LEMBAR KERJA INDIVIDU SEKOLAH LUAR BIASA (SDLB/SMPLB/SLB)

TAHUN PELAJARAN KEADAAN PADA BULAN : 2012 / 2013 : AGUSTUS

LKIS-SDLB/SMPLB/SLB

(SEBELUM MENGISI, BACALAH PETUNJUK PENGISIAN)

Nomor Statistik Sekolah Nomor Pokok Sekolah Nasional (NPSN )

A. IDENTITAS SEKOLAH 1. Nama Sekolah 2. Alamat Sekolah a. Jalan b. Desa/Kelurahan : Jl. KH. A. Suja'i Km. 9 Rt. : Sukasari : c. Kategori Wilayah d. Kecamatan e. Kabupaten / Kota : : Cilaku : Cianjur 1 f. Propinsi g. Kode Pos h. Kode Area / No. Telp. / Fax 3. Nama Pimpinan/Kepala Sekolah 4. Jenis Kebutuhan yang dilayani 5. Status Sekolah 6. Status Akreditasi Sekolah 7. Waktu Penyelenggaraan 8. Kategori Sekolah 1. Kabupaten 2. Kota 1 1. Desa 1. Daerah Terpencil 3. Daerah Transmigrasi 2. Kelurahan 2. Daerah Perbatasan ( dengan negara lain ) 4. Tidak termasuk ketegori 1,2 atau 3 Jenis Sekolah 1 1. SDLB 2. SMPLB : SLB AS-SHIDDIQIN

: JAWA BARAT : : : : : : : : 1 A 2 B C C1 D 1. Negeri 1. A 1. Pagi 2. Swasta 2. B 2. Siang 3. C 3. Kombinasi 2. RSSN (Rintisan Sekolah Standar Nasional) 4. RSBI (Rintisan Sekolah Bertaraf Internasional) 6. SD-SMP Satu Atap 3. KTSP 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 3. Proses Sertifikasi 4. Belum Bersertifikat 4. TT 0263` 336181 E-mail : slb_asshiddiqin / Website : No. Hp : ( A,B,C,C1,D,D1,E,F,G,H ) 081932360952/08546555247

DRS. USEP USMAN, M.Pd

1. SPM (Standar Pelayanan Minimal) 3. SSN (Sekolah Standar Nasional) 5. SBI (Sekolah Bertaraf Internasional) 1. Kurikulum 1994 : : : 1. 9001:2000 1 1 1 2. Kurikulum 2004 (KBK) 1. Ya 1. Ya 1. Ya 2. 9001:2008

9. Kurikulum Yang Digunakan

10. Apakah Sekolah ini mempunyai koneksi internet ? 11. Apakah Sekolah ini Sudah Terpasang Listrik ? 12. Apakah Sekolah ini menerima dana BOS ? 13. Sertifikasi ISO B. SISWA DAN KELAS 1. Siswa menurut Jenis Kebutuhan Khusus,Tingkat dan Jenis Kelamin Jenis Kebutuhan Khusus
(1)

Jumlah Siswa SD Tingkat I L

(2)

Jumlah Siswa SMP Tingkat V L

(10)

Tingkat II L
(4)

Tingkat III L
(6)

Tingkat IV L
(8)

Tingkat VI L
(12)

Tingkat VII L
(2)

Tingkat VIII L
(4)

Tingkat IX L
(6)

Jumlah L
(14)

P
(3)

P
(5)

P
(7)

P
(9)

P
(11)

P
(13)

P
(3)

P
(5)

P
(7)

P
(15)

A B C C1 D D1 E F G AUTIS Jumlah -

2. Siswa Mengulang dan Putus Sekolah menurut Tingkat dan Jenis Kelamin Siswa
(1)

Tingkat I L P
(2) (3)

Tingkat II L P
(4) (5)

Tingkat III L P
(6) (7)

Tingkat IV L P
(8) (9)

Tingkat V L P
(10) "(11)

Tingkat VI L P
(12) (13)

Tingkat VII L P
(2) (3)

Tingkat VIII L P
(4) (5)

Tingkat IX L P
(6) (7)

Jumlah P
(15)

(14)

