Clinica de Insuficiencia Cardiaca Cronica

Insuficiencia Cardiaca Crnica. Dr.
Fernando de la Serna
CAPTULO 10. 1ra. Parte
CLINICA DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA
Consideraciones generales
El National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI)[1] de USA considera que Se presenta insuficiencia cardiaca (IC) cuando una anormalidad de la funcin cardiaca provoca que el corazn falle en impulsar sangre en la tasa requerida por los tejidos para su metabolismo o cuando el corazn slo puede hacerlo en presencia de elevada presin de llenado ventricular (LLv). La incapacidad del corazn de bombear una cantidad suficiente de sangre para suplir las necesidades de los tejidos orgnicos puede deberse a un defectuoso llenado cardaco, a vaciado dificultado, o a la combinacin de ambas. Los mecanismos compensatorios aumentan el volumen sanguneo y elevan las presiones de llenado, la frecuencia cardiaca (FC), y la masa muscular cardiaca para mantener la funcin de bomba y causar redistribucin del flujo. Eventualmente, sin embargo - pese a los mecanismos compensadores - la capacidad del corazn para contraerse y relajarse declina progresivamente, y la IC empeora. Segn la Task Force on Heart Failure of the European Society of Cardiology , para que haya IC deben existir sntomas, siendo sus exponentes esenciales la disnea y la Las diversas etiologas y variables fisiopatolgicas generan manifestaciones clnicas diversas que dificultan el diagnstico, el pronstico y el manejo teraputico. En Captulos anteriores de este Libro, se han analizado distintos aspectos de la fisiopatologa de la IC
[2]
Clnica de la Insuficiencia cardiaca

Desde el punto de vista clnico y siguiendo a Givertz, Colucci y Braunwald
[1]
es til distinguir
dentro de las causas: a) causas subyacentes (anormalidades estructurales congnitas y/o adquiridas; b) causas fundamentales (perturbacin de mecanismos fisiolgicos y bioqumicos) ; y c) causas precipitantes. En el Cap. 1 de este libro se ha presentado un cuadro de etiologas frecuentes de la IC. Poole-Wilson
[3]
subclasific a las causas subyacentes de acuerdo a que exista: a) prdida
de msculo; b) trastornos de coordinacin y tiempo de la contraccin; c) Alteracin extracelular (fibrosis, perdida del sostn de las fibras, alteraciones de la geometra ventricular,etc.); y d) alteraciones celulares estructurales y de su metabolismo y/o funcin.
245
Insuficiencia Cardiaca Crnica. Dr. Fernando de la Serna
Cuando hay prdida de masa muscular puede decirse que existe una insuficiencia miocrdica primaria (como por ejemplo en el infarto de miocardio), mientras que la falla funcional a consecuencia de sobrecarga hemodinmica crnica (de presin o de volmen) configura la insuficiencia miocrdica secundaria tambin conocida como IC disdinmica. La falla cardiaca puede ser aguda, constituyendo el sndrome de insuficiencia cardiaca aguda, que se presenta en casos de infarto de miocardio extenso, ruptura valvular, miocarditis, etc., que se define por una disminucin rpida o gradual de la funcin cardiaca manifestada por signos y sntomas que requieren urgente tratamiento; o crnica, con distintos grados de severidad, con perodos de compensacin y de descompensacin, con progresin de lenta a acelerada. Puede afectar al ventrculo izquierdo, al derecho, o a ambos. Cuadros clnicos Por su forma de presentacin y de evolucin se distingue la IC aguda de la IC crnica. Por las cmaras involucradas se distingue la IC izquierda, la IC derecha, y la IC global. Tabla 10-I. ESTADIOS DE INSUFICIENCIA CARDIACA Estadios. Descripcin A. Pacientes en alto riego de presentar IC dada la presencia de condiciones fuertemente asociadas con su desarrollo. Esos pacientes no tienen anormalidades estructurales o funcionales identificables del pericardio, miocardio o valvulares y nunca han tenido signos o sntomas de IC. B. Pacientes que han desarrollado enfermedad cardiaca estructural fuertemente asociada con la presencia de IC pero que nunca han mostrado signos o sntomas de IC C. Pacientes que presentan actualmente o han presentado previamente signos o sntomas de IC asociados con enfermedad estructural cardiaca subyacente D. Pacientes con enfermedad cardiaca estructural avanzada y marcados sntomas en reposo de IC pese a terapia mxima y que requieren intervenciones especializadas Ejemplos Hipertensin arterial; enfermedad coronaria; diabetes mellitus; historia de teraputica con drogas cardiotxicas o de abuso de alcohol; antecedentes de fiebre reumtica: antecedentes familiares de miocardiopata Hipertrofia ventricular izquierda o fibrosis; dilatacin ventricular izquierda o menor contractilidad; valvulopata asintomtica; infarto de miocardio previo Disnea o fatiga por disfuncin ventricular izquierda sistlica; pacientes asintomticos que estn bajo tratamiento por sntomas previos de IC Pacientes que son frecuentemente hospitalizados por IC o que no pueden ser dados de alta de su internacin con seguridad; pacientes internados a la espera de trasplante; pacientes en su domicilio recibiendo aporte continuo intravenoso para alivio sintomtico o que estn apoyados por un implemento mecnico de asistencia circulatoria; pacientes internados en un centro de internacin especializado de IC
Dos aspectos fisiopatolgicos fundamentales gobiernan la clnica: 1) la disfuncin sistlica (DS), que se define por la presencia de una alteracin de la funcin de bomba ventricular 246
izquierda puesta en evidencia por una Fraccin de Eyeccin (Fr.Ey) descendida <= 40%; y 2) la disfuncin diastlica (DD). En casos de DS prcticamente siempre hay un grado menor o mayor de DD, en este caso secundaria. Se dice que en aproximadamente un 30-40% de todos los casos de IC la FS es normal o casi normal, siendo la insuficiencia causada por la falla diastlica primaria (insuficiencia cardiaca diastlica primaria o pura con Fr.Ey normal)), que se pone de manifiesto por el aumento de la presin de llenado ventricular, y sntomas de IC. En un Consenso entre la American Heart Association y el American College of Cardiology[4], con participacin de la Internacional Society of Heart and Lung Transplantation y la Heart Failure Society of America, se ha considerado necesario tener en cuenta los momentos evolutivos de la IC, para lo cual se han establecido cuatro Estadios de IC, cada uno con distintas caractersticas clnicas: Estadio A) Incluye a los amenazados o predispuestos, con mayores factores de riesgo; Estadio B: Son los pacientes disfuncin ventricular izquierda por lesin estructural, pero asintomticos, constituyendo la disfuncin ventricular izquierda asintomtica (DVIA); Estadiol C. Son los sintomticos de Clases II a IV de la clasificacin de la New York Heart Association (NYHA); Estadio D: Pacientes con IC terminal o pre-trasplante, que requieren internacin para terapia de apoyo y otros tratamientos especiales. Tabla 10-1 ESTADIO A. Dentro de ese Estadio deben considerarse los factores de riesgo: a) Edad: El riesgo de IC aumenta grandemente en los ancianos (>65 aos) con antecedentes de IM y de HTA. La incidencia en el anciano se acerca a 10 por 1.000 y el 75% de los casos tienen antecedentes hipertensivos. Aproximadamente el 80% de los pacientes hospitalizados por IC son ancianos, siendo la IC el diagnstico ms comn en el registro de altas hospitalarias. La IC afecta al 2% de las personas entre 50 y 60 aos de edad, pero su prevalencia llega a ~ 10% en los mayores de 80 aos. Mas del 80% de los 5 millones de pacientes con IC en USA tienen 65 o ms aos de edad. La mayora de los ~500 mil pacientes que cada ao debutan con el diagnstico de IC y del 1 milln hospitalizados primariamente por IC tienen 65 o + aos de edad. b) Hbitos txicos (cigarrillo, alcohol, estupefacientes,etc.); b) consumo excesivo de sal y de grasas, obesidad; c) hiperhomocistinuria; d) Presencia de indicadores de procesos inflamatorios (citoquinas como el TNF- y la Il-6; Protena C Reactiva); e) antecedentes familiares (miocardiopatas); f) HTA; g) enfermedades coronarias; h) diabetes mellitus, i) dislipidemias; j) urea y creatinina plasmticas elevadas; k) depresin; l) uso de determinados frmacos (citostticos, tiazolidinedionas, diurticos descontrolados). ll) etc.
ESTADIO B. En el ya clsico estudio SOLVD[5] (Studies of Left Ventricular Dysfunction) se seleccion para la rama Prevencin a pacientes que habiendo sufrido un infarto de miocardio (IM) permanecan asintomticos pese a una Fr.Ey 35%. A esta eventualidad se la denomin "disfuncin ventricular izquierda asintomtica" (DVIA). Desde entonces se ha tenido en cuenta que hay un importante nmero de pacientes con trastornos estructurales y/o funcionales que no presentan sntomas clnicos, paro que deben ser considerados como pacientes en el Estadio B, 247
dentro del espectro de la IC. Los pacientes con DVIA tienen un consumo pico de oxgeno (VO2 pico) y un tiempo de ejercicio total ligeramente menores que los controles normales, y mantienen una fuerza muscular esqueltica cercana a la normal, asi como es tambin normal la resistencia a los esfuerzos y el tiempo de fatiga, la fuerza de los msculos respiratorios y el flujo sanguneo mximo a las piernas. Est preservada la llamada competencia cronotrpica, o sea la respuesta adecuada de la FC ante los esfuerzos. Los pacientes sintomticos tienen marcada incompetencia cronotrpica. En las anormalidades perifricas se incluye la hipotrofia muscular observable en la IC leve - pudiendo existir disminucin de la calidad de msculo an en pacientes con capacidad para ejercicio conservada. Hay pacientes asintomticos con severas alteraciones funcionales ventriculares que sin embargo tienen preservada su capacidad para ejercicio. Podra deberse a que este grupo de pacientes asintomticos tenga un volumen minuto (VM) ms adecuado, o que el volumen sistlico (VS) se mantenga a expensas de un incremento del volumen diastlico (VD); pero en estos casos el grado de agrandamiento cardiaco es similar al de pacientes sintomticos y sus VS no difieren. Una explicacin plausible sera la presencia de menor difusin local de
Criterios mayores Disnea paroxstica nocturna Ingurgitacin yugular Estertores respiratorios Cardiomegalia (radiolgica) Edema agudo de pulmn Galope ventricular (3er. Ruido, taquicardia, cadencia) Presin venosa central >16 cm H2O Tiempo circulatorio >25 seg Reflujo hepatoyugular En autopsia: edema pulmonar, congestion visceral, cardiomegalia Prdida de peso >4,5 kg en 5 das en respuesta al tratamiento de IC Criterios menores Edema bilateral en tobillos Tos nocturna Disnea con ejercicio comn Hepatomegalia Derrame pleural Disminucin en 1/3 de capacidad vital Taquicardia (FC 120 latidos/min)
oxgeno en el grupo sintomtico, aunque esto no ha sido comprobado. Las anormalidades perifricas existentes consisten en tendencia a disminucin del trofismo del msculo esqueltico asociada a debilidad muscular y disminucin de resistencia a los esfuerzos, y reduccin de la capacidad vasodilatadora. Se han encontrado niveles elevados de interleucina-6 (IL-6) - juntamente con el Tumor Necrosis Factor-alfa (TNF-) y el Interfern-gamma (IFN-)- en pacientes con DVIA, indicando que la IL-6 puede estar involucrada en la progresin de la disfuncin subclnica de VI hacia IC manifiesta. Tambin IL-6 puede ser un marcador de pacientes que
Tabla 10-II CRITERIOS FRAMINGHAM

