Disneacalidadvida EPOCSMNYCT

Instrucciones para los autores
NEUMOLOGA Y CIRUGA DE TRAX

Dirigir correspondencia a: Dr. Jaime Eduardo Morales Blanhir y Dra. Mayra Edith Meja vila, Editor y Co-Editora de la Revista Neumologa y Ciruga de Trax, de la Sociedad Mexicana de Neumologa y Ciruga de Trax. Amsterdam No. 124 3er Piso, CP 6170, Mxico, D.F. Tel: (52) 5211-2350, Fax: (52) 5211-2353. Correo electrnico: moralesjaime@usa.net smncyt@prodigy.net.mx
MESA DIRECTIVA 2005-2007

Dr. Jos Felipe Villegas Elizondo Presidente Dr. Octavio Narvez P. Vicepresidente Dr. Adrin Rendn Secretario Dr. Juan O. Galindo G. Tesorero Dr. Jaime Eduardo Morales Blanhir Editor de la Revista Dra. Mayra Edith Meja vila Editora Asociada de la Revista Dr. Andrs Palomar Lever Representante ante el Consejo Nacional de Neumologa, A.C.
CONSEJO EDITORIAL
NACIONAL
Dr. Ral Cicero Sabido Hospital General de Mxico, Mxico, D.F. Dr. Juan Galindo Galindo Monterrey N.L. Dr. Moiss Selman Lama Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias, Mxico, D.F. Dr. Ral Sansores Martnez Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias, Mxico, D.F. Dr. Guillermo Domnguez Cherit INCMNSZ, Mxico, D.F. Dr. Lorenzo Prez Fernndez Instituto Nacional de Pediatra, Mxico, D.F. Alejandro C. Arroliga M.D. Professor of Medicine Head, Section of Critical Care Medicine The Cleveland Clinic, USA Dr. Carlos M. Luna Profesor Adjunto de Medicina Interna Presidente de la Asociacin Latinoamericana del Trax (ALAT) 2004-2006 Argentina Dr. Alvaro Undurraga Pereira Jefe del Servicio Mdico Quirrgico del Instituto Nacional de Trax de Santiago de Chile, Chile Dra. Luz Audina Mendoza Topete Centro Mdico de Occidente, Guadalajara, Jalisco. Dr. Gerardo F Rico Mndez Instituto Mexicano del Seguro Social, Mxico, D.F. Dr. Celso Garca Espinosa Universidad Nacional Autnoma de Mxico, Mxico, D.F. Dr. Roberto Meja Alfaro Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias, Mxico, D.F. Dra. Virginia Novelo Retana Hospital General de Mxico, Mxico, D.F. Dr. Julio Sandoval Zrate Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez Mxico, D.F. Dr. Rogelio Prez Padilla Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias, Mxico, D.F. Dra. Roco Chapela Mendoza Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias, Mxico, D.F. Dr. Patricio Santilln Doherty INCMNSZ, Mxico, D.F. Dr. Len Green S Hospital General de Mxico, Mxico, D.F.
INTERNACIONAL
Dr. Carlos Rodrigo Director del Departamento de Medicina Crtica Asociacin Espaola Primera de Socorros Mutuos Montevideo, Uruguay Dr. Antonio Anzueto Profesor de Medicina, Divisin de Enfermedades Pulmonares y Cuidado Crtico. Universidad de Texas, Centro Mdico de San Antonio. Jefe de la Seccin de Pulmonar. Centro de Veteranos del Sur de Texas San Antonio, Texas. EUA Dr. Joan Albert Barber Mir Profesor Asociado, Facultad de Medicina, Universidad de Barcelona Coordinador de InvestigacinInstitut Clinic del Torax Hospital Clinic de Barcelona Consultor, Servei de Pneumologia Hospital Clinic de Barcelona. Espaa Dr. Jorge A. Cuadra C. Secretario de la Asociacin Nicaragense de Neumologa Profesor de Fisiologa y Medicina Universidad Nacional Autnoma de Nicaragua, Nicaragua
Imagen de la portada: Enfisema centrolobulillar difuso. Cambios caractersticos de EPOC. Aportacin de la Dra. Rosa Mara Rivera Rosales. Departamento de Patologa del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER).
La Revista Neumologa y Ciruga de Trax es el rgano Oficial de la Sociedad Mexicana de Neumologa y Ciruga de Trax, se publica semestralmente. Los derechos de reproduccin del contenido y las caractersticas grficas de la presente edicin (inclusive por medios electrnicos) se hallan reservados de acuerdo a la Ley en los pases signatarios de las Convenciones Panamericana e Internacional de Derechos de Autor. Todos los Derechos Reservados 1985. Registro de Publicacin Peridica No. 010196 autorizado por SEPOMEX. La responsabilidad intelectual de los artculos y fotografas firmados revierte a sus autores. Certificados de licitud de ttulo y contenido Nos. 6331 y 5011 respectivamente. Arte, diseo, composicin tipogrfica, proceso fotomecnico, impresin y distribucin por Graphimedic, S.A. de C.V. Tels: 8589-8527 al 31. E-mail: emyc@medigraphic.com En internet indizada y compilada en: www.medigraphic.com/neumologa www.smnyct.org.mx
NEUMOLOGA Y CIRUGA DE TORAX, Vol. 59, No. 3, 2000
Gua acerca del asma para pacientes y familiares Neumologa y Ciruga de Trax
rgano Oficial de la Sociedad Mexicana de Neumologa y Ciruga de Trax Vol. 65(S1), 2006
Contenido
Editorial
Ral H Sansores Artculos de revisin Mecanismos de la disnea 4
Contents
3 Editorial
Ral H Sansores Reviews
Mechanisms of dyspnea
Ral H Sansores, Alejandra Ramrez Venegas Instrumentos de calidad de vida en el paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC)
Ral H Sansores, Alejandra Ramrez Venegas Quality of life instruments in patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD)
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Mara Victorina Lpez Varela Manejo de la disnea. Intervenciones no farmacolgicas
Mara Victorina Lpez Varela Management of dyspnea. Non pharmacological interventions
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Alejandra Ramrez Venegas, Ral H Sansores Intervenciones farmacolgicas para mejorar la disnea y la calidad de vida de los pacientes con EPOC
Alejandra Ramrez Venegas, Ral H Sansores Pharmacological interventions for to improve dyspnea and quality of life of patients with COPD
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Juan O Galindo
Juan O Galindo
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NEUMOLOGA Y CIRUGA DE TRAX, Vol. 64, S3, 2005
Neumologa y Ciruga de Trax Vol. 65(S1):S3, 2006
RH Sansores Editorial
En la ltima dcada, pero sobre todo en los ltimos 5 aos la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) ha pasado de ser una enfermedad desconocida y olvidada a una enfermedad muy significativa, no slo para los neumlogos, sino para los epidemilogos e investigadores del rea de salud pblica en general. Muchos conocimientos sobre la EPOC han convergido recientemente, dando la oportunidad de despertar un crecido inters en esta patologa que estaba olvidada... Dentro de los ms importantes avances que se han dado se enumeran las siguientes: La realizacin reciente de estudios epidemiolgicos en todo el mundo enfocados a estudiar la prevalencia de esta enfermedad, incluyendo Latinoamrica con el estudio PLATINO. La realizacin de guas internacionales sobre el diagnstico y tratamiento de la enfermedad para que la comunidad mdica en todo el mundo diagnostique y trate en una forma estandarizada al paciente con EPOC. La difusin del empleo de un solo trmino para identificar a esta entidad con las siglas de EPOC que ha permitido uniformarnos para referirnos en igual forma sobre esta entidad, influyendo positivamente para conocer mejor la morbi-mortalidad y evitar el subdiagnstico de esta patologa. El uso de una definicin funcional que permite expresar los efectos fisiopatolgicos que ocurren en la entidad, adems de darle el papel protagnico a la espirometra para la realizacin del diagnstico. Por otro lado, el advenimiento de nuevos tratamientos ha permitido buscar nuevas formas de evaluar la eficacia de las drogas empleadas en el paciente con EPOC, no solamente a travs de la espirometra, sino a travs de los sntomas y calidad de vida que manifiesta el paciente. Tambin el surgimiento de la rehabilitacin pulmonar nos ha permitido aprender conceptos como salud relacionada a la calidad de vida e ndice basal de disnea entre otros. En esta ltima dcada se ha trabajado para que los mdicos cambien su concepto sobre lo que es importan-
te evaluar en el paciente con EPOC, ya que si por mucho tiempo este tipo de mediciones se consideraban subjetivas y su evaluacin era muy difcil y variada, el desarrollo de ciertos instrumentos como los cuestionarios han permitido cambiar el concepto de estas variables de datos blandos a datos duros y por lo tanto pasaron de ser variables subjetivas a variables objetivas. As surgieron para la evaluacin de la disnea y calidad de vida, escalas anlogas visuales, breves cuestionarios y otros instrumentos ms complejos. Hemos aprendido conceptos como reproducibilidad, diferencia clnica, sensibilidad al cambio. Hoy los objetivos del tratamiento que marca GOLD y las guas internacionales (ATS/ERS), estn enfocados principalmente en mejorar tanto la disnea como la calidad de vida y exacerbaciones. Por eso los nuevos broncodilatadores de accin prolongada que han surgido estn enfocados sobre todo a demostrar efectos en estas variables. Es por ello que consideramos conveniente hacer una revisin sobre los mecanismos de la disnea, los instrumentos ms tiles para evaluarla, as como los instrumentos que evalan la calidad de vida y cmo las diferentes intervenciones farmacolgicas y no farmacolgicas que existen en la actualidad para tratar a estos pacientes, tienen su impacto tanto en disnea como en calidad de vida. Todo neumlogo debe estar familiarizado no slo con estos trminos sino su forma de evaluarlos. Hoy en da la definicin de la EPOC que marca la ATS/ERS incluye el concepto de enfermedad prevenible y tratable, al entender ms claramente cmo las diferentes intervenciones de tratamiento inciden sobre la disnea y calidad de vida, ms convencidos estaremos de que al paciente con EPOC le podemos brindar una serie de tratamientos (farmacolgicos y no farmacolgicos) que influirn favorablemente en su calidad de vida.
Ral H Sansores
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Mecanismos de la disnea Neumologa y Ciruga de Trax Vol. 65(S1):S4-S10, 2006 Artculo de revisin
Mecanismos de la disnea
Ral H Sansores,1 Alejandra Ramrez Venegas2
RESUMEN. La disnea es un sntoma complejo y desafortunadamente los mecanismos que la ocasionan son multifactoriales. Dentro de los mecanismos ms importantes responsables de la percepcin del sntoma se encuentra el incremento de la carga mecnica intrnseca de los msculos inspiratorios, la debilidad de los msculos inspiratorios, el incremento en la demanda ventilatoria; las anomalas en el intercambio de gases, la compresin dinmica de la va area, y factores cardiovasculares entre otros. Cuando los pacientes con EPOC realizan ejercicio, estas condiciones mencionadas previamente le ocurren. En contraste con sujetos sanos, los pacientes con EPOC cursan durante el reposo con marcada hiperinflacin pulmonar la cual se incrementa conforme el ejercicio se incrementa. En este captulo detallaremos los mecanismos involucrados de la disnea y modifican su intensidad, los estmulos que la producen y las diferentes formas de su evaluacin. Palabras clave: Disnea, ejercicio, hiperinflacin pulmonar, escalas de medicin. ABSTRACT. Dyspnea is a complex symptom and multifaceted sensory experience, the neurophysiological bases of which remains obscure. Unfortunately the mechanisms to provoke it are multifactorials. Within the most important mechanisms responsible of the dyspnea perception are the increased of the intrinsic mechanic load of the inspiratory muscles, increased in ventilatory demand, gas exchange anomalies, dynamic airway compression, and cardiovascular factors. For exercising patients with COPD, these conditions apply. In contrast to healthy subjects, patients with COPD who have substantial lung hyperinflation at rest undergo further dynamic increases in thoracic gas volume as exercise progress. In this chapter we will review the different physiological mechanisms that produce dyspnea and modify its intensity. We will then focus in the different stimulus wish provokes the symptom and the different instrument used for its evaluation. Key words: Dyspnea, exercise, pulmonary hyperinflation, measurement scales.
La disnea y la intolerancia al ejercicio son los sntomas ms comunes de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) los cuales progresan lentamente conforme la enfermedad avanza. Aunque los cambios patolgicos ms importantes en los pacientes con EPOC estn confinados a los bronquios y los pulmones, la consecuencia fsica ms importante es la percepcin de la falta de aire o disnea. Pocos sntomas aquejan tanto a los pacientes como la disnea. Aunque los mdicos usualmente son capaces de aliviar la disnea cuando la enfermedad es tratada exitosamente, por ejemplo, al dar broncodilatadores en una crisis de asma, o dar diurticos al tratar un cuadro de edema pulmonar, mejorando la disnea; des-
afortunadamente no es el caso en la EPOC, ya que los broncodilatadores mejoran modestamente la falta de aire, cuando ya existe un dao acentuado en la limitacin al flujo areo y la disnea persiste a pesar de dar un tratamiento intenso. Una manera de ayudar a mejorar la falta de aire en los pacientes que cursan con EPOC es entendiendo los mecanismos que conducen al incremento en la disnea. En este apartado discutiremos los diferentes mecanismos de la disnea basada en diferentes autores que se han dedicado al estudio de ella como el Dr. Dennis ODonell, entre otros. MECANISMOS QUE CONDUCEN A LA DISNEA EN LA EPOC
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Centro Respiratorio de Mxico, Hospital Mdica Sur. Clnica de EPOC del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias.
Correspondencia y solicitud de sobretiros: Clnica EPOC del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias. Tlalpan 4502, Col. Tiriello Guerra, 14080, Mxico, D.F.
En la EPOC, la anormalidad patofisiolgica ms resaltante es la limitacin al flujo areo. Sin embargo, la principal consecuencia de esta limitacin es una restriccin mecnica de la ventilacin como resultado de una hiperinflacin pulmonar que conlleva a la presencia de disnea.1
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RH Sansores, A Ramrez Venegas
Los factores que contribuyen a la falta de aire en pacientes con EPOC son: a) la compresin dinmica de la va area2 que ocurre en algunos pacientes con EPOC debido a la simple distorsin mecnica de la va area durante la exhalacin. Algunos pacientes que fruncen los labios espontneamente durante la exhalacin u otros que adoptan ciertas estrategias para respirar refieren mejora de su falta de aire. El mecanismo como los labios fruncidos al respirar pueden aliviar la falta de aire. Esto se puede deber al efecto de los cambios en la presin transmural sobre las vas areas intratorcicas. Tambin los receptores en las vas areas, que son sensibles a la compresin de la va area o a los cambios en la presin transmural, se presume que modulan la sensacin de la falta de aire. Sin embargo, cabe resaltar que no todos los pacientes desarrollan compresin dinmica de la va area y que adems algunos pacientes refieren la falta de aire durante la inspiracin, pero la compresin dinmica de la va area es puramente un fenmeno espiratorio, lo que ira en contra al menos del papel primario de la compresin dinmica de la va area para ocasionar falta de aire. b) Otro de los mecanismos implicados es la estimulacin de los quimiorreceptores.2 Probablemente los quimiorreceptores juegan un modesto papel en la sensacin de disnea experimentada por los pacientes con EPOC. Algunos pacientes ya sea que cursen con hipoxia aguda o crnica, despus de que sta es corregida siguen experimentando falta de aire. Tambin muchos pacientes con hipercapnia crnica no tienen disnea al reposo, incrementando la duda sobre el papel de la hipercapnia en la sensacin de la disnea. Durante una exacerbacin de la EPOC, los pacientes pueden desarrollar un nuevo empeoramiento de la disnea (acompaado de un nuevo o empeoramiento de la acidosis), que puede ser un estmulo ms potente para la falta de aire que la hipercapnia crnica. c) Existe evidencia de un posible papel de los mecanorreceptores que se encuentran en el parnquima pulmonar, vas areas, y pared torcica y que transmiten informacin al sistema nervioso central para producir disnea.2 Los pacientes con EPOC a menudo refieren mejora de la disnea cuando se sientan enfrente de una ventana abierta o un ventilador, contrariamente, ellos refieren ms falta de aire cuando respiran a travs de una boquilla durante las pruebas de funcin pulmonar. Swartzstein3 y Simmon4 estudiaron el papel de los receptores de la va area superior. En sujetos sanos a los que se les impona una carga resistiva y se les someta a hipercapnia para producirles disnea, sta se abola cuando respiraban a traNEUMOLOGA Y CIRUGA DE TRAX, Vol. 65, S1, 2006
vs de una boquilla con aire fro. En los sujetos con EPOC este fenmeno tambin sucede, ya que al ser sometidos a una prueba de ejercicio y experimentar disnea, sta disminuye al respirar a travs de una boquilla aire fro. MECANISMOS DE LA DISNEA AL EJERCICIO Las condiciones por las que el sntoma se manifiesta clnicamente estn claramente identificadas y esto en esencia ocurre cuando el individuo con EPOC hace ejercicio. Dentro de las causas que originan la disnea se encuentran el incremento de la carga mecnica intrnseca de los msculos inspiratorios, el incremento en la restriccin del trax, la debilidad de los msculos inspiratorios, el incremento en la demanda ventilatoria, con la consecuente reduccin del tiempo espiratorio; las anomalas en el intercambio de gases, la compresin dinmica de la va area, factores cardiovasculares y cualquier combinacin de los arriba mencionados.1,5 ODonell comprob la presencia de estos mecanismos en diferentes estudios con sujetos con EPOC
8
IRV
TLC actual (EPOC)
7
EILV
Vt TLC predicho IRV
Volumen pulmonar (L)
6
EELV
5 4
EILV Vt
3 2 1 0
EELV
10 20 30 40
50 60 70
80
90
Ventilacin (L/min)
EPOC
Normal
Figura 1. Volmenes pulmonares durante el ejercicio, estandarizados por la ventilacin, en 23 sujetos con EPOC y diez sujetos sanos pareados por edad. Abreviaturas: EILV = Volumen pulmonar al final de la inspiracin, EELV = Volumen pulmonar al final de la espiracin, IRV = Volumen de reserva inspiratoria, Vt = volumen corriente, TLC = Capacidad pulmonar total.
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a los que se les someti a una carga incrementada de trabajo durante el ejercicio y se les compar con individuos sanos.6 l demostr que al comparar a los pacientes con EPOC con los sujetos sanos, la ventilacin se increment mayormente, adems los pacientes con EPOC con hiperinflacin pulmonar al reposo presentaron un incremento del volumen del gas torcico (hiperinflacin dinmica) conforme el ejercicio progresaba. Estos dos fenmenos ocasionan consecuencias adversas sobre los msculos inspiratorios, ya que los msculos ventilatorios son forzados para operar a mayores fracciones de su mxima capacidad dinmica de fuerza generada a una cierta carga determinada, ocasionando fatiga de estos msculos ya debilitados de por s. HIPERINFLACIN DINMICA Y SUS CONSECUENCIAS MECNICAS La limitacin al flujo areo primeramente ocasiona la compresin dinmica de la va area, y la segunda consecuencia ms importante de esta limitacin es la hiperinflacin pulmonar dinmica.7 En los ltimos aos las consecuencias mecnicas de la hiperinflacin dinmica (HD) aguda se han estudiado ampliamente y han permitido entender cmo los broncodilatadores pueden impactar en la disminucin de la falta de aire. Revisaremos las consecuencias ms importantes de la hiperinflacin dinmica y su impacto en la falta de aire.1 En primera instancia en los sujetos con EPOC que se someten a una prueba de ejercicio incrementado, el volumen corriente (VC) no se puede elevar de la misma manera que los sujetos normales. Se dice que el VC se trunca y esto es atribuible a la hiperinflacin tan alta al reposo que existe en un sujeto con EPOC junto con un incremento agudo del volumen pulmonar al final de la espiracin (VPFE) impidiendo que exista un mayor VC (Figura 1). Otro fenmeno que impide que el VC aumente es un constreimiento hacia arriba de la capacidad pulmonar total (TLC). Debido a la incapacidad para incrementar el VC, los pacientes con EPOC aumentan la frecuencia respiratoria (FR) para elevar la ventilacin (VE). Sin embargo, esta ltima estrategia es slo parcialmente efectiva, ya que en sujetos que tienen limitacin del flujo, esto slo conduce a una mayor HD y a un crculo vicioso que empieza desde el incremento de las cargas elsticas que conduce a debilidad neuromuscular, mayor taquipnea y mayor HD. En segunda instancia, para preservar el VC y la VE en la fase de un incremento agudo del VPFE, se produce un mayor incremento del volumen de reserva al final de la inspiracin (VRFI) que sobrepasa sus propios lmites, ocurriendo a cualquier carga de trabajo impuesta. En tercera instancia, en adicin a las cargas elsticas,
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la HD resulta en un umbral adicional de la carga inspiratoria, donde en cada respiracin los msculos inspiratorios deben generar suficiente presin para vencer la presin de retraccin elstica interna (de la pared torcica y pulmn) antes que cualquier flujo inspiratorio pueda comenzar. Este umbral de carga contina a travs de toda la inspiracin y la presin requerida para vencer esto representa una fraccin considerable del total de la fuerza dinmica que genera la capacidad de los msculos. Cuarto, la HD compromete la habilidad de los msculos respiratorios para generar presin alterando la relacin tensin/longitud. La debilidad muscular inspiratoria funcional se agrava por el incremento de la velocidad de acortamiento (Vt/Ti) de los msculos conforme el ejercicio se incrementa. Quinto, HD resulta en un incremento desproporcional en el volumen espiratorio de la caja torcica, que probablemente disminuye la efectividad de los msculos escalenos y esternocleidomastoideo. Finalmente, ya que los pacientes carecen de la habilidad para reducir VPFE debajo de FRC, los msculos espiratorios no pueden asistir a los msculos inspiratorios para insuflar los pulmones como en los sujetos normales. Es claro que las mayores consecuencias de la limitacin del flujo espiratorio durante el ejercicio es un incremento de las cargas elsticas y la debilidad funcional de los msculos inspiratorios como resultado de la HD. ODonell pudo comprobar que la intensidad de la falta de aire en pacientes con EPOC se incrementa en la misma proporcin que la actividad de los msculos inspiratorios se incrementa. Los pacientes con mayor demanda ventilatoria y/o menor reserva ventilatoria experimentan mayor disnea para cualquier nivel de actividad. La variabilidad en la percepcin de la disnea a una ventilacin estandarizada depende en parte de la extensin de los cambios agudos de los volmenes operantes al ejercicio. La presencia del umbral de cargas elsticas sobre los msculos inspiratorios puede resultar en una seria disociacin neuroventilatoria de la bomba respiratoria. Cualquier intervencin que reduzca la pendiente ventilatoria, reducir el atrapamiento de gas torcico o contrabalancear su efecto negativo sobre los msculos inspiratorios, aliviando la falta de aire.1 Cuando los pacientes con EPOC hacen ejercicio se deben hacer las siguientes observaciones: 1) Aunque los patrones y magnitud de la HD es variable entre los pacientes con EPOC durante el ejercicio, la mayora de los pacientes tienen un incremento dinmico en los volmenes pulmonares arriba de los valores en reposo. 2) La extensin de la HD durante el ejercicio vara inversamente con el nivel de hiperinflacin que se tenga al