1. Siswa Baru/Pindahan 2. Siswa Keluar/Pindahan 3. Mengulang 4. Putus Sekolah

page 1

LKIS-SDLB/SMPLB/SLB

3. SLB

081932360952/08546555247

Jumlah P
(15)

Jumlah P
(15)

LKIS-SDLB/SMPLB/SLB

C. KETENAGAAN PENDIDIKAN (KEPALA SEKOLAH, GURU, PEGAWAI ADMINISTRASI, PETUGAS PERPUSTAKAAN DAN PENJAGA SEKOLAH )
Satu guru hanya dicatat sekali, guru kelas yang juga mengajar Pend. Agama atau Penjas atau Bhs. Inggris atau Mulok hanya dicatat sebagai guru kelas saja

1.

Kepala Sekolah dan Guru menurut Jabatan,Jenis Kelamin, dan status kepegawaian Jabatan Status Kepegawaian Kepala Sekolah L
(1) (2)

Guru Kelas L
(4)

Jumlah Bhs. Inggris P

(9)

Agama P
(5)

Penjas P
(7)

Mulok L
(12)

P
(3)

L
(6)

L
(8)

L
(10)

P
(11)

P
(13)

L
(14)

P
(15)

L+P
(16)

1. 2.

PNS BUKAN PNS a. Tetap Yayasan b. Tidak Tetap / Honor c. Guru Bantu Pusat d. Guru Bantu Daerah Jumlah -

2.

Kepala Sekolah, Guru, Tenaga Administrasi, Petugas Perpustakaan dan Penjaga Sekolah menurut Tingkat Pendidikan dan Jenis Kelamin Ijazah Tertinggi Jabatan < SLTA L
(1) (2)

SLTA L
(4)

Program
Khusus

SGPLB L
(10)

Sarmud/D3

D4/S1
PLB
UMUM

S2/S3 L
(20)

JUMLAH L
(22)

P
(3)

P
(5)

L
(8)

P
(9)

P
(11)

L
(12)

P
(13)

L
(16)

P
(17)

L
(18)

P
(19)

P
(21)

P
(23)

Kepala Sekolah (KS) Tetap Guru Tidak Tetap / Honor Bantu Pusat Bantu Daerah Jumlah Guru Jumlah Guru + KS Tenaga Administrasi Petugas Perpustakaan Penjaga Sekolah / pesuruh -

3.

Kepala Sekolah, Guru, Tenaga Administrasi, Petugas Perpustakaan dan Penjaga Sekolah menurut Status Kepegawaian dan Jenis Kelamin Status Kepegawaian Tetap Jabatan Gol I L
(1) (2)

Tidak Tetap Yayasan L

(10)

Gol II L
(4)

Gol III L
(6)

Gol IV L
(8)

Honor Sekolah P L
(12)

Bantu Pusat L
(14)

Bantu Daerah L
(16)

P
(3)

P
(5)

P
(7)

P
(9)

P
(13)

P
(15)

P
(17)

(11)

Kepala Sekolah Guru Jumlah Guru + KS Tenaga Administrasi Petugas Perpustakaan Penjaga Sekolah / Pesuruh -

4. Jumlah Guru menurut Jenis Kebutuhan Khusus yang ditangani ,Tingkat dan Jenis Kelamin GURU KELAS TINGKAT SD GURU KELAS TINGKAT SMP JENIS KEBUTUHAN KHUSUS YANG DITANGANI
(1)

I L
(2)

II P
(3)

III P
(5)

IV P
(9)

V P
(11)

VI P
(13)

VII P
(17)

VIII P L
(20)

IX P L
(20)

L
(4)

L
(8)

L
(10)

L
(12)

L
(16)

L
(18)

P
(21)

(19)

(21)

A B C C1 D D1 E F G H Jumlah -

page 2

D. SARANA DAN PRASARANA PENDIDIKAN

1. Jumlah Ruang menurut Jenis, Status Kepemilikan, dan Kondisi No.
(1)

Jenis Ruang
(2)

Milik Baik
(3)

Rusak Ringan
(4)

Rusak Berat
(5)

Sub-Jumlah
(6)

