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8 Modos convencionales de ventilacin mecnica

Libro electrnico de Medicina Intensiva Seccin 11. Insuficiencia respiratoria y ventilacin mecnica Captulo 8. Modos convencionales de ventilacin mecnica. Ed. 1, 2008. Autor: Dra Angela Alonso Ovies Unidad de Cuidados Intensivos Hospital de Fuenlabrada

A. INTRODUCCIN Los ventiladores mecnicos actuales permiten diferentes modos de ventilacin y mayor informacin tanto del estado del paciente y como del ventilador mismo. Igualmente, permiten una gran variedad de modos de ventilacin. En el ciclo respiratorio con ventilacin mecnica se distinguen tres variables de fase que seran [1]: 1. variable de trigger o disparo responsable de iniciar la inspiracin. Este trigger puede ser de presin, flujo o tiempo. 2. Variable de ciclado cuya funcin es finalizar la inspiracin para dar lugar a la espiracin. Puede ser de volumen, presin, flujo o tiempo. 3. Variable de control o limite cuya misin es la de controlar la entrega de gas y es la responsable de interrumpir la entrada de gas si se excede un valor prefijado de presin volumen o flujo.

B. CLASIFICACIN DE LOS MODOS DE VENTILACIN MECNICA Una manera de clasificar inicialmente los modos de ventilacin mecnica puede ser en funcin estas variables de fase. En funcin de cmo se termine o limite la entrada del volumen corriente en el sistema respiratorio (variable de ciclado), los modos de ventilacin se pueden dividir en dos grandes grupos: los limitados por presin y los limitados por volumen. Caractersticas principales de ambos:

Limitados o ciclados por presin: aportan y mantienen una determinada presin durante toda la inspiracin; el volumen corriente variar en funcin de esta presin prefijada. Limitados o ciclados por volumen: entregan un volumen corriente determinado, y lo que variar ser la presin requerida para insuflarlo, en funcin de las caractersticas mecnicas del sistema respiratorio.

En cada respiracin existen unos parmetros que son variables (presin, volumen, flujo y tiempo) y otros que son constantes (distensibilidad o compliance y resistencia). Segn la variable que controlemos, las modalidades de los ventiladores tambin pueden denominarse controladas por volumen, presin, flujo o tiempo. Por ejemplo, durante la ventilacin controlada por presin, la presin es

la variable independiente (la que controlamos), y tanto volumen como flujo podrn variar en funcin de la morfologa de la onda de presin, as como de la resistencia y la compliance del sistema respiratorio. Los modos de ventilacin mecnica tambin se pueden clasificar en funcin de quin, mquina o paciente, lleve a cabo las diferentes variables de fase. Es decir, en funcin de quin realice el inicio de la inspiracin, la terminacin de la misma y la interrupcin de la entrada de gas si se excede un valor prefijado en cada ciclo (Tabla 1) [2]. Tabla 1. Tipos de respiracin en funcin de quin controle las variables de fase [2].

Tipo de respiracin Controlada Asistida De soporte Espontnea

Variables de fase Trigger Mquina Paciente Paciente Paciente

Ciclado Mquina Mquina Paciente Paciente

Control Mquina Mquina Mquina Paciente

Variable de trigger: determina el inicio de la inspiracin. Variable de control: flujo, presin o volumen determinado que no se puede exceder en cada inspiracin. Variable de ciclado: determina el final de la inspiracin.

B1. Modos de ventilacin mecnica De esta manera tendramos:

Ventilacin controlada (VC): Es el ventilador quien controla todas las variables de fase: libera un nmero de ciclos pautados, con el volumen (Volumen Control: VVC) (Fig. 1) o la presin (Presin Control: VPC) (Fig. 2) fijada previamente, independientemente de los esfuerzos inspiratorios del paciente, as como la duracin de cada ciclo (tiempos inspiratorio y espiratorio). As, en el ventilador se programa tanto la frecuencia como el volumen corriente (en VVC) o la presin (en VPC). Si el paciente no est en apnea o bien sedado y/o relajado puede existir "lucha" (desadaptacin) con el respirador.

