Anda di halaman 1dari 32

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Anatomi Kulit

Kulit adalah organ yang terletak paling luar dan membatasinya dari lingkungan hidup manusia. Luas kulit orang dewasa 2 m2 dengan berat kira-kira 16% berat badan. Kulit juga sangat kompleks, elastis dan sensitive, bervariasi pada keadaan iklim, umur, jenis kelamin, ras, dan juga bergantung pada lokasi tubuh. Kulit mempunyai berbagai fungsi seperti sebagai perlindung, pengantar raba, penyerap, indera perasa, dan lain-lain. Warna kulit berbeda-beda, dari kulit yang berwarna terang, pirang dan hitam, warna merah muda pada telapak kaki dan tangan bayi, serta warna hitam kecoklatan pada genitalia orang dewasa. Demikian pula kulit bervariasi mengenai lembut, tipis dan tebalnya; kulit yang elastis dan longgar terdapat pada palpebra, bibir dan preputium, kulit yang tebal dan tegang terdapat di telapak kaki dan tangan dewasa. Kulit yang tipis terdapat pada muka, yang berambut kasar

terdapat pada kepala. Pembagian kulit secara garis besar tersusun atas tiga lapisan utama yaitu lapisan epidermis atau kutikel, lapisan dermis, dan lapisan subkutis. Tidak ada garis tegas yang memisahkan dermis dan subkutis, subkutis ditandai dengan adanya jaringan ikat longgar dan adanya sel dan jaringan lemak.

2.1.1. Lapisan Epidermis

Lapisan epidermis terdiri atas stratum korneum, stratum lusidum, stratum granulosum, stratum spinosum, dan stratum basale. Stratum korneum adalah

lapisan kulit yang paling luar dan terdiri atas beberapa lapisan sel-sel gepeng yang mati, tidak berinti, dan protoplasmanya telah berubah menjadi keratin (zat

tanduk).

Stratum lusidum terdapat langsung di bawah lapisan korneum,

merupakan lapisan sel-sel gepeng tanpa inti dengan protoplasma yang berubah menjadi protein yang disebut eleidin. Lapisan tersebut tampak lebih jelas di telapak tangan dan kaki. Stratum granulosum merupakan 2 atau 3 lapis sel-sel gepeng dengan sitoplasma berbutir kasar dan terdapat inti di antaranya. Butirbutir kasar ini terdiri atas keratohialin. Stratum spinosum terdiri atas beberapa lapis sel yang berbentuk poligonal yang besarnya berbeda-beda karena adanya proses mitosis. Protoplasmanya jernih karena banyak mengandung glikogen, dan inti terletak ditengah-tengah. Sel-sel ini makin dekat ke permukaan makin gepeng bentuknya. Di antara sel-sel stratum spinosun terdapat jembatan-jembatan antar sel yang terdiri atas protoplasma dan tonofibril atau keratin. Pelekatan antar jembatan-jembatan ini membentuk penebalan bulat kecil yang disebut nodulus Bizzozero. Di antara sel-sel spinosum terdapat pula sel Langerhans. Sel-sel stratum spinosum mengandung banyak glikogen. Stratum germinativum terdiri atas sel-sel berbentuk kubus yang tersusun vertical pada perbatasan dermo-epidermal berbasis seperti pagar (palisade). Lapisan ini merupakan lapisan epidermis yang paling bawah. Sel-sel basal ini mrngalami mitosis dan berfungsi reproduktif. Lapisan ini terdiri atas dua jenis sel yaitu sel-sel yang berbentuk kolumnar dengan protoplasma basofilik inti lonjong dan besar, dihubungkan satu dengan lain oleh jembatang antar sel, dan sel pembentuk melanin atau clear cell yang merupakan sel-sel berwarna muda,

dengan sitoplasma basofilik dan inti gelap, dan mengandung butir pigmen (melanosomes).

2.1.2. Lapisan Dermis

Lapisan yang terletak dibawah lapisan epidermis adalah lapisan dermis yang jauh lebih tebal daripada epidermis. Lapisan ini terdiri atas lapisan elastis dan fibrosa padat dengan elemen-elemen selular dan folikel rambut. Secara garis besar dibagi menjadi 2 bagian yakni pars papilare yaitu bagian yang menonjol ke epidermis, berisi ujung serabut saraf dan pembuluh darah, dan pars retikulare

yaitu bagian bawahnya yang menonjol kea rah subkutan, bagian ini terdiri atas serabut-serabut penunjang misalnya serabut kolagen, elastin dan retikulin. Dasar lapisan ini terdiri atas cairan kental asam hialuronat dan kondroitin sulfat, di bagian ini terdapat pula fibroblast, membentuk ikatan yang mengandung hidrksiprolin dan hidroksisilin. Kolagen muda bersifat lentur dengan bertambah umur menjadi kurang larut sehingga makin stabil. Retikulin mirip kolagen muda. Serabut elastin biasanya bergelombang, berbentuk amorf dan mudah

mengembang serta lebih elastis.

2.1.3. Lapisan Subkutis

Lapisan subkutis adalah kelanjutan dermis yang terdiri atas jaringan ikat longgar berisi sel-sel lemak di dalamnya. Sel-sel lemak merupakan sel bulat, besar, dengan inti terdesak ke pinggir sitoplasma lemak yang bertambah. Sel-sel ini membentuk kelompok yang dipisahkan satu dengan yang lain oleh trabekula yang fibrosa. Lapisan sel-sel lemak disebut panikulus adipose, berfungsi sebagai cadangan makanan. Di lapisan ini terdapat ujung-ujung saraf tepi, pembuluh darah, dan getah bening. Tebal tipisnya jaringan lemak tidak sama bergantung pada lokasinya. Di abdomen dapat mencapai ketebalan 3 cm, di daerah kelopak mata dan penis sangat sedikit. Lapisan lemak ini juga merupakan bantalan. Vaskularisasi di kulit diatur oleh 2 pleksus, yaitu pleksus yang terletak di bagian atas dermis (pleksus superficial) dan yang terletak di subkutis (pleksus profunda). Pleksus yang di dermis bagian atas mengadakan anastomosis di papil dermis, pleksus yang di subkutis dan di pars retikulare juga mengadakan anastomosis, di bagian ini pembuluh darah berukuran lebih besar. Bergandengan dengan pembuluh darah teedapat saluran getah bening.

