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Man 6 Manual para la vigilancia epidemiolgica de las hepatitis virales

SECRETARA DE SALUD

2 reimpresion, septiembre de 1993 Se autoriza la reproduccin total o parcial, siempre y cuando se cite la fuente. DIRECCIN GENERAL DE EPIDEMIOLOGA, Francisco de P. Miranda 177, Col. Merced Gmez Unidad Lomas de Plateros, Del. lvaro Obregn, C. P. 01480, Mxico, D. F.

SECRETARA DE SALUD DR. JUAN RAMN DE LA FUENTE SECRETARIO DE SALUD DR. JOS NARRO ROBLES SUBSECRETARIO DE COORDINACIN SECTORIAL DR. ROBERTO TAPIA CONYER SUBSECRETARIO DE PREVENCIN Y CONTROL DE ENFERMEDADES LIC. JOS CAMPILLO GARCA SUBSECRETARIO DE REGULACIN Y FOMENTO SANITARIO LIC. JORGE TAMAYO OFICIAL MAYOR DR. SCAR VELZQUEZ MONROY COORDINADOR DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA DR. PABLO KURI MORALES
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Man 6 Manual para la vigilancia epidemiolgica de las hepatitis virales

DIRECTOR GENERAL DE EPIDEMIOLOGA

Autor Doctor scar Velzquez Monroy

Colaboradores Doctor Genaro Ramrez Lpez Doctora Mara del Carmen Gonzlez Almeida Doctor Ral Montesano Castellanos

INDICE Epidemiologa de las hepatitis virales Hepatitis A Hepatitis B Hepatitis Delta Hepatitis no A no B Vigilancia epidemiolgica de las hepatitis virales Sistema Nacional de Vigilancia epidemiolgica de las hepatitis virales Estudio de casos, defunciones y brotes Red de laboratorios para estudio de las hepatitis virales Programa de adiestramiento Apoyo en la Prevencin y Control Anexos 1.- Informe semanal de casos nuevos de enfermedades 2.- Estudio epidemiolgico de caso 3.- Notificacin inmediata de casos 4.- Notificacin de brotes Figuras 1. Anticuerpos sricos contra el virus de la hepatitis A 2. Incidencia de hepatitis A en Mxico 3. Incidencia de hepatitis B en Mxico 4. Incidencia de hepatitis virales en Mxico 5. Morbilidad y mortalidad de hepatitis viral por grupo de edad 6. Letalidad por grupo de edad por hepatitis viral 7. Morbilidad y mortalidad por hepatitis viral en Mxico 8. Prevalencia de la infeccin por hepatitis B 9. Incidencia de hepatitis viral por grupo de edad en Mxico 10. Incidencia de hepatitis A en Estados Unidos
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11. Incidencia de hepatitis no A no B en Estados Unidos 12. Incidencia de hepatitis inespecfica en Estados Unidos 13. Incidencia de hepatitis B en Estados Unidos 14. Casos de hepatitis viral por grupos de edad en Mxico, 1980-1990 15. Casos de hepatitis no A no B en Estados Unidos 1988 Incidencia por hepatitis viral, 1988 Incidencia de hepatitis viral todas formas por grupos de edad en Mxico 1990 Distribucin de casos de todas las formas de hepatitis por mes y entidad federativa en Mxico, 1990 Mortalidad por hepatitis vrica segn grupos de edad y entidad federativa en Mxico, 1988 Mortalidad por hepatitis vrica en Mxico, 1988 Porcentaje de hepatitis aguda en nios y adultos causada por hepatitis A, B y No A, No B (NANB) en una seleccin de pases de Amrica, 1974-1984. Prevalencia de anticuerpos al virus de la hepatitis A en donantes de sangre adultos por pas, 1970-1980 Marcadores de la hepatitis B en donantes de sangre adultos, en una seleccin de pases de Amrica Referencias

EPIDEMIOLOGA DE LAS HEPATITIS VIRALES

INTRODUCCIN. La hepatitis vrica es una enfermedad transmisible, aguda y crnica, que ha alcanzado especial importancia en todo el mundo. La morbilidad y mortalidad que causa ocupa un lugar significativo. Se considera un problema trascendente de salud pblica. Las hepatitis vricas se clasifican en varios tipos, de acuerdo con las infecciones que las causan, las cuales tienen diferencias en su etiologa y sus caractersticas epidemiolgicas: esto es, sus mecanismos de transmisin y los aspectos inmunolgicos, clnicos y hepatolgicos. Actualmente se conocen las caractersticas de los virus de la hepatitis A ( VHA), la hepatitis B ( VHB) y la hepatitis delta ( VH Delta). Otros todava estn en proceso de estudio: como los de las hepatitis conocidas como no A no B, en las que se han identificado al menos dos tipos, segn sus agentes virales. El primero es la hepatitis no A no B de transmisin parenteral, llamada hepatitis C ( VHC ) y la hepatitis no A no B de transmisin entrica, llamada hepatitis E ( VHE). Los virus de la hepatitis B y de la C tienen que ver con el estado de portador crnico y los efectos a largo plazo, las hepatitis crnicas y la cirrosis; asimismo las infecciones por VHB y VHC estn ntimamente vinculadas con el cncer hepatocelular primario ( CHP ). Algunos trabajos estiman que el riesgo de contraer CHP es 200 veces ms frecuente en los portadores de VHB que en otras personas. En el mundo, la infeccin por VHB es la causa ms frecuente de hepatitis aguda y crnica, de cirrosis y de CHP . La frecuencia de infeccin por VHB y los patrones de transmisin varan considerablemente en las diferentes partes del mundo.

HEPATITIS A

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El VHA est presente en todo el mundo; ste causa slo la forma aguda de la enfermedad, principalmente en los nios. Su inicio es repentino y se caracteriza por fiebre, malestar general, anorexia, nuseas, dolor abdominal, coluria e ictericia. Su duracin es variable y va desde la enfermedad leve que dura de una a dos semanas, hasta una afeccin peligrosa e incapacitante que permanece varios meses; su duracin est directamente relacionada con la edad en que ocurre la infeccin. La tasa de letalidad de los casos reportados seala una frecuencia de 0.6 % Morbility and Mortality Weekly Report 1990 ( MMWR 1990). Muchos nios infectados cursan asintomticos o con infeccin leve y generalmente no presentan ictericia, por lo que slo pueden ser identificados con pruebas de funcin heptica. Generalmente la recuperacin es prolongada y la gravedad se relaciona con la edad. El diagnstico para diferenciar los distintos tipos de hepatitis y estas, de otras causas de ictericia acompaadas de fiebre, depende de los sntomas clnicos y de la evidencia epidemiolgica. La confirmacin del diagnstico se lleva a cabo determinando la presencia del virus en las heces fecales y el diagnstico de hepatitis aguda A por el hallazgo de IgM anti- VHA en el suero recolectado durante la fase aguda o la convalescencia de la enfermedad: stos siguen siendo detectables an despus de las seis semanas posteriores al inicio de la enfermedad MMWR , 1990. Las pruebas de radioinmunovaloracin y ELISA permiten detectar tambin el virus y los anticuerpos (Benenson 1990). La hepatitis viral A es causada por el VHA; ste es un virus de 27 nanmetros, clasificado como un picornavirus y que morfolgicamente se parece a los enterovirus; su cido nucleico es del tipo cido ribonucleico ( ARN ). El VHA est presente en todo lugar; se presenta en forma espordica y epidmica, a veces con recurrencias cclicas. Los brotes son frecuentes en instituciones, en centros de atencin, en las zonas marginales de las ciudades, en las zonas rurales, en lugares donde no hay un control estricto en las normas de potabilizacin del agua; asimismo en campamentos de refugiados y en grupos de soldados, especialmente en tiempos de guerra. Todo ello refleja las malas condiciones de saneamiento, en que la infeccin se vuelve comn y se presenta en una edad ms temprana. Las epidemias con una fuente comn se presentan en forma explosiva; tambin hay zonas geogrficas en donde la infeccin es endmica. En la mayora de las zonas templadas la incidencia es de 10 a 20% (Benenson 1990), mayor en la poca posterior a las lluvias que durante la primavera y el verano. En Mxico se notifica un promedio anual de 16 000 casos de hepatitis viral en todas sus formas, cuya tasa asciende a 19 casos por cada 100 000 habitantes. Se reconoce que existe un subregistro importante, sobre todo de los casos anictricos, que no demandan atencin mdica. Diversos estudios demuestran que alrededor del 90% de los mexicanos presentan niveles importantes de anticuerpos (IgG) contra el VHA y que stos se adquieren en la edad preescolar, particularmente en las clases socioeconmicas bajas (Kumate 1982). En este estudio se encontr que en los nios de la ciudad de Mxico, pertenecientes a niveles socioeconmicos: bajo, medio y alto, los anti- VHA estuvieron presentes con una proporcin de 92, 73 y 36%, en cada nivel, respectivamente. En un estudio realizado en nuestro pas para conocer la prevalencia de anticuerpos transplacentarios contra el VHA en nios menores de seis meses, usando el radioinmunoanlisis ( RIA), se encontr que el 100% de los sueros maternos y del cordn umbilical tenan anticuerpos contra el virus A de la hepatitis, con una disminucin de la seropositividad segn iba aumentando la edad; se observ que al quinto mes no haba casos positivos (Ruiz-Gmez 1985). Este mismo trabajo sugiri que la mitad de los nios es susceptible de adquirir la infeccin a partir de los cuatro meses de edad. Resultados semejantes fueron obtenidos por otros investigadores del mundo, al estudiar sueros de nios sanos menores de cinco aos. Tambin Ruiz-Gmez estudi a nios menores de cinco aos en los que, con el mtodo de RIA se determinaron anticuerpos totales e IgM especficos contra VHA, se observ que la prevalencia de seropositividad fue de 25% al primer ao de edad y 89% a los cinco aos. La IgM especfica para VHA se identific a partir del ao de edad (18%), porcentaje que se incremento hasta 66% en los nios de cuatro a cinco aos.

