BAB I PENDAHULUAN

Cedera pada regio fasialis merupakan kasus tersering dalam wilayah bedah maxillofasial. Kasus ini berjumlah sekitar 3,2 8% dari seluruh kasus cedera. 79,7% dari seluruh kasus cedera fasialis merupakan kasus fraktur mandibula. Fraktur pada angulus mandibula mencapai 18 30% dari seluruh kasus fraktur mandibula. 36% kasus terjadi pada penderita usia 20 29 tahun dan pada laki-laki terjadi 8 kali lebih sering daripada wanita. (7) Beberapa penyebab paling sering dari terjadinya cedera ini adalah kecelakaan lalu lintas tapi penyebab lain yang tidak kalah seringnya adalah kekerasaan antarpersonal, kecelakaan industri, olahraga, kecelakaan rumah tangga, atau luka tembak. Kecelakaan lalu lintas dilaporkan sebagai penyebab tersering dari kasus fraktur mandibula yang banyak terjadi di negara berkembang. (9) Terapi definitif untuk kebanyakan fraktur fasial membutuhkan

kemampuan pembedahan yang mumpuni dan peralatan khusus. Meskipun, intervensi tertentu dapat meningkatkan persentase kesembuhan pasien tanpa memerlukan kemampuan khusus.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

Anatomi

Mandibula merupakan tulang yang besar dan paling kuat pada daerah muka. Dibentuk oleh dua bagian simetris yang mengadakan fusi dalam tahun pertama kehidupan. Tulang ini terdiri dari korpus, yaitu suatu lengkungan tapal kuda dan sepasang ramus yang pipih dan lebar yang mengarah keatas pada bagian belakang dari korpus. Pada ujung dari masing-masing ramus didapatkan dua buah penonjolan disebut prosesus kondiloideus dan prosesus koronoideus. Prosessus kondiloideus terdiri dari kaput dan kolum. Permukaan luar dari korpus mandibula pada garis median, didapatkan tonjolan tulang halus yang disebut simfisis mentum yang merupakan tempat pertemuan embriologis dari dua buah tulang. Secara keseluruhan tulang mandibula ini berbentuk tapal kuda melebar di belakang, memipih dan meninggi pada bagian ramus kanan dan kiri sehingga membentuk pilar, ramus membentuk sudut 120O terhadap korpus pada orang dewasa. Pada yang lebih muda sudutnya lebih besar dan ramusnya nampak lebih divergens. Dari aspek fungsinya, merupakan gabungan tulang berbentuk L bekerja untuk mengunyah dengan dominasi (terkuat) m. Temporalis yang berinsersi disisi medial pada ujung prosesus koronoideus dan m. Masseter yang berinsersi pada sisi lateral angulus dan ramus mandibula. M. Pterigodeus medial berinsersi pada sisi medial bawah dari ramus dan angulus mandibula. M masseter bersama m. Temporalis merupakan kekuatan untuk menggerakkan mandibula dalam proses menutup mulut. M. Pterigoideus Lateral berinsersi pada bagian depan kapsul sendi temporo-mandibular, diskus artikularis berperan untuk membuka

mandibula. Fungsi m. Pterigoid sangat penting dalam proses penyembuhan pada fraktur intrakapsuler. Pada potongan melintang tulang mandibula dewasa level molar II berbentuk seperti V dengan komposisi korteks dalam dan korteks luar yang

cukup kuat. Di tengahnya ditancapi oleh akar-akar geligi yang terbungkus oleh tulang kanselus yang membentuk sistem haversian (osteons) diantara dua korteks tersebut ditengahnya terdapat kanal mandibularis yang dilewati oleh syaraf dan pembuluh darah yang masuk dari foramen mandibularis dan keluar kedepan melalui foramen mentalis.

Gambar 2.1 anatomi tulang mandibula

Mandibula mendapat nutrisi dari a. Alveolaris Inferior yang merupakan cabang pertama dari a. Maxillaris yang masuk melalui foramen mandibula bersama vena dan nervus Alveolaris Inferior berjalan dalam kanalis Alveolaris. A. Alveolaris Inferior memberi nutrisi ke gigi-gigi bawah serta gusi sekitarnya kemudian di foramen mentalis keluar sebagai a. Mentalis. Sebelum keluar dari foramen mentalis bercabang menuju insisivus dan berjalan sebelah anterior ke depan di dalam tulang. A. Mentalis beranastomosis dengan a. Facialis, a. Submentalis, dan a. Labii Inferior. A. Submentalis dan a. Labii Inferior merupakan cabang dari a. Facialis. A. mentalis memberi nutrisi ke dagu. Aliran darah balik dari mandibula melalui v. Alveolaris Inferior ke v. Facialis Posterior. Daerah dagu mengalirkan darah ke v. Submentalis, yang selanjutnya mengalirkan darah ke v. Facialis Anterior. V. Facialis Anterior dan v. Facialis Posterior bergabung menjadi v. Fascialis Communis yang mengalirkan darah ke v. Jugularis Interna.(1,3,4)