2.1.4. Adnexa Kulit

Adneksa kulit terdiri atas kelenjar-kelenjar kulit, rambut dan kuku. Kelenjar kulit terdapat di lapisan dermis, terdiri atas kelenjar keringat dan kelenjar

palit. Ada 2 macam kelenjar keringat, yaitu kelenjar ekrin yang kecil-kecil, terletak dangkal di dermis dengan sekret yang encer, dan kelenjar apokrin yang lebih besar, terletak lebih dalam dan sekretnya lebih kental. Kelenjar enkrin telah dibentuk sempurna pada 28 minggu kehamilan dan berfungsi 40 minggu setelah kehamilan. Saluran kelenjar ini berbentuk spiral dan bermuara langsung di permukaan kulit. Terdapat di seluruh permukaan kulit dan terbanyak di telapak tangan dan kaki, dahi, dan aksila. Sekresi bergantung pada beberapa faktor dan dipengaruhi oleh saraf kolinergik, faktor panas, dan emosional. Kelenjar apokrin dipengaruhi oleh saraf adrenergik, terdapat di aksila, areola mamme, pubis, labia minora, dan saluran telinga luar. Fungsi apokrin pada manusia belum jelas, pada waktu lahir kecil, tetapi pada pubertas mulai besar dan mengeluarkan sekret. Keringat mengandung air, elektrolit, asam laktat, dan glukosa, biasanya pH sekitar 4-6,8. Kelenjar palit terletak di selruh permukaan kulit manusia kecuali di telapak tangan dan kaki. Kelenjar palit disebut juga kelenjar holokrin karena tidak berlumen dan sekret kelenjar ini berasala dari dekomposisi sel-sel kelenjar. Kelenjar palit biasanya terdapat di samping akar rambut dan muaranya terdapat pada lumen akar rambut (folikel rambut). Sebum mengandungi trigliserida, asam lemak bebas, skualen, wax ester, dan kolesterol. Sekresi dipengaruhi hormone androgen, pada anak-anak jumlah kelenjar palit sedikit, pada pubertas menjadi lebih besar dan banyak serta mulai berfungsi secara aktif. Kuku, adalah bagian terminal stratum korneum yang menebal. Bagian kuku yang terbenam dalam kulit jari disebut akar kuku, bagian yang terbuka di atas dasar jaringan lunak kulit pada ujung jari dikenali sebagai badan kuku, dan yang paling ujung adalah bagian kuku yang bebas. Kuku tumbuh dari akar kuku keluar dengan kecepatan tumbuh kira-kira 1 mm per minggu. Sisi kuku agak mencekung membentuk alur kuku. Kulit tipis yang yang menutupi kuku di bagian proksimal disebut eponikium sedang kulit yang ditutupki bagian kuku bebas disebut hiponikium.

Rambut, terdiri atas bagian yang terbenam dalam kulit dan bagian yang berada di luar kulit. Ada 2 macam tipe rambut, yaitu lanugo yang merupakan rambut halus, tidak mrngandung pigmen dan terdapat pada sbayi, dan rambut terminal yaitu rambut yang lebih kasar dengan banyak pigmen, mempunyai medula, dan terdapat pada orang dewasa. Pada orang dewasa selain rambut di kepala, juga terdapat bulu mata, rambut ketiak, rambut kemaluan, kumis, dan janggut yang pertumbuhannya dipengaruhi hormone androgen. Rambut halus di dahi dan badan lain disebut rambut velus. Rambut tumbuh secara siklik, fase anagen berlangsung 2-6 tahun dengan kecepatan tumbuh kira-kira 0.35 mm per hari. Fase telogen berlangsung beberapa bulan. Di antara kedua fase tersebut terdapat fase katagen. Komposisi rambut terdiri atas karbon 50,60%, hydrogen 6,36%,, nitrogen 17,14%, sulfur 5% dan oksigen 20,80%.

Gambar 2.1 Anatomi Kulit

2.2. Fisiologi Kulit

Fungsi epidermis adalah sebagai proteksi barrier, organisasi sel, sintesis vitamin D dan sitokin, pembelahan dan mobilisasi sel, pigmentasi (melanosit) dan pengenalan alergen (sel Langerhans). Setiap kulit yang mati akan terganti tiap 3-4 minggu. Dalam epidermis terdapat 2 sel, yaitu Sel Merkel yang fungsinya belum

dipahami dengan jelas tapi diyakini berperan dalam pembentukan kalis dan klavus pada tangan dan kaki ; Sel Langerhans yang berperan dalam respon-respon antigen kutaneus. Epidermis akan bertambah tebal jika bagian tersebut sering digunakan. Persambungan antara epidermis dan dermis disebut rete bridge yang berfungsi sebagai tempat pertukaran nutrisi yang essensial, dan terdapat kerutan yang disebut finger prints. Rambut terdapat di seluruh kulit kecuali telapak tangan kaki dan bagian dorsal dari phalanx distal jari tangan, kaki, penis, labia minor, dan bibir. Terdapat 2 jenis rambut, yaitu rambut terminal (dapat panjang dan pendek) dan rambut velus (pendek, halus, dan lembut). Fungsi kulit secara umum adalah : Fungsi Proteksi Kulit menjaga bagian dalam tubuh terhadap gangguan fisis atau mekanis, gangguan kimiawi, gangguan yang bersifat panas, gangguan infeksi luar, terutama kuman/bakteri maupun jamur. Fungsi Absorbsi Kulit yang sehat tidak mudah menyerap air, larutan, benda padat, tetapi cairan yang mudah menguap lebih mudah diserap, begitupun yang larut lemak. Fungsi Ekskresi Kelenjar-kelenjar kulit mengeluarkan zat-zat yang tidak berguna lagi atau sisa metabolisme dalam tubuh berupa NaCl, urea, asam urat, dan ammonia. Fungsi Persepsi Kulit mengandung ujung-ujung saraf sensorik di dermis dan subkutis. Terhadap rangsang panas (badan Ruffini di dermis dan subkutis), dingin (Krause di dermis), rabaan (taktil Meissner di papilla dermis, dan Merkel Ranvier di epidermis), dan tekanan (badan Paccini di epidermis). Fungsi Pengaturan Suhu Tubuh (Termoregulasi) Kulit melakukan peranan ini dengan cara mengeluarkan keringan dan mengerutkan (otot berkontraksi) pembuluh darah kulit.

Fungsi Pembentukan Pigmen Sel pembentuk pigmen (melanosit) terletak di lapisan basal dan sel ini berasal dari rigi saraf. Perbandingan jumlah sel basal : melanosit adalah 10 : 1. Jumlah melanosit serta besarnya butiran pigmen (melanosomes) menentukan warna kulit ras atau individu. Fungsi Keratinisasi Lapisan epidermis dewasa mempunyai 3 jenis sel utama, yaitu keratinosit, sel Langerhans, dan melanosit. Keratinosit dimulai dari sel basal mengadakan pembelahan dan menjadi sel sponosum, sel granulosumm makin lama inti menghilang dan keratinosit ini menjadi sel tanduk yang amorf. Fungsi Pembentukan Vitamin D Dimungkinkan dengan mungubah 7-dihidroksi kolesterol dengan pertolongan sinar matahari.