Figura 1: Ventilacin Volumen Control (VVC)

Figura 2: Ventilacin Presin Control (VPC)

Ventilacin asistida (VA): El paciente "dispara" la mquina al realizar un esfuerzo inspiratorio, y sta le asiste, le manda un ciclo de gas a presin positiva con el volumen o la presin prefijadas (ventilacin asistida por volumen o ventilacin asistida por presin, respectivamente). La frecuencia respiratoria la dicta el paciente, y si sta es alta, dar lugar a un volumen

minuto alto y a hiperventilacin. La combinacin de esta modalidad con la controlada, ha dado lugar a la Ventilacin asistida/controlada (VAC) (Fig. 3), donde el ventilador sensa los esfuerzos inspiratorios del paciente, cuando estn presentes, y los asiste liberando un ciclo con el volumen o la presin prefijada, pero tambin cicla automticamente en ausencia de estos esfuerzos (se pautan un nmero de ciclos "controlados"). Figura 3: Ventilacin Asistida Controlada (VAC)

Ventilacin con presin de soporte (VPS) (Fig. 4): el ventilador ayuda al paciente a realizar sus respiraciones espontneas. Se pauta una presin positiva, que se alcanza de forma intermitente en la va area siempre que el paciente realiza un esfuerzo inspiratorio. Pero es el paciente el que desencadena cada ciclo y el que lo termina, y el ventilador solo aporta gas hasta alcanzar la presin pautada. Esta PS se puede asociar a otros modos ventilatorios para ayudar a las respiraciones espontneas del paciente.

Figura 4: Ventilacin en Presin de Soporte (PS)

Como se deduce de lo expuesto anteriormente, cada una de estas modalidades estar indicada en funcin del drive respiratorio del paciente. La ventilacin controlada (VC) deber elegirse en casos de ausencia total del estmulo respiratorio, con independencia de la causa que lo origine (neurolgica, metablica, farmacolgica). En los casos en los que el paciente conserve un estmulo respiratorio normal, sin presentar agitacin o taquipnea, el modo de eleccin sera la ventilacin asistida-controlada (VAC), que permite al paciente disparar el respirador segn su frecuencia propia, mantenindose a su vez por la mquina una frecuencia de seguridad que garantiza una ventilacin mnima. Este modo puede suplir la mayora de las veces la VC ya que puede asegurar un correcto volumen minuto en caso de no existir estmulo inspiratorio, a la vez que mantiene activo el trigger que permite al paciente realizar ciclos propios si llega el caso[3]. Se ha visto que el mantener la respiracin espontnea durante la ventilacin mecnica, incluso en situaciones de insuficiencia respiratoria severa, es beneficioso para el paciente (ver apartado de presin de soporte), y debe ser ayudada y mantenida mediante modos como BIPAP + PS o APRV (ver abajo), sin esperar a la fase de destete para ello [4, 5, 6]. B2. Otras modalidades de ventilacin mecnica de uso frecuente Existen otro gran nmero de modos de ventilacin que aportan los ventiladores modernos, en ocasiones resultado de la combinacin de varios de ellos. Entre los ms conocidos estaran [7, 8]: Ventilacin mandataria intermitente (IMV): Combinacin de la ventilacin espontnea y la controlada por volumen. Los ciclos espontneos del paciente se superponen sobre los ciclos pautados en controlada, es decir, entre los ciclos pautados que libera el ventilador el paciente respira libremente. Se usa cuando el paciente puede realizar al menos algo del trabajo respiratorio, pero la respiracin espontnea a travs de un circuito puede obligar al paciente a realizar un trabajo

extra que le agote. Tiene menor riesgo de hiperventilacin que la VAC, aunque no est exento de ello.

Ventilacin mandataria intermitente sincronizada (SIMV) (Fig. 5): al anterior modo se aade la sincronizacin, que consiste en evitar la suma en un mismo ciclo de una respiracin espontnea con otra pautada. Cuando toca liberar una respiracin pautada, el respirador se hace "sensible" al esfuerzo inspiratorio del paciente y ajusta este ciclo a ese esfuerzo, liberando el volumen pautado. Entre estos ciclos pautados, el paciente respira libremente. La ventaja sobre la IMV es que la SIMV es ms confortable. A los ciclos espontneos se puede aadir presin de soporte (SIMV + PS).