Para el diagnstico de IC: 2 criterios mayores o un mayor y dos menores (estos no vinculados con otra patologa)
tienen tendencia a progresin, y puede estar elevada en pacientes con niveles normales de TNF-
[6]
En el grupo asintomtico hay anormalidades menores de la ventilacin con una
pendiente VE/VCO2 (ventilacin/produccin de anhdrido carbnico) aumentada. Harrington y Anker[7 han encontrado pacientes asintomticos con reduccin importante de la Fr.Ey.
ESTADIO C. En el que se ponen de manifiesto sntomas y signos de IC, de menor a mayor gravedad.
248
ESTADIO D: En el se encuentran los pacientes graves, que requieren internacin para tratamiento con infusiones endovenosas o colocacin de implementos de asistencia, muchas veces en Listas de Trasplante Cardiaco.
Sntomas y signos de IC
La semiologa pormenorizada de la IC escapa a los alcances de este Libro y forma parte de la enseanza de pregrado, por lo cual en esta discusin no se repetirn conceptos clsicos y bsicos. Si nos detendremos para sealar el valor diagnstico de sntomas y signos y para aclarar cuales son las alteraciones orgnicas o funcionales que los producen. La IC, ms la presencia de enfermedades intercurrentes o desencadenantes presenta grandes dificultades diagnsticas, tanto es as que se ha pretencido subsanarlas elaborando criterios, siendo los ms conocidos los del estudio Framingham. (Tabla 10-II). Los principales signos y sntomas son la disnea, la fatiga y el edema. Parmley
[8]
considera
que la expresin clnica de la IC depende de las anormalidades hemodinmicas: a) El aumento de la presin auricular izquierda (PAI), especialmente durante el ejercicio se relaciona con la Tabla 10-III. Sensibilidad sntomas de IC Sntoma
Disnea de. esfuerzo Parmetro
disnea en sus variadas formas; F[15] 79,5 83,9 18,5 98,9 25,0 94,4 64,2 98,6 26,6 99,3 62,1 96,1 55,9 88,5 18,3 97,8
b)
E [16] 97 15 63 75 73 40 65 50 50 45 58 38 23 70 54 38
D[17] 100 17 18 100 22 74 14 83 39 80 27 87 49 47 15 83
S [18] 72,6 37,8 54,4 57,4 36.9 71,7 52,6 52,6 10,2 90,9 53,3 49,7 52,5 48,4 49,5 48,4
La reduccin del VM, y sobre todo la falta de aumento del mismo durante el ejercicio se relaciona con la fatiga y la reduccin de los niveles de energa que se ven en esos pacientes; c) La elevacin de la presin de la aurcula derecha (PAD) es responsable de la congestin circulatoria venosa en el sector cavas. Todos los mencionados contribuyen en mayor o menor grado a la la disminucin de la tolerancia al ejercicio. La disnea es la sensacin de necesidad de incrementar el esfuerzo respiratorio provocada por alguna forma de ejercicio. Con el andar de los das el paciente toma cuenta de que la dificultad respiratoria se va acentuando y
Sens. Espec. VPP VPN
Ortopnea
Disnea Paroxstica Nocturna
Sens. Espec. VPP VPN Sens. Espec. VPP VPN
Edema miembros
E: Echeverra; D: Davie; S: Sparrow; F: Fonseca. VPP: Valor Predictivo Positivo. VPN: Valor Predictivo Negativo
presentando ante esfuerzos menores. Puede ser que los pacientes se quejen de tos seca, no productiva, nocturna. 249
La disnea es un sntoma comn que ocasiona numerosas consultas en los servicios de emergencia. Son numerosas las causas que la producen, tales como IC, asma bronquial, Enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), acidosis metablica, obstruccin de vas areas superiores, enfermedades neuromusculares, obesidad marcada, anemia, ataques de pnico, etc.. Por ello se hace necesario una rpida identificacin de aquellos cuya disnea se origina en una disfuncin cardiaca, permitiendo un tratamiento adecuado. Tambin pueden presentarse episodios de disnea paroxstica noctuna (DPN) con sus cuadros de asma cardaco y edema agudo de pulmn. Este ltimo responde a la descripcin clsica de disnea de iniciacin sbita, que obliga al paciente a sentarse en el borde de la cama con las piernas colgando, con gran dificultad respiratoria y marcada angustia, a veces con abundante expectoracin espumosa de color rosado o sanguinolento y que en el examen fsico presenta estertores hmedos en burbuja en marea creciente. Una forma particular de edema agudo de pulmn es el llamado flash, de presentacin sbita y dramtica, generalmente asociado a HTA severa ; que tiende a Tabla 10-IV. Sensibilidad signos de IC Sntoma
Edema maleolar Parmetro
ser recurrente[9-14]. El paciente puede F[15] 55,9 88,5 18,3 97,8 38,6 96,9 36,3 97,1 3,3 99,9 57,7 95,7 25,0 98,8 49,7 96,6 presentar, en casos graves, disnea perrmanente aun en reposo, que lo obliga a ortopnea; o tambin conjunta o alternativamente disnea que aparece casi instantneamente al iniciarse un esfuerzo leve: es la llamada DILE (Disnea Inmediata ante Leve Esfuerzo, o en ingls IDLE). Por la congestin crnica se circulatoria produce pulmonar
E [16] 23 70 54 38 70 35 62 44 55 45 68 50 47 65 67 45
D[17] 49 47 15 83 29 77 19 85 24 99 77 87 17 98 64 86
S [18] 52,5 48,4 49,5 48,4 22,2 82,2 56,9 51,1 13,7 91,2 61,4 50,9 15,6 94,1 73,1 52,2
Rales
3er. ruido
hipertensin pulmonar (HP) (ver ms adelante), que en el transcurso del tiempo genera hipertrofia ventricular derecha (HVD) y luego insuficiencia cardiaca derecha (ICd) apareciendo como consecuencia de la misma signos y sntomas vinculados a la congestin circulatoria venosa del sector de las cavas: ingurgitacin yugular, hepatomegalia congestiva
Ingurgitaci n yugular
E: Echeverra; D: Davie; S: Sparrow; F: Fonseca. VPP: Valor Predictivo Positivo. VPN: Valor Predictivo Negativo
dolorosa, y edemas de los miembros , La falla expulsiva del VI genera disminucin del VM y por ende hipoperfusin tisular.
Aparecen sntomas de debilidad muscular y fatiga fcil, lasitud y modorra. En el anciano puede
250
verse confusin, desorientacin y somnolencia. Puede presentarse hipotensin arterial, que va a dificultar el tratamiento con vasodilatadores. En la IC severa avanzada puede aparecer, como manifestacin de catabolismo exagerado, prdida acentuada de peso corporal y gran consuncin muscular que van a configurar el cuadro de caquexia cardiaca. Los sntomas mas habituales son disnea de esfuerzo, ortopnea, disnea paroxstica nocturna, fatiga y edema). En una revisin de Fonseca[15] se han evaluado los hallazgos de Echeverra y col[16]; Davie y col.[17] ; Sparrow y col.[18]; y del mismo autor,, donde se exponen los porcentajes obtenidos por ecocardiografa de sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo, de cada uno de esos sntomas, en pacientes con IC. (Tabla 10-III). Los estudios de Davie y Sparrow se realizaron en pacientes con disfuncin sistlica, mientras que los de Echeverra y Fonseca en todo tipo de IC. Se puede ver que la disnea de esfuerzo tiene alta sensibilidad pero relativamente poca especificidad, y que el su Valor Predictivo Negativo (VPN) es de importancia, pero el Valor Predictivo Positivo (VPP) es escaso. Por su parte la ortopnea es de mediana o pobre sensibilidad pero de alta especifidad y VPN. El edema tiene alta especificidad y VPN. Estos sntomas deben ser correlacionados con datos de la historia clnica, en especial la etiologa y la presencia de factores de riesgo, y consultas o internaciones por episodios agudos de IC, asi como tratamientos efectuados, y uso actual de medicamentos. Los autores mencionados han analizado tambin los signos clsicos de IC (estertores pulmonares, tercer ruido, ingurgitacin yugular)[15-18], encontrando que aportan muy relativa certitud para el diagnstico de IC en la sala de emergencias: los estertores pulmonares son poco sensibles pero altamente especficos, asi como de alto VPN. Johnston[19] coincide con Fonseca en que el tercer ruido es de pobre sensibilidad aunque de muy
SIN CONGESTION CON CONGESTION
fuerte
especificidad yugular
VPN.
La
.
PERF.NORMAL 2,2 lt/m/m HIPOPERFUSION
ingurgitacin
tiene
escasa
A
C-I
B C
C-III 18 mms Hg
sensibilidad pero alta especificidad y

C-II
fuerte VPN.(Tabla 10-IV). Por lo antedicho es obvio que el diagnstico clnico correcto no es fcil
C-IV
de elaborar. y de all la importancia de recurrir a mtodos complementarios como la radiografa de trax, y el
Figura 10-1
electrocardiograma (que no aportan signos concluyentes), pero sobre todo del ecocardiograma (en definitiva es el procedimiento diagnstico de eleccin), y marcadores biolgicos, como el Pptido Natriurtico tipo B (BNP)[20]. Stevenson[21] distingue cuatro formas de presentacin de la IC, de acuerdo a la interrelacin entre Indice Cardiaco (IxC) y Presin de Wedge (PW), asociadas a manifestaciones clnicas indicadoras. (Figura 10-1). La forma seca es la L (low cardiac output), que adems es fra 251
por baja perfusin y la C es hmeda por la congestin expresada por una PW >18 mms de Hg y fra (extremidades fras, piel fra) por perfusin descendida (IxC <2,2 lt/min/m). Cuando la perfusin es normal la forma clnica es caliente. El cuadro clsico de IC, con congestin circulatoria venosa retrgrada y/o edemas, es el de la forma hmeda de IC. Actualmente por el uso de medicacin adecuada no es raro ver la forma seca, en la cual el edema y la disnea de reposo estn ausentes. En esos casos se requiere para el diagnstico el VO2 pico,
Tabla 10-V. Causas de IC con VM aumentado Fstulas A-V Sistmicas Adquiridas Postraumticas Para dilisis renal Congnitas Hipertiroidismo Sndrome de carcinoide Mieloma mltiple Sndrome de Albright (Displasia fibrosa) Anemia Beri-beri Cirrosis heptica Enfermedades dermatolgicas Psoriasis Sarcoma de Kaposi Nefropatas GNDA Tumor de WILMS Hipernefroma Ins. renal crnica (anemia+fstula) Enfermedad de Paget Obesidad
que
detecta la limitacin de la reserva cardiaca. En circunstancias especiales puede presentarse la llamada IC con VM aumentado, en la cual el VM puede estar elevado y la resistencia perifrica descendida. En ese caso debe sospecharse que la enfermedad causal asienta sobre una patologa cardiaca previa, pues es raro que la condicin sea directamente la responsable de la falla. En general son cuadros en los cuales el comn denominador es la presencia de comunicaciones arteriovenosas importantes aumentado. que La sobrecargan fstula la circulacin es el sistmica por un retorno venoso acelerado y arteriovenosa paradigma de este cuadro. En la Tabla 10-V pueden verse las causas de esta variedad del
sndrome.
Aspectos fisiopatolgicos y semiolgicos de la IC, en su forma descompensada, son descriptos detalladamente en el Captulo 12 de este Libro ( "Sndromes agudos de Insuficiencia cardiaca").
Distintos estmulos como hipoxia, hipercapnia, vasodilatacin, estiramiento muscular,

Tabla 10-VI. Mecanismos de disnea en la IC
1. Disminucin de la funcin pulmonar Disminucin de complacencia pulmonar Aumento de la resistencia 2. Aumento de la ventilacin Hipoxemia Discordancia ventilacin/perfusin Aumento de presin de wedge y VM disminuido Aumento de produccin de CO2 Disminucin de VM y acidosis lctica 3. Disfuncin de msculos respiratorios Disminucin de fuerza Disminucin resistencia Isquemia
aumento de N-A plasmtica, activan receptores pulmonares, de la pared torcica, de los msculos respiratorios y de los msculos perifricos, y pueden provocar disnea. Las seales percibidas por esos receptores son enviadas a centros superiores cerebrales para ser procesadas y evaluadas, y establecer el modo reaccional adecuado a la circunstancia[21]. (Tabla 10-VI) Los ncleos nerviosos bulbares envan las rdenes de activacin de los msculos
respiratorios estimulndose la ventilacin. Hay mecanorreceptores pulmonares, en la vas areas y en el trax que intervienen en la regulacin de la respiracin. Cuando los pulmones se expanden se activan receptores de estiramiento que se conectan por vas vagales aferentes 252
con los ncleos del bulbo aqudeo. Tambin tienen fuerte innervacin los msculos respiratorios como los intercostales y el diafragma. Las modificaciones de las presiones parciales del O2 y del CO2 son sensadas por quimiorreceptores bulbares, del cuerpo carotdeo y del arco artico, quienes envan su informacin a los centros respiratorios bulbares para la regulacin de la respiracin y mantenimiento del normal intercambio gaseoso y el equilibrio cido-base del medio interno. La intensidad de la disnea aumenta progresivamente con el nivel de ventilacin durante ejercicio[22]. Hay muchas circunstancias en las cuales se incrementa en exceso la ventilacin en relacin al nivel de ejercicio, causando as sntomas de disnea. Los grados de disnea (y/o presencia de angor pectoris) en funcin de la actividad fsica han permitido desarrollar la clasificacin funcional de la NYHA (New York Heart Association). Muy similar, aunque con mayor minuciosidad, es la clasificacin funcional de la CCS (Canadian Cardiovascular Society). Tabla 10-VII.
Tabla 10-VII. Clasificaciones de la capacidad funcional (NYHA y CCS)

