Anda di halaman 1dari 10

BAB I PENDAHULUAN A.

Latar Belakang Sampai saat ini pemeriksaan sitologi dengan tes pap smear masih merupakan pemeriksaan standar deteksi dini lesi prakanker serviks. Dalam laporan WHO tahun 1986 di negara-negara yang maju diperkirakan 40-50% wanita berkesempatan untuk melakukan skrining dengan tes pap smear, sementara di negara berkembang diperkirakan hanya 5% yang berkesempatan menjalani skrining.1,2 Di negara maju, skrining secara luas dengan metode pemeriksaan sitologi tes pap smear telah menunjukkan hasil yang efektif dalam menurunkan insidens kanker leher rahim. Namun di negara-negara berkembang yang hanya memiliki sumber daya terbatas, skrining hanya menjangkau sebagian kecil perempuan saja, terutama di daerah perkotaan. Ada beberapa kelemahan tes pap smear diantaranya keterbatasan jumlah laboratorium sitologi dan tenaga sitoteknologi terlatih, akibatnya hasil tes pap smear baru didapat dalam rentang waktu yang relatif lama (berkisar 1 hari - 1 bulan).1,2 Skrining dengan metode tes pap smear memerlukan tenaga ahli, sistem transportasi, komunikasi dan tindak lanjut (follow-up) yang belum dapat dipenuhi oleh negara-negara berkembang. Hanya sebagian kecil dari perempuan yang menjalani dan mendapatkan hasil tes pap smear juga menjalani evaluasi dan pengobatan yang semestinya bila ditemukan abnormalitas. Sebagai konsekuensinya, angka insidens kanker leher rahim tetap tinggi dan kebanyakan pasien datang pada stadium lanjut. Masalah yang berkembang akibat keterbatasan metode tes pap smear inilah yang mendorong banyak penelitian untuk mencari metode alternatif skrining kanker leher rahim.1,2,3 Tahun 1985 WHO merekomendasikan suatu pendekatan alternatif bagi negara yang sedang berkembang dengan konsep down staging terhadap kanker serviks, salah satunya adalah dengan cara Inspeksi Visual dengan Asam Asetat (IVA). Pengolesan asam asetat 3-5% pada serviks pada epitel abnormal akan memberikan gambaran bercak putih yang disebut acetowhite. Gambaran ini muncul oleh karena tingginya tingkat kepadatan inti dan konsentrasi protein. Hal ini memungkinkan pengenalan bercak putih pada serviks dengan mata telanjang (tanpa pembesaran) yang dikenal sebagai pemeriksaan IVA.1,2,3 Metode IVA memberi peluang dilakukannya skrining secara luas di tempat-tempat yang memiliki sumberdaya terbatas, karena metode ini memungkinkan diketahuinya hasil dengan segera dan terutama karena hasil skrining dapat segera ditindaklanjuti. Metode satu kali kunjungan (single visit approach) dengan melakukan skrining metode IVA dan tindakan bedah
1

krio untuk temuan lesi prakanker (see and treat) memberikan peluang untuk peningkatan cakupan deteksi dini kanker leher rahim, sekaligus mengobati lesi prakanker.2,3 B. Tujuan Penulisan makalah ini bertujuan untuk meninjau definisi, dasar pemeriksaan, sarana dan prasarana penunjang pemeriksaan, teknik dan interpretasi pemeriksaan, sasaran pemeriksaan, serta akurasi dan keuntungan pemeriksaan IVA dibandikan dengan pemeriksaan lain

