Anda di halaman 1dari 7

Journal Reading

SYPHILIS IN ADULD

OLEH ENDANG PATI BROTO (07 MONISSA ARRIANI (0810312077)

PRESEPTOR : dr. Satya Wydya Yenny, Sp.KK

BAGIAN ILMU PENYAKIT KULIT DAN KELAMIN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS RSUP DR. M. DJAMIL PADANG 2012

Sifilis merupakan penyakit yang disebabkan oleh bakteri Treponema pallidum dan didapat melalui hubungan seksual atau transmisi secara vertikal dari ibu ke bayi. Transmisi seksual memungkinkan inokulasi melalui lecet kecil dari trauma seksual yang menyebabkan respon lokal, akibatnya terjadi erosi kemudian menjadi ulkus. Hal ini diikuti oleh penyebaran dari treponema ke kelenjar getah bening regional dan penyebaran hematogen ke bagian tubuh lain. Sementara imunitas lokal menyebabkan penyembuhan ulkus, penyebaran sistemik menyebabkan respon imun membentuk kompleks dengan treponema sehingga dapat berkembang menjadi sifilis sekunder. Sirkulasi kompleks imun yang terbentuk dapat bedeposit di organ seperti ginjal, yang menimbulkan manifestasi sistemik. Hal ini kemudian diikuti oleh fase laten dan, jika tidak diobati, sekitar 40% dari pasien dapat menjadi sifilis tersier, yang ditandai dengan gummatous, gangguan kardiovaskular, dan kelainan saraf; gangguan kardiovaskular, dan kelainan saraf juga diklasifikasikan sebagai sifilis kuartiener. Wanita hamil yang terinfeksi dapat mengakibatkan matinya janin dalam kandungan, bayi prematur atau bayi dengan sifilis kongenital. Patologi dasar dalam semua tahap/stadium adalah vaskulitis. Genital ulcerative diseases (GUD), termasuk sifilis, meningkatkan risiko penularan HIV. Selain itu, infeksi HIV dapat menyebabkan manifestasi pada sifilis stadium dini lebih parah atau progresivitasnya menjadi lebih cepat ke sifilis stadium lanjut.

EPIDEMIOLOGI Prevalensi sifilis di daerah tropis berasal dari studi skrining tes GUD dan serologi. Sifilis biasanya penyebab paling umum kedua atau ketiga ulkus genital, baik chancroid ataupun herpes genital. Berdasarkan pemeriksaan Polimerase Chain Reaction (PCR), GUD disebabkan oleh sifilis pada 14% dari penderita di Dar es Salaam, Tanzania, 10% di Peru, 5% di Republik Dominika, 4,2% pada laki-laki HIV-positif dan 10,6% pada pria HIV negatif di Afrika Selatan, dan 10% di Pune, India. Dalam kedua, koinfeksi dengan chancroid, herpes, atau keduanya terjadi pada 4%. Skrining serologi untuk sifilis pada pasien antenatal dan kelompok populasi yang berbeda menunjukkan prevalensi yang berbeda-beda. Misalnya, di klinik antenatal, prevalensi nya 3% di Vitoria, Brazil dan Nairobi, Kenya; 31 6,3% pada wanita dengan HIV positif dan 3,7% pada wanita dengan HIV negatif di Kigali, Rwanda dan 13,7% di Ethiopia. Dalam kelompok masyarakat lain, prevalensi di klinik STD adalah 2% di Hong Kong dan untuk attenders wanita itu 6% di Nairobi, Kenya dan 15,1% di Mumbai, India. Prevalensi pada pekerja seks adalah 7,2-11,6% di Singapore dan 32% di Papua New Guinea; 13,3% pada pengemudi truk jarak jauh di India Selatan, 2,3% pada pekerja pabrik di Harare, Zimbabwe, dan pada masyarakat pedesaan prevalensinya adalah 11,3% di Lesotho dan 2,2% untuk laki-laki dan 9,7% untuk perempuan di Gambia.