Clase
NYHA
I
Canadian CS
Actividad ordinaria como caminar o subir escaleras sin sntomas. Pueden aparecer en esfuerzos importantes, prolongados o de brusco comienzo
Sin limitaciones. La actividad fsica ordinaria no causa fatiga, disnea, palpitaciones o angina de pecho
II
Ligeras limitaciones. La actividad fsica ordinaria causa fatiga, disnea, palpitaciones o angina
Leves limitaciones a la actividad fsica ordinaria. Caminar o subir escalera rpidamente, caminar cuesta arriba o luego de comer, con fro o viento en contra o bajo estrs, en primeras horas de la maana. Caminar mas de dos manzanas (200 mts) sin desniveles y subir ms de un piso de escaleras comunes a velocidad normal y en condiciones normales
III
Marcadas limitaciones. Actividad fsica leve provoca disnea y/o palpitaciones. Confortable en reposo
Marcada limitacin a la actividad fsica ordinaria. Sntomas al caminar una o dos cuadras o al subir ms de un piso de escaleras a velocidad normal
IV
Paciente con enfermedad cardiaca que provoca incapacidad para llevar a cabo cualquiera actividad sin molestias. Sntomas de insuficiencia cardiaca o sndrome anginoso pueden estar presentes aun en reposo. Cualquier actividad fsica provoca molestias
Incapacidad de realizar cualquier actividad fsica sin molestias. Sntomas pueden estar presentes en reposo
La determinacin de laboratorio del BNP (Pptido natriurtico Tipo B) ha venido a facilitar en alto grado el diagnstico de IC, en la diferenciacin clnica entre pacientes que llegan a los servicios de emergencia aquejados de disnea de aguda presentacin[20]. Se han usado niveles de BNP de 100 y 500 pg/ml como puntos de corte, para separar IC de otras causas de disnea: 253
cuando el BNP es < 100 pg/ml es improbable la existencia de IC, y se deben buscar otras causas de disnea; cuando en nivel es superior a 500 pg/dl es muy probable la existencia de IC, por lo cual debe iniciarse rpidamente el tratamiento. Si los niveles de BNP estn entre 100 y 500 pg/ml el diagnstico de IC queda librado al juicio clnico y a otras pruebas diagnsticas[24]. Se citan como mecanismos de disnea: el aumento del espacio muerto fisiolgico y de las presiones intrapulmonares; la alteracin del control central de la ventilacin; la presencia de patrones respiratorios anormales; y el aumento de la sensibilidad de receptores musculares.(Tabla 10-V). La funcin pulmonar de por si no limita el nivel de ejercicio alcanzable por estos pacientes; hay una gran reserva respiratoria (ndice de disnea) en el ejercicio pico que se calcula como la relacin entre la mxima ventilacin durante ejercicio (VE) y la mxima ventilacin voluntaria en reposo (MMV) o sea VE/MMV. Entre el 20 y el 40% de la capacidad ventilatoria se mantiene en los pacientes con IC, an en niveles mximos de ejercicio[25]. Cuando el ndice supera el 50%, hay en todos los casos disnea[22]. En numerosas investigaciones se ha encontrado asociacin entre acumulacin de lactato con acidosis metablica, hiperventilacin e intolerancia al ejercicio . El lactato que se acumula durante ejercicio provoca el incremento de bicarbonato (tampn o buffer) para mantener el pH fisiolgico, dando asi una fuente secundaria de CO2 el cual estimula la ventilacin[25]. En la IC se observa aumento de la actividad nerviosa simptica y una cierta incoordinacin cardiorrespiratoria. Es muy frecuente la inestabilidad respiratoria, tal como respiracin rpida y superficial y a veces peridica, que se relacionan con la hiperactividad simptica[26]. Esto se relaciona con una disminucin del volumen tidal de reposo y una atenuacin del efecto simptico-inhibitorio del reflejo de inflado pulmonar. Mancini
[27]
ha propuesto como causas de hiperventilacin: 1) disminucin de la Para muchos investigadores el aumento del
complacencia pulmonar; 2) acidosis metablica precoz; 3) Alteraciones de los controles de la ventilacin; 4) aumento del espacio muerto. espacio muerto es la causa mayor de incremento de la VE en relacin a la produccin de CO2 (VCO2). El espacio muerto est elevado en los pacientes con IC, siendo vaticinador independiente y significativo del desempeo del paciente en el ejercicio. Los pacientes con mayor intolerancia al ejercicio tienen los mas altos valores en reposo y en ejercicio de N-A, la cual puede contribuir a la vasoconstriccin pulmonar y al aumento del espacio muerto. En la IC la respuesta de la ventilacin pulmonar al ejercicio es marcadamente mayor de lo normal. Esto se expresa como mayor volumen espirado por unidad de tiempo (VE) ante cargas de trabajo similares; ante cualquier nivel de captacin de oxgeno; y a cualquier nivel de produccin de CO2 (pendiente VE/VCO2 = ventilacin/produccin de CO2, tambin llamada Tasa de Intercambio Respiratorio)[27-29]. Una alta relacin VE/VCO2 se debe[27]: 1) fundamentalmente a un aumento de ventilacin para superar un gran espacio muerto y mantener asi una normal ; o 2) a un exceso en el manejo central de la ventilacin que desciende la aCO2 ms abajo de lo normalmente esperado. En personas normales cuando el 254
ejercicio se realiza sin acidosis lctica, el VE aumenta en forma linear y uniforme con la VCO2, mientras que en la IC se incrementa por el aumento de la relacin entre espacio muerto (VD) y el volumen tidal (VT) o sea VD/VT, debido a una discordancia ventilacin/perfusin. VE/VCO2 est determinado por dos variables; ventilacin del espacio muerto en relacin al volumen tidal (VD/VT) y la PaCO2. La VE es ineficiente (mayor pendiente de la relacin) en caso de ser su aumento requerido para contrarrestar un aumento importante del espacio muerto y cuando es estimulada centralmente, lo cual redunda en descenso de la PaCO2 parcial. Una alta VD/VT en ausencia de enfermedad pulmonar primaria concomitante indica un desacople ventilacin/perfusin caracterstico de la hipertensin pulmonar[30]. (HP). Existe HP secundaria en 68-76% de los pacientes con disfuncin ventricular izquierda crnica y se asocia a disfuncin ventricular derecha y mal pronstico. El espacio muerto se agranda cuando aparecen reas de ventilacin aumentada que no reciben el adecuado caudal de sangre por cada del VM, o por vasoconstriccin sectorial vinculada a disfuncin endotelial. Quiere decir que la alteracin del intercambio gaseoso en la IC est dada tpicamente por hipoperfusin pero no por baja ventilacin. En condiciones normales durante el ejercicio se producen mayores niveles de NO en el lecho pulmonar, mientras que en la IC hay disminucin de NO y aumento de endotelina-1 (ET-1) y de N-A apareciendo vasoconstriccin en sectores pulmonares con consiguiente aumento del espacio muerto
[31-37]
Otra causa que ha sido invocada como factor de disminucin de la perfusin pulmonar en relacin a la ventilacin alveolar es la elevacin de la presin venosa pulmonar, con el agregado de que la estasis circulatoria pulmonar crnica puede favorecer la formacin de trombosis venosas. La estancacin sangunea contribuye respiratorias, existiendo disminucin de la complacencia a la reduccin del NO y al pulmonar[32]. La discordancia incremento de ET-1. Se observa adems un patrn restrictivo en las pruebas funcionales ventilacin-perfusin se evidencia en la respuesta al ejercicio y se mide por la relacin entre ventilacin e intercambio gaseoso durante el mismo con cargas crecientes: durante la mayor parte del ejercicio la relacin es linear y la discordancia puede ser expresada como la pendiente de esa relacin[33]. Sullivan
[35]
ha investigado la veracidad del tradicional concepto
de que la disnea es causada por el aumento de presiones intrapulmonares, y ha visto que el nivel de ventilacin durante el ejercicio no tiene relacin con la presin capilar de wedge (PW) pulmonar, sea en reposo o en ejercicio. Por eso se aparta de lo tradicional sugiriendo que la disnea es consecuencia del aumento del espacio muerto por alteracin de la perfusin pulmonar. La PW est elevada en la IC, y tiene relacin con la capacidad para el ejercicio en condicin de reposo, pero no en el ejercicio. La reduccin farmacolgica de la PW no mejora la respuesta ventilatoria ante ejercicio. La hiperventilacin durante ejercicio en pacientes con IC no se relaciona con la PW existente, o dicho en otra forma el ejercicio no parece ser limitado por manifestaciones ventilatorias de presiones pulmonares aumentadas[38].
255
La relacin VE/VCO2 es mayor cuando hay un aumento de la VCO2 en relacin al VO2 resultante de la presencia del buffer HCO3 para el cido lctico - o cuando hay
-
una
disminucin de la PaCO2 vinculada a la regulacin del pH arterial. Con respecto al excesivo VE el aumento de VD/VT y de la VCO2 en relacin al VO2 se hacen ms importantes cuando ms limitado para ejercicio est el paciente. Hay adems insuficiencia ventilatoria restrictiva, por la ocupacin de mayor espacio torcico dada por la combinacin de corazn agrandado con la congestin circulatoria venosa pulmonar (que produce aumento del lquido intersticial, alveolar y pleural); a esto se agrega un cierto grado de . La ingurgitacin venosa pulmonar existente explicacin clsica de la fisiopatologa de la disnea de la IC - puede dar lugar a cierto grado de rigidez pulmonar. Pero ni la cardiomegalia ni la congestin circulatoria pulmonar explican el aumento de VD/VT o de P(a-ET)CO2 (diferencia entre PCO2 arterial y
[33,38]
PCO2 fin tidal)
observable en los pacientes con IC
El hecho de que el tratamiento agudo - pese a lograr una rpida mejora en el estado hemodinmico - no modifica la ventilacin durante ejercicio, sugiere que la disnea de esfuerzo est ligada a perturbaciones crnicas
[34]
. Se ha demostrado disminucin de la capacidad de
difusin pulmonar, que se define por la tasa de captacin de monxido de carbono (CO), pero esta alteracin es poco probable que sea determinante significativa de la capacidad para ejercicio. Messner-Pellenc y col.
[37]
, en pacientes con IC moderada, encuentran disminucin
de la capacidad de difusin pulmonar luego de 5 minutos de ejercicio (siendo que debera incrementarse con el mismo), y consideran que ese trastorno difusivo (quizs vinculado con acumulacin de lquido intersticial) puede estar involucrado en la intolerancia al ejercicio de la IC. No se sabe a ciencia cierta si la alteracin en la difusin gaseosa en el punto de contacto del endotelio vascular con el epitelio alveolar participa significativamente en la intolerancia al ejercicio. Se ha medido el desempeo con ejercicio por medio del VO2 pico y el manejo respiratorio o sea el cociente VE/VCO2 despus de intervenciones que afectan la conductancia gaseosa y de otros dos componentes, la interfase alvolo-capilar y el volumen de sangre capilar disponible para intercambio. La infusin de solucin salina aumenta la resistencia a la transferencia gaseosa en pacientes con IC. Ante la demostracin de que deprimiendo la conductancia pulmonar con infusin de solucin salina se produce disminucin de la eficiencia ventilatoria y del intercambio de oxgeno, se supone que la intolerancia al ejercicio en la IC[37,39] puede tener que ver con una alteracin en el intercambio gaseoso. En normales la difusin pulmonar aumenta durante ejercicio por presencia de un volumen alveolar efectivo aumentado con reclutamiento de zonas vasculares pulmonares que estn hipoperfundidas en reposo, y por disminucin de la resistencia de la interfase capilar alveolar, adelgazada por la distensin capilar pulmonar. Los pacientes con IC crnica tienen alterada la conductancia de la membrana alveolar. Hay una estrecha relacin del VO2 pico con la respuesta de la ventilacin al ejercicio en la IC
[35,40]
. Hay aumento de ventilacin - a un nivel dado de ejercicio - que se caracteriza por la 256
mayor pendiente de la relacin VE/VCO2; quiere decir que a cualquier nivel de aumento de VCO2 hay incremento de ventilacin. Los mecanismos por los cuales se produce una respuesta ventilatoria excesiva en pacientes con IC no estn completamente esclarecidos
[27]
(Tabla 10-VI).
Pero puede pensarse que la ventilacin en exceso refleja el aumento de la demanda de ventilacin destinado a a mantener la PaCO2 normal cuando hay aumento del espacio muerto fisiolgico que acompaa a la congestin circulatoria crnica msculos que intervienen en el ventilacin. En el estudio DUCCS ( Duke University Clinical Cardiological Studies)
[40] [40]
. Ciertas condiciones
observables en la IC, tales como anormalidades de perfusin y el estado metablico de los ejercicio, pueden inducir un aumento excesivo de la
, pese a
constatarse la presencia de mltiples anormalidades en la funcin y ventilacin pulmonar en los pacientes con IC, no se ha podido encontrar correlacin entre ellas y el sntoma de disnea de esfuerzo de los pacientes. No hubo variables ventilatorias diferentes en pacientes que primariamente se quejaban de disnea, comparados con pacientes que presentaban fatiga. Sullivan[35], luego del estudio de parmetros pulmonares, hemodinmicos y ventilatorios durante ejercicio, no encontr diferencias entre los pacientes que presentaban disnea y aquellos que presentaban fatiga como sntoma primordial. En la IC crnica la sobreactividad de ergorreceptores y quimiorreceptores perifricos pueden llevar a un aumento de la respuesta ventilatoria al ejercicio y contribuir al disbalance autonmico[41]. La perturbacin autonmica se pone de manifiesto por la reducida variabilidad de la FC. Los pacientes con IC crnica tienen menor consumo pico de O2 que los controles normales y para una cantidad determinada de trabajo tiene un menor VO2, aparentando as mayor eficiencia biomecnica, que en realidad es debida a una mayor proporcin de metabolismo anaerbico. El dficit de VO2 , de deuda de O2 y de captacin en el estado estable es mayor en los pacientes que en los controles. La eficiencia biomecnica se relacion inversamente con el VO2 en controles y en pacientes[42]. Se ha presentado la hiptesis de una reubicacin de los quimiorreceptores mediadores de la hiperpnea por ejercicio, con aumento de la sensibilidad central a la hipoxia y a la hipercapnia Se ha demostrado que no existen diferencias en las caractersticas clnicas o en el comportamiento ante ejercicio entre quienes presentan disnea o fatiga. Es probable que el mismo mecanismo sea responsable de ambos sntomas, y que una seal muscular pueda comandar la ventilacin durante el ejercicio[43].
[43,44]
Si
se
suprime
farmacolgicamente la quimio-sensibilidad en la IC se produce una reduccin en la pendiente de VE/VCO2. La IC se caracteriza por una potenciacin selectiva simpticas de a respuestas la ventilatorias
[45]
activacin .
central
quimiorreceptora por la hipercapnia