BAB II TINJAUAN PUSTAKA


2

A. Definisi IVA Pemeriksaan inspeksi visual dengan asam asetat (IVA) adalah pemeriksaan yang pemeriksanya (dokter/bidan/paramedis) mengamati leher rahim yang telah diberi asam asetat/ asam cuka 3-5% secara inspekulo dan dilihat dengan penglihatan mata telanjang. 1,2 Inspeksi Visual dengan Asam Asetat (IVA) merupakan metode deteksi dini kanker serviks yang sesuai untuk negara berkembang termasuk Indonesia. Pada lesi prakanker akan menampilkan warna bercak putih yang disebut acetowhite epithelium.1,2,3 B. Dasar Pemeriksaan IVA Pemeriksaan IVA pertama kali diperkenalkan oleh Hinselman (1925) dengan cara memulas leher rahim dengan kapas yang telah dicelupkan dalam asam asetat 3-5%. Pemberian asam asetat itu akan mempengaruhi epitel abnormal, bahkan juga akan meningkatkan osmolaritas cairan ekstraseluler. Cairan ekstraseluler yang bersifat hipertonik ini akan menarik cairan dari intraseluler sehingga membran akan kolaps dan jarak antar sel akan semakin dekat. Sebagai akibatnya, jika permukaan epitel mendapat sinar, sinar tersebut tidak akan diteruskan ke stroma, tetapi dipantulkan keluar sehingga permukaan epitel abnormal akan berwarna putih, disebut juga epitel putih (acetowhite).1,2 Daerah metaplasia yang merupakan daerah peralihan akan berwarna putih juga setelah pemulasan dengan asam asetat tetapi dengan intensitas yang kurang dan cepat menghilang. Hal ini membedakannya dengan proses prakanker yang epitel putihnya lebih tajam dan lebih lama menghilang karena asam asetat berpenetrasi lebih dalam sehingga terjadi koagulasi protein lebih banyak. Jika makin putih dan makin jelas, makin tinggi derajat kelainan jaringannya. Dibutuhkan 1-2 menit untuk dapat melihat perubahan-perubahan pada epitel. Leher rahim yang diberi 5% larutan asam asetat akan berespons lebih cepat daripada 3% larutan tersebut. Efek akan menghilang sekitar 50-60 detik sehingga dengan pemberian asam asetat akan didapatkan hasil gambaran leher rahim yang normal (merah homogen) dan bercak putih (mencurigakan displasia). Lesi yang tampak sebelum aplikasi larutan asam asetat bukan merupakan epitel putih, tetapi disebut leukoplakia yang biasanya disebabkan oleh proses keratosis.1,2,3

C. Sarana dan Prasarana Penunjang Pemeriksaan IVA

Untuk melaksanakan skrining dengan metode IVA, dibutuhkan tempat dan alat sebagai berikut: 4

Ruangan tertutup, karena pasien diperiksa dengan posisi litotomi. Meja/ tempat tidur periksa yang memungkinkan pasien berada pada posisi litotomi. Sumber cahaya/ lampu sorot untuk melihat serviks Spekulum vagina Asam asetat (3-5%) Swab-lidi berkapas Sarung tangan

D. Teknik dan Interpretasi Pemeriksaan IVA Prinsip metode IVA adalah melihat perubahan warna menjadi putih (acetowhite) pada lesi prakanker jaringan ektoserviks rahim yang diolesi larutan asam asetoasetat (asam cuka). Bila ditemukan lesi makroskopis yang dicurigai kanker, pengolesan asam asetat tidak dilakukan namun segera dirujuk ke sarana yang lebih lengkap. Perempuan yang sudah menopause tidak direkomendasikan menjalani skrining dengan metode IVA karena zona transisional leher rahim pada kelompok ini biasanya berada pada endoserviks rahim dalam kanalis servikalis sehingga tidak bisa dilihat dengan inspeksi spekulum.1 Perempuan yang akan diskrining berada dalam posisi litotomi, kemudian dengan spekulum dan penerangan yang cukup, dilakukan inspeksi terhadap kondisi leher rahimnya. Setiap abnormalitas yang ditemukan dicatat. Kemudian leher rahim dioles dengan larutan asam asetat 3-5% dan didiamkan selama kurang lebih 1-2 menit untuk dilihat hasilnya. Leher rahim yang normal akan tetap berwarna merah muda, sementara hasil positif bila ditemukan area, plak atau ulkus yang berwarna putih.1,2,3 Lesi prakanker ringan/jinak (NIS 1) menunjukkan lesi putih pucat yang bisa berbatasan dengan sambungan skuamokolumnar. Lesi yang lebih parah (NIS 2-3 seterusnya) menunjukkan lesi putih tebal dengan batas yang tegas, dimana salah satu tepinya selalu berbatasan dengan sambungan skuamokolumnar (SSK).1,2 Beberapa kategori temuan IVA tampak seperti tabel berikut :