reposo. Es decir, mientras ms hiperinflados estn los pulmones, menor ser la capacidad de distenderse durante el ejercicio. 3) Para cierto nivel de obstruccin de la va area, los pacientes con un perfil clnico ms sugestivo de enfisema (DLco disminuida) tienen mayor porcentaje de HD, mayor disminucin del volumen corriente durante el ejercicio, mayor disnea y un menor consumo de oxgeno (VO2). HIPERINFLACIN DINMICA Y DISNEA EN EPOC La contribucin de los cambios agudos de los volmenes pulmonares para estimular la presencia de la disnea durante el ejercicio en EPOC ha podido medirse indirectamente realizando maniobras repetidas de la capacidad inspiratoria (CI).1 Los cambios en la CI reflejan un cambio dinmico de VPFE. El incremento dinmico de VPFE
permite optimizar los flujos espiratorios de acuerdo al incremento de las demandas ventilatorias. En los pacientes con EPOC, VPFE se incrementa significativamente a razn de 0.31 0.11 L, en comparacin con sujetos sanos de la misma edad y sedentarios en quienes VPFE decrece a 0.16 0.22 L. Los cambios en el volumen pulmonar al final de la inspiracin (VPFI) en un anlisis de regresin logstica han mostrado ser un predictor independiente y muy fuerte para la disnea que se alcanza durante una prueba de ejercicio, representando un 38% de la varianza de los cambios de la disnea ( Borg).6,7 Es ms, la HD aguda tambin contribuye importantemente a la variabilidad intersujeto para la percepcin de la disnea para una ventilacin determinada. Es decir, a una ventilacin estandarizada, el VPFE, que es dinmico, predice el 31% de la varianza del puntaje de la escala de BORG.7 Estos hallazgos sugieren que la HD aguda es un importante estmulo para la disnea durante el ejercicio en EPOC.
A) Normal
B) EPOC
Ejercicio Esfuerzo inspiratorio (Pes/Plmx)
Severa disnea
Esfuerzo inspiratorio (Pes/Plmx)
Ejercicio
Carga mecnica y/o debilidad muscular No disnea
Reposo ITL Flujo espontneo volumen
Reposo Flujo espontneo volumen
Impulso motor externo
Acoplamiento neuromecnico
Impulso motor externo Respuesta ventilatoria
Desacoplamiento neuromecnico
Respuesta ventilatoria
Reposo
Ejercicio
Reposo
Ejercicio
Figura 2. A) En sujetos normales, para una respiracin determinada durante el reposo y ejercicio, existe una relacin armoniosa entre el esfuerzo (Pes/Pimax) y la respuesta ventilatoria instantnea. B) En EPOC, la relacin entre el impulso motor y la respuesta ventilatoria se encuentra interrumpida y una mayor dificultad inspiratoria es percibida.
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BASES NEUROFISIOLGICAS DE LA DISNEA Los mecanismos de cmo el estmulo de la HD aguda se traduce psicofisiolgicamente en una sensacin consciente de respiracin no placentera permanece por elucidarse. Los pacientes con EPOC muy grave no presentan disnea en reposo debido a una adaptacin temporal del sistema sensorial.8 En contraste, durante el ejercicio, la sobredistencin aguda de los pulmones y el trax resultan en informacin neural aferente proveniente de mecanorreceptores activados. Es posible que la informacin sensorial de la caja torcica y de los msculos ventilatorios primarios y accesorios que se estresan por la hiperinflacin aguda pueda alcanzar un estado consciente cuando la HD es percibida como no placentera. Las bases neurofisiolgicas de la falta de aire probablemente residen en el complejo proceso central de la informacin sensorial integrada y relacionada a: 1) El nivel de impulso motor central y la retroalimentacin instantnea de abundantes receptores sensoriales a travs del sistema respiratorio. Frente a la debilidad muscular funcional y un umbral de cargas elsticas adicionales ocasionadas por la HD, un mayor impulso motor es requerido para mantener una ventilacin determinada y generar una fuerza muscular inspiratoria. En este contexto, la armoniosa relacin entre la percepcin del esfuerzo respiratorio y el impulso ventilatorio anticipado est seriamente interrumpido (disociacin neuromuscular) (Figura 2). La aseveracin de que la HD aguda con un efecto importante sobre los msculos inspiratorios contribuye importantemente a la disnea al ejercicio, se comprob en sujetos con EPOC grave a los que se les agreg CPAP durante la prueba de ejercicio a una carga constante. En el estudio se concluy que la disnea mejor y tambin la tolerancia al ejercicio. El CPAP se piensa que mejora la disnea contrabalanceando los efectos agudos de la HD sobre los msculos inspiratorios. Y por lo tanto, restableciendo una ms armoniosa relacin entre el esfuerzo y el estmulo ventilatorio anticipado.9 MEDICIN DE LA DISNEA En el campo de la medicina el proceso de las mediciones incluye convertir descriptores de experiencia sensorial a datos cuantitativos. Anteriormente la forma tradicional de evaluar la funcionalidad o severidad de dao de un paciente con enfermedad respiratoria, era a travs de cuantificar la funcin pulmonar, los gases arteriales, entre otros; y estas mediciones se consideraban como datos duros.10 Los datos blandos, como la evaluacin de sntomas o calidad de vida, por su misma subjetividad, se consideraban menos importantes de
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cuantificar. Sin embargo, en los ltimos 15 aos, se han desarrollado instrumentos especficos para evaluar cuantitativamente la disnea y que por sus caractersticas, permiten considerar tanto a la disnea como a la calidad de vida, como datos duros. Por qu medir la disnea? Aunque existe escepticismo entre algunos individuos que se encargan del cuidado de la salud, con respecto a la importancia de evaluar la disnea, mencionaremos las principales razones por las que debemos medirla de la manera ms objetiva: 1) Es el sntoma principal y ms comn que aqueja a los pacientes con enfermedad respiratoria crnica, 2) La disnea representa una cualidad nica que independientemente caracteriza una condicin de los diferentes desrdenes cardiovasculares que sufre un individuo, 3) La intensidad de la gravedad de la disnea es una consideracin importante de evaluar en la respuesta a una terapia especfica, 4) Ya que slo el dejar de fumar y el uso de oxgeno han probado ser las nicas medidas que inciden sobre la cada acelerada de la funcin pulmonar en los pacientes con EPOC, el tratamiento debe ser dirigido hacia la mejora de los sntomas, en particular de la disnea.
La disnea se puede medir? Lo primero que debemos sealar es que la disnea, usando el instrumento apropiado, puede ser medida y cuantificada. Hay cuatro tipos de escalas para medir la disnea: Escalas nominales, ordinales de intervalo y de razn. Estas diferentes escalas proveen diferente tipo de informacin cuantitativa de acuerdo, a los atributos que tiene cada escala. Entre estos atributos destaca el grado de la magnitud, la presencia de que la escala cuente con un cero absoluto y los intervalos entre cada unidad. Un buen instrumento para medir la disnea debe ser discriminativo, es decir, que pueda diferenciar entre personas que tienen menos disnea a personas que tienen ms disnea. Tambin debe probar ser evaluativo, esto significa poder determinar cmo ha cambiado la disnea en el tiempo. Cuando un instrumento es capaz de determinar el cambio de la disnea, se dice que es un instrumento sensible. Hay dos formas de medir la disnea, durante el ejercicio, que es la forma ms directa, ya que en ese momento se le est provocando la falta de aire al individuo con EPOC, y durante el reposo, que sera una forma indirecta, pues, en trminos generales los pacientes con EPOC no manifiestan falta de aire al reposo y en un sentido lo que medimos es el recuerdo de la sensacin de falta de aire que experimentan durante sus actividades diarias.
Los mejores instrumentos usados para cuantificar la disnea durante una prueba de ejercicio formal son las escalas anlogas visuales (EAV) o la escala de Borg. Los instrumentos ms tiles para medir la disnea en reposo son: La escala del Consejo de Investigacin Mdica, conocida como Medical Research Council (MRC), la cual ha resultado ser muy prctica y permite en forma rpida y estandarizada evaluar el grado de disnea. Otros instrumentos utilizados son: el ndice Basal de Disnea (BDI del ingls Baseline Dyspnea Index ), y el ndice transicional de disnea (TDI del ingls Transitional Dyspnea Index). Tambin la disnea en reposo se ha evaluado con el componente de disnea del Cuestionario de enfermedades respiratorias crnicas (CRQ). Describiremos brevemente las caractersticas de los principales instrumentos usados para evaluar la disnea: MEDICIN DIRECTA DE LA DISNEA, EVALUACIONES DURANTE EL EJERCICIO 1. Escala de Borg modificada: La escala de Borg de la percepcin del ejercicio11,12 se modific para medir especficamente la disnea durante el ejercicio. Es una escala no linear que usa un formato de escala de 10 puntos con un esquema de trminos descriptivos sobre la severidad de la disnea. Esta escala tiene correlaciones muy fuertes y significativas con la EAV en pacientes con EPOC (r = 0.99), con VO2 (r = 0.95) y la VE durante el ejercicio (r = 0.98). Ha demostrado ser sensible a los efectos de los tratamientos, es decir, se pueden evaluar cambios con la escala. La ventaja de esta escala es que los adjetivos utilizados pueden ayudar a los pacientes en seleccionar la intensidad de la sensacin, los descriptores facilitan respuestas ms absolutas a los estmulos y permitir comparacin entre individuos. La escala se ha usado en mltiples ensayos clnicos, permitiendo comparaciones de hallazgos entre los diferentes estudios. 2. Escala anloga visual (EAV). La EAV13,14 es una lnea horizontal que en sus extremos est indicando la descripcin ms alta y baja de la sensacin de falta de aire. La EAV habitualmente consiste en una lnea de 100 mm de longitud. A los sujetos se les pide que indiquen la intensidad de su disnea durante el ejercicio haciendo una marca en la lnea. Las frases utilizadas son variadas y pueden incluir no falta de aire o no dificultad para respirar hasta extrema dificultad para respirar o la peor dificultad imaginable para respirar. La EAV ha mostrado ser reproducible15 al mismo nivel de ejercicio y hasta el mximo ejercicio. La correlacin entre usar una escala horizontal o vertical se reporta que es de 0.97.
MEDICIONES INDIRECTAS DE LA DISNEA, EVALUACIN MEDIDA EN EL REPOSO 1. Cuestionario de enfermedades respiratorias crnicas (CRQ). El CRQ16 es un cuestionario de calidad de vida de 20 reactivos evaluados por un entrevistador y mide 4 dimensiones: disnea, fatiga, funcin emocional, y control de la disnea. El paciente da un puntaje a su disnea de acuerdo a lo que l o ella siente en 5 actividades individualizadas. La ventaja de este instrumento es su extrema sensibilidad a las terapias implementadas17 y el nivel de cambio, que puede ser usado para juzgar un cambio clnicamente significativo. Se ha utilizado como valor de significancia clnica a cualquier intervencin teraputica que reporte 10 unidades de cambio con respecto al valor basal. La desventaja es que se requiere de una entrevista estructurada de 15 minutos y la disnea es evaluada individualmente, es decir, cada paciente reporta las actividades personales que le ocasionan disnea. 2. ndice basal y transicional de disnea. El ndice basal de disnea (IBD)18 mide tres componentes que influyen a la disnea: dao funcional (el grado en que las actividades de la vida diaria se daan); magnitud del esfuerzo (el esfuerzo total realizado para hacer actividades); y la magnitud de la tarea que provoca dificultad para respirar. La diferencia de este cuestionario con otros que evalan la disnea, es que el sntoma se contempla tridimensionalmente, enfocndose sobre las consecuencias en las actividades provocadas por la falta de aire del individuo. Este cuestionario ha probado su validez de contenido con altas correlaciones con el MRC (r = 0.70, p > 0.01). La variabilidad interobservador entre mdicos y tcnicos respiratorios tambin ha sido muy alta con valores de K w de 0.66 a 0.73, esto significa un alto acuerdo entre observadores. El ndice transicional de disnea (ITD), mide el cambio de la disnea reportada en el IBD y tambin ha mostrado su validez cuando se compara con cuestionarios como el CRQ. La ventaja de ambos cuestionarios es que la cuantificacin de la disnea tiene valores que van de 0 a 12 para el IBD y de -9 a +9 para el ITD (comparando el cambio con la evaluacin del IBD). Para el IBD cada componente tiene rangos de 0 a 4, en donde 0 significa no dao y 4 el dao ms grave. En el ITD cada componente tiene 7 graduaciones que van de -3 (mayor deterioro) a +3 (mayor mejora). Estos ndices han probado su utilidad en las diferentes intervenciones teraputicas realizadas en pacientes con EPOC, mostrando ser un instrumento sensible a dichas intervenciones. El cambio de una unidad es el valor de significancia clnica til para decir que existe una mejora en la disnea. La desventaja de este instrumento es que requiere de un entrevistador.
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3. La escala del Consejo de Investigacin Mdica (MRC, del ingls Research Council). Fue publicada en 1952 por Fletcher,19 tiene 5 puntos de escala que gradan la disnea. La ventaja es que ha probado ser discriminativa, no se requiere un entrenamiento especfico para su aplicacin, el resultado lo obtenemos en ese mismo momento. Esta escala fue modificada y se grada de 0 a 4. El grado 0 indica sin problemas para respirar a un esfuerzo mximo, el grado 4 indica mucha falta de aire con las actividades mnimas, tales como vestirse. En el pasado se us ampliamente, pero se dej en el olvido por muchos aos. Sin embargo, hoy las guas de la ATS/ERS20 de los estndares en el diagnstico y tratamiento de EPOC, la catalogan como prioritaria para diagnstico inicial y evaluacin de la severidad de la enfermedad. Recientemente, tambin el Dr. Celli y cols probaron su utilidad para predecir el pronstico en pacientes con EPOC,21 junto con otras variables como la capacidad de ejercicio, el ndice de masa corporal, y el FEV1. REFERENCIAS
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Neumologa y Ciruga de Trax Vol. 65(S1):S11-S16, 2006
Victorina Lpez Artculo de revisin
Instrumentos de calidad de vida en el paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC)
Mara Victorina Lpez Varela1
RESUMEN. La calidad de vida relacionada con la salud permite evaluar la repercusin de una enfermedad crnica sobre el individuo y los resultados del tratamiento de la misma. Existen instrumentos genricos y especficos para evaluar la calidad de vida en los pacientes con EPOC. Los cuestionarios genricos han sido diseados para evaluar pacientes con un amplio espectro de enfermedad y pueden ser menos sensibles que los especficos cuyo contenido est dirigido a los aspectos relevantes sobre los que impacta la enfermedad en cuestin. En este captulo revisaremos los cuestionarios genricos y especficos para pacientes con enfermedad respiratoria de uso ms frecuente. Palabras clave: EPOC, calidad de vida relacionada con la salud; cuestionarios de calidad de vida para enfermedades respiratorias. ABSTRACT. Health-related quality of life (HRQL) is an important domain for measuring the impact of chronic disease and evaluating treatment. Both general and disease-specific instruments have been used to measure HRQL in COPD patients. Since general health questionnaires were originally designed for application to a wide variety of diseases, they may not be explicit enough to evaluate specific disease conditions. Disease- specific questionnaires may be more sensitive as a higher proportion of their content is directly relevant to the disease under study. In this chapter we review the most frequently used HRQL questionnaires, both general and disease- specific for COPD. Key words: COPD, health-related quality of life, quality of life questionnaires for COPD.
INTRODUCCIN Los pacientes con EPOC tienen disminuida su capacidad para el ejercicio y el sntoma que con ms frecuencia limita el esfuerzo fsico, es la disnea. A su vez, la enfermedad repercute sobre el estado de salud y la calidad de vida de los pacientes. El concepto de calidad de vida relacionado con la salud, es relativamente reciente y se ha desarrollado a partir de la idea de que las consecuencias que se derivan de una determinada enfermedad, no slo incluyen el deterioro funcional sino que abarca las repercusiones sobre el estilo de vida del paciente, incluyendo su propia percepcin e interpreta-
Profesor Agregado de Funcin Pulmonar. Ctedra de Neumologa Universidad de la Repblica. Hospital Maciel. Montevideo. Uruguay.
Correspondencia y solicitud de sobretiros: Amsterdam Nm. 124 3er. piso, 6170, Mxico, D.F. Tel. (52) 5211-2350.
cin. La calidad de vida puede ser definida como el valor asignado a la duracin de la vida y modificado por el dao, estado funcional, la percepcin y oportunidades sociales que son influenciadas por la enfermedad, el dao, el tratamiento o alguna poltica.1 En otras palabras, es el proceso de cuantificar el impacto de la enfermedad en la vida del paciente y la sensacin de sentirse bien. Dada la escasa correlacin existente entre calidad de vida y funcin pulmonar, la evaluacin de la calidad de vida parece aportar una informacin complementaria acerca de la enfermedad. Uno de los objetivos ms importantes en el tratamiento de los pacientes con EPOC, es mejorar la calidad de vida de los mismos. El trmino Calidad de vida relacionada con la Salud, se refiere a cunto se ve afectada la calidad de vida de los pacientes por su enfermedad. Si bien la disnea es el sntoma principal de los pacientes con EPOC; predictor mayor de la calidad de vida y de mayor impacto en el estado de salud general de los pacientes, la medida de la disnea no puede sustituir a la de la calidad de vida cuando se trata de valorar estrategias teraputicas. En este sentido los cuestionarios de caliS1-11
dad de vida constituyen una medida ms, en la evaluacin global del paciente con EPOC. Existen dos tipos de cuestionarios para medir la calidad de vida: Los cuestionarios genricos y los cuestionarios especficos, los cuales han probado ser reproducibles, confiables y sensibles al cambio. 2 Estas caractersticas los hacen aptos para estudios de tipo descriptivo o en donde se evala un determinado tratamiento en pacientes con EPOC. Ambos usan escalas que van con rangos desde una perfecta salud hasta el peor estado de salud. Los cuestionarios genricos o generales como su nombre lo indica se han diseado para medir el impacto en la salud de los pacientes de un rango amplio de enfermedades y estadios de enfermedades.3 Permiten conocer qu aspectos de la calidad de vida estn afectados en comparacin con la poblacin general y otras enfermedades. Es posible detectar efectos de las intervenciones fuera del mbito de la salud respiratoria, aunque son menos sensibles para detectar cambios clnicamente relevantes. Los cuestionarios especficos, como su nombre lo indica, evalan solamente un rgano o sistema afectado, en este caso estn diseados para medir el impacto de las enfermedades respiratorias. Fueron diseados a partir de los sntomas, las limitaciones y los trastornos de la vida diaria que producen estas enfermedades. Especficamente en EPOC, se han diseado cuestionarios propios que evalan el impacto de esta enfermedad en la calidad de vida. Los cuestionarios especficos para determinadas enfermedades respiratorias han mostrado ser ms sensibles a los cambios que experimentan los pacientes en el curso evolutivo de la enfermedad. La utilizacin de estos cuestionarios requiere de autorizacin previa.4 De acuerdo a los objetivos del estudio, la estrategia podr ser la utilizacin conjunta de cuestionarios genricos y especficos de eficacia ya documentada.5 En este sentido, nos referiremos a aquellos cuestionarios genricos y especficos de uso ms frecuentes. CUESTIONARIOS GENRICOS
dolor, evaluacin general de la salud: percepcin y cambio con el tiempo. Para cada dimensin, los reactivos son codificados, agregados y transformados en una escala que tiene una puntuacin que va desde 0 (el peor estado de salud para esa dimensin) hasta 100 (el mejor estado de salud). Se calculan dos puntuaciones resumen: Una para la salud fsica y otra para la salud mental. Es preferentemente autoadministrado y el tiempo en que se contesta es aproximadamente 10 minutos. Existe una versin traducida al espaol.7 El SF-36 ha mostrado validez en la evaluacin de pacientes con EPOC y buena correlacin con la disnea medida con el ndice basal de disnea (BDI). El SF-36 en pacientes con EPOC es muy til y ha demostrado una mejor capacidad para evaluar la calidad de los pacientes con EPOC con ingresos previos y comorbilidad8 y la necesidad de utilizacin de los servicios sanitarios9 que los cuestionarios especficos. Tambin ha sido utilizado en estudios de seguimiento de pacientes con EPOC, en evaluacin de respuesta a cambios teraputicos a corticoides10 y en los programas de rehabilitacin respiratoria.11
Cuestionario de calidad de vida SF-12