[45,46]
Cuando se logra aliviar a los musculos respiratorios de la carga respiratoria se observa aumento de la duracin y tolerancia al ejercicio . El trabajo muscular no es la seal
predominante para la sensacin de disnea, asi que deben existir otros mecanismos que la 257
expliquen, tales como la activacin de quimioreceptores[47], resistencia al flujo areo o perfusin muscular, solos o en combinacin. El reflejo presor por ejercicio (RPE), es un reflejo circulatorio que se origina en el msculo esqueltico, que contribuye significativamente a la hiperrespuesta cardiovascular. El brazo aferente de RPE se genera por activacin mecnica y metablica de receptores musculares. La activacin de esos receptores y de sus fibras aferentes asociadas aumenta reflejamente la FC y la P.A. durante la actividad fsica[48]. En la IC se observa broncoconstriccin, que cuando es aguda genera el cuadro de asma cardiaca. Se piensa que hay una respuesta exagerada a los estmulos colinrgicos con contraccin de los msculos bronquiales. La explicacin estara dada por una regulacin hacia abajo de los receptores beta-adrenrgicos pulmonares con concomitante disminucin de la actividad de la adenilciclasa, producindose disminucin de AMPc y as interfiriendo con la relajacin muscular[49]. Disminucin de la capacidad para ejercicio. Fatiga Clsicamente se explica la disminucin de la capacidad para ejercicio y la fatiga por la cada del VM, que produce disminucin de la perfusin muscular y de all rpida formacin de cido lctico. Pero actualmente se piensa que se debe tanto a anormalidades de la necesaria vasodilatacin, como a cambios en el msculo esqueltico, o a factores pulmonares. Segn Nveri y col.
[50]
el principal factor que limita la tolerancia al ejercicio se relaciona con
la disminucin de fosfocreatina y la acumulacin intracelular de cido lctico, y no con la falla respiratoria debida a anormalidades de ventilacin/perfusin o a mecanismos centrales de fatiga. Se piensa que factores vinculados a la musculatura perifrica y no a la hemodinamia central determinan la disnea y la fatiga[36,39-42]. Estos factores perifricos incluyen la funcin endotelial, la capacidad de vasodilatacin, la sensibilidad de los barorreceptores y quimiorreceptores, la distribucin del VM, la histologa enzimtica y la actividad oxidativa enzimtica. Para Notarius y col.[51] la reduccin de la capacidad de realizar ejercicio se relaciona con el aumento del trfico nervioso eferente simptico a los msculos de la pierna. En la IC no hay correlacin entre Fr.Ey, VM en reposo y capacidad para el ejercicio, y no se establece relacin entre la presin de llenado ventricular y el VO2 pico. La disfuncin ventricular se asocia con disminucin del VM y aumento de las presiones de llenado durante ejercicio, pero es pobre la correlacin entre los indicadores (en reposo) de funcin ventricular y la capacidad para ejercicio. Hay una dbil correlacin entre el VO2 pico y la clase funcional (NYHA) en la IC
[52] [53]
. Wilson y col.
, estudiando 52 pacientes con IC, encontraron que en
general presentaban una reduccin del VO2pico, un aumento de la PW y un aumento de los niveles de lactato en el esfuerzo, pero que hubo un 21% que durante el ejercicio tuvo VM normal y PW< 20 mms. de Hg, o sea disfuncin leve, mientras que un 42% tuvo un VM normal pero una PW >20 mms, indicando disfuncin moderada; el resto, o sea el 37%, tuvo 258
disminucin del VM con una PW > 20 mms, que sera la respuesta esperada de pacientes con disfuncin cardiaca. Pero lo curioso fue que esos subgrupos presentaron sintomatologas similares. Wilson concluye sealando que el nivel de intolerancia al ejercicio percibido por los pacientes con IC tiene escasa o nula relacin con mediciones objetivas de disfuncin circulatoria, ventilatoria, o metablica durante el ejercicio. El mismo Wilson
[54]
, en otra
publicacin, seala que aquellos pacientes (con IC) que tienen respuestas normales del VM al ejercicio generalmente mejoran con el entrenamiento fsico, y no asi los que presentan disfuncin severa durante ejercicio, quienes no mejoran con entrenamiento sugiriendo que estn limitados por factores circulatorios. El desempeo en ejercicio para un determinado grado de disfuncin cardiaca parece variar segn la causa de la IC
[55]
. Es as que un desempeo
disminuido es de peor pronstico en los pacientes isqumicos. Entonces puede decirse que la intolerancia al ejercicio en la IC es un hecho sine qua non . La evaluacin de la IC requiere pruebas funcionales con ejercicios, pues las mediciones en condiciones basales
[56]
no se
correlacionan bien con la capacidad al esfuerzo. El VO2 pico durante ejercicio dinmico permite establecer pronstico . (ver ms adelante) La fatiga precoz durante la actividad fsica, puede explicarse por una deficiente perfusin del msculo esqueltico[56]. Existira alteracin de la necesaria vasodilatacin muscular, consecuencia del exceso de catecolaminas o de angiotensina, o por la presencia de disfuncin endotelial que perturba la liberacin de xido ntrico (NO). La disfuncin endotelial se acenta paulatinamente con la progresin de la IC[57]; siendo selectiva en la evolucin de la enfermedad
[58]
Tabla 10-VIII. Probables mecanismos de fatiga 1. Reduccin del flujo sanguneo con disminucin de perfusin del msculo 2. Alteracin de las enzimas oxidativas 3. Disminucin de la masa muscular 4. Alteracin de la contractilidad
, con
disminucin crnica de NO que da como consecuencia un aumento de la rigidez arterial. Aparentemente el NO regula la resistencia vascular durante el ejercicio, al menos en perros. Adems la presencia de niveles elevados de vasoconstrictores como la noradrenalina (N-A), la Ang II y la ET-1 contribuyen a la regulacin perturbada, y por supuesto tambin a la disfuncin endotelial
[57]
. La activacin simptica excesiva reduce el flujo sanguneo a

[58,59]
las piernas,
aumenta la glucolisis muscular y disminuye la eficiencia muscular, todas causas probables de la sensacin de fatiga provocada por el ejercicio . (Tabla 10-VIII).
Si se mejoran las variables hemodinmicas de la IC con vasodilatadores o inotrpicos o

Los pacientes con IC crnica muestran anormalidades severas de los msculos esquelticos (ME) que incluyen metabolismo alterado, disminucin de la actividad enzimtica oxidativa, alteracin de la composicin de las fibras y merma de la capilarizacin[58].
trasplante, no hay cambio inmediato en la capacidad para ejercicio sino una mejora gradual en semanas o meses: es que el mayor determinante de la tolerancia al ejercicio es la capacidad del msculo para extraer oxgeno. La funcin cardiaca alterada lleva con el tiempo a cambios secundarios perifricos que a su
[60]
vez influencian el desempeo cardaco
. Tambin hay disminucin de la masa muscular, de la 259
fuerza, y de la resistencia. Tiene importancia el desentrenamiento, pero tambin puede ser que
factores neurohormonales o el mismo tratamiento afecten el comportamiento del msculo. Schaufelberger y col.[61] investigaron si las anormalidades musculares retroceden luego del trasplante cardiaco, pero vieron que stas persisten a los 6-9 meses del injerto. Estas anormalidades contribuyen a la limitada capacidad para ejercicio de los trasplantados. Es probable que en la fatiga intervenga una anormalidad intrnseca del msculo. La alteracin trfica muscular es un elemento conspicuo de la IC crnica, y est presente sin necesidad de prdida de peso documentada. Por ejemplo Mancini ha encontrado atrofia muscular severa en el 68% de 76 pacientes estudiados
[62]
Debe recordarse que pueden
intervenir otros procesos que alteren la capacidad para ejercicio, tales como problemas respiratorios o circulatorios de msculos perifricos. Entonces sera dable suponer que las alteraciones musculares se deben a falta de uso por limitaciones impuestas por el propio proceso (en cuyo caso el entrenamiento adecuado debera revertirlas); pero estudios antomopatolgicos y experimentales demuestran que no es as
[63] [64,65]
. Para Wilson
an no se conoce
cual es el proceso responsable de la fatiga. Se ha inculpado a varios factores: a) reduccin del flujo sanguneo al msculo; b) alteracin de las enzimas oxidativas; c) disminucin de la masa muscular; y d) alteracin de la contractilidad muscular - pero sin haberse establecido con precisin el papel o grado de participacin de cada perturbacin. La informacin que da la anamnesis sobre el grado de fatiga es irrelevante dado que la percepcin del sntoma en las pruebas ergomtricas graduadas no se correlaciona con mediciones objetivas tales como niveles de lactato. Un aumento del lactato sanguneo no indica necesariamente fatiga muscular. Las pruebas funcionales cardiopulmonares proveen informacin mas objetiva del comportamiento muscular. Para evaluar la fatiga se ha elaborado un ndice, monitoreando la tensin desarrollada durante contracciones repetitivas del msculo cudriceps, que se relaciona cercanamente con el desempeo mximo durante ejercicio, y que es por ello el mejor de los actualmente disponibles
[66] [64]
.
[65]
Un nmero sustancial de pacientes tiene un flujo normal a las piernas durante el ejercicio Yamani y col.
consideran que la fatiga muscular puede exacerbarse por cambios en el SNC,
en los nervios perifricos, en la unin neuromuscular, en el acoplamiento excitacincontraccin, en el metabolismo muscular y en el aparato contrctil muscular. Se han descrito anormalidades histoqumicas, metablicas y vasculares en los msculos de los miembros en pacientes con IC; los trastornos histopatolgicos incluyen atrofia de las fibras, aumento de
La similitud de las anormalidades histolgicas tanto de msculos esquelticos como respiratorios as como la ausencia de diferencias entre pacientes que se quejan de disnea o de [27] fatiga , sugieren el origen muscular de la incapacidad para ejercicio, explicndose as la escasa correlacin entre sntomas y hemodinamia. La caquexia cardiaca, con la debilidad muscular coexistente, sera expresin de una miopata, con disfuncin muscular generalizada[69].
fibras tipo IIb y reduccin de la actividad enzimtica lipoltica y oxidativa

[67,68]
Hay
evidencias de que la sensacin de fatiga y disnea provocadas por el ejercicio se vinculan, por lo menos en parte, con problemas o seales de los msculos esquelticos(ME)
[68]
. Parece ser
que en la IC hay una reduccin de la funcin 260

[69,70]
mitocondrial del ME con alteracin de la capacidad aerbica-oxidativa y col.