MANIFESTASI KLINIS Lesi primer (disebut chancre) muncul sebagai ulkus anogenital tunggal yang muncul 9-90 hari setelah eksposur (gambar 1). Chancre mungkin tidak jelas atau tidak terdeteksi pada pasien. Pada ulkus ini tidak nyeri dan teraba keras karena terdapat indurasi tetapi umumnya dapat atipikal (menyakitkan, lembut, multiple). Chancre yang nyeri juga dapat disebabkan co-infeksi dengan herpes genital atau chancroid. Selain itu juga bisa terdapat di daerah extraanogenital meliputi bibir, lidah, dan tonsil dari oral seks dan berciuman, puting susu dari berciuman atau dari bayi terinfeksi, dan jari dengan minor abrasi dari menyentuh lesi menular. Terdapat pembesaran kelenjar getah bening regional dengan perabaan seperti karet. Sifilis sekunder timbul dengan ruam generalisata yang jelas di telapak tangan dan telapak kaki (gambar 2), generalised lymphadenopathy, lesi mukosa oro-genital (gambar 3), termasuk snail tract ulser dan kondiloma lata (gambar 4). Ruam dimulai dengan makula kemudian muncul papula yang biasanya tidak gatal, tetapi rasa gatal mungkin ada, terutama pada pasien berkulit gelap. Dapat menjadi polimorfik, indolent, atau transient tetapi tidak vesikular atau bulosa. Kelainan lain yang kurang umum diantaranya patchy alopecia, anterior uveitis, retinitis, keterlibatan saraf kranial, meningitis, laryngitis, gastritis, hepatosplenomegaly termasuk hepatitis, glomerulonefritis, dan periosteitis. Sifilis tersier , kelainannya meliputi gummatous, kardiovaskular, dan keterlibatan neurologis. Gummatous sifilis (kadang-kadang dikenal sebagai sifilis tersier jinak) dapat melibatkan organ atau struktur pendukung dan mengakibatkan infiltrasi atau destruktif lesi sehingga terbentuk lesi granulomatosa atau ulkus (misalnya, kulit) atau perforasi / runtuhnya struktur (misalnya palatum, septum nasi) atau organomegali. Gumma pada lidah rentan terbentuk leucoplakia yang dapat berubah menjadi ganas. Neurosifilis lanjut dapat menyebabkan sifilis meningovaskular yang dapat menimbulkan stroke syndroms, keterlibatan parenkim yang menimbulkan general paresis dan kerusakan dorsalis. Pada sifilis kardiovaskular, keterlibatan arkus aorta yang dapat menyebabkan angina akibat dari ostitis koroner, insufisiensi aorta, dan aneurisma aorta.

DIAGNOSIS Diagnosis sifilis adalah mengidentifikasi treponema menggunakan dark field microscopy (DFM) atau direct fluorescent antibody stain (DFA), pewarnaan treponema dalam spesimen histologi, dan dengan tes serologi. Pada pemeriksaan DFM, treponema diidentifikasi berdasarkan morfologi dan karakteristik gerakan. Pemeriksaan PCR tersendiri atau sebagai bagian dari pengujian multipleks untuk T pallidum di ulkus genital dapat dipakai terutama sebagai alat penelitian. Tes serologis yang didasari antigen treponemal, yaitu Treponemal Enzyme Immunoassay (EIA), T pallidum Particle

Agglutination (TPPA) or Haemagglutination (TPHA) dan Fluorescent Antibody Absorption (FTA-abs) tests atau tes non-treponemal cardiolipin pada Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) atau
Rapid