Es un cuestionario de 12 reactivos seleccionados del SF36, que cubren las 8 dimensiones del cuestionario original.12 En el cuadro 1 se correlacionan los dos instrumentos y se sealan, en negrita, los reactivos del SF-36 que aparecen en el SF-12. Su menor tiempo de aplicacin, de 2 a 3 minutos, lo hace adecuado para uso en estudios poblacionales.13 Tiene muy buena correlacin con el SF36 al reconstruir las reas de salud fsica y mental. Un puntaje mayor, indica un mejor estado de salud.
Cuestionario perfil de las consecuencias de la enfermedad. En ingls: Sickness impact profile (SIP)
Es un cuestionario desarrollado en 1976 por Bergner y cols14 para proveer una medida del estado de salud y para ser utilizada en la evaluacin, planificacin y formulacin de polticas de salud. Su objetivo es medir la disfuncin provocada por la enfermedad a travs de la percepcin que el individuo tiene de los cambios en su conducta debidos a la enfermedad. No est diseado para su aplicacin en poblacin general, sino en pacientes con algn tipo de disfuncin o incapacidad provocado por una enfermedad y especialmente indicado en pacientes con disfuncin moderada a severa. Este cuestionario genrico contiene 136 reactivos agrupados en 12 categoras. De stas, siete pueden agruparse en dos dimensiones, una fsica y otra psicosocial y cinco son independientes.
Cuestionario de salud SF-36