[71]
. Segn van der Ent
esta alteracin se presenta a muy modestos niveles de ejercicio (en condiciones en las
cuales se ha evitado la acidosis y en las cuales estn activados los caminos de fosforilacin oxidativa); de esta forma la fosforilacin oxidativa est sustancialmente reducida en estos pacientes. En una investigacin de Schaufelberger y col.
[72]
, se determin que los pacientes con
IC tienen anormalidades diversas de los ME: aumento del lactato muscular en reposo; aumento de la actividad de la lactato deshidrogenasa; disminucin de la ctrico sintetasa y de la 3hidroxiacyl-CoA; adems aumento de fibras B; y disminucin de la capilaridad. Hubo una relacin entre volumen del ME , flujo sanguineo muscular y consumo pico de O2. Dentro de las alteraciones del ME en la IC se describen atrofia muscular; aumento de la transformacin de fibras oxidativas tipo I a glucolticas tipo IIb; disminucin de fibras tipo I de miosina de cadena pesada; disminucin de enzimas mitocondriales y de citocromo C oxidasa; y merma del volumen mitocondrial. Estos trastornos no son explicables por la disminucin de flujo regional[73]. Hay evidencias cada vez mayores de que los factores inflamatorios intervienen en el desgaste muscular y en la fatiga; es probable que el estrs oxidativo contribuya a la presencia de esos factores[74]. Opasich y col.[75] opinan que la disfuncin cardiaca lleva a un proceso de debilidad general, con alteraciones sistmicas como activacin simptica, estado hipermetablico e hipercatablico, anorexia y cambios de carcter, y perifricas tales como aumento de resistencia a la insulina, perturbacin de ergorreceptores y disfuncin endotelial. Segn Nishimura[76] la fuerza de los msculos inspiratorios se relaciona con la funcin cardiaca a travs de la modulacin del flujo sanguneo muscular. Mancini[77] encuentra menor oxigenacin de los msculos respiratorios en los pacientes con IC comparando con controles, durante ejercicio; pero despus de trasplante y pese a la mejora de flujo, la debilidad muscular persiste. Ya hemos sealado que en los pacientes trasplantados persiste la intolerancia al ejercicio, aunque de grado menor que la observable antes del mismo[61]. La espectroscopa muscular con Resonancia Magntica Nuclear revela un aumento de la deplecin de fosfocreatina durante ejercicio debido a una reduccin de su resntesis mitocondrial en los msculos esquelticos de pacientes con IC ; esta reduccin puede explicar la rpida disminucin de fosfocreatina y la precoz fatiga muscular de los pacientes con el sndrome. Hay un aumento de la expresin de la iNOs (xido ntrico sintasa inducible) en el msculo esqueltico en pacientes con IC. A consecuencia de ello hay una acumulacin de NO que inhibe las enzimas de la fosforilacin oxidativa y tambin afecta a la creatinquinasa mitocondrial, enzima clave para la transferencia de fosfatos de alta energa de la mitocondria al citosol[78]. La IC provoca alteraciones en la funcin mitocondrial y los sistemas de fosfotransferencia, pero no se altera la funcin miofibrilar, sugirendo la existencia en la IC de una miopata de origen metablico[79]. A esto debe agregarse la hipoperfusin del ME durante ejercicio mximo que produce precozmente metabolismo muscular anaerbico y limita la capacidad para 261

