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Introduccin a la entrevista clnica

Aquellos que nunca han estado enfermos son incapaces de mostrar simpata por las desgracias ajenas. ANDR GIDE. Journals

introduccin a la comunicacin humana

Se define como entrevista clnica todo acto teraputico que tiene lugar entre un paciente y un profesional sanitario. Esto implica que: a) cada uno de los actores tiene definido su rol (una charla de caf entre un mdico y un amigo nunca ser una entrevista clnica, porque los roles no son los adecuados); b) existe una mnima y concreta demanda/peticin del paciente (aunque los roles estn definidos, si el paciente no quiere nada del profesional no es una entrevista clnica, aunque puede serlo pericial si hay cuestiones legales), y c) se realiza en un contexto adecuado, como suele ser una consulta, y disponiendo del historial clnico del enfermo (una charla en el pasillo de un hospital, aunque sea frecuente, no tiene la categora de entrevista). La historia de la entrevista clnica en Occidente arranca con Hipcrates (Lan Entralgo, 2006) y con sus 3 preguntas clsicas que an ahora son vigentes: qu le ocurre?, desde cuando? y a qu lo atribuye?. Durante estos siglos, la entrevista clnica se ha ido adaptando a los diferentes entornos clnicos. La especialidad de medicina de familia es la que ms ha desarrollado los aspectos comunicacionales de la profesin (Borrell, 1989, 2004; Lipkin et al., 1995; Ruiz Moral, 2004), mientras que la psiquiatra ha estudiado los aspectos ms psicopatolgicos (Othmer y Othmer, 2004; Gradillas y Gradillas, 2006, Shea, 2002, McKinnon et al., 2006).

tipos de entrevista
Son mltiples los tipos de entrevistas clnicas y existen varias clasificaciones. En las tablas 1 a 4 se resumen los principales criterios que se emplean para su identificacin. Toda entrevista es un proceso de comunicacin, por lo que, segn los axiomas de la comunicacin humana, se puede afirmar que: a) en toda entrevista existen dos niveles
Introduccin a la entrevista clnica

de comunicacin: la enfermedad o el problema (que se vehiculiza mediante el lenguaje verbal) y la calidad de la relacin humana, es decir, qu tal nos cae el paciente y nosotros a l (y se transmite mediante el lenguaje no verbal), y b) la relacin es complementaria: en dependencia de en qu postura nos situemos, as ser la que adopte el paciente, y viceversa. Por ejemplo, si la postura es paternalista, obligamos al paciente a ser dependiente o a romper la relacin. Por el contrario, si nuestra postura est centrada en el paciente, defendiendo su autonoma, le obligamos a

Tabla 1. Tipos de entrevista

segn su objetivo Operativa: los objetivos estn acordados previamente (p. ej., la administracin de un neurolptico depot) Diagnstica o de escucha: la finalidad de la entrevista no ha sido acordada con anticipacin

que tome responsabilidades sobre su enfermedad.

Tabla 2. Tipos de entrevista clnica segn la estructura

Estructurada: las preguntas estn absolutamente
definidas y el clnico no puede aadir, eliminar o modificar nada. Habitualmente, las respuestas tambin se encuentran estructuradas. No da opcin a la libre expresin del paciente. Se utiliza con fines de investigacin y busca maximizar la fiabilidad interexaminadores. Algunas de las entrevistas estandarizadas ms conocidas son la MINI, la EPEP o el SCAN del paciente concreto. As, se recomienda que la entrevista en cualquier especialidad tenga cierta estructura para no olvidar preguntas o secciones importantes, pero que mantenga una gran flexibilidad para adaptarse a cada enfermo

Libre: no existe ninguna estructura prefijada. Las

preguntas dependen del profesional y de lo que l considera que es til para el paciente en ese momento. En los casos ms extremos, el entrevistador podra quedarse callado toda la entrevista (y tambin el enfermo). Es el tpico tipo de entrevista que se usa en psicoanlisis, pero es excepcional fuera de este mbito

Semiestructurada: existen unas guas bsicas en

cuanto a los apartados y contenidos que debe tener una entrevista tipo, pero existe una amplia libertad para que el clnico introduzca, modifique o elimine secciones o preguntas, en dependencia

Tabla 3. Tipos de entrevista clnica segn el medio que se utiliza

Presencial: profesional y paciente se encuentran
fsicamente en el mismo entorno. Es la tradicional, la ms frecuente y, en general, la ms satisfactoria para ambos ser menor y se reserva, en general, para situaciones de urgencia

Va internet: en los ltimos aos se estn generando consultas en las que, va internet, el paciente escribe o habla con el profesional. Suele emplearse en pases de gran extensin (Estados Unidos, Australia) para resolver el problema de la distancia. En Espaa existen algunas experiencias en Canarias de entrevista psiquitrica por esta va

Telefnica: si por la distancia al lugar de consulta

o por enfermedad el paciente no puede desplazarse al hospital o centro de salud, puede entrevistarse telefnicamente con el profesional. Es menos frecuente, la calidad de la entrevista suele
De De Las Cuevas et al., 2003.

Tabla 4. Tipos de entrevista clnica segn los interlocutores

Con un nico paciente: slo el paciente viene a
consulta; es ms habitual en adultos de edades medias y en mujeres

Con una familia: sobre todo cuando el paciente

reconocido es un nio o un anciano

Con un paciente ausente: si el paciente no tiene

conciencia de enfermedad suelen ir los familiares a preguntar cmo manejar la situacin

Con una pareja: el paciente acude con su pareja;

es ms frecuente en varones, porque la mujer tiende a actuar como el cuidador familiar

Habilidades de comunicacin en patologa psiquitrica

sociologa de la salud
A la hora de realizar cualquier entrevista, se deben conocer una serie de condicionamientos sociales previos. A mediados de la dcada de 1950, el socilogo de la salud Talcott Parsons (1951) defini el concepto de rol de enfermo. Aunque el concepto surge en un momento histrico especfico, en la sociedad occidental de la posguerra algunos de sus presupuestos podran ser discutibles, mantiene gran vigencia en la actualidad. Parsons afirma que en las sociedades occidentales ser diagnosticado de enfermo por un mdico presenta una serie de beneficios y obligaciones (tabla 5). Como se puede comprobar, las ideas subyacentes al rol de enfermos se encuentran instauradas en los profesionales. As, nos caen mal los pacientes que consideramos que no tienen una enfermedad (p. ej., somatizadores, hipocondracos) o que consideramos responsables de su patologa (p. ej., toxicmanos, pacientes con SIDA contagiado por va parenteral). Tambin presentamos sentimientos negativos hacia los pacientes que hiperconsultan o que no siguen el tratamiento que se les recomienda.

Tabla 5. Beneficios y obligaciones asociados al rol de enfermo

Beneficios Se le dispensa de cualquier obligacin: en las sociedades desarrolladas, ser considerado enfermo otorga el derecho de librarse de todas las obligaciones que comporta la sociedad. La ms importante es el trabajo, y se puede conseguir una dispensa temporal (baja laboral) o definitiva (invalidez). Tambin permite liberarse de cualquier otra responsabilidad social: la enfermedad evita el servicio militar en los pases en los que es obligatorio, exime de participar en un jurado popular o de ser presidente en una comunidad de vecinos Se le libera de culpa: la enfermedad permite que la sociedad no considere al individuo culpable o responsable de cualquier situacin (p. ej., la enfermedad puede ser atenuante o, incluso, eximente ante la comisin de un delito por grave que sea). Adems, obliga a la sociedad a cuidarle
De Parsons, 1951.

