BECA PARA PASANTAS DE MATEMTICA BECAS CHILE CONVOCATORIA 2012 FORMULARIO DE POSTULACIN (Slo para postulaciones en papel) INSTRUCCIONES

PARA COMPLETAR EL FORMULARIO: A) Use letra imprenta, clara y legible. B) Considere que todos los campos que poseen asterisco (*) son obligatorios. I. PASANTA DE INTERS: Marque con una X la Pasanta a la que desea postular: Matemtica 1 Ciclo de Educacin Bsica Matemtica 2 Ciclo de Educacin Bsica Matemtica Enseanza Media Matemtica Enseanza Media II. ANTECEDENTES PERSONALES: RUT Dgito Verificador Primer Nombre Segundo Nombre Apellido Paterno Apellido Materno Fecha de Nacimiento (dd-mm-aaaa) Pas de Origen Nacionalidad (Chilena / Extranjera) Sexo (Femenino / Masculino) * * * * * * * * * Alemania Alemania Francia Espaa

Manejo del Idioma del pas de la Pasanta

Marque con una X su manejo del idioma:

Comprensi Conversaci n n Ninguno Bsico Intermedio Avanzado Escritura Lectura

Pertenece a una Etnia Indgena?

Marque con una X:

NO S Mapuche Aymara Rapa Nui o Pascuense Atacameo Quechua Coya Diaguita Kawashkar o Alacalufe Ymana o Yagn Otra:________________________

Si indica S, la etnia debe ser acreditada adjuntando declaracin jurada simple. Cuando no se determine la pertenencia a una etnia indgena, segn los apellidos del/de la postulante, este deber presentar (obligatoriamente) un certificado emitido por CONADI (Corporacin Nacional de Desarrollo Indgena) Slo as se podr acceder a la ponderacin positiva.

Posee alguna discapacidad fsica comprobada?

Marque con una X:

N O S

Si indica S, debe acreditar discapacidad adjuntando certificado otorgado por la Comisin de Medicina Preventiva e Invalidez (COMPIN) o por el Registro Nacional de Discapacidad. De este modo podr acceder a la ponderacin positiva. Casado/ a Viudo/a Separado/ Divorciado a /a

Estado Civil

Marque con una X:

Soltero/a

Nmero de Cargas (Hijos) Regin de Estudios

* *

Secundarios Comuna de Estudios Secundarios Dependencia del Establecimiento Educacional donde finaliz sus Estudios Secundarios

* *

Marque con una X:

Municipal Particular Subvencionado Particular Pagado Administracin Delegada Otro:_____________________________

Regin de Estudios Superiores Comuna de Estudios Superiores Ha realizado pasantas en aos anteriores?

* *

Marque con una X:

N O S

III. ANTECEDENTES DE CONTACTO: Telfono Red Fija (Cd. ReginFono) (Ejemplo: 32 5555555) Celular (Formato 569 xxxxxxxx) (ejemplo: 569- 75626789) Correo Electrnico Correo Electrnico Alternativo IV. DIRECCIN DE RESIDENCIA PARTICULAR: sta es la direccin a utilizar para envo de correspondencia. Regin Nota: Si su regin de residencia es distinta a la Regin Metropolitana, debe adjuntar un certificado de residencia para acceder a la ponderacin positiva. Ciudad Comuna Villa * * __ - _____________ * 56 9 - _____________

* *

Direccin; Calle, N

V. ANTECEDENTES ACADMICOS Complete la siguiente informacin referida a su Formacin Inicial: Ttulo Profesional Nota: Debe adjuntar su Ttulo de Profesor o Educador conferido por Universidades o Escuelas Normales. Institucin Educacional Pas de la Institucin Ao de obtencin de su Ttulo Profesional Promedio final de Notas de Pregrado Nota: Debe coincidir con el promedio que aparece en la concentracin de notas o certificado, en escala de 1 - 7. Si tiene diferente graduacin debe incorporar la tabla de conversin adjunta al resumen de notas. Ranking de egreso *

* * * *

VI. ANTECEDENTES DEL PERFECCIONAMIENTO EN EL REA DE LA PASANTA:

Nivel de Formacin de los ltimos 5 Aos A continuacin, se solicita que ingrese los perfeccionamientos que haya realizado en los ltimos 5 aos. Para incorporar dichos cursos, es necesario que Ud. anote el cdigo del curso de acuerdo al Registro Pblico Nacional de Perfeccionamiento (RPNP). Este registro se encuentra detallado en el certificado del mismo curso. NIVEL DE FORMACI N
Nota: Debe declarar slo

Indique cantidad de cursos de perfeccionamiento segn el nivel con que fueron inscritos en el Registro Pblico Nacional de Perfeccionamiento (RPNP): Bsicos Intermedios Avanzados

los cursos realizados desde el ao 2007 a la fecha (ltimos 5 aos). Recuerde que debe adjuntar la certificacin de estos cursos.