[80]
ejercicio
. Experimentalmente las fibras musculares estimuladas de la rata con IC se fatigan
mas rpidamente que las del grupo Sham dado que se produce una disminucin reversible de la funcin miofibrilar inducida por fatiga. Esto sera atribuible a una funcin mitocondrial anormal que se hace dependiente de un metabolismo anaerbico de produccin de ATP y de un aumento de estrs oxidativo[81]. En pacientes con IC hay una marcada reduccin de la densidad microvascular del msculo esqueltico, sin diferencias mayores entre otros marcadores aerbicos usuales histolgicos y/o bioqumicos[82]. La reduccin de la densidad microvascular puede preceder otras alteraciones musculares y jugar un papel crtico en la intolerancia al ejercicio. Se ha visto adems que la recuperacin del msculo y de la oxigenacin total del organismo despus de ejercicio submximo se encuentran mas retrasadas cuando mayor es la disfuncin, medida por el VO2
[83]
, sugiriendo que la recuperacin
de fosfocreatina se hace mas lenta cuando la funcin cardiaca est ms severamente afectada. Las alteraciones del ME en la IC consisten en niveles reducidos de enzimas de accin mitocondrial y atrofia muscular
[70,74,84-86]
. En la IC se observa en el msculo diafragma un
cambio de isoformas de miosina de cadenas pesadas de formas rpidas a lentas, con aumento de la capacidad oxidativa y disminucin de la glucoltica. Los cambios del diafragma son del mismo tipo del producido en los msculos de los miembros de sujetos normales cuando se los somete a entrenamiento de resistencia
[85]
. En la IC crnica, la hiperactividad de los receptores
musculares - que son aferentes musculares sensibles a metabolitos producidos en el ejercicio, y punto de partida de ergorreflejos - se relaciona con cierto grado de limitacin funcional y parece contribuir a las respuestas anormales al ejercicio. La hiptesis muscular postula que una seal muscular hiperactiva resultante de anormalidades de los msculos en ejercicio causa el estmulo ventilatorio; tambin explica as la habitual coexistencia de disnea y fatiga[86]. La fuerza de los msculos flexores de la rodilla se relaciona con la evolucin, considerando Hlsmann y col.[87] que esta caracterstica supera a variables tales como el consumo de oxgeno y la carga de trabajo. Los pacientes con IC que realizan ejercicio fsico regular muestran aumento de la actividad enzimtica oxidativa en el msculo esqueltico ejercitado y un cambio concomitante hacia fibras tipo I, sin que estas variaciones se relacionen con modificaciones de la perfusin
[88,89]
Adems presentan aumento de la sensibilidad a la hipoxia y a la hipercapnia y cuando los cuadros son ms severos aumento de la sensibilidad de los quimiorreflejos. La hipersensibilidad de los quimioreceptores puede estar vinculada a: a) activacin de ergorreceptores musculares (por acidificacin, disminucin de fosfocreatina, produccin de K+); b) a alteracin funcional de barorreceptores; y c) a la intervencin de centros reguladores del SNC. Para Witte y Clark[90] la capacidad para ejercicio en los pacientes con IC se relaciona con la masa y fuerza muscular, Hay reduccin de la resistencia al esfuerzo que se correlaciona con el desempeo en el ejercicio: la capacidad de realizar ejercicio repetido a nivel submximo (resistencia) es ms importante que la generacin de fuerza. La fatiga es independiente de 262
cambios agudos del flujo sanguneo y de factores centrales. Factores intrnsecos a la fisiologa muscular estaran involucrados en la fatigabilidad muscular. Los pacientes muestran mucho mayores respuestas reflejas hemodinmicas y ventilatorias a la oclusin circulatoria regional. Seran ergoreflejos, ms sensibles a la estimulacin metablica que al movimiento. La respuesta ventilatoria es proporcional al aumento de la actividad ergorefleja, y el entrenamiento con ejercicio puede reducir la actividad refleja muscular, al mejorar la calidad del msculo. Adems de estos reflejos activados metablicamente, existiran mecanoreflejos, con mecanorreceptores musculares ligados a la hiperactividad simptica. Trastornos del ritmo respiratorio. Apnea del sueo Son conocidos los trastornos del ritmo respiratorio que se presentan durante el sueo, consistentes en variaciones peridicas del volumen tidal o sea respiracin peridica, separadas o no por una apnea (respiracin de Cheyne-Stokes). La respiracin peridica vinculada con el sueo, con episodios recurrentes de apnea (cese de la respiracin) e hipopnea (disminucin de la respiracin), es de observacin frecuente en la IC. La respiracin peridica vinculada con el sueo puede manifestarse en las formas siguientes: 1) Apnea, definida como cese de la entrada de aire inspiratorio durante un tiempo igual o mayor de 10 segundos. 2) Apnea del sueo obstructiva (ASO), que se define como la ausencia de flujo areo en presencia de excursiones de la caja costal y abdominales. 3) Apnea central, cuando no hay excursiones de la caja costal y abdominales con ausencia de flujo areo. 4) Hipopnea, que es la reduccin del flujo areo (y/o de las excursiones tracoabdominales) durante 10 segundos o ms asociada a una cada del 4% de la saturacin oxihemoglobnica o al despertar del sueo La apnea del sueo central (ASC) se clasifica como hipercpnica y no hipercpnica[91]. La forma hipercpnica incluye a: Hipoventilacin central congnita; Anormalidad de Arnold-Chiari; Distrofia muscular; Esclerosis lateral amiotrfica; Sndrome pospoliomielitis y Cifoescoliosis. La forma no hipercpnica incluye a: Apnea central de la iniciacin del sueo; Respiracin peridica; Respiracin peridica de las alturas; Insuficiencia cardiaca congestiva; Acromegalia; Hipotiroidismo; Insuficiencia renal crnica y Apnea central del sueo idioptica. La ASC, caracterizada por respiracin peridica con ciclos alternantes de hiperpnea, hipopnea y apnea, es la llamada Respiracin de Cheyne-Stokes, descrita por Cheyne en 1818 y por Stokes en 1854. Los pacientes con respiracin de Cheyne-Stokes presentan asociadamente hiperactividad simptica y mayor tendencia a arritmias ventriculares[92]. Tambin puede observarse el patrn de respiracin cclica en el paciente despierto, constituyendo un indicador de mal pronstico[92-97]. La respiracin de Cheyne-Stokes se presenta en el 40% de los pacientes con IC[98]. Los aspectos clnicos en el interrogatorio que permiten descubrir su existencia incluyen somnolencia diurna excesiva, insomnio y fuertes ronquidos durante el sueo. En un estudio de 81 pacientes con IC estable, de Javaheri y col.[99], se encontr que el 51% padecan trastornos del sueo vinculados a la respiracin: 40% por ASC y 11% por ASO. Tanto 263
en el tipo central como en el obstructivo se producen alteraciones del sueo y disminucin de saturacin de la hemoglobina arterial. Los pacientes con apnea del sueo tienen alta prevalencia de fibrilacin auricular y de arritmias ventriculares. Los siguientes mecanismos han sido propuestos como causantes: a) aumento de la sensibilidad del SNC a los cambios en PaCO2 y PaO2; b) disminucin de los almacenes de CO2 y O2 con inestabilidad de las tensiones parciales gaseosas en la sangre en respuesta a cambios en la ventilacin y c) hipocapnia inducida por la hiperventilacin. Tambin puede deberse a inestabilidad de los sistemas de retroalimentacin que controlan la ventilacin[92], a consecuencia de: a) demora en la trasmisin de la informacin dada por el tiempo de circulacin alargado; b) ganancia aumentada del controlador expresada por hiperactividad de ergo y quimiorreceptores, y c) reduccin del amortiguamiento del sistema como pasa con la alteracin de los barorreceptores arteriales. Dentro de las anteriores las ms probables causas son la hiperventilacin y la hipocapnia[98-102], aunque tambin estaran involucrados el retardo circulatorio[103] y el aumento de la sensibilidad de los quimiorreceptores[104]. Intervienen como factores contribuyentes la hiperactividad de los ergorreceptores (aferentes intramusculares sensibles a productos metablicos del trabajo del msculo esqueltico), y de los aumento de la ventilacin con inicialmente puede ser un mecanismo quimiorreceptores perifricos y centrales que ocasionan intolerancia al ejercicio. Esa hiperactividad
compensador, pero en el estadio crnico da lugar o sobreactividad simptica y reducida actividad vagal, y apagamiento del control barorreflejo caractersticos del sndrome de IC. En el estudio de Ponikowski y col.[97] el componente ventilatorio del ergorreflejo fue el nico indicador independiente del VO2 y del VE/VCO2 . Francis y col.[105] identifican como causas de respiracin peridica a la ganancia y retardo de quimiorreflejos. Adems piensan que la hiperventilacin y la hipocapnia favorecen la estabilidad de la ventilacin evitando la respiracin
Tabla 10-VIII. Factores que favorecen la presencia de respiracin peridica: 1. aumento de pendiente del quimioreflejo; 2. largo intervalo hasta respuesta refleja 3. baja ventilacin; 4. bajo volumen minuto; 5. alta diferencia alvolo-atmosfrica de CO2; 6. pequeo volumen pulmonar.
peridica;. adems consideran que varios factores favorecen la respiracin peridica. Ver Tabla 10-VIII. En un estudio de Mortara y col.[106] se encontr que los determinantes mayores asociados a las alteraciones de la respiracin, son el ndice cardaco y el tiempo circulatorio (pulmn-oreja).
En el caso de respiracin de Cheyne-Stokes nocturna un ndice apnea/hipopnea (nmero total de apneas durante el sueo dividido por las horas de duracin del mismo) mayor de 30 por hora, es fuerte determinante independiente de mal pronstico, identificando pacientes con alto riesgo de muerte sbita[107,108]. La respiracin de Cheyne-Stokes estimula poderosamente la actividad simptica durante los perodos de apnea. Durante la fase de hiperpnea el esfuerzo inspiratorio ms la hipoxia, provoca el despertar del paciente justamente en el pico de la hiperventilacin, obstaculizando la transicin a sueo profundo y la puesta en marcha del tono vagal nocturno. 264
La apnea del sueo obstructiva (ASO) es una condicin caracterizada por la presentacin de episodios repetidos de obstruccin parcial o completa de las vas respiratorias superiores durante el sueo, que llevan a una disminucin de la oxigenacin de la sangre y alteracin de la continuidad del sueo. La severidad de la ASO se determina por el ndice apnea-hipopnea: es normal un ndice < 5/h; leve 5-15/h; moderado 15-30/h y severo cuando ms de 30/h. Los cambios biolgicos inducidos por la apnea del sueo comprenden hipoxia intermitente, hipercapnia intermitente, elevacin brusca de presin intratorcica, marcada activacin simptica y fragmentacin del sueo. La hipoxia puede durar entre 10 seg hasta 2 minutos, seguida de normoxia (2-3 minutos), imitando los eventos de isquemia/reperfusin. Durante hipoxia/isquemia las clulas se adaptan a un bajo contenido ambiente de O2, pero la reoxigenacin/reperfusin lleva a la produccin de especies reactivas de oxgeno (ROS) promoviendo estrs oxidativo. La produccin de ROS en pacientes con apnea del sueo puede tambin deberse a respuestas inflamatorias, asi como a tono simptico elevado y mayor Aparentemente los colapsos farngeos repetidos son los produccin de catecolaminas[108].
causantes de la OSA, que genera un marcado aumento del esfuerzo ventilatorio, y descarga simptica que interrumpe la actividad parasimptica del sueo NMOR (no Movimiento Ocular Rpido). Cuando se supera la obstruccin el paciente vuelve a dormir, relajndose los msculos farngeos, hasta que el ciclo se repita. Tremel y col.[109] encontraron que aproximadamente el 80% de los pacientes con Fr.Ey. <45% investigados un mes despus de un episodio de edema agudo de pulmn tuvieron un ndice de apnea + hipopnea >15/h. La ASO fue menos comn (25%) que la respiracin de Cheyne-Stokes (75%) y fue observada principalmente en los pacientes obesos. La ASC debe ser considerada como un marcador de la gravedad de la IC.
Anormalidades del Sistema Nervioso Autnomo El papel compensador del SNS se contrabalancea con los efectos adversos que la activacin adrenrgica produce, en la IC[110]. La exposicin a concentraciones aumentadas de N-A puede ser txica para el miocardio. Tambin puede inducirse apoptosis[111]. Existe cierta coordinacin de la regulacin de la activacin del SNS y del Sistema Renina Angiotensina (SRA). Sin embargo no existe una correlacin estricta entre niveles de N-A y gravedad de alteraciones hemodinmicas, aunque el incremento marcado tiene valor pronstico. Pese a que el tono simptico se encuentra elevado en la IC
[112-116]
, se observa disminucin
de las respuestas cardacas a la estimulacin adrenrgica. Es notoria la gran desorganizacin del sistema nervioso autnomo (SNA) en su papel de control de la actividad cardaca : la actividad vagal est reducida, hay hiperactividad simptica y los barorreflejos no funcionan adecuadamente; estos muestran luego de la inyeccin de atropina un menor acortamiento del intervalo electrocardiogrfico R-R comparado con lo que sucede en condiciones normales y hay disminucin de la variabilidad del mismo en el paciente en reposo; hay adems reduccin 265
del alargamiento del intervalo R-R del ECG cuando se producen elevaciones farmacolgicas de la P.A[114]. La modulacin vagal est disminuida en los estudios sobre variabilidad de la FC (VFC)[115]. Puede observarse adems vasodilatacin en vez de vasoconstriccin en vasos del antebrazo ante la prueba basculante con cabeza arriba (head-up tilt) y falta de aumento de niveles de N-A en caso de reduccin del volumen circulante central. La VFC reducida y las cifras elevadas de N-A son premonitorios de mala evolucin. En el estudio PRECEDENT (Prospective Randomized Evaluation of Cardiac Ectopy and Dobutamine or Nesiritide Therapy) se estudi la relacin entre la VFC y las neurohormonas, encontrndose que la reduccin de la VFC se asocia con niveles aumentado de N-A en pacientes con IC[116,117]. La mayor actividad simptica se evidencia por el aumento de N-A plasmtica y del influjo
[118-124]
simptico a los msculos esquelticos; esto en relacin con la gravedad de la IC correlaciona inversamente con la Fraccin de eyeccin (Fr.Ey.). La hiperactividad simptica en la IC es ciertamente perjudicial. Kaye y col.
[118-120]
. La
actividad simptica muscular se correlaciona con el indice de trabajo sistlico, pero no se
, destacan
el efecto nocivo de esa hiperactividad en pacientes con IC severa y hacen hincapi en la posibilidad de proteccin que podran ejercer los bloqueantes beta-adrenrgicos y los supresores centrales del SNS. Es muy probable que los grados mayores de activacin simptica cardaca que se observan en la IC grave puedan ser una consecuencia refleja de las presiones de llenado elevadas. La distensin de ciertos cardiorreceptores cardacos puede provocar aumento del tono simptico cardaco. La distensin de la aurcula izquierda o de las venas pulmonares provoca aumento de la FC a travs de un reflejo vagal-aferente-simpticoeferente; se ha demostrado que correlacionado con el grado de hipertensin pulmonar hay aumento de la actividad simptica a nivel muscular
[120]
. La N-A est aumentada en la IC en
funcin a la gravedad de la perturbacin funcional; en los estadios precoces, cuando solo aparece disfuncin ventricular con el ejercicio fsico, se observa incremento de los niveles de N-A nicamente durante el mismo. No se conoce an con exactitud cules son los mecanismos que producen la mayor activacin simptica en la IC. En la IC el vertido de N-A en la hendidura sinptica es mayor y ms precoz en el corazn que en otros rganos significando una activacin preferencial del sistema simptico cardiaco, por lo cual el corazn queda expuesto a altos niveles de la catecolamina y por ms largo tiempo que lo que ocurre en el resto del organismo. La inervacin simptica del corazn muestra progresiva rarefaccin, con eventual alteracin de la captacin cardiaca de la N-A. Se ha dicho clsicamente que el control reflejo de la actividad simptica muscular est reducido en la IC, asi como la actividad simptica renal, basados en estudios experimentales en ratas y ovejas. Pero hay estudios que encuentran que la actividad simptica muscular est preservada en pacientes con IC y que an en IC avanzada est preservada la sensibilidad del control barorreceptor de la actividad simptica. Watson y col.[121] provocaron IC en ovejas y observaron que el aumento de la actividad cardiaca del simptico 266
no se acompa de aumento alguno del influjo de la baja frecuencia sobre la variabilidad de la FC. El reflejo barorreceptor/FC se mostr significativamente deprimido en la IC, pero el control barorreflejo de la actividad simptica cardiaca no se mostr disminuido. La conclusin fue que en el modelo experimental usado (oveja) la actividad cardiaca simptica en reposo est aumentada, pero que ello no es debido a un control defectuoso de las barorreceptores arteriales. En la IC no hay atenuacin del control barorreflejo de la actividad simptica cardiaca. Hay mecanismos originados en el SNC que intervienen en la activacin del SNS[122-124]. :1) El SNS muscular, que ejerce una accin simptico-excitatoria en el SNC (la Ang II impide la inhibicin del SNS muscular). 2) Los aumentos de insulina plasmtica que aumentan la actividad simptica, residiendo esta accin en el SNC.3) La presencia de opioides endgenos que inhiben los barorreflejos. 4) el NO, que acta en el SNC inhibiendo la actividad del SNS. El bloqueo de los receptores AT.1 aumenta el control barorreflejo de la actividad del SNS en la IC, favoreciendo la reduccin del tono simptico. Cuando se bloquean los receptores AT.1, el aporte de NO (en estudios experimentales en conejos con IC) reduce la actividad del SNS[125]. Cuando la enfermedad progresa, las catecolaminas estn elevadas aun en reposo guardando siempre relacin directa con la severidad del cuadro. El gran aumento de la actividad del SNS se acompaa de alteraciones de las respuestas de los distintos tejidos a las catecolaminas, siendo mayores las de los vasos perifricos ante estmulos beta-adrenrgicos y menores las dependientes de la sensibilidad de los beta-receptores miocrdicos. Cohn
[126]
ha
sealado que los pacientes con niveles de N_A 900 pg/ml de N-A plasmtica tienen pobre pronstico y disminuida expectativa de vida, mientras que los que tienen 400 pg/ml tienen un pronstico mucho mas favorable. En el SOLVD
[5]
se ha demostrado que la elevacin de catecolaminas precede el desarrollo
de IC en asintomticos, mientras que en los pacientes con IC en evolucin los anlisis seriados muestran un progresivo incremento de la N-A. Los pacientes con los ms altos niveles de N-A sern los que obtendrn mayores beneficios con el tratamiento con IECA. Alteraciones de los Barorreceptores (BR) En el control del SNS sobre el corazn intervienen en forma fundamental los BR. Hay experimentos que demuestran marcado impedimento de los BR en la IC, que incluyen disminucin del control reflejo de la FC arteriales
[110,122-132]
y disminucin de la actividad de los aferentes
aunque existen controversias sobre si ese estado es reversible[125]. La
atenuacin de los reflejos BR favorece la sobreactivacin del SNS. En la IC se presentan respuestas autonmicas paradojales a ciertos estmulos, tal como sucede al descender la P.A por medio de succin por medio de vaco en la parte inferior del cuerpo (que disminuye el volumen sanguneo), producindose como respuesta vasodilatacin en vez de vasoconstriccin. Los pacientes con IC tienen en condiciones basales niveles subnormales de trfico nervioso vagal como lo prueba el menor acortamiento del intervalo R-R del ECG luego de atropina, y la menor variabilidad de la FC, por lo cual puede decirse que el control vagal de la actividad cardiaca est disminuido en la IC[132]. Los pacientes con IC pueden 267
mostrar vasodilatacin en el antebrazo (objetivable por Eco-Doppler) y disminucin en vez de aumento de la FC con el levantamiento de la cabeza (maniobra que estimula al SNS), y en respuesta a disminucin del volumen central puede no observarse aumento de N-A y de actividad simptica muscular, y an descenso. Estas manifestaciones estaran vinculadas a aumentos de los niveles circulantes de catecolaminas y de la FC de reposo. Asi la respuesta de la FC alterada reflejara las anormalidades neurohormonales que se asocian al estado de IC, y fundamentalmente disminucin de la reserva simptica. La incompetencia cronotrpica podra explicarse por la regulacin hacia debajo de los receptores beta-adrenrgicos[128]. Se diagnostica incompetencia cronotrpica cuando hay incapacidad de aumentar la FC en respuesta a ejercicio, observndose este signo en el 30% de los pacientes con IC crnica. Este comportamiento de la FC limita la capacidad para ejercicio. Roche y col.[133] han estudiado el papel de la atenuacin del tono vagal con la disminucin de la sensibilidad barorrefleja o la alteracin de la respuesta simptica cardiaca en pacientes con IC. La sensibilidad de los BR se investig a travs de la VFC. Los pacientes fueron sometidos a una prueba de ejercicio (limitada por sntomas) con mediciones de intercambio gaseoso. Se defini incompetencia cronotrpica como la incapacidad para alcanzar el 80% de la reserva de FC, sta calculada como el resultado de dividir la resta de la FC en reposo de la FC pico por la FC mxima predecida una vez restada la FC en reposo. El poder de baja frecuencia de la VFC y el SDNN fueron significativamente menores en casos de IC. Pareciera ser que el tono basal simptico disminuido parece contribuir ms importantemente que la disminucin de sensibilidad barorrefleja a la alterada respuesta de la FC al ejercicio.. La incompetencia cronotrpica se asocia con aumento de la morbimortalidad, con mayor frecuencia de disfuncin ventricular y presencia de isquemia miocrdica[131]. Elhendy y col.[132] han estudiado 3.221 pacientes con enfermedad coronaria supuesta o confirmada por medio de ecocardiograma con estrs por ejercicio; tuvieron dos mediciones de incompetencia cronotrpica: a) Incapacidad para alcanzar el 85% de la frecuencia cardiaca mxima para la edad , o b) presencia de un ndice cronotrpico <0,8. La primera fue mejor como premonitor independiente de mortalidad por toda causa, mientras que el ndice fue superior en la prediccin de eventos cardiacos. Una buena reserva cronotrpica compensa una disminucin del VS y mantiene el VM durante el ejercicio. La disminucin de respuesta cronotrpica en la IC puede deberse a un aumento de la protena G inhibitoria
[134]
, pero tambin a disminucin de los receptores beta- adrenrgicos

