MONITORIZAO HEMODINMICA

Definies : Paciente estvel hemodinamicamente: Sem uso de droga vasoativa ou suporte cardiovascular com adequao cardiocirculatria. Paciente compensado em risco: Com uso de drogas vasoativas ou suporte cardiovascular e adequao circulatria. Paciente instvel hemodinamicamente: Inadequao cardiocirculatria ntida e no corrigida, com drogas vasoativas em doses altas ou crescentes ou qualquer outra forma de suporte cardiovascular.

Monitorizao hemodinmica mnima: Freqncia e ritmo cardacos PAm no-invasiva Oximetria Diurese Freqncia respiratria Temperatura

Presso venosa central: Indicaes: Choque Leso pulmonar ou SDRA Insuficincia renal aguda Sepse grave Paciente com alto risco cirrgico Cirurgia de grande porte Contra-indicaes: Obstruo de veia cava superior Trombose venosa profunda em membros superiores Infeco, queimadura ou limitao anatmica no local de acesso Acessos em ordem de preferncia: Jugular interna direita Jugular interna esquerda

Subclvia esquerda Subclvia direita Femoral direita ou esquerda PICC Tcnica: Monitorizao contnua eletrnica com transdutores de presso. Paciente em posio semirecumbente ou supina sem travesseiro. Checar posicionamento do transdutor: 4 espao intercostal, linha axilar mdia. Evitar circuitos maiores que 110 cm. Checar preenchimento completo do cateter com lquido. Retirar bolhas e cogulos. Fazer teste de lavagem. Zerar. Verificar posio da ponta do cateter ao Rx: Regio distal da inominada ou proximal da veia cava, longe da parede e paralelo ao seu eixo. Identificar ondas de PVC. Realizar medida no final da expirao ou na onda c do traado (fechamento da tricspide ). Para SatvcO2 aspirar gentilmente.

Interpretao: Nveis baixos: Hipovolemia. Nveis normais ou elevados ( > 10 mmHg ): Sem correlao com volemia. Usar a sua variao em resposta a testes volmicos associada a outros parmetros hemodinmicos.

Complicaes: M interpretao Complicaes da puno Sepse relacionada ao cateter

Cuidados: Retirar o cateter assim que possvel. Eritema local alm de 4 mm, purulncia, retirar o cateter. Sepse aps 96 horas de insero: Colher hemocultura perifrica, hemocultura do sangue refludo pelo cateter, retirar o cateter e encaminhar ponta para cultura.

Substituir cateter colocado em situaes de emergncia sem assepsia.

Presso arterial mdia invasiva:

Indicaes: Emergncias hipertensivas Choque Gasometrias freqentes Hipertenso intracraniana Per e ps-operatrio de cirurgia cardaca e neurolgica

Contra-indicaes: Todas relativas. Doena vascular perifrica. Coagulopatias ou uso de anticoagulantes e trombolticos. reas infectadas. Queimaduras no local de puno.

Acessos em ordem de preferncia: Radial ( Imprecisa em situaes de vasoconstrio extrema ) Femoral

Tcnica: Monitorizao eletrnica contnua com transdutor de presso. Teste de Allen Verificar zero hidrosttico. Zerar o sistema em relao a presso atmosfrica. Checar sistema. Analisar morfologia da onda. Fazer teste de lavagem. Manter o membro do cateter neutro.

Complicaes: Embolizao arterial e sistmica Insuficincia vascular Isquemia Trombose Necrose Infeco Hemorragia

Injeo acidental intra-arterial de drogas Fstula arterio-venosa Cuidados: Sem limite mximo de permanncia Retirar assim que possvel Observar local de insero e perfuso do membro do cateter Cateter de artria pulmonar:

Pacientes hemodinamicamente instveis, com doena cardiopulmonar combinada ou insuficincia cardaca pr-existente, que no alcancem as metas de estabilizao, aps as aes abaixo discriminadas em aproximadamente 12 horas: - Reposio volmica adequada guiada pela PVC - considerar PVC medida apropriadamente at 5 pontos acima do valor considerado como adequado, observando sinais de congesto pulmonar (utilizao de diurtico quando ocorrerem esses sinais e no houver contra-indicao); - Uso de dobutamina de acordo com a saturao venosa da PVC; - Adequao da hemoglobina; - Uso de vasopressores em doses moderadas. Os membros do Comit recomendam que a indicao seja feita em conjunto com a coordenao do CTI.

Contra-indicaes: Pacientes terminais Hipotermia

Tcnica: Posicionar transdutor Checar sistema, evitando bolhas, cogulos, longos circuitos. Teste de lavagem Zerar Verificar cateter ao Rx: 3-5 cm da linha mdia, abaixo do trio esquerdo. Identificar ondas: PAD, PVD, PAP, POAP Realizar medida no final da expirao.

Para termodiluio a diferena da temperatura corporal e do injetado deve ser de 12 graus.Injetar em 4 segundos, no final da expirao. Desprezar a 1 medida e realizar a mdia de outras 3 desde que no haja diferena acima de 10%. Inacurado na insuficincia tricspide e fibrilao atrial. Para Satvmista de O2 aspirar gentilmente . Interpretao: Sempre considerar tendncia e no valor absoluto. Repetir medidas aps cada interveno. POAP sempre inferior PAPdiast . Zona 1 de West: Aumento inspiratrio da POAP acima da PAPdiast . POAP > 18 A 20 mmHg: Sugere causa hidrosttica para edema pulmonar. POAP < 18 a 20 mmHg: Sugere causa no hidrosttica para edema pulmonar. Considerar interferncias e limitaes: PEEP / PiAb / Compartimento abdominal / Disfuno diastlica / Presso pleural. Treinamento de profissionais. Complicaes: Complicaes do acesso Sepse Arritmias Enovelamento Ruptura de artria pulmonar Tromboembolismo Embolia gasosa M interpretao de dados Cuidados: Manter por at 96 horas idealmente, at 7 dias caso no hajam manifestaes locais ou sistmicas de infeco.. Contras e prs: Risco pela instalao do cateter X quase o mesmo da PVC. Possibilidade de medir variveis de forma no invasiva X Presses de enchimento, presses de artria pulmonar, saturao venosa mista so achados nicos. Aumento de custo X custo adicional desprezvel frente ao tratamento. Medidas inacuradas X esforos de educao mdica continuada. Interpretao incorreta e aplicao de variveis derivadas X protocolo. No reduo da mortalidade x Nenhum tipo de monitorizao reduz mortalidade. o tratamento que reduz.

Outras modalidades: Variao da presso sistlica Variao da presso de pulso Anlise do contorno de pulso Doppler esofgico Bioimpedncia transtorcica Ecocardiograma

Referncias: Consenso Brasileiro de Monitorizao e Suporte Hemodinmico RBTI Volume 17 n 4 e Volume 18 n 1 2005/2006 Let us use the pulmonary artery catheter correctly and only when we need it. Pinsky MR Crit Care Med Maio 2005 Hemodynamic monitoring in intensive care unit Pinsky MR Clin Chest Med Dezembro 2003 Who benefits from pulmonary artery catheterization? Leibowitz AB Crit Care Med Dezembro 2003