LAPORAN KASUS Outlet Obstruksi lambung karena Penyakit Maag peptikum Arif Sejati *, Achmad Fauzi ** * Departemen Internal

Medicine, Fakultas Kedokteran, Universitas Indonesia Dr Cipto Mangunkusumo Umum Rumah Sakit Nasional, Jakarta ** Divisi Gastroenterologi, Departemen of Internal Medicine, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia / Dr. Cipto Mangunkusumo National Hospital, Jakarta ABSTRAK Obstruksi lambung merupakan komplikasi yang jarang dari penyakit ulkus peptikum, akibat akut atau kronis inflamasi perubahan. Pasien dapat hadir tanpa gejala atau mungkin memiliki gejala gastrointestinal ringan. Beberapa komplikasi termasuk gangguan sistemik tidak langsung seperti air, asam-basa, dan ketidakseimbangan elektrolit, yang bisa berakibat fatal. Manajemen akut harus mencakup dekompresi lambung, koreksi air dan elektrolit kelainan, serta pengurangan kejang dan edema dengan menggunakan asamsupressants. Setelah pasien telah stabil, langkah-langkah lebih pasti harus diambil seperti dilatasi endoskopik atau pembedahan dan pengobatan ulkus peptikum sendiri. Saat ini, dilatasi endoskopik telah dilakukan dengan menggunakan melalui-lingkup-balon dilating kateter. Diameter balon biasanya meningkat secara bertahap selama beberapa sesi. Jangka panjang kekambuhan setelah dilatasi balon endoskopi telah dilaporkan rendah. Kata kunci: ulkus peptikum, obstruksi lambung, dilatasi balon endoskopi ABSTRAK Obstruksi jalan keluar lambung merupakan komplikasi tukak peptik Yang jarang. Obstruksi nihil disebabkan oleh perubahan-perubahan Akut maupun kronik akibat inflamasi. Pasien dapat Datang Artikel Baru keluhan gastrointestinal Yang jelas maupun samar. Terkadang obstruksi diperberat Artikel Baru kelainan sistemik

tidak Langsung Yang dapat berakibat fatal yang seperti gangguan Cairan, asam-basa, Dan elektrolit. Tatalaksana Akut meliputi dekompresi lambung, koreksi Cairan elektrolit Dan, Dan penggunaan obat-Obat asam lambung supresan * Mengurangi spasme Dan untuk edema. Penghasilan kena pajak pasien stabil, tindakantindakan Yang definitif seperti dilatasi endoskopi atau pembedahan Perlu dilakukan, disertai Artikel Baru Terapi tukak peptik. SAAT Suami dilatasi endoskopi dilakukan menggunakan kateter balon Artikel Baru Yang dapat dikembangkan. Diameter balon dapat dikembangkan Besar secara bertahap lebih melalui beberapa Sesi. Dilatasi balon endoskopi inisial memiliki tingkat kekambuhan Jangka Panjang Yang rendah. Kata kunci: tukak peptik, obstruksi jalan keluar lambung, dilatasi balon endoskopi PENDAHULUAN Penyakit ulkus peptikum adalah masalah gastrointestinal saluran ditandai oleh kerusakan mukosa, sekunder pepsin dan sekresi asam lambung. Setelah lebih asamobat supressing havebeen dikembangkan dan theassociation Helicobacter pylori (H. pylori) telah diakui, thereis decreasingfrequencyof rawat inap, tingkat operasi, dan kematian yang berhubungan dengan pepticulceration. Namun, terutama bagi mereka yang telah diobati, komplikasi akibat penyakit ulkus peptikum dapat berkembang. Ini termasuk komplikasi gastrointestinal perdarahan, perforasi, dan obstruksi lambung. 1 Obstruksi lambung adalah yang paling sering komplikasi penyakit ulkus peptikum, akuntansi hanya 1-5%, namun membawa risiko signifikan morbiditas, dan mortalitas. 2 Lama obstruksi Hasil tidak hanya mekanik dan gizi, tetapi juga

hidrasi, elektrolit, dan asam-basa gangguan.