2.3. Pemfigus

2.3.1. Definisi

Pemfigus ialah kumpulan penyakit kulit autoimun berbula kronik yang menyerang kulit dan membran mukosa yang secara histologik ditandai dengan bula intraepidermal akibat proses akantolisis dan secara imunopatologik ditemukan antibodi terhadap komponen desmosom pada permukaan keratinosit jenis IgG, baik terikat maupun beredar dalam sirkulasi darah.

Gambar 2.2 Bula Intraepidermal

2.3.2. Epidemiologi

Pada penelitian retrospektif yang dilakukan terhadap pasien pemfigus vulgaris, pemfigus foliaseus atau keduanya menunjukkan bahwa epidemiologi dari pemfigus tergantung pada wilayah di dunia yang diteliti dan juga populasi etnis pada wilayah tersebut. Prevalensi pemfigus pada pria dan wanita untuk kedua tipe ini hampir sama di semua wilayah. Pengecualian khusus yaitu seringnya wanita menjadi fokus penyebaran pemfigus vulgaris di Tunisia dan seringnya pria menjadi fokus penyebaran pemfigus vulgaris di Kolombia. Usia rata-rata timbulnya penyakit ini berkisar antara 40-60 tahun. Namun, batas usia ini dapat melebar dimana pernah ditemukan beberapa kasus pada anak maupun pada usia lanjut. Walaupun semua etnik dapat terkena, namun pemfigus lebih sering dijumpai pada orang Timur Tengah atau keturunan Yahudi. Di sebagian besar negara, pemfigus vulgaris lebih sering ditemukan daripada pemfigus foliaseus, kecuali di Finlandia, Tunisia, dan Brazil.

2.3.3. Klasifikasi

Terdapat 4 bentuk pemfigus, yaitu pemfigus vulgaris, pemfigus eritematosus, pemfigus foliaseus, dan pemfigus vegetans. Selain itu, masih ada beberapa bentuk yang tidak dibicarakan karena langka, ialah pemfigus herpetiformis, pemfigus IgA, dan pemfigus paraneoplastik. Susunan tersebut sesuai dengan insidensinya. Dari bentuk-bentuk pemfigus, bentuk yang paling berbahaya adalah pemfigus paraneoplastik karena sering ditemukan pada pasien yang telah didiagnosis mengalami keganasan (kanker). Namun, pemfigus paraneoplastik merupakan bentuk yang paling jarang ditemukan. Menurut Fitzpatricks pemfigus secara umum dibagi menjadi 4 tipe utama, dua tipe yang tersering yaitu pemfigus vulgaris (PV), dengan akantolisis suprabasal yang menyebabkan pemisahan sel-sel basal dari keratinosit stratum spinosum, dan jenis yang kedua adalah pemfigus foliaseus (PF), dengan akantolisis pada lapisan epidermis yang lebih dangkal yaitu pada stratum

granulosum. Selain itu bentuk pemfigus yang lebih jarang ialah pemfigus paraneoplastik dan pemfigus IgA.

Gambar 2.3 Klasifikasi Pemfigus Sumber : Fitzpatricks Dermatology

Menurut letak celah, pemfigus dibagi menjadi dua, yaitu di suprabasal ialah pemfigus vulgaris dan variannya pemfigus vegetans, dan di stratum granulosum adalah pemfigus foliasesus dan variannya pemfigus eritematosus. Semua penyakit tersebut memberi gejala yang khas, yaitu pembentukan bula yang kendur pada kulit yang umunya terlihat normal dan mudah pecah, pada saat penekanan bula tersebut meluas (Nikolski +), akantolisis selalu +, dan

adanya antibodi tipe IgG terhadap antigen intraseluler di epidermis yang dapat ditemukan di dalam serum maupun terikat di epidermis.

2.3.4. Etiologi dan Faktor Risiko

Para peneliti belum mengetahui secara pasti faktor risiko terjadinya pemfigus, namun diduga kuat bahwa penyakit ini merupakan penyakit autoimun. Pada keadaan normal, sistem imun tubuh menyerang virus, bakteri, dan substansi berbahaya lainnya. Namun pada pasien pemfigus, sistem imun menyerang protein normal yang disebut desmoglein pada kulit dan membran mukosa. Protein ini

10

mengikat sel bersama-sama, dan ketika protein ini rusak, epidermis akan terpisah sehingga terbentuk lepuh. Pasien dengan kanker sering mengalami pemfigus, terutama pada nonHodgkin limfoma dan leukemia limfositik kronik. Adanya kelainan autoimun lainnya juga meningkatkan risiko terjadinya pemfigus, antara lain pada miastenia gravis (penyakit autoimun kronik yang ditandai oleh adanya kelemahan otot) dan timoma. Pada beberapa kasus yang jarang terjadi, pemfigus dapat timbul akibat mengkonsumsi obat-obatan seperti ACE inhibitor.

2.3.5. Patogenesis Etiologi Lepuh superfisial pada pemfigus foliaseus ini adalah hasil reaksi yang diinduksi oleh IgG terutamanya IgG4, suatu autoantibodi yang ditujukan langsung pada lapisan adhesi desmoglein 1(160kd) yang terutamanya ditemukan pada stratum granulosum di epidermis. Antibodi ini merupakan autoantibodi karena bereaksi terhadap sel pasien itusendiri, sehingga antibodi ini dapat menyebabkan hilangnya adhesi antar keratinosit dan menimbulkan lepuh-lepuh. Ketika IgG dari pasien pemfigus vulgaris atau pemfigus foliaseus diinjeksikan ke mencit baru lahir, maka IgG ini akan berikatan dengan permukaan keratinosit epidermal dan menyebabkan lepuh yang memiliki gambaran histologi yang sama pada pemfigus vulgaris atau pemfigus foliaseus.Mekanisme yang terjadi melibatkan proses fosforilisasi protein intra selular yang berhubungan dengan desmosome dan bukan disebabkan oleh mekanisme komplemen. Hasil reaksi ini akan menyebabkan terjadinya proses akantolisis.

Desmoglein Gangguan adhesi keratinosit terjadi pada pasien pemfigus foliaseus dan juga pada pemfigus vulgaris, maka dimungkinkan

11

autoantibodi pada pasien-pasien ini berikatan dengan molekul-molekul dan mengganggu adhesi nya di desmosom. Desmosom adalah struktur adhesi sel yang terutama dominan pada epidermis dan membran mukosa. Molekul-molekul transmembran yang terdapat pada desmosom ada dua golongan kelompok protein yaitu desmoglein dan desmokolin. Kedua golongan protein ini berhubungan dengan Kaderin, yaitu suatu molekul yang bertugas dalam pengaturan adhesi sel-sel. Oleh karena itu, desmoglein dan desmokolin disebut kaderin desmosom yaitu yang bertugas mengatur adhesi sel-sel di desmosom. Pada pasien pemfigus foliaceus terdapat autoantibodi yang merusak desmoglein 1, sedangkan pada pasien pemfigus vulgaris terdapat autoantibodi yang merusak desmoglein 3.

