VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA DE MORTALIDAD MATERNA

Una muerte materna es el resultado final de una serie de factores determinantes que influyen en una mujer durante su etapa reproductiva. Dichos factores determinantes de la muerte materna pueden estar relacionados con el contexto social, entre los cuales se destacan el estado de inferioridad econmica, educativa, legal o familiar, y los relativos a su estado de salud como son su conducta reproductiva, el acceso y calidad de los servicios de salud para la atencin materna, y la planificacin familiar. Las muertes maternas tambin tienen impacto sobre la mortalidad infantil, dado que un alto porcentaje de las muertes en menores de 1 ao se debe a deficiencias en los servicios de salud que muchas mujeres reciben durante el embarazo y el parto, as como a factores determinantes ya nombrados. Actualmente, la reduccin de la mortalidad materna es uno de los Objetivos de Desarrollo del Milenio de la ONU, y se espera que para 2015 el pas reduzca la razn de mortalidad materna a 45 muertes por cien mil nacidos vivos. La razn de mortalidad materna es considerada un indicador trazador, ya que refleja las condiciones de vida de una comunidad y la calidad en la atencin de los servicios de salud en ese territorio

Panorama Mundial
Para el 2000, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) estim la Razn de Mortalidad Materna (RMM) a nivel mundial en 400 por 100.000 nacidos vivos, lo que corresponde a 529.000 defunciones maternas anuales, de las cuales 68.000 muertes fueron provocadas por abortos realizados en condiciones inseguras para la salud de la mujer, adems de los 300 millones de mujeres del mundo entero que padecen actualmente enfermedades de corta o larga duracin atribuibles al embarazo o al parto; solo 1% de las muertes maternas se da en los pases desarrollados En pases como Canad, Espaa, Australia, la razn de mortalidad materna para 2004 fue de 5 por 100.000 nacidos vivos, mientras que en Afganistn y Sierra Leona la razn de mortalidad fue de 1900 y 2000 por 100.000 nacidos vivos, respectivamente. En Centro Amrica, Hait fue el pas con la razn ms alta: 680 por 100.000 nacidos vivos, mientras que Costa Rica tuvo la ms baja: 25 por 100.000 nacidos vivos. En Latinoamrica para 1990, la razn de mortalidad materna fue 190 por 100.000 nacidos vivos, actualmente no ha variado de manera importante; Bolivia present la tasa ms alta 420 por 100.000 nacidos vivos frente a Uruguay donde la razn fue 20 por 100.000 nacidos vivos (5). Las anteriores cifras muestran el contraste entre pases desarrollados de Europa y Norteamrica con la mayora de los pases subdesarrollados de los continentes africano, asitico y algunos pases en va de desarrollo suramericanos y centroamericanos.

Peru :
En el Per en la Subregin de Salud Lima Norte, entre 1994 y 1995, se demostr las bondades de un sistema de vigilancia e intervencin a travs de las actividades realizadas por el Comit Subregional y los Comits Hospitalarios de estudio de muerte materna que se formaron para tal fin. Se observ la disminucin de las muertes maternas en establecimientos de salud que atendan partos. Una de las recomendaciones fue la de ampliar el estudio de las muertes maternas a las muertes extra-hospitalarias. Afines del ao 1995 se elabor la primera Directiva de vigilancia de muerte materna por la Direccin General de Salud de las Personas en el entonces Subprograma Materno Perinatal del

Ministerio de Salud. En el ao 1997 se inicia la notificacin de muertes maternas en el Subprograma Materno Perinatal. En 1999 la Oficina General de Epidemiologa y la Direccin de Salud de las Personas, a travs del Subprograma Materno Perinatal, determinaron la necesidad de mejorar la precisin y oportunidad de datos acerca de la mortalidad materna para contribuir con el plan nacional de reduccin de la mortalidad materna. Se identificaron reas crticas que evidenciaron la necesidad de implementar un Sistema de Vigilancia Epidemiolgica de la Mortalidad Materna que permitiera, con informacin oportuna y confiable, impulsar la investigacin y proponer estrategias de intervencin para su reduccin. Este sistema estratgico de informacin se inicia formalmente en el Per el primero de marzo de 1999 incorporndose al sistema regular de actividades de la Red Nacional de Epidemiologa (RENACE). Desde agosto de 1999 se recibe datos ampliados a travs de la aplicacin y envo de la ficha de investigacin epidemiolgica de muerte materna, mediante Directiva OGEDGSPOO2-99 y las normas para la vigilancia de muerte materna En la actualidad las 34 direcciones de salud del pas notifican semanalmente en forma regular las muertes maternas, a travs de la red nacional de vigilancia y el consolidado mensual a travs de DGSP, y las fichas de investigacin epidemiolgica de muerte materna con intervalos de 30 das son remitidas a la Oficina General de Epidemiologa y el rea de salud de la mujer de la Direccin General de Salud de las Personas.