Halaman 2 The Indonesian Journal of Gastroenterology, Hepatology, dan Pencernaan Endoskopi 124 Arif Sejati, Achmad Fauzi pemeriksaan menunjukkan hipokalemia (2,72 mEq / L) yang dikoreksi dengan kalium oral. EGD adalah dilakukan dan mengungkapkan pyloric stenosis, pangastritis, esophagitis, dan borok pada oesophagus dan antrum (Gambar 1). Biopsi dilakukan dan menunjukkan kronis atrofik gastritis, H. pylori tidak ditemukan. Gambar 1. Esophagogastroduodenoscopy menunjukkan pyloric stenosis, esofagitis, pangastritis, dan borok di kerongkongan dan kardia Manajemen harus ditujukan untuk mengoreksi air dan kelainan elektrolit, mempertahankan yang memadai nutrisi, dan obstruksi menghilangkan dengan obat-obatan, endoscopicinterventions, atau operasi, terutama forcases dengan stadium lanjut. 1 KASUS ILUSTRASI Seorang pria 54 tahun mengunjungi gastroenterologi klinik dan memiliki keluhan muntah berulang selama tiga minggu terakhir. Tiga tahun yang lalu, sebelum masuk, pasien sudah menderita dari pembakaran nyeri pada epigastrium, yang terlokalisir dan tidak menyebar ke daerah lain. Rasa sakit dirasakan terutama sebelum makan tertunda dan pada tengah malam. Kadang-kadang, itu disertai dengan kembung. Satu tahun kemudian, kembung itu buruk, diperburuk dengan muntah-muntah, yang paling menonjol setelah makan. Muntahan berisi makanan tidak tercerna. Dia telah kehilangan 5 kg

berat badan selama 1 bulan terakhir dan ia merasa sangat minggu. Selanjutnya, ia mengunjungi klinik gastroenterologi di Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo. Dia melaporkan tidak ada demam, sakit perut selain pembakaran epigastrium nyeri. Tidak ada benjolan yang tidak biasa, berkeringat malam, diare, sembelit, atau lewat kopi darat tinja telah dilaporkan. Riwayat medis nya positif signifikan untuk stroke iskemik, yang terjadi empat tahun lalu, meninggalkan dia dengan sekuel tanda hemiparetic sedikit kiri. Dia tidak memiliki riwayat hipertensi, diabetes, asma, atau TB. Dia mengambil over-the-counter antasid untuk meredakan nyeri epigastrium nya kadang-kadang dan lebih dengan analgetik counter (mengandung parasetamol) sekali setiap hari selama sekitar 1 tahun untuk mengelola sakit kepalanya. Dia membantah konsumsi rutin obat penghilang rasa sakit lainnya, anti-koagulan, herbal obat tradisional, alkohol, atau zat korosif. Esophagogastroduodenoscopy (EGD) adalah kemudian dilakukan dan mengungkapkan stenosis pilorus, beberapa raksasa borok di kardia lambung, dan pangastritis. Duodenum tidak dapat diperiksa karena stenosis. Endoskopi dilatasi dengan 10 mm baloon dilakukan bersama dengan endoskopi penempatan 16F-diameter tabung nasoduodenal. Pasien disarankan untuk memiliki baloon lanjut dilatasi seminggu setelah, tapi dia menolak karena keuangan masalah. Dia kemudian keluar dari rumah sakit dan tabung ditarik turun di klinik rawat. Dia mampu untuk memiliki diet lunak dan secara bertahap mulai makan padat makanan. Setelah penebangan dengan baik, dia tidak pernah lebih lanjut kunjungi dan tidak mengambil obat nya. Dia tetap lancar sampai dua tahun kemudian bila gejala sebelumnya terulang. Laboratorium Pasien mengalami dilatasi ulangi dari 15-mm

baloon diikuti dengan injeksi triamcinolone pilorus. A18F tabung nasoduodenal dimasukkan dan kemudian ditarik keluar di klinik rawat jalan. Sampai empat bulan kemudian, pasien melaporkan tidak ada gejala berulang dan memiliki secara bertahap menambah berat badan. PEMBAHASAN Sekitar 25% dari pasien dengan penyakit ulkus peptikum memiliki komplikasi serius seperti perdarahan, perforasi, penetrasi atau obstruksi lambung. The obstruksi lambung adalah yang terakhir, tetapi setidaknya sering komplikasi. 1,3 Penyakit ulkus peptikum adalah penyebab paling umum dari obstruksi lambung di masa lalu, namun kini, frekuensi obstruksi karena ulserasi lambung telah menurun dan keganasan sekarang menjadi penyebab utama obstruksi lambung. 3

