KODE SAMPEL: DAFTAR PERTANYAAN PENGUMPULAN DATA DASAR DALAM RANGKA PERENCANAAN PROGRAM GIZI (PPG) MAHASISWA JURUSAN

GIZI POLTEKKES KEMENKES PADANG DI KABUPATEN PASAMAN TAHUN 2011

Kode sampel: IDENTITAS BALITA SAMPEL RW No Urut ID Alamat: Nama Sex Tgl. Lahir BB (kg) TB (cm) LILA (cm)

II. IDENTITAS KELUARGA No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Nama Sex Umur Pendd. Kerja* Hub Kel**

*Kerja : 1= PNS/TNI, 2=P.Swasta, 3=Sopir/buruh, 4=Dagang, 5=Tani, 6=dll ** Hub. Kel: 1=KK, 2=istri/suami, 3=anak, 4=sdr/ipar, 5=menantu/kmnkn, 6=OT/mertua, 7=Dll

Supervisor/pembimbing: Pewawancara NIM EDITOR (_____________________) NIP. Nama/NIM

Padang,

2011

KUESIONER ANAK BALITA A. STATUS GIZI DENGAN ASUPAN MAKANAN Format Food Recall 2x24 jam Tanggal Nama Subjek :

KH 5. Vit.Waktu makan Makan pagi Hidangan URT Bahan makanan Jumlah URT Gram Snack pagi Makan siang Snack sore Makan malam Total Kebutuhan 1. P 3. L 4. E 2. C B. PELAYANAN KESEHATAN Tabel Pengamatan / Observasi Pemanfaatan Sarana Kesehatan Fasilitas Kesehatan Ketersediaan Pemanfaatan Fasilitas Fasilitas Ada Tidak Berobat/Pemeriksa Penyuluhan/Sumber an Kesehatan Informasi Kesehatan Skor Gab . Fe 6.

Ijuk (1) .(1) (0) (1) (2) (3) Rumah Sakit (4) Puskesmas (3) Bidan Desa (3) Posyandu (3) Dokter Praktek (2) Dukun (1) Total Skor * Total Skor terbaik 64 (100 %) Cakupan Program Kesehatan dan Gizi Pemberian Cakupan Program Kesehatan dan Gizi Pernah (1) Tidak (0) Vitamin A (1) Imunisasi BCG Imunisasi DPT Imunisasi Polio Imunisasi Campak Imunisasi Hepatitis B Total Skor C. INFEKSI 1. Ada (0) 2. Genteng (2) c. Tidak (1) Skor b. SANITASI LINGKUNGAN  RUMAH (Pengamatan) a. penyakit infeksi apa yang diderita? 1 = ya 0 = tidak Jenis Penyakit Diare Pertusis Difteri Ispa Disentri DBD Cacingan TBC Polio Hepatitis B Campak D. Apakah dalam waktu tiga bulan terakhir ada balita Ibu menderita sakit infeksi? a. Seng (2) b. Bahan Dasar • Atap : a. Jika ada.

Semen c. Ada (1) b. Air hujan (1) f. Apakah dirumah disediakan tempat pembuangan sampah kusus? Ada (1) Tidak (0) Bagaimana tempat pembuangan sampah di rumah tangga anda? Tertutup (1) .d. Porselen/keramik b. Ada (1)  Air Minum 1. 2. Ventilasi b. Lain-lain a. Sumur Gali (2) d. Darimana sumber air minum yang digunakan? a. Tanah b. Diendapkan (1) 4. Kebun (0)  SAMPAH 1. Mata Air (4) 2. Kayu 3. Bagaimana perlakuan terhadap air tersebut sebelum dipakai? a. Sungai / selokan (1) d. Jamban jenis apa yang digunakan untuk BAB keluarga? a. a. PDAM (4) b. Langsung (0) b. Sungai (0) e. a. Sumur Bor (3) c. Apakah ada jamban yang digunakan untuk BAB? a. Tidak berasa (1) b. ≥ 10 m (1) b. Tidak berwarna (1) *jawaban boleh lebih dari satu 3. b. Tembok 2. Tidak berbau(1) c. Bambu 4. Disaring (2) c. Rumbia • Dinding : 1. Wc sendiri (2) b. < 10 m (0)  JAMBAN KELUARGA 1. Berapa jarak sumber air minum ke septic tank? a. Tidak ada (0) 2. Bagaimana kualitas dari sumber air tersebut? a. Papan d.Tidak (1) (2) (1) (1) (1) (3) (2) (1) (0) : (0) • Lantai : a. Wc umum (1) c.