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Bustamante y Calvillo realizaron otro estudio de prevalencia de VHA en pacientes menores de 19 aos de edad; en el que en 98% la etiologa fue causada por este agente; de ellos, 65.8% eran nios menores de diez aos. Tambin Barriga-Angulo estudi la prevalencia del VHA en individuos menores de 65 aos; se detect el 31% de positividad. En relacin con la morbilidad por grupos de edad, se observa que las tasas ms altas se concentran en el grupo de menores de 15 aos. La tendencia de estos datos se ha mantenido en ascenso, sobre todo a partir de 1980. Durante 1990, la tasa de incidencia fue de 20.5 casos por cada 100 000 habitantes, en comparacin con el ao de 1978, cuando se registr una tasa de 6.15 casos por 100 000 habitantes. En 1990 los grupos de edad ms afectados fueron los de 1 a 4 y 5 a 14 aos de edad, con tasas de 77.7 y 33.1 por cada 100 000 habitantes, respectivamente. Por otra parte, las cifras de mortalidad por hepatitis en Mxico alcanzan un promedio anual de 650, con una tasa de 0.9 por cada 100 000 habitantes. La mortalidad muestra una tendencia estable en los ltimos diez aos, con una tasa de 0.86 por cada 100 000 habitantes en 1988 (figura 7). De la mortalidad informada durante 1988, el 66% corresponde a poblacin mayor de 15 aos. La hepatitis viral A se transmite por contacto de persona a persona, por la ruta fecal-oral. El agente infeccioso se encuentra en las heces y la mayor concentracin de virus se observa una semana o dos antes de la disfuncin heptica o de la aparicin de los sntomas, lo que coincide con la aparicin de anticuerpos circulantes. En los brotes epidmicos con una fuente comn se han identificado como vehculos de transmisin el agua y alimentos contaminados; de estos ltimos destacan la leche, mariscos crudos o mal cocidos y carnes. La transmisin de VHA por medio de transfusin sangunea slo se ha reportado en raras ocasiones (R. C. Noble et al, JAMA 1984). El periodo de incubacin de la hepatitis viral A es de 15 a 50 das, con un promedio de 28 das MMWR , 1990. El reservorio es el hombre y los chimpancs. De acuerdo con los estudios epidemiolgicos, se sabe que el mximo periodo de infectividad tiene lugar durante la segunda parte del periodo de incubacin; la aparicin de la ictericia se da a los pocos das (o durante el acm de la actividad de las transaminasas, en los pacientes anictricos).

HEPATITIS B La infeccin por hepatitis B es causada por el virus de hepatitis B ( VHB), un virus de doble cadena de cido desoxirribonucleico, de 42 nm, clasificado como hepadnavirus. Algunos sistemas antgeno anticuerpo estn bien definidos, asociados con la infeccin de VHB. Los antgenos de superficie de la hepatitis B (HBsAg) se encuentran en la superficie del virus y se producen en grandes cantidades, que circulan en la sangre como partculas esfricas y tubulares de 22 nm. El antgeno de la hepatitis B ( HBAg) puede identificarse en el suero 30 o 60 das despus de la exposicin a hepatitis B y persiste por periodos variables. Los anticuerpos contra VHB (anti-HB) se desarrollan despus de que la infeccin se ha resuelto y son responsables de la inmunidad a largo plazo MMWR 1990. Los anticuerpos contra 0 el antgeno central (anti- HB c) se desarrollan en todas las infecciones VHB y persisten indefinidamente. La inmunoglobulina del anticuerpo contra el antgeno central de la hepatits B (IgM anti- HB c) aparece en forma temprana en la infeccin y persiste por ms de 6 meses. Constituye un marcador disponible de la infeccin por el VHB aguda o reciente. Un tercer antgeno, antgeno de hepatitis Be (HBeAg), puede ser identificado en el suero de personas con infeccin aguda o crnica. La presencia de HBeAg se relaciona con la replicacin viral y una alta infectividad. Los anticuerpos contra HBeAg (anti-HBe) se desarrollan en la mayora de infecciones por VHB, que se relacionan con la disminucin de la replicacin viral y una baja infectividad. El periodo de incubacin de hepatitis B es largo (de 45 a 160 das; 120 en promedio), y generalmente es insidiosa la aparicin de los datos agudos de la enfermedad. Los sntomas clnicos incluyen anorexia, malestar general, nusea, vmito, dolor abdominal e ictericia. Las manifestaciones extrahepticas de la

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enfermedad -tales como exantema, artralgias y artritis- pueden tambin presentarse. La tasa de casos fatales reportada es de 1.4% aproximadamente. Cuadro 1. Nomenclatura de las Hepatitis. Una proporcin variable de individuos infectados por VHB llegan a estar crnicamente infectados por el virus. Los portadores de VHB son importantes en la epidemiologa de la transmisin de VHB. A pesar del grado de infectividad est ms relacionado con HBeAg-positivo, cualquier persona positiva con HBsAg es potencialmente infecciosa. La probabilidad de resultar crnicamente infectado con VHB es inversamente proporcional a la edad en que ocurre la infeccin. El VHB de madres HBsAg positivas, trasmitido a sus neonatos tiene como resultado 90% de nios portadores. Entre 25% y 50% de los nios infectados antes de los 5 aos de edad se transforman en portadores, mientras que solamente de 6 a 10% de los adultos infectados en forma aguda terminan siendo portadores.