En 1992 Ware y cols6 desarrollaron el Cuestionario de Salud SF-36 basado en versiones anteriores utilizadas en el Estudio de Resultados Mdicos (Medical Outcomes Study, MOS). El formato final es un documento genrico que contiene 8 dimensiones: funcin fsica, funcin social, limitaciones del rol: problemas fsicos, limitaciones del rol: problemas emocionales, bienestar o salud mental, vitalidad,
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Victorina Lpez
Cuadro 1. Cuestionarios SF-12. Resumen de su contenido y correlacin con SF-36. SF-12 SF-36 3a 3b 3c 3d 3e 3f 3g 3h 3i 3j 4a 3a 3b 4b 4c 4d 7 8 1 11 a 11 b 11 c 11 d 9a 9e 9g 9i 6 10 5a 4a 4b 5b 5c 9b 9c 9d 9f 9h Contenido Esfuerzos intensos Esfuerzos moderados Llevar la bolsa de compra Subir varios pisos por escalera Subir un solo piso por escalera Agacharse o arrodillarse Caminar 1 km o ms Caminar varias manzanas Caminar 1 sola manzana Baarse o vestirse Reduccin del tiempo de trabajo. Cunto tuvo que reducir su tiempo de trabajo Hacer menos de lo que hubiese deseado Dejar de hacer algunas tareas Dificultad para hacer tu trabajo Dolor en alguna parte del cuerpo Impacto del dolor sobre el trabajo Cmo es la salud general Enfermarse ms que otras personas Sano como todos Empeora la salud Salud excelente Lleno de vitalidad Lleno de energa Estar agotado Sentirse cansado Impacto social Impacto social Reduccin de tiempo dedicado al trabajo a causa emocional Hacer menos de lo deseado a causa emocional No hacer su trabajo a causa emocional Estar nervioso Con la moral cada Sentirse calmado y tranquilo Sentirse triste y desanimado Sentirse feliz Dimensin
2a 3b
Funcin fsica
Limitaciones del rol: fsico
5 1
Dolor
Percepcin de la salud general
6b
Vitalidad
Funcin social
Limitaciones del rol: emocional
Salud mental
La dimensin fsica comprende las categoras: movilidad, desplazamiento y cuidado y movimiento corporal. La dimensin psicosocial: relaciones sociales, actividad intelectual, actividad emocional y comunicacin. Las cinco categoras restantes son: dormir y descansar, comer, entretenimientos y pasatiempos, trabajar y tareas domsticas. El paciente slo marca los reactivos que describen
su estado de salud en el da de hoy y que estn relacionados con su enfermedad. Cada reactivo del cuestionario tiene un valor relativo distinto y la puntuacin total se calcula sumando la puntuacin de cada reactivo. Puede obtenerse una puntuacin por categora, una puntuacin agregada para las dimensiones fsica y psicosocial y una puntuacin global para todo el perfil.
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Puede ser autoadministrado o por entrevistador y el tiempo de su aplicacin es aproximadamente 30 minutos. Ha sido adaptado al espaol por Bada y cols., mostrando validez y confiabilidad.15 En pacientes con EPOC se ha utilizado por mucho tiempo el SIP y se ha relacionado la puntuacin en este cuestionario con mediciones fisiolgicas y otros cuestionarios. Un estudio de Jones16 mostr que la puntuacin en este cuestionario se correlacionaba con la prueba de caminata de 6 minutos y la escala MRC. Este cuestionario ha sido utilizado en estudios para evaluar diferentes tratamientos en EPOC, entre otros el costo y la eficacia de los cuidados respiratorios domiciliarios17 y en el estudio del Nocturnal Oxygen Therapy Trial Group (NOTT).18
CUESTIONARIOS ESPECFICOS
Cuestionario de la enfermedad respiratoria crnica En ingls: The chronic respiratory disease questionnaire (CRQ)
Fue desarrollado originariamente en Canad en los aos 80 por Guyatt y cols, para medir el impacto de los problemas de salud en pacientes con EPOC, sobre todo para poder cuantificar los cambios despus de una intervencin teraputica que inicialmente fue la rehabilitacin respiratoria. Es un instrumento especfico para la EPOC, til para medir la afectacin fsica y psicoemocional de estos pacientes. Est constituido por 20 preguntas, divididas en 4 reas o dimensiones: disnea (5 preguntas), fatiga (4 preguntas), funcin emocional (7 preguntas) y control o dominio de la enfermedad (7 preguntas). Cada pregunta tiene una escala de respuestas con 7 posibilidades. El cuestionario tiene adems una lista de actividades que potencialmente pueden generar disnea, que sirven de orientacin al paciente para definir actividades de la vida diaria que le causan disnea, aunque el paciente puede elegir otras (Cuadro 2). La puntuacin es sumatoria: Una puntuacin alta traduce mayor funcin, en cambio una puntuacin baja traduce peor funcin. Los diversos reactivos de contestacin para cada pregunta estn conformados en esquema lisker de tal forma que permite obtener un nmero del 1 al 7. Para evaluar los cambios obtenidos despus de una intervencin, se requiere que exista un cambio de 0.5 por reactivo y por categora.21 En este sentido sta es la que se conoce como la diferencia mnima clnicamente importante. Su administracin es por un entrevistador entrenado y el tiempo para completarlo es de 30 minutos en la primera entrevista y 15 en las sucesivas. Ha sido traducido al espaol y mostrada su validez, confiabilidad y sensibilidad al cambio.22 Este cuestionario ha sido utilizado como instrumento de evaluacin del estado de salud en distintos estudios21 y cambios producidos por la rehabilitacin respiratoria23,24
Cuestionario perfil de salud de Nottingham En ingls: Nottingham health profile (NHP)