Pekerjaan industri 5. a. b. a. Nama Status JK Umur (th) keluarga 1. 3. 2. 8. 5. 5. Tidak ada gaji harian 3.8 bulan dalam rumah 4) tidak tinggal permanen. 4. 3. 4. Terbuka (0) Berapa jarak rumah anda dari tempat pembuangan sampah? >10 m – 15 m (2) > 5 m – 10 m (1) Dan lain – lain (0) Apakah sampah kering dan basah dipisah? Ya (1) Tidak (0) Apakah rumah anda dilengkapi pembuangan limbah? Ya (1) Tidak (0) E. 9.b. Status keluarga: 1) ayah 2) ibu 3)anak-anak 1) laki-laki 4)kakek/nenek 5) paman/bibi 2) perempuan Tinggal dalam rumah Memiliki penghasilan 7) lain-lain 8) tidak ada jawaban Jenis kelamin: Tinggal dalam rumah:1) tinggal permanen 2) tidak tinggal permanen. tetapi <8 bulan dalam rumah 5) pindah. c. Tidak ada pekerjaan 2. 6. Petani . b. tetapi > 8 bulan dalam rumah 3) tidak tinggal permanen. KETERSEDIAAN PANGAN RUMAH TANGGA Tabel Rumah tangga No. a. 7. Pembantu rumah tangga 4. tetapi 4. tetapi mengirim uang 6) tidak tahu 7) tidak ada jawaban Memiliki penghasilan:1) tidak memiliki penghasilan selama 3 bulan 2) tidak berpenghasilan teratur selama 3 bulan terakhir 3) memiliki penghasilan tunai teratur selama 3 bulan 4) tidak tahu 5) tidak ada jawaban Pekerjaan utama apa yang dimiliki kepala rumah tangga selama 3 bulan terakhir? 1. b.

Tidak ada jawaban . Militer atau polisi 12.6. Pengrajin 8. Penjual harian 10. lain-lain 13. Dealer atau penjual 9. Nelayan 7. Pegawai negeri 11.

Milik sendiri 2. Format pengamatan/wawancara ketersediaan pangan keluarga Lahan Pemilikan Pemanfaatan Lahan Penggunaan Hasil Panen Lahan (Produksi) Punya Tidak Pangan Non Tidak Jual Konsumsi Gab Pangan (1) (0) (2) (1) (0) (1) (2) (3) Sawah (1) Ladang (1) Kebun (1) Pekarangan (2) Total Skor Pertanyaan : Bagaimanakah status kepemilikan tanah Anda? 1. KETERSEDIAAN PANGAN 1. Tidak ada jawaban Skor .Pengamatan: Berapa orang tinggal dalam rumah? Berapa anak balita tinggal dalam rumah Berapa jumlah anggota rumah tangga yang memiliki penghasilan selama 3 bulan terakhir Berapa jauh rumah ibu ke pasar? Berapa kali ibu pergi ke pasar dalam 1 minggu? Masalah (tidak lebih dari 3 hal) 1) Tidak memiliki lahan/ lahan yang dimiliki sempit 2) Lahan pertanian terpisah-pisah 3) Hasil pertanian sedikit 4) Pendapatan kecil 5) Kondisi kehidupan buruk 6) Sedikit makanan 7) Masalah lain 8) Tidak ada masalah Jawaban: 1)Ya 2)Tidak Jawaban F. Milik sendiri dan sewa 4. Tidak tahu 7. Tanah milik umum 5. Tanah sewa 3. Lain-lain 6.

Apakah hasil tanaman utama yang ditanam? Tanaman yang diusahakan Penggunaan Penggunaan : 1) Konsumsi sendiri 2) Untuk dijual 3) Sama-sama penting 4) Tidak ditanam/diusahakan 5) Tidak ada jawaban Apakah ternak yang paling utama dipelihara? Jenis Ternak Penggunaan Penggunaan : 1) Konsumsi sendiri 2) Untuk dijual 3) Penting untuk keduanya 4) Tidak dipelihara 5) Tidak ada jawaban 2. Bagaimana cara ibu mendapatkan sumber pangan (sebagian besar) Kelompok Dibeli Pekarangan/Sawah/Kebun Dicari/dibeli pangan (2) (3) (1) Makanan pokok (1) Protein hewani (2) Protein nabati (2) Sayuran (3) Buah (2) Skor .