Transmisin de la hepatitis B Los portadores y personas con infeccin aguda tienen las concentraciones ms altas de VHB en sangre y suero. En otros lquidos corporales, como saliva y semen, est presente una concentracin menor. La va de transmisin puede ser la percutnea o transmucosa; sangre o lquidos corporales pueden introducirse al momento del parto, por contacto sexual o por agujas contaminadas. La infeccin tambin puede darse en lugares donde existe contacto personal estrecho (por ejemplo, casas-hogar para nios o instituciones para minusvlidos), presumiblemente por contacto con secreciones infectantes con lesiones en piel o superficies mucosas MMWR 1990. La transmisin de la infeccin por transfusin sangunea o productos sanguneos es rara en virtud de la bsqueda rutinaria de HBsAg durante los procesos de seleccin de donadores. La transmisin de VHB de los trabajadores de la salud a los pacientes es poco comn, pero se han documentado algunas durante procedimientos invasivos (por ejemplo, en ciruga bucal y ginecolgica). Los trabajadores de la salud con HBsAg positivos no necesitan restriccin en su contacto con los pacientes, excepto que se hallen asociados epidemiolgicamente a la transmisin de VHB. Sin embargo, deberan ser educados sobre los mecanismos potenciales de transmisin del VHB. Las tcnicas aspticas minimizan el riesgo de transmisin. El VHB no se transmite por la va fecal-bucal. En Estados Unidos, Europa del oeste y Australia, la hepatitis es una enfermedad de cifras endmicas bajas; la infeccin tiene lugar principalmente durante de la edad adulta y solamente 0.2 a 0.9% de la poblacin resultar infectada en la forma crnica de la hepatitis. En contraste, la infeccin por VHB es altamente endmica en China y el sureste de Asia, la mayor parte de frica, las islas del Pacfico, el Medio Oriente y en la regin Amaznica. En esas reas, la mayora de la poblacin adquiere la infeccin al nacimiento o durante la infancia, y de 8 a 15% de la poblacin sufre infeccin crnica por el VHB. En otras partes del mundo, la infeccin por VHB es moderadamente endmica, con 2 a 7% de la poblacin convertida en portadora. Las estrategias de prevencin en las poblaciones en las que la infeccin por VHB es altamente endmica estn dirigidas a la vacunacin de los nios contra la hepatitis B; generalmente sta comienza al nacimiento, para prevenir la transmisin perinatal y en la infancia. Las recomendaciones para la profilaxia con hepatitis B en otras reas podran estar dirigidas a maximizar la interrupcin de la transmisin, segn los patrones locales de transmisin. Se estima que en Estados Unidos cada ao, 300 000 personas, principalmente adultos jvenes, son infectadas con VHB ( MMWR ). Una cuarta parte de stos presenta ictericia, ms de 10 000 pacientes requieren hospitalizacin y aproximadamente 250 mueren a causa de la enfermedad fulminante. En Estados Unidos existen de unos 750 000 a 1 000 000 de portadores. Aproximadamente 25% desarrollan hepatitis crnica activa, la cual frecuentemente progresa a cirrosis. Adems, los portadores de VHB tienen un elevado riesgo (de 12 a 300 veces mayor que en las dems personas) de desarrollar cncer primario de hgado. Se estima que 4 000 personas mueren cada ao por cirrosis relacionadas con hepatitis B, y que ms de 800 mueren por cncer heptico relacionado tambin con hepatitis B. En Mxico durante el ao de 1976, Landa encontr que el antgeno s del virus B de la hepatitis
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(HBsAg) estuvo presente en 0.29% de los casos. En la ciudad de Mxico se observ un promedio de 6.38%, con la prevalencia ms alta en el rea de Nezahualcyotl y la menor en San Angel. Tambin Barriga-Angulo y su grupo estudiaron la transmisin del VHB en ocho unidades hospitalarias mediante un muestreo de 13 centros en reas consideradas como de alto riesgo: nefrologa, hemodilisis, hemodinamia, hematologa y laboratorio clnico. Se encontr una prevalencia del 10.9%, la mayor se observ en el laboratorio clnico del Centro Mdico la Raza (28%). La frecuencia con la que se presenta el VHB en los individuos con diagnstico de hepatitis viral aguda, fue investigada en un estudio de 606 casos, en que se determinaron los antgenos HBsAg y HBeAg, as como los anticuerpos anti-HBe y anti-HBc, se encontraron positivos 40.2%, de los pacientes, en su mayor parte adultos jvenes. Asimismo, en Mxico durante el ao de 1972, Bustamante-Calvillo llev a cabo un estudio con el mtodo de inmunodifusin para establecer la frecuencia del antgeno Australia en dos grupos: uno en nios hospitalizados sin padecimiento heptico y otro en pacientes con pruebas de funcionamiento heptico anormal. El porcentaje de positividad en el primer grupo fue de 0.4%. Las revisiones serolgicas demuestran que, a pesar de que la infeccin por VHB no es comn en los adultos, existen algunos grupos en que su frecuencia es muy elevada, como en: las personas que nacen en las poblaciones donde existen cifras de endemia elevadas (Alaska e islas del Pacfico); entre las que siguen ciertos estilos de vida (por ejemplo, actividad homosexual, abuso de drogas intravenosas) que tienen como resultado la adquisicin temprana de infeccin por VHB y cifras altas de infeccin. Los contactos de los portadores de VHB, tanto familiares como sexuales, tienen un riesgo elevado de contraer la infeccin. El riesgo laboral incluye al personal mdico y dental, al personal de laboratorio y de apoyo, a los empleados del servicio pblico que tienen contacto con sangre y al personal de instituciones para dbiles mentales. En Mxico, Barriga-Angulo y sus colaboradores al investigar, con el mtodo de RIA la frecuencia de infeccin por VHB en el personal que trabaja en diferentes reas del Centro Mdico La Raza, identificaron una prevalencia del 26.4% con marcadores serolgicos para el virus, contra el 14.4% del grupo control. Tambin analizaron la prevalencia del VHB en 114 sueros de mdicos cirujanos dentistas y el 55.2% result positivo a uno o ms marcadores de infeccin por este agente viral; en contraste, en el grupo control se registr el 17.3% de positivos. La incidencia de casos de hepatitis B aguda reportada se ha ncrementado en la dcada pasada, pese a la introduccin de la vacuna contra la hepatitis B en 1982. Hubo una disminucin leve en 1988, sin embargo, an es ms alto que en la dcada anterior. Este impacto mnimo de lai vacuna de hepatitis B en la incidencia de la enfermedad es atribuible a algunos factores. La fuente de infeccin en la mayora de los casos incluye el uso de drogas intravenosas (28%), contacto heterosexual con personas infectadas o contactos mltiples (22%), y actividad homosexual Adems, 30% de los pacientes con hepatitis B niegan algn factor de riesgo reconocido para la infeccln MMWR , 1990.

HEPATITIS DELTA El virus delta (tambin conocido como virus de la hepatitis D [ VHD ]) es un virus incompleto, que puede causar la infeccin solamente en presencia de infeccin activa por VHB. El VHD es una partcula viral de 35 a 37 nm, que posee una cadena de RNA y una protena interna antignica (antgeno delta [HDAg]), adherida a la superficie protenica de HBsAg. La infeccin puede presentarse slo como una coinfeccin con VHB o de superinfeccin en el caso de un portador de VHB, cada uno de los cuales causa solamente un episodio clnico de hepatitis aguda. La coinfeccin generalmente se resuelve, mientras que en el caso de la superinfeccin, sta frecuentemente causa infeccin crnica por VHD y hepatitis crnica activa, Ambos tipos de infeccin pueden causar hepatitis fulminante. La infeccin por VHD puede ser diagnosticada por la identificacin del HDAg en el suero durante las fases tempranas de la infeccin y por la aparicin de anticuerpos IgM especficos contra el virus delta
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(anti- VHD ) durante o despus de la infeccin. Una prueba de deteccin de anti- VHD total est a disposicin comercialmente. Otras pruebas (HDAg, IgM anti- VHD ) slo se encuentran disponibles en los laboratorios de investigacin. Las vas de transmisin de VHD son similares a las del VHB. En Estados Unidos, la infeccin por VHD ms comnmente afecta personas con riesgo elevado a la infeccin para VHB, particularmente los drogadictos intravenosos y personas con hemofilia. La hepatitis delta ocurre en forma epidmica o endmica en poblaciones que muestran gran riesgo de adquirir la infeccin por el virus B. Se han observado brotes epidmicos en Brasil, Venezuela y Colombia, as como en frica y entre grupos de drogadictos en Estados Unidos (Benenson). En Mxico, Alvarez-Muoz llev a cabo un estudio por medio de la tcnica ELISA en 953 individuos guatemaltecos y mexicanos, habitantes de la frontera sur de Chiapas; en l detect que 17.3% de los guatemaltecos tenan HBsAg y en 34.6% de stos se hallaron anticuerpos contra el virus delta. El HVB estuvo presente en el 4.2% de 356 sueros de mexicanos y de stos, el 93.3% mostr anticuerpos para el virus delta. Tambin Ayala-Gaytn investig el agente delta en 85 individuos portadores del HBsAg, atendidos en los servicios de nefrologa, infectologa y gastroenterologa. De stos 2.3% presenta anticuerpos antidelta. Estos resultados indican que existe la necesidad de buscar por rutina anticuerpos delta en los portadores del HBsAg y entre los grupos de alto riesgo. Ya que el VHD depende de la replicacin del VHB, la prevencin de la infeccin por hepatitis B, ya sea preexposicin o postexposicin, son suficientes para prevenir la infeccin por VHD en las personas susceptibles a hepatitis B. Los episodios conocidos de exposicin perinatal, sexual o al suero de personas conocidas como positivas a VHB o VHD deben ser tratadas exactamente igual que las expuestas al VHB. Las personas que son portadoras de HBsAg tienen riesgo de infeccin por VHD , especialmente si han participado en actividades que los pongan en riesgo repetido de exposicin al VHB (uso de drogas intravenosas, actividad homosexual masculina). Sin embargo, hasta el momento no existen productos disponibles que puedan prevenir la infeccin por VHD en los portadores del HBsAg antes o despus de la exposicin.