Antidesmoglein Adanya antibodi antidesmoglein menyebabkan terbentuknya lepuh. Tikus-tikus yang diinjeksikan autoantibodi terhadap desmoglein 1 atau desmoglein 3 mengalami timbulnya lepuh-lepuh. Selain itu, gambaran histologis dari pemfigus foliaseus dan pemfigus vulgaris juga muncul pada lesi tersebut. Desmoglein 1 atau desmoglein 3 dapat menyerap antibodi patogen dari serum penderita pemfigus. Titer dari IgG autoantibodi anti-desmoglein 1 dan anti-desmoglein 3 berhubungan dengan aktivitas penyakit. Serum pemfigus bisa juga berikatan dengan antigen selain desmoglein 1 dan desmoglein 3, namun gambaran klinis dari antibodi lain ini belum dapat dijelaskan seluruhnya. Misalnya, autoantibodi IgG antidesmoglein 1 bereaksi silang dengan desmoglein 4, namun antibodi ini tidak memiliki efek patogen. Antibodi pada serum penderita pemfigus dapat berikatan dengan antigen lain, seperti reseptor asetilkolin, tapi antigen-antigen ini tidak tidak menyebabkan terbentuknya lepuh.

12

Kompensasi Desmoglein Pasien pemfigus yang memiliki perbedaan secara klinis mempunyai sifat antibodi antidesmoglein. Pola autoantibodi ini, dan distribusi dari isoform desmoglein pada epidermis dan membran mukosa, menunjukkan kompensasi desmoglein dapat menjelaskan lokalisasi lepuh pada pasien pemfigus vulgaris dan pemfigus foliaseus. Teori kompensasi desmoglein berdasarkan dua pengamatan: yaitu autoantibodi antidesmoglein 1 atau antidesmoglein 3 menginaktivasi hanya desmoglein yang cocok, dan desmoglein 1 atau desmoglein 3 fungsional sendiri biasanya cukup untuk adhesi sel-sel. Kompensasi desmoglein telah divalidasi secara penelitian pada model pemfigus tikus baru lahir. Penyuntikan autoantibodi antidesmoglein 1 ke dalam tikus yang gen desmoglein 3 nya telah dihapus menyebabkan lepuh pada daerah yang dilindungi oleh desmoglein 3 pada tikus normal. Sebalikanya, tikus transgenik yang direkayasa gen desmoglein 3 pada lokasi jaringan yang secara normal hanya mengekspresikan gen desmoglein 1, maka jaringannya terlindungi dari terbentuknya lepuh akibat antibodi anti-desmoglein 1. Ekspresi transgenik dari desmoglein 1 pada daerah yang secara normal hanya mengekspresikan desmoglein 3 dapat mengkoreksi adhesi sel-sel oleh karena hilangnya gen pada tikus yang telah mati. Oleh karena distribusi desmoglein pada kulit bayi baru lahir mirip dengan distribusi desmoglein pada membran mukosa, kompensasi desmoglein

menjelaskan mengapa lepuh biasanya tidak terbentuk pada bayi baru lahir yang ibunya menderita pemfigus foliaseus, walaupun autoantibodi dapat melintasi sawar plasenta dan berikatan dengan epidermis janin.

13

Gambar 2.4 Kompensasi desmoglein (Dsg). Gambar segitiga menunjukkan distribusi dari Dsg 1 dan 3 pada kulit dan membran mukosa. Antibodi anti-Dsg 1 pada pemfigus foliaseus menyebabkan akantolisis hanya di permukaan epidermis dari kulit. Pada epidermis dan membran mukosa bagian dalam, Dsg 3 mengadakan kompensasi terhadap adanya antibodi yang mengurangi fungsi Dsg 1. Pada pemfigus vulgaris dini, terdapat antibodi yang hanya menyerang Dsg 3, yang menyebabkan timbulnya lepuh hanya pada bagian dalam membran mukosa dimana Dsg 3 berlokasi tanpa adanya kompensasi dari Dsg 1. Namun, pada pemfigus mukokutan terdapat antibodi yang menyerang Dsg 1 dan Dsg 3, dan lepuh terbentuk baik pada kulit maupun membran mukosa. Lepuh terletak di dalam karena antibodi berdifusi dari dermis dan mengganggu fungsi desmosom pada bagian basal epidermis.

Autoantibodi pemfigus dan hilangnya adhesi keratinosit o Inaktivasi Desmoglein Beberapa peneliti mengatakan bahwa antibodi pemfigus bekerja dengan memulai cascade proteolitik yang memotong molekul sel permukaan secara nonspesifik. Pada penelitian selanjutnya hipotesis ini tidak disetujui. Terbukti bahwa antibodi antidesmoglein 3 dan anti-desmoglein 1 menginaktivasi desmoglein secara spesifik. Lesi yang disebabkan oleh antibodi ini sangatlah mirip dengan lesi yang disebabkan oleh inaktivasi desmoglein 3 atau desmoglein 1. Sebagai contoh, gambaran patologis dari kulit

14

tikus yang telah mati dengan inaktivasi gen Dsg3 mirip dengan pasien yang menderita pemfigus vulgaris dan dengan tikus-tikus yang telah diinjeksikan dengan antibodi anti-desmoglein 3. Begitu juga pada tikus-tikus dan manusia, toksin eksfoliatif yang memecah desmoglein 1 secara spesifik menyebabkan lepuh yang identik dengan lepuh yang disebabkan oleh antibodi antidesmoglein 1 pada kasus pemfigus foliaseus. Berdasarkan temuan ini bersama dengan teori kompensasi desmoglein mengarah kepada bahwa antibodi pemfigus hanya menginaktivasi

desmoglein targetnya

secara spesifik dan tidak menyebabkan

hilangnya fungsi generalisata dari adhesi molekul permukaan sel. o Efek langsung dan tidak langsung dari antibodi pemfigus Masih belum jelas apakah autoantibodi bekerja secara langsung atau tidak langsung. Terdapat bukti bahwa autoantibodi pemfigus memblok adhesi sel dengan mengganggu transinteraksi

desmoglein secara langsung (misalnya, interaksi desmoglein dari satu sel dengan sel itu sendiri atau dengan desmocollin pada sel sebelahnya). Penelitian telah menunjukkan bahwa fragmen autoantibodi pemfigus yang berisi domain antigen-binding saja dan kekurangan regio efektor dari antibodi dapat menstimulasi timbulnya lepuh pada tikus percobaan. Selain itu juga, oleh karena kekurangan kemampuan dari molekul permukaan sel untuk bereaksi silang mungkin yang menyebabkan gangguan adhesi sel. Selanjutnya, sebuah antibodi IgG anti-desmoglein 3 monoklonal tikus percobaan yang berikatan dengan permukaan N-terminal adhesif menginduksi lesi pemfigus vulgaris pada tikus percobaan, dimana antibodi monoklonal yang lain bereaksi dengan bagian yang kurang penting dari desmoglein 3 secara fungsional tidak menyebabkan lesi pada tikus percobaan. Sebaliknya, hasil dari penelitian terbaru yang menggunakan