Plasma Reagin (RPR) tests. Pada sifilis primer, diagnosis adalah dengan DFM atau DFA pewarnaan pada serum dari ulkus

atau aspirasi kelenjar getah bening. DFM dan pewarnaan DFA memiliki sensitivitas 74-86% dan 73100% dan spesifisitas dari 85-100% dan 89-100%, masing-masingnya. Tes serologi awalnya mungkin negatif dan tes pertama yang menjadi positif adalah IgM AMDAL atau FTA-19s tes IgM, dengan sensitivitas dari 86,5-93% dan 90%, masing-masingya, sedangkan sensitivitas EIA adalah 48-77%, VDRL 44-76%, TPHA 50-83%, dan FTA-abs adalah 75-92% untuk sifilis primer. Diagnosis sifilis sekunder dapat ditegakkan dengan DFM dari kondiloma lata, lesi mukosa genital, papula kulit dan aspirat kelenjar getah bening, dan / atau dengan tes serologis, yang selalu positif, kecuali untuk fenomena prozone dalam tes cardiolipin dan occasional delayed seroreactivity atau negatif palsu pada pasien HIV co-infeksi. Sifilis laten didiagnosis dengan tes serologi positif yang secara klinis tidak ditemukannya gejala sifilis, jika muncul dalam 2 tahun pertama digolongkan sebagai sifilis laten awal dan setelah 2 tahun sebagai sifilis laten akhir. Pada sifilis laten akhir, tes treponemal memberikan hasil positif, namun hanya sekitar 77% hasil positif pada tes VDRL. Tes serologi tidak membedakan berbagai bentuk treponematoses. Di daerah endemik nonvenereal treponematoses seperti frambusia, pinta, dan bejel, tes serologi harus diinterpretasikan dengan hati-hati dan kondisi pasien harus selalu dievaluasi. Namun, treponema yang menyebabkan berbagai treponematoses saat ini dapat dibedakan dengan menggunakan test genom. Neurosifilis didiagnosis secara klinis dan dengan adanya hasil abnormal pada cairan cerebrospinal (CSF), adanya VDRL/ RPR dan peningkatan TPHA (TPPA) indeks dalam CSF menunjukkan keterlibatan neurologis. Indikator non-spesifik seperti peningkatan limfosit dan protein dalam CSF biasa terjadi, namun hasil yang sama juga dapat terjadi pada pasien dengan infeksi HIV. Jika pengobatan ditujukan pada neurosifilis, tidak perlu dilakukan lumbal pungsi kecuali untuk menyingkirkan penyebab lain dari gangguan neurologis, terutama pada pasien HIV-positif. Efektivitas biaya pada tes skrining untuk sifilis tergantung pada prevalensi di populasi dan kelompok risiko. Tes VDRL atau RPR saja berguna untuk skrining pada sifilis yang infeksius, namun akan sulit mendiagnosis sifilis primer dan sifilis laten akhir, dengan sensitivitas 44-76% dan 70-73%. Positif palsu biological untuk VDRL / RPR dan Fenomena Prozone pada sifilis sekunder, menyebabkan negatif palsu pada penggunaan serum murni, terutama pada infeksi HIV. Namun, VDRL/ RPR masih biasa digunakan sebagai tes skrining untuk sifilis karena murah dan mudah dilakukan. Jika hanya satu tes yang akan digunakan, RPR / VDRL lebih baik dari pada TPPA/ TPHA

ataupun treponemal EIA, karena dapat mendiagnosis hampir semua tahap sifilis, kecuali untuk sifilis primer. Untuk skrining, sensitivitas EIA dan TPHA/TPPA adalah 82-100% dan 85-100% dengan spesifisitas 97-100% dan 98-100%. Skrining antenatal akan mengefektifkan pembiayaan jika memungkinkan pengobatan pada wanita hamil dan mencegah efek merugikan pada janin.

