Captulo 9

Leses inflamatrias do colo uterino

As leses inflamatrias da mucosa cervical e vaginal esto associadas a corrimento branco, cinza ou amarelo-esverdeado excessivo, ftido ou inodoro, com ou sem a formao de espuma, e sintomas como dor abdominal baixa, dor lombar, prurido e dispareunia. As caractersticas colposcpicas da inflamao cervical, como pontilhado, congesto e ulcerao inflamatrios, assim como o acetobranqueamento mal definido e irregular so ampla e difusamente distribudos no colo uterino e na vagina e no ficam restritos zona de transformao.

As leses inflamatrias do colo uterino e da vagina so comumente observadas, particularmente em mulheres de pases tropicais em desenvolvimento. A inflamao cervical devida principalmente a infeco (em geral, mista ou por vrios microorganismos); outras causas compreendem corpos estranhos (dispositivo intra-uterino, tampo retido, etc.), traumatismo e irritantes qumicos, como gis ou cremes. Neste captulo so descritas as caractersticas clnicas e diagnsticas dessas leses para facilitar o diagnstico diferencial de leses cervicais. As leses inflamatrias esto associadas a corrimento mucopurulento, soropurulento, branco ou seroso e a sintomas como dor abdominal baixa, dor lombar, prurido e dispareunia. Como mencionado anteriormente, so mais comumente causadas por infeces ou corpos estranhos irritantes. Os microorganismos infecciosos comumente causadores de tais leses incluem protozorios, como Trichomonas vaginalis; fungos, como Candida albicans; crescimento excessivo de bactrias anaerbias (Bacteriodes, Peptostreptococcus, Gardnerella vaginalis, Gardnerella mobiluncus) em uma afeco como a vaginose bacteriana; e outras bactrias, como Chlamydia trachomatis, Haemophilus ducreyi, Mycoplasma hominis, Streptococcus, Escherichia coli, Staphylococcus e Neisseria gonorrhoea e vrus, como o vrus do herpes simples. A inflamao cervical provoca um corrimento dirio, que pode ser ou no pruriginoso, purulento, ftido ou espumoso, que mancha a roupa de baixo e requer o uso regular de absorventes higinicos. Essas afeces inflamatrias so sintomticas e devem ser identificadas,

diferenciadas da neoplasia cervical e tratadas. Em caso de dvida, deve-se fazer uma biopsia. O exame anogenital externo, da vagina e do colo uterino, em busca de vesculas, lceras pouco profundas e lceras em boto, e da regio inguinal, para detectar gnglios linfticos inflamados e/ou hipertrofiados, e a palpao baixa do abdome e bimanual, para avaliar a sensibilidade plvica e a presena de massas, devem fazer parte do exame clnico para descartar quadros infecciosos.

Cervicovaginite
O termo cervicovaginite refere-se inflamao do epitlio escamoso da vagina e do colo uterino. Nesse quadro, a mucosa cervical e vaginal responde infeco com uma reao inflamatria caracterizada pela destruio das clulas superficiais. Esta conduz descamao e ulcerao, que causam uma reduo da espessura epitelial por causa da perda de clulas da camada superficial e de parte da camada intermediria (que contm glicognio). Nas camadas mais profundas, as clulas sofrem tumefao com infiltrao de neutrfilos no espao intercelular. A superfcie do epitlio recoberta por resduos celulares e secrees inflamatrias mucopurulentas. O tecido conjuntivo subjacente sofre congesto, com dilatao dos vasos superficiais e hipertrofia e dilatao das papilas do estroma.

Cervicite
Cervicite o termo usado para indicar a inflamao que acomete o epitlio colunar do colo uterino. Causa

%'

Captulo 9

congesto do tecido conjuntivo subjacente, descamao celular e ulcerao com secreo mucopurulenta. Se a inflamao persiste, as vilosidades tornam-se mais delgadas, h perda do aspecto botriide (semelhante uva) e a mucosa pode secretar menos muco. Em ambas as afeces anteriores, depois de inflamao e necrose tecidual repetidas, as leses regeneram-se e o tecido necrtico eliminado. O epitlio recm-formado apresenta numerosos vasos, e a proliferao de tecido conjuntivo d origem a fibrose de grau varivel.