[135-137]
auriculares, a alteraciones de la respuesta simptica, o a taquicardia de reposo
. La
dilatacin de la cavidad y el aumento de masa ventricular izquierda predicen la respuesta anormal de la FC al ejercicio[138]. Algunos estudios han mostrado mejoras hemodinmicas a travs de la recuperacin funcional de los BR por medio de reduccin de la pre y poscarga[139,140] La VFC, la variacin de la P.A, y la actividad simptica se estudian a baja frecuencia (0,040,14 Hz) y a alta frecuencia ( 0,25 Hz)[133]. La variabilidad de la actividad nerviosa simptica 268
est ausente en pacientes con IC severa. Las perturbaciones de las oscilaciones rtmicas del sistema autnomo sugieren un trastorno del control nervioso central que puede tener importantes implicancias para el pronstico. Segn Cohen-Solal y col.[141] el disbalance sostenido del tono autonmico en las 24 horas promueve la progresin de la insuficiencia circulatoria y predispone a arritmias ventriculares malignas y a muerte sbita. Los ndices de VFC estn significativamente alterados en pacientes con IC congestiva y taquicardia sinusal reactiva apropiada. Para Lopera y col.[142] estos ndices no estaran relacionados especficamente con la IC, y pueden ser vistos en una amplia variedad de alteraciones fisiopatolgicas caracterizadas por activacin neurohumoral. Burger y Aaronson[117] han sealado que la reduccin de la VFC puede estar asociada a altos niveles de N-A en pacientes con IC avanzada. En sus pacientes las mediciones de modulacin vagal no se asociaron significativamente con niveles de neurohormonas. En pacientes con IAM, SDANN (Desviacin estndar de todos los intervalos RR medidos cada 5 minutos) y SDNN (Desviacin estndar de los intervalos RR/24 hs) son premonitorios fuertes y consistentes de mortalidad por IC y dan
TABLA 10-IX DEFINICIONES: MEDICIONES DE LA FC EN EL DOMINIO DEL TIEMPO Variable SDNN Unidad ms Definicin Desviacin Standard (DS) de todos los intervalos R-R (NN) normales de todo el registro. SDANN ms DS de los promedios de los intervalos NN en todos los segmentos de 5 minutos de todo el registro. SDNN index ms Media de las DS de todos los intervalos NN para todos los segmentos de 5 minutos de todo el registro. RMSSD ms Raiz cuadrada de la media de la suma de los cuadrados de las diferencias entre intervalos NN adyacentes. SDSD ms DS de las diferencias entre intervalos NN adyacentes NN cuentas pNN 50 % 50 Nmero de pares de intervalos NN adyacentes que difieran en mas de 50 ms en todo el registro NN 50 cuentas dividido por el nmero total de todos los intervalos NN
informacin pronstica independiente. SDNN y SDANN se correlacionan con el estado clnico y hemodinmico del paciente. Tabla 10-IX En el hombre normal hay prevalencia del componente de alta FC mediado por el simptico durante el da contrastando con el componente de baja FC mediada por el parasimptico durante la noche. Se ha sealado que los pacientes con IC tienen mayores valores de FC en las 24 hs pero menor variabilidad ha demostrado del una de quimiosensibilidad alteracin VFC o
[142-147]
. Se la
asociacin entre la perifrica control y autonmico, de la
evidenciada por un perfil anormal de la disminucin los sensibilidad barorreflejos
arteriales
[144]
. La VFC se relaciona con los niveles circulantes de N-A y de renina, y la Osterziel y
sensibilidad de los BR se relaciona con los niveles de Pptidos Natriurticos. La funcin cardiaca no se relaciona con la VFC o con la sensibilidad de los BR[145]. col.
[146]
evaluaron la influencia de ambos tonos, simptico (concentracin plasmtica de N-A) y
parasimptico (activacin de BR), en 20 pacientes que se mantuvieron vivos comparados con 15 pacientes que fallecieron. Los sobrevivientes tuvieron una actividad de renina plasmtica, y 269
Ang II significativamente menores y menor nivel de N-A que los que no sobrevivieron. La sensibilidad de los BR fue menor en los no sobrevivientes. La conclusin fue que el tono vagal bajo se correlaciona con mal pronstico en la IC. La disminucin de la VFC, atribuida a mala modulacin parasimptica predice mejor la mayor mortalidad que la Fr.Ey. en los meses subsiguientes a un IAM
[140]
Uno de los mecanismos responsables de la hiperactividad

[148]
simptica es la depresin del reflejo barorreceptor arterial y del control reflejo cardaco de la actividad de los nervios simpticos. Zucker y col. en sus investigaciones y en la revisin de
otras de distintos laboratorios, documentan la presencia de un control baroreflejo deprimido de la FC y de la actividad de los nervios simpticos tanto en animales como en humanos con IC. La reduccin de la sensibilidad refleja de los BR arteriales y de los cardiopulmonares (BRCP) puede ser debida a
[149]
: 1) Reduccin en la capacidad de respuesta del efector a estmulos
vagales/simpticos; 2) a una disminucin de la seal del receptor ; 3) a una alteracin de la integracin central del reflejo. La digital incrementa marcadamente las respuestas reflejas de los BR-CP tanto como las respuestas vagal y simptica cardaca y las respuestas vasculares a la manipulacin de los BR. El aumento de la sensibilidad barorrefleja favorece la atenuacin de la hiperactividad del SNS y del SRA en la IC. Segn Floras
[150]
los mecanismos reflejos propuestos para la activacin neurohormonal incluyen una disminucin de entradas provenientes de vasos con
generalizada en la IC
aferentes de reflejos BR inhibitorios y aumento de entradas de vasos con aferentes excitatorios partiendo de quimiorreceptores arteriales, metbolo-receptores de msculos esquelticos o de los pulmones. Wang y Ma[151] induciendo IC en perros por medio de marcapaseo, encuentran que: 1) El reflejo cardiaco simptico aferente est aumentado; 2) Las entradas cardiacas simpticas tnicas aferentes juegan un importante papel en el tono simptico elevado de la IC, 3) los aferentes simpticos cardiacos estan sensibilizados en la IC y 4) la ganancia del reflejo aferente est sensibilizada, probablemente por aumento de la Ang II circulante y embotamiento de los mecanismos del NO. Participacin de los Quimiorreceptores (QR) Los quimiorreflejos perfricos y centrales son los mecanismos dominantes autonmicos que regulan la ventilacin en respuesta a cambios en la PaO2 y PaCO2. Se discute sobre la forma de intervencin de los mecanismos QR en la IC. Influencias excitatorias aumentadas del SNS pueden contribuir al aumento de la descarga simptica en la IC, que pueden estar dadas por mecanismos excitadores cardiacos, perifricos, y por reflejos QR centrales[144,151]. Los QR perifricos responden a la hipoxia mientras que los centrales a la hipercapnia. La activacin quimiorrefleja causa aumento de actividad simptica, FC, presin arterial (P.A) y ventilacin pulmonar, pero es modificada por otros reflejos; por ejemplo el aumento de la entrada de seales al SNC por aumento de la ventilacin o de la P.A que inhiben las respuestas simpaticas . Como se ha sealado la atenuacin de la sensibilidad barorrefleja en la IC vaticina mala volucin. Hay incapacidad de los BR para incrementar la actividad vagal, y esto se ha 270
visto que est relacionado con peor sobrevida en la IC. El SNS slo es parcialmente controlado por seales inhibitorias a partir de los BR, y tambin recibe estmulos excitatorios. En los reflejos excitatorios o estimulantes uno de los ms importantes es el originado en los QR perifricos, los cuales estn hiperactivos en la IC[146]. La mayor sensibilidad QR en la IC puede deberse a una depresin de produccin del NO en el cuerpo carotdeo afectando la sensibilidad aferente y una elevacin de la Ang II central afectando la integracin central de la seal QR[152,153]. La sensibilidad aumentada de los QR interviene en la generacin de oscilaciones peridicas de la respiracin, acompaadas con ritmos lentos en la FC y en la P.A.. Los pacientes que muestran estos trastornos tienen un manejo simptico marcadamente hiperactivo y prevalencia aumentada de taquicardia ventricular no sostenida. La disminucin de la VFC y el desgaste orgnico general estn ligados al aumento de la quimiosensibilidad. El aumento de la quimiosensibilidad puede ser uno de los mecanismos responsables del aumento de la respuesta ventilatoria al ejercicio. El ejercicio fsico parece mejorar la actividad QR. No todos los pacientes con disfuncin de VI tienen aumento de la actividad simptica, pero la magnitud de la activacin neurohormonal es directamente proporcional a mayor morbimortalidad. Esta asociacin sugiere un mecanismo causal que liga la activacin simptica con la evolucin adversa y da una oportunidad teraputica para mejorar el pronstico de los pacientes a travs de la inhibicin del influjo simptico. La activacin simptica generalizada no es exclusiva de la IC y sus consecuencias funcionales parecen estar ligadas a caractersticas de los rganos y de las condiciones existentes. Hay activacin simptica en la HTA, en la cirrosis heptica y durante el envejecimiento, enfermedades o circunstancias sin el pronstico infausto de la IC. Participacin del xido ntrico en la regulacin de la funcin autonmica El NO es un modulador de la excitabilidad sinptica de distintos tipos de neuronas, interviniendo importantemente en el control autonmico normal de la funcin cardiaca, participando en caso de dficit o exceso en su produccin en las alteraciones simpticas y parasimpticas de la IC[154].
IC con Fr.Ey. normal (ICFEN). Aspectos clnicos