(un ejemplo reciente en Espaa es la Ley de Dependencia) Obligaciones Tiene que consultar a un mdico: no basta con que el individuo diga que est enfermo, tiene que demostrarlo. En los pases desarrollados, este rol o confirmacin lo otorga el mdico. El hecho de ser reconocido (o no serlo) como enfermo constituye hoy da una importante fuente de friccin profesional-paciente Tiene que seguir el tratamiento recomendado: no basta con que un paciente sea diagnosticado por un mdico para que sea un enfermo reconocido y obtenga sus derechos. Debe seguir el tratamiento recomendado porque, de lo contrario, se le hace responsable a l del pronstico negativo de la enfermedad. Por esta razn surge el concepto de alta voluntaria

el concepto de enfermedad
Existen varios aspectos sobre la psicologa de la salud que tambin resultan muy valiosos para la entrevista clnica. Los dos ms importantes son el concepto de enfermedad, que veremos en este captulo, y el proceso de consulta al mdico, que se describir en el prximo captulo. El concepto de enfermedad es la idea que tiene el paciente sobre lo que le ocurre. A menudo, los profesionales pensamos que un
Introduccin a la entrevista clnica

Tabla 6. Componentes del concepto de enfermedad

Sntomas principales: el paciente desarrolla la
idea de cules son los sntomas ms importantes de su enfermedad y los que le servirn al mdico para hacer el diagnstico (aunque, realmente, no sean los ms tiles para conocer la enfermedad). Son los sntomas que el individuo le comenta al mdico cuando ste hace la pregunta abierta del tipo qu le ocurre? o en qu puedo ayudarle? que no est enfermo. Muchas veces lo explicita durante la entrevista, a menudo desde el principio (p. ej., doctor, vengo a que me haga un escner o unos anlisis porque)

Pronstico: el individuo posee una cierta idea de

la enfermedad respecto al pronstico al menos en dos niveles: a) gravedad: tiene una proyeccin respecto a si la enfermedad es grave o no, dependiendo de su experiencia sobre el tema, y b) duracin: considera si el trastorno va a durar mucho o poco, en suma, si es agudo o crnico

Etiologa: dependiendo del nivel cultural y de los

conocimientos de medicina de la persona, este tema lo desarrollar ms o menos. Como mnimo, y por limitada que sea la formacin del sujeto, realiza un diagnstico etiolgico del rgano (p. ej., esto es un problema de hgado, de estmago, etc.)

Tratamiento: de nuevo, en dependencia con sus

conocimientos mdicos, la estructuracin ser mayor o menor. Pero, como mnimo, el paciente tiene una idea general de cul es el tratamiento que va a recibir: farmacolgico, quirrgico, rehabilitacin, psicoterapia, etc.

Pruebas complementarias: el paciente tiene sus

expectativas y fantasas sobre la enfermedad y sobre qu pruebas son necesarias para confirmar

paciente no posee ninguna idea especfica sobre su enfermedad, pero esto no es verdad. La salud es un tema tan importante para el individuo que es imposible que, en cuanto aparece un sntoma, no realice conjeturas sobre lo que le ocurre. Segn sus rasgos de personalidad, cultura general, conocimientos de medicina o entorno social y familiar, desarrollar una idea de la enfermedad que incluye diversos aspectos, resumidos en la tabla 6. Es importante conocer el concepto de enfermedad de un paciente. Para ello, se recomiendan preguntas similares a la tercera cuestin de Hipcrates: Usted, a qu piensa que se debe la enfermedad, a qu la atribuye?. Muchos compaeros son renuentes a realizar esta pregunta, porque piensan que el paciente perder su confianza en ellos y les

puede responder: No s, doctor, usted sabr, que para eso es el mdico. El paciente no pierde la confianza por ello, todo lo contrario, ya que se siente escuchado. Si algn enfermo nos hace esa pregunta podemos responder sin problemas: No se preocupe, que yo le dir cmo veo la enfermedad. Pero usted lleva ya varios meses con este tema y seguro que se ha hecho sus ideas, y eso es lo que me gustara que me contase. Conocer el concepto de enfermedad del paciente es clave, porque si su idea es muy similar a la nuestra, no habr problemas de aceptacin del diagnstico o de adherencia al tratamiento. Por el contrario, cuando es muy diferente, habr que realizar un gran esfuerzo de negociacin porque si no, no aceptar el diagnstico y difcilmente seguir la terapia.

