Laporan Kasus Ujian

DEPRESI BERAT DENGAN GEJALA PSIKOTIK ( F32.3 )

Oleh Tisa Meutia Soraya, S.Ked I1A006048

Pembimbing dr. H. Achyar Nawi Husin, Sp.KJ

BAGIAN / SMF ILMU KEDOKTERAN JIWA FK UNLAM RSU Dr. H.M. ANSYARI SALEH BANJARMASIN

Februari 2012
LAPORAN PEMERIKSAAN PSIKIATRIK IDENTITAS PASIEN Nama Usia Jenis Kelamin Alamat Pendidikan Pekerjaan Agama Suku Bangsa Status Perkawinan RMK Tanggal kunjungan ke IGD jiwa RIWAYAT PSIKIATRIK Alloanamnesa dilakukan tanggal 23 Februari 2012 pukul 17.00 WITA di Ruang Giok Ilmu Penyakit Jiwa RS Ansyari Saleh dengan : Tn. Rahmadi, hubungan dengan penderita sebagai suami penderita Ny. Zahrah, hubungan dengan penderita sebagai ibu kandung penderita. : : : : : : : : : : : Ny. J 30 tahun Perempuan Jl. RTA Milono Km. 6 RT 1 RW 5 Palangkaraya lulusan SMA Ibu rumah tangga Islam Banjar Indonesia Menikah 152047

:19 Februari 2012

A. KELUHAN UTAMA Tidak mau berbicara dan tidak mau makan B. KELUHAN TAMBAHAN Demam selama 5 hari

C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Bulan November 2011 pasien bertengkar dengan suaminya. Suami pasien mengaku memukul pasien dengan sapu saat pertengkaran tersebut. Suami pasien mengaku bila sedang bertengkar sering memukul pasien dengan sapu. Sebelumnya suami pasien mengatakan sempat beberapa kali bertengkar dengan pasien dan memukulnya dengan sapu, namun suami pasien mengaku jarang bertengkar dengan pasien. Suami pasien tidak mau mengatakan alas an mengapa bertengkar dengan pasien. Setelah pertengkaran bulan November 2011 tersebut, suami pasien mengaku tidak pernah bertengkar lagi dengan pasien sampai pasien masuk ke RS. Suami pasien mengatakan sejak pertengkaran tersebut, pasien menjadi pendiam, jarang mau berbicara dengan suaminya, namun masih bisa mengerjakan pekerjaan rumah tangga sehari-hari. Pada tanggal 14 Februari 2012 pasien pulang ke Banjarmasin ke rumah ibunya karena ayahnya sakit. Menurut ibu pasien, pasien sering terlihat murung dan kadang sering menangis sendiri. Pasien juga mengeluh adanya gangguan tidur, pasien sering terbangun tengah malam lalu tidak bisa tidur lagi. Pasien juga sering tidak mau makan, jika makan sering tidak habis. Menurut ibunya, pasien pernah mengatakan bila suaminya sering memukul dirinya bila mereka bertengkar. Pasien tidak mau mengatakan apa saja penyebab pertengkarannya dengan suaminya. Saat suami pasien datang ke rumah ibu pasien, pasien pernah mencoba meludahi suaminya. Pasien juga nampak tidak suka apabila duduk bersampingan dengan suaminya. Menurut ibu pasien, pasien ketika menikah dengan suaminya atas dasar suka sama suka, tidak dipaksa maupun dijodohkan. Pasien mengaku kepada ibunya sering melihat bayangan wanita tetapi tidak pernah mendengar bisikan. Pasien menjadi malas mandi, pasien baru mandi apabila disuruh keluarganya. Pasien tidak ada niat untuk menyakiti

dirinya sendiri maupun orang lain. Pasien juga tidak bisa melakukan aktivitas sehari-hari speerti memasak, mencuci, dll. D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Penderita tidak pernah mengalami gejala serupa sebelumnya, serta tidak pernah masuk RS sebelumnya. Keluarga menyangkal ada riwayat kejang, trauma kepala dan konsumsi obat-obatan. Panas kadang-kadang saat kecil. E.
1.

RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI Riwayat Prenatal & Antenatal Menurut keterangan dari ibu selama mengandung ,ibu pasien sehat dan tidak pernah mengalami sakit serius.kehamilan cukup bulan ditolong oleh bidan dan pasien adalah anak yang diharapkan

2.

Riwayat Masa Bayi dan Kanak-kanak Denver II Sesuai dengan perkembangan anak seusianya Basic Trust Vs Mistrust (0-1,5 tahun) Sesuai dengan perkembangan anak seusianya Autonomy Vs Shame & Doubt (Usia 1,5-3 tahun) Sesuai dengan perkembangan anak seusianya Initiative vs Guilt (Usia 3-6 tahun) Sesuai dengan perkembangan anak seusianya Industry Vs Inferiority (Usia 6-12 tahun) Pasien termasuk anak yang senang bermain masak-masakan, pasien senang mengolah makan-makanan dan kemudian dibagi-bagi dengan teman-teman sebayanya. Pasien termasuk anak pendiam akan tetapi memiliki lumayan banyak teman.

Identity Vs Identity Confusion (Usia 12-20 tahun)

Pasien termasuk remaja pendiam, walaupun demikian pasien memiliki lumayan banyak teman. Pasien tidak pernah bolos sekolah dan bukan termasuk remaja yang mudah terpengaruh pergaulan ataupun mengkonsumsi obat-obatan terlarang maupun alkohol, juga tidak merokok. Pasien tidak senang bersolek dan tidak pernah melukai diri sendiri. 3. Riwayat Pendidikan Pasien mulai sekolah pada usia 6 tahun di sekolah dasar dan lulus dengan nilai yang cukup. Selama sekolah penderita tidak pernah tinggal kelas, prestasi belajar biasa saja. Kemudian pasien melanjutkan sekolah ke tingkat SLTP dan SLTA dengan prestasi belajar yang cukup dan tidak pernah tinggal kelas. Lulus dari SLTA pasien tidak melanjutkan pendidikan lagi ke bangku kuliah. 4. Riwayat Pekerjaan Pasien saat ini tidak bekerja, pasien hanya tinggal di rumah sebagai ibu rumah tangga. 5. Riwayat Perkawinan Pasien telah menikah selama 5 tahun dan telah memiliki seorang anak berusia 4 tahun.

F.

RIWAYAT KELUARGA Penderita merupakan anak kedua dari tiga bersaudara. Tidak ada riwayat anggota keluarga yang menderita penyakit serupa dengan pasien maupun penyakit kejiwaan lainnya.

Genogram:

pasien Keterangan: Laki-laki Perempuan pasien meninggal

G.

RIWAYAT SITUASI SEKARANG Pasien selama ini tinggal bersama dengan suami dan anak perempuannya di Palangkaraya, sedangkan ayah dan ibu kandung pasien serta saudara-saudara kandung pasien tinggal di Banjarmasin . Rumah pasien terbuat dari papan kayu dengan ukuran 6 x 12 m2 yang terdiri dari 2 buah kamar dengan atap sirap dan sebagian seng. Ekonomi/pencarian keluarga ditanggung oleh suami pasien yang bekerja sebagai pedagang dan hasilnya hanya cukup untuk makan sehari - hari.

H.

