Los antibiticos
Un antibitico ha sido definido como una sustancia qumica producida por un microorganismo capaz de inhibir el desarrollo de otros microorganismos. Los antibiticos modificados por manipulaciones qumicas aun se consideran como tales. Un agente antimicrobiano es activo contra los microorganismos y puede ser producido en forma natural por microorganismos o sintticamente en el laboratorio. El trmino agente quimioterpico ha sido empleado para referirse a agentes antimicrobianos sintticos o no y tambin se refiere a agentes que actan contra clulas humanas como inmunomoduladores y drogas antitumorales. Los trminos agente antiviral y agente antimictico son trminos ms especificos, incluidos dentro de la categora ms general de agentes antimicrobianos. El aislamiento de un agente infeccioso a partir de un paciente no es con frecuencia suficiente para establecer la terapia adecuada. Muchas bacterias y algunos hongos presentan resistencia a los agentes antimicrobianos y algunos virus han desarrollado resistencia a los agentes antivirales ms actuales. Los patrones de resistencia cambian en forma constante y no importa lo rpidamente que se introduzcan los nuevos agentes teraputicos porque los microbios parecen siempre dispuestos a superarlos. Incluso entre los neumococos, que por dcadas han permanecido invariablemente susceptibles a niveles de penicilina G menores de 0.04 U/ml , han aparecido cepas que han desarrollado resistencia a esta droga. Ya que no se puede predecir la susceptibilidad de las bacterias, hongos y virus a los agentes antimicrobianos, con frecuencia es necesario estudiar la sensibilidad individual de cada patgeno a estas drogas, pudindose elegir entonces el agente apropiado (el ms activo contra el patgeno, el menos txico para el husped, con las caractersticas farmacolgicas apropiadas y el ms econmico), que proporciona mayores posibilidades de una evolucin favorable. Por supuesto, el resultado teraputico final depende de muchas otras variables. La enfermedad subyacente y condicin clnica del husped, las propiedades farmacolgicas del agente antimicrobiano, la administracin de otros agentes teraputicos adicionales y otros factores ejercern una fuerte influencia sobre el desenlace final. Los microbilogos slo pueden recomendar agentes teraputicos sobre la base de sus actividades in vitro. El clnico
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debe tomar la decisin final, teniendo en cuenta su conocimiento sobre todos los factores pertinentes. Un concepto importante sobre el que es necesario insistir es que no se pueden realizar pruebas de sensibilidad in vitro con cultivos mixtos, slo los cultivos puros proporcionarn resultados vlidos sobre la eficacia de un antibitico. En la prctica diaria, una buena parte de los tratamientos efectuados tanto a nivel hospitalario como ambulatorio, se establecen con arreglo a unos criterios derivados del estudio in vitro del comportamiento de las distintas especies bacterianas frente a un determinado grupo de antibiticos (tratamiento emprico). Ello se debe a que en muchas ocasiones, no puede disponerse de la bacteria aislada del proceso infeccioso y la eleccin teraputica, en esos casos, responde a criterios de empirismo derivados precisamente del conocimiento del comportamiento de distintos tipos de antibiticos frente a las bacterias presuntamente responsables de la infeccin. Por otra parte, cada vez se hace ms necesario contar con un diseo de un programa de vigilancia de la resistencia a los antimicrobianos, a nivel general, basado precisamente en el conocimiento que tanto a nivel hospitalario como ambulatorio se tiene del comportamiento de los distintos aislamientos de bacterias frente a los antimicrobianos para poder disear las actuaciones que tiendan a superar la resistencia de las mismas a los antibiticos. Se hace necesario tambin contar no solamente con criterios de tipo cuantitativo o cualitativo (sensible, intermedio, resistente), sino que adems los resultados han de interpretarse adecuadamente para evitar llegar a conclusiones errneas que pueden derivarse de atender exclusivamente al dato que el sistema de realizacin del antibiograma nos ofrece ya que existen muchas formas de interrelacin bacteria-antibitico que deben conocerse para llegar a ese objetivo final que es la eleccin de la terapia ms adecuada. En lneas generales y en funcin sobre su forma de actuar sobre los microorganismos, hablamos de dos grandes grupos de antibiticos Antibiticos primariamente bactericidas: Ejercen una accin letal e irreversible sobre el microbio (Fosfomicina Vancomicina. B-Lactmicos
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El antibiograma
Polimixina. Aminoglucsidos Rifampicina. Acido Nalidxico Quinoleinas. Nitrofurantoinas) Antibiticos primariamente bacteriostticos: Inhiben el crecimiento pero no matan al microorganismo, permitiendo que las propias defensas del husped pueden eliminar a las bacterias (Tetraciclina Cloranfenicol. Sulfonamidas Trimetroprim. Lincomicina Clindamicina. Macrlidos)
El antibiograma
Por qu realizar un antibiograma? El primer objetivo del antibiograma es el de medir la sensibilidad de una cepa bacteriana que se sospecha es la responsable de una infeccin a uno o varios antibiticos. En efecto, la sensibilidad in vitro es uno de los requisitos previos para la eficacia in vivo de un tratamiento antibitico. El antibiograma sirve, en primer lugar, para orientar las decisiones teraputicas individuales. El segundo objetivo del antibiograma es el de seguir la evolucin de las resistencias bacterianas. Gracias a este seguimiento epidemiolgico, a escala de un servicio, un centro de atencin mdica, una regin o un pas, es como puede adaptarse la antibioterapia emprica, revisarse regularmente los espectros clnicos de los antibiticos y adoptarse ciertas decisiones sanitarias, como el establecimiento de programas de prevencin en los hospitales. Hay pues un doble inters: Teraputico y epidemiolgico. Cundo realizar un antibiograma? Siempre que una toma bacteriolgica de finalidad dagnstica haya permitido el aislamiento de una bacteria considerada responsable de la infeccin. Establecer esta responsabilidad exige una colaboracin entre el bacterilogo y el clnico. En efecto, en ciertas circunstancias, el microbilogo no podr determinar con certeza que el aislamiento de una bacteria exige un antibiograma, sin los datos clnicos que le aporta el mdico. Por ejemplo, una bacteria no patgena puede ser responsable de la infeccin de un
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enfermo inmunodeprimido o en un lugar determinado del organismo. La presencia de signos clnicos puede ser tambin determinante para la realizacin de un antibiograma (por ejemplo: la infeccin urinaria con un nmero reducido de grmenes).
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Este hecho permite ensayar un nmero reducido de antibiticos, sin limitar por ello las posibilidades teraputicas.
Interpretacin de un Antibiograma
Certos mecanismos de resistencia se expresan dbilmente in vitro, cuando se inscriben en el DNA bacteriano. Su expresin en el organsmo, en donde las condicones en cuanto a medios son diferentes, expondra al riesgo de fracaso teraputico. Para evitar esto, el antibiograma debe ser interpretado de manera global a fin de descubrir, a travs de la comparacin de las respuestas para cada antibitico, un mecanismo de resistencia incluso dbilmente expresado. As, gracias a la interpretacin, una cepa que aparece como falsamente sensible ser categorizada como I o R (Ejemplo: Una cepa de Klebsiella pneumoniae productora de BLSE puede aparecer sensible in vitro a las cefalospornas de 3" generacin. El resultado de Sensible debe ser corregido a Intermedio o Resistente, ya que la utilizacin de estos antibiticos correra el riesgo de provocar un fracaso teraputico).
Resistencia bacteriana
Cada antibitico se caracteriza por un espectro natural de actividad antibacteriana. Este espectro comprende las especies bacterianas que, en su estado natural, sufren una inhibicin de su crecimiento por concentraciones de su antibitico susceptibles de ser alcanzadas in vivo. A estas especies bacterianas se les dice naturalmente sensibles a dicho antibitico. Las especies bacterianas que no se encuentran incluidas dentro de dicho espectro se denominan naturalmente resistentes. El antibitico no crea resistencia, pero selecciona las bacterias resistentes eliminando las sensibles. Es lo que se conoce con el nombre de presin de seleccin. El aumento de la frecuencia de las cepas resistentes va unido cas siempre al uso intensivo del antibitico en cuestin. La resistencia natural es un carcter constante de todas las cepas de una misma especie bacteriana. El conocimiento de las resistencias naturales permite prever la inactivdad de la
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molcula frente a bacterias identificadas (despus del crecimiento) o sospechosas (en caso de antiboterapia emprica). En ocasiones, constituye una ayuda para la identificacin, puesto que certas especies se caracterizan por sus resistencias naturales. Ejemplos: Resistencia natural del Proteus mirabilis a las tetraciclinas y a la colistina. Resistencia natural de la Klebsiella pneumoniae a las penicilinas (ampicilina, amoxicilina). La resistencia adqurida es una caracterstica propia de ciertas cepas, dentro de una especie bacteriana naturalmente sensible, cuyo patrimonio gentico ha sido modificado por mutacin o adquisicin de genes. Contrariamente a las resistencias naturales, las resistencias adquiridas son evolutivas, y su frecuencia depende a menudo de la utilizacin de los antibiticos. En el caso de numerosas especies bacterianas, y teniendo en cuenta la evolucin de las resistencias adquiridas, el espectro natural de actividad no es ya suficente para guiar la eleccin de un tratamiento antibitico. En ese caso, se hace indispensable el antibiograma. Una resistencia cruzada es cuando se debe a un mismo mecanismo de resistencia. En general, afecta a varios antibiticos dentro de una misma familia (Ejemplo: La resistencia a la oxacilina en los estafilococos se cruza con todas los -lactmicos). En ciertos casos, puede afectar a antibiticos de familias diferentes (Ejemplo: La resistencia por impermeabilidad a las ciclinas se cruza con la resistencia al coloranfenicol y al trimetoprima). Un resistencia asociada es cuando afecta a varios antibiticos de familias dferentes. En general, se debe a la. asociacin de varios mecanismos de resistencia (Ejemplo: La resistencia de los estafiolococos a la oxacilina va frecuentemente asociada a las quinolonas, aminoglicsidos, macrolidos y ciclinas). Con el fin de tener en cuenta la evolucin de las resistencias adquiridas y, por consiguiente, proporcionar a los mdicos datos tiles cuando deben proceder a la eleccin emprica de una antibioterapia, la nocin de espectro clnico completa la de espectro natural. Definido para cada antibitico, este espectro clnico se incluye en el Resumen de las Caractersticas del Producto (RCP). Este espectro integra no solamente datos bacteriolgicos (espectro natural, frecuenca de las resistencias adquiridas), sino tambin datos farmacocinticos y clnicos (las especies descritras en el espectro son aquellas para las que se ha demostrado la actividad clnica del producto). El espectro clnico se revisa regularmente para tener en cuenta la
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El antibiograma
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- una impermeabilidad de la pared bacteriana por modificacin o por disminucion cuantitativa de las porinas. Ejemplo: Pseudomonas aeruginosa resistente a la imipenem. - un mecanismo de efusin: expulsin de la molcula por un transporte activo. Ejemplo: Estafilococos resistentes a las tetraciclinas.
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La concentracin de antibitico que presente ausencia de crecimiento, detectada por falta de turbidez (igualando al control negativo), se designa como la Concentracin Mnima Inhibitoria (CMI) (ver esquema ampliado). Para medir la capacidad de un antimicrobiano para matar a un microorganismo (CMB) se debe realizar la prueba de actividad bactericida, que emplea el mismo sistema de dilucin en caldo que para medir la sensibilidad. Al mismo tiempo que la suspensin inicial del microorganismo es inoculada en los tubos de caldo, se toma una alcuota del tubo de control de crecimiento, inmediatamente despus de ser sembrado, y se inocula tambin en una placa de agar para determinar el nmero real de unidades formadoras de colonias (UFC) del inculo. Este nmero se obtiene al contar las colonias presentes luego de la incubacin de la placa de agar hasta el da siguiente y por multiplicacin por el factor de dilucin. Por ejemplo, usando un asa calibrada de 0,01 ml para sembrar la placa y contando unas 250 colonias, en 1 ml del tubo original habr 250/0,01. Una vez determinada la CMI, se siembra una cantidad conocida de inculo de cada uno de los tubos de caldo que no presentaban turbidez en placas de agar (la pequea cantidad del agente antimicrobiano que es llevada junto con el inculo se elimina por dilucin en el agar), y el nmero de colonias que crece en estos subcultivos, despus de incubar durante la noche, se compara con el nmero de UFC/ml del cultivo original. Dado que incluso las drogas bactericidas no siempre esterilizan totalmente una poblacin bacteriana, la mnima concentracin del agente antibacteriano que permite sobrevivir a menos de 0,1 % del inculo original se denomina concentracin bactericida mnima (CBM) o concentracin letal mnima (CLM). Las CMI y las CMB de un agente antimicrobiano pueden ser determinadas, con este mtodo o con alguna variante, para cualquier bacteria que crezca en un medio liquido. Pero segn se pudo disponer de mayor nmero de agentes antimicrobianos para el tratamiento de una gran variedad de bacterias, se hicieron aparentes las limitaciones del macromtodo de dilucin en caldo y se desarrollaron variantes de esta tcnica que permitieran, por ejemplo, probar simultneamente un gerrnen aislado de un paciente frente
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a ms de un agente antimicrobiano. Actualmente son varios los mtodos que se utilizan para llevar a cabo los estudios de sensibilidad a los antibiticos y todos ellos se realizan en los laboratorios de microbiologa bajo condiciones entandarizadas por organismos internacionales. Entre todos, tres son los que, por su sencillez y fiabilidad, se han impuesto como sistemtica de rutinaria en la mayora de los laboratorios:
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sensibilidad fue estandarizado y correlacionado definitivamente con las CMI correspondientes. Durante muchos aos, y a pesar de ser una tcnica puramente cualitativa, el mtodo de difusin por disco (o mtodo Kirby-Bauer), en funcin sobre todo de su comodidad, economa y fiabilidad, ha sido, y aun es, uno de los ms utilizados en los laboratorios de todo el mundo. El microorganismo a investigar se inocula en una o varias placas de agar y sobre su superficie se disponen los discos correspondientes a varios antibiticos. Se incuban las placas durante 16-24 horas a 35C y al cabo de este tiempo se estudia el crecimiento en ellas. Se valora el dimetro de la zona de inhibicin que se forma alrededor de cada disco y se compara con las referencias oportunas publicadas por el NCCLS. Con esta referencia podemos informar si el microorganismo es Sensible, Intermedio o Resistente (S, I, R) a cada uno de los antibiticos ensayados en las placas.
El antibiograma
El antibiograma
La foto de la derecha, un plano ms cercano de la mitad inferior de la placa, permite observar con ms detalle lo sealado en el prrafo anterior. Se aprecia perfectamente como el pico de la zona ms estrecha de la elipse en la tira de MZ coincide, en la escala graduada, con la franja entre las marcas de 1.5 y 2, lo que nos indicara que la CMI de este antibitico (MZ) para este microorganismo sera de 2 g/ml.
fotografa: Dani Val
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permite observar con ms detalle algunas filas de pocillos con diluciones seriadas de algunos antibiticos. La dosificacin de cada antibitico aumenta, en cada fila, de izquierda a derecha (obsrvese los rtulos bajo cada pocillo: 8-16 ... 1-2-8-16 ... 2-8-32). Los pocillos que en la imagen muestran un color verde intenso tienen crecimiento bacteriano, o sea, el antibitico en cuestin no impide el desarrollo del microorganismo a estudio. Los pocillos transparentes marcaran los puntos de inhibicin de cada antibitico.
fotografa: Dani Val