CLNICA

CUIDADOS AL BINOMIO MADRE-HIJO EN EL TRANSCURSO DE LA HEPATITIS B.

CUIDADOS AO BINOMIO ME-FILHO EM DECORRNCIA DA HEPATITE B.

*Gimeniz Galvo, M.T., **Gonalves Vasconcelos, S., ***Verssimo Oliveira, M. I.

do *Enfermeira. Professora Doutora do Departamento e do Curso de Ps Graduaao em Enfermagem. **Enfermeira. Aluna do curso de Mestrado en Enfermagem. ***Enfermeira. Mestre en Sade Pblica. Universidade Federal do Cear (UFC). Brasil. Palabras clave: Hepatitis B, Asistencia de Enfermera, Cuidado maternal. Cuidado PalavrasPalavras-chave: Hepatite B, Assistncia de enfermagem, Cuidado materno.

RESUMEN La Hepatitis B es una enfermedad infecciosa grave, transmisible, cuya forma crnica es responsable de la cirrosis y carcinoma hepatocelular. La prevalencia de la Hepatitis B en embarazadas vara de acuerdo con las diversas regiones del pas. La exposicin perinatal puede ocurrir durante el parto, por la exposicin del recin nacido a sangre o lquido amnitico, durante el pasaje en el canal del parto, y raramente por el amamantamiento o por va transplacentaria. En el transcurso de la experiencia del cuidado de enfermera en Maternidad, hubo oportunidad de asistir a purperas con esta patologa. En este intervalo se tiene como objetivo presentar la asistencia de enfermera dirigida a la purpera con Hepatitis B. Se trata de un relato situacional ocurrido en 2004 en una Maternidad de Fortaleza-CEBrasil. La asistencia de enfermera prestada se bas en las normas del Ministerio de la Salud sobre bioseguridad, as como en la atencin humanizada al binomio madre-hijo. Las intervenciones de enfermera se enfocaron en las precauciones de contacto para disminuir el riesgo de transmisin vertical, con el cuidado en la manipulacin de las secreciones en el momento del parto, administracin de la vacuna contra hepatitis B y de la gammaglobulina hiperinmune en RN al nacer, incentivo al amamantamiento, visto que la administracin de la inmunizacin pasiva y activa no va en contra del amamantamiento, as como el uso de preservativo en las relaciones sexuales evitando el cambio de lquidos corporales y encaminamiento del binomio madre-hijo para ambulatorio especializado.

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RESUMO

A Hepatite B uma doena infecciosa grave, transmissvel, cuja forma crnica responsveis pela cirrose e carcinoma hepatocelular. A prevalncia da Hepatite B em gestantes varia de acordo com as diversas regies do pas. Na exposio perinatal, pode ocorrer durante o parto, pela exposio do recm-nascido a sangue ou lquido amnitico, durante a passagem no canal do parto, mas raramente pela amamentao e por via transplacentria. Em decorrncia da vivencia de experincia de cuidado de enfermagem em Maternidade, teve-se a oportunidade de assistir purperas com tal patologia. Neste nterim tem-se como objetivo apresentar a assistncia de enfermagem direcionada purpera com Hepatite B. Trata-se de um relato situacional ocorrido em 2004 em uma Maternidade em Fortaleza-CE. A assistncia de enfermagem prestada baseou-se nas normas do Ministrio da Sade sobre biossegurana, bem como no atendimento humanizado ao binmio me-filho. As intervenes de enfermagem basearam-se nas precaues de contato para diminuir o risco de transmisso vertical, com o cuidado no manuseio das secrees no momento do parto. Administrao da vacina contra hepatite B e da gamaglobulina hiperimune no RN ao nascer. Incentivar a purpera quanto a amamentao, visto que a administrao da imunizao passiva e ativa no contra-indica o aleitamento, bem como o uso de preservativo nas relaes sexuais evitando a troca de lquidos corporais e encaminhamento do binmio mefilho para ambulatrio especializado.