Tabel 1. Kategori Temuan IVA1


4

Kategori 1. Negatif

2. Positif 1 (+)

3. Positif 2 (++)

tak ada lesi bercak putih (acetowhite lesion) bercak putih pada polip endoservikal atau kista nabothi garis putih mirip lesi acetowhite pada sambungan skuamokolumnar samar, transparan, tidak jelas, terdapat lesi bercak putih yang ireguler pada serviks lesi bercak putih yang tegas, membentuk sudut (angular), geographic acetowhite lessions yang terletak jauh dari sambungan skuamokolumnar lesi acetowhite yang buram, padat dan berbatas jelas sampai ke sambungan skuamokolumnar lesi acetowhite yang luas, circumorificial, berbatas tegas, tebal dan padat pertumbuhan pada leher rahim menjadi acetowhite

Gambar 1. Leher Rahim dengan Pemeriksaan IVA Baku emas untuk penegakan diagnosis lesi prakanker leher rahim adalah biopsi yang dipandu oleh kolposkopi. Apabila hasil skrining positif, perempuan yang diskrining menjalani prosedur selanjutnya yaitu konfirmasi untuk penegakan diagnosis melalui biopsi yang dipandu oleh kolposkopi. Setelah itu baru dilakukan pengobatan lesi prakanker. Ada beberapa cara yang dapat digunakan yaitu kuretase endoservikal, krioterapi, atau loop electrosurgical excision procedure (LEEP), laser, konisasi, sampai histerektomi simpel.1,5

E. Sasaran Skrining IVA Sasaran skrining kanker leher rahim yang ditetapkan WHO adalah sebagai berikut:5

Setiap perempuan yang berusia antara 25-35 tahun, yang belum pernah menjalani tes Pap sebelumnya, atau pernah mengalami tes Pap 3 tahun sebelumnya atau lebih. Perempuan yang pernah mengalami lesi abnormal pada pemeriksaan tes Pap sebelumnya. Perempuan yang mengalami perdarahan abnormal pervaginam, perdarahan pasca sanggama atau perdarahan pasca menopause atau mengalami tanda dan gejala abnormal lainnya.

Perempuan yang ditemukan ketidaknormalan pada leher rahimnya. Dalam penerapan skrining kanker leher rahim di Indonesia, usia target saat ini adalah