udang. dll) 8. tembakau. Sayur-sayuran (bayam. buncis. dll) Kode Sampel G. vetsin. wortel. ikan diawetkan/asin. Pola asuh 1 2 3 4 5 Diberikan colustrum ASI eksklusif Susu formula Makanan pendamping ASI Pemberian makanan tambahan (PMT) Jumlah (gr) 0-6 bulan >6 24 bulan >2 tahun . dll) 6. salak. nanas. gula merah. margarine. ketumbar. sirih.Pengeluaran Rumah Tangga Pengeluaran rumah tangga : untuk makanan selama seminggu yang lalu (berasal dari pembelian. dll) 12. ketela rambat. pisang. bihun. bawang putih. limpa. nasi ramas. Bumbu-bumbuan (garam. Kacang-kacangan (kacang tanah/hijau/kedele/merah. Daging (daging sapi/kerbau/kambing/babi/ayam. tahu. jeroan. rokok putih. Minyak dan lemak (minyak kelapa/goring. Padi-padian (beras. cabe. emping. tomat. tempe. Makanan dan minuman jadi (roti. POLA ASUH ANAK BALITA No. tauco. Buah-buahan (jeruk. kemiri. talas. mentega. apel. rambutan. bubur. dll) 10. abon. tepung jagung. coklat. dll) 2. limun. the. dll) 11. Telur dan Susu (telur ayam/itik/puyuh. Ikan (ikan segar. hati. susu bubuk. mie. es sirup. merica. Umbi-umbian (ketela pohon. jagung. susu kental. papaya. ceruru. terigu. mangga. semangka. produksi sendiri dan pemberian) 1. kacang panjang. sirup. dll) 7. ketimun. kopi. dll) 14. dendeng. Tembakau dan sirih (rokok kretek. kelapa. kue basah. bakso. bawang merah. terasi. dll) 3. Bahan minuman (gula pasir. oncom. dll) 5. dll) 13. kangkung. kecap. dll) 4. kentang. gaplek. Konsumsi lainnya (kerupuk. durian. biscuit. duku. merica. pinang. dll) 9. gado-gado.

Apakah ibu pernah mendengar tentang gizi balita? 1) Pernah (1) 2) Tidak pernah (0) 2. Buah (1) 2. Di rawat sendiri di rumah (1) H. Imunisasi yang PERNAH didapatkan 1 BCG 2 DPT 3 POLIO 4 CAMPAK 5 HEPATITIS B 6 Kapsul vitamin A 1. Jika pernah. Makanan apa saja yang telh ibu berikan kepda anak ibu a. Apakah yang ibu lakukan bila anak ibu sakit? a. Koran. PENGETAHUAN 1. Apakah ibu tahu cirri-ciri anak yang mengalami gizi buruk? . majalah (1) 5) TOMA/ ulama (1) 6) Orang lain/ ortu (1) 7) Dll (Sebutkan__________________________________) 3. Sayur (1) e. Apakah ibu pernah mendengar tentang gizi buruk pada balita? 1) Pernah (1) 2) Tidak pernah (0) 4. Kacang-kacangan (1) d. Lauk pauk (1) c. dari mana ibu mendengar tentang gizi balita tersebut? (boleh lebih dari 1 jawaban) 1) Kader posyandu (1) 2) Petugas puskesmas (1) 3) PKK (1) 4) TV. Di bawa ke dokter / bidan desa (2) b.6 7 8 9 Kunjungan ke posyandu Penimbangan berat badan Pengukuran tinggi badan Imunisasi TIDAK PERNAH Kalau ada mendapatkan imunisasi. Makanan pokok (1) b.isi table berikut ini No. radio.

9. apakah jenis bahan makanan sumber karbohidrat? 1) Beras (1) 2) Roti (1) 3) Ikan (0) 4) Tempe (0) 5) Sayur (0) 6) Buah (0) 7) Minyak (0) 8) Margarine (0) Menurut ibu. apakah jenis bahan makanan sumber vitamin dan mineral? 1) Beras (0) 2) Roti (0) 3) Ikan (0) 4) Tempe (0) 5) Sayur (1) 6) Buah (1) 7) Minyak (0) 8) Margarine (0) Menurut ibu.5. apakah jenis bahan makanan sumber lemak? 1) Beras (0) 2) Roti (0) 3) Ikan (0) 4) Tempe (0) 5) Sayur (0) 6) Buah (0) 7) Minyak (1) 8) Margarine (1) Menurut ibu. apakah jenis bahan makanan sumber protein? 1) Beras (0) 2) Roti (0) 3) Ikan (1) 4) Tempe (1) 5) Sayur (0) 6) Buah (0) 7) Minyak (0) 8) Margarine (0) Menurut ibu. 6. 8. 1) Pendek (1) 2) Kurus (1) 3) Pucat (1) 4) Cengeng (1) 5) Rambut pirang (1) 6) Dll (Sebutkan__________________________________) Menurut ibu. apakah yang menyebabkan anak stunted/ pendek? 1) Genetic/ turunan (1) 2) Konsumsi makanan (1) 3) Tidak tahu (0) . 7.