Definiciones Operativas:
Muerte Materna: Se define como la defuncin de una mujer mientras est embarazada o dentro de los 42 das siguientes al trmino de su embarazo, independientemente de su duracin y el sitio del embarazo, debida a cualquier causa relacionada o agravada por el embarazo o su atencin, pero no por causas accidentales incidentales. (Fuente: Dcima Revisin de la Clasificacin Internacional de Enfermedades-CIE 10). Para efectos de la vigilancia epidemiolgica se clasifican operativamente como: Muerte Materna Directa: Son las que resultan de complicaciones obsttricas del embarazo, parto o puerperio, de intervenciones, omisiones, tratamientos incorrectos o de una cadena de acontecimientos originada en cualquiera de las circunstancias mencionadas anteriormente. Algunos ejemplos son las muertes causadas por: eclampsia, parto obstruido, aborto sptico, ruptura uterina, retencin placentaria, atona uterina, sepsis puerperal, etc. Muerte Materna Indirecta: Son las que resultan de una enfermedad existente antes del embarazo o de una enfermedad que surge durante el mismo, no debida a causas obsttricas directas pero s agravada por los cambios fisiolgicos del embarazo. Algunos ejemplos son las enfermedades cardiovasculares, Tuberculosis, VIH/SIDA, anemia, malaria, etc. Para estos efectos se considera tambin los casos de suicidio durante el embarazo o durante el periodo puerperal. Muerte Materna Incidental: Es aquella que no est relacionada con el embarazo, parto puerperio, ni con una enfermedad preexistente o intercurrente que se agrave por efecto del mismo; Y ocurre por una causa externa a

la salud de la madre, es decir las denominadas accidentales o incidentales. Algunos ejemplos son: accidentes de trnsito, muerte violenta por desastres naturales, herida por arma de fuego, homicidio, etc. Muerte Materna Directa Tarda: Es aquella que ocurre por cualquier causa obsttrica directa despus de 42 das de ocurrido el parto, pero antes de un ao de la terminacin del embarazo (CIE-1O).Tambin es de notificacin e investigacin obligatoria. Muerte Materna Institucional: Es todo caso de muerte materna ocurrida en un establecimiento de salud, independiente del tiempo de permanencia en el mismo, (incluye es Salud, Sanidad de las Fuerzas Armadas y Policiales, establecimientos de salud privados). Se incluyen en este rubro las muertes ocurridas durante el traslado de un establecimiento de salud a otro, producto de una referencia institucional. Muerte materna extra institucional: En todo caso de muerte materna ocurrida fuera del establecimiento de salud, sea esta en el domicilio o durante el traslado a un establecimiento de salud por los familiares o agente comunitario de salud, producto de una referencia comunitaria Causas de muerte materna Las causas mdicas de las muertes maternas se han clasificado en causas obsttricas directas e indirectas. Las primeras se refieren a las complicaciones del embarazo o el parto, estudios realizados han permitido comprobar que en los pases subdesarrollados las causas ms frecuentes son: hemorragia, infeccin, toxemia, parto obstruido y aborto inducido, siendo este ultimo el que presenta mayor subregistro y posiblemente est ms expuesto a sufrir complicaciones. En cuanto al segundo grupo se refiere a enfermedades que se agravan con el embarazo y la falta de atencin especializada. Indicadores de la mortalidad materna Para conocer la incidencia de la mortalidad materna se debera relacionar las muertes maternas con el conjunto de mujeres dentro del cual ocurren estas muertes. Desde que se consideran muertes maternas a las ocurridas durante el embarazo, parto o puerperio, el grupo de mujeres dentro del que se producen las muertes maternas seran todas las embarazadas, no obstante, en reemplazo de stas se considera: los nacidos vivos, las mujeres en edad productiva y las mujeres expuestas al riesgo de muerte materna, cada una de estas alternativas dan origen a los siguientes indicadores de la mortalidad materna: Tasa de mortalidad materna, es un indicador que relaciona la muerte materna con todas las mujeres en edad frtil. Si bien es cierto que sta es una solucin operativa a las dificultades que entraa el clculo del nmero de embarazos, es de advertir que esta forma de trabajo subestima la tasa de mortalidad materna desde que no todas las mujeres en edad reproductiva estn expuestas al riesgo de embarazo y muerte materna. Razn de mortalidad materna, se calcula dividiendo las muertes maternas con el nmero de nacidos vivos, ambos ocurridos en el mismo perodo de tiempo. El principal efecto sera la sobreestimacin de la incidencia de mortalidad materna, desde que el denominador se ve reducido debido a que no todos los embarazos terminan en un nacido vivo ya que algunos concluyen con