15

pengukuran daya atom satu molekul, sebuah metode biomekanik yang mengukur derajat dari ikatan protein, menunjukkan bahwa antibodi anti-desmoglein 1 IgG pada serum penderita pemfigus foliaseus tidak mengganggu secara langsung dengan

transinteraksi desmoglein 1 adhesif. Pada sistem ekstraselular ini, ikatan dari desmoglein 1 kepada sel itu sendiri tidak dihambat oleh antibodi anti-desmoglein 1 yang patogen. Penelitian lain menunjukkan bahwa inaktifasi fungsional langsung dari

desmoglein tidak cukup untuk menyebabkan timbulnya lepuh dan bahwa autoantibodi pemfigus dapat bekerja melalui mekanisme sinyal yang lebih rumit. Penambahan IgG dari serum penderita pemfigus vulgaris ke keratinosit yang dibiakkan menginduksi beberapa sinyal, temasuk peningkatan kalsium dan inositol 1,4,5trifosfat intraselular, aktivasi dari protein kinase C, dan fosforilasi dari desmoglein 3, yang kemudian menyebabkan terjadinya internalisasi dari desmoglein 3 di permukaan sel, dengan deplesi resultante desmoglein 3 pada desmosom. IgG pemfigus vulgaris juga dilaporkan dapat menginduksi aktivasi jalur sinyal yang menyebabkan terjadinya reorganisasi dari sitoskeleton, apoptosis keratinosit, atau keduanya. Penelitian lebih lanjut masih diperlukan untuk mengklarifikasi apakah mekanisme sinyal seperti disebutkan di atas terlibat dalam pembentukkan lepuh in vivo, karena kebanyakan dari penelitian pada transduksi sinyal dilakukan secara in vitro dengan memakai keratinosit biakan.

2.3.5.1. Pemfigus Vulgaris

2.3.5.1.1. Epidemiologi

Pemfigus vulgaris (P.V.) merupakan bentuk yang tersering dijumpai (80% semua kasus). Penyakit ini tersebar di seluruh dunia dan dapat mengenai

16

semua bangsa dan ras. Frekuensinya pada kedua jenis kelamin sama. Umumnya mengenai umur pertengahan (dekade ke-4 dan ke-5), tetapi dapat juga mengenai semua umur, termasuk anak.

2.3.5.1.2. Gejala Klinis

Keadaan umum penderita biasanya buruk. Penyakit dapat mulai sebagai lesi di kulit kepala yang berambut atau di rongga mulut kira-kira pada 60% kasus, berupa erosi yang disertai pembentukan krusta, sehingga sering salah didiagnosis sebagai pioderma pada kulit kepala yang berambut atau dermatitis dengan infeksi sekunder. Lesi di tempat tersebut dapat berlangsung berbulan-bulan sebelum timbul bula generalisata. Semua selaput lendir dengan epitel skuamosa dapat diserangm yakni selaput lendir konjungtiva, hidung, farings, larings, esofagus, uretra, vulva, dan serviks. Kebanyakan penderita menderita stomatitis aftosa sebelum diagnosis pasti ditegakkaan. Lesi di mulut ini muncul dalam 60% kasus. Bula akan dengan mudah pecah dan mengakibatkan erosi mukosa yang terasa nyeri. Lesi ini akan meluas ke bibir dan membentuk krusta. Keterlibatan tenggorok akan mengakibatkan timbulnya suara serak dan kesulitan menelan. Esofagus dapat terlibat, dan telah dilaporkan suatu esophagitis dissecans superficialis sebagai akibatnya. Pemfigus vulgaris ditandai oleh adanya bula berdinding tipis, relatif flaksid, dan mudah pecah yang timbul baik pada kulit atau membran mukosa normal maupun di atas dasar eritematous. Tanda Nikolski positif disebabkan oleh karena hilangnya kohesi antar sel di epidermis sehingga lapisan atas dapat dengan mudah digeser ke lateral dengan tekanan ringan. Cara mengetahui tanda tersebut ada dua, pertama dengan menekan dan menggeser kulit diantara dua bula dan kulit tersebut akan terkelupas. Cara kedua dengan menekan bula, maka bula akan meluas karena cairan yang didalamnya mengalami tekanan. Cairan bula pada awalnya jernih tetapi kemudian dapat menjadi hemoragik bahkan seropurulen. Bula-bula ini mudah pecah, dan secara cepat akan ruptur sehingga terbentuk erosi.

17

Erosi ini sering berukuran besar dan dapat menjadi generalisata. Kemudian erosi akan tertutup krusta yang hanya sedikit atau bahkan tidak memiliki kecenderungan untuk sembuh. Tetapi bila lesi ini sembuh sering berupa hiperpigmentasi tanpa pembentukan jaringan parut. Pruritus tidak umum ditemukan pada pemfigus, tetapi penderita sering mengeluh nyeri pada kulit yang terkelupas.

Gambar 2.5 Pemfigus Vulgaris : A. Bula Flaksid, B. Lesi Oral C. Erosi Luas

2.3.5.1.3. Diagnosis Banding

Pemfigus vulgaris dibedakan dengan dermatitis herpetiformis dan pemfigoid bulosa. Dermatitis herpetiformis dapat mengenai anak dan dewasa,

18

keadaan umumnya baik, keluhannya sangat gatal, ruam polimorf, dinding vesikel/bula tegang dan berkelompok, dan mempunyai tempat predileksi. Sebaliknya pemfigus terutama terdapat pada orang dewasa, keadaan umumnya buruk, tidak gatal, bula berdinding kendur, dan biasanya generalisata. Pada gambaran histopatologik dermatitis herpetiformis, letak vesikel/bula di subepidermal, sedangkan pada pemfigus vulgaris terletak di intraepidermal dan terdapat akantolisis. Pemeriksaan imunofluoresensi pada pemfigus menunjukkan IgG yang terletak intraepidermal, sedangkan pada dermatitis herpetiformis terdapat IgA berbentuk granular infiltrat. Pemfigoid bulosa berbeda dengan pemfivulgaris karena keadaan umumnya baik, dinding bula tegang, letaknya disubepidermal, dan terdapat lgG linear.

