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REPBLICA FEDERATIVA DO BRASIL MINISTRIO DA SADE ESTADO DE SO PAULO SECRETARIA DE ESTADO DA SADE

SINAN SISTEMA DE INFORMAO DE AGRAVOS DE NOTIFICAO FICHA DE NOTIFICAO/ INVESTIGAO HANSENASE

Caso confirmado de Hansenase: pessoa que apresenta uma ou mais das seguintes caractersticas e que requer poliquimioterapia:leso (es) de pele com alterao de sensibilidade; acometimento de nervo (s) com espessamento neural; baciloscopia positiva.
1 Tipo de Notificao 2 - Individual

Dados Gerais

Agravo/doena

HANSENASE

Cdigo (CID10)

3 Data da Notificao
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A 3 0. 9

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| |

4 UF | 6

5 Municpio de Notificao

Cdigo (IBGE)

Unidade de Sade (ou outra fonte notificadora)

Cdigo

7 Data do Diagnstico

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8 Nome do Paciente

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9 Data de Nascimento
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Notificao Individual

10 (ou) Idade

1 - Hora 2 - Dia 3 - Ms 4 - Ano

11 Sexo M - Masculino
F - Feminino I - Ignorado

12 Gestante

13 Raa/Cor
3-3Trimestre 5-No 6- No se aplica 1-Branca 4-Parda 2-Preta 3-Amarela 5-Indgena 9- Ignorado

1-1Trimestre 2-2Trimestre 4- Idade gestacional Ignorada 9-Ignorado

14 Escolaridade
0-Analfabeto 1-1 a 4 srie incompleta do EF (antigo primrio ou 1 grau) 2-4 srie completa do EF (antigo primrio ou 1 grau) 3-5 8 srie incompleta do EF (antigo ginsio ou 1 grau) 4-Ensino fundamental completo (antigo ginsio ou 1 grau) 5-Ensino mdio incompleto (antigo colegial ou 2 grau ) 6-Ensino mdio completo (antigo colegial ou 2 grau ) 7-Educao superior incompleta 8-Educao superior completa 9-Ignorado 10- No se aplica

15

Nmero do Carto SUS


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16 Nome da me

17 UF |

18 Municpio de Residncia

Cdigo (IBGE)

19 Distrito Cdigo

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21 Logradouro (rua, avenida,...) 23 Complemento (apto., casa, ...) 24 Geo campo 1

Dados de Residncia

20 Bairro 22 Nmero

25 Geo campo 2

26 Ponto de Referncia 29 Zona


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27 CEP
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28 (DDD) Telefone
|

1 - Urbana 2 - Rural 3 - Periurbana 9 - Ignorado

30 Pas (se residente fora do Brasil)

Dados Complementares do Caso


D ados O cupaC lnicos o 31 N do Pronturio | | | | | | | | | 35 Classificao Operacional
1 - PB 2 - MB

32 Ocupao

N de Leses 33 Cutneas
|

34 Forma Clnica
1-I 2-T 3-D 4-V 5 - No classificado

36 N de Nervos afetados

37 Avaliao do Grau de Incapacidade Fsica no Diagnstico


0 - Grau Zero 1 - Grau I 2 - Grau II 3 - No Avaliado

Atendimento

38 Modo de Entrada
1 - Caso Novo 2 - Transferncia do mesmo municpio (outra unidade) 3 - Transferncia de Outro Municpio ( mesma UF ) 4 - Transferncia de Outro Estado 5 - Transferncia de Outro Pas 6 - Recidiva 7 -Outros Reingressos 9 - Ignorado

39 Modo de Deteco do Caso Novo


1 - Encaminhamento 2 - Demanda Espontnea 3 - Exame de Coletividade 4 - Exame de Contatos 5 - Outros Modos 9 - Ignorado

Dados Lab.

40 Baciloscopia
1. Positiva 2. Negativa 3. No realizada 9. Ignorado

Tratamento

41 Data do Incio do Tratamento


|

42 Esquema Teraputico Inicial


1 - PQT/PB/ 6 doses 2 - PQT/MB/ 12 doses 3 - Outros Esquemas Substitutos

Med. Contr.

43 Nmero de Contatos Registrados

Observaes adicionais:

Investigador

Municpio/Unidade de Sade Funo

Cdigo da Unid. de Sade | | Assinatura HANSENASE Sinan NET | | | |

Nome

Hanseniase

03/01/2008

COREL

MR 2008

SVS

30/10/2007

RESIDNCIA 1. LOCAL DE RESIDNCIA NO INCIO PROVVEL DA DOENA MUNICPIO ESTADO/PAS


TEMPO DE RESIDNCIA

A - ANO M - MESES

2. LOCAL DE RESIDNCIA DE 3 A 5 ANOS ANTES DO INCIO PROVVEL DA DOENA MUNICPIO ESTADO/PAS

TEMPO DE RESIDNCIA

A - ANO M - MESES

HISTRICO / EXAME DERMATOLGICO

DADOS LABORATORIAIS COMPLEMENTARES MITSUDA 1- POSITIVA _____ 2- NEGATIVA_____


mm mm

3- ULCERADA

4- NO-REALIZADA

9- IGNORADA

NDICE BACILOSCPIO: __________ (escala logartmica de Ridley) HISTOPATOLOGIA 1- I 2- T 3- D 4- V 5- OUTROS RESULTADOS 6- NO -REALIZADA 9- IGNORADA

AVALIA O DE INCAPACIDADE

GRAU

GRAU MXIMO DE MO Sinais e ou Sintomas Nenhum problema D E

GRAU MXIMO DE P Sinais e ou Sintomas Nenhum problema nos ps devido hansenase Presena de anestesia sem deformidade ou leso visvel
- leses trficas e/ou leses traumticas

GRAU MXIMO DE OLHO D E Sinais e ou Sintomas Nenhum problema nos olhos devido hansenase Sensibilidade corneana diminuda ou ausente - lagoftalmo e / ou ectrpio - triquase - opacidade corneana central - Acuidade visual menor que 0,1 ou no conta dedos a 6 metros - no-avaliada OE
ANOTAR GRAU

ZERO I

nas mos devido hansenase Presena de anestesia sem deformidade ou leso visvel
- leses trficas e/ou leses traumticas

- garras

- garras - reabsoro - p cado - contratura do tornozelo

II
- reabsoro - mo cada

NO AVALIADA

- no-avaliada

- no-avaliada

PROBLEMAS OCULARES Irite D E Ceratite D E

ACUIDADE VISUAL OUTROS OD _______________________________________


ESPECIFICAR

ANOTAR GRAU

RELAO DOS CONTATOS INTRADOMICILIARES N 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10


Hanseniase 03/01/2008 COREL MR 2008

NMERO DE CONTATOS REGISTRADOS: IDADE SEXO TEMPO RESID. C/DOENTE PARENTESCO N DE CICATRIZES DE BCG

NOME