Figura 5: Ventilacin Mandataria Intermitente Sincronizada (SIMV)

Ventilacin por volumen minuto mandatorio (mmV): Est diseada para aportar un determinado volumen minuto. Esto no se consigue pautando un determinado nmero de respiraciones por minuto, sino que, mediante un mecanismo electrnico de retroalimentacin, se compara continuamente el "rendimiento" del paciente con el rendimiento deseado, compensndose las diferencias. Puede ser un modo til para el destete, como transicin entre el soporte total del ventilador y la respiracin espontnea. Presin positiva continua en la va area (CPAP): Es un modo de respiracin espontnea con un nivel de presin positiva continua tanto en la inspiracin como en la espiracin. No se liberan ciclos mecnicos con presin positiva. La nica diferencia con la respiracin espontnea normal es que la CPAP se realiza por encima de la presin atmosfrica, a un nivel determinado por la PEEP preestablecida. Las nicas variables que el mdico puede pautar son el nivel de presin continua y el trigger. Este

modo puede compensar el trabajo respiratorio aadido que supone el respirar a travs de los sistemas de ventilacin mecnica. Presin positiva bifsica en la va area (BIPAP): Es un modo ventilatorio a presin control, con lo que se pautan un nmero de ciclos, una presin inspiratoria a alcanzar sobre una PEEP, y un tiempo inspiratorio, que se realizan si el paciente no realiza ningn esfuerzo inspiratorio. Pero si el paciente respira espontneamente lo podr hacer de forma asistida (BIPAP asistida) o con ayuda de presin de soporte (BIPAP + PS), ajustando el ventilador sus ciclos pautados de forma sincrnica. Ventilacin con liberacin de presin en la va area (airway pressurerelease ventilation, APRV) (Fig. 6): consiste en pautar dos niveles de CPAP que se aplican durante periodos predeterminados de tiempo. Este modo permite la respiracin espontnea que sucede en ambos niveles de CPAP.

Figura 6: Ventilacin con Liberacin de Presin en la Va Area (APRV)

Ventilacin proporcional asistida (PAV): este modo permite un flujo de gas libre que vara en funcin del esfuerzo generado por el paciente. La presin en la va area producida por la mquina para ayudar al esfuerzo inspiratorio del paciente est determinada por el flujo inspiratorio generado por el propio paciente y el volumen, siendo el mdico el que determina la amplificacin de estas variables. Por ejemplo, si el ventilador se programa para descargar en un 50% el esfuerzo inspiratorio del paciente, todas las respiraciones sern ayudadas a este nivel, independientemente del volumen o del flujo inspiratorio.

A pesar de esta gran variedad de modos de ventilacin mecnica disponibles en la actualidad, la prctica diaria es mucho ms limitada. En tres estudios observacionales llevados a cabo por Esteban et al a lo largo de los aos 90 [9, 10, 11], se observ que ante la falta de evidencia de la superioridad de un modo sobre otro, junto con la mayor experiencia en el uso de la ventilacin asistida-controlada, era este modo el ms comnmente utilizado en las UCIs. Esta predominancia de la VAC era independiente de la causa del inicio de la ventilacin mecnica y se mantena a lo largo de todo el curso de la misma. Tabla 2 [12]. Tabla 2: Modos de ventilacin mecnica utilizados en tres estudios observacionales (a)

VAC VPC SIMV SIMV + PS PS

1992 Esteban et al [9] 55% 1% 26% 8% 8%

1996 Esteban et al [10] 47% 6% 25% 15%

1998 Esteban et al [11] 53% 5% 8% 15% 4%

VAC: Ventilacin asistida-controlada, VPC: ventilacin presin control, SIMV: ventilacin mandatoria intermitente sincronizada, PS: presin de soporte. (a) En los dos primeros estudios, el porcentaje corresponde al modo usado en el da del estudio, en el tercero corresponde a modo usado en el primer da de ventilacin mecnica.