Indique los cursos de perfeccionamiento que haya realizado durante los ltimos 5 aos y que no sean reconocidos por el Registro Pblico Nacional de Perfeccionamiento (RPNP):
RPNP Institucin Nombre Curso Ao Realizacin Duracin (Horas)

VII. ANTECEDENTES PROFESIONALES: Trayectoria Laboral - Actividades Vigentes (Se solicita que anote los antecedentes del sostenedor del establecimiento que permite que cumpla con el requerimiento exigido en las bases del concurso. De no contar con las 22 horas mnimas en una sola institucin educativa, podr incorporar otros establecimientos donde tambin ejerza la docencia en aula en el subsector al que postula. Nombre Establecimiento: Nombre Establecimiento: Nombre Establecimiento:

* RBD Regin Comuna Direccin Telfono Dependencia del Establecimiento

* * * *

Marque con una X:

Municipal Particular Subvenciona do Adm. Delegada

Marque con una X:

Municipal Particular Subvenciona do Adm. Delegada

Marque con una X:

Municipal Particular Subvenciona do Adm. Delegada

Funcin que desempea Nota: Seleccione la/s funcin/es desempeada/s y en cada caso ingrese el nmero de horas pedaggicas semanales dedicadas a dicha/s funcin/es.

Indique horas semanales:

Tipo Funcin Profesor/a Jefe Profesor/a Aula en el Subsector de la Pasanta Profesor/a Aula en otros Subsectores Funcin UTP Otra Funcin ____________ Hrs .

Indique horas semanales:

Tipo Funcin Profesor/a Jefe Profesor/a Aula en el Subsector de la Pasanta Profesor/a Aula en otros Subsectores Funcin UTP Otra Funcin ____________ Hrs .

Indique horas semanales:

Tipo Funcin Profesor/a Jefe Profesor/a Aula en el Subsector de la Pasanta Profesor/a Aula en otros Subsectores Funcin UTP Otra Funcin ____________ Hrs .

Total de horas

Total de horas

Total de horas

Tipo de Contrato

Marque con una X:

Titular Contrata Contrato indefinido Contrato a plazo

Marque con una X:

Titular Contrata Contrato indefinido Contrato a plazo

Marque con una X:

Titular Contrata Contrato indefinido Contrato a plazo

Fecha de Inicio Contrato Tiempo de trabajo en este Establecimiento

Postular por este RBD: Nota: Marque la casilla del establecimiento en donde ejerce el mnimo de 22 horas semanales solicitadas o posee la mayor cantidad de horas semanales de aula, en el subsector de la Pasanta.

* * Aos Meses * Aos Meses Aos Meses

VIII. ANTECEDENTES DEL SOSTENEDOR:

Nota: SLO complete la informacin de la columna del sostenedor marcada en la fila anterior. Es decir, por el que usted postular con las 22 horas o ms. Nombre * Sostenedor Cargo Sostenedor Direccin Sostenedor Regin Sostenedor * *

Comuna * Sostenedor Ciudad Sostenedor * Telfono * Sostenedor Celular Sostenedor Mail Sostenedor *

Porcentaje de la * Remuneracin Mantenida por el Sostenedor durante la Pasanta

IX. ANTECEDENTES CALIDAD DEL DESEMPEO DOCENTE: Nota: SLO complete la informacin, no debe presentar certificados. El MINEDUC obtendr la informacin internamente. Usted posee Evaluacin Desempeo Docente? Nota: Si Ud. trabaja en el sector Municipal debe seleccionar su resultado en la evaluacin docente vigente. Tiene Asignacin de Excelencia Pedaggica (AEP) Vigente? Percibe Asignacin Variable de Desempeo Individual (AVDI) vigente? Nota: Si Ud. tiene vigente la Asignacin Variable de Desempeo Individual AVDI debe indicar el porcentaje.
N O S

Competen te Destacad o Bsico

N O S N O S

25 % 15 % 5 %

Pertenece a la Red Maestros de Maestros? Ha ejecutado algn Proyecto de Participacin Activa (PPA)? Nota: Debe adjuntar certificado.

N O S N O S

X. TRAYECTORIA LABORAL - ACTIVIDADES NO VIGENTES: A continuacin, se solicita explicar las actividades no vigentes que haya realizado y que tengan relacin con el subsector de la Pasanta a la cual postula. Nombre Institucin Tipo de Institucin *

* Marque con una Marque con una Marque con una Marque con una

X:

X:

X:

X:

Dependencia del Establecimient o Nota: Dato obligatorio si en la pregunta anterior seleccion Establecimient o Educacional. Pas Regin Comuna

Marque con una X:

Municipal Particular Subvenciona do Part. Pagado Otro

Marque con una X:

Municipal Particular Subvenciona do Part. Pagado Otro

Marque con una X:

Municipal Particular Subvenciona do Part. Pagado Otro

Marque con una X:

Municipal Particular Subvenciona do Part. Pagado Otro

* * *

Funcin Desempeada

* Marque con una Marque con una Marque con una Marque con una

X:
Docente Tcnico Pedaggico Directivo Coordinador /a Departamen to Asignatura Jefe Dpto. Asignatura Otra:

X:
Docente Tcnico Pedaggico Directivo Coordinador /a Departamen to Asignatura Jefe Dpto. Asignatura Otra:

X:
Docente Tcnico Pedaggico Directivo Coordinador /a Departamen to Asignatura Jefe Dpto. Asignatura Otra:

X:
Docente Tcnico Pedaggico Directivo Coordinador /a Departamen to Asignatura Jefe Dpto. Asignatura Otra:

Fecha Inicio Actividad (dd-mm-aaaa) Fecha Trmino Actividad (dd-mm-aaaa)

__-____-_____
*

__-____-_____

XI. CURSOS DE PERFECCIONAMIENTO.

Ha realizado cursos de perfeccionamiento durante los ltimos cinco (5) aos? Deber acreditarlos mediante los certificados correspondientes. N O S

Debe ser acreditado adjuntando certificado.

Si marc S en el cuadro anterior, complete lo siguiente:

XII. OTRAS ANTECEDENTES: Ud. debe indicar si es beneficiario de otras Becas.

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Actualmente es beneficiario/a de alguna Beca?

Marque con una X:

N O S CONICYT MECESUP MIDEPLAN AGCI Consejo Cultura y Artes Otras de Institucin Pblicas Otra (si marc esta opcin complete a continuacin la descripcin de su beca)

Nombre de la Beca Fecha Inicio Beca (dd-mmaaaa) Fecha Trmino Beca (dd-mmaaaa) Tiene financiamiento? De: Posee otro tipo de financiamiento? Sealar si tiene crdito o alguna institucin privada, pblica y/o acadmica que lo avale, etc.

Marque con una X:

N O S

XIII. DOCUMENTOS QUE DEBE ADJUNTAR: Debe adjuntar los certificados correspondientes para acreditar lo sealado en el formulario: En la ltima columna marque con una X si adjunta el documento. Los documentos con (*) tienen carcter obligatorio. Documento Formulario de Acreditacin Socioeconmica (FAS) * Descripcin Obligatorio. Si bien ste no ser considerado para la evaluacin de los postulantes, es necesario para mejorar continuamente la gestin del proceso y elaborar polticas pblicas que sean acordes a las necesidades del pas y sus habitantes. Es por eso que le rogamos su colaboracin consciente y responsable a la hora de responder la encuesta. Obligatorio. X

Fotocopia de Cdula de Identidad por ambos lados o Certificado de Solicitud de Cdula de Identidad

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Certificado de vigencia de Permanencia Definitiva en Chile Copia del ttulo de profesor/a o educador/a1 Certificado de ranking de egreso,

* * *

Obligatorio, slo para extranjeros con residencia definitiva en Chile. Certificado de Ttulo de Profesor o Educador conferido por Universidades o Escuelas Normales. Obligatorio. Original Donde se exprese explcitamente el lugar que el postulante ocupo respecto del total de egresados En caso de NO disponer del certificado de ranking, el postulante deber presentar certificado que d cuenta de su promedio final de notas correspondiente al ttulo profesional y a la institucin acadmica declarada en la postulacin En caso de no emisin de ranking de egreso. Original o copia de la concentracin de notas de pregrado y promedio final de notas de pregrado. En caso que el certificado de concentracin de notas de pregrado no incluya el promedio final, deber presentar adems un certificado o documento emitido por la institucin acadmica de la cual egres, en donde se explicite el promedio final de pregrado obtenido. Si realiz los estudios de pregrado en el extranjero debern acompaarse sus equivalencias. Todas las calificaciones deben expresarse en escala de 1 a 7; en caso contrario, deber incluir certificado emitido por la institucin de educacin superior en que d cuenta de su equivalencia en la escala de 1 a 7. Obligatorio. Completado y firmado por sostenedor segn formato disponible. Especificando el nmero de horas que ejerce como profesor de aula en el subsector y nivel correspondientes a la pasanta a la cual postula y el tipo de situacin contractual que posee en el(los) establecimiento(s) educacional(es) donde se desempea,

Concentracin de Notas de Pregrado

Certificado simple de Compromiso del Sostenedor/a y del Director/a de mantener remuneracin

Para el caso de Universidades en Chile: El/la postulante que no pueda obtener uno o ms de los certificados solicitados en su Universidad, debido al cierre de esta u otro tipo de situacin debidamente justificada, podr presentar documentos emitidos por el Ministerio de Educacin y/o Consejo superior de Educacin segn corresponda. 12

Carta de Recomendacin del/de la Director/a

sean estos regidos por el D.F.L. N 2 de 1998 del Ministerio de Educacin o por el Decreto Ley N 3.166 de 1980. Tambin explicitar las condiciones en que el/los/la/s sostenedor/a/es Director/a le conservar(n) el cargo, con goce de remuneracin o no durante la pasanta, en conjunto con el apoyo que le otorgar(n) al docente al retorno de la pasanta. Obligatorio. Carta del/de la directora/a del establecimiento educacional en donde ejerce mayor nmero de horas de aula.

Documento oficial que acredita que Ud. es beneficiario/a de Beca sealada en su postulacin. Declaracin de intereses e intenciones

Obligatorio, slo para aquellos profesores que ingresaron informacin en este tem. Obligatorio. En formato de uso obligatorio, disponible en la plataforma www.becaschile.cl, indicando las razones por las cuales se quiere realizar la pasanta. Deben incluirse los intereses acadmicos, profesionales, de investigacin e intenciones de actividades posteriores a la pasanta. Obligatorio. Encuesta obligatoria disponible en el formulario de postulacin en lnea www.becaschile.cl. Para las postulaciones en papel, el documento podr ser descargado de la misma pgina web, seccin Documentos necesarios para la postulacin. Esta informacin NO ser considerada para el proceso de evaluacin. Esta herramienta tiene como objetivo recopilar informacin para fines estadsticos que permitan realizar estudios sobre el otorgamiento de becas en el pas. Optativo. Permite acreditar residencia en una regin distinta a la Metropolitana.

Certificado de envo exitoso del Formulario de Acreditacin Socioeconmica (FAS)

Declaracin Jurada ante Notario, solo para quienes declaren como lugar de residencia, regiones distintas a la Regin Metropolitana. Declaracin Jurada Simple en que declare pertenecer a

Optativo. Permite acreditar pertenencia a etnias indgenas.

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una etnia indgena. Cuando, de los apellidos del/de la postulante, no se determine la pertenencia a una etnia indgena, deber presentarse (obligatoriamente) un Certificado emitido por CONADI. Certificado otorgado por la Comisin de Medicina Preventiva e Invalidez (COMPIN) o por el Registro Nacional de Discapacidad. Cursos de perfeccionamiento

Optativo. Permite acreditar discapacidad fsica comprobada.

Declaro que los datos proporcionados en este formulario son verdaderos, asumiendo por ello la responsabilidad correspondiente. Cualquier error u omisin da derecho al Centro de Perfeccionamiento, Experimentacin e Investigaciones Pedaggicas a la exclusin del Concurso. ___________________________ Fecha del/de la Postulante ___________________________ Firma

El/la postulante que declare en el formulario de postulacin que ha realizado cursos de perfeccionamiento durante los ltimos cinco (5) aos, deber acreditarlos mediante los certificados correspondientes.

NOTA IMPORTANTE: El plazo de recepcin de las postulaciones en papel vence impostergablemente el 04 de Octubre de 2012 a las 17:00 horas (hora continental Chilena)

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