Page 3 Volume 12, Nomor 2, August 2011 125 Outlet Obstruksi lambung karena Penyakit Maag peptikum Kurang dari 5% pasien dengan penyakit ulkus duodenum dan kurang dari 1-2% dengan penyakit ulkus lambung memiliki mengembangkan komplikasi ini. 2 Beberapa elemen dapat berkontribusi untuk pembangunan obstruksi saluran lambung: 4 (1) Cepat reversibel elemen termasuk kejang, radang edema,, dan pilorus dysmotility berhubungan dengan ulkus atau

inflamasi perubahan, (2) Fibrosis, jaringan parut, dan deformitas mendasari perlahan reversibel atau ireversibel obstruksi, (3) Lambung atonia, yang berkembang setelah berkepanjangan obstruksi dan berkontribusi terhadap lambung retensi. Gejala retensi lambung termasuk cepat kenyang, kembung, gangguan pencernaan, anoreksia, mual, muntah, nyeri epigastrium, dan penurunan berat badan. Kehadiran makanan dikenali lebih dari 8-12 jam setelah makan merupakan indikasi retensi lambung. Beberapa pasien dengan penyakit organik kronis seperti ulkus peptikum memiliki penurunan sensitivitas visceral. Hal ini dapat mengakibatkan highstopkontak kelas obstruksi lambung tanpa dirasakan marabahaya. 5 Pasien dengan stenosis saluran lambung dapat hadir dengan gejala dan tanda-tanda tidak langsung berhubungan untuk gangguan pencernaan. Dehidrasi menyebabkan hipovolemia dan hipotensi. Hal itu dapat menyebabkan akut ginjal cedera. Dalam rangka untuk mengkompensasi, aldosteron sekresi dirangsang, yang menyebabkan sodium dan retensi air. Aldosteron bekerja pada tubulus ginjal untuk menyerap kembali natrium dalam pertukaran untuk kalium dan hidrogen hipokalemia, maka produksi dan metabolik alkalosis. Muntah lebih memperburuk ini Kondisi. Alkalosis metabolik parah berpotensi mengancam jiwa. Ini mempengaruhi sistem organ utama, termasuk detak jantung tak beraturan dan kolaps vaskuler, dan neurologis efek, yang terutama kejang. Hipokalemia dapat menyebabkan jantung dysrhytmia, otot kelemahan, atau rhabdomyolysis. 6-9 Sebuah ventrikel yang fatal fibrilation dan kegagalan pernafasan pada hipokalemia

pasien dengan stenosis pilorus telah dilaporkan. 7,9 Pemeriksaan endoskopi dan biopsi diindikasikan dalam kasus dugaan obstruksi outlet dan biasanya memberikan diagnosis definitif mendasari patologi. 5 Keganasan harus dikeluarkan dalam semua kasus obstruksi sejak sekitar 50% dari kasus obstruksi disebabkan keganasan. Pasien dengan keganasan cenderung lebih tua dan biasanya tidak memiliki riwayat ulkus peptikum atau menggunakan non-steroid obat anti inflamasi (NSAID). 5 Langkah awal dalam pengelolaan diduga obstruksi lambung adalah untuk mengkonfirmasi diagnosis retensi lambung. Jika hadir, lavage dan dekompresi harus dilakukan, sebaiknya dengan besar-menanggung tabung. Tujuan adalah untuk meredakan gejala, mengempis perut sehingga dapat kembali nada, dan memantau kehilangan cairan. Pasien harus direhidrasi dan diberikan kalium penggantian jika hipokalemia. Parenteral nutrisi harus dipertimbangkan jika pasien sangat kekurangan gizi. Intravena asam-supressants pompa proton tersebut inhibitor (PPI) dapat mengurangi produksi asam. PPI pengobatan juga mulai penyembuhan ulkus, ameliorates inflamasi edema, dan membantu dalam menyelesaikan obstruksi. Sekitar setengah dari kasus awalnya merespon rejimen ini, terutama ketika obsruction adalah disebabkan oleh spasme, edema, peradangan, atau terkait dysmotility pilorus bukan scar. Beberapa responden awal akhirnya mungkin memerlukan pembedahan atau dilatasi endoskopik. 3,4,5 Obstruksi lambung bukanlah keadaan darurat;