Biomekanik Mandibula Mandibula memiliki mobilitas dan gaya yang sangat banyak, sehingga dalam melakukan penanganan fraktur mandibula harus benar-benar diperhatikan biomekanik yang terjadi. Gerakan mandibula dipengaruhi oleh empat pasang otot yang disebut otot-otot pengunyah, yaitu otot masseter, temporalis, pterigoideus lateralis dan medialis. Otot digastricus bukan termasuk otot pengunyah tetapi mempunyai peranan yang penting dalam fungsi mandibula. (6)

Fraktur Mandibula Fraktur adalah suatu patahan pada kontinuitas struktur tulang. Patahan tadi mungkin tak lebih dari sebuah retakan pada korteks. Disebut fraktur tertutup jika kulit di atasnya masih utuh, jika tidak maka disebut fraktur terbuka. Fraktur dapat terjadi disebabkan karena trauma, kelelahan atau tekanan yang berulangulang, dan proses patologik yang membuat tulang menjadi lemah dan rapuh. (12) Mandibula merupakan tulang yang kuat, tetapi pada beberapa tempat dijumpai adanya bagian yang lemah. Daerah korpus mandibula terutama terdiri dari tulang kortikal yang padat dengan sedikit substansi spongiosa sebagai tempat lewatnya pembuluh darah dan pembuluh limfe. Daerah yang tipis pada mandibula adalah angulus dan sub condylus sehingga bagian ini termasuk bagian yang lemah dari mandibula. Selain itu titik lemah juga didapatkan pada foramen mentale, angulus mandibula tempat gigi molar III terutama yang erupsinya sedikit, kolum kondilus mandibula terutama bila trauma dari depan langsung mengenai dagu maka gayanya akan diteruskan kearah belakang.

Gambar 2.2 fraktur mandibula multiple

Gambar 2.3 fraktur angulus mandibula

Gambar 2.4 fraktur corpus mandibula

Garis fraktur pada mandibula biasa terjadi pada area lemah dari mandibula tergantung mekanisme trauma yang terjadi. Garis fraktur subkondilar umumnya dibawah leher prosesus kondiloideus akibat perkelahian dan berbentuk hampir vertikal. Namun pada kecelakaan lalu lintas garis fraktur terjadi dekat dengan kaput kondilus, garis fraktur yang terjadi berbentuk oblique. Pada regio angulus garis fraktur umumnya di bawah atau di belakang regio molar III ke arah angulus mandibula. Pada fraktur corpus mandibula garis fraktur tidak selalu paralel dengan sumbu gigi, seringkali garis fraktur berbentuk oblique. Garis fraktur dimulai pada regio alveolar kaninus dan insisivus berjalan oblique ke arah midline. Pada fraktur mendibula, fragmen yang fraktur mengalami displaced akibat tarikan otot-otot mastikasi, oleh karena itu maka reduksi dan fiksasi pada fraktur mandibula harus menggunakan splinting untuk melawan tarikan dari otototot mastikasi. Beberapa faktor yang mempengaruhi displacement fraktur mandibula antara lain arah dan kekuatan trauma, arah dan sudut garis fraktur, ada

atau tidaknya gigi pada fragmen, arah lepasnya otot, dan luasnya kerusakan jaringan lunak. Pada daerah ramus mandibula jarang terjadi fraktur, karena daerah ini terfiksasi oleh m masseter pada bagian lateral, dan medial oleh m pterigoideus medialis. Demikian juga pada prosesus koronoideus yang terfiksasi oleh m masseter. Beberapa macam klasifikasi fraktur mandibula dapat digolongkan berdasar sebagai berikut: Insidens fraktur mandibula sesuai dengan lokasi anatomisnya; prosesus condiloideus (16,1%), angulus mandibula (12,1%), simfisis mandibula (27,5%), korpus mandibula (30,9%), alveolus (7,4%), ramus (4%), processus coronoideus (2%).

Gambar 2.5 insiden fraktur mandibula berdasarkan lokasi

Berdasar beratnya derajat fraktur, dibagi menjadi fraktur simple/closed yaitu tanpa adanya hubungan dengan dunia luar dan tidak ada diskontinuitas dari jaringan sekitar fraktur. Fraktur compound atau open yaitu fraktur berhubungan dengan dunia luar yang melibatkan kulit, mukosa atau membran periodontal.