INTRODUCCIN La hepatitis viral del tipo B (VHB) desencadena enfermedades hepticas graves, cuya forma crnica es responsable de la cirrosis heptica y del cncer hepato celular. Constituye uno de los ms importantes problemas de salud en todos los continentes por ser altamente transmisible. El VHB se transmite a travs de fluidos corporales o de la sangre. Est comprobada la transmisin por las exposiciones a la transfusin de sangre o derivados; por el trasplante de rganos o tejidos; por jeringuillas compartidas por los usuarios de drogas intravenosas ilcitas; por lesiones de la piel, pinchazos de agujas u otras exposiciones de origen desconocido. Riesgos para la infeccin parenteral incluyen utilizacin de instrumentos mdicos y odontolgicos, de manicura, piercing, acupuntura y tatuaje1. La transmisin vertical (TV) de la madre portadora del virus para el hijo ocurre principalmente durante el parto debido al contacto con sangre, lquido amnitico o secrecin materna. Los bebs infectados tienen alto riesgo de desarrollar formas crnicas de la enfermedad debido a la inmadurez de su sistema inmunolgico. El riesgo de infeccin por el VHB est en torno a un 5% en la poblacin general y de un 15% a un 20% en trabajadores del rea de salud. De manera general, los que mantienen contacto frecuente con sangre de pacientes presentan riesgo de dos a cuatro veces mayor de adquirir el VHB1. Se considera que en el mundo dos millones de personas ya tuvieron contacto con el VHB y, que 325 millones se hicieron portadores crnicos. Mundialmente las tasas de prevalencia de la hepatitis B varan ampliamente, del 0,1% la tasas superiores a un 30%2.

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En Brasil, se estima que por lo menos un 15% de la poblacin ya estuvo en contacto con el VHB y que entre un 1% a un 3% de ella sea portadora crnica de la enfermedad. En el pas hay pocos estudios de rastreo de hepatitis B en embarazadas, ya que los marcadores suerolgicos para hepatitis B no forman parte de los exmenes de rutina del prenatal3. De esta manera, la asociacin de la hepatitis viral aguda y embarazo es poco frecuente, pues en la mayora de los casos se presenta de forma asintomtica o con seales y sntomas inespecficos, como anorexia, nuseas, vmitos y desgana, confundindose con disturbios fisiolgicos comunes del propio embarazo. En el transcurso de ste muchas mujeres con VHB asintomticas son identificadas de forma indirecta a partir de un hallazgo de altas tasas de transaminasas. Ante lo expuesto y por las escasas referencias para el cuidado especfico de enfermera en la situacin de la asistencia al binomio madre-hijo, se consider oportuno desarrollar el presente estudio que tiene como objetivos describir las intervenciones de enfermera al binomio madre-hijo frente al diagnstico materno de Hepatitis B y las medidas de bioseguridad para el equipo de salud.

ASPECTOS METODOLGICOS Se trata de una investigacin convergente asistencial, del tipo cualitativa. Este tipo de investigacin articula el ejercicio profesional con el conocimiento terico y formula temas de investigacin a partir de la necesidad emergida del contexto de la prctica4. El estudio tiene como finalidad describir el cuidado de enfermera necesario a partir de la atencin de un binomio madre-hijo, ocurrido durante el segundo trimestre de 2004 en una Maternidad de Fortaleza-CE-Brazil. A partir de la situacin se recogi subsidio en la literatura para actualizacin del tema, ya que se trat de caso espordico. Como resultados se presentaron cuatro puntos descritos como: 1) Situacin del caso; 2) Asistencia al binomio madre-hijo en el momento del parto y postparto inmediato; 3) Asistencia de Enfermera al binomio madre-hijo en el alojamiento conjunto, y 4) Aspectos de la bioseguridad para el equipo de enfermera. El presente estudio describe aspectos generales de la pareja y las intervenciones desencadenadas a partir de situacin puntual referente a la atencin de un binomio cuyo diagnstico fue una circunstancia rara de enfermedad infecciosa (Hepatitis B), altamente transmisible, que envolvi la investigacin de nuevas informaciones para la asistencia.

PRESENTACIN Y ANLISIS DE LA SITUACIN SITUACIN DEL CASO: Embarazada con diagnstico de Hepatitis B crnica, acompaada en servicio especializado y encaminada a la Maternidad por tratarse de servicio de referencia a la Salud de la Mujer, la cual necesita intervencin adecuada en el parto y postparto para disminuir los riesgos de la transmisin al concepto. Dio entrada en el sector de internacin y fuera encaminada a la unidad quirrgica para aguardar acto mdico. Despus de ser sometida a la cesrea fue conducida a la unidad de alojamiento conjunto. Recin nacido, con buena vitalidad, permaneci al lado materno durante dos das de internacin. Frente a la situacin, el equipo de enfermera desencaden la asistencia al binomio madre-hijo descrita a continuacin:

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ASISTENCIA AL BINOMIO MADRE-HIJO EN EL MOMENTO DEL PARTO Y POSTPARTO INMEDIATO: La transmisin del VHB de la madre portadora a su hijo puede ocurrir en el embarazo. Sin embargo, la exposicin perinatal a la sangre y secreciones genitales maternales es el modo ms eficiente de transmisin, pudiendo acometer 65 a un 93% de RN5. Cuando el VHB es adquirido en el periodo perinatal, hay posibilidad de cronificacin decurrente de la tolerancia inmunolgica propia de esa fase de la vida con un 90% de oportunidad de que sean crnicamente infectados. En el transcurso de esa situacin, las intervenciones de enfermera en el parto y post parto inmediato deben basarse en el uso de precaucin para proteger al nio en cuanto al riesgo de la adquisicin vertical del virus. Ese mecanismo de transmisin ocurre por una mayor exposicin mucocutnea del nio a la sangre o secrecin crvico-vaginal materna. Se debe para eso tener precaucin con la manipulacin de estas secreciones. Inmediatamente despus del parto, se debe lavar bien al RN, retirando todo vestigio de sangre o secrecin materna6. Medidas de prevencin disponibles para profilaxis en el periodo perinatal son altamente eficaces. Se trata de la inmunidad activa y pasiva, que en corto periodo de tiempo despus de la exposicin al VHB, puede efectivamente prevenir la enfermedad. De esta forma, para el RN de madres portadoras del VHB es obligatorio el uso de la vacuna contra el virus asociada al uso de la Inmunoglobulina Humana Hiperinmune frente al VHB (IGHB). Mayor eficacia en la profilaxis se obtiene con el uso precoz dentro de 24 horas despus del nacimiento1. As, es imprescindible la administracin de la IGHB y de la vacuna contra el VHB, inmediatamente despus del parto. Las mismas deben ser administradas simultneamente en locales diferentes (coja derecha e izquierda)6. La eficacia de esa conducta es del 95% y elimina el eventual riesgo de transmisin por la leche materna7. El recin nacido necesita de una observacin ms estricta en las primeras horas despus de la administracin de estas medicaciones, a fin de detectar cualquier reaccin adversa a la teraputica administrada. ASISTENCIA DE ENFERMERA AL BINOMIO MADRE-HIJO EN EL ALOJAMIENTO CONJUNTO: El recin nacido debe permanecer al lado de la madre en alojamiento conjunto, sin embargo se debe orientar a la madre sobre los cuidados y formas de transmisin de la enfermedad. El lavado de las manos es fundamental antes de realizar cualquier cuidado. El enfermero debe estar atento para esa situacin. As, la atencin a la salud madre-hijo se basa en el cuidado en la manipulacin de secreciones maternales, principalmente la sangre y el lquido serosanguneo de postparto, orientndola a preservar su hijo del contacto con este tipo de material, y en cuanto a las nociones bsicas de higiene al prestar cuidados al recin nacido, esclarecindola sobre los potenciales riesgos de contaminacin. Las orientaciones de la purpera sobre el amamantamiento son primordiales, visto que, hecha la inmunizacin pasiva y activa, el amamantamiento no est contraindicado, pues los riesgos de transmisin de la enfermedad son prcticamente nulos, y el amamantamiento contribuir para el mejor desarrollo del sistema inmunolgico de este nio. Se debe recomendar a la madre sobre la necesidad del seguimiento vacunal contra el virus de la hepatitis B del nio, pues el esquema estar completo con la administracin de