Bukan Milik
(7)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

Ruang Kelas Ruang Kepala Sekolah Ruang Guru Ruang Tata Usaha Ruang Orientasi dan Mobilitas (OM) Ruang Bina Wicara R. Bina Persepsi Bunyi dan Irama Ruang Bina Diri Ruang Bina Diri dan Bina Gerak Ruang Bina Pribadi dan Sosial Ruang Keterampilan Ruang Konseling/Asesmen Ruang Terapi Ruang Perpustakaan Ruang Bengkel Kerja Ruang Komputer Tempat Ibadah Ruang Kesehatan (UKS) Kamar Mandi / WC Guru Kamar Mandi / WC Siswa Gudang Ruang Sirkulasi / Selasar
Tempat Bermain / Tempat Olahraga

2. Buku Pegangan Guru dan Siswa tiap Mata Pelajaran Mata Pelajaran
(1)

Jumlah Buku Pegangan Guru

(2) (3)

Jumlah Kekurangan Buku yg dibutuhkan

Pegangan Guru
(6) (7)

Pegangan Siswa / Teks

(4) (5)

Pegangan Siswa / Teks

(8) (9)

1. 2. 3. 4. 5.

PKn Bahasa Indonesia Matematika IPA IPS

Judul Judul Judul Judul Judul

eks. eks. eks. eks. eks.

Judul Judul Judul Judul Judul

eks. eks. eks. eks. eks.

Judul Judul Judul Judul Judul

eks. eks. eks. eks. eks.

Judul Judul Judul Judul Judul

46 46 46 46 46

3. Jumlah Buku Bacaan (fiksi dan non fiksi) dan Buku Sumber (kamus, atlas, ensiklopedi) yang ada di Perpustakaan Jenis Cetakan Cetak biasa Cetak Braille
(1)

Buku Bacaan
(2) (3)

Buku Sumber
(4)

Judul Judul

eksemplar eksemplar

Judul Judul

eksemplar eksemplar

4. Jumlah Alat Peraga/Praktik (Satuannya bisa perangkat, set, unit, atau buah) Jns Kebutuhan
(1)

PKn
(2)

Bhs Indonesia
(3)

Matematika
(4)

IPA
(5)

IPS
(6)

Olahraga
(7)

Kesenian
(8)

Keterampilan
(9)

A B C C1 D D1 E F G H JUMLAH KEKURANGAN YANG DIBUTUHKAN A B C C1 D D1 E F G H

hkan
(9)

Siswa / Teks

eks. eks. eks. eks. eks.

5. Jumlah Perlengkapan Sekolah menurut Kondisi Kondisi

(1)

Meja Siswa
(2)

Kursi KS/Guru/TU
(3)

Siswa
(4)

KS/Guru/TU
(5)

Lemari
(6)

Papan Tulis
(7)

Komputer (PC)
(8)

Baik Rusak kekurangan yang dibutuhkan Jml Kekurangan

6. Alat Penunjang
No (1) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 kuyrsi Roda Komputer Bicara + Sopware Reglet Mesin Tik Braile Komputer + Printer Tongkat Putih (alat Bantu jalan) Audiometer Hearing Aids Alat Penunjang (2) Kondisi Yang Ada (tersedia) Baik (3) Rusak Ringan (4) Rusak Berat (5) Sub-Jumlah (6) Jumlah kekurangan yang dibutuhkan (7)

7 Luas Tanah Menurut Status Kepemilikan Status Kepemilikan

(1)

Luas Tanah
(2)

Milik Sewa Pinjam

m2 m2 m2

. 2012 Kepala Sekolah,

(cantumkan nama,ttd,cap sekolah)

Komputer (Laptop)
(9)

PETUNJUK PENGISIAN LEMBAR KERJA INDIVIDU SEKOLAH (LKIS) SEKOLAH LUAR BIASA ( SDLB/SMPLB/SLB )
1. UMUM 1. LKIS merupakan format laporan yang wajib diisi 2. Kepala Sekolah bertanggung jawab terhadap isian format ini dan selanjutnya membubuhkan tanda tangan serta cap/stempel sekolah (hardcopy) 3. File format LKIS ini bisa di download pada alamat web :