Aspectos colposcpicos Antes da aplicao de cido actico

O exame, antes da aplicao do cido actico, revela secrees cervicais e vaginais, de moderadas a excessivas, que s vezes podem indicar a natureza da infeco subjacente. Na infeco por T. vaginalis (tricomonase), bastante comum em reas tropicais, h um corrimento copioso, ftido, amarelo-esverdeado, mucopurulento, com a formao de bolhas e espuma. As infeces bacterianas esto associadas a um corrimento ralo, lquido e soropurulento. O corrimento pode ser de odor ftido em caso de excessiva proliferao bacteriana anaerbia, vaginose bacteriana e infeco por Trichomonas. Na candidase (monilase) e outras infeces por leveduras, a secreo branca grumosa (caseosa) e espessa, com intenso prurido, que resulta em vermelhido vulvar. Os corrimentos mucopurulentos de odor ftido e de cor escura esto associados a quadros inflamatrios devidos a corpos estranhos (por exemplo, um tampo retido). A gonorria produz exsudato vaginal purulento e aumento da sensibilidade cervical. Vesculas pequenas com material seroso so observadas no colo uterino e na vagina na fase vesicular da infeco viral por herpes simples. As infeces herpticas esto associadas a episdios de ulcerao dolorosa vulvar, vaginal e cervical, com durao de duas semanas. Escoriaes so evidentes com tricomonase, candidase e infeces bacterianas mistas. Uma grande lcera coalescente por herpes ou outras afeces inflamatrias pode ter aspecto semelhante ao de uma neoplasia invasiva. A inflamao crnica pode causar ulcerao recorrente e cicatrizao do colo uterino, resultando na sua deformao por causa da fibrose cicatricial. Pode haver tambm reas necrticas associadas. Em caso de dvida, deve-se realizar uma biopsia dirigida. Infeces cervicais raras, em razo de tuberculose, esquistossomose e amebase, causam

ulcerao e necrose extensa do colo uterino, com sintomas e sinais que imitam a neoplasia invasiva. A confirmao do diagnstico feita com uma biopsia. Se o processo infeccioso vem acompanhado de ulcerao acentuada (com ou sem necrose), a rea ulcerada pode ficar recoberta de exsudato purulento e haver diferenas marcantes na superfcie do colo uterino. Pode haver exsudao de gotculas serosas. A inflamao e a infeco bacteriana, fngica ou protozoria de longa data podem causar fibrose, que tem um aspecto branco ou rseo, dependendo do seu grau. O epitlio que recobre o tecido conjuntivo frgil, levando ulcerao e hemorragia. O aspecto depois da aplicao de cido actico e de iodo varivel, dependendo da integridade do epitlio superficial. No caso da cervicite, o epitlio colunar intensamente vermelho, sangra ao toque e h um corrimento purulento opaco. Pode haver perda do aspecto viloso colunar ou botriide por causa do achatamento das vilosidades, da inflamao repetida e por no haver papilas claramente definidas (figura 9.1). Observam-se reas avermelhadas extensas do colo uterino e da mucosa vaginal infectada em razo da congesto do tecido conjuntivo subjacente.

FIGURA 9.1: Epitlio colunar avermelhado com aspecto irado, inflamado, com perda da vilosidade e exsudato inflamatrio (antes da aplicao de cido actico a 5%)

&

Leses inflamatrias do colo uterino

Depois da aplicao de cido actico

A aplicao profusa de cido actico elimina as secrees do colo uterino e da vagina, mas pode causar dor. A cervicovaginite est associada a edema, dilatao capilar, hipertrofia das papilas do estroma que contm os feixes vasculares e infiltrao do estroma com clulas

FIGURA 9.2: Cervicite crnica: este colo est extensivamente inflamado com aspecto avermelhado e sangramento ao toque; h reas acetobrancas mal definidas, em tiras, dispersas em todo o colo, aps a aplicao de cido actico

inflamatrias. O colo uterino cronicamente inflamado pode apresentar-se avermelhado, com reas acetobrancas mal definidas, irregulares e difusas, no restritas zona de transformao, e pode sangrar ao toque (figuras 9.2 e 9.3). As papilas hipertrficas do estroma apresentamse como pontos vermelhos (pontilhado vermelho) em um fundo branco-rseo, em geral na infeco pelo T. vaginalis, depois da aplicao de cido actico. Um colposcopista sem experincia pode confundir os pontilhados inflamatrios com aqueles vistos na neoplasia intra-epitelial cervical (NIC). Contudo, podese fazer a diferenciao com os seguintes critrios: pontilhados inflamatrios so delicados, com distncias intercapilares mnimas e de distribuio difusa (no restrita zona de transformao) e abrangem o epitlio escamoso original e a vagina com a mucosa inflamada interposta. Se a inflamao persiste e torna-se crnica, aparecem pontilhados vermelhos grandes e focais por causa dos grandes acmulos de capilares agrupados, que se apresentam como manchas vermelhas de tamanhos variados, visveis contra um fundo branco-rseo, denominadas assim de manchas moriformes (figura 9.4). Na colposcopia, o colo uterino com inflamao crnica s vezes pode se assemelhar neoplasia invasiva do colo uterino (figura 9.5).

Depois da aplicao de iodo

O resultado do teste depois da aplicao da soluo de Lugol depende da descamao e da perda das camadas

= = = = =
FIGURA 9.3: Cervicite crnica: o colo uterino fica extremamente inflamado e erodido com reas em tiras acetobrancas, mal definidas e dispersas FIGURA 9.4: Mltiplas manchas vermelhas (a) sugestivas de colpite por Trichomonas vaginalis (aspecto moriforme) (aps aplicao de cido actico a 5%)

&

Captulo 9

= =

FIGURA 9.6: Aspecto pontilhado (a) por causa da colpite por Trichomonas vaginalis aps aplicao de soluo de Lugol Aps aplicao de cido actico a 5%

Aps aplicao de soluo de Lugol FIGURA 9.5: Aspecto colposcpico de um colo uterino com inflamao crnica, com reas de ulcerao, necrose e cicatrizao. As reas em regenerao ficam um pouco brancas (a) aps a aplicao de cido actico. As reas inflamadas no captam iodo

FIGURA 9.7: Colpite por Trichomonas vaginalis aps aplicao de soluo de Lugol (aspecto de pele de leopardo)

de clulas com glicognio. Se a descamao est limitada ao topo das papilas do estroma, onde o epitlio escamoso mais fino, pode ser vista uma srie de finas manchas amarelas contra um fundo castanho escuro, produzindo um aspecto de pontilhado (figura 9.6). Quando a

inflamao persiste e a infeco torna-se crnica, as pequenas reas descamadas confluem para formar grandes reas descamadas que levam ao assim denominado aspecto de pele de leopardo (figura 9.7). Essas caractersticas so freqentemente encontradas na infeco por Trichomonas, mas tambm podem ser observadas em infeces fngicas e bacterianas. Se h descamao acentuada, o colo uterino apresenta uma cor vermelho-amarelada, com comprometimento da vagina (figura 9.8).

&

Leses inflamatrias do colo uterino

Em resumo, os quadros inflamatrios do colo uterino esto associados a corrimentos copiosos, em geral ftidos, mucopurulentos, soropurulentos, esbranquiados, pontilhados vermelho, ulcerao e cicatrizao por fibrose. A secreo espumosa com bolhas no caso da tricomonase, e caseosa, branca e pegajosa na candidase. As leses inflamatrias do colo uterino podem ser diferenciadas da NIC por seu comprometimento extenso e difuso do colo uterino, com extenso vagina, tonalidade de cor vermelha e sintomas associados, como corrimento e prurido.

FIGURA 9.8: Cervicite crnica: existem reas em tiras, mal definidas e dispersas, que no captam iodo no colo uterino e na vagina. Alm disso, o colo uterino tem uma colorao vermelhoamarelada

&!

Captulo 13

gerador eletrocirrgico para o modo de fulgurao. A superfcie da cratera excisional fulgurada com um eletrodo esfrico de 3 mm a 5 mm no modo de coagulao. As margens da cratera tambm devem ser fulguradas para preservar a juno escamocolunar na ectocrvix visvel. Se h hemorragia ativa que dificulta o controle do eletrodo de bola, pode-se recorrer a um eletrodo de macroagulha para fulgurar uma rea hemorrgica de modo muito mais concentrado (maior densidade de corrente) e localizado. Se obtida uma hemostasia satisfatria, a superfcie da cratera ento recoberta com soluo de Monsel e o espculo retirado. Costuma-se observar que uma paciente extremamente nervosa tende a sangrar mais que uma que se encontra relaxada, uma outra boa razo para falar com a paciente durante todo o procedimento e procurar tranqiliz-la. Se o sangramento difcil de ser controlado, apesar do uso dos mtodos descritos anteriormente, deve-se recobrir a base da cratera excisional com soluo de Monsel em profuso e abarrotar a vagina com gazes. Devese pedir paciente que espere por vrias horas antes de retirar as gazes. Essa complicao ocorre com maior freqncia em mulheres com cervicite.

Exciso de uma leso ectocervical com mltiplas passagens da ala diatrmica (figura 13.6)
Se o dimetro de uma leso excede a largura maior da ala diatrmica (em geral 2 cm), a leso deve ser excisada com mltiplas passagens da ala diatrmica, que pode ser de tamanhos variados. Com o mtodo bsico descrito anteriormente (figura 13.3), costuma-se excisar primeiramente a parte central da leso. As partes restantes da leso na periferia so em seguida excisadas com uma ou mais passagens. Todas as amostras so enviadas para exame anatomopatolgico.

Exciso combinada de leses ectocervicais e endocervicais (figuras 13.7 e 13.8)

Se uma leso ocupar o canal endocervical, dificilmente ser excisada com a profundidade da passagem habitual de camada nica descrita anteriormente (figuras 13.4 e 13.5), podendo-se recorrer a um mtodo de exciso em duas camadas. A maior parte das leses que ocupam o canal cervical costuma estender-se a uma profundidade de at 1 cm. Pacientes com idade mais avanada e aqueles com NIC 3 em geral apresentam leses mais

FIGURA 13.6: Exciso de uma leso ectocervical em vrias passagens

&

Tratamento da neoplasia intra-epitelial cervical pela cirurgia de alta freqncia (CAF)

FIGURA 13.7: Exciso de leses ectocervicais e endocervicais

>

'

FIGURA 13.8: Exciso de uma leso ectocervical que se estende para o canal endocervical por meio de mtodo de exciso de duas camadas; (a) aspecto de leso NIC 3 aps aplicao de cido actico a 5%; (b) aspecto aps aplicao de soluo de Lugol; (c) exciso de leso ectocervical em progresso; (d) inciso ectocervical completa; (e) inciso endocervical completa e amostra no lugar (setas finas); (f) amostra endocervical retirada e pontos hemorrgicos no assoalho da cratera que passaram por fulgurao para hemostasia

Captulo 13

FIGURA 13.9: Aspecto do colo trs meses aps a CAF; observe os vasos sangneos paralelos no colo cicatrizado (seta)

Leses com extenso vaginal

Se a leso se estende para a vagina, prefervel usar o eletrodo esfrico para fulgurar a parte perifrica (vaginal) da leso e realizar a CA. na parte central (cervical). O tratamento das leses vaginais foge ao mbito deste manual; o tratamento com a CA. descrito aqui aborda somente o tipo de leses apresentado nas figuras 13.4 e 13.6 a 13.8. Os leitores interessados podem consultar os livros de texto padro (Wright et al., 1992; Wright et al., 1995).

FIGURA 13.10: Aspecto do colo uterino um ano aps a CAF

Acompanhamento mdico depois da CAF

As mulheres devem ser orientadas sobre os cuidados pessoais e os sintomas que podem vir a apresentar depois do tratamento. Se apropriado, essas orientaes devem ser dadas por escrito. As mulheres devem ser informadas de que tero um corrimento marrom ou preto que dura de uns dias a duas semanas. Elas devem informar sem demora caso o corrimento persista por mais de duas semanas, se este se tornar ftido e/ou estiver associado a dor abdominal baixa ou ocorrer hemorragia intensa. As mulheres devem ser desaconselhadas a usar ducha vaginal ou

tampes e a ter coito durante um ms depois do tratamento. O aspecto do colo uterino aos trs meses e um ano depois da CA. apresentado nas figuras 13.9 e 13.10. No se conhece o efeito da CA. sobre a transmissibilidade em potencial (para ou de mulheres) da infeco pelo vrus da imunodeficincia humana (HIV) durante a fase de cicatrizao. Demonstrou-se a eliminao do HIV-1 nas secrees vaginais depois do tratamento da NIC em mulheres HIV-positivas (Wright et al., 2001). Portanto, os autores sugerem que se informe a todas as mulheres que a CA. pode aumentar a transmissibilidade do HIV e que o uso de preservativos um meio eficaz de preveno.



profundas, cuja exciso requer uma outra passagem numa segunda camada do canal endocervical. Em geral, a poro ectocervical desse tipo de leso que se estende no canal pode ser excisada com uma passagem de uma ala diatrmica oval grande (2 cm x 0,8 cm). O restante do tecido no canal endocervical pode ser excisado com uma ala diatrmica menor, que costuma ser quadrada com 1 cm x 1 cm. Deve-se tomar cuidado para no aprofundar mais que o necessrio para excisar completamente a leso, evitando-se a retirada de uma margem de tecido normal. Esse tipo de exciso pode penetrar at 1,6 cm no canal endocervical (figura 13.7). A exciso nessa profundidade deve ser tentada somente quando for absolutamente necessrio, em razo de um maior risco de sangramento e estenose com o aumento da profundidade de exciso. A CA. no deve ser usada se no for visto o limite distal ou cranial da leso no canal ou se a parte distal da leso se estender mais do que 1 cm no canal. Deve ser feita uma conizao com bisturi a frio em tais pacientes. Como esse mtodo em duas passagens requer habilidade no desempenho da CA. bsica, recomenda-se que esta no deve ser tentada at que o operador esteja bem familiarizado e domine seu procedimento bsico. As pacientes com leses que se estendem ainda mais profundamente no canal endocervical devem ser submetidas conizao com bisturi a frio para avaliar adequadamente o canal.

Tratamento da neoplasia intra-epitelial cervical pela cirurgia de alta freqncia (CAF)

Preservativos devem ser usados por um perodo de 6 a 8 semanas. Em condies ideais, deve haver a distribuio gratuita de preservativos em consultrios de colposcopia em locais onde a infeco pelo HIV endmica. Deve ser marcada uma consulta de acompanhamento 9 a 12 meses depois do tratamento. O plano de conduta segue o esquema apresentado no captulo 11. Na seo a seguir, discutida a conduta para mulheres que apresentam leses persistentes na(s) consulta(s) de acompanhamento.

Efeitos adversos, complicaes e seqelas da CAF a longo prazo

A maioria das mulheres apresenta um pouco de dor transitria pela injeo do anestsico local no colo uterino. Hemorragia perioperatria grave ocorre em at 2% dos procedimentos da CA.. As mulheres devem ser orientadas a entrar em contato com o consultrio se tiverem dvidas durante o perodo ps-operatrio. aconselhvel dar instrues por escrito no ps-operatrio que cubram os aspectos que se seguem. Poucas mulheres queixam-se de dor no ps-operatrio. Se houver dor, em geral costumam ser semelhantes a clicas; deve-se orientar as pacientes a usar analgsicos orais como paracetamol ou ibuprofeno, se necessrio. Um corrimento mucoso castanho escuro com laivos de sangue (da soluo de Monsel) pode persistir uma a duas semanas depois do tratamento. Algumas mulheres tratadas apresentam hemorragia ps-operatria moderada ou intensa, precisando ser examinadas sem demora. A cicatrizao depois da CA. ocorre, em geral, em um ms. Quando ocorre hemorragia no ps-operatrio, costumar aparecer 4 a 6 dias depois do tratamento e com freqncia origina-se no lbio posterior do colo uterino. Essa hemorragia em geral pode ser controlada com fulgurao, aplicao da soluo de Monsel ou uso de aplicador de nitrato de prata. Em raras ocasies, necessrio fazer uma sutura no local da hemorragia. O risco

de infeco no ps-operatrio muito pequeno e provavelmente pode ser reduzido ainda mais ao postergar-se o tratamento cirrgico at uma paciente com um provvel diagnstico de DPI, cervicite, tricomonase vaginal ou vaginose bacteriana ser tratada de modo adequado e se recuperado. Se uma paciente apresentar no ps-operatrio um corrimento ftido, se possvel deve ser feita a cultura e prescrito tratamento emprico com antibiticos eficazes para DPI (ver quadro 11.1). Em pases em desenvolvimento, prefervel instituir o tratamento presuntivo rotineiro com antibiticos depois da CA. (doxiciclina 100 mg por via oral, duas vezes ao dia, por sete dias, e metronidazol 400 mg por via oral, trs vezes ao dia, por sete dias). Na avaliao de acompanhamento, em aproximadamente 2% das mulheres pode-se observar que a juno escamocolunar est no canal endocervical. Isso apresenta dificuldades para o exame colposcpico e a coleta adequada da amostra. Deve-se alertar as pacientes que raras vezes (provavelmente menos de 1%) ocorre a estenose parcial ou completa do canal cervical, mais comum em mulheres na menopausa.

Conduta para mulheres com leses persistentes no acompanhamento

Todas as mulheres, independentemente de o exame anatomopatolgico indicar margens excisionais sem comprometimento, devem retornar para consulta de acompanhamento 9 a 12 meses depois do tratamento para avaliar a regresso ou a persistncia das leses e das complicaes. Insucesso de tratamento (leses persistentes no acompanhamento) ocorre em menos de 10% das mulheres controladas. Para descartar a presena de carcinoma invasivo ou no-suspeito, aconselhvel biopsiar todas as leses persistentes. As leses persistentes devem ser tratadas novamente com crioterapia, CA. ou conizao a frio, como for apropriado.