HEPATITIS no A no B

Hepatitis viral C (hepatitis no A no B transmitida por va parenteral) El conocimiento actual sobre la epidemiologa y otros aspectos de la hepatitis no A no B an est en desarrollo. Originalmente se pens que era una enfermedad que se limitaba a los receptores de transfusiones; ahora se reconoce que la hepatitis no A no B tiene otros y variados marcos epidemiolgicos. El tipo de hepatitis no A no B que prevalece en Estados Unidos y Europa occidental se parece a la hepatitis tipo B, en la cual la transmisin ocurre con eficiencia y bsicamente por vas percutneas, pero tal parece que tambin por vas no percutneas. Identificacin. El comienzo es normalmente insidioso, con anorexia, malestar abdominal, nuseas, vmito, con progreso a la ictericia, aunque en menor proporcin que la VHB. La severidad va desde los casos no visibles a los fulminantes y letales aunque por fortuna son excepcionales. Normalmente en la hepatitis C el estado agudo es menos severo, pero la cronicidad es comn y ocurre con ms frecuencia que con la hepatitis B en adultos. La infeccin crnica puede ser sintomtico o asintomtica. La hepatitis crnica C puede progresar a cirrosis, pero con ms frecuencia mejora clnicamente despus de 2 o 3

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aos. Desde la dcada de su descubrimiento, el concepto de hepatitis no A no B ha implicado desde una elevacin benigna de la actividad de las transaminasas hasta una enfermedad grave con consecuencias significativas a largo plazo. Mientras ms tiempo se realiza el seguimiento de los pacientes, es ms obvio que el cncer hepatocelular y la cirrosis son una parte muy real de la historia natural de la hepatitis C. La hepatitis asociada a la transfusin parece ser la forma ms comnmente reconocida de hepatitis C; su frecuencia es de aproximadamente 7 a IO% en los pacientes multitransfundidos, de esta manera 75 a 95% de estos casos alrededor del mundo se pueden clasificar como hepatitis C. En Estados Unidos, donde se estima que anualmente ocurren de 200 000 a 300 000 casos, la proporcin por exclusin serolgica atribuida a la hepatitis C, excede el 90%. Antes de la exclusin de los donadores pagados, la frecuencia de hepatitis postransfunsin era del orden del triple al cudruple ms alta de lo que es hoy; probablemente la propia autoexclusin voluntaria de donadores de sangre pertenecientes a grupos de alto riesgo para el sndrome de inmunodeficiencia adquirida ( SIDA ) reducir an ms la frecuencia. La aplicacin de pruebas serolgicas sensibles a la infeccin con VHB y VHA a los casos de hepatitis aguda en drogadictos, llev a informes en los que aproximadamente 40 a 50% de los casos se clasificaron como hepatitis no A no B por exclusin serolgica. El hecho de que tantos usuarios de drogas intravenosas tengan evidencia serolgica de infeccin por VHB actual o previa, dificulta la valoracin precisa de la contribucin de la hepatitis C en la enfermedad del hgado en esta poblacin. Por lo tanto, los informes de frecuencia de hepatitis no A no B observados en los drogadictos casi con seguridad subestiman la contribucin de los agentes de la hepatitis no A no B tanto para la enfermedad aguda del hgado como para la crnica.

Transplante renal y hemodlisis. Desde la introduccin de medidas efectivas para prevenir la propagacin de la infeccin por VHB en las unidades de hemodilisis, la hepatitis C (no A no B) se ha convertido en la causa ms comn de hepatitis aguda en los pacientes y el personal de estas unidades. En dos estudios de pacientes hemodializados crnicamente, 15 y 16% respectivamente, presentaron una elevacin persistente en la actividad de las transaminasas, y estn ausentes los marcadores serolgicos de los virus que se conoce que causan hepatitis. Lo que es ms, la incidencia anual de hepatitis C aguda neta tiene un promedio de entre 3 y 6% en los pacientes y aproximadamente I% en el personal de las unidades de hemodializados. En algunos estudios, pero en otros no, se asoci el riesgo de pacientes hemodilisis con la transfusin reciente, y el riesgo en el personal con el piquete de aguja reciente. Los receptores de transplantes tambin tienen un alto riesgo de adquirir hepatitis C, y las consecuencias pueden ser devastadoras. Aunque tanto la hepatotoxicidad por drogas, como la sobrecarga de hierro resultado de transfusin mltiple durante la hemodilisis de pretransplante, y la infeccin con otros agentes virales cuentan para algunos casos de disfunsin hepatocelular en los receptores de transplante renal, la hepatitis C puede estar relacionada, por exclusin, en la proporcin sustancial de casos de hepatitis aguda y crnica en estos pacientes. En un estudio se encontr que 6.5% de los pacientes present hepatitis C despus del transplante renal, y que la hepatitis crnica se dio en 93% de los afectados.

Receptores mltiples de productos sanguneos. Se ha informado de la presencia de hepatitis C en personas con desrdenes de la coagulacin heredados o adquiridos despus de la infusin del factor antihemoflico. La presencia de hepatitis C en los hemoflicos vara ampliamente en funcin de la edad y la duracin de la exposicin; tambin se han observado en ellos episodios aislados y mltiples de

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hepatitis aguda con periodos de incubacin tan breves como de 1 a 4 semanas. Adems se han reportado tasas de ataque anuales de hepatitis C en 2 a 6% de los hemoflicos. An la gammaglobulina inmune, que por mucho tiempo se ha considerado uno de los productos sanguneos ms seguros, se ha visto implicada en la transmisin de la hepatitis C. Transmisin nosocomial y ocupacional. La hepatitis no A no B clnicamente presente se ha observado en trabajadores sanos expuestos a los pacientes y a su sangre, sobre todo despus de picaduras accidentales con la aguja, pero tambin en ausencia de este tan identificable. De manera similar, en un informe de Dinamarca, los casos de adquisicin ocupacional se han incluido en los informes de hepatitis C espordica, en las unidades de hemodilisis, 40% de los casos de hepatitis entre las enfemeras fue categorizado como hepatitis C por exclusin serolgica. Se haba encontrado que la frecuencia de hepatitis C despus de la ciruga sin transfusin tena un rango de entre 0.2 y 2.I%. Transmisin sexual. Aunque an no se conoce el papel que juega la actividad sexual en la diseminacin de la hepatitis C, es probable que s se d la transmisin sexual. Se encontr una tasa de ataque anual de 2.9% de hepatitis no A no B aguda entre hombres homosexuales seguidos prospectivamente. Pero todava la transmisin homosexual de la hepatitis no A no B parece ser menos frecuente que la transmisin homosexual de la infeccin del VHB y del VHA, si se toman todas estas observaciones en su conjunto, se nota que sugieren que la transmisin sexual de la hepatitis C es poco comn e ineficiente. Transmisin perinatal. Se ha detectado la transmisin perinatal de madre a hijo en los nios que nacieron de madres que padecieron hepatitis no A no B aguda durante el tercer trimestre del embarazo, pero no si lo padecieron en el segundo trimestre. An est por definirse el alcance de la transmisin perinatal. Casos espordicos. En un estudio centinela conducido por los Centros para el Control de Enfermedades de Estados Unidos se caracterizaron todos los casos notificados de hepatitis viral ocurridos en un periodo de 10 a 20 meses en cinco condados norteamericanos y 26% de los casos se etiquetaron como hepatitis C.

Hepatitis C y carcinoma hepatocelular. Los datos seroepidemiolgicos que demuestran que hay concordancia entre las reas con una alta endemicidad del VHB y las reas con alta incidencia de carcinoma hepatocelular primario ( CHP ) establecieron la primera unin etiolgica entre la infeccin con el VHB y el desarrollo de ese tumor letal. En la mayora de los casos en que el VHB est asociado con el CHP , la cirrosis est presente como antecedente o hallazgo concomitante. La alta frecuencia en que la hepatitis C se presenta como cirrosis sugiere que este agente tambin puede jugar un papel etiolgico en el desarrollo del CHP . Est empezando a acumularse la evidencia indirecta para la asociacin entre la hepatitis C y el intervalo entre el inicio de la hepatitis aguda y el desarrollo del CHP , el cual fue de 17 aos. En un estudio, las elevaciones crnicas de transaminasas llevaron a cinco biopsias seriadas de hgado que documentaron un progreso de hepatitis crnica persistente ( HCP ) a hepatitis crnica activa ( HCA ), a cirrosis, y finalmente a CHP . El intervalo entre la transfusin y el diagnstico de CHP fue de 18 aos. La hepatitis C constituye aproximadamente de 20 a 40% de las hepatitis virales en Estados Unidos y tiene caractersticas epidemiolgicas similares a las de la hepatitis B. Recientemente, una parte del genoma de un virus se ha identificado como el responsable de la hepatitis no A no B (no A no B TP) y ha sido clonado. El agente est cubierto por una cubierta lpida; mide entre 30 y 50 nm de dimetro; y es un virus RNA , cuyo genoma es aproximadamente de 10 a 12 kb. Estos hallazgos sugieren un flavovirus. Tambin se ha desarrollado una prueba de laboratorio serolgica