Berdasar tipe fraktur dibagi menjadi fraktur greenstick (incomplete); fraktur yang biasanya didapatkan pada anak-anak karena periosteum tebal. Fraktur tunggal; fraktur hanya pada satu tempat saja. Fraktur multipel; fraktur yang terjadi pada dua tempat atau lebih, umumnya bilateral. Fraktur komunitif; terdapat adanya fragmen yang kecil bisa berupa fraktur simple atau compound. (11)

Diagnosis Fraktur Mandibula Keluhan subyektif yang berkaitan dengan fraktur mandibula biasanya adalah rasa sakit, kesulitan atau ketidakmampuan untuk mengunyah. Palpasi pada tepi-tepi mandibula mungkin bisa menunjukkan deformitas seperti tangga (step deformity) apabila hematom dan edema tidak parah. Pemeriksaan pada rongga mulut sering menunjukkan terpisahnya gigi satu dengan yang lainnya dan terputusnya kontinuitas dataran oklusal pada bagian yang mengalami fraktur. Pada waktu pasien berusaha mengatupkan gigi-giginya, sering terdapat gangguan oklusi dari ringan sampai berat. Terkadang bagian patahan dapat digerakkan dengan tangan tapi hal tersebut tidak dianjurkan maupun diperlukan. Mobilitas bagian yang abnormal dapat terlihat saat pasien menelan sesuatu atau menggerakkan mandibulanya. (2) Apabila pemeriksaan klinis sering dapat memberikan gambaran adanya fraktur mandibula, maka evaluasi radiografis diperlukan untuk mempertegas hal tersebut dan memberikan data yang lebih akurat. Film oklusal biasanya untuk fraktur-fraktur parasimfisis, proyeksi panoramik, dan rontgen serial mandibula biasanya dianjurkan. Garis fraktur pada foto rontgen mungkin terlihat dobel, karena pemotretan yang teliti pada korteks, yang masing-masing digambarkan oleh satu garis. Cara membuktikan bahwa garis tersebut adalah fraktur tunggal adalah dengan melihat apakah kedua gari tersebut bertemu pada ujung-ujungnya. Penentuan terjadinya pergeseran beroeran sebagai petunjuk dalam menentukan terapi, yaitu tidak usah dirawat atau dilakukan reduksi terbuka. Setiap melakukan perawatan fraktur, selalu dibutuhkan film yang dibuat segera sesudah reduksi, pada waktu mobilisasi, dan pasca perawatan.

Gambar 2.6 gambaran radiologis fraktur mandibula dan alveolaris

Penatalaksanaan Fraktur Mandibula Terdapat dua cara penatalaksanaan fraktur mandibula, yaitu cara tertutup/konservatif dan cara terbuka/pembedahan. Pada cara tertutup, reduksi fraktur dan imobilisasi mandibula dicapai dengan fiksasi maksilomandibular. Pada cara terbuka, bagian yang fraktur dibuka dengan pembedahan lalu dilakukan reduksi dan fiksasi dengan kawat atau plat. Kedua teknik ini tidak selalu dilakukan sendiri-sendiri tetapi terkadang dikombinasikan. Pada reduksi tertutup terdapat beberapa teknik yang sering digunakan. Teknik pertama adalah fiksasi. Maksilomandibular difiksasi menggunakan kawat atau elastik untuk menghubungkan loop arch bar atau alat maksilar dan mandibular yang lain. Kedua ada sistem eyelet. Pada sistem ini kawat dipilinkan satu sama lain untuk membentuk loop. Kedua ujung kawat dilewatkan bidang interproksimal, dengan loop tetap di sebelah bukal. Satu ujung dari kawat dilewatkan di sebelah distal dari gigi distal dan kembalinya di bawah atau melewati loop, sedangkan ujung yang lain ditelusupkan pada celah interproksimal mesial dari gigi mesial. Kedua ujung kawat dipilinkan satu sama lain, dipotong dan dilipat pada aspek mesial gigi mesial. Akhirnya loop dikencangkan dengan cara dipiln. Keempat menggunakan splint Suatu splint merupakan alat individual yang ditujukan untuk imobilisasi atau membantu imobilisasi segmen-segmen

fraktur. Splint membutuhkan bahan cetak seperti logam tuang atau akrilik. Splint secara khusus diindikasikan apabila terjadi kehilangan substansi tulang seperti luka tembak. Fiksasi eksternal untuk fraktur mandibula biasanya menggunakan alat Biphase. Fiksasi eksternal pada fraktur mandibula memberikan keuntungan dalam mereduksi dan stabilisasi segmen proksimal yang mengalami pergeseran apabila reduksi terbuka merupakan kontraindikasi. Pada reduksi terbuka, pemasangan kawat arch bar atau plat, dilakukan dengan jalan pembedahan. Pembedahan bisa dilakukan melalui kulit atau oral. Teknik ini memiliki tingkat keberhasilan yang tinggi dengan rasa sakit dan komplikasi yang minimal. Jika digunakan pada tulang, pendekatan oral sering dikombinasikan dengan pendekatan perkutan. (2,9,10)

BAB III KESIMPULAN

Tujuan dari perawatan fraktur mandibula utamanya adalah untuk mengembalikan fungsi mengunyah dan bicara. Hal ini dapat dicapai dengan pemilihan modalitas yang tepat, teknik operasi yang benar terutama dalam pencapaian oklusi mandibula, serta perawatan pasca operasi dan rehabilitasi.

10