2.3.5.1.4. Pengobatan

Obat utama ialah kortikosteroid karena bersifat imunosupresif. Kortikosteroid yang paling banyak digunakan ialah prednison dan deksametason. Dosis prednison bervariasi bergantung pada berat ringannya penyakit, yakni 60150 mg sehari. Ada pula yang menggunakan 3 mg/kgBB sehari bagi pemfigus yang berat. Cara pemberian kortikosteroid yang lain dengan terapi denyut. Caranya bermacam-macam yang lazim digunakan ialah dengan metil prenidosolon sodium succinate (solumedrol), i.v. selama 2-3 jam, diberikan jam 8 pagi untuk lima hari. Dosis sehari 250-1000 mg (10-20 mg per kgBB), kemudian dilanjutkan dengan kortikoisteroid per os dengan dosis sedang atau rendah. Efek samping yang berat pada terapi denyut tersebut di antaranya ialah, hipertensi, elektrolit sangat terganggu, infark miokard, aritmia jantung sehingga dapat menyebabkan kematian mendadak, dan pankreatitis. Untuk mengurangi efek samping dari penggunaan kortikosteroid dikombinasikan dengan sitostatik sebagai tambahan pada pengobatan pemfigus meskipun cara pemberiannya masih terdapat dua pendapat :

19

1.

Sejak mula diberikan bersama-sama dengan kortikosteroid sistemik. Maksudnya agar dosis kortikosteroid tidak terlampau tinggi sehingga efek sampingnya lebih sedikit.

2.

Sitostatik diberikan, bila : a. b. Kortikosteroid sistemik dosis tinggi kurang memberi respons. Terdapat kontraindikasi, misalnya ulkus peptikum, diabetes melitus, katarak, dan osteoporosis. c. Penurunan dosis pada saat telah terjadi perbaikan tidak seperti yang diharapkan. Pemberian siklofosfamid (1,5 2,5 mg/kg/hari) atau azathioprine (1,5

2,5 mg/kg/hari) bisa bersamaan dengan kortikosteroid ataupun setelah pengobatan dengan kortikosteroid. Terapi tambahan yang lain yang dapat diberikan adalah anti inflamasi seperti dapson.

2.3.5.1.5. Prognosis

Sebelum kortikosteroid digunakan, maka kematian terjadi pada 50% penderita dalam tahun pertama. Sebab kematian ialah sepsis, kakeksia, dan ketidakseimbangan elektrolit. Pengobatan dengan kortikosteroid membuat prognosisnya lebih baik.

20

2.3.5.2. Pemfigus Foliaseus

2.3.5.2.1. Epidemiologi

Pemfigus memiliki prevalensi di seluruh dunia dan kejadian tahunan mencapai sekitar 0,1-0,5 per 100.000 populasi. Kejadian pemfigus pada pasien dari keturunan Yahudi lebih tinggi, dengan sekitar 1,6-3,2 kasus per 100.000 penduduk Yahudi setiap tahun. Penyakit ini memiliki kejadian tertinggi antara usia 40 60 tahun. Selain itu prevalensi pemfigus foliaseus ini pada laki-laki dan perempuan hampir sama di semua tempat kecuali di Tunisia, dimana prevalensi pemfigus foliaseus ini lebih didominasi oleh perempuan ketimbang laki-laki. Kenyataan ini sebaliknya di Colombia dimana laki-laki lebih dominan. Ini menunjukkan epidemologi pemfigus ini mungkin dipengaruhi faktor lingkungan dan etnik.

2.3.5.2.2. Klasifikasi

Pemfigus Foliaseus selanjutnya dibagi menjadi 2 subtipe yaitu : a) Pemfigus Eritematosus atau Sindroma Senear-Usher Yaitu bentuk lokal dari pemfigus foliaseus yang hanya terbatas pada daerah wajah dan seborhoik yang sering dikelirukan dengan lupus eritematosus. Keadaan umum penderita baik. Lesi mula-mula sedikit dan dapat berlangsung berbulan-bulan, sering disertai remisi. Lesi kadang-kadang terdapat di mukosa. Kelainan kulit berupa bercak-bercak eritema berbatas tegas dengan skuama dan krusta di muka menyerupai kupu-kupu sehingga mirip lupus eritematosus dan dermatitis seboroika. Hubungannya dengan lupus eritematosus juga terlihat pada pemeriksaan imunofluoresensi langsung. Pada tes tersebut didapati antibodi di interselular dan juga di membrana basalis. Lesi juga didapatkan di tempat lain selain di muka yang ditandai dengan adanya bula yang kendur.

21

b) Pemfigus Endemik Pemfigus Foliaseus Endemik (terutama ditemukan di lembah-lembah sungai pedesaan Brasil). Juga dikenal sebagai fogo selvagem yang bearti Api Liar (Wildfire).

2.3.5.2.3. Gejala Klinis

Gejalanya tidak seberat pemfigus vulgaris. Perjalanan penyakit kronik, remisi terjadi temporer. Penyakit mulai dengan timbulnya vesikel/bula, skuama dan krusta dan sedikit eksudatif, kemudian memecah dan meninggalkan erosi. Mula-mula dapat mengenai kepala yang berambut, muka, dan dada bagian atas sehingga mirip dermatitis seboroik. Kemudian menjalar simetrik dan mengenai seluruh tubuh setelah beberapa bulan. Yang khas ialah terdapatnya eritema yang menyeluruh disertai banyak skuama yang kasar, sedangkan bula yang berdinding kendur hanya sedikit, agak berbau. Penyakit ini dapat menetap secara lokal untuk beberapa tahun, atau dapat secara cepat menjadi generalisata sehingga terjadi eritroderma eksfoliatif. Lesi di mulut jarang terdapat. Paparan sinar matahari, panas, atau keduanya dapat menyebabkan eksaserbasi dari penyakit ini. Pasien dengan pemfigus foliaseus sering mengeluh nyeri dan rasa seperti terbakar pada lesi di kulitnya. Berbeda dengan pemfigus vulgaris, pemfigus foliaseus jarang melibatkan membran mukosa.

Gambar 2.6 Pemfigus foliaseus. A. Lesi berkrusta dan berskuama pada punggung atas. B. Eritroderma eksfoliatif akibat lesi yang konfluen

22

2.3.5.2.4. Diagnosis Banding

Karena terdapat eritema yang menyeluruh, penyakit ini mirip eritroderma. Perbedaannya dengan eritroderma karena sebab lain, pada pemfigus foliaseus terdapat bula dan tanda Nikolski positif. Kecuali itu pemeriksaan histopatologik juga berbeda. Selain eritroderma, penyakit ini mirip dengan impetigo bulosa, dermatosis pustural subkorneal, dermatosis bulosa IgA linear, dan dermatitis seboroik.

2.3.5.2.5. Pengobatan

Pengobatannya dengan kortikosteroid, kortikosteroid yang paling banyak digunakan ialah prednison dan deksametason. Dosis prednison bervariasi bergantung pada berat ringannya penyakit, Dosis patokan prednison 60 mg sehari. Bila pemfigus foliaseus aktif dan luas, pengobatan secara umum sama seperti pemfigus vulgaris. Pada beberapa pasien, pemfigus foliaseus dapat menetap secara lokal selama bertahun-tahun sehingga tidak memerlukan terapi sistemik, dan penggunaan kortikosteroid topikal superpoten dapat bermanfaat untuk mengontrol penyakit ini.