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que puede ser candidata a identificar los anticuerpos contra este virus (propuesto como virus de la hepatitis C). Esto se ha evaluado para la identificacin en donadores potenciales de sangre. Sin embargo, a pesar de que la hepatitis C tradicionalmente haba sido considerada como responsable de la hepatitis debida a transfusin, actualmente se sabe que la mayor parte de pacientes no recibieron transfusin sangunea. Los grupos de alto riesgo de adquirir esta enfermedad incIuyen a los receptores de transfusin, a los drogadictos intravenosos y a los pacientes con dilisis. Los trabajadores de la salud que estn en contacto frecuente con sangre o en contacto personal con pacientes que han padecido la enfermedad o que estn infectadas, tambin son un grupo de riesgo; otro grupo incluye asimismo a los contactos domiciliarios, tambin documentados en algunos estudios de factores de riesgo para hepatitis C. A pesar de ello, el papel del contacto persona a persona en la transmisin de la enfermedad no ha sido bien definido, como tampoco es contundente la importancia de la actividad sexual en la transmisin en este tipo de hepatitis MMWR ,1990. En nuestro pas, Bustamante-Calvillo, al estudiar por medio del mtodo de RIA, 222 casos con diagnstico clnico de hepatitis aguda benigna y a cinco individuos con una forma clnica de hepatitis postransfusional, encontr por exclusin, que los virus no A no B fueron los causantes en 3.6 y en 40% de los casos, respectivamente. Se han observado episodios mltiples de hepatitis C en los mismos individuos, que pueden ser causados por diferentes agentes transmitidos por va sangunea. Cerca de 50% de los pacientes que han tenido infeccin por hepatitis C ms tarde desarrollaron hepatitis crnica. Estudios experimentales en chimpancs han confirmado que la existencia del estado de portador est presente en 1 a 3% de la poblacin. El riesgo y las consecuencias de transmisin perinatal de hepatitis C no estn bien definidas. Solamente se ha publicado un pequeo estudio; en l se hizo el seguimiento de nios nacidos de 12 mujeres que tuvieron hepatitis aguda no A no B con TP durante el embarazo: seis nios desarrollaron elevaciones transitorias de las transaminasas entre las 4 y 8 semanas de vida. En algunos estudios llevados a cabo para evaluar la profilaxis con Ig contra la hepatitis C, los resultados no han sido definitivos.

Hepatitis E (hepatitis no A no B transmitida por va enteral) Identificacin. El curso epidemiolgico y clnico es similar al de la hepatitis A; no hay evidencia de la forma crnica, y la letalidad es similar tambin a la de la hepatitis A, excepto en las mujeres embarazadas, en las cuales se observan tasas del 20 al 30%, particularmente en el tercer trimestre del embarazo MMWR 1990. El diagnstico depende de la exclusin de otras etiologas de hepatitis, especialmente de la hepatitis A, por medios serolgicos. Actualmente, las pruebas serolgicas estn siendo perfeccionadas para que logren detectar al agente E descrito. Existen pruebas de que un virus o una familia de virus es responsable de la hepatitis E. Se ha encontrado una partcula de 32 nm parecida a un virus en heces durante la fase aguda temprana de la infeccin, con un coeficiente de sedimentacin de 183 S (comparada con 157 de HVA) el cual reacciona por EIM con suero de fase aguda de casos en muchas reas alrededor del mundo. Un tipo diferente de hepatitis E, adquirida por la va fecal-oral fue identificado en las investigaciones de grandes epidemias relacionadas con la transmisin por el agua en pases subdesarrollados. En la India, Birmania, frica del norte, Asia y Mxico (Velzquez et al. 1990) se ha descrito lo que parece ser un tipo distinto de hepatitis no A no B cuya transmisin se da por agua. Un brote notorio en 1955, as como otros

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brotes limitados y casos aislados descritos recientemente, comparten muchos factores: ocurrieron en poblaciones universalmente inmunes al VHA; se ha observado diseminacin fecal-oral por contaminacin de agua potable con aguas residuales; son raros los casos secundarios sobre todo en adultos entre 20 y 40 aos; un periodo medio de incubacin de cerca de 40 das; severidad no esperada con una alta tasa de casos fatales de aproximadamente 20%, especialmente pareca llevar a la muerte a las mujeres embarazadas; y ausencia de progreso a enfermedad heptica crnica. La hepatitis E no se ha notificado como enfermedad endmica en Estados Unidos y Europa del oeste, y se desconoce al agente causal presente en estas reas. No se sabe tampoco si la Ig elaborada en Estados Unidos pueda proteger contra esta enfermedad. De la misma manera que la hepatitis A y otras infecciones enterales, la mejor forma para prevenir la hepatitis E es evitar el consumo de alimentos o agua potencialmente contaminados.

Hepatitis E transmitida por agua en Mxico Durante el verano y otoo de 1986 y 1987 se presentaron tres brotes epidmicos de hepatitis E (no A, no B de transmisin entrica) en comunidades rurales del estado de Morelos, en Mxico. Esta es la primera vez que se notifica la transmisin epidmica de esta enfermedad en Amrica. En septiembre de 1986 se notific a la Secretara de Salud de Mxico un brote de hepatitis en residentes adultos de Huitzililla, Morelos. En el censo de esta comunidad rural de 1757 habitantes, se identificaron 94 personas que desde el primero de junio de ese mismo ao haban presentado una enfermedad con ictericia. La tasa de ataque general fue de 5%. El 98% de los pacientes present anorexia y coluria; 97% tuvo malestar general, 87% dolor abdominal, 78%, artralgias y 53% fiebre. Por definicin operacional, 100%, tuvo ictericia. El suero de 5 de los 6 pacientes a los que se les hicieron pruebas sricas resultaron con funcin heptica anormal. Fallecieron dos mujeres adultas no embarazadas. Ni una paciente en el tercer trimestre de embarazo ni su nio sufrieron complicacin detectable. La tasa de ataque fue significativamente ms alta para las personas mayores de 15 aos (10%) que para las ms jvenes (I%) (P<0.01) pero no hubo variacin significativa por sexo. Las tasas de ataque por manzana de residencia en el pueblo tuvieron lugar en las manzanas que bordeaban los dos pequeos arroyos. El pueblo no tena sistema de disposicin de heces humanas y, al momento de la investigacin, haba materia fecal humana en las orillas de ambos arroyos. Los pozos de las familias que viven junto a los arroyos estaban muy poco profundos (de 90-180 cm). El 56% (19) de las 34 muestras de agua de pozo muestreadas excedieron de 2 coliformes fecales por cada 100 ml. Se llev a cabo un estudio de casos, y controles para determinar los factores de riesgo que tenan que ver con la enfermedad. Se compararon 32 pacientes que sufrieron el caso inicial de hepatitis en su familia con 19 personas de familias sin la enfermedad. El padecimiento tuvo una relacin muy cercana con los factores que tenan que ver con el agua: las familias con la enfermedad tenan mayor probabilidad que las familias sin la enfermedad de tener agua de pozo con turbiedad visible o partculas [91%, comparada con 21%], la razn de momios ( OR ) fue igual a 36.3; 95% de intervalo de confianza (lc= 5.9 a 278.1); las familias con la enfermedad tuvieron menor probabilidad de tener pozos con paredes protectoras (38% comparado con 84%, OR =0.11, 95% IC=0.03 a 0.54) y tuvieron menos probabilidad de hervir el agua para beber (23% comparado con 56%, OR =0.23, 95%, IC=0.05 a 0.96). Otro factor de riesgo significativo fue el contacto con el miembro de otra casa que estuviera enfermo. Otros factores, como el consumo de alimentos especficos y la recepcin de inyecciones, no estuvieron asociados con el riesgo de hepatitis. Se obtuvo suero de 62 pacientes y heces de 8 pacientes con inicio reciente de la enfermedad. El 97%