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otras dos dosis (30 y 60 das despus de la primera dosis) as como la importancia del seguimiento de RN en ambulatorio especializado. Hay descripciones de brotes de hepatitis B en hospitales, incluyendo transmisin de paciente a paciente, a travs de objetos y ambiente contaminados8. En el transcurso de ese hecho se hace importante destinar un bao slo para este tipo de paciente como medida de prevencin de la transmisin del VHB a travs de la sangre proveniente del lquido serosanguneo de postparto, abundante en las primeras horas despus del parto para evitar la contaminacin de puerpreas que comparten el mismo ambiente. El VHB circula en altas concentraciones en la sangre y es cerca de 100 veces ms infeccioso que el VIH y diez veces ms que el virus de la hepatitis C9. De esta forma, atencin especial debe ser dada a los portadores en esta fase en que se puede contaminar el ambiente. As, sin discriminar, se recomienda ambiente de uso exclusivo para la paciente. En esta fase, tambin se refuerzan cuidados especficos como la ropa de uso personal, almacenndola en local propio, de modo que no ofrezca riesgo para las dems pacientes, as como para los profesionales que manipulan ese material10. La vigilancia de la infeccin perinatal debe incluir, adems de la identificacin de las madres infectadas con VHB, las pruebas de vacunacin de los lactantes nacidos de madres portadoras. Estas pruebas realizadas en RN despus de la vacunacin contra Hepatitis B, tienen tambin la finalidad de identificacin para aquellos que no reaccionaron y que requieren revacunacin11. La administracin de la serie completa de las dosis de la vacuna es el objetivo de todos los esquemas de inmunizacin, pero los niveles protectores de anticuerpos se desarrollan despus de una dosis de la vacuna en porcentajes diferentes en las diversas fases de la vida. Se describe que cerca de un 5% de los nios no reaccionan a la vacunacin11. ASPECTOS DE LA BIOSEGURIDAD CON EL EQUIPO: La infeccin por el VHB constituye el mayor riesgo ocupacional para los profesionales del rea de salud: es dos a diez veces mayor comparado con el riesgo de la poblacin general12. Los factores de riesgo ms importantes para la infeccin por el VHB entre profesionales del rea de salud son la intensidad de exposicin a la sangre y la duracin de esa exposicin, lo que es reflejado por el nmero de aos en la profesin y por la edad del profesional del rea de la salud. Cerca de un 23% de los profesionales con ms de cinco de exposicin tiene marcadores positivos para el VHB, y un 13% de aquellos con menos de cinco aos de exposicin. Los accidentes con materiales corto-punzante representan un 31,4% de todos los accidentes ocupacionales notificados entre profesionales. Dentro de ese contexto las intervenciones de enfermera dirigidas al individuo con enfermedad que presenta alto potencial de contaminacin entre sus parejas, deben atender a las siguientes recomendaciones: 1. Reforzar las recomendaciones para utilizacin de equipamientos de proteccin individual: lavados de las manos y uso de guantes. El uso de delantal y/o gafas de proteccin estn indicados cuando haya mayor riesgo de exposicin del profesional como en procedimientos en que haya posibilidades de salpicaduras de sangre o secreciones. 2. Necesidad de vacunacin preexposicin contra el VHB entre los profesionales de salud, hecho de principal medida de prevencin contra la hepatitis B, debiendo ser
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indicada para todos los profesionales de salud que directa o indirectamente mantiene contacto con secreciones o materias potencialmente contaminados10. Tambin es oportuno destacar la transmisin del VHB de un profesional de la salud para un paciente, lo que mostr que los profesionales no slo tienen la capacidad de infectarse, sino tambin de contaminar a sus pacientes13. 3. En caso de exposicin percutnea o cutnea a material biolgico, se debe inmediatamente lavar el local con agua y jabn y administrar inmediatamente medidas especficas de vacuna preexposicin o postexposicin con gamaglobulina hiperinmune para hepatitis B12. 4. Necesidad de mantenimiento de procedimientos y mtodos de esterilizacin y desinfeccin con todos los materiales utilizados en el ambiente hospitalario, as como acondicionamiento y transporte de residuos hospitalarios adecuadamente. Los trabajadores del rea de apoyo hospitalario y de los sectores de limpieza son los que ms sufren los accidentes corto-punzantes. Medidas preventivas como adecuacin de las cajas de descarte de esos materiales, entrenamiento especfico para los trabajadores del rea de salud sobre los riesgos biolgicos y la importancia de la vacunacin contra la hepatitis B pueden contribuir para la disminucin de esas incidencias.

CONSIDERACIONES FINALES La articulacin entre enseanza y prctica posibilit el presente trabajo enfatizando la necesidad permanente de investigacin, buscando contenido cientfico para mejorar la asistencia. Desgraciadamente, la investigacin del virus de la hepatitis B no forma parte del pr-natal de rutina en los servicios pblicos de salud del pas, lo que podra impedir la transmisin materno fetal, as como la prevencin entre parejas sexuales y en el ambiente hospitalario. Los servicios de salud no tienen de modo general una valoracin de la importancia del diagnstico del virus de la hepatitis B en embarazadas, atendiendo de forma amplia el control de la diseminacin de la enfermedad verticalmente, ya que la prueba diagnstico de la enfermedad, a pesar de su recomendacin estricta durante el prenatal, an no es seguida con rigor por parte de los profesionales responsables de su realizacin. Esta falta de atencin puede acarrear un aumento significativo del nmero de recin nacidos portadores de la enfermedad con el agravante de que al no tener el diagnstico precoz, se hagan as portadores crnicos de la enfermedad. El enfermero tiene dos funciones fundamentales dentro del ambiente hospitalario para interceptar la cadena de transmisin. La primera debe ser la vacunacin preventiva entre los profesionales que tiene contacto con todos los tipos de secrecin. La segunda es mantener disponible el material que permite el tratamiento del binomio madre-hijo en caso de emergencia o de encaminamiento en el momento del parto. Tambin debe haber entrenamiento permanente en cuanto a la manipulacin de materias corto-punzantes y manejo adecuado de otros materiales que permitan la exposicin a las secreciones. Al mismo tiempo que atiende a esas situaciones, debe mantenerse atento en lo que se refiere a la transmisin entre pacientes, pues se trata de enfermedad que se transmite por contacto de secreciones, acordndose de mantener un ambiente privativo, evitando el riesgo de contaminacin. Enfermera Global
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