un aborto o con nacido muerto. Las distorsiones que se introducen en este caso estn vinculadas a la estructura y nivel de la fecundidad, as como a la estructura por edad de las mujeres en edad reproductiva. Probabilidad de morir por causa materna, es un indicador de cohorte o de generaciones y se refiere a la probabilidad que tiene una mujer de morir por causa materna durante el perodo reproductivo, en este caso se debe precisar el grupo o cohorte inicial de mujeres expuestas al riesgo de morir por estas causas, en teora tendran que ser todas las mujeres que cumplen los 15 aos de edad Ruta de la Informacin de la mortalidad materna Al ocurrir una muerte materna en el mbito local, esta se notifica a la Direccin de Epidemiologa Regional y a la Coordinacin del Sub Programa Materno Perinatal Regional, seguidamente se realiza la Investigacin de la ocurrencia de la Muerte Materna en dos modalidades: a. El equipo local realiza la investigacin de la muerte materna y llena la FIEMM que ser remitida al nivel regional, esta FIEMM se utiliza para el anlisis de la misma a travs de los Comits de prevencin de Muerte Materna Regionales (si se encuentran funcionando), una copia de esta FIEMM es remitida al nivel central (OGE-SPMPN), para lo cual se usa el Fax o el correo va Currier. b. El equipo Regional se moviliza al sitio de ocurrencia para realizar la investigacin de la muerte materna ocurrida y son los que conjuntamente con los equipos locales realizan el llenado de la FIEMM, una copia de esta FIEMM es remitida al nivel central por las vas ya mencionadas.

Base de datos sobre mortalidad materna

Posterior al desarrollo de la Ficha de investigacin epidemiolgica de Muerte Materna (FIEMM), el grupo temtico de muerte materna desarroll una base de datos en el software Epi Info 6.04 en el ao 2002, donde se han ingresando las FIEMM que son remitidas a la Oficina General de Epidemiologa, a la par se hizo la coordinacin con el rea de Salud de la Mujer de la Direccin General de Salud de las Personas a fin de realizar el cruce respectivo de la informacin de esta manera se tiene ingresado datos desde el ao 1999 hasta la actualidad. Las caractersticas de esta base de datos son que recoge informacin de la FIEMM consignando alrededor de 150 variables donde se explora diferentes aspectos inherentes a la ocurrencia de la muerte materna. Es necesario mencionar que la informacin correspondiente a la mortalidad materna se consigna mediante dos bases de datos: Base de Datos de la Vigilancia Epidemiolgica Semanal Noti 99. Base de Datos de la Ficha de Investigacin Epidemiolgica de Muerte Materna. Informes que remiten la DISAS referente a muertes maternas (Cuadros Consolidados Anuales, Semestrales y Trimestrales de muertes). La FIEMM para que sea remitida al nivel central (OGE-MINSA) se espera un tiempo prudencial que oscila desde 7 das a un mes calendario tiempo suficiente para que los equipos regionales y locales puedan haber realizado la investigacin correspondiente y el comit de prevencin de muerte materna tome las acciones pertinentes y se convierta en un filtro para garantizar el control de la calidad del llenado de la ficha.