Desentralisasi skrining antenatal di Haiti selama 2 tahun telah mengurangi kejadian sifilis kongenital sebesar 75% . Ketersediaan reagen baru RPR / VDRL yang dapat disimpan pada suhu kamar, bertenaga surya, serta cepat untuk tes treponemal yang menggunakan darah, serum, atau plasma, yang dapat menyederhanakan screening di negara-negara miskin sumber daya. Semua tes positif, cardiolipin atau antigen berbasis treponemal, sebaiknya dikonfirmasikan dengan metode yang berbeda dari tes awal. Jika tes konfirmasi tidak tersedia, pengobatan harus dimulai daripada tidak mendapatkan tes konfirmasi. Jika pengobatan sindrom tidak diberikan, suspek chancre harus diulang pada tiga DFM berturut-turut dan tes serologi ulang setelah 3 bulan jika tes awal negatif.

CO-INFEKSI HIV Banyak daerah tropis memiliki prevalensi tinggi infeksi HIV dan sifilis. Sifilis dapat menyerupai infeksi HIV dan sebaliknya: chancre vs herpes anogenital mukokutan kronis pada AIDS, sifilis sekunder terhadap infeksi HIV primer, neurosifilis dibandingkan dengan komplikasi neurologis pada Infeksi HIV. Infeksi HIV dapat memperbanyak chancres, mempercepat ulserasi sifilis sekunder, sifilis okular, mempercepat perkembangan sifilis seperti neurosifilis dan sifilis gummatous; dilaporkan terutama pada mereka yang dirawat karena sifilis tahap awal dengan dosis tunggal benzatin penicillin. Meskipun tes serologi pada pasien HIV positif sama seperti pada pasien imunokompeten, namun terkadang menunjukkan hasil yang berbeda misalnya, tes serologi positif yang terlambat di sifilis sekunder. Biologis positif palsu pada tes cardiolipin (VDRL, RPR) dan fenomena prozone juga bisa terjadi pada infection HIV.

PENGOBATAN Pedoman pengobatan untuk sifilis oleh Organisasi Kesehatan Dunia (WHO), Eropa, Amerika Serikat, dan United Kingdom, telah diterbitkan. Intramuscular benzatin penisilin 2,4 mega units baik sebagai dosis tunggal atau dalam 2-3 dosis mingguan adalah andalan pengobatan pada negara berkembang. Pada pasien alergi terhadap penisilin, berikan doksisiklin oral 100 mg dua kali sehari selama 2 minggu atau tetrasiklin 500 mg empat kali sehari selama 2 minggu atau azitromisin 500 mg setiap hari selama 1 minggu. Sebuah studi terbaru menunjukkan bahwa azitromisin 2 g sebagai dosis tunggal atau dua dosis terbagi selama 1 minggu, sama baiknya dengan benzatin penisilin untuk

pengobatan dini syphilis. Namun, munculnya azitromisin/ macrolide yang resisten terhadap T pallidum harus menjadi perhatian. Terdapat kontroversi terhadap pengobatan wanita hamil dengan dosis tunggal benzatin penisilin yang mengalami kegagalan. Meskipun dosis tunggal mungkin efektif, beberapa ahli lebih suka mengobati wanita hamil dengan dua-tiga dosis benzatin penisilin dengan interval mingguan. Dalam salah satu studi wanita hamil dengan pengobatan dosis tunggal penisilin benzatin dapat memperbaiki kehamilan, tetapi risiko buruk terhadap janin tetap tinggi bila dibandingkan dengan ibu yang tidak terinfeksi, namun hasil tersebut tidak ditemukan dalam studi lain. Pada pasien HIV positif, dosis tunggal benzatin penisilin untuk sifilis awal efektif sampai dengan 1 tahun follow up. Namun, dalam studi itu, dropout sangat tinggi dengan angka kekambuhan serologis 17% dan tindak lanjut tidak cukup lama untuk memutuskan apakah neurosifilis bisa dicegah. Sebuah studi yang menggunakan 3 suntikan benzatin penisilin 2,4 mega units tiap minggu pada pasien HIV positif dan wanita HIV negatif menunjukkan respon serologis yang sama dengan terapi konvensional untuk syphilis. Jika tanda neurologis muncul pada HIV positif, neurosifilis harus dipertimbangkan sebagai diferensial diagnosis. Neurosifilis harus ditangani dengan benzil penisilin G 12-24 mega unit perhari intravena (2-4 mega unit per 4 jam) selama 14 hari, prokain penisilin G 1,8 mega unit perhari intramuskular bersama dengan probenesid 500 mg tiap 6 jam selama 17 hari, atau doksisiklin 200 mg dua kali setiap hari selama 4 minggu. Pasien harus hati-hati terhadap Reaksi Jarisch-Herxheimer yang menyebabkan penyakit seperti flu dalam 24 jam pertama di awal pengobatan. Hal ini bisa berat pada pasien dengan neuro/ oculo/ kardiovaskular sifilis, dan dapat diperbaiki dengan prednisolon 10-20 mg tiga kali sehari selama 3 hari mulai 24 jam sebelum memberikan terapi antitreponemal.

MANAJEMEN SINDROMIK GUD dapat disebabkan oleh banyak hal. Pada daerah yang tidak ada fasilitas diagnostik atau biaya tes diagnostik mahal, manajemen sindromik GUD dianjurkan untuk menangani penyebab terbanyak seperti chancroid dan sifilis. Jika ada riwayat lepuh pada genital yang dicurigai herpes genital atau di daerah endemik lymphogranuloma venereum atau donovanosis, pengobatan juga harus mencakup untuk organisme ini. Hal ini biasanya terdiri dari dosis tunggal benzatin penisilin untuk sifilis, dan dosis tunggal ciprofloxacin untuk chancroid. Algoritma sindromik pada GUD efektif dalam mengidentifikasi sifilis dan chancroid. Dengan tes RPR pada algoritma dapat merugikan manajemen chancroid. Tes RPR yang positif hanya membutuhkan pengobatan untuk sifilis saja, namun pengobatan untuk chancroid sering terlupakan pada pasien dengan dua infeksi. Sehingga disarankan pada pasien dengan positif RPR juga harus diterapi untuk chancroid.

Manajemen sindromik untuk GUD, selain menangani semua penyebab, juga perlu untuk mengatasi STD lain, seperti yang ditunjukkan oleh studi baru-baru ini, di mana uretritis biasanya berdampingan dengan GUD. Dari 186 pekerja dengan GUD di Afrika Selatan, 53% menderita uretritis, di antaranya 46% gonore dan 20% infeksi klamidia atau mikoplasma, 64,5% adalah HIV positif. Ini menggambarkan bahwa satu STD menunjukkan kemungkinan adanya STD lainnya, sehingga perlu dilakukan skrining, dan jika manajemen sindromik juga harus dipertimbangkan. Disarankan bahwa azitromisin 1 g atau eritromisin 500 mg empat kali sehari selama 7 hari disarankan untuk menangani urethritis non-gonococcal yang disebabkan oleh Chlamydia trachomatis dan Mycoplasma genitalium. Protokol untuk manajemen sindromik dapat dimodifikasi sesuai dengan penyebab utama ulkus genital dan STD. Salah satu tantangan utama adalah pemberitahuan dan penyediaan perawatan epidemiologi kepada mitra seksual.

KESIMPULAN Sifilis terus menjadi masalah utama di daerah tropis yang menyebabkan ulkus anogenital dan manifestasi sistemik. Sifilis primer sebaiknya diobati dengan menggunakan algoritma manajemen sindromika yang disesuaikan dengan negara masing-masing. Pengendalian sifilis penting untuk mengontrol HIV serta untuk menghindari interaksi yang merugikan di antara dua infeksi. Pengobatan oral azitromicin yang sederhana dan efektif dapat diberikan. Genom T pallidum telah diurutkan dengan potensi penelitian dalam patogenesis, artikel, dan vaksin.