Caso 5 Fenotipo mixto EPOC-asma

Joan Serra Batlles

Servicio de Neumologa Hospital General de Vic. Barcelona

Varn de 56 aos, ex fumador desde hace 6 de 30 paquetes/ao, con antecedentes laborales de haber trabajado en un bar durante 15 aos. Antecedentes familiares de inters: madre que presenta asma desde hace unos 30 aos. El paciente est diagnosticado de EPOC desde hace mucho tiempo y acude a la consulta cada 6 meses para control clnico y funcional.

adems, clopidogrel 75 mg, 1 cada 24 horas, atorvastatina 10 mg al da y cido acetilsaliclico de liberacin prolongada 150 mg al da.

Historia clnica
El paciente refiere una cierta inestabilidad clnica, ya que en el ltimo ao sufri dos exacerbaciones que precisaron corticoides orales (30 mg, en pauta descendente) y antibitico; adems, refiere un empeoramiento de su disnea. Sigue cumpliendo criterios de bronquitis crnica con tos y expectoracin diaria de predominio matutina; tambin disnea a medianos esfuerzos, que le permite andar en terreno llano, a su ritmo, pero que, al acelerar el paso o subir escaleras, lo obliga a ir ms despacio por disnea, cuando hace 3 aos esto no le ocurra. Escala de disnea del MRC (Medical Research Council): 2.

Antecedentes personales
Apendicectoma a los 15 aos. Entre los 9 y los 13 aos presentaba una clnica compatible con asma (recurrencia de episodios de tos y sibilancias). Refiere clnica de rinitis persistente moderada, sin poliposis, desde los 17 aos. Dos neumonas entre los 30 y los 45 aos. Hipercolesterolemia. A los 50 aos, clnica de angor de esfuerzo, por lo que ingres en el hospital. La coronariografa mostr un tronco comn sin lesiones y, en la descendiente anterior, una lesin moderada en el segmento proximal; el resto, normal. Ventriculografa con motilidad global y segmentarias normales.

Exploracin fsica
Presenta un buen estado general. SatO2 basal 96%. FC 80 x, IMC 27. La AR mostraba algn roncus al final de la espiracin forzada. AC era normal. El resto tambin era normal.

Tratamiento actual
Salmeterol/fluticasona 25/125 g, 2 cada 12 horas y bromuro de ipratropio inhalado que se incorpor hace 1 ao, 2 inhalaciones cada 6 horas y salbutamol inhalado, a demanda;

Pruebas complementarias
Radiografa de trax: se puede considerar normal, con un cierto aumento de la trama bronquial bilateral.

Caso 5 Fenotipo mixto EPOC-asma TC torcica de hace 3 aos, donde mostraba un cierto enfisema centrolobulillar difuso de predominio en lbulos superiores, con alguna pequea bulla parenquimatosa en lbulo superior derecho. El resto, normal. Pruebas funcionales respiratorias: FVC 2.710 (63%); FEV1 1.660 (51%); ndice FEV1/FVC 60%. La prueba broncodilatadora (PBD) era positiva, y el FEV1 de 1.980 (+16%). El test de difusin pulmonar DLCO 60%.

13 Espirometra: FVC 3.400 (81%), FEV1 1.880 (60%), ndice FEV1/FVC 56%. La PBD fue positiva en el FEV1 de +12%. Mantenemos la misma medicacin y lo hemos vuelto a citar en 6 meses para revalorarlo clnica y funcionalmente.