Notificacin de muerte materna:

o Toda muerte materna directa, indirecta o incidental, debe ser notificada en forma inmediata y obligatoria, dentro de las 24 horas de ocurrido o conocido el evento; usndola ficha de notificacin inmediata. En caso de muerte institucional, la notificacin inmediata corresponde al establecimiento de salud donde ocurri el .fallecimiento, independiente del tiempo de permanencia y procedencia. de la fallecida. En caso de muerte extra institucional, la notificacin inmediata corresponde al establecimiento de salud en cuya jurisdiccin ocurri el fallecimiento, independiente de haber .atendido o no a la fallecida. De ocurrir una muerte materna en un establecimiento de salud no reconocido oficialmente como Unidad Notificante, o dentro de su jurisdiccin, este deber reportar el evento a la Unidad Notificante correspondiente, utilizando la Ficha de Notificacin inmediata de muerte materna. El reporte para la notificacin de la muerte materna ser realizada por el personal de turno en el cual ocurre el fallecimiento En el caso de una muerte materna hospitalaria el reporte para la notificacin inmediata debe ser realizado por el Mdico Jefe de Guardia, el cual deber comunicar de inmediato al responsable de vigilancia epidemiolgica de la Unidad Notificante De ocurrir una muerte materna en el trayecto de una referencia institucional, el responsable de la notificacin ser el establecimiento de origen de la referencia El cumplimiento de la notificacin de la muerte materna es de responsabilidad del Jefe de la Unidad Notificante o de quien haga sus veces. El incumplimiento del plazo establecido deber ser justificado por escrito ante la DISAIDIRESA En caso de una muerte materna en establecimientos de la Seguridad Social (es salud) Sanidad de las Fuerzas .Armadas, Sanidad de la Polica Nacional,. .Clnicas y otros privados, el Director Jefe o Responsable de la Unidad de Epidemiologa de la institucin realizar el procedimiento de notificacin inmediata a la Red, DISA, DIRESA de su jurisdiccin. Para mejorar la sensibilidad de la vigilancia epidemiolgica de la muerte materna, cada DISA/DIRESA en su mbito programar y realizar trimestralmente una bsqueda activa de muertes maternas en los registros de defuncin disponibles. Todo Establecimiento de Salud/Red/DISA/DIRESA/GERESA, que notifique una muerte materna ocurrida en su institucin y procedente de otro mbito, deber comunicar al nivel correspondiente del mbito de procedencia, a efectos de dar a conocer el evento y de proceder a la investigacin respectiva. La Direccin General de Epidemiologa enviar a la DISAIDIRESA en forma semanal, el listado de muertes maternas procedentes de su regin pero ocurridas y notificadas en otros mbitos o regiones, a efectos de desarrollar un adecuado anlisis y procedimiento de investigacin epidemiolgica. La DISNDIRESA o la que haga sus veces, deber remitir la notificacin de muerte materna a la Direccin General de Epidemiologa, de acuerdo a la estructura de la base de datos del aplicativo oficial de notificacin (ficha de notificacin inmediata de muerte materna) y que adems deber ser impresa a partir del aplicativo como medio de verificacin del ingreso y comunicada va correo electrnico u otro medio. Si la DISAIDIRESA procede a retirar una muerte materna notificada en la base de datos del sistema de vigilancia epidemiolgica, debe ser comunicado oficialmente a la Direccin General de Epidemiologa con el sustento respectivo. Los casos en los que existe duplicidad en el registro o que, como producto de la investigacin epidemiolgica, se

o o

constate que no corresponde a una muerte materna, podr realizarse el retiro de dicho registro la muerte materna registrada de la base de datos. La notificacin inmediata de muerte materna, se realizar siguiendo el flujo grama establecido en la presente Directiva Sanitaria

RESPONSABILIDADES A Nivel Nacional: La Direccin General de Epidemiologa del Ministerio de Salud es responsable de: Difundir la presente Directiva Sanitaria en e! mbito nacional Conducir y brindar el acompaamiento y asistencia tcnica a las DISAS, DIRESAS o lasque hagan sus veces, para la aplicacin de lo establecido en la presente Directiva Sanitaria. Monitorear, supervisar y evaluar a las DISAS, DIRESAS o las que hagan sus veces en la aplicacin de la presente Directiva Sanitaria. A Nivel Regional: Las Oficinas de Epidemiologa de las Direcciones de Salud, Direcciones Regionales de Saludo las que hagan sus veces en el mbito regional, son responsables: difundir en el mbito regional la presente Directiva Sanitaria. Monitorear, supervisar, evaluar y brindar asistencia tcnica para la implementacin regional de la presente Directiva Sanitaria. A Nivel Local: Las Redes de Salud, Micro redes de Salud y los Establecimientos de Salud de todas las categoras a nivel nacional debern implementar y cumplir la presente Directiva Sanitaria