antara usia 30-50 tahun, meskipun begitu pada perempuan usia 50-70 tahun yang belum pernah diskrining sebelumnya masih perlu diskrining untuk menghindari lolosnya kasus kanker leher rahim. Selain sasaran diatas, semua perempuan yang pernah melakukan aktivitas seksual perlu menjalani skrining kanker leher rahim. WHO tidak merekomendasikan perempuan yang sudah menopause menjalani skrining dengan metode IVA karena zona transisional leher rahim pada kelompok ini biasanya berada pada endoleher rahim dalam kanalis servikalis sehingga tidak bisa dilihat dengan inspeksi spekulum.1,2,3,5 Namun untuk pelaksanaan di Indonesia, perempuan yang sudah mengalami menopause tetap dapat diikut sertakan dalam program skrining, untuk menghindari terlewatnya penemuan kasus kanker leher rahim. Perlu disertakan informed consent pada perempuan golongan ini, mengingat alasan di atas. Tidak ditemukannya lesi prekanker tidak berarti tidak ada lesi prakanker pada golongan perempuan ini. Interval skrining dilakukan 5 tahun sekali, kecuali bila ditemukan radang pada leher rahim, interval dapat diperpendek. 1,2,4 F. Akurasi dan Keuntungan Pemeriksaan IVA Dibandikan dengan Pemeriksaan Lain Beberapa penelitian terdahulu menyebutkan bahwa metode IVA berpotensi menjadi alternatif metode skrining kanker leher rahim di daerah-daerah yang memiliki sumber daya terbatas. Namun demikian, akurasi metode ini dalam penerapan klinis masih terus dikaji di berbagai negara berkembang. 1,2 Penelitian Universitas Zimbabwe dan JHPIEGO Cervical cancer project yang melibatkan 2.203 perempuan di Zimbabwe melaporkan bahwa skrining dengan metode IVA dapat mengidentifikasi sebagian besar lesi prakanker dan kanker. Sensitivitas IVA dibanding

pemeriksaan sitologi (Tes Pap) berturut-turut adalah 76,7% dan 44,3%. Meskipun begitu, dilaporkan juga bahwa metode IVA ini kurang spesifik, angka spesifisitas IVA hanya 64,1% dibanding sitologi 90,6%. Penelitian lainnya mengambil sampel 1997 perempuan di daerah pedesaan di Cina, dilakukan oleh Belinson JL dan kawan-kawan untuk menilai sensitivitas metode IVA pada lesi prakanker tahap NIS 2 atau yang lebih tinggi, dikonfirmasi dengan kolposkopi dan biopsi leher rahim. Hasil penelitian menunjukkan bahwa angka sensitivitas IVA untuk NIS 2 atau yang lebih tinggi adalah 71%, sementara angka spesifisitas 74%. Beberapa penelitian menunjukkan sensitivitas IVA lebih baik daripada sitologi. Claey et al. melaporkan penelitiannya di Nikaragua, bahwa metode IVA dapat mendeteksi kasus LDT (Lesi Derajat Tinggi) dan kanker invasif 2 kali lebih banyak daripada Tes Pap. Demikian juga laporan dari Basu et al.1 Beberapa penelitian terbaru tentang IVA menambah data tentang kemungkinan penggunaan IVA sebagai alternatif metode skrining secara luas di negara-negara berkembang. Ghaemmaghami et al. (2004) melaporkan angka sensitivitas IVA dibandingkan dengan Tes Pap berturut-turut adalah 74.3% dan 72%, sementara angka spesifisitas adalah 94% dan 90.2%. Penelitian dilakukan terhadap 1200 perempuan yang menjalani skrining dengan metode IVA dan Tes Pap dan dikonfirmasi dengan kolposkopi dan biopsi. Hasil positif dari kedua pemeriksaan tersebut berjumlah 308 orang, 191 orang diantaranya terdeteksi positif melalui metode IVA. Hasil konfirmasi histologi menunjukkan 175 sampel dinyatakan positif (dengan kriteria NIS I atau yang lebih berat), dari 175 sampel tersebut, 130 diantaranya terdeteksi melalui metode IVA. Sementara Doh et al. (2005) melaporkan hasil penelitian di Kamerun terhadap 4813 perempuan yang menjalani skrining dengan metode IVA dan Tes Pap. Hasil penelitian menunjukkan sensitivitas IVA dibanding Tes Pap 70.4% dan 47.7%, sedangkan spesifitas IVA dan Tes Pap berturut-turut 77.6% dan 94.2%, nilai prediksi negatif (NPV/ Negative Predictive Value) untuk IVA dan Tes Pap berturut-turut adalah 91.3% dan 87.8%. Suatu penelitian meta-analisis atas 11 penelitian potong lintang (cross-sectional studies) yang dilakukan di India dan beberapa negara di Afrika (2008) yang dilakukan Arbyn et al. membandingkan penggunaan metode IVA, VILI, IVA dengan pembesaran (VIAM/Visual Inspection with Acetoacetat with a Magnifying device), tes Pap dan HC2 (Hybrid Capture-2 assay). Penelitian ini melibatkan lebih dari 58.679 perempuan usia 25-64 tahun. Hasil penelitian meta-analisis ini untuk angka sensitivitas IVA,Vili, tes Pap dan HC2 berturut-turut adalah sebagai berikut : 1,2