http://www.pkplk-plb.org
pada menu download 4. format yang sudah diisi kemudian dikirimkan kepada : a. Kasubdin Pendidikan Layanan Khusus dan Layanan Khusus (PPKLK-DIKDAS)/PLB/atau seksi PLB atau yang menangani PLB atau Penanggung jawab Kegiatan Mutu PLB Dinas Pendk. Setempat b. sebagai arsip di sekolah untuk berkas berupa softcopy bisa di email ke :

datappklk.dikdas@gmail.com
format nama file " LKIS-SLB_nama sekolah " Contoh : LKIS-SLB_slb Pembangunan.xls 5. 6. Untuk file atau laporan pendukung lainnya bisa turut disetakan sebagai lampiran Untuk Informasi Lebih lanjut bisa menghubungi bag. ICT direktorat - Contact Person : Insan ( 081387331139 ), chandra (085710316361) - Grup facebook.com bertajuk FORUM KOMUNIKASI PK-PLK se-INDONESIA dengan url : http://www.facebook.com/group.php?gid=167339263084

2. KHUSUS A IDENTITAS SEKOLAH 1. Nama Sekolah diisi dengan nama yang tertera pada papan nama sekolah Nomor statistik Sekolah dan NPSN diisi dengan nomor yang ada Jenis sekolah wajib diisi 1. SDLB - sekolah yang menyelenggarakan jenis/tingkat SD saja 2. SMPLB - sekolah yang menyelenggarakan jenis/tingkat SMP saja 3. SLB - Sekolah yang menyelenggaran jenis/tingkat lebih dari satu (satu atap) 2. Alamat diisi dengan jelas sesuai dengan form isian 3. untuk isian lainnya disesuikan dengan pertanyaan B SISWA, KELAS Untuk siswa,kelas disi sesuai dengan kolom yang disediakan menurut tingkat pendidikannya untuk sekolah yang mempunyai tingkat pendidikan yang memiliki satu tingkat pendidikan misal SDLB atau SMPLB maka diisi sesuai dengan tingkat pendidikan yang dimilikinya, sementara untuk SLB karena memiliki tingkat pendidikan lebih dari satu maka wajib diisi semua. Tabel Jenis Kebutuhan Khusus : A Tunanetra B Tunarungu, Tunawicara C Tunagrahita Ringan ( IQ = 50-70 ) C1 Tuna Grahita Sedang ( IQ = 25 - 50 ), (antara lain Down Syndrome) D Tunadaksa Ringan D1 Tunadaksa Sedang E Tunalaras (dysruptive), HIV AIDS & Narkoba F Autis, dan Sindroma Asperger G Tunaganda H Kesulitan Belajar/Lambat Belajar ( antara lain : Hyperaktif,ADD/ADHD, Dysgraphia/Tulis,Dyslexia/Baca, Dysphasia/Bicara, Dyscalculia/Hitung,Hyspraxia/Motorik) C KETENAGAAN KEPALA SEKOLAH, GURU, PEGAWAI ADMINISTRASI, PETUGAS PERPUSTAKAAN DAN PENJAGA SEKOLAH untuk ketenagaaan diisi sesuai dengan kolom yang telah disediakan antara lain :
1. Kepala Sekolah dan Guru menurut Jabatan,Jenis Kelamin, dan status kepegawaian

2. 3. 4.

Kepala Sekolah, Guru, Tenaga Administrasi, Petugas Perpustakaan dan Penjaga Sekolah menurut Tingkat Pendidikan dan Jenis Kelamin Kepala Sekolah, Guru, Tenaga Administrasi, Petugas Perpustakaan dan Penjaga Sekolah menurut Status Kepegawaian dan Jenis Kelamin Jumlah Guru menurut Jenis Kebutuhan Khusus yang ditangani ,Tingkat dan Jenis Kelamin

D SARANA DAN PRASARANA PENDIDIKAN

1. 2. 3. 4. 5. 6. Jumlah Ruang menurut Jenis, Status Kepemilikan, dan Kondisi Buku Pegangan Guru dan Siswa tiap Mata Pelajaran Jumlah Buku Bacaan (fiksi dan non fiksi) dan Buku Sumber (kamus, atlas, ensiklopedi) yang ada di Perpustakaan Jumlah Alat Peraga/Praktik (Satuannya bisa perangkat, set, unit, atau buah) Jumlah Perlengkapan Sekolah menurut Kondisi Luas Tanah Menurut Status Kepemilikan