PERSEPSI PASIEN TENTANG DIRI DAN LINGKUNGANNYA Persepsi pasien tentang diri dan lingkungannya tidak dapat dievaluasi karena sepanjang anamnesis dan pemeriksaan pasien tidak

mau berbicara. Hanya menatap pemeriksa. Maka tidak dapat disimpulkan apakah pasien merasa dirinya sedang sakit atau tidak. III. STATUS MENTAL A. DESKRIPSI UMUM 1. Penampilan Seorang perempuan, berperawakan agak gemuk, berambut ikal pendek tampak terikat ke belakang. Penderita mengenakan baju pasien ruang Giok RS.Ansyari Saleh dengan infuse di tangan kiri. Kulit sawo matang. Saat diajak berkenalan (pemeriksa menyalami pasien) tampak pasien tidak mau menerima perkenalan dari pemeriksa serta tidak mau menyalami pemeriksa. Pasien tidak mau berbicara sama sekali saat ditanya siapa namanya oleh pemeriksa. Pasien hanya menatap pemeriksa tanpa mau berbicara sapatah kata pun 2. Kesadaran

Composmentis 3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

Hipoaktif 4. Pembicaraan

Pasien tidak mau berbicara sepatah kata pun. Mutisme (+) 5. Sikap terhadap Pemeriksa

Non- kooperatif

6.

Kontak Psikis

Kontak ada berupa kontak mata, tidak wajar, tidak dapat dipertahankan KEADAAN AFEKTIF, PERASAAN EKSPRESI AFEKTIF KESERASIAN SERTA EMPATI 1. Afek (mood) 2. Emosi 3. Ekspresi afektif 4. Keserasian 5. Empati FUNGSI KOGNITIF
1.

: : : : :

Hipotym Sedih Depresif Inappopriate Tidak dapat dirabarasakan

Kesadaran Waktu Tempat Orang Situasi

: : : : : : : : : :

Komposmentis Sulit dievaluasi Sulit dievaluasi Sulit dievaluasi Sulit dievaluasi Sulit dievaluasi Sulit dievaluasi Sulit dievaluasi Sulit dievaluasi Sulit dievaluasi

2. Orientasi

3. Konsentrasi 4. Daya Ingat Jangka pendek Jangka panjang Segera

5. Intelektual, Intelegensia dan Pengetahuan Umum : 6. Pikiran abstrak GANGGUAN PERSEPSI

1. 2.

Sulit dievaluasi

Halusinasi Depersonalisasi/derealisasi PROSES PIKIR

: Sulit dievaluasi : Sulit dievaluasi

1. Arus pikir

- Produktivitas - Kontuinitas - Hendaya berbahasa 2. Isi pikir a. Preokupasi b. Waham 3. Bentuk pikir a. Autistik PENGENDALIAN IMPULS Terganggu DAYA NILAI 1. Daya nilai sosial 2. Uji daya nilai 3. Penilaian realitas TILIKAN

: Sulit dievaluasi : Sulit dievaluasi : Sulit dievaluasi : Sulit dievaluasi : Sulit dievaluasi : Tidak ada

: Sulit dievaluasi : Sulit dievaluasi : Sulit dievaluasi

Sulit dievaluasi, karena pasien tidak mau berbicara TARAF DAPAT DIPERCAYA Sulit dievaluasi IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT STATUS INTERNUS a. Keadaan umum : Tampak sakit sedang b. Tanda vital c. Bentuk badan d. Kulit e. Kepala Rambut hitam, tipis, bergelombang, tidak alopesia. Bentuk normal. : TD : 120/80 mmHg RR : 21 x/menit : Gemuk : Sawo matang N : 87 x/menit T : 38,30C

Wajah simetris, tidak ada edema. Mata : palpebra tidak edema dan hiperemi, alis dan bulu mata tidak rontok, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, produksi air mata dalam batas normal. Pupil normal. : diameter 3 mm/3 mm, isokor, refleks cahaya +/+

Kornea : refleks kornea +/+ normal. Telinga : bentuk dalam batas normal, sekret tidak ada, serumen minimal. Hidung : bentuk normal, tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada epistaksis, kotoran hidung minimal. Mulut : bentuk normal, mukosa bibir kering, gusi tidak

berdarah dan tidak bengkak. Lidah : tidak kotor, tepi hiperemi, tremor halus. Pharing : tidak hiperemi. Tonsil : warna merah muda, tidak ada pembesaran. : vena jugularis : pulsasi tidak terlihat, tekanan tidak

f. Leher

meningkat, tidak ada pembesaran KGB, tidak kaku kuduk, tidak ada massa dan tortikolis.agak kaku. g. Thoraks : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi h. Jantung : Inspeksi iktus Palpasi Perkusi : thrill tidak ada, apex teraba di ICS V LMK kiri : Batas kanan : ICS IV LPS kiri : tidak tampak voussure cardiac, pulsasi ataupun : bentuk simetris, tidak retraksi, tidak dispnoe, ritme pernafasan normal, frekuensi 21x/menit : fremitus vokal simetris : sonor : vesikuler, tidak ada rhonki, tidak ada wheezing

10

Batas kiri Batas atas Auskultasi i. Abdomen : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi j. Ekstremitas : - Atas - Bawah 1. STATUS NEUROLOGIS Nervus I-XII Gejala rangsang meningeal Gejala TIK meningkat Refleks fisiologis Refleks patologis V.

: ICS V LMK kiri : ICS II LPS kanan

: S1 dan S2 tunggal, murmur tidak ada : bentuk datar, simetris : tidak ada massa dan nyeri : timpani, tidak ada tanda-tanda ascites : bising usus normal : tidak ada edema dan sianosis , tremor halus (+). : tidak ada edema dan sianosis , tremor halus(+)

: tidak ada kelainan : tidak ada : tidak ada : normal : tidak ada

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

-Pasien

Alloanamnesa mengalami pertengkaran dengan suaminya pada November 2011 dan sempat dipukul dengan sapu oleh suaminya. Setelah itu pasien menjadi lebih pendiam dan jarang berbicara namun masih dapat melakukan pekerjaan rumah tangga sehari-hari. Stressor psikososial berasal dari masalah intern dalam keluarga pasien -Pada tangga 14 Februari 2012 pasien pulang ke rumah ibunya di Banjramasin dan semenjak itu pasien menjadi pemurung, tidak mau makan, tidak mau berbicara, tidak mau mandi, serta tidak dapat melakukan pekerjaan rumah tangga sehari-hari. Pasien juga mengalami demam naik-turun

11

-Dari alloanamnesa didapatkan halusinasi visual, namun tidak terdapat halusinasi audiotorik Autoanamnesa - Perilaku dan aktifitas psikomotor sekali. Mutisme (+) - Afek a. Stabilitas b. Pengendalian c. Kesungguhan d. Empati e. Kedalaman g. Arus emosi - Keserasian - Konsentrasi - Daya ingat * segera dan * jangka pendek * jangka panjang - Intelegensi - Halusinasi - Arus pikir - Waham - Tilikan : Sulit dievaluasi : Sulit dievaluasi : Sulit dievaluasi : Sulit dievaluasi : Sulit dievaluasi : Sulit dievaluasi : Sulit dievaluasi : Sulit dievaluasi : Hypothym : Sulit dievaluasi : Sulit dievaluasi : Sulit dievaluasi : Tidak dapat dirabarasakan : Sulit dievaluasi : Sulit dievaluasi : Inappropriate : Sulit dievaluasi - Ekspresi afektif : Hipoaktif - Pembicaraan : Sulit dievaluasi, karena pasien tidak mau berbicara sama

f. Skala differensiasi: Sulit dievaluasi

- Penilaian realita tentang diri sendiri : Sulit dievaluasi

12

VI.

EVALUASI MULTIAKSIAL a. Aksis I b. Aksis II c. Aksis III d. Aksis IV e. Aksis V : F.32.3 : None : Febris hari ke-9 : Primary support group (masalah keluarga) : GAF SCALE 40-31 = beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita dan komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi

VII. DAFTAR MASALAH 1. ORGANOBIOLOGIK Febris hari ke-9 dan leukositosis 2. PSIKOLOGIK Perilaku dan aktivitas psikomotor hypoaktif, afek hypothym, ekspresi afektif sedih, empati tidak dapat dirabarasakan, daya ingat jangka panjang, intelegensia dan pengetahuan umum sulit dievaluasi, halusinasi sulit dievaluasi, waham sulit dievaluasi, depersonalisasi, derealisasi, penilaian realita tentang diri sulit dievaluasi, dan tilikan sulit dievaluasi 3. SOSIAL/KELUARGA Gangguan jiwa yang dialami penderita bermula dari masalah di lingkungan rumah tangga dimana pasien mengalami pertengkaran dengan suaminya dan dalam pertengkaran tersebut pasien dipukul dengan sapu oleh suaminya. VIII. PROGNOSIS Diagnosa penyakit Perjalanan penyakit Ciri kepribadian Stressor psikososial Riwayat Herediter Usia saat menderita : : : : : : Dubia Dubia Dubia Dubia Dubia ad bonam Dubia

13

Pola keluarga Pendidikan Aktivitas pekerjaan Perkawinan Ekonomi Lingkungan sosial Organobiologik Kesimpulan USULAN TERAPI - Psikofarmaka :

: : : : : : : :

Dubia Dubia Dubia Dubia Dubia Dubia Dubia Dubia

1. IVFD D5 : RL 20 tpm + drip NB dalam D5 2. Ranitidin 3x1 amp 3. Antrain 3x1 amp 4. Kalxetin 10mg 1-1-0 5.Cefadroxil 2x1 tab 6. Amitriptilin 25mg 0-0-1/2 7.Stelossi 5mg -1/2-1

1 amp/hari

- Psikoterapi : Support terhadap penderita dan terapi keluarga (Familial terapi), disesuaikan dengan test psikologi penderita. - Rehabilitasi : sesuai minat dan bakat penderita - Pemeriksaan laboratorium untuk memonitoring efek samping obat (kimia darah dan darah rutin). IX. DISKUSI Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan psikiatri, menunjukkan bahwa pasien mengalami depresi akibat masalah hubungan dengan suami dan diperberat dengan perlakuan suami yang kasar terhadap pasien yaitu suka memukulnya dengan sapu. Pasien juga merupakan pribadi yang cukup tertutup sehingga bila ada masalah hanya dipendam sendiri dan tidak mau menceritakannya kepada siapapun termasuk kepada kedua orangtua kandungnya.

14

Pasien juga sempat melihat baangan-bayangan sebelumnya. Pasien merasa putus asa, tidak bersemangat dalam menjalani aktivitas sehari-hari. Pasien menjadi tidak bisa beraktivitas seperti biasanya. Pasien hanya bisa duduk di tempat tidur dan melamun dan tidak ada keinginan untuk melakukan apa-apa. Keluhan susah tidur dirasakan dirasakan setiap hari. Sesuai dengan gejala yang dialami pasien, menurut PPDGJ III, diagnosis aksis I yang sesuai untuk pasien ini adalah Episode depresif berat dengan gejala psikotik (F32.3). Gejala utama dari episode depresif adalah afek depresif, kehilangan minat dan kegembiraan, dan berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah (rasa lelah yang nyata sesudah kerja sedikit saja) dan menurunnya aktivitas1. Gejala lainnya adalah konsentrasi dan perhatian berkurang, harga diri dan kepercayaan diri berkurang, gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna, pandangan masa depan yang suram dan pesimistis, gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri, tidur terganggu dan nafsu makan berkurang1. Menurut PPDGJ III, diagnosis Episode depresif berat tanpa gejala psikotik (F32.2) memiliki kriteria1: Semua 3 gejala utama depresi harus ada Ditambah sekurang-kurangnya 4 dari gejala lainnya, dan beberapa di antaranya harus berintensitas berat. Bila ada gejala penting (misalnya agitasi atau retardasi psikomotor) yang mencolok, maka pasien mungkin tidak mau atau tidak mampu untuk melaporkan banyak gejalanya secara rinci. Dalam hal demikian, penilaian secara menyeluruh terhadap episode depresif berat masih dapat dibenarkan. Episode depresif biasanya harus berlangsung sekurang-kurangnya dua minggu, akan tetapi jika gejala amat berat dan beronset sangat cepat, maka masih dibenarkan untuk menegakkan diagnosis dalam kurun waktu kurang dari 2 minggu.

15

 Sangat tidak mungkin pasien akan mampu meneruskan kegiatan sosial, pekerjaan atau urusan rumah tangga, kecuali pada taraf yang sangat terbatas. Menurut PPDGJ III, diagnosis Episode depresif berat dengan gejala psikotik (F32.3) memiliki kriteria1: Episode depresi yang memenuhi criteria menurut F32.2 tersebut di atas; Disertai waham, halusinasi atau stupor depresif. Waham biasanya melibatkan ide tentang dosa, kemiskinan, atau malapetaka yang mengancam dan pasien merasa bertanggung jawab atas hal itu. Halusinasi berupa auditorik atau olfaktorik biasanya berupa suara yang mnghina atau menuduh, atau bau kotoran atau daging yang membusuk. Retardasi psikomotor yang berat dapat menuju pada stupor. Jika ditemukan, waham atau halusinasi dapat ditentukan sebagai serasi atau tidak serasi dengan afek (mood congruent) Pada episode depresif diperlukan masa sekurang-kurangnya 2 minggu untuk penegakan diagnosis, akan tetapi periode lebih pendek dapat dibenarkan jika gejala luar biasa beratnya dan berlangsung cepat, maka masih dibenarkan untuk menegakkan diagnosis dalam kurun waktu kurang dari 2 minggu1. Dari riwayat psikososial dan lingkungan (aksis IV), pasien memiliki masalah dengan suami. Pasien juga mengalami kekerasan dalam rumah tangga yang dilakukan oleh suaminya sendiri. Akibatnya, pasien menjadi menarik diri, tidak mau berbicara, tidak mampu mengurus pekerjaan rumah seorang diri, dan sejak saat itu muncul keluhan-keluhan seperti yang di alami pasien sekarang. Dilihat dari penilaian fungsi secara global, gangguan yang dialami pasien tergolong dalam skala GAF scale GAF 40-31, yaitu beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita dan komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi

16

Penderita ini dianjurkan untuk mendapat terapi psikofarmaka dengan Kalxetin 2 x 10 mg yang mengandung fluoxetine yaitu obat antidepresi yang menghambat re-uptake aminergic neurotransmitter dan menghambat penghancuran oleh enzim monoamine oxidase sehingga terjadi peningkatan jumlah aminergic neurotransmitter pada celah sinaps neuron tersebur yang dapat meningkatkan aktivitas reseptor serotonin2,3. Prognosis untuk penderita ini adalah dubia. Selain terapi psikofarmaka dilakukan psikoterapi berupa terapi keluarga dan masyarakat agar bisa menerima keadaan penderita dengan tidak menimbulkan stressor-stressor baru, melainkan dapat menciptakan suasana yang kondusif untuk kesembuhan penderita. Psikoterapi merupakan penatalaksanaan gangguan jiwa lanjutan yang sudah tenang bertujuan untuk menguatkan daya tahan mental, mempertahankan kontrol diri dan mengembalikan keseimbangan adaptatif. Psikoterapi pada penderita ini sebaiknya ditunjang dengan pemeriksaan psikologi terlebih dahulu, sehingga bisa dipilih metode yang cocok untuk menunjang kesembuhan penderita. Peran keluarga dan masyarakat sangat penting dalam membantu kesembuhan pasien. Karena disini jelas terdapat hubungan yang kurang baik dengan salah satu keluarga yang jika terjadi kembali dapat menjadi suatu pemicu kekambuhan penyakit pasien.