Este cuestionario desarrollado en Gran Bretaa por Hunt y cols,19 se ha utilizado para medir la percepcin subjetiva del impacto de los problemas de salud. Es un instrumento genrico para la medida del sufrimiento fsico, psicolgico y social asociado a problemas mdicos, sociales y emocionales y el grado en que dicho sufrimiento interrumpe la vida de los individuos. Consta de dos partes: La primera, formada por 38 reactivos pertenecientes a seis grandes dimensiones de la salud: energa (3 reactivos), dolor (8 reactivos), movilidad fsica (8 reactivos), reacciones emocionales (9 reactivos), sueo (5 reactivos), y aislamiento social (5 reactivos). Los reactivos representan diferentes estados de salud. Los sujetos deben contestar para cada uno de ellos: S/No. La segunda parte consiste de siete preguntas sobre la existencia de limitaciones a causa de la salud en siete actividades funcionales de la vida diaria: en el trabajo, las tareas domsticas, la vida social, la vida familiar, la vida sexual, las aficiones y el tiempo libre. Carece de reactivos de salud positiva, por lo que es un instrumento ms adecuado para individuos con un cierto grado de afectacin de su salud y no para poblacin general. Es autoadministrado y requiere para completarlo un tiempo de 10 a 15 minutos. La puntuacin se realiza para cada dimensin. Las respuestas positivas en cada dimensin se multiplican por el valor ponderal, posteriormente se suman y se trasforman en una puntuacin de 0 (mejor estado) a 100 (peor estado). Tambin se puede utilizar el porcentaje de respuestas positivas en cada dimensin. Ha sido traducido al espaol y ha mostrado su validez, confiabilidad y sensibilidad a los cambios.20 Se ha utilizado en estudios poblacionales descriptivos como herramienta de encuesta y para evaluacin de intervenciones mdicas.
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Cuadro 2. Cuestionarios de la enfermedad respiratoria crnica (CRQ). Resumen de su contenido. Dimensiones Disnea Fatiga Funcin emocional Control o dominio de la enfermedad Puntaje total Reactivos 5 4 7 4 20
Victorina Lpez
Cuadro 3. Cuestionario respiratorio St. Georges (SGRQ). Resumen de su contenido. Categoras Sntomas Actividad Impacto Puntaje total Contenido Frecuencia y severidad Limitacin de la actividad debido a la disnea Alteraciones emocionales y de funcionamiento social (Sumatoria de las 3 categoras)
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y tratamiento con broncodilatadores25 y corticoides,26 as como en el seguimiento de pacientes con EPOC.10
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Cuestionario respiratorio St. George En ingls: St. Georges respiratory questionnaire (SGRQ)
Este cuestionario ha sido diseado para cuantificar el impacto de la EPOC en el estado de salud percibido por los pacientes respiratorios. Ha probado al mismo tiempo, ser suficientemente sensible para reflejar los cambios en la actividad de la enfermedad. Es un cuestionario especfico para pacientes con patologa respiratoria, desarrollado por Jones y cols,27 que contiene 50 reactivos repartidos en tres categoras: sntomas, actividad e impacto (Cuadro 3). Los reactivos de la categora de sntomas, se refieren a la frecuencia y severidad de los sntomas respiratorios. La categora de actividad contiene reactivos que cubren la limitacin debida a la disnea. La categora de impacto contiene los reactivos que se refieren a las alteraciones psicolgicas y de funcionamiento social producidas por la enfermedad respiratoria. Los reactivos estn formulados de dos formas diferentes: En forma de pregunta con 5 opciones como mximo, de las cuales deben elegir slo una y en forma de frases con dos opciones: S/No. Se calcula una puntuacin para cada una de las categoras del cuestionario y tambin una puntuacin global. El rango de posibles puntuaciones est entre 0 (no alteracin de la calidad de vida) y 100 (mxima alteracin de la calidad de vida). El cambio en la puntuacin con significacin clnica, ha sido establecido en 4 unidades.28 Es preferentemente autoadministrado con un tiempo para completarlo de 10 minutos. Ha sido traducido y validado al espaol.29 Este cuestionario ha demostrado su gran utilidad en el seguimiento de pacientes con EPOC,10 as como para evaluar la respuesta al tratamiento con broncodilatadores beta-agonistas de accin larga30 anticolinrgicos31-33 y corticoides.34
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Neumologa y Ciruga de Trax Vol. 65(S1):S17-S21, 2006
A Ramrez Venegas, RH Sansores Artculo de revisin
Manejo de la disnea. Intervenciones no farmacolgicas

Alejandra Ramrez Venegas,1 Ral H Sansores2
RESUMEN. El alivio de la sensacin de la disnea en el paciente con EPOC ha sido uno de los objetivos principales del GOLD. Adems de los broncodilatadores, existen importantes intervenciones no farmacolgicas para mejorar o aliviar la disnea entre las que destacan la rehabilitacin pulmonar (RP), el uso de oxgeno, la ventilacin mecnica no invasiva (VMNI) y la ciruga de reduccin de volumen (CRV). La disminucin de la disnea despus de un programa de RP puede ocurrir debido a una mejora en el desempeo del ejercicio, por la disminucin de la ventilacin o por un proceso de desensibilizacin de la falta de aire que ocasiona menos disnea para la misma ventilacin. El uso de oxgeno en los pacientes con EPOC con insuficiencia respiratoria ha mostrado mltiples beneficios, sobre todo en el incremento de la sobreviva y su mejora de la disnea es una consecuencia al estabilizar la insuficiencia respiratoria. Existe una modesta evidencia de sus beneficios sobre la disnea en pacientes con EPOC que desaturan slo al ejercicio. Existen cada vez ms reportes sobre la utilidad de la VMNI en pacientes con EPOC estable, cuyo uso no slo se prescribe durante la noche, sino tambin en el da. Daz y cols, mostraron la utilidad de la VMNI, sobre la disnea, evaluada por el ndice transicional de disnea. Los objetivos de la CRV son mejorar la disnea y mejorar la calidad de vida de los pacientes con EPOC grave. Al resecar regiones hiperinfladas y no funcionales del pulmn, el volumen pulmonar es reducido y la mecnica de la pared del trax y los msculos respiratorios mejoran. En este captulo revisaremos si son o no favorable cada una de estas intervenciones para mejorar la disnea. Palabras clave: Disnea, oxgeno, ventilacin mecnica no invasiva, rehabilitacin pulmonar, ciruga de reduccin de volumen. ABSTRACT. One of the main objectives for GOLD in treatment of COPD patients is to relieve dyspnea. Among other non pharmacologic interventions for improved dyspnea pulmonary rehabilitation (PR), supplementary oxygen, non invasive mechanic ventilation (MVNI), and lung volume reduction surgery (LVRS) are employed. Decreased on dyspnea after a PR program may due because exercise improvement, ventilation decrease, or desensitizing of breathlessness whish cause less dyspnea for the same ventilation. Oxygen supplementary in COPD patients with respiratory failure have shown multiples benefits mainly increasing survival and when failure respiratory is stabilized dyspnea improved too. But only a modest evidence show benefits on dyspnea when patients course with oxygen desaturation during exercise. MVNI in the last years have been used not only during over night but only during the day. Daz recently shows benefits in improved dyspnea by using the Transitional dyspnea Index. The main objectives for LVRS in severe COPD patients are to improve dyspnea and quality of life. This is possible because hyperinflated areas of emphysema area resecated, then pulmonary volume decreased, and mechanics of thoracic wall and inspiratory muscles improved. As a consequence dyspnea and quality of life improved. In this chapter we develop more widely how these different interventions may influenced or not in relieve dyspnea. Key words: Dyspnea, oxygen, non invasive mechanical ventilation, lung volume reduction surgery.
En los ltimos aos se ha avanzado en el entendimiento o aclaracin de las vas nerviosas que tienen que ver con la sensacin respiratoria y los mecanismos por los cuales los impulsos sensoriales son procesados y modulados a nivel de la mdula espinal y cerebro. Ya que la dis-
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Clnica de EPOC del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias. Centro Respiratorio de Mxico, Hospital Mdica Sur.
Correspondencia y solicitud de sobretiros: Hernndez-Zenteno RJ Clnica de EPOC del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias. Tlalpan 4502, Colonia Toriello Guerra, 14080, Mxico D.F.
nea en EPOC se manifiesta sobre condiciones de un incremento de la ventilacin, un aumento en la impedancia a la accin de los msculos inspiratorios o de los msculos funcionalmente dbiles, presumiblemente cualquier medida que reduzca la demanda ventilatoria o que aligere o fortalezca los msculos inspiratorios debera tericamente disminuir la disnea. Si bien la bsqueda de nuevos frmacos que ayuden a aliviar la disnea en el paciente con EPOC ha sido uno de los objetivos principales del GOLD, ciertas intervenciones no farmacolgicas que describiremos han mostrado un papel muy eficaz para el alivio de la disnea. Dentro de estas intervenciones explicaremos el papel de la
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Manejo de la disnea
rehabilitacin pulmonar, del uso de oxgeno, de la ventilacin mecnica no invasiva y de la ciruga de reduccin de volumen. EL PAPEL DE LA REHABILITACIN PULMONAR EN EL MEJORAMIENTO DE LA DISNEA El incremento en la disnea conduce a la inactividad y al desacondicionamiento de los msculos perifricos, resultando en un crculo vicioso que conduce a una futura inactividad, aislamiento social, temor por la disnea y depresin, de ah la utilidad de la rehabilitacin pulmonar. El papel de la rehabilitacin pulmonar en el tratamiento de los pacientes con EPOC est bien establecido y aceptado, cuyo objetivo primordial es mejorar los sntomas y optimizar la funcin. La disminucin de la disnea despus de un entrenamiento de ejercicio puede ocurrir debido a una mejora en el desempeo del ejercicio, disminucin de la ventilacin o por un proceso de desensibilizacin de la falta de aire que ocasiona menos disnea para la misma ventilacin. En todos los estudios publicados de ensayos clnicos controlados, con programas de rehabilitacin adecuadamente diseados, el sntoma de la disnea medida por diferentes instrumentos ha mostrado mejora. El acuerdo oficial de la Sociedad Americana de Trax en 19991 dio la siguiente definicin de la rehabilitacin pulmonar: La rehabilitacin pulmonar (RP) es un programa multidisciplinario para el cuidado de los pacientes con dao respiratorio crnico, dicho programa est diseado a la medida de cada individuo, para optimizar el rendimiento fsico y social, as como la autonoma del individuo. En este sentido los objetivos del programa de rehabilitacin son: la reduccin de sntomas, discapacidad e incapacidad; mejorar la calidad de vida, mejorar la independencia funcional con mxima habilidad para realizar un sinnmero de actividades cada da, incrementar actividades fsicas, sociales y emocionales en todas las actividades de cada da. En este sentido, el programa de rehabilitacin pulmonar en EPOC se ha difundido ampliamente y el GOLD, adems de las diversas guas y consensos nacionales e internacionales lo recomiendan ampliamente.2-4 Los efectos positivos de la rehabilitacin pulmonar ocurren a pesar de que exista slo un pequeo efecto sobre las mediciones de funcionamiento pulmonar. La rehabilitacin pulmonar no est confinada a un estadio en particular de severidad de la enfermedad, sino que las guas de la ATS/ERS,2 recomiendan la RP en pacientes que tengan disnea u otros sntomas respiratorios que disminuyan la tolerancia al ejercicio, o tengan restriccin de las actividades por su enfermedad. No hay criterios de inclusin de funcin pulmonar especficos para iniciar un programa de rehabilitacin. La rehabilitacin inS1-18
cluye: entrenamiento de ejercicio, educacin, intervencin con terapia nutricional, entre otras. Dentro de los componentes de entrenamiento con ejercicio se incluye: Entrenamiento de extremidades inferiores, entrenamiento de extremidades superiores, entrenamiento de msculos respiratorios. Para obtener beneficios del programa de rehabilitacin pulmonar, ste debe durar entre 6 a 12 semanas. Debe realizarse con una duracin de 30 minutos a 1 hora, realizada al menos 3 a 5 veces por semana.
Entrenamiento de msculos inferiores