el proceso de bsqueda de ayuda mdica

La experimentacin de sntomas somticos es un suceso muy habitual en el ser humano. De hecho, los estudios sobre el tema demuestran que el 75% de los adultos sanos padecen algn tipo de dolor o malestar fsico en el plazo de 1 semana (Garca Campayo, 1999). Las causas que pueden producir estos sntomas son tres (Garca Campayo, 1999): 1. Los procesos fisiolgicos diarios, como los de respiracin, digestin, circulacin y las modificaciones hormonales del sistema endocrino. 2. Circunstancias que no son enfermedad: las principales son modificaciones en la dieta, exceso de fatiga

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Habilidades de comunicacin en patologa psiquitrica

fsica o infecciones vricas subclnicas pero que producen mnimas molestias. 3. El medio ambiente: factores ambientales como calor o fro extremo, exceso de luz, humedad o ruido, contaminacin ambiental (humo de tabaco, p. ej.), tormentas o cambios de clima, etc. Es decir, la condicin normal en el hombre es experimentar sntomas somticos de forma frecuente y eso no constituye ninguna enfermedad psiquitrica. Cuando una persona decide ir al mdico, de forma rpida y casi inconsciente, sigue una serie de pasos (fig. 1) que se estructuran como validacin personal, del entorno y social.

Validacin personal
El proceso se inicia cuando el individuo experimenta cualquier molestia o dolor (una percepcin). A partir de aqu, se comporta como cientfico aficionado e intenta conocer la causa de ese sntoma. Por ejemplo, si se levanta por la

maana con dolor de cabeza, intenta explicarse a s mismo si existe alguna causa razonable que pueda explicarlo. Si la noche anterior ha estado de juerga con los amigos y ha bebido demasiado, considera que existe una causa justificada (atribucin normalizadora) y olvida el sntoma. Sin embargo, si no encuentra una causa clara que justifique el proceso, considera que debe estar causado por una enfermedad (atribucin patolgica) e, inmediatamente, busca una razn somtica (atribucin somtica) tipo cncer cerebral o una causa psicolgica (atribucin psicolgica) como puede ser el estrs. Lgicamente, los rasgos de personalidad del individuo, como la hipocondra o la experiencia de enfermedad propia o en otros familiares, modulan este proceso.

Validacin del entorno

Una vez que el individuo est convencido de que tiene una enfermedad, habitualmente

Sntomas

Se buscan las circunstancias desencadenantes (proceso de atribucin causal)

No

Se descarta la enfermedad y se olvida el sntoma (atribucin normalizadora)

Se confirma la enfermedad (atribucin patolgica)

Se busca la causa fsica o psicolgica

Psicolgica (atribucin psicolgica)

Fsica (atribucin somtica)

Se desarrolla el concepto de enfermedad

Figura 1. Proceso de atribucin causal

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no acude directamente al mdico, sino que lo cuenta al entorno. Esto explica que las personas ancianas o que estn solas, y que disponen de una limitada red social, acudan mucho ms frecuentemente a la consulta. La conducta es muy diferente en ambos gneros: los hombres, con mayores dificultades para expresar el malestar, comentan slo a una persona (como media) su enfermedad, normalmente, a alguien del mismo sexo, y la respuesta del interlocutor suele ser de escaso apoyo. sta es una de las razones por las que los hombres consultan mucho menos que las mujeres. Las mujeres, por el contrario, cuentan su enfermedad a 4 personas (como media), tambin del mismo sexo. Las mujeres tienden a apoyarse ms y suelen acompaar al paciente a la visita. Esto contribuye a que las mujeres consulten ms al mdico. La respuesta del entorno puede ser muy variable, desde normalizar el sntoma (no vale la pena que vayas al mdico, esto se te ir solo), pasando por la automedicacin (tmate este medicamento que a m me fue bien) o la recomendacin de usar medicinas alternativas. Por todo esto, se

calcula que slo el 25% de los individuos que presentan sntomas consultan al mdico (Garca Campayo, 1999).