2.3.5.2.6. Prognosis

Hasil pengobatan dengan kortikosteroid tidak sebaik seperti pada tipe pemfigus yang lain. Penyakit akan berlangsung kronik.

23

2.3.5.3. Pemfigus Vegetans

2.3.5.3.1. Definisi

Pemfigus vegetans ialah varian jinak pemfigus vulgaris dan sangat jarang ditemukan.

2.3.5.3.2. Klasifikasi

Pemfigus vegetans mempunyai 2 tipe, yang pertama adalah tipe Neumann dan yang kedua adalah tipe Hallopeau (pyodermite vegetante).

2.3.5.3.3. Gejala Klinis

Gejala klinis pada tipe Neumann biasanya menyerupai pemfigus vulgaris, kecuali timbulnya pada usia lebih muda. Tempat predileksi di muka, aksila, genitalia eksterna, dan daerah Intertrigo yang lain. Yang khas pada penyakit ini ialah terdapatnya bula-bula yang kendur, menjadi erosi dan kemudian menjadi vegetatif dan proliferatif papilomatosa terutama di daerah intertrigo. Lesi oral hampir selalu ditemukan. Perjalanan penyakitnya lebih lama daripada pemfigus vulgaris, dapat terjadi lebih akut, dengan gambaran pemfigus vulgaris lebih dominan dan dapat fatal. Gejala klinis pada tipe Hallopeau pada umumnya berjalan secara kronik, tetapi dapat seperti pemfigus vulgaris dan fatal. Lesi primer ialah pustul-pustul yang bersatu, meluas ke perifer, menjadi vegetatif dan menutupi daerah yang luas di aksila dan perineum. Di dalam mulut, dalam terlihat gambaran yang khas ialah granulomatosis seperti beledu.

24

2.3.5.3.4. Histopatologi

Gambaran histopatologi tipe Neumann berupa lesi dini sama seperti pada pemfigus vulgaris, tetapi kemudian timbul proliferasi papil-papil ke atas, pertumbuhan ke bawah epidermis, dan terdapat abses-abses intraepidermal yang hampir seluruhnya berisi eosinofil. Gambaran histopatologi tipe Hallopeau berupa lesi permulaan sama dengan tipe Neumann, terdapat akantolisis suprabasal, mengandung banyak eosinofil, dan terdapat hiperplasi epidermis dengan abses eosinofilik pada lesi yang vegetatif. Pada keadaan lebih lanjut akan tampak papilomatosis dan hiperkeratosis tanpa abses.

2.3.5.3.5. Pengobatan

Obat utama ialah kortikosteroid karena bersifat imunosupresif. Kortikosteroid yang paling banyak digunakan ialah prednison dan deksametason. Dosis prednison bervariasi bergantung pada berat ringannya penyakit, yakni 60150 mg sehari.

2.3.5.3.6. Prognosis

Tipe hallopeau, prognosisnya lebih baik karena berkecenderungan sembuh.

25

2.3.5.4. Pemfigus Paraneoplastik

2.3.5.4.1. Definisi

Pemfigus paraneoplastik adalah pemfigus yang ditemukan pada pasien yang telah didiagnosis mengalami keganasan (kanker). Pemfigus paraneoplastik merupakan bentuk yang paling jarang ditemukan.

2.3.5.4.2. Epidemiologi

Bentuk ini sering dikaitkan dengan adanya neoplasma, baik jinak maupun ganas. Neoplasma yang paling sering dihubungkan dengan penyakit ini antara lain limfoma non-Hodgkin (40%), leukemia limfositik kronik (30%), Castlemans disease (10%), timoma jinak dan ganas (6%), sarkoma (6%), dan Waldenstorms macroglobulinemia (6%).

Gambar 2.7 Tumor yang sering dikaitkan dengan pemfigus paraneoplastik

2.3.5.4.3. Gejala Klinis

Gambaran klinis yang paling sering dijumpai adalah adanya stomatitis yang sukar semubuh. Stomatitis berat biasanya merupakan tanda yang paling

26

awal, dan setelah mendapat pengobatan, stomatitis ini tetap ada dan resisten terhadap pengobatan. Stomatitis ini terdiri dari erosi dan ulserasi yang menyerang seluruh permukaan orofaring dan mengadakan penyebaran pada bibir. Sebagian besar pasien juga mengalami konjungtivitis pseudomembran yang berat, yang dapat berkembang menjadi parut dan terjadi obliterasi pada forniks konjungtiva. Lesi mukosa pada esofagus, nasofaring, vagina, labia, dan penis dapat juga ditemukan. Lesi di kulit bentuknya bervariasi, antara lain dapat berupa makula

eritematous, lepuh flaksid dan erosi yang menyerupai pemfigoid bulosa, lesi seperti eritema multiforme, dan liken. Adanya lepuh dan lesi seperti eritema multiforme pada telapak tangan dan kaki sering digunakan sebagai ciri untuk membedakan pemfigus paraneoplastik dari pemfigus vulgaris.

Gambar 2.8 A. Erosi luas pada bibir pasien dengan pemfigus paraneoplastik dan limfoma. Stomatitis berat yang khas disertai dengan lesi kutan polimorfik. B. Ulserasi yang nyeri pada bagian lateral lidah. C. Lesi di trunkus pada pasien yang sama dalam gambar A. Makula dan papula eritematous yang menjadi erosi pada bagian atas dada. D. Lesi di lengan bawah pada pasien yang sama.

27

2.3.5.4.4. Diagnosis Banding

Diagnosis banding bentuk ini adalah pemfigus vulgaris, pemfigoid sikatrisial, eritema multiforme atau sindrom Stevens Johnson, liken planus, infeksi HSV persisten, dan infeksi virus lain.

2.3.5.4.5. Pengobatan

Pasien dengan tumor jinak seperti timoma atau Castleman tumor, sebaiknya dilakukan pembedahan pada tumor tersebut. Sebagian besar pasien akan mengalami perbaikan setelah dilakukan bedah eksisi pada tumor-tumor yang mendasari terjadinya pemfigus paraneoplastik, bahkan sebagian mencapai remisi lengkap. Remisi dari penyakit autoimun dapat berlangsung selama 1-2 tahun setelah pembedahan sehingga penggunaan imunosupresan selama periode tersebut sangat dianjurkan. Pengobatan umum pada bentuk ini biasanya adalah kombinasi prednison dan rituximab. Pada kasus anak dengan penyakit saluran nafas, autoimun yang menetap setelah pembedahan dapat menyebabkan kerusakan paru sehingga diperlukan transplantasi paru untuk keselamatan jangka panjang. Pada pasien dengan tumor ganas, belum ada terapi standar yang efektif. Penambahan kemoterapi spesifik tumor dapat menghasilkan resolusi lengkap dari keganasan dan resolusi perlahan untuk lesi di kulit. Walaupun lesi kulit memiliki respon yang lebih baik terhadap terapi, stomatitis biasanya tidak berespon terhadap berbagai bentuk terapi. Selain kortikosteroid, para peneliti telah mencoba memberikan obat-obat lain pada kasus-kasus tersendiri, namun tidak terbukti efektif. Metode yang telah dilakukan dan seringkali tidak berhasil antara lain pemberian imunosupresan seperti siklofosfamid, mikofenolat mofetil atau azatioprin, emas, dapson, plasmaferesis, dan fotoferesis. Hanya sedikit pasien yang memberikan respon terhadap kombinasi pengobatan yang ditujukan pada autoimunitas humoral dan yang dimediasi sel. Pasien-pasien ini menerima prednison oral, rituximab, dan daclizumab, yang merupakan monoklonal antibodi terhadap CD25 dengan afinitas

28

tinggi terhadap reseptor IL-2. Metode ini merupakan metode yang kurang toksik dalam meregulasi baik autoimunitas humoral maupun yang dimediasi sel, dengan hasil segera yang menjanjikan.