Los ensayos clnicos controlados en su mayora, han demostrado que cuando se realiza el entrenamiento de los miembros inferiores si bien no mejora la funcin pulmonar, la disnea y la calidad de vida s mejoran.5 Para entrenar los msculos inferiores se puede usar una bicicleta ergomtrica, y/o una banda sin fin. La intensidad del ejercicio puede prescribirse de dos formas, una es de acuerdo a una prueba mxima de esfuerzo, iniciando con 15 a 20% de la carga mxima alcanzada en esta prueba y se incrementa aproximadamente 5 watts cada semana o cada 3 sesiones hasta llegar al 60-80% de su mxima alcanzada. En el caso de no contar con prueba de esfuerzo, el entrenamiento se prescribe limitado por sntomas como la disnea. Esto significa que cuando el paciente se adapta y tolera sin dificultad respiratoria una carga es el momento de incrementarla. Los pacientes son estimulados para que alcancen una frecuencia cardiaca predeterminada para ellos o un nivel de disnea especfico (usando la escala de Borg).
Entrenamiento de msculos superiores

Para tal entrenamiento se utiliza un ergmetro de brazos. Igualmente ha probado mejora en la disnea y en las actividades de la vida diaria.5 El entrenamiento es similar que el de msculos inferiores. Se requiere un entrenamiento en duracin de 20 a 30 minutos, de 3 a 5 veces por semana durante 6 a 12 semanas. En este tipo de entrenamiento tambin se va incrementando la resistencia o carga de trabajo paulatinamente, de acuerdo a la percepcin de disnea del individuo. Cada vez que el sujeto se adapta a la nueva carga, se incrementa la resistencia.
Entrenamiento de los msculos ventilatorios (EMV)