C. VENTILACION CONTROLADA POR VOLUMEN VERSUS CONTROLADA POR PRESIN C1. Ventilacin controlada por volumen: En este modo el objetivo primario es la administracin de un volumen tidal determinado. La variable de ciclado es el volumen (cuando se alcanza el volumen determinado se termina la inspiracin) y la de control es el flujo, con lo que lo correcto sera hablar de ventilacin controlada por flujo y ciclada por volumen [13]. Cada ciclo es liberado por la mquina con un mismo perfil inspiratorio flujotiempo predefinido. Como el volumen viene definido por el rea bajo la curva flujotiempo, el volumen tidal permanecer fijo y no se afectar por los esfuerzos inspiratorios del paciente [14]. El patrn de flujo inspiratorio ms usado en este modo ventilatorio es el de flujo constante (de onda cuadrada), aunque tambin son cada vez ms usados los flujos inspiratorios decelerados (el flujo disminuye conforme aumenta el volumen pulmonar) que son efectivos en disminuir las presiones pico en la va area. En este modo las presiones inspiratorias pico en cada ciclo sern variables. Los parmetros a establecer a la hora de elegir este modo de ventilacin son: la forma del perfil del flujo inspiratorio, el volumen tidal, la frecuencia respiratoria, y la variable de tiempo en forma de relacin I:E o de tiempo inspiratorio. C2. Ventilacin controlada por presin: En estos modos se establece una presin pico inspiratoria que se alcanzar durante la inspiracin, y que constituir la variable de control. La variable de ciclado ser el tiempo, con lo que estaramos ante una ventilacin controlada por presin y ciclada por tiempo [13]. Los parmetros, pues, a fijar son el lmite de presin, la frecuencia respiratoria y el tiempo inspiratorio o relacin I:E. El flujo inicial se entrega rpido para alcanzar la presin predeterminada, tras lo cual va decelerndose para mantener la presin en el lmite fijado hasta que se completa la fase inspiratoria (flujo inspiratorio decelerado). El patrn de la curva presintiempo ser de forma cuadrada. Estas caractersticas hacen que se mejore la distribucin de la ventilacin y se limiten las presiones regionales mximas entre las distintas unidades pulmonares.

En estos modos, el volumen tidal y el patrn de flujo variarn en cada respiracin en funcin del gradiente de presin existente entre la va area y el alveolo cuando se alcanza el inflado pulmonar, la resistencia de la va area, la distensibilidad del sistema respiratorio y el tiempo disponible para la inspiracin. De esta manera, cuando los pulmones o la pared torcica se vuelven rgidos o cuando aumenta la resistencia en la va area, el volumen tidal disminuye dando lugar a un descenso peligroso en el volumen minuto, hipoxemia e hipercapnia. Sin embargo, a diferencia de los modos controlados por volumen, no predispone a un mayor riesgo de barotrauma[14]. A la hora de comparar estos dos modos de ventilacin son varios los factores a considerar, como la seguridad y el confort sincrona con el paciente. Los modos controlados por volumen aseguran el volumen minuto, hacen que el ventilador entregue un volumen tidal determinado sin controlar la presin que ha de ser necesaria para la apertura de la va area, la cual puede alcanzar valores elevados cuando aumenta la resistencia o disminuye la distensibilidad. Se pueden desarrollar presiones alveolares muy elevadas con los esfuerzos espiratorios o en los accesos de tos, lo que somete a los alvolos a fuerzas de estiramiento (stretching forces) peligrosas. Conviene en estos modos ajustar los lmites de presin (las alarmas de presin en el ventilador), pero esto puede provocar que no se entregue el volumen tidal prefijado cuando se alcanzan estos lmites. Los modos controlados por presin, sin embargo, controlan de forma efectiva las presiones pico y media de la va area. Este control garantiza que no se alcanzar una presin ms alta en el alveolo que la establecida, aunque existen riesgos de que esto ocurra con la tos. Por ello este modo ventilatorio se ajusta bien a las estrategias de ventilacin protectora pulmonar centradas en la regulacin de la presin en la va area. El riesgo que acarrea es que en caso de aumento de la resistencia en la va area y disminucin de la distensibilidad pulmonar o torcica, el volumen tidal entregado puede ser insuficiente. Con estas premisas es lgico pensar que la VPC tiene cierto carcter protector frente al barotrauma comparndola con la VVC, en pacientes de riesgo para desarrollar esta complicacin (ALI, ARDS). Sin embargo, ms que el modo ventilatorio, lo que parece que protege frente a la sobredistensin es el lmite de la presin en la va area en s, ya se consiga esto con VVC con bajos volmenes tidal (o ajustando la alarma del lmite de presin) o con VPC que limite la presin meseta en la va area por debajo de 30-35 cm H2O [15, 16, 17, 18]. En ambos casos se conseguira un nivel similar de proteccin frente al barotrauma [19]. Hay que tener en cuenta, adems, que algunos ventiladores modernos incorporan un avance a la modalidad de VVC, que aporta un patrn de flujo decelerado que reduce las presiones pico y asemejara ms la VVC a la VPC (Autoflow, Evita, Drger). Con el Autoflow, el ventilador regula automticamente el flujo inspiratorio, que se ajusta automticamente en cada respiracin al volumen tidal y a la distensibilidad pulmonar. El volumen tidal se entrega siempre con la mnima presin posible y se permite la respiracin espontnea en cualquier parte del ciclo respiratorio [20]. Tampoco se ha podido demostrar hasta el momento que un modo ventilatorio sea superior a otro en trminos de mortalidad. En un estudio randomizado prospectivo