baik intervensi endoskopik atau bedah harus ditunda sampai pasien telah stabil dan setelah cairan dan keseimbangan elektrolit dipulihkan. Penundaan juga tepat jika nutrisi pasien Status dikompromikan (sebuah <albumin 2,8 pada umumnya adalah prediktor kuat dari hasil bedah miskin) atau jika perut melebar tajam (pasca operasi lambung atonia muncul lebih mungkin dan dapat dicegah dengan dekompresi pra operasi). 4 Berbagai operasi telah dijelaskan untuk menghalangi duodenum, saluran pilorus, dan prepyloric bisul. Mereka termasuk vagotomy trunkal bersama-sama dengan baik prosedur drainase (baik gastrojejunostomy atau pyloroplasty) atau suatu antrectomy. Pilihan lain merupakan vagotomy sangat selektif dikombinasikan dengan striktur pelebaran. Bentuk lain dari duodenoplasty telah dijelaskan untuk penghalang postpyloric. Di peristiwa yang tidak biasa dari lambung prepyloric menghalangi ulkus, sebuah antrectomy diikuti oleh jenis Billroth I gastroduodenostomy adalah prosedur pilihan. 3 Baru-baru ini laparoskopi manajemen seperti trunkal vagotomy telah dilakukan dan menunjukkan menjanjikan hasil. 10,11 Bedah melibatkan denervasi vagal selalu membawa risiko atonia lambung berkepanjangan dan kadang-kadang membutuhkan gastrektomi penyelesaian lebih lanjut. Perkiraan dari berbagai disfungsi pasca operasi lambung dari 10 50%. 12,13 Dalam, pasien masa lalu dengan obstruksi lambung karena ulkus peptikum tradisional dikirim ke operasi

jika mereka gagal untuk merespon tiga hari nasogastrik hisap. Namun, dalam kasus di mana penyebabnya dapat dibalik (misalnya H. pylori atau NSAIDs), lebih pendekatan konservatif layak dipertimbangkan. 4 Pengalaman awal dengan baloon endoskopi dilatasi (EBD) pada pasien dengan outlet lambung obstruksi adalah dengan balon dipandu fluoroscopic

Page 4 The Indonesian Journal of Gastroenterology, Hepatology, dan Pencernaan Endoskopi 126 The Indonesian Journal of Gastroenterology, Hepatology, dan Pencernaan Endoskopi 126 Arif Sejati, Achmad Fauzi kateter. Namun, dengan munculnya melaluilingkup-(TTS) balon kateter melebarkan, EBD memiliki menjadi baris pertama terapi dalam mayoritas pasien dengan non-obstruksi ganas. 14 Di masa lalu adalah EBD terkait dengan tinggi jangka panjang tingkat kekambuhan. 15,16 Namun saat ini, ketika H. eliminasi pylori membuat H. pylory terkait kekambuhan ulkus mungkin, baik Terapi antisecretory dapat ditawarkan, dan ada sejumlah teknik endoskopik untuk melebarkan stenosis, jangka panjang kekambuhan setelah EBD telah dilaporkan rendah. 17,18 Gejala biasanya membaik withsuccessfuldilationto bertahap 12mm.Aregimenof dilatasi lebih dari dua atau tiga sesi tampaknya masuk akal.

Diameter terbesar stenosis di mana gejala terjadi adalah tidak jelas. Banyak pihak berwenang merekomendasikan dilatasi sampai 15 mm, yang sering dikaitkan dengan menghilangkan gejala. Kehadiran atonia lambung juga berkontribusi terhadap gejala. Risiko meningkat perforasi dengan ukuran balon. Hampir semua perforasi dalam satu seri setelah terjadi dilatasi dengan mm 20 balon. 3,5 Arisk faktor yang memprediksi kebutuhan operasi setelah EBD adalah kebutuhan lebih dari dua program pelebaran balon endoskopi untuk meringankan gejala. 19 Dalam rangka memfasilitasi dilatasi dan mengurangi kekambuhan, penggunaan suntikan steroid intralesi telah dilaporkan. Suntikan steroid telah terbukti menghambat pembentukan striktur dengan mengganggu kolagen sintesis, fibrosis dan kronis jaringan parut. Telah menyarankan bahwa triamcinolone menyajikan silang kolagen yang mengakibatkan kontraktur bekas luka, jadi jika bekas lukanya yang membentang dan steroid disuntikkan ke dalamnya, mungkin contracture tidak akan terjadi. Steroid juga menurun penyembuhan fibrosis yang muncul setelah pelebaran. 2 REFERENSI 1. Ramakrishnan K, Salinas RC. Penyakit ulkus peptikum. Am Fam Physic 2007; 76:1005-12. 2. Kochhar R, Kochhar S. balon dilatasi Endoskopi untuk jinak stopkontak lambung obstruksi pada orang dewasa. Dunia J Gastrointest Endosc 2010; 2:29-35. 3. Vakil N. peptikum penyakit maag. Dalam: Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ, Sleisenger MH, eds. Sleisenger & Fordtran s Gastrointestinal dan Penyakit Hati. 9 th