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(60) de las muestras sricas resultaron positivas al anti- VHA pero ninguno present IgM anti- VHA medible. Ninguno fue positivo al (HBsAg); 9% (5) result positivo HBcAg, pero ninguno fue positivo a la IgM antiHBc. Las muestras de heces se examinaron con inmunoelectromicroscopia ( IEM ) utilizando suero de pacientes asiticos con hepatitis TE-no A no B, y suero de pacientes de este brote como una fuente de anticuerpo. De las 8 heces, 3 resultaron positivas a partculas semejantes al virus de 28 a 34 nm, similares a las que se vieron en los casos de hepatitis TE-no A no B de Asia central, Nepal y Brmania. Adems, un pool de las primeras 4 muestras de suero probadas aglutinaron partculas similares al virus de hepatitis no A no B obtenido de un paciente durante un brote reciente en la Unin Sovitica. Mientras se investigaba el brote en Huitzililla en octubre se notific otro grupo de casos de hepatitis en jvenes y adultos de Telixtac, Morelos. Telixtac es una pequea comunidad rural de 2 194 habitantes a 50 km de Huitzililla. El estudio identific 129 personas que haban presentado ictericia a partir del 1 de junio de 1986. La hepatitis no A no B es provocada por lo menos por dos agentes virales distintos con diferentes modos de propagacin. El primero, la hepatitis no A no B postransfusin o hepatitis C, es epidemiolgicamente similar a la hepatitis B y se cree que es el tipo de hepatitis no A no B ms comn en Norteamrica y Europa. El segundo, la hepatitis E (no A no B TE), se transmite por la ruta fecal-oral y ha provocado grandes epidemias en la India, Nepal, Birmania, Pakistn, la Unin Sovitica, Mxico y China. Recientemente se han identificado brotes de hepatitis E en frica. Aunque la trasmisin es de persona a persona, Ia mayora de las transmisiones epidmicas han ocurrido despus de las pocas de lluvias en las poblaciones con depuracin inadecuada de aguas residuales. Las tasas de mortalidad para las mujeres embarazadas han sido tan altas como 20% en muchos brotes importantes. Lo mismo que en otros brotes importantes, la trasmisin de la enfermedad va agua contaminada fue importante en los dos brotes de Mxico. Esto fue ms evidente en Huitzililla, donde los brotes coincidieron con las lluvias estacionales, y en virtud de la poca profundidad, los pozos protegidos se contaminaban fcilmente por la disposicin inadecuada de heces humanas. En eso fue diferente el brote de Telixtac, an cuando empez durante la poca de lluvias y estaba disponible el agua contaminada del arroyo, solamente una minora (20%) de los pacientes utiliz esta fuente de agua. De esta manera, la mayora de los casos de Telixtac resultaron de la transmisin de persona a persona. En casi todos los brotes notificados de hepatitis E, la enfermedad clnica es mucho ms comn en los adultos que en los nios. Es probable que en la mayora de los brotes se expongan tanto nios como adultos con frecuencias comparables y que las diferencias que se observan en las tasas de enfermedad clnica se deban a la expresin diferencial de la enfermedad en funcin de la edad, que es lo que se ha visto en la hepatitis A. El que ocurra un brote importante de hepatitis predominantemente en los adultos de una comunidad que se sabe o se suponga inmune a la hepatitis A, debera alertar a los investigadores a sospechar la presencia de hepatitis E. En el momento presente no hay pruebas serlogicas disponibles con rapidez para detectar el agente de la hepatitis E. El diagnstico se debe basar en las caractersticas epidemiolgicas del brote, por exclusin de los VHA y VHB como causantes, por la identificacin de partculas semejantes al virus de 32-34 nm mediante lEM en muestras de heces de pacientes con la enfermedad aguda y por la aglutinacin de estas partculas con el suero obtenido durante la fase aguda de la enfermedad en pacientes identificados en brotes anteriores. Recientemente se desarroll un modelo experimental confiable de la hepatitis E en monos titi y macacos cynomogus. Tanto las pruebas de este modelo como las de lEM indican que las partculas similares al virus, recuperadas de las muestras de heces de los pacientes mexicanos, son las mismas que las que se recuperaron de los pacientes asiticos y africanos y son los responsables de la hepatitis E. La medidas de control de los brotes causados por este virus deberan enfocarse a hacer segura el agua para consumo humano. Los datos del brote de Huitzililla sugieren que hervir el agua para beber
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tendra un efecto protector. Los esfuerzos generales para mejorar la sanidad e higiene personal tambin deberan hacer hincapi en la reduccin secundaria de la transmisin de persona a persona. Tericamente, la agrupacin de la inmunoglobulina (lg) puede tener un efecto protector si la poblacin de Ia que se obtenga la Ig ha estado expuesta a este agente en el pasado. Es poco probable que sea protectora si el virus se ha introducido recientemente en la regin. Hubo una campaa incisiva para dar Ig a los residentes de Huitzililla a finales de agosto, cuando el brote ya pareca estarse abatiendo. Sin embargo, se presentaron 6 casos de hepatitis en las personas que ya haban recibido Ig dos o ms semanas antes del inicio de la ictericia (en un lapso de 17 a 45 das antes del inicio). Esto sugerira que el grupo de la Ig de Mxico no resultaba muy efectiva para prevenir casos subsecuentes de hepatitis TE no A no B. No es posible determinar si el virus de la hepatitis TE no A no B se introdujo recientemente a Mxico. En las reas de Morelos, en que ocurrieron estos brotes, cultivan cebollas para exportacin y los propietarios emplean un gran nmero de trabajadores mexicanos durante el verano, que pudieron acarrear el virus con ellos. stos son los primeros brotes de hepatitis TE no A no B notificados en Amrica. La ocurrencia de estos brotes en comunidades rurales vecinas cuyas condiciones sanitarias son pobres, indica un potencial para la transmisin futura de esta enfermedad en Mxico y en Amrica. Adems, se notific al CDC la importacin de esta enfermedad a Estados Unidos, proveniente de Pakistn, India y Nepal. El potencial para la transmisin de personas que adquieren la enfermedad en sus pases debera ser reconocido por los mdicos y los sanitaristas.

VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA DE LAS HEPATITIS VIRALES

Introduccin. De acuerdo con la estructura del Sistema Nacional de Salud ( SNS) y de la propia Secretara de Salud ( SS ), corresponde a la Direccin General de Epidemiologa ( DGE ) la elaboracin de normas y procedimientos para la vigilancia epidemiolgica, as como su ejecucin, supervisin y evaluacin. La Direccin de Informacin y Emergencias Epidemiolgicas ( DIEE ), a travs del Departamento de Vigilancia Epidemiolgica de Diarreas y Enfermedades Transmitidas por Va Oral, es la responsable de la coordinacin intersectorial e intrasectorial del programa de vigilancia epidemiolgica de las hepatitis virales. Participan en sta la Direccin de Encuestas Epidemiolgicas ( DGEE), el Instituto de Diagnstico y Referencia Epidemiolgica ( INDRE ) y la Direccin de Epidemiologa Aplicada ( DEA), en diversos aspectos para integrar la informacin y proponer alternativas de solucin a los problemas especficos que presentan las hepatitis virales.

Componentes del sistema de vigilancia. Las instituciones del SNS deben estar preparadas para detectar, estudiar y controlar las hepatitis virales en cualquier sitio, tiempo y grupo poblacional en que se presenten. En cuanto a la vigilancia epidemiolgica, las acciones se enfocan bsicamente hacia las siguientes acciones: 1) Establecer y difundir definiciones operativas de los conceptos de caso, defuncin y brote por hepatitis viral. 2) Crear un sistema de vigilancia de las hepatitis virales, que abarque a todas las unidades del SNS. 3) Identificar el grado de conocimiento que el personal mdico tiene respecto del padecimiento, su manejo y la vigilancia epidemiolgica.

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4) Conocer la prevalencia e incidencia real de las hepatitis virales en la poblacin, e Identificar reas de alto riesgo, para que se pueda medir con exactitud el incremento de su frecuencia. 5) Establecer un sistema de vigilancia intensiva en las unidades del segundo y tercer niveles de atencin a la salud en todo el pas, que son las que tienen mayor probabilidad de detectar casos probables de hepatitis viral; este sistema deber funcionar como una red de unidades centinelas. 6) Apoyar en el nivel local el estudio de casos y brotes, con el fin de determinar las posibles fuentes de infeccin y sugerir medidas de control pertinentes. 7) Instrumentar una red de laboratorios para el estudio de los diferentes tipos de hepatitis virales y para el monitoreo de posibles fuentes de infeccin en reas de riesgo. 8) Instituir un programa de adiestramiento y capacitacin continua para la vigilancia y control de las hepatitis virales. 9) Apoyar a las instituciones encargadas de la prevencin y control del padecimiento, para que se logre controlar de manera oportuna la aparicin de casos y brotes y para evitar su diseminacin Definiciones operaconales. Un aspecto bsico dentro de un sistema de vigilancia epidemiolgica es que todas las personas que participan en l, manejen conceptos y procedimientos homogneos de identificacin, estudio y notificacin de casos y brotes. Para la vigilancia epidemiolgica de la hepatitis viral en Mxico se han establecido ya definiciones de lo que debe entenderse por caso de hepatitis viral, ya sea probable o confirmado, defuncin por hepatitis viral, portador y brote epidmico del padecimiento; dichas definiciones determinan la sensibilidad y especificidad del sistema y debern aplicarse invariablemente en todo el pas. Se entiende por caso clnicamente probable de Hepatitis a toda persona con ictericia y/o elevacin srica de las pruebas de funcionamiento heptico (transaminasas glutmico-oxalacticas[ TGO ]). Se considera caso confirmado de hepatitis viral todo caso probable en el que se logre demostrar, mediante aislamiento a partir de cultivo de heces la presencia de VHA, o bien por serologa la presencia de: Hepatitis viral A: IgM anti- VHA-positivo Hepatitis viral B: IgM anti-HBc-positivo o HBsAg-positivo, e IgM anti- VHA negativo Hepatitis viral D: HBsAg-positivo o IgM anti-HBc-positivo y anti- VHD -positivo Hepatitis viral no A no B: 1) IgM anti- VHA-negativo, y 2) IgM anti-HBc-negativo o HBsAg-negativo 3) TGO con niveles mayores 2 1/2, arriba de las cifras normales. Se considera portador de Hepatitis viral B toda persona que persista con HBsAg positivo en dos ocasiones (con un lapso de 6 meses de separacin), o quien sea HBsAg positivo e IgM anti-HBc negativo, Cuando se examinan sus muestras nicas de suero.

Comentario: Recientemente se describi una prueba serolgica de anticuerpos IgG para detectar a la hepatitis viral C y ya est disponible comercialmente. De hecho ya se ha logrado caracterizar a los dos

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agentes que participan en la hepatitis no A no B, conocida como hepatitis C. Se ha elaborado tambin una prueba serolgica que puede ser candidata a identificar los anticuerpos contra el virus de la hepatitis no A no B, esto es, la hepatitis E, de transmisin entrica. Se considera defuncin por probable hepatitis viral a toda persona en cuyo certificado de defuncin aparezcan como causa bsica o asociada los siguientes trminos: hepatitis vrica, hepatitis vrica A, hepatitis vrica B, hepatitis infecciosa, hepatitis del suero, hepatitis fulminante, hepatitis vrica especificada con coma heptico, hepatitis vrica con mencin de coma heptico, otras hepatitis vricas sin mencin de coma heptico y hepatitis vrica no especificada sin mencin de coma heptico. Se considera brote de hepatitis viral a la presencia de dos o ms casos probables o confirmados, asociados entre ellos en tiempo, lugar y persona o con una posible fuente de infeccin comn. Segn las anteriores definiciones, frente a todo caso probable, confirmado, portador, brote o defuncin por probable hepatitis viral deber iniciarse el estudio epidemiolgico y la notificacin correspondiente.

SISTEMA NACIONAL DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA DE LAS HEPATITIS VlRALES Organizacin Nivel local. Todo establecimiento o persona que potencialmente est en condiciones de identificar casos probables o confirmados de hepatitis viral, en todas las unidades de atencin de las instituciones pblicas o privadas del SNS, forma parte del sistema nacional de vigilancia epidemiolgica y deber realizar la notificacin obligatoria a la unidad de la Secretara de Salud ms cercana, segn los Iineamientos sealados en la norma tcnica correspondiente. Nivel estatal y delegacional. Este nivel est constituido por las instituciones pblicas y privadas del SNS encabezadas por la Secretara de Salud, la cual recibir y concentrar la informacin, adems de que es la encargada de notificarlo al nivel nacional, y a los representantes estatales de las dems instituciones. Nivel Nacional. Constituye el ltimo nivel del fIujo de la informacin generada por el sistema y es el responsable de efectuar la concentracin, procesamiento, anlisis final de la informacin y tambin de su difusin. En ste participan la Secretara de Salud, el IMSS, el ISSSTE , el DIF, la Secretara de la Defensa Nacional, la Secretara de Marina, Petrleos Mexicanos e instituciones y mdicos privados. La Secretara de Salud es la responsable de la notificacin de los casos a las instituciones internacionales.

Normas y procedimientos La vigilancia epidemiolgica de las hepatitis virales es parte del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiolgica; es l su sustento normativo y operacional. La Secretara de Salud deber recibir las notificaciones de las dems instituciones del SNS, independientemente del uso que stas hagan de sus propios flujos de informacin. En cada nivel de atencin se deber concentrar, analizar y difundir la informacin y con base en ella, realizar las actividades de salud pertinentes, De acuerdo con las normas tcnicas para la vigilancia epidemiolgica nmeros 23, 24 y 25, publicadas en el Diario Ofcial de Ia Federacin el 7 de julio de 1986, se han definido ya las acciones y procedimientos para la vigilancia de enfermedades transmisibles. En conjunto las diversas instituciones del SNS para la aplicacin exacta de estos lineamientos. A continuacin se hace hincapi en algunos de los principales aspectos relacionados con las hepatitis virales. Notificacin
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Las normas tcnicas de vigilancia epidemiolgica son de observancia obligatoria en todas las unidades de salud y, en su caso, en las unidades administrativas de los sectores pblico, social y privado del pas; son parte del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiolgica; la obligacin de seguirlas incluye tambin a aquellas personas que tengan conocimiento de alguna situacin que tenga importancia para la vigilancia epidemiolgica. Todo caso probable o confirmado de hepatitis viral, portador, las defunciones por causa de este padecimiento, as como los brotes epidmicos de hepatitis implican la obligacin de ser notificadas inmediatamente. Los estudios epidemiolgicos de casos, brotes y defunciones por hepatitis viral se llevan a cabo en el lugar en que estn los enfermos. Las encargadas son las unidades locales del SNS, las cuales transmiten la informacin de manera escalonada a la autoridad correspondiente; cuando as se requiera stas unidades sern apoyadas en los niveles jurisdiccional, estatal y nacional. La informacin epidemiolgica se genera en la comunidad y en las unidades del SNS; se transmite a la autoridad sanitaria correspondiente y a los niveles superiores de los subsistemas institucioniles del Sistema de Vigilancia Epidemiolgica.

Notificacn semanal de casos nuevos Para la notificacin semanal de casos nuevos de hepatitis viral, primero los prestadores del servicio directamente llenan, en original y copia, la forma Informe Semanal de Casos Nuevos de Enfermedades (SS-EPI-1-85). (Anexo 1) Despus para esta notificacin semanal la unidad de salud enva el original y la copia de la forma SSEPI-1-85 o su equivalente institucional, a la jurisdiccin sanitaria correspondiente, la cual concentra la informacin de las unidades que tienen a su cargo y la transmite, escalonadamente al sistema estatal de salud, y a la Direccin General de Epidemiologa. En el Informe Semanal de Casos Nuevos de Enfermedades, se anotan los casos de hepatitis viral en el rubro correspondiente, indicando el cdigo de la C. I. E., el total de casos por tipo de agente y su distribucin por grupo de edad y fuente de notificacin. En dicho Informe Semanal de Casos Nuevos de Enfermedades se incluyen tambin todos los casos probables y confirmados, sean aislados o en brotes, as como las defunciones. Hay que recalcar que el Informe Semanal de Casos Nuevos de Enfermedades NO SUSTITUYE la notificacin de brotes o defunciones.

Notificacin inmediata de brote Los prestadores de servicios de salud o toda persona enterada de algn brote de hepatitis viral, informan a la unidad de salud ms cercana utilizando la va ms rpida. Dicha notificacin de brote deber apegarse a la definicin operacional de brote de hepatitis viral. La unidad de salud llena la forma Notificacin de Brotes (SS-EPI-4-85 o su equivalente institucional); ah se conserva la forma y se transmiten los datos a la jurisdiccin sanitaria correspondiente por la va ms rpida, en un plazo que no exceda de 24 horas. Se sigue el mismo procedimiento para informar en forma escalonada al Sistema Estatal de Salud y a la Direccin General de Epidemiologa.

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La unidad que hizo la notificacin, lleva a cabo el estudio epidemiolgico, propone y aplica medidas preventivas apoyndose en otras unidades locales o de nivel superior, hace el seguimiento e informa diariamente, en forma escalonada a la jurisdiccin sanitaria, al Sistema Estatal de Salud y a la Direccin General de Epidemiologa hasta que se alcance el acm del brote, posteriormente debe informar cada semana.

Notificacin inmediata de defunciones Las unidades de epidemiologa de los niveles jurisdiccional y estatal debern llevar a cabo la revisin semanal de certificados de defuncin en su rea de influencia, buscando defunciones por probable hepatitis viral. Al encontrar un caso, debern enviar la notificacin, de manera escalonada, hasta la Direccin General de Epidemiologa. En cuanto sea detectada una defuncin por hepatitis viral, se debern obtener del Certificado de Defuncin los datos correspondientes a: nombre, domicilio, edad, sexo, lugar de residencia habitual, lugar de la defuncin, as como las causas especficas de la defuncin, con el fin de llevar a cabo la notificacin y realizar el estudio epidemiolgico correspondiente. La notificacin de defunciones deber apegarse adems a la definicin operacional de defuncin por hepatitis viral. Inmediatamente, la unidad de salud correspondiente realiza el estudio epidemiolgico retrospectivo, toma las medidas de prevencin y control pertinentes y transmite la informacin escalonadamente a la jurisdiccin sanitaria, al Sistema Estatal de Salud y a la Direccin General de Epidemiologa.

Red de unidades centinelas Un padecimiento de gran trascendencia como la hepatitis viral requiere la implementacin de sistemas alternativos de informacin que permitan conocer con oportunidad la presencia de casos probables, brotes y defunciones; una fuente importante de informacin en este caso son las unidades de salud del segundo y tercer nivel de atencin, las cuales, por las caractersticas propias de la enfermedad, tienen una alta probabilidad de ser las que atiendan los casos. Estas unidades, junto con el sistema de vigilancia epidemiolgica de mortalidad, constituyen la red de unidades centinelas para la vigilancia epidemiolgica de las hepatitis virales. Esta red est conformada por hospitales seleccionados entre las diferentes instituciones del SNS, a los cuales por sus caractersticas especiales, acuden los pacientes. Los hospitales deben notificar los casos segn las definiciones establecidas, tanto en las reas de consulta externa como en la de hospitalizacin. Las unidades notifican cada semana la presencia o ausencia de casos probables y las defunciones. Para ello, las unidades informan directamente a la Secretara de Salud Estatal o su equivalente, y sta a la Direccin General de Epidemiologa, independientemente de si se siguen o no los flujos institucionales normales. A su vez las autoridades de la Secretara de Salud estatales y nacionales intercambiarn semanalmente informacin con los niveles delegacionales y nacionales de las instituciones participantes. Los hospitales de la red de unidades centinelas concentrarn diariamente la informacin sobre los casos que se hayan presentado y semanalmente vaciarn esta informacin en la forma VEHV-1. La notificacin se hace telefnicamente los das lunes a la Secretara de Salud Estatal, la cual elaborar el concentrado de datos de todas las unidades los das martes, en la forma VEHV-2, y los mircoles transmitir esta informacin va telefax o telfono a la Direccin General de Epidemiologa.
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Es conveniente que cada unidad haga un anlisis de la incidencia de casos en los ltimos dos o tres aos de acuerdo con la informacin contenida en los formatos, de manera que se pueda comparar el reporte actual y determinar si existen cambios en la frecuencia con que se presenta el padecimiento.

El sistema de vigilancia a travs de unidades Centinelas NO SUBSTITUYE la notificacin de casos, defuncin o brote por hepatitis viral. La red de unidades centinelas ser supervisada y evaluada permanentemente por los epidemilogos jurisdiccionales, estatales y nacionales que son responsables del sistema; en situaciones especiales tambin participarn miembros del Programa de Residencia en Epidemiologa Aplicada.

ESTUDIO DE CASOS, DEFUNCIONES Y BROTES Los niveles local, jurisdiccional, delegacional y estatal debern estar preparados para efectuar los estudios necesarios que siguen a la notificacin de casos, brotes y defunciones, con el propsito de ratificar su existencia y aplicar las medidas necesarias. En estos procedimientos es determinante la participacin de la Direccin de Epidemiologa Aplicada, que servir de apoyo a los distintos niveles y constituir el enlace entre los distintos niveles de decisin y las diversas estructuras que colaboran en el estudio y manejo de estas situaciones. Las acciones que resulten del conocimiento de un caso o un brote por hepatitis viral se particularizarn en cada nivel, pero debern observarse las siguientes recomendaciones generales:

Estudio de caso. Para su realizacin se utilizar la forma SS-EPI-2-85 o su equivalente institucional, deber efectuarse por la unidad de salud local para lograr los siguientes objetivos: 1) Identificar, localizar, y tomar muestras del caso probable. 2) Determinar la posible fuente de infeccin. 3) Identificar el mecanismo de transmisin. 4) Investigar la existencia de posibles contactos y realizar su identificacin y estudio. 5) Determinar los factores de riesgo que tienen que ver en la presentacin del padecimiento (sociodemogrficos y biolgicos). 6) Aplicar medidas de prevencin y control. 7) Confirmar el caso.

Estudio de brote. ste deber ser efectuado por la unidad de salud local, utilizando la forma SS-EPI-4-85 o su equivalente institucional, para lograr los siguientes objetivos: 1) Localizar y verificar la existencia del posible brote. 2) Determinar la fuente de infeccin.

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3) Verificar el mecanismo de transmisin. 4) Clasificarlo tomando en cuenta los factores de lugar y caractersticas de la persona que sufre el padecimiento. 5) Efectuar el diagnstico clnico y de laboratorio para la confirmacin de casos. 6) Identificar los factores de riesgo. 7) Sugerir medidas de control. Las muestras de laboratorio para diagnstico de hepatitis viral debern manejarse de acuerdo con los lineamientos especificados en el catlogo de tcnicas de laboratorio, publicacin tcnica nm. 1 del Instituto de Diagnstico y Referencia Epidemiolgica ( INDRE ).

RED DE LABORATORIOS PARA ESTUDIO DE LAS HEPATITIS VIRALES El laboratorio tiene dos funciones principales en el estudio de la hepatitis viral: a) En primer trmino, apoyar en el diagnstico clnico; y b) Servir como un sistema de monitoreo respecto a la circulacin en grupos de riesgo. Los procedimiento para toma y manejo de muestras de casos y las actividades propias del laboratorio se describen en el captulo de diagnstico; en esta parte se comentan algunos aspectos especficos para la vigilancia. Todos los casos probables que ocurran de manera aislada debern contar con un estudio de laboratorio. Cuando se presenten brotes (dos o ms casos asociados entre s o con una posible fuente comn), se realizar un estudio de laboratorio de una proporcin de los casos, segn la capacidad instalada de los laboratorios. La capacitacin de personal, la gestin para la obtencin de material y equipo y la coordinacin general de la red de laboratorios, corre a cargo del INDRE . Cuando realice el estudio la red de laboratorios, deber notificar el resultado a la unidad que envi la muestra, la cual notificar a su vez a las autoridades de la institucin correspondiente y a la Secretara de Salud Estatal. Asimismo, los laboratorios participantes debern notificar a la Direccin General de Epidemiologa, va telefax o telefnica los datos de muestras de casos probables de hepatitis viral procesadas, as como sus resultados.

PROGRAMA DE ADIESTRAMIENTO Se pretenden realizar reuniones regionales de.estudio con la participacin de todas las instituciones del SNS, para difundir conocimientos acerca de la hepatitis viral, en particular sobre las formas en que se presenta en nuestro pas, con el propsito de mantener actualizado al personal y establecer las bases de la vigilancia y control del padecimiento. Los temas que se tratarn en dichas reuniones se pueden resumir as: 1) Panorama epidemiolgico. 2) Aspectos clnicos y manejo de casos.

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3) Estudios de laboratorio. 4) Lineamientos de vigilancia epidemiolgica. 5) Medidas de prevencin y control. Dentro de este programa se invitar a especialistas virlogos y hepatlogos de las diversas ramas a que expongan sus conocimientos.

APOYO EN LA PREVENCIN Y CONTROL Durante todos los aspectos del programa, las instituciones participantes colaborarn en la aplicacin, supervisin y evaluacin de las medidas de prevencin y control segn los lineamientos establecidos por la Direccin General de Medicina Preventiva ( DGMP). Se establecer adems la concertacin y coordinacin con todas las dependencias de los sectores pblico, social y privado para la ejecucin oportuna y adecuada de los lineamientos mencionados. La informacin que se obtenga a travs del Programa Nacional para la Vigilancia Epidemiolgica de las Hepatitis Virales se canalizar inmediatamente a la DGMP, a las instituciones del SNS y otras dependencias para la toma de decisiones.

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Coordinacin editorial: DRA. PATRICIA ETCHEGARAY O. Coordinadora de impresin: LIC. ROSA MARA GUTIRREZ P. Formacin y correcciones: CONSUELO PALACIOS S.

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