realizado por Esteban et al [21], se compar la mortalidad en pacientes con SDRA ventilados aleatoriamente en VVC o VPC, pero en ambos grupos con lmite de presin por debajo de 35 cm H 2O. Se objetiv que el grupo ventilado con VVC present de forma significativa mayor mortalidad intrahospitalaria, mayor nmero de rganos extrapulmonares disfuncionantes y mayor incidencia de insuficiencia renal. Sin embargo, en el anlisis multivariante se vio que los factores asociados de forma independiente con un aumento de la mortalidad fueron la presencia de 2 ms fallos de rganos extrapulmonares y el fracaso renal, pero no el modo de ventilacin utilizado. As pues, todas estas consideraciones nos permiten escoger entre dos sistemas de regulacin aparentemente iguales, y cuya nica diferencia parece estribar en la larga experiencia existente en la VVC [19]. Sin embargo en trminos de confort para el paciente, en aquellos que reciben ventilacin asistida, los modos que responden a la demanda del paciente producen mejor sincrona que aquellos que no, y en general los modos ciclados por presin son ms capaces de asegurar esta sincrona [22]. A su vez, se ha visto que la ventilacin asistida controlada por presin reduce el trabajo respiratorio del paciente de forma ms efectiva que en los modos de A/C por volumen [23, 24], dependiendo este hecho fundamentalmente de un mayor pico de flujo inspiratorio que se alcanza con el patrn de flujo decelerado de los modos controlados por presin, frente al patrn cuadrado de los modos controlados por volumen. Cuanto ms rpido se alcance la presin pautada, ms alto ser el flujo inspiratorio inicial y menor el trabajo respiratorio del paciente. Esto es especialmente significativo en pacientes con una mecnica respiratoria heterognea o con elevadas resistencias en la va area (EPOC) o baja distensibilidad (SDRA, ALI) [25, 26, 27]. C3. Presin de soporte A diferencia de la VPC, la PS precisa de la existencia de un esfuerzo inspiratorio del paciente antes de que la mquina libere el ciclo. Por lo tanto, no es un modo apto para pacientes con apnea central o sedacin profunda. En la PS la variable de ciclado est ligada al flujo inspiratorio, que a su vez, depende de la resistencia del sistema respiratorio y del tiempo y magnitud del trabajo de los msculos inspiratorios. Lo que se determina es una presin en la va area, que aumenta la presin de inflado que ejercen los msculos respiratorios sobre el sistema respiratorio. Conforme el pulmn se va inflando, el flujo inspiratorio empieza a declinar. Cuando este alcanza el valor prefijado, la mquina cicla a la espiracin. La curva de presin-tiempo suele tener forma cuadrada. La PS ofrece al paciente ms autonoma que otros modos en lo referente al flujo inspiratorio, volumen tidal y tiempo inspiratorio. El volumen en cada ciclo ser variable y depender no solo de la resistencia en la va area y la distensibilidad, sino tambin del esfuerzo inspiratorio del paciente. La PS se ha convertido en un modo popular de destete de la ventilacin mecnica en adultos, ya que ayuda a vencer el trabajo que supone el respirar a travs de tubo endotraqueal [28]. Tambin se usa asociada a otros modos (SIMV, BIPAP) para ayudar a las respiraciones espontneas del paciente. Datos recientes indican que no se deben suprimir esas respiraciones espontneas incluso en pacientes con dao pulmonar severo. Se ha visto que su mantenimiento produce mejora en el intercambio gaseoso, en el flujo sanguneo sistmico y en el aporte

tisular de oxgeno, que se refleja en una mejora clnica del paciente, en menos das de ventilacin mecnica, una extubacin ms precoz y una estancia ms corta en UCI [4]. Estas respiraciones espontneas deben mantenidas con un soporte ventilatorio parcial, siendo la BIPAP + PS o la APRV lo modos recomendados para ello [5, 6, 29].

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