ed. Philladelphia: Saunders Elsevier 2006.p.861-8. 4. Soll AH. Komplikasi penyakit ulkus peptikum. Dalam: Basow DS, ed. Uptodate. 18,2 ed. Waltham, MA, 2010 [Jan dikutip 5, 2011]. Tersedia dari: http://www.uptodate.com/: URL Isi / komplikasi-of-peptik-ulkus-penyakit. 5. Soll AH, Graham DY. Penyakit ulkus peptikum. Dalam: Yamada T, Alpers DH, Kalloo AN, Kaplowitz N, Owyang C, Powell DW, eds. Textbook of Gastroenterology. 5 th ed. Oxford: Blackwell Pub 2009.p.936-66. 6. Moutzouris DA, Manetas S, Mountantonakis SE, Falagas ME. Silahkan memperlakukan saya dengan metoclopramide. Pgl Med J 2007; 24:735-6. 7. Das AK, Patil V. Adult stenosis pilorus-a entitas dilupakan. Usia Penuaan 2006; 35:448. 8. Siow SL, Wong CM, Sohail M. Dewasa pyloric stenosis menyamar sebagai gagal ginjal akut. Med J Malaysia 2009; 64:168-9. 9. McCauley M, Gunawardane M, Cowan M. metabolisme Parah karena obstruksi pilorus alkalosis: presentasi kasus, evaluasi, dan manajemen. Am J Med Sci 2006; 332:346-50. 10. Palanivelu C, Jani K, Rajan PS, KS Kumar, Madhankumar MV, Kavalakat A. Laparoskopi pengelolaan peptikum asam penyakit. Surg Laparosc Endosc perkutan Tek 2006; 16:312-6. 11. Kim SM, Song J, Oh SJ, Hyung WJ, Choi SH, Noh SH. Perbandingan vagotomy trunkal laparoskopi dengan gastrojejunostomy dan terbuka operasi pada stenosis pilorik lambung. Surg Endosc 2009; 23:1326-30. 12. McCallum RW, Polepalle SC, Schirmer B. Penyelesaian gastrektomi untuk gastroparesis refraktori setelah operasi untuk penyakit ulkus peptikum. Jangka panjang tindak lanjut dengan subyektif dan Tujuan parameter. Dig Dis Sci 1991; 36:1556-61.

13. Hom S, Sarr MG, Kelly KA, Hench V. lambung pascaoperasi atonia setelah vagotomy untuk menghalangi ulkus peptikum. Am J Surg 1989; 157:282-6. 14. Yusuf TE, Brugge WR. Endoskopi terapi jinak pyloric stenosis dan obstruksi lambung. Curr belum menjalani cuci darah Gastroenterol 2006; 22:570-3. 15. Kuwada SK, Alexander GL. Tujuan jangka panjang dari endoskopik pelebaran stenosis pilorus nonmalignant. Gastrointest Endosc 1995; 41:15-7. 16. Lau JY, Chung SC, Sung JJ. Melalui-lingkup-balon dilatasi untuk stenosis pilorus: hasil jangka panjang. Gastrointest Endosc 1996; 43:98-101. 17. Cherian PT, Cherian S, Singh P. jangka panjang tindak lanjut dari pasien dengan obstruksi lambung yang berkaitan dengan ulkus peptikum Penyakit yang diobati dengan dilatasi balon endoskopi dan obat terapi. Gastrointest Endosc 2007; 66:491-7. 18. Rana S, D Bhasin, Chandail V, Gupta R, R Nada, Kang M. Endoskopi balon dilatasi tanpa fluoroskopi untuk mengobati stopkontak lambung obstruksi karena etiologi jinak. Surg Endosc 2011; 25:1579-84. 19. Peng CL, Lin HJ, Lo WC, CR Lai, Guo WS, Lee SD. Karakteristik pasien dengan outlet lambung jinak obstruksi memerlukan operasi setelah balon endoskopi pelebaran. Am J Gastroenterol 1996; 91:987-90