Tabel 2 Sensitifitas, Spesifisitas Berbagai Metode Skrining Terhadap CIN 21


Metode IVA VILI Tes Pap HC2 Sensitivitas(%) 79.2 91.2 57 62 Spesifisitas (%) 84.7 84.5 93 94

Berbagai penelitian telah menyatakan bahwa skrining dengan metode IVA lebih mudah, praktis dan lebih sederhana, mudah, nyaman, praktis dan murah. Pada tabel dibawah ini dapat dilihat perbandingkan antara pap smear dan IVA dalam berbagai aspek pelayanan. Tabel 3. Perbandingan Skrining Tes Pap dan IVA1
Uraian Metode Skrining Petugas kesehatan Tes Pap IVA Sample takers (Bidan/ Bidan, perawat, dokter perawat/ dokter umum/ umum, Dr Spesialis Dr. Spesialis) Skrinner/ Sitologis/ Patologis Sensitivitas Spesifisitas Hasil Sarana 70 % - 80% 65% - 96% 90% - 95% 54% - 98% 1 hari 1 bulan Langsung Spekulum, lampu sorot, Spekulum, lampu sorot, kaca Biaya Dokumentasi benda (slide), Asam asetat Murah Tidak ada laboratorium Relatif mahal Ada

BAB III PENUTUP


8

A. Kesimpulan Inspeksi Visual dengan Asam Asetat (IVA) adalah metode deteksi dini kanker serviks yang sesuai untuk negara berkembang termasuk Indonesia. Tekniknya cukup sederhana, yaitu dengan mengaplikasikan asam asetat 3-5% pada serviks. Pada lesi prakanker akan menampilkan warna bercak putih yang disebut aceto white epithelium. Dengan munculnya bercak putih dapat disimpulkan bahwa tes IVA positif. Inspeksi visual asam asetat (IVA) mempunyai sensitivitas yang tinggi untuk deteksi dini lesi prakanker serviks, mudah, murah, dan efektif terutama jika dibandingkan pap smear B. Saran Inspeksi visual asam asetat (IVA) mempunyai sensitivitas yang tinggi untuk deteksi dini lesi prakanker serviks dan mengingat faktor kemudahan, biaya dan efektifitas maka pemeriksaan IVA dapat digunakan sebagai alternatif untuk deteksi dini lesi prakanker serviks, serta diperlukan penyebarluasan teknik pemeriksaan IVA pada petugas kesehatan terutama bidan, sehingga kelainan serviks pada tahap dini dapat diketahui.

DAFTAR PUSTAKA

1. Sapto Wiyono dkk, Inspeksi Visual Asam Asetat untuk deteksi Dini Lesi Prakanker Serviks, 2004, Universitas Diponegoro 2. Kementrian Kesehatan Republik Indonesia, Skrining Kanker Leher Rahim Dengan Metode Inspeksi Visual Asam Asetat, 2008 3. Anonim, Kanker Leher Rahim, diunduh dari www.kalbe.com/cdk/ tanggal 29 Agustus 2012 4. Anonim, Peran Tenaga Kesehatan dalam Skrinning Kanker Leher Rahim dalam Inspeksi Visual Asam Asetat. 2006. Universitas Sumatera Utara 5. Sinta Sasika, dkk, Deteksi Dini Kanker Serviks Melalui Uji Sitologi dan DNA HPV. 2010. Universitas Padjajaran Bandung

10