Discusin
Desde hace aos conocamos la existencia de un pequeo grupo de pacientes diagnosticados de EPOC que presentaban hiperreactividad bronquial y que respondan mejor a los corticoides inhalados tambin podan ser asmticos que hubieran fumado. Es una patologa de pacientes algo ms jvenes, con progresin ms rpida de la enfermedad. Actualmente ya empieza a haber una cierta concienciacin en la existencia de este grupo; tanto es as que en la nueva clasificacin de la GesEPOC ya se considera como un grupo bien diferenciado y que, por un consenso de expertos, se ha denominado fenotipo mixto EPOC-asma (grupo B de GesEPOC) (fig. 1, ver anexo, pg. 17) [1], cuyo diagnstico se realiza si cumplen 2 criterios mayores o 1 mayor y 2 menores (criterios mayores: PBD > 15% y 400 ml, eosinofilia en esputo; criterios menores: IgE total elevada, antecedentes de atopia y PBD > 12% y 200 ml). En nuestro caso, tenemos el antecedente de asma infantil, la clnica de rinitis persistente y la PBD superior al 15%. En estos pacientes, la EPOC suele aparecer sobre los 40 aos; se asocia historia de tabaquismo y presentan reversibilidad al flujo areo. Tambin marcan rasgos diferenciados con el asma, ya que sus crisis son diferentes no tan bruscas y los sntomas con la funcin pulmonar no son tan variables. Estos pacientes, en los que se solapan caractersticas de ambas enfermedades, podran tener potencialmente un curso evolutivo y una respuesta al tratamiento diferente [2-5]. El caso que nos ocupa cumple los criterios de fenotipo mixto EPOC-asma, cuya evolucin

Evolucin y comentarios
Se trata de un paciente de 56 aos ex fumador importante, con pluripatologa, diagnosticado de EPOC moderado (en la clasificacin GOLD 2011 estara encuadrado en el grupo B) por clnica y funcin pulmonar, que presenta en los ltimos aos una cierta progresin de su enfermedad con exacerbaciones frecuentes y disnea al esfuerzo. Destaca la clnica de episodios de asma en la infancia con rinitis persistente desde haca aos y la PBD positiva, ms un antecedente de asma familiar; se trata de un paciente ex fumador importante, con clnica, radiografa y TC compatibles con EPOC. Ante el hecho de que el paciente refiera inestabilidad clnica, con descompensaciones y dinea a medianos esfuerzos (que han empeorado), valoramos la posibilidad de un cambio en la medicacin. Se sustituye la respiratoria actual por la triple terapia de 24 horas, lo que representa 1 vez al da, que es indacaterol 150 g, tiotropio 18 g y ciclesonida inhalada 160 g, 2 cada maana; el resto de su medicacin sigue igual. A los 2 meses volvimos a citar al paciente; segn l, ahora es un buen cumplidor debido a la comodidad de administracin y tambin ha mejorado la disnea, lo que le permite andar a un paso ms rpido. La exploracin fsica no vari y volvimos a realizar la prueba de funcin pulmonar.

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Casos clnicos

era trpida con descompensaciones y con progresin de la clnica sobre toda la disnea por lo que nos planteamos un cambio en su medicacin broncodilatadora, pasando a indacaterol 150 g al da ms tiotropio; adems, estos pacientes responden bien a los corticoides inhalados, por lo que se aadi uno de larga duracin, ciclesonida. El cumplimiento en estos pacientes es muy importante para la estabilidad clnica y su evolucin, por lo que pensamos que si sigue su medicacin, de triple terapia, una vez al da, es ms fcil su cumplimentacin, y as parece que ha ocurrido en nuestro caso. Se constata, adems, la mejora clnica y funcional que refiere el paciente.

Bibliografa
1. Soler Catalua JJ, Coso B, Izquierdo JL, Lpez Campos JL, Marn JM, Agero R, et al. Documento de consenso sobre el fenotipo mixto EPOC-asma en la EPOC. Arch Bronconeumol. 2012 (en prensa). doi:10.1016/j. arbres.2011.12.009 2. Miravitlles M. Tratamiento individualizado de la EPOC: una propuesta de cambio. Arch Bronconeumol. 2009;45 Supl 5:27-34. 3. Miravitlles M, Calle M, Soler Catalua JJ. Fenotipos clnicos de la EPOC. Identificacin, definicin e implicaciones para las guas de tratamiento. Arch Bronconeumol. 2012;48(3):86-98. 4. Grupo de trabajo de GesEPOC. Hacia un nuevo enfoque en el tratamiento de la EPOC. Gua espaola de la EPOC (GesEPOC). Arch Bronconeumol. 2011;47:379-81. 5. GesEPOC. Gua espaola de EPOC. www.gesepoc.com