En el Captulo 9 se ha estudiado la fisiopatologa de la ICFEN. Recordemos que Zile y Brutsaert[155] definen a la ICFEN como un sndrome de congestin circulatoria venosa pulmonar causado por alteraciones en el llenado ventricular (LLv), en ausencia de anormalidades de la funcin expulsiva del ventrculo izquierdo (VI). Los pacientes no pueden producir un adecuado VM con las usuales presiones de llenado ventricular (LLv), pese a la presencia de funcin sistlica (FS) normal (determinada por la Fr.Ey), siendo necesario entonces incrementarlas para mantenerlo; hay por ende congestin venosa elevacin de la presin auricular izquierda (PAI) con circulatoria pulmonar e hipertensin venosa pulmonar, elementos 271
conspicuos de la ICFEN. Disfuncin diastlica (DD), segn esos investigadores, define a las anormalidades de la funcin mecnica cardiaca (prolongacin, enlentecimiento, falta parcial de algn elemento) existentes en la distole. Como consecuencia de la DD hay elevacin de la PAI con congestin venosa circulatoria pulmonar e hipertensin venosa pulmonar. Tambin puede existir DD del ventrculo derecho (VD). La FS es normal o cercana a lo normal (actualmente la mayora de los autores coinciden en establecer una Fr.Ey > 50%, como lmite inferior). La DD que acompaa habitualmente (en menor o mayor grado) a la disfuncin sistlica (DS) es llamada secundaria. En las clases III-IV (NYHA) de IC con severa DS, hay paralelamente DD (patrn restrictivo en el ecocardiograma) en ms de la mitad de los casos, llegando en clase IV al 88% de los casos, segn Xie y col.[156]. En los ltimos aos se han sucedido numerosas publicaciones acerca de la modalidad de ICFEN, estableciendo una diferencia con la forma clsica de IC con Fr.Ey reducida (ICFER). Las primeras descripciones de ICFEN datan de la dcada del 80[157,158]. En el ao 1985 Topol y col.[159] describieron la Miocardiopata hipertrfica hipertensiva del Anciano: Estudiando con ecocardiografa pacientes aosos identificaron 21 con un sndrome de hipertrofia ventricular concntrica, cavidad ventricular pequea e ndices supernormales de FS, sin enfermedad isqumica concurrente. De esos 21, 13 presentaron sntomas de disnea y dolor de pecho. Han sido muy importantes los aportes de Gaasch[160] y de Vasan divulgacin del sndrome. Epidemiologa de la ICFEN Varios estudios consideran que la prevalencia de la ICFEN en pacientes que se presentan con signos y sntomas de IC va del 40 al 60%[163-166]. En controversiales investigaciones epidemiolgicas las tasas de prevalencia de la ICFEN han sido estimadas en un rango del 13 al 74%. Movahed[167] encuentr, empleando ecocardiografa, que es el 36%, coincidiendo con Hogg[168], que seal una prevalencia de ICFEN del 40% hospitalizados con IC , y con Masoudi
[169] [161,162]
para el esclarecimiento y
en una poblacin de pacientes
, quien la determin en un estudio realizado en 19.000
beneficiarios del sistema Medicare. La incidencia del ICFEN aumenta con la edad, siendo ms comn en mujeres en la tercera edad. Whellan y Harrington[165] destacan las caractersticas clnicas, as como el manejo y evolucin de la ICFEN, registradas en el ADHERE: en 52.187 internaciones hospitalarias , durante las cuales se determin cuantitativamente la Fr.Ey de VI : un poco ms del 50% de los pacientes presentaron ICFEN. Esos pacientes eran de mayor edad y predominantemente mujeres. No se observaron diferencias en la existencia de enfermedades concomitantes, con respecto a los con ICFER. Desde el punto de vista de etiologa los pacientes con ICFER presentaron con mayor frecuencia enfermedad coronaria, isquemia y arritmias, mientras los con ICFEN mostraron ms frecuentemente HTA[168]. En el estudio CHS (Cardiovascular Health Study)[166] se vi que los pacientes con ICFER estuvieron internados mayor nmero de das en las Unidades de Terapia Intensiva. 272
Se ha discutido largamente sobre diferencias en mortalidad de las modalidades ICFEN e ICFER. En el Helsinki Ageing Study[170] la tasa de mortalidad en cuatro aos en individuos libres de IC fue el 30%. En aquellos con IC, dicha tasa fue del 43% en la ICFEN y de 54% en la ICFER. En el estudio Framingham la mortalidad anual en pacientes con ICFER fue del 18,9% comparada con el 4,1% del grupo control; mientras que en la ICFEN la mortalidad anual fue del 8,7% contra el 3% del control[171]..Sorprendi conocer que en el CHS[166] fue mayor la mortalidad en el grupo ICFEN (7,5%) que en el grupo ICFER (5,9%), hallazgo probablemente vinculado a que se trataba de una poblacin de ancianos. Para Redfield[164] la mortalidad aumenta a medida que aumenta el grado de DD, siendo este efecto independiente de la edad, del sexo y de la Fr.Ey. La forma moderada de DD (en el ecocardiograma relajacin anormal o seudonormal y E/A 0,75 a 1,5) aumenta el riesgo de muerte 8,3 veces mientras que la forma severa (E7A >1,5, patrn restrictivo) lo aumenta 10,2 veces. En el estudio IN-HF[172] la mortalidad a un ao fue del 18,8% en los con Fr.Ey < 35% y de 8,9% en los Fr.Ey > 45%, y de 11,5% en los con Fr.Ey entre 35 y 45% Aspectos clnicos de la ICFEN Puede decirse que la disfuncin sistlica se evidencia por una reduccin de la Fr.Ey. (que como criterio diagnstico del sndrome es 45%) mientras que en la ICFEN hay dificultad en el llenado ventricular pero la Fr.Ey es normal o casi normal. Cuando se realiza ejercicio se produce vasodilatacin perifrica y aumento obligatorio del volumen minuto (VM), pero ante la dificultad en el llenado ventricular aumenta la presin de la aurcula izquierda generando congestin circulatoria venosa pulmonar. Tanto en la ICFEN como en la ICFER la frecuencia de sntomas y signos tpicos de IC (disnea de esfuerzo, ortopnea, ingurgitacin yugular, edema maleolar, rales) fue similar, aunque en los estudios de Malki y col.[173] y Thomas y col.[174]; la excepcin fue el tercer rudio , menos frecuente en la ICFEN. En el estudio IN-HF[172] hubo menor presencia de cardiomegalia en los casos de ICFEN, y los pacientes tenan adems menores dimensiones cardiacas tanto en sstole como en distole (ver sin embargo mas adelante estudio ecocardiogrfico tridimensional de Maurer). La disnea severa es ms frecuente en la ICFER[175,176]. Segn Vasan[161,162] los criterios clnicos para el diagnstico de ICFEN son los siguientes: 1) Evidencia definitiva de IC con DD, que incluye: a) signos y sntomas de IC, con apoyo de mtodos complementarios -tales como radiografa de trax - y respuesta clnica a tratamiento diurtico, con/sin documentacin de presin de LLv elevada en reposo, en ejercicio o en respuesta a carga de volumen y/o a un bajo IxC; b) Evidencia objetiva de FS de VI normal en proximidad al episodio de IC ( con Fr.Ey. >0,50 dentro de las 72 hs. de un episodio de IC); y c) Evidencia objetiva de DD (ndices de relajacin/llenado/distensibilidad anormales en el cateterismo) . 2) Diagnstico probable de IC: Consta de los enunciados a) y b) que hemos visto en Evidencia definitiva de IC, pero no tiene c), o sea que no hay evidencias objetivas de DD. El diagnstico es slo probable cuando hay la misma evidencia de FS normal en proximidad al cuadro de IC, pero no hay informacin concluyente sobre DD. 3) Diagnstico 273
posible cuando hay evidencia objetiva de FS normal pero no en el momento del cuadro de IC, y falta la evidencia objetiva de DD. El diagnstico de posible puede llevarse a probable cuando: 1) Hay P.A marcadamente elevada durante el episodio de IC; 2) Hay HVI concntrica en el ecocardiograma sin anormalidades de la motilidad parietal; 3) Hay taquiarritmia con disminucin del perodo de LLv; 4) Puede precipitarse el episodio por la infusin intravenosa de lquidos en poca cantidad; 5) Se produce mejora clnica con tratamiento que haya sido dirigido a la causa de la ICFEN (disminuir la P.A y la FC, restituir la sincrona AV). Existe una forma precoz o ms leve de ICFEN en la que aparecen sntomas durante ejercicio en ausencia de sobrecarga de volumen, en la cual no
[177]
se
objetiviza
hemodinmicamente la disfuncin salvo durante el esfuerzo. Borlaug y col.
estudiaron 55
pacientes enviados para cateterismo cardiaco para evaluar disnea de esfuerzo que presentaban niveles de BNP normales asi como mediciones hemodinmicas normales en reposo. Durante ejercicio el 58% present aumento anormal de la presin de llenado de las cavidades izquierdas del corazn, juntamente con sntomas de intolerancia al mismo, compatibles con ICFEN. Ese hallazgo se asoci con otros signos hemodinmicos caractersticos de IC, incluyendo HP; y adems perturbacin de la respuesta de la FC, vasodilatacin inadecuada y disminucin de la reserva de VM. Los mtodos complementarios no invasivos como la Radiografa de trax, los niveles de BNP y la ecocardiografa no distinguieron entre ICFEN y disnea no cardiaca. La presin media de arteria pulmonar se correlacion con las presiones del corazn izquierdo. Se confirmara asi la existencia de un estadio precoz de ICFEN con alteraciones hemodinmicas solamente durante ejercicio. El Grupo de Estudio Europeo de la Insuficiencia Cardaca Diastlica[178] ha propuesto los siguientes criterios diagnsticos de la ICFEN: a) Presencia de signos y sntomas de IC; b) FS normal o casi normal, con dimensiones y volmenes cardacos normales; c) evidencias de anormalidades ventriculares, puestas de manifiesto por: 1) relajacin isomtrica ventricular enlentecida; 2) Llenado ventricular precoz enlentecido; 3) complacencia ventricular disminuida. Dauterman[10] coincide con esos criterios y agrega que FS normal o levemente anormal implica la presencia de Fr.Ey >50% y un ndice de VFD <97 ml/m. La evidencia diagnstica de DD de VI puede obtenerse con mtodos invasivos (PFD de VI >16 mms de Hg o presin media de capilar pulmonar wedge >12 mms de Hg) o mtodos no invasivos. En casos dudosos se requieren otras investigaciones no invasivas, tales como estudios ecocardiogrficos de flujo transmitral, Doppler de venas pulmonares, tridimensional
[179]
Doppler Tisular,
strain,
speckle, y
. Son tambin importantes como indicadores la presencia de fibrilacin Muchas
auricular y niveles plasmticos elevados de Pptidos Natriurticos. Es entre los ancianos hipertensos donde se presenta preferentemente la ICFEN. veces estos pacientes permanecen asintomticos, pero pueden desarrollar inopinadamente episodios paroxsticos de disnea, con todas las caractersticas semiolgicas del edema agudo de pulmn. Se debera a que el aumento de rigidez de la cmara ventricular izquierda hace que sean especialmente proclives a la presentacin del cuadro, y dados pequeos cambios en volumen se producen grandes cambios en la presin diastlica venticular, y hasta pueden 274
verse cambios (incrementos) de presin con escasos o no detectables cambios de volumen ventricular; el ventriculo no acepta el retorno venoso sin altas presiones diastlicas, las que provocan a su vez disminucin de la complacencia pulmonar, que contribuye a la disnea. Los pacientes con DD tiene un sustancial incremento de las presiones diastlicas ventriculares y de la presiones de venas pulmonares durante ejercicio (con marcada limitacin de la capacidad para ejercicio); adems tiene escasa capacidad para respnder de acuerdo a la Ley de FrankStarling, o sea que no aumenta el volumen sistlico durante ejercicio[180]. Asi durante ejercicio, el ventrculo rgido es incapaz de llenarse ptimamente, y pese al aumento de la presin de llenado, el VM no aumenta. Los pacientes tienen una relajacin activa anormal y un aumento de la rigidez pasiva[181]. Debe recordarse que la isquemia tiene efectos perjudiciales sobre la funcin diastlica, que pueden objetivarse ecocardiogrficamente por la presencia de enlentecimiento de la relajacin ventricular. En el IAM se observan alteraciones complejas de la FD. Para algunos autores es necesario el cateterismo cardiaco adems del Eco-Doppler para el diagnstico de DD, pero en general se prefiere este ltimo procedimiento, por sus caractersticas de no invasivo. Sin embargo, en un estudio de Aurigemma, Zile y Gaasch[182] los ndices por Eco-Doppler de FD se correlacionaron pobremente con los obtenidos por cateterismo. Habran serias limitaciones del uso del TRIV (Tiempo Relajacin Isovolmica) como ndice.. Consideran que la elevada PFD del VI en sus pacientes no es consecuencia de una relajacin miocrdica anormalmente prolongada, sino ms aceptablemente de un aumento relativo del espesor de pared y anormal rigidez pasiva de la cmara ventricular. Para ellos no se puede hacer el diagnstico de ICFEN en base a un simple signo del Eco-Doppler, sino cuando se lo toma en un contexto en el que deben estar las observaciones clnicas. Probablemente las limitaciones de los signos del Eco-Doppler expresadas en el prrafo precedente, se superen mediante el uso del Doppler Tisular pulsado, midiendo la velocidad del anillo mitral, y tomando la onda Ea como ndice de relajacin ventricular. La relacin E/Ea se relaciona adecuadamente con la presiones de LLv, y predice las mismas aun en pacientes con FS preservada: una relacin >15 es altamente especfica de presin >15 mms de Hg y una relacin <8 es altamente sensitiva para el mismo punto de corte de presin[183]. Usando mtodos invasivos puede obtenerse datos ms fehacientes de los dos componentes primarios de la FD: la relajacin de la cmara y la complacencia de la cmara. La relajacin se determina ptimamente con un micromanmetro montado en un catter, mientras que la complacencia requiere combinar esa medicin con la de volumen instantneo por medio de un catter de conductancia (usando datos de mltiples ciclos)[184]. An con esos procedimientos el anlisis de esos datos involucran conjeturas fisiolgicas y matemticas, por lo cual los ndices obtenibles pueden inducir a error. Pese a estas limitaciones, continan siendo el patrn ureo diagnstico para las dos propiedades descriptas de la FD. Maurer[185] , empleando ecocardiografa tridimensional, muestra que los pacientes con ICFEN hipertensiva tienen un significativo agrandamiento de VI asi como aumento de VS, mientras que las mediciones convencionales de tamao de VI usando ecocardiografa 275
bidimensional basndose en la dimensin cordal no difieren significativamente de lo normal. Comparando con normales en los pacientes con ICFEN hipertensiva el VFD promedio es un 44% y el VS promedio un 37% mas grande de lo normal . Podra ser que la disfuncin sistlica en pacientes hipertensos se deba a un mecanismo de sobrecarga de volumen y no a un trastorno funcional primario. En el mismo estudio la variabilidad del aumento del volumen de precarga hace suponer que puede llevar a IC, unido a otros factores tales como disminucin de la complacencia ventricular relacionada con la HVI o la mayor rigidez artica. Los pacientes con ICFEN tienen aumento del volumen de VI y del VS, en las determinaciones con ecocardiografa tridimensional. Comparados con controles sin IC pero que presentaban similares enfermedades concomitantes como HTA, hipertrofia ventricular, diabetes y obesidad, se constat que los controles aumentan su llenado ventricular durