15 veces y a un incremento de las concentraciones plasmticas en fase de equilibrio de 3 a 4 veces. Las principales contraindicaciones de uso del midazolam y las interacciones farmacolgicas con otros medicamentos. Contraindicaciones, precauciones de uso e interacciones farmacolgicas del midazolam: La hipersensibilidad al midazolam o a las benzodiacepinas y miastenia grave: Potencializan la accin sedante central entre s: Neurolpticos, tranquilizantes, antidepresivos, hipnoinductores, analgsicos y anestsicos. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica, disfuncin renal o heptica, insuficiencia cardaca congestiva, shock o coma. Glaucoma de ngulo estrecho, glaucoma de ngulo abierto no tratado: Retarda o disminuye su metabolizacin y eliminacin, el uso concomitante de inhibidores del CYP3A4: Cimetidina, eritromicina, claritromicina, diltiacem, verapamilo, gestodeno, jugo de pomelo, itraconazol, ketoconazol, fluconazol, amiodarona, mibefradilo, ritonavir, indinavir, troleandomicina. Intoxicacin alcohlica aguda con depresin de signos vitales. Desbalance severo hidro-electroltico. Primer trimestre de embarazo: Puede aumentarse la metabolizacin por induccin del CYP3A4: Barbitricos, fenitona, carbamacepina, dexametasona, troglitazona y rifampicina. (6) El uso del midazolam es preferentemente intravenoso o intramuscular, siendo contraindicado su administracin por va epidural e intratecal. En la administracin intravenosa se recomienda que esta se practique lentamente (unos 2.5 mg en 10 segundos para la induccin de la anestesia y 1 mg en 30 segundos para la sedacin consiente). El efecto se instaura unos 2 minutos contados desde el comienzo de la inyeccin. Indicaciones y forma de uso del midazolam: Premedicacin quirrgica: Sedacin del estado de conciencia, 30 minutos antes de inducir la anestesia. Dosis en adultos (0.07 a 0.1 mg/Kg) IM, segn edad y clnica del paciente. Dosis habitual 5 mg. Dosis en nios (0.08 a 0.20 mg/Kg) IM. Por va rectal en solucin (0.3 a 0.5 mg). Dosis en ancianos (0.025 a 0.05 mg/kg) IM. Induccin y 3

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mantenimiento de la anestesia, en adultos, por inyeccin intravenosa: Para induccin y por va IV en adultos premedicados menores de 60 aos, 0.15 a 2 mg/Kg sin necesitar usualmente ms de15 mg. Para mantenimiento y por IV se inyectan otras dosis reducidas para mantener el nivel de inconsciencia deseado. Induccin y mantenimiento de la anestesia, en adultos, por infusin intravenosa continua: Puede usarse en combinacin con ketamina (0.03 a 0.1 mg/Kg/hora). Dosis menores se requieren para pacientes en riesgo, ancianos y enfermos debilitados. Ataranalgesia, en nios, por administracin intramuscular: Midazolam (0.15 a 0.20 mg/kg intramuscular) en combinacin con ketamina intramuscular. Se consigue sueo profundo de 2 a 3 minutos. Sedacin consiente intravenosa, para intervenciones diagnsticas o quirrgicas y procedimientos endoscpicos, bajo anestesia local: Dosis inicial: 2.5 mg IV unos 5 a 10 minutos antes de comenzar la intervencin. Dosis complementarias: 1 mg segn necesidad. No suele necesitarse ms de un total de 5 mg para conseguir el nivel de sedacin deseado. En pacientes muy enfermos, de edad avanzada o estado precario, ha de reducirse la dosis inicial a 1 o 1.5 mg y no suele necesitarse ms de unos 3.5 mg en total. Sedacin intravenosa a largo plazo en unidades de cuidado intensivo: Dosificacin individual hasta conseguir la sedacin deseada en funcin de las necesidades clnicas, estado general, edad y medicacin concomitante. Dosis inicial: 0.03 mg/Kg. Dosis mantenimiento: 0.03 a 0.2 mg/Kg/h. La dosis inicial debe reducirse o no darse en caso de hipovolemia, vasoconstriccin o hipotermia. (4) Como se ve, las indicaciones del midazolam son varias, pero se debe tener muy en cuenta las contraindicaciones y precauciones que tambin conlleva, a fin de evitar complicaciones en el paciente, especialmente las relacionadas con sobredosificaciones. Los efectos de la sobredosis con midazolam (y otras benzodiacepinas) pueden ser controlados con flumazenil. El flumazenil es una imidazobenzodiacepina que bloquea los efectos centrales de las benzodiacepinas por interaccin competitiva a nivel del receptor . Por lo tanto es un antagonista de las benzodiacepinas indicado para revertir los efectos centrales (la sedacin, debilitacin de la memoria, disminucin de actividad psicomotora y depresin ventilatoria) de estos medicamentos. Generalmente el flumazenil se utiliza a una dosis entre 0.2 a 3 mg administrados intravenosamente y si no se obtiene un nivel adecuado de conciencia a los 30 segundos, debe administrarse otra dosis de 0.3 mg a 0.5 mg a intervalos de 1 minuto, hasta un mximo de 3 mg. Ocasionalmente, algunos pacientes requieren una dosis total de 5 mg y si a la misma no responden luego de 5 minutos, lo ms probable es que la causa de la sedacin no sea una benzodiacepina. (4) EFECTOS DE LA ADMINISTRACIN DE MIDAZOLAM SOBRE LA CONDUCTA AGONSTICA EN RATONES MACHOS En este trabajo evaluamos los efectos de la administracin aguda y crnica de midazolam (0.5, 1 y 1.5 mg/kg, ip) sobre la conducta agonstica en ratones machos, utilizando un modelo de agresin inducida por aislamiento. Asimismo, examinamos el posible desarrollo de tolerancia a los efectos del frmaco tras su administracin diaria durante diez das. La mitad de los ratones fueron aislados durante 30 das y empleados como animales experimentales o controles; la otra mitad fueron utilizados como oponentes, siendo anosmiados temporalmente mediante sulfato de zinc. Treinta minutos despus de la administracin del frmaco, se llevaron a cabo interacciones agonsticas de diez minutos de duracin entre un animal aislado y un oponente ansmico en un rea neutral, grabadas en video para su posterior anlisis etolgico/conductual mediante ordenador. Los resultados mostraron una reduccin significativa de las conductas ofensivas (amenaza y ataque) con la dosis de 1.5 mg/kg de midazolam, sin un incremento de la inmovilidad, sugiriendo la existencia de un perfil antiagresivo selectivo del frmaco. Por otra 4

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parte, no se observ desarrollo de tolerancia a la accin antiagresiva del midazolam con el tratamiento crnico. (7) INFUSIN DE MIDAZOLAM INTRAVENOSO PARA LA SEDACIN DE LOS LACTANTES EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATALES Los neonatos prematuros y nacidos a trmino son capaces de percibir el dolor y el estrs. En la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN), el tratamiento de apoyo e investigativo de los neonatos enfermos requiere con frecuencia procedimientos dolorosos e incmodos. Sin embargo, debido a que el dolor y el estrs son fenmenos subjetivos y son difciles de evaluar en los lactantes en etapa preverbal, los proveedores de atencin a menudo omiten el uso de la analgesia apropiada y de los sedantes. El midazolam es una benzodiazepina de accin corta que se ha usado cada vez ms en la UCIN. Se ha estudiado la farmacocintica del midazolam en los recin nacidos. Se prefiere sobre otras benzodiazepinas debido a su hidrosolubilidad y rpida eliminacin. Aunque su vida media de eliminacin es significativamente ms corta que la de otras benzodiazepinas como el diazepam, su eliminacin se retarda en los recin nacidos prematuros en comparacin con neonatos y nios mayores. La inmadurez funcional de los sistemas hepticos y renales en los recin nacidos prematuros, probablemente explica la eliminacin ms lenta del midazolam. La efectividad del midazolam intravenoso como un sedante en los recin nacidos no se ha revisado sistemticamente. Es ms, su seguridad a la dosificacin actualmente recomendada en los recin nacidos en estado crtico, no est bien establecida. (8) III.OBJETIVOS: OBJETIVOS GENERALES Determinar la concentracin final del frmaco (midazolam), en los diferentes rganos de las ratas, administrado por va intra-peritoneal y a dosis diferentes luego de un determinado tiempo. OBJETIVOS ESPECIFICOS: Realizar un esquema comparativo de ambas ratas en cuanto a : sintomas, % de absorcion, tiempo que tardo en perder conciencia , etc debido a las diferentes dosis administradas en cada rata. Determinar mediante la ecuacin de Henderson Hasselbach y con conocimiento del pka los porcentajes de absorcin del midazolam. Determinar las reacciones adversas durante el procedimiento. Analizar las respuestas observadas en las ratas despus de administrada la dosis. Realizar las tcnicas de separacin (extraccin liquido-liquido) con solventes orgnicos.

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IV.METAS ESPECFICAS: FARMACO UTILIZADO: Midazolam 5m/1ml Esta benzodiazepina de accin corta produce acciones ansioltica, amnsica, sedante, miorrelajante central y anticonvulsivante pero con una duracin menor. El flujo sanguneo y metabolismo cerebral, as como tambin la presin intracraneal apenas se modifican. Deprime la ventilacin y disminuye las resistencias vasculares perifricas, disminuyendo la presin arterial sistmica, en especial en presencia de narcticos, pero por el contrario puede ser ms elevada en presencia de ketamina. Cuando se usa con barbitricos puede incrementarse el riesgo de depresin respiratoria. 2.- ANIMALES DE LABORATORIO: Rata (1): Hembra: 300g ---------------- 5mg/1ml (Frmaco) Rata (2): Macho: 310g ---------------- 10mg/2ml (Frmaco) Despus de los 30 minutos, de la administracin del frmaco, aun siguen vivos, lo que significa que ninguna concentracin es la dosis letal y la ventana teraputica del principio activo es mplia; lo que se espera es observar y cuantificar la concentracin del frmaco en los diferentes rganos. Asociado a ketamina se recomienda que se realice la administracin por va IV a la dosis de 50 mg/kg de p.v de ketamina y 2 mg/kg de p.v. de midazolam V.METODOLOGA DE TRABAJO: La metodologia que se utilizo en este analisis es el metodo descriptivo que se utiliza para recoger, organizar, presentar, analizar, los resultadosdelas observaciones.este mtodo implica la recopilaciony presentacin sistematicade datos para dar un resultado claro en cuanto causaefecto del farmaco midazolam con las (ratas macho-hembra). El propsito del investigador es describir situaciones y eventos. (9) VI.CALENDARIO DE ACTIVIDADES: 20/09/11 29/09/11

Se compro las ratas raza Holtzman. Necropsia de la rata y macerado de los rganos con HCL. Filtracin liquido-liquido de la muestra acida con ter. Extraccin liquido-liquido de la muestra acida con ter. Si tenemos una muestra madre acida le agregamos NH4OH , para cambiar el PH y verificar utilizando los mediadores. Extraccin liquido-liquido de la muestra bsica con ter.

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VII.EQUIPOS, MATERIALES Y RECURSOS HUMANOS cido clorhdrico al 10% (HCl 10% V/V), hidroxido de amonio (NH4OH), ter, 1 ampolla de Dormonid 15mg, 2 Ratas Albinas (raza HOLTZMAN) 200 300g, 1 hoja de bistur N15, mango de bistur, 1 tijera iris, frascos boca ancha (Herbert), viales, pliego papel filtro, pliego de papel kraft, mascarillas 3M N95, mandil, pares de guantes descartables y bolsas negras de basura VIII.POSIBLE CONTRIBUCIN E IMPACTO: IMPACTO SOCIAL DE MIDAZOLAM: Los efectos clnicos ms conocidos de las benzodiazepinas son la reduccin de la ansiedad, sedacin, aumento del umbral convulsivante y relajacin muscular por accin central. El uso inapropiado de las benzodiazepinas se relaciona a cuadros de abuso y dependencia tal como estn descritos para otras sustancias adictivas. Existe el riesgo de que con una indicacin inadecuada, los pacientes usuarios de estas sustancias aumenten las dosis sin comunicarlo al mdico, entre otras razones por la tolerancia (aumento de la dosis para alcanzar igual efecto) que stas generan. Los pacientes con trastornos de personalidad graves requieren un manejo cauto, pues se ha visto cierta tendencia a la desinhibicin de las conductas auto y heteroagresivas en estos pacientes con el uso de dichos frmacos, adems de las consabidas sobreingestas impulsivas que pueden causar riesgo vital. Si bien no existen predictores exactos para el desarrollo de abuso y dependencia, pareciera ser que pacientes de esta clase son ms propensos a presentar enfermedades en las que se utilizan las benzodiazepinas con excesiva frecuencia. (10) APORTES CIENTIFICOS DEL MIDAZOLAM: El midazolam inyectable se usa antes de los procedimientos mdicos y la ciruga para provocar sensacin de somnolencia, aliviar la ansiedad y evitar cualquier recuerdo del evento. En ocasiones, tambin se proporciona como parte de la anestesia durante la ciruga para generar una prdida del conocimiento. El midazolam inyectable tambin se usa para provocar un estado de disminucin del conocimiento en personas gravemente enfermas que respiran con la ayuda de una mquina en unidades de cuidados intensivos (ICU, por sus siglas en ingls). Acta disminuyendo la actividad del cerebro para permitir la relajacin y la disminucin del conocimiento. (11) IX.PRESUPUESTO: Gastos directos ( s/. 60) ; compra de materiales: 2 ratas Holtzman (300g aprox.), 1 hoja de bistur (N 16), 1 pequea tijera, 10 frascos de boca ancha (Herbert), 1 paquete de capilares, 20 biales pequeos, 1 pliego de papel filtro, 1 pliego de papel Kraft, placas de vidrio, 1 frasco grande de boca ancha, mascarillas 3M N 95, frmaco MIDAZOLAM (ampolla), reactivos (HCl al 10%, hidrxido de amonio y ter), 3 pares de guantes y 2 bolsas de basura negras. Gastos indirectos (s/. 20): pasaje, jaula y comida para las ratas. * Contribucin de la UAP: soporte universal, peras de separacin, aros, pipetas, pipeteador, piscetas, beaker, matraz, embudos, etc.

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X.REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS (1) CIENCIAS VETERINARIAS, Bioterio, Universidad Centroccidental Lisandro Alvarado, Venezuela 1962-2009. DISPONIBLE EN: http://www.ucla.edu.ve/dveterin/bioterio/animales.htm (2) RATAS HOLTZMAN, Biblioteca virtual en salud, DeCS Descriptores en Ciencia de la Salud. DISPONIBLE EN: http://decs.bvs.br/cgibin/wxis1660.exe/decsserver/?IsisScript=../cgibin/decsserver/decsserver.xis&task=exact_term&previous_page=homepage&interface _language=e&search_language=e&search_exp=Ratas%20Holtzman (3) Manejo de animales de laboratorio, Va Intraperitoneal, Farmacologa y farmacia clnica. DISPONIBLE EN: http://pdf.rincondelvago.com/farmacologia-yfarmacia-clinica_1.html (4) Dr. Vctor Guillermo Serrano Espinosa, Estudio observacional del uso de midazolam genrico en el Instituto Oncolgico Nacional de Panam, para la sedacin consiente en pacientes sometidos a gastroscopa, Universidad Autnoma de Barcelona Fundacin Instituto Cataln de Farmacologa, Barcelona, Mayo 2005 (5) Midazolam - Farmacologa, Antes Net La agenda del anestesilogo, Universidad Autnoma de Madrid. DISPONIBLE EN: http://www.uam.es/departamentos/medicina/anesnet/agenda/farmacologia/midazola m.htm (6) Midazolam Contraindicaciones, VADEMECUM, INSTITUTO QUIMICO BIOLOGICO, ultima entrada el 03 de mayo del 2011. DISPONIBLE EN: http://www.iqb.es/cbasicas/farma/farma04/m043.htm (7) L}opez M. , Navarro F.; EFECTOS DE LA ADMINISTRACIN DE MIDAZOLAM SOBRE LA CONDUCT AGONSTICA EN RATONES MACHOS, Universidad de Mlaga, Picotea, 1999. Vol. 11, n 2, pp. 367-374. (8) Ni E, Radio A, Ohlsson A. Infusin de midazolam intravenoso para la sedacin de los lactantes en la unidad de cuidados intensivos neonatales (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Nmero 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). (9) Deobold B. Van Dalen y William J. Meyer. Sntesis de "Estrategia de la investigacin descriptiva" en Manual de tcnica de la investigacin educacional , nomagigo [un lenguaje hacia otro entendimiento]. DISPONIBLE EN: http://noemagico.blogia.com/2006/091301-la-investigacion-descriptiva.php (10) Galleguillos T., Risco L., Garay J., Gonzlez M. Tendencia del uso de benzodiazepinas en una muestra de consultantes en atencin primaria; Rev. md. Chile v.131 n.5 pp. 535-540Santiago mayo 2003 (11) Midazolam inyectable, Medline Plus Informacion de salud para usted; U.S. National Library of Medicine National Institutes of Health, EEUU. DISPONIBLE EN: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/druginfo/meds/a609014-es.html

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ANEXOS:

NH4 OH

METODOLOGIA