Validacion social
Como se ha comentado, en las sociedades occidentales el mdico es quien sanciona el estatus de enfermo. Algunos pacientes no van al mdico para curarse, sino para que se reconozca su estatus de enfermo. Los casos ms extremos seran la simulacin (en la que hay ganancia secundaria tpicamente ocurre en individuos carcelarios) o el sndrome de Munchausen (donde la ganancia es primaria, y necesita que se le reconozca como enfermo porque es su forma de vida). Sin llegar a este nivel, cualquier persona puede quedar seducida por las ganancias secundarias de una enfermedad. sta es una de las razones por las que se recomienda que las bajas laborales sean breves, menos de 6 meses, por la tendencia de los pacientes a adaptarse a los aspectos positivos de este estatus.

modelos de relacin mdico-paciente

Durante los milenios de existencia de la relacin mdico-paciente, los modelos que se han ido estableciendo en dependencia de las pocas y las culturas son diferentes. No debe perderse de vista que la medicina no deja de ser un epifenmeno de la cultura, algo completamente modelado por ella. As, la medicina de las sociedades asiticas o indgenas americanas y el modelo mdico-paciente presente en ellas nada tienen que ver con la medicina occidental y su modelo de relacin. Los principales modelos de relacin mdico-paciente son: paternalista, tcnico, de camaradera y centrado en el paciente (Borrell, 1989). divino. En este contexto, la relacin entre quien posea el conocimiento y quien era ignorante y frecuentemente estigmatizado por la enfermedad tena que ser de tipo directivo y paternalista. El enfermo no slo no saba de la enfermedad sino que ni siquiera saba lo que le convena, y era el mdico quien tena que decidir por l (y el paciente daba por hecho que tena que ser as). ste es el modelo que, con escasas modificaciones, ha funcionado hasta mediados del siglo XX. Su principal inconveniente es que infantiliza al paciente y que el mdico presenta el riesgo del furor teraputico (utilizar de forma innecesaria tratamientos, por no aceptar que algunas enfermedades no se pueden curar).

Modelo paternalista
Histricamente, el mdico era un chaman, alguien con poderes sobrenaturales, que poda curar enfermedades que se consideraban castigo

Modelo tcnico
La progresiva tecnificacin de la medicina, acompaada del proceso de secularizacin

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social, ha llevado al mdico a convertirse en un tcnico especialista en el cuerpo, y a que la sociedad desarrolle la idea, casi delirante, de que se podr conseguir cualquier avance mdico: desde la prctica desaparicin de todas las enfermedades (el xito con las enfermedades infecciosas ha llevado a esta idea), hasta el alargamiento de la esperanza de vida hasta lmites inimaginables. Este modelo, cuyo mximo exponente es Estados Unidos, se basa en las pruebas complementarias de alta tecnologa y en un elevado gasto sanitario. Por desgracia, ha calado en muchos profesionales. El principal inconveniente es que la relacin que se establece es fra y distante, y los pacientes son tratados como objetos.

texto, los mdicos, inseguros ante la amenaza de la judicializacin de la profesin, insatisfechos por su situacin laboral, y conscientes de que el modelo paternalista no se puede mantener, adoptan este modelo. Aunque la relacin profesional-paciente aparenta ser buena, el mayor problema es que la utilidad teraputica es escasa, ya que el paciente es quien decide el tratamiento.

Modelo centrado en el paciente

Es el que se recomienda desde la perspectiva de la comunicacin. No considera que lo ms importante es el mdico (como el modelo paternalista), ni la enfermedad (como el modelo tcnico), ni la relacin (como el modelo de camaradera), sino el paciente. Esto implica que no se considera la enfermedad como un ente abstracto, sino que se contextualiza en el paciente especfico, y que se da importancia a la relacin, suficientemente asertiva, para que el paciente no salga perjudicado.

Modelo de camaradera
En el contexto de una sociedad cambiante, donde los derechos individuales son salvajemente exigidos, con escasa preocupacin por el inters social, y donde los valores tradicionales han sucumbido, los roles personales y profesionales son confusos. En este con-

conclusiones
En este captulo se han revisado los conceptos bsicos de lo que es la entrevista clnica y de sus diferentes tipos. Tambin se han contemplado las bases sociolgicas del proceso de enfermar, as como los procesos psicolgicos que se ponen en marcha cuando un individuo experimenta un sntoma. Por ltimo, se han descrito los principales modelos de enfermedad, enfatizando sus caractersticas e inconvenientes.

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