La debilidad de los msculos respiratorios puede contribuir a la disnea y a la limitacin al ejercicio. El fundamento por el que el EMV mejora la disnea se basa en que al mejorar la fuerza respiratoria muscular, potenciara la reduccin de la disnea. Los dos principales tipos de EMV son la hiperpNEUMOLOGA Y CIRUGA DE TRAX, Vol. 65, S1, 2006
A Ramrez Venegas, RH Sansores
nea sostenida y la respiracin con resistencias inspiratorias. El entrenamiento con hiperpnea sostenida generalmente no es un sistema portable o porttil, requiere el monitoreo del paciente y necesita ser entrenado en un establecimiento mdico. El entrenamiento con resistencias inspiratorias, utiliza equipos pequeos, manuables, y el paciente una vez entrenado por un tcnico en rehabilitacin puede continuar su entrenamiento en casa. En este sentido, los metaanlisis se han centrado en buscar la evidencia cientfica sobre su induccin para producir una respuesta fisiolgica apropiada. Es decir, si el entrenamiento con cargas que excede a la carga diaria habitual generada por el msculo, por lo tanto, el EMV que est diseado para fortalecer la fuerza debe tener un efecto directo incrementando la PImax. El problema en los diversos ensayos clnicos controlados es que no se ha utilizado un estmulo de entrenamiento suficiente para alcanzar un incremento en la fuerza muscular respiratoria. En cambio, cuando en los ensayos clnicos se incluye una carga de entrenamiento adecuada (intensidad de al menos 30% del PImax), se ha podido demostrar mejora en la disnea y en la tolerancia al ejercicio.6-8 En este sentido la evidencia cientfica no recomienda en forma generalizada el EMV en todos los pacientes con EPOC, slo en un grupo selecto de pacientes que tienen disminuida la fuerza respiratoria muscular y presentan tambin disnea. TERAPIA CON OXGENO A LARGO PLAZO Y SU PAPEL PARA MEJORAR LA DISNEA El uso de oxgeno en los pacientes con EPOC con insuficiencia respiratoria ha mostrado mltiples beneficios, pero los ms contundentes son sobre todo en el incremento de la sobrevida.9,10 Tambin su beneficio estriba en la mejora de sntomas, especficamente en la disnea.11,12 Sin embargo, la mejora de la disnea es una consecuencia al estabilizar la insuficiencia respiratoria. El oxgeno suplementario se ha establecido como tratamiento en pacientes hipoxmicos con EPOC. Tambin hay cierta evidencia sobre el beneficio de oxgeno suplementario en pacientes no hipoxmicos. Casaburi13 demostr en pacientes con EPOC severo pero sin hipoxemia y a los que se les administraron oxgeno al 30 50%, en una prueba de ejercicio incrementada, que la hiperoxia disminuy la ventilacin pulmonar y la cada en la ventilacin, como consecuencia disminuy la frecuencia respiratoria. Al disminuir la frecuencia respiratoria el tiempo de exhalacin se incrementa y esto reduce la hiperinflacin pulmonar, este estudio no evalu el impacto en la disnea. La prescripcin de oxgeno domiciliario para la mejora especficamente de la disnea se ha extendido en pases europeos, tal es el ejemplo del Reino Unido. El
nmero de prescripciones de uso de cilindros en el Reino Unido se ha incrementado un 70%. A pesar de lo anterior, existe una modesta evidencia de sus beneficios al reposo y en pacientes con EPOC que desaturan al ejercicio. Muchos de los estudios de la utilidad de oxgeno en EPOC durante el ejercicio, tienen defectos metodolgicos, impidiendo entender su utilidad. Nandi y cols14 estudiaron a un grupo de pacientes con EPOC de moderado a severo, (FEV1 de 34%p). Todos desaturaban al menos 4% en un ejercicio submximo. A los pacientes se les administr oxgeno al 28% o placebo por 5 minutos antes del inicio de una caminata de 6 minutos o por 5 minutos despus de la caminata de 6 minutos. El resultado no mostr ni mejora en la percepcin de la disnea, ni de la distancia recorrida en comparacin con el grupo placebo. Con este estudio se demostr que el uso de oxgeno en pacientes que desaturan al ejercicio no es de utilidad. Podemos concluir que la prescripcin del oxgeno a largo plazo est indicada cuando el paciente tiene una PaO2 < 55 mmHg, o con una SatO2 < 88, o que presenta poliglobulia secundaria o hipoxemia nocturna por debajo de 90% de la SaO2 al menos en el 30% de la noche. Sin embargo, su uso no est indicado para mejorar la disnea. USO DE VENTILACIN MECNICA NO INVASIVA (VMNI) PARA MEJORAR LA DISNEA EN PACIENTES CON EPOC ESTABLE El papel de la VMNI en la falla respiratoria aguda en pacientes con EPOC est bien establecido y su beneficio ms que sobre la mejora del sntoma de la disnea en s, est dirigido a mejorar la insuficiencia respiratoria aguda. Sin embargo, el papel de la VMNI en el tratamiento del paciente con EPOC estable es ms controversial. Cada vez hay ms estudios sobre su utilidad en el domicilio de pacientes estables con EPOC, aunque en trminos generales las muestras de sujetos estudiados no son suficientes y el tiempo de estudio ha sido corto. Estos estudios se han centrado en estudiar los aspectos fisiolgicos ms que sobre la mejora de sntomas. La aplicacin diurna de la VMNI no est bien reconocida, su uso se ha extendido sobre todo en la administracin nocturna. Y su principal razn para que se administre en la noche es la mejora en la hipoventilacin relacionada al sueo.15 Recientemente Daz y cols publicaron un estudio de los efectos clnicos y fisiolgicos de la VMNI diurna en pacientes con EPOC e hipercapnia.16 Los autores estudiaron un grupo de 27 sujetos con hipercapnia estadio GOLD IV, a quienes les aplicaron la VMNI durante 3 semanas por 3 horas al da durante 5 das de la semana consecutivos y los compararon con sujetos con EPOC a los que se les realiz una maniobra fantasma o placebo.
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Manejo de la disnea
Es interesante resaltar que en este estudio se reportaron mejora en variables fisiolgicas, as como en las variables clnicas. Los resultados mostraron una mejora en la PaCO2, junto con una reduccin de la disnea (aumentando 3 puntos con el ndice transicional de disnea), y mejora de la capacidad de ejercicio, adems de una mejora del patrn respiratorio y la mecnica respiratoria. La mejora en la disnea despus del uso de la VMNI ha sido reportada previamente en otros ensayos.15,17-19 Sin embargo, no se haba reportado anteriormente los mecanismos por los que mejora la disnea. En este estudio se demostr que esta mejora se debe sobre todo a una reduccin en las cargas inspiratorias, y un patrn respiratorio ms lento que promueve la desinflacin pulmonar. Este estudio provee evidencia sobre la utilidad del uso de la VMNI en el da. Daz recomienda una supervisin activa del tratamiento, por lo menos en las primeras semanas para obtener un buen apego y por lo tanto un mayor xito. EL PAPEL DE LA CIRUGA DE REDUCCIN DE VOLUMEN (CRV) EN LA MEJORA DE LA DISNEA El objetivo de la CRV es aliviar o mejorar los sntomas (principalmente la disnea) y mejorar la calidad de vida de los pacientes con EPOC grave.20 Al resecar regiones hiperinfladas y no funcionales del pulmn, el volumen pulmonar es reducido y la mecnica de la pared del trax y los msculos respiratorios mejoran. La conductancia y la elastansa pulmonar tambin mejoran, as como la ventilacin al reposo del pulmn. Los mecanismos por los que la funcin pulmonar mejoran son: 1) mejora en la retraccin elstica, b) disminucin de la desigualdad ventilacin-perfusin, c) mayor eficiencia muscular respiratoria y mejora en el estatus hemodinmica. A pesar de la difusin tan amplia de la CRV, no hay muchos estudios que expliquen los mecanismos por lo que la disnea mejora. Celli y cols evaluaron la mejora de la presin de oclusin como un mecanismo para mejorar el impulso respiratorio global y en este mismo sentido, la disnea.21 Ellos pudieron comprobar que despus de haber sometido a un grupo de pacientes con EPOC a CRV, la presin de oclusin disminuy a un valor similar a sujetos normales, con una reduccin importante en el impulso motor respiratorio y la respuesta del impulso central al CO2 tambin mejor. Estos cambios son parte de lo que explicara la mejora en la disnea. En resumen, nosotros podemos ahora tener un panorama ms amplio sobre cmo podemos beneficiar a un paciente con EPOC, cuando nos consulta por disnea. No todas estas diferentes intervenciones han demostrado un cambio o mejora fisiolgica, pero todas ellas han mostrado un impacto positivo en la disnea del paciente con EPOC.
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Intervenciones farmacolgicas para mejorar la disnea y la calidad de vida de los pacientes con EPOC Neumologa y Ciruga de Trax Vol. 65(S1):S22-S26, 2006 Artculo de revisin
Intervenciones farmacolgicas para mejorar la disnea y la calidad de vida de los pacientes con EPOC
Juan O Galindo
RESUMEN. La EPOC se ha convertido en uno de los problemas ms importantes de salud, las estadsticas actuales establecen que es la 4a causa de muerte y la 12 causa de incapacidad a nivel mundial. En los pases latinoamericanos la prevalencia de la EPOC oscila entre el 7.8%, en Mxico hasta el 19.7% en la ciudad de Montevideo. Se estima que para el ao 2020 la EPOC sea la 3 causa de muerte a nivel mundial y se encuentre entre las primeras 10 causas de incapacidad. Desde el punto de vista teraputico la evolucin de la enfermedad se modifica favorablemente slo por dos medidas, la primera si el paciente deja de fumar, lo cual impacta en la evolucin de la enfermedad ya que disminuye o detiene el deterioro de la funcin pulmonar, lo que modifica los sntomas, la calidad de vida y el pronstico de los pacientes. La segunda intervencin en los pacientes con EPOC, que desarrollan hipoxemia significativa (PaO2 < 55 o PaO2 < 59 con datos de policitemia o hipertensin pulmonar), es el uso de oxgeno continuo a largo plazo). El resto de las intervenciones teraputicas usadas tradicionalmente (broncodilatadores de accin corta, rehabilitacin) slo han servido para mejorar sntomas. La presente revisin est dirigida ha evaluar el efecto de la terapia farmacolgica de los broncodilatadores de liberacin prolongada y corticosteroides, sobre la disnea y la calidad de vida de los pacientes con EPOC, se incluye como mejora en la calidad de vida el impacto sobre las exacerbaciones, ya que stas han demostrado que tienen un efecto deletreo sobre la evolucin de la EPOC. Palabras clave: Broncodilatadores, corticosteroides, disnea, calidad de vida. ABSTRACT. COPD has become an important health issue. Actual statistics label it as the 4th cause of death and the 12th cause of incapacity world-wide. In Latin-American countries prevalence of COPD oscillates between 7.8% in Mexico and up to 19.7% in Montevideo. It is estimated that for year 2020, COPD will become the 3rd cause of death world-wide, and between the first 10 causes of incapacity. From the therapeutic point of view, the evolution of the disease is favorably modified only by two measures. The first, quit smoking, impacts in the evolution by diminishing or stopping the deterioration of the pulmonary function, which moreover modifies the symptoms, life quality, and prognosis. The other one, a continuous long-term use of oxygen in COPD patients who develop a significant hypoxemia (PaO2 < 55 or PaO2 < 59 with polycythemia or pulmonary hypertension), showed to prolong their overlife, as well as the capacity to exercise. The rest of the therapeutic interventions traditionally used (short-action bronchodilators) have only demonstrated that patients feel better. This revision is meant to evaluate the effect of the actual pharmacological therapy, bronchodilators, mainly long-action, and corticosteroids, over dyspnea and life quality in patients with COPD. It is evaluated the improvement of life quality and its impact over exacerbations, which have demonstrated to have a deleterious effect over the evolution of COPD. Key words: Bronchodilators, COPD, corticosteroids, dyspnea, quality of life.
PAPEL DE LOS BRONCODILATADORES Y LOS CORTICOESTEROIDES La EPOC se ha convertido en uno de los problemas ms importantes de salud, las estadsticas actuales establecen que es la 4a causa de muerte y la 12 causa de incapacidad a nivel mundial.1 En los pases latinoamericanos
Correspondencia y solicitud de sobretiros: Amsterdam Nm. 124 3er. piso, 6170, Mxico, D.F. Tel. (52) 5211-2350.
la prevalencia de la EPOC oscila entre el 7.8%, en Mxico hasta el 19.7% en la ciudad de Montevideo.2 Se estima que para el ao 2020 la EPOC sea la 3 causa de muerte a nivel mundial y se encuentre entre las primeras 10 causas de incapacidad. Desde el punto de vista teraputico la evolucin de la enfermedad se modifica favorablemente slo por dos medidas, la primera si el paciente deja de fumar, lo cual impacta en la evolucin de la enfermedad ya que disminuye o detiene el deterioro de la funcin pulmonar, lo que modifica los sntomas, la calidad de vida y el pronstico de los pacientes. La segunda intervencin en los pacientes con EPOC, que desarrollan hipoxemia significativa (PaO2 < 55 mmHg o PaO2 < 59 mmHg con datos de policitemia o hipertensin
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pulmonar),3 es el uso de oxgeno continuo a largo plazo. El resto de las intervenciones teraputicas usadas tradicionalmente (broncodilatadores de accin corta, rehabilitacin) slo han servido para mejorar los sntomas. La presente revisin est dirigida a evaluar el efecto de la terapia farmacolgica de los broncodilatadores de liberacin prolongada y corticoesteroides, sobre la disnea y la calidad de vida de los pacientes con EPOC. Se consider como mejora en la calidad de vida el impacto que puede tener cualquier intervencin sobre las exacerbaciones, ya que stas han demostrado tener un efecto deletreo sobre la evolucin de la EPOC. Se revisaron las principales bases de datos, el MEDLINE y la base de datos COCHRANE de los ltimos 10 aos, incluyndose artculos de ensayos clnicos controlados, aleatorizados y doble ciegos que evaluaron el papel de los broncodilatadores y de los corticoesteroides sobre la disnea, la calidad de vida de los pacientes con EPOC y el nmero de exacerbaciones, las cuales est demostrado, impactan la evolucin y la calidad de vida de los pacientes con EPOC. Se utilizaron como variables de desenlace la disnea, evaluada por medio del ndice transicional de disnea de Mahler (ITD), la calidad de vida evaluada por dos cuestionarios, el cuestionario de St. Georges (SGRQ) y el cuestionario de las enfermedades pulmonares crnicas (CRQ), as como el nmero de exacerbaciones medidas en exacerbaciones por ao. RESULTADOS DE LA REVISIN
Broncodilatadores
Los pacientes con EPOC han sido tratados desde hace ms de 30 aos con broncodilatadores, los cuales son de diferentes clases, 2-agonistas, anticolinrgicos y xantinas. De stos, los que han demostrado un mejor efecto sobre la funcin pulmonar (VEF1) son los anticolinrgicos y los 2 agonistas, siendo los primeros ligeramente superiores, pero la combinacin de stos (anticolinrgicos y 2 agonistas) ha demostrado el mayor efecto.4 Cabe mencionar que a pesar de la mejora en el VEF1, no han demostrado impacto sobre la calidad de vida de los pacientes en forma significativa. Desde hace una dcada contamos con broncodilatadores de accin prolongada de la familia, tanto de los 2 agonistas como de los anticolinrgicos, los cuales han sido evaluados en diferentes estudios. Los resultados de algunos de los estudios ms significativos se discuten a continuacin: ANTICOLINRGICOS El tiotropio es el anticolinrgico de liberacin prolongada de uso en pacientes con EPOC. Se diferencia del ipratroNEUMOLOGA Y CIRUGA DE TRAX, Vol. 65, S1, 2006
pio principalmente por su larga vida media, lo que permite usarlo cada 24 horas sin afectar su efecto, lo anterior se debe a que el tiotropio tiene una afinidad por los receptores muscarnicos, con un tiempo de disociacin largo, de ms de 30 horas en el caso de los receptores M3, los que al ser ocupados por tiotropio producen broncodilatacin. Diferentes estudios han evaluado el efecto del tiotropio sobre la disnea y la calidad de vida de los pacientes con EPOC. Van Noord estudi el efecto de tiotropio a tres meses, comparndolo contra placebo,5 encontrando una mejora significativa de la disnea y de la calidad de vida. Posteriormente se publicaron estudios a 6 meses,6-8 los cuales tambin demostraron una mejora de la disnea y de la calidad de vida, no slo comparado contra placebo, sino tambin demostr un mejor efecto que el ipratropio y salmeterol. Los estudios mostraron una disminucin de 3.7 puntos en el cuestionario SGRQ comparado con placebo y de 3 puntos comparado con ipratropio. En el caso de salmeterol, el tiotropio disminuy hasta 4.2 puntos del cuestionario de SGRQ y salmeterol slo 2.8, diferencia estadsticamente significativa.7 Finalmente se han publicado estudios a un ao, los cuales comprueban que se mantiene el efecto de mejora sobre la disnea y la calidad de vida, comparado con placebo, incluso un efecto mejor que el ofrecido por ipratropio.8-10 Hasta este momento, no es posible saber si el efecto del tiotropio de mantener la broncodilatacin prolongadamente pueda incidir favorablemente en la evolucin de la enfermedad. Actualmente se est llevando a cabo un ensayo clnico controlado, llamado estudio UP-LIFT, el cual tiene como propsito determinar si el tiotropio incide favorablemente en la sobrevida de los pacientes con EPOC. Finalmente, algunos de los estudios antes mencionados han evaluado el efecto de tiotropio sobre las exacerbaciones en EPOC y han demostrado una disminucin estadsticamente significativa, comparado con placebo, ipratropio, salmeterol y formoterol,9 lo que lo hace ser el ms efectivo en este rubro, cabe mencionar que no hay estudios comparando a tiotropio contra corticoesteroides inhalados, lo cual sera interesante de comparar, ya que est demostrado el efecto benfico de los esteroides inhalados sobre las exacerbaciones, tanto que es una de las indicaciones de su uso en EPOC recomendada por GOLD.3 2 AGONISTAS DE LIBERACIN PROLONGADA Los estudios sobre el efecto de los 2-agonistas de liberacin prolongada involucran al salmeterol y formoterol. Varios estudios han revisado el efecto del salmeterol sobre la EPOC, dos de stos son particularmente importantes debido a su diseo y al nmero de pacientes. En el primero, Mahler11 estudi 411 pacientes con EPOC y comS1-23
par salmeterol contra ipratropio y placebo, demostrando que salmeterol fue superior a los dos en mejorar la funcin pulmonar (VEF1) pero no demostr una diferencia significativa con respecto a ipratropio en la evaluacin de la disnea medida con el ndice transicional de disnea o en modificar la calidad de vida medida por el cuestionario SGRQ, aunque s demostr ser superior a placebo. En lo que respecta al nmero de exacerbaciones el salmeterol demostr ser superior a ipratropio y placebo. El segundo estudio realizado por Rennard12 incluy 405 pacientes y en ste no se encontraron diferencias entre salmeterol e ipratropio en ninguna medicin realizada (VEF1, CVF, SGRQ o TDI). El formoterol ha sido evaluado en varios estudios, uno de los cuales incluye 780 pacientes13 realizado por Dahl, quien compar formoterol 12 y 24 g con ipratropio y placebo. Los resultados de este estudio mostraron que formoterol 12 y 24 g fueron superiores a ipratropio y placebo al mejorar la disnea (TDI) y la calidad de vida (SGRQ). Otro estudio realizado por Wadbo14 quien incluy pacientes con EPOC moderado y severo, no demostr diferencias entre formoterol e ipratropio. Un tercer estudio realizado por Stahl15 que incluy 183 pacientes y compar formoterol contra ipratropio no demostr diferencias significativas entre los dos medicamentos. Estos estudios nos muestran resultados contradictorios con respecto al impacto del salmeterol y formoterol sobre la disnea o la calidad de vida en los pacientes con EPOC. Sin embargo, en cuanto a exacerbaciones parece tener un efecto benfico sobre la disminucin en el nmero de exacerbaciones. Comparados con ipratropio no muestran una clara diferencia en sus efectos sobre el TDI y el SGRQ, quizs la diferencia ms importante contra ipratropio es que se usan dos veces al da. Hay dos estudios publicados comparando salmeterol con tiotropio,16,17 donde se demostr que tiotropio es significativamente superior a salmeterol sobre la disnea (TDI) y la calidad de vida (SGRQ) en pacientes con EPOC. Recientemente se public un estudio18 realizado por Van Noord quien incluy 71 pacientes con EPOC y en el que se compar el efecto de tiotropio con formoterol y con la combinacin de tiotropio y formoterol, encontrndose una superioridad de tiotropio sobre formoterol sobre la disnea (ITD) y la calidad de vida (SGRQ), pero el tiotropio fue superado por la combinacin de tiotropio y formoterol, un efecto similar al observado hace varios aos con la combinacin de ipratropio y salbutamol. CORTICOESTEROIDES INHALADOS El uso de los esteroides inhalados en pacientes con EPOC ha sido controversial, esto se debe principalmente a dos
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factores: el primero, que la principal clula inflamatoria involucrada es el neutrfilo, el segundo es que ningn estudio a la fecha ha demostrado que el uso de esteroides en estos pacientes impacte sobre la funcin pulmonar. Existen varios ensayos clnicos controlados que han evaluado el efecto de los esteroides sobre la funcin pulmonar. Uno de stos publicado por el Lung Health Study Research Group en el ao 200019 y otro publicado por Burge,20 el ISOLDE. Ninguno de los dos demostr un efecto sobre la funcin pulmonar, la mejora en la disnea o de la calidad de vida de los pacientes. Sin embargo, un meta-anlisis publicado por Alsaeedi21 en el ao 2002 demostr que los esteroides reducen significativamente el nmero de exacerbaciones en estos pacientes, lo que como sabemos impacta en la evolucin de la EPOC y en la calidad de vida de los pacientes. Despus de estos estudios se han realizado trabajos combinando los esteroides inhalados con 2-agonistas de liberacin prolongada, tanto con la combinacin de fluticasona con salmeterol22 como con la combinacin de budesonida con formoterol,23 los cuales han comparado la combinacin con el 2-agonista solo y con placebo. En estos estudios se demostr un mayor efecto de la combinacin sobre la disminucin de las exacerbaciones, aunque su efecto sobre la disnea (ITD) y la calidad de vida (SGRQ) slo ha sido superior a placebo, concluyndose que el efecto sobre la disnea y la calidad de vida estn dados por el 2-agonista y no por la combinacin. DISCUSIN Desde hace varios aos, todos los involucrados en el manejo de la EPOC hemos buscado el medicamento que pueda no slo mejorar los sntomas o los cambios fisiolgicos de los pacientes con EPOC. Esta bsqueda ha provocado la llegada de nuevos medicamentos, ninguno de los cuales ha logrado el objetivo primordial, el cual sera modificar la evolucin natural de la EPOC, no slo detener el proceso sino revertirlo, mientras esto sucede es importante conocer el impacto real que los medicamentos que actualmente usamos tienen. Esta revisin se enfoc en conocer el efecto de los broncodilatadores, principalmente de liberacin prolongada y los corticoesteroides sobre la disnea y la calidad de vida de los pacientes con EPOC. La revisin realizada nos muestra datos interesantes, los medicamentos actuales tienen un mayor impacto sobre la disnea, la calidad de vida y el nmero de exacerbaciones en los pacientes con EPOC, que los que se usaron anteriormente (xantinas, 2-agonistas de accin corta e ipratropio). Comparando a los diferentes broncodilatadores de liberacin prolongada, es claro que el que ha demostrado
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mayor impacto sobre la disnea y la calidad de vida ha sido el tiotropio. No tenemos a la fecha un estudio que compare tiotropio con corticoesteroides, pero partiendo de la base de que el efecto principal de los corticoesteroides es sobre el nmero de exacerbaciones, es poco probable que stos sean ms efectivos que tiotropio, sobre la disnea y la calidad de vida. Los 2-agonistas de liberacin prolongada, han mostrado un mayor efecto que placebo y que ipratropio, aunque los estudios son contradictorios y en algunos el ipratropio ha sido igual de efectivo, con la desventaja de usarse 4 veces al da. Como ya se coment, el efecto de los corticoesteroides consiste principalmente en disminuir el nmero de exacerbaciones. Sin embargo, los medicamentos que combinan 2-agonistas de liberacin prolongada y corticoesteroides han mostrado un mayor efecto sobre disnea, calidad de vida y nmero de exacerbaciones, que placebo, ipratropio y 2-agonistas de liberacin prolongada en forma independiente. A la fecha se ha publicado slo un estudio con un nmero limitado de pacientes, que evala la combinacin de tiotropio con 2-agonistas de liberacin prolongada, el cual muestra resultados promisorios y un efecto aditivo. Sera importante comparar tiotropio con las combinaciones de 2-agonistas de liberacin prolongada y corticoesteroides. REFERENCIAS
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Instrucciones para los autores Neumologa y Ciruga de Trax Vol. 65(S1):S27-S28, 2006

Los manuscritos deben prepararse de acuerdo a las indicaciones establecidas por el International Committe of Medical Journal Editors (ICMJE). La versin actualizada (noviembre 2003) de los Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals se encuentra disponible en: www.ICMJE.org 1. El texto deber entregarse impreso, por triplicado, en hojas tamao carta, a doble espacio, acompaado del disquete con la captura correspondiente e indicando en la etiqueta el ttulo del artculo, el nombre del autor principal y el programa de cmputo con el nmero de versin. (Ejemplo: Estrgenos en el climaterio. Guillermo Martnez. Word 6.0). Toda correspondencia deber enviarse a: Dr. Jaime Eduardo Morales Blanhir, Sociedad Mexicana de Neumologa y Ciruga de Trax, Amsterdam No. 124 3er Piso, Col. Hipdromo Condesa, CP 6170 Mxico, D.F. 2. Las secciones se ordenan de la siguiente manera: pgina del ttulo, resumen en espaol e ingls, introduccin, material y mtodos, resultados, discusin, referencias, cuadros, pies de figuras. 3. En la primera pgina figurar el ttulo completo del trabajo, sin superar los 85 caracteres, los nombres de los autores, servicios o departamentos e institucin(es) a que pertenece(n) y la direccin del primer autor. Si todos los autores pertenecen a servicios, diferentes pero a una misma institucin, el nombre de sta se pondr una sola vez y al final. La identificacin de los autores con sus respectivas instituciones deber hacerse con nmeros en superndice. 4. Para fines de identificacin cada hoja del manuscrito deber llevar, en el ngulo superior izquierdo, la inicial del nombre y el apellido paterno del primer autor y en el ngulo derecho el nmero progresivo de hojas. 5. Todo material grfico que incluya material previamente publicado deber acompaarse de la autorizacin escrita del titular de los derechos de autor. 6. Las grficas, dibujos y otras ilustraciones deben dibujarse profesionalmente o elaborarse con un programa de cmputo y adjuntarlas al mismo disquete del texto, sealando en la etiqueta el programa utilizado. 7. Los cuadros (y no tablas) debern numerarse con caracteres arbigos. Cada uno deber tener un ttulo breve; al pie del mismo se incluirn las notas explicativas que aclaren las abreviaturas poco conocidas. Todos los cuadros debern citarse en el texto. 8. Tipo de artculos. La revista publica artculos originales en el rea de investigacin clnica o de laboratorio, editoriales, artculos de revisin, biotecnologa, comunicacin de casos y cartas al editor. Se reciben artculos en los idiomas espaol e ingls.
9. Resumen. La segunda hoja incluir el resumen, de no ms de 200 palabras y deber estar estructurado en antecedentes, material y mtodos, resultados y conclusiones. Con esta estructura se debern enunciar claramente los propsitos, procedimientos bsicos, metodologa, principales hallazgos (datos concretos y su relevancia estadstica), as como las ms relevantes conclusiones. Al final del resumen proporcionar de 3 a 10 palabras o frases en clave en orden alfabtico y con trminos del Medical Subject Headings del Index Medicus ms reciente. Enseguida se incluir un resumen (abstract) en ingls, o si el escrito es en ingls, en espaol. En la comunicacin de casos y editoriales no ser necesario el resumen. 10. Abstract. Es una traduccin correcta del resumen al ingls. 11. Texto. Deber contener introduccin, material y mtodos, resultados y discusin, si se tratara de un artculo experimental o de observacin. Otro tipo de artculos, como comunicacin de casos, artculos de revisin y editoriales no utilizarn este formato. a) Introduccin. Exprese brevemente el propsito del artculo. Resuma el fundamento lgico del estudio u observacin. Mencione las referencias estrictamente pertinentes, sin hacer una revisin extensa del tema. No incluya datos ni conclusiones del trabajo que est dando a conocer. b) Material y mtodo. Describa claramente la forma de seleccin de los sujetos observados o que participaron en los experimentos (pacientes o animales de laboratorio, incluidos los testigos). Identifique los mtodos, aparatos (nombre y ciudad del fabricante entre parntesis) y procedimientos con detalles suficientes para que otros investigadores puedan reproducir los resultados. Explique brevemente los mtodos ya publicados pero que no son bien conocidos, describa los mtodos nuevos o sustancialmente modificados, manifestando las razones por las cuales se usaron y evaluando sus limitaciones. Identifique exactamente todos los medicamentos y productos qumicos utilizados, con nombres genricos, dosis y vas de administracin. c) Resultados. Presntelos siguiendo una secuencia lgica. No repita en el texto los datos de los cuadros o figuras; slo destaque o resuma las observaciones importantes. d) Discusin. Insista en los aspectos nuevos o importantes del estudio. No repita pormenores de los datos u otra informacin ya presentados en las secciones previas. Explique el significado de los resultados y sus limitaciones, incluidas sus consecuencias para la
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investigacin futura. Establezca el nexo de las conclusiones con los objetivos del estudio y abstngase de hacer afirmaciones generales y extraer conclusiones que carezcan de respaldo. Proponga nueva hiptesis cuando haya justificacin para ello. e) Referencias. Numere las consecuencias consecutivamente siguiendo el orden de aparicin en el texto (identifique las referencias en el texto colocando los nmeros en superndices y sin parntesis). Cuando la redaccin del texto requiera puntuacin, la referencia ser anotada despus de los signos pertinentes. Para referir el nombre de la revista utilizar las abreviaturas que aparecen enlistadas en el nmero de enero de cada ao del Index Medicus. No debe utilizarse el trmino comunicacin personal. S se permite, en cambio, la expresin en prensa cuando se trata de un texto ya aceptado por alguna revista, pero cuando la informacin provenga de textos enviados a una revista que no los haya aceptado an, citarse como observaciones no publicadas. Se mencionarn todos los autores cuando stos sean seis o menos, pero cuando se trate de siete o ms se referirn nicamente los tres primeros y se aadirn las palabras y col. (en caso de autores nacionales) o et al. (si son extranjeros). Si el artculo referido se encuentra en un suplemento, agregar suppl entre el volumen y la pgina inicial. La cita bibliogrfica se ordenar de la siguiente forma en caso de la revista: Torres BG, Garca RE, Robles DG
y col. Complicaciones tardas de la diabetes mellitus de origen pancretico. Rev Gastroenterol Mex 1992; 57: 226-229. Si se trata de libros o monografas se referir de la siguiente forma: Hernndez RF, Manual de anatoma. 2 edicin. Mxico: Mndez Cervantes, 1991; 120-129. Si se tratara del captulo de un libro se indicarn l o los autores del captulo, nombre del artculo, pas de la casa editorial, editor del libro, ao y pginas. 12. Transmisin de los derechos de autor. Se incluir con el manuscrito una carta firmada por todos los autores, conteniendo el siguiente prrafo: El/los abajo firmante/s transfiere/n todos los derechos de autor a la revista, que sera propietaria de todo el material remitido para publicacin. Esta cesin tendr slo validez en el caso que el trabajo sea publicado por la revista. No se podr reproducir ningn material publicado en la revista sin autorizacin. La revista Neumologa y Ciruga de Trax, se reserva el derecho de realizar cambios o introducir modificaciones en el estudio en aras de una mejor comprensin del mismo, sin que ello derive en un cambio de su contenido. Para cualquier asunto o aclaracin, favor de comunicarse con el Editor Dr. Jaime Eduardo Morales Blanhir, correo electrnico: moralesjaime@usa.net, Sociedad Mexicana de Neumologa y Ciruga de Trax: Amsterdam No. 124 3er Piso, Col. Hipdromo Condesa, CP 6170 Mxico, D.F. (55) 5211-2350 fax (55) 5211-2353. correo electrnico: smncyt@prodigy.net.mx
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Los autores certifican que el artculo arriba mencionado es trabajo original y que no ha sido previamente publicado. Tambin manifiestan que, en caso de ser aceptado para publicacin en la Revista Neumologa y Ciruga de Trax, los derechos de autor sern transferidos a la Revista Neumologa y Ciruga de Trax.
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NEUMOLOGA Y CIRUGA DE TRAX

MESA DIRECTIVA 2005-2007

NEUMOLOGA Y CIRUGA DE TORAX, Vol. 59, No. 3, 2000

Mara Victorina Lpez Varela Manejo de la disnea. Intervenciones no farmacolgicas

Mara Victorina Lpez Varela Management of dyspnea. Non pharmacological interventions

NEUMOLOGA Y CIRUGA DE TRAX, Vol. 64, S3, 2005

Neumologa y Ciruga de Trax Vol. 65(S1):S3, 2006

NEUMOLOGA Y CIRUGA DE TRAX, Vol. 65, S1, 2006

RH Sansores, A Ramrez Venegas

TLC actual (EPOC)

Vt TLC predicho IRV

Volumen pulmonar (L)

RH Sansores, A Ramrez Venegas

Ejercicio Esfuerzo inspiratorio (Pes/Plmx)

Esfuerzo inspiratorio (Pes/Plmx)

Carga mecnica y/o debilidad muscular No disnea

Reposo ITL Flujo espontneo volumen

Reposo Flujo espontneo volumen

Impulso motor externo

Impulso motor externo Respuesta ventilatoria

RH Sansores, A Ramrez Venegas

NEUMOLOGA Y CIRUGA DE TRAX, Vol. 65, S1, 2006

Neumologa y Ciruga de Trax Vol. 65(S1):S11-S16, 2006

Victorina Lpez Artculo de revisin

NEUMOLOGA Y CIRUGA DE TRAX, Vol. 65, S1, 2006

Cuestionario de calidad de vida SF-12

Cuestionario de salud SF-36

Limitaciones del rol: fsico

Percepcin de la salud general

Limitaciones del rol: emocional

Cuestionario perfil de salud de Nottingham En ingls: Nottingham health profile (NHP)

NEUMOLOGA Y CIRUGA DE TRAX, Vol. 65, S1, 2006

y tratamiento con broncodilatadores25 y corticoides,26 as como en el seguimiento de pacientes con EPOC.10

NEUMOLOGA Y CIRUGA DE TRAX, Vol. 65, S1, 2006

Neumologa y Ciruga de Trax Vol. 65(S1):S17-S21, 2006

A Ramrez Venegas, RH Sansores Artculo de revisin

Manejo de la disnea. Intervenciones no farmacolgicas

NEUMOLOGA Y CIRUGA DE TRAX, Vol. 65, S1, 2006

Entrenamiento de msculos inferiores

Entrenamiento de msculos superiores

Entrenamiento de los msculos ventilatorios (EMV)

A Ramrez Venegas, RH Sansores

A Ramrez Venegas, RH Sansores

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NEUMOLOGA Y CIRUGA DE TRAX, Vol. 65, S1, 2006

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