Menurut ibu. makanan yang bergizi bagi balita terdiri dari apa saja? (boleh > 1 jawaban) 1) Makanan pokok (1) 2) Protein hewani(1) 3) Protein nabati (1) 4) Sayuran (1) 5) Buah (1) 6) Susu (1) 7) Tidak tahu (0) 11. balita yang sehat itu seperti apa? 1) Gemuk (1) 2) Sedang (1) 3) Tidak tahu (0) .10. Menurut ibu.

bawang. susu segar. bakso. bihun. terasi. kelapa. mie. tembakau. dll) Bumbu-bumbuan (garam. produksi sendiri dan pemberian) No. ketumbar. 7. durian..d 15) Pengeluran Non Pangan Pengeluaran bukan makanan (berasal dari pembelian. (1) (2) 1. kecantikan. 8. kemiri. 6. talas. dendeng. nanas. limun. Ikan (ikan segar. tomat.. puskesmas. prakarya. produksi sendiri dan pemberian) No. merica. udang. bubuk. buncis. air. rekreasi. minyak tanah. gas. pramuka. gado-gado. susu 5. dll) 16. sirup. dll) 2. sirop. wortel. the. limpa. pengangkutan. ketela rambat. dokter praktek. Aneka barang dan jasa (sabun mandi. TINGKAT EKONOMI Pengeluaran Rumah Tangga Pengeluaran rumah tangga: untuk makanan selama seminggu yang lalu (berasal dari pembelian. rokok putih. dll) Makanan dan minuman jadi (roti. dukun. ketimun. kangkung. dll) 4. 2. kopi. hati. kue basah. mangga. pembuatan KTP/SIM. 15. obat-obatan. Bahan minuman (gula pasir. 4. dll) 12. benda pos. cerutu. sirih. kartu telpon. emping. vetsin. perkiraan sewa rumah sendiri. dll) Umbi-umbian (ketela pohon. Konsumsi lainnya (kerupuk. mentega. dll) 3. Perumahan dan fasilitas rumah tangga (sewa. coklat. kayu. salak. tempe. papaya. kentang. dll) Buah-buahan (jeruk. Biaya pendidikan (uang pangkal/ daftar ulang. rambutan. Minyak dan lemak (minyak kelapa/goring. macaroni. dan minuman kers 14. rekenng telepon. gaplek. dll) 3. SPP/PMOG. Padi-padian (beras. abon. pinang. dll) Sebulan lalu (2) 12 bulan lalu (3) .I. sagu. cabe. dll ) Sayur-sayuran (bayam. dll) Minuman mengandung alcohol (bir. apel. (1) 1. Jumlah Makanan (Rincian 1 s. gula merah. nasi ramas. dll) 9. susu kental.tauco. duku. dll) Kacang-kacangan (kacang tanah/hijau/kedele/merah/tunggak/mete. kecap. Biaya kesehatan (rumah sakit. jagung. biscuit. terigu. jeroan. bubur. es 13. lainnya) Tembakau dan sirih (rokok kretek. pisang. 11. anggur. bacaan. tahu. oncom. kacang panjang. semangka. rekening listrik. dll) 10. dll) Daging (daging sapi/kerbau/kambing/domba/babi/ayam. dll) Telur dan susu (telur ayam/itik/puyuh. ikan diawetkan/ asin. tepung jagung.

alat olahraga. dll) Keperluan pesta dan upacara (perkawinan. iuran TV. dan tutp kepala (bahan pakaian. khitanan. pajak kendaraan. 9. 11. alas kaki. dll) Barang tahan lama (alat rumah tangga. sepatu. alat hiburan. sabun cuci. ulang tahun. kendaraan. upacara adat.5. perhiasan mahal/imitasi. 8. dll) Pajak dan asuransi (PBB. pasang telepon. pasang listrik. perkakas. topi. 10. kamera. perayaan hari agama. 6. Pakaian. asuransi kecelakaan/kesehatan. payung. 7.d Rincian 8) Rata-rata pengeluaran makanan sebulan ( ) Rata-rata pengeluaran bukan makanan sebulan (Rincian 9 kolom 3 dibagi 12) Rata-rata pengeluaran rumah tangga sebulan (rincian 10 + Rincian 11) . dll) Jumlah pengeluaran bukan makanan (Rincian 1 s. alat dapur. arloji. 12. pakaian jadi.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful