ABSCESO HEPATICO

Eduardo Zumaeta V Jefe de Servicio HNERM

Una mujer de 30 aos, casada, se presenta a, servicio de emergencia quejndose de dolor punzante en el cuadrante superior derecho irradiado a regin lumbar. El dolor se acompaa de fiebre de bajo grado que aliviaba con antipirticos, nausea, vmito, hiporexia y coloracin amarillenta de la escleras. La paciente niega historia de cambio de hbitos intestinales, melena, deposiciones claras, hematemesis u otros sntomas. Refiere una baja de peso de 10 kg en los ltimos tres meses.

Su historia medica incluye colecistitis en el embarazo, tuvo cesrea y colecistectoma, no fuma ni bebe alcohol, niega uso de drogas. Vive en un pueblo joven y su condicin econmica es mala. Al examen una muestra una mujer joven, ansiosa, pulso de 100 x ,PA:110/70, respiraciones 24x ,t 38.5. Ella estaba ictrica. Con dolorabilidad en el abdomen a la palpacin profunda y hepatomegalia. Matidez y disminucin de los sonidos areos a la auscultacin en la base del pulmn derecho.

Sodio Potasio Creatinina Leucocitos Hemoglobina Plaquetas Bilirrubina Total Fosfatasa alcalina AST ALT VSG

138 mEq/L 4mEq/L 0.8 mg/dL 12,000 11.5 490,000 25 350 13 9 70

Marcadores de hepatitis a,b,c,d,e HIV Sifilis CEA AFP

NEGATIVO NEGATIVO NEGATVO NEGATIVO NEGATIVO

Una radiografa de pulmones es solicitada

Se le realizo una ecografa la que revelo una lesin que ocupa espacio en el lbulo derecho del higado. Una TAC es solicitada

Hay una coleccin de fluidos que se extiende postero-lateral en el espacio nefrtico.

La paciente fue sometida a laparatomia exploradora con drenaje de material purulento de un absceso heptico. El contenido se envio para gram, cultivo y antibiograma, busqueda de bacilos acido resistentes. La pared del absceso fue enviada a histologa. La paciente tenia un absceso heptico tuberculoso con extensin perinefritica, fue confirmada con la positividad de bacilos acido resistente en la tincin de Ziel Neelsen. Los hallazgos se confirmaron con el reporte histologico.

Historia
Descrita desde los tiempos de Hipcrates en el 440 AC. 1883 Koch describi la amebiasis como causa de absceso heptico. 1936: Bright public primera revisin 1938: Ochsner y Debakey publicaron la mayor serie de abscesos hepticos piognicos y amebianos y su drenaje quirrgico. En los ltimos aos del siglo XX el drenaje percutneo se constituye en una mejor opcin teraputica.

Frecuencia
La incidencia del absceso heptico piognico no ha variado desde la segunda mitad del siglo XX. En los EEUU la incidencia del absceso heptico piognico se estima entre 8 a 15 casos por 100,000 personas La incidencia es mayor en pases donde existe deficiencia en el sistema de saneamiento y salud. Los estudios indican que la relacin hombre/mujer es de 2/1 El problema se presenta con mayor frecuencia entre la 4ta y 6ta dcada de la vida.

Formas de absceso heptico

ABCESO PIOGENICO casi siempre polimicrobiano, constituye mas de 80% de casos. ABSCESO AMEBIANO por entamoeba histolitica, 10% de los casos. Absceso fngico, debido generalmente a especies de cndida, 10% de casos

Un hombre de 44 aos, diabtico se presento a la emergencia despes de cuatro dias de fiebre y dolor abdominal. Se encontro taquicardia (pulso 137) hipotensin (81/44 mm/hg) y disconfort abdominal en el hipocondrio derecho. No habia rebote.En la radiografa de torax aparece una lesion de densidad heterogenea en el abdomen superior derecho. Las imagenes de TAC revelaron una lesin intraheptica que contenia liquido y gas. Se sospech un absceso piogenico.En los cultivos se aislo Klebsiella pneumoniae la cual puede ser productora de gas. La Diabetes es un factor de riesgo importante para esta condicin

FISIOPATOLOGIA
El hgado recibe sangre de la circulacin sistmica y portal, Esto incrementa la susceptibilidad a infecciones. Sin embargo las clulas de Kuffer en el sinusoide, cumplen eficientemente su funcin y las infecciones son raras.

Irrigacin del hgado

El lbulo heptico derecho es mas afectado que el lbulo izquierdo, esto se atribuye a consideraciones anatmicas. El lbulo heptico derecho recibe sangre de la vena porta y de mesentrica superior, mientras que el izquierdo lo recibe de la mesentrica inferior y de la esplenica

Fuentes de absceso heptico pigeno

fuentes Arbol biliar Circulacin sistmica y venosa Criptognica Diseminacin hematgena Extensin directa Traumatismo otros Infeccion secundaria de tumores o quistes Post quirrgicas 2.9% 1.0% Porcentaje 60.6% 23.8 18.5% 14.7% 4% 2.9%

Causas mas frecuentes

Apendicitis

Fue tradicionalmente la mayor causa de absceso. Su frecuencia como causa de absceso ha disminuido al 10%

Va biliar

Obstruccin biliar extraheptica lleva a colangitis ascendente y formacin de abscesos: Coledocolitiasis, tumor benigno o maligno, estenosis, defectos congnitos. Anastomosis bilioentricas (coledocoduodenostomia y coledocoyeyunostomia estn entre las causas mas frecuentes. Los abscesos usualmente son mltiples

Infecciones en rganos del lecho portal

Infecciones que drenan a la porta pueden resultar en tromboflebitis los mbolos spticos pasan a la circulacin portal , atrapados en los sinusoides en donde firman nidos de microabscesos que son mltiples pero al final se unen,

Micro-organismos mas comunes

Muchos abscesos contienen mas de un micro-organismo y mas comnmente son de origen biliar o entrico.

Microorganismo Escherichia Coli Klebsiella Neumoniae Especies de Bacterioides Especies de Streptococus Streptococus microaerofilico

Porcentaje 33% 18% 24% 37% 12%

Clinica
Sntomas Dolor abdominal CSD Fiebre Escalofros Hiporexia Baja de peso Tos Dolor pleurtico % 89-100 67-100 33-88 38-80 25-68 11-28 9-24 Signos Hallazgos normales Dolorabilidad CSD Hepatomegalia Masa palpable Ictericia Signos torcicos % 38 41-72 51- 92 17- 18 23 -43 11- 48

Tratamiento
En la actualidad la mayora de los abscesos hepticos son tratados con antibiticos y con drenaje por catter bajo gua ecogrfica o tomogrficas.
Las indicaciones para drenaje quirrgico son: Absceso que no se puede drenar por va percutnea Coexistencia de enfermedad intrabdominal que requiera manejo quirrgico. Falla de terapia antibitica. Falla en la aspiracin percutnea Falla en el drenaje percutneo.

Contraindicaciones relativas para ciruga

Abscesos mltiples Infeccin polimicrobiana Presencia de malignidad asociada o enfermedad inmunosupresora. Coexistencia de otros problemas o condiciones medicas .

Estudios de Laboratorio
Anemia (50 a 80% ) Leucocitosis de mas de 10000/mm3 (75 a 96%) Abastonados de mas de 10% (40%) Velocidad de sedimentacin elevada Fosfatasa alcalina elevada (95 a100%) TGO y TGP elevadas (48 a 60%) Bilirrubinas elevadas (28 a 73%) Albmina < 3 gr/dl y globulinas > 3 g/dl Tiempo de protrombina elevado (71 a 87%)

Imgenes
Radiografa de Trax y abdomen.
Hemidiafragma derecho elevado Nivel hidroaereo subdiafragmatico Derrame pleural

Ultrasonografia
Sensibilidad 80-100% Masa oval hipoecognica

TAC
Estudio de eleccin El absceso no capta contraste intravenoso Define vasos hepticos y portales

Procedimientos: Aspiracin con gua

La aspiracin diagnstica es realizada bajo gua ultrasonografica o tomogrfico. Usualmente sigue la colocacin de un catter de drenaje. El aspirado es enviado para cultivo y citologa.

Tratamiento mdico
1. Iniciacin de terapia antibitica 2. Aspiracin diagnstica y drenaje 3. Drenaje quirrgico en pacientes seleccionados

Tratamiento Antibitico
Aspiracin diagnstica debera ser realizada lo mas pronto posible. El agente antimicrobiano debera cubrir gram negativos y organismos anaerbicos. Usualmente se combinan 2 o mas antibiticos Metronidazol+ Clindamicina cubre anaerobios y tiene buena penetracin en la cavidad. Cefalosporinas o aminoglicosidos cubren gram negativos Fluoroquinolonas es alternativa para alrgicos a penicilina. Esta modalidad es efectiva en abscesos uniloculares de menos de 3 cm.

Drenaje percutneo
Sigue a la aspiracin diagnstica. Una vez posesionado el catter debera ser irrigado con solucin isotnica de cloruro de sodio y dejado para drenaje por gravedad. El dren se retira cuando la cavidad del absceso colapsa. La presencia de ascitis contraindica el drenaje percutneo. Debe de corregirse coagulopatia antes del drenaje.

Falla del tratamiento

El porcentaje de xito del drenaje es 80 a 87% Se considera que falla cuando:
No hay mejora La condicin clnica empeora a las 72 horas Si el absceso recurre despus de un xito inicial

La falla puede ser tratada colocando un nuevo catter o realizando ciruga.

Complicaciones
Perforacin de rganos intrabdominales Neumotrax Hemorragia fuga del contenido del absceso a cavidad peritoneal Los pacientes inmunocomprometidos con microabscesos mltiples no son candidatos a drenaje percutneo o quirrgico y son mejor tratados con altas dosis de antibiticos.

Tratamiento Quirrgico
Abscesos mayores de 5 cm. Abscesos en los que no se logra buen drenaje percutneo. Coexistencia de enfermedad intrabdominal que requiere manejo quirrgico. Concomitancia de enfermedad biliar e intrabdominal. Falla de la terapia antibitica. Falla de la aspiracin percutnea. Falla del drenaje percutneo. La presencia de signos peritoneales en un paciente con absceso heptico pigeno necesita una laparotoma de urgencia.

Complicaciones del absceso heptico pigeno

Ruptura a rganos adyacentes o a cavidad Complicaciones pleuropulmonares: derrame pleural, empiema, fstula bronquio heptica Complicaciones intrabdominales: absceso subfrenico, ruptura a cavidad peritoneal, estomago, colon, vena cava o rin Budd Chiari por compresin de la vena cava inferior.

Factores de mal pronostico

Edad mayor de 70 aos Abscesos mltiples Infeccin polimicrobiana Presencia de malignidad asociada o de enfermedad inmunosupresora. Evidencia de sepsis.

Manglares

Cebiche de Conchas negras

Absceso heptico amebiano

Absceso Heptico Amebiano

Es la mas frecuente manifestacin extra intestinal de la infeccin con entamoeba histolgica . Esta infeccin es causada por la entamoeba histolitica , la cual asciende por el sistema venoso portal. Es una de las causas mas importantes de lesiones que ocupan espacio en el hgado principalmente en ciudades en desarrollo.

Fisiopatologa
Existen dos formas de E. histolitica: Quiste y trofozoito. Los quistes se transmiten por agua y alimentos Son resistentes al acido gstrico, pero se rompen en el intestino delgado por accin enzimtica, los trofozoitos se liberan y colonizan el ciego penetrando la capa mucosa. La ameba ingresa a las vnulas mesentricas ingresa a la circulacin portal y llega al higado produciendo los tpicos abscesos.

 El absceso contiene detritus, material acelular, rodeado de una capsula que contiene trofozoitos que invaden el parnquima. El lbulo derecho del higado es mas afectado que el izquierdo. Esto se atribuye a que este lbulo recibe el flujo sanguneo predominantemente por la vena mesentrica superior, mientras que el izquierdo es por la vena esplenica

Frecuencia
40 a 50 millones anuales de personas afectadas anualmente. Mayor incidencia en areas con climas tropicales o subtropicales, particularmente en Mxico, India, Amrica Central y Sudamerica. Tambin en as zonas tropicales de Africa y Asia. Existen reas endmicas que llegan a 55%.

Absceso Heptico Amebiano

Mas incidencia en varones Mayor incidencia entre las edades de 3ra a la 5ta dcada.

Absceso Heptico Amebiano: Clinica

Signos y sntomas inespecficos semejantes a los abscesos pigenos. Inicio agudo de menos de 14 das caracterizado por fiebre y dolor abdominal en CSD e irradiado a hombro, se incrementa con la tos, al caminar o con la inspiracin profunda. El comienzo subagudo incluye baja de peso.

 Diarrea: en menos de la tercera parte de los pacientes. Algunos describen haber tenido disentera los meses previos. Sntomas pulmonares en el 18 a 26% de los pacientes. Tos y dolor torcico podran indicar ruptura del absceso a cavidad pleural. En un alto porcentaje existe el antecedente de un viaje a zona endmica

Examen
Fiebre Hepatomegalia dolorosa al examen Dolorabilidad abdominal en el CSD Matidez y rales en la base del pulmn derecho Tos no productiva Ictericia en menos del 10% de casos Con ruptura del absceso a cavidad abdominal se producen hallazgos de peritonitis. Frote si se abre dentro del pericardio

Factores de riesgo
Inmigrantes de reas endmicas Instituciones cerradas Pobre medidas de higiene Hombres que tienen sexo con hombres Presencia de inmunosupresin

Diagnstico Diferencial
Enfermedad biliar Colecistitis Quiste hidatdico Hemangioma heptico Hepatocarcinoma Quistes hepticos Absceso heptico Malaria Peritonitis Adenoma hepatocelular Fiebre tifoidea

Laboratorio
Leucocitosis Eosinofilia es rara. Anemia multifactorial Bilirrubinemia escasa TGP elevada FA elevada Examen de heces de rendimiento limitado

Absceso Heptico Amebiano: Diagnstico

Serologa: metodo de dx mas usado Hemaglutinacin indirecta (IHA) Inmunoensayo enzimtico ha reemplazado a la IHA y a la contra inmunoelectroforesis Titulo > de 1:256 son diagnsticos

Rx Torax

Elevacin de hemidiafragma, atelectasia y derrame pleural o gas dentro del absceso.

Absceso Heptico Amebiano: DX por imgenes

Ultrasonogramas y TAC son importantes para determinar la posicin, tamao, y numero de abscesos. (80-95% sensibles). Las lesiones son redondas u ovales mrgenes bien definidos. Hipoecognica. El contraste en la TAC lo diferencia de tumores vascularizados

Procedimientos
Aspiracin del absceso solo cuando se piensa que tiene peligro de ruptura. Realizado bajo gua US o TAC Enviar el espcimen a gram y cultivo Las amebas pueden recuperarse raramente del aspirado. Ellas estn presentes en la periferia invadiendo y destruyendo el parnquima.

Hallazgos histolgicos
El compromiso es de una absceso necrtico y una inflamacin peri-portal. El contenido es detritus acelular rodeado por trofozoitos en la periferia que invaden tejido. El absceso contiene un fluido color chocolate que semeja pasta de anchoas

Diagnstico diferencial
Absceso Pigeno Quiste hidatdico Absceso fngico Actinomicosis Neoplasias cavitadas Neumonas lobares, derrame pleural, colecistitis y colelitiasis con vescula distendida.

Absceso Heptico Amebiano: Tratamiento

Metronidazole es la terapia de eleccin: 750 mg 3 veces por da por 10 das. xito en 90% de pacientes Tinidazole 600-800 mg BID por 5 dias, bien tolerado, una dosis diaria, alto porcentaje de cura clnica Efectos adversos del metronidazol incluye nausea, cefalea y sabor metlico, dolor abdominal, vmito y diarrea puede ocurrir. La orina oscura es por un metablito de la droga.

Intervencin
Considerar puncin aspiracin en:
1. Alto riesgo de ruptura del absceso (> de 5 cm) 2. Absceso heptico en lbulo izquierdo por frecuencia de abertura al peritoneo o pericardio. 3. Falla a la terapia medica luego de una semana 4. Dificultad para diferenciarlo de un absceso pigeno

 La aspiracin con aguja fina guiada por imgenes y colocacin de drenaje son los procedimientos de eleccin. Generalmente el drenaje quirrgico no es necesario y debera evitarse. Sin embargo debera de considerarse para aquellos en zonas inaccesibles para drenaje con aguja o que la terapia no de resultado a la semana de instalada.

fin