2.3.5.4.6. Prognosis

Pada pemfigus paraneoplastik, prognosis tidak terlalu baik karena timbul disertai dengan adanya suatu keganasan.

2.3.6. Diagnosis

Untuk dapat mendiagnosis suatu pemfigus diperlukan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang lengkap. Lepuh dapat dijumpai pada berbagai penyakit sehingga dapat mempersulit dalam penegakkan diagnosis. Perlu dilakukan pemeriksaan manual dermatologi untuk membuktikan adanya Nikolskys sign yang menunjukkan adanya pemfigus. Beberapa pemeriksaan penunjang lain yang dapat dilakukan antara lain: Biopsi kulit dan patologi anatomi. Pada pemeriksaan ini, diambil sampel kecil dari kulit yang berlepuh dan diperiksa di bawah mikroskop. Gambaran histopatologi utama adalah adanya akantolisis yaitu pemisahan keratinosit satu dengan yang lain. Pada pemfigus vulgaris dapat dijumpai adanya akantolisis suprabasiler, sedangkan pada pemfigus foliaseus akantolisis terjadi di bawah stratum korneum dan pada stratum granulosum.

29

C Gambar 2.9 Gambaran hitopatologi pemfigus. A. Pemfigus vulgaris. B. Pemfigus foliaseus. C.Pemfigus paraneoplastik Sumber : Fitzpatricks Dermatology

Imunofluoresensi. Pemeriksaan ini terdiri dari: o Imunofluoresensi langsung. Sampel yang diambil dari biopsi diwarnai dengan cairan fluoresens. Pemeriksaan ini dinamakan direct

immunofluorescence (DIF). Pemeriksaan DIF memerlukan mikroskop khusus untuk dapat melihat antibodi pada sampel yang telah diwarnai dengan cairan fluoresens dan didapatkan antibodi interseluler tipe IgG dan C3.
o

Imunofluoresensi tidak langsung. Antibodi terhadap keratinosit dideteksi melalui serum pasien dan didapatkan antibodi tipe IgG.

Tes pertama lebih dapat dipercaya dibandingkan tes yang kedua karena telah dapat memberikan hasil yang positif pada awal perjalanan 30

penyakit dan tetap positif dalam jangka waktu yang lama meskipun gejala klinis penyakit telah membaik.
o

Antibodi ini sangat spesifik untuk pemfigus karena kadar titernya umumnya sejajar dengan beratnya penyakit dan akan menurun serta menghilang.

Gambar 2.10 Imunofluoresensi pada pemfigus. A. Imunofluoresensi langsung. B. Imunofluoresensi tidak langsung.

Tes darah. Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengidentifikasi adanya antibodi terhadap protein yang disebut desmoglein. Adanya antibodi tersebut mengindikasikan terjadinya pemfigus.

2.3.7. Komplikasi

Komplikasi yang mungkin terjadi adalah infeksi kulit dan penyebaran infeksi melalui aliran darah (sepsis). Infeksi sistemik dapat menyebabkan kematian. Komplikasi dari pemfigus paraneoplastik meliputi masalah pernapasan. Angka kematian dari tipe ini diperkirakan 90%. Komplikasi lainnya adalah kemungkinan efek samping dari pengobatan yang digunakan terutama kortikosteroid.

31

BAB III KESIMPULAN

Pemfigus merupakan sekelompok penyakit berlepuh autoimun pada kulit dan membran mukosa yang ditandai oleh lepuh intraepidermal karena hilangnya hubungan antar keratinosit secara histologi dan ditemukannya IgG autoantibodi terikat dan bersirkulasi secara imunologis yang menyerang permukaan keratinosit. Pemfigus terdiri dari 3 bentuk utama, yaitu pemfigus vulgaris, foliaseus, dan paraneoplastik. Pemfigus vulgaris merupakan bentuk yang paling sering ditemukan sedangkan pemfigus paraneoplastik merupakan bentuk yang paling berbahaya. Gambaran klinis berupa adanya lepuh pada kulit dan membran mukosa. Gambaran klinis dari ketiga bentuk pemfigus bervariasi tergantung dari tipenya masing-masing. Diagnosis dapat ditegakkan melalui anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang seperti pemeriksaan histopatologi, imunologi

(imunofluoresens), dan tes darah. Pemfigus dapat berakibat fatal karena dapat menimbulkan berbagai komplikasi, namun komplikasi ini juga dapat timbul sebagai akibat dari terapi. Prinsip terapi adalah untuk mengurangi pembentukan autoantibodi, tidak hanya menekan peradangan lokal sehingga digunakan kortikosteroid sistemik dan obat-obat imunosupresif. Namun, efek samping dari obat tersebut harus diwaspadai karena dapat mengakibatkan kematian. Secara umum prognosis pemfigus foliaseus lebih baik dari pemfigus vulgaris, sedangkan prognosis pada pemfigus paraneoplastik selalu buruk.

32

DAFTAR PUSTAKA

Amagai M. 2008. Pemfigus. In: Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapini RP (eds). Dermatology. Spain: Elsevier. p5: 417-29. Hunter J, Savin J, Dahl M. 2002. Clinical Dermatology. 3rd ed. Victoria: Blackwell Publishing. p9: 108-9. Stanley JR. 2008. Pemfigus. In: Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ (eds). Fitzpatrick's dermatology in general medicine (two vol. set). 7th ed. New York: McGraw-Hill. p459-74. American Osteopathic College of Dermatology. 2009. Pemfigus. Available from: URL: HYPERLINK http: http://www.aocd.org/skin/dermatologic_diseases/

pemfigus.html. Mayo Clinic Staff. 2008. Pemfigus. Available from: URL: HYPERLINK http: http://www.mayoclinic.com/health/pemfigus/DS00749. Berger TG, Odom RB, James WD. 2000. Andrews disease of the skin. 9th ed. Philadelphia: WB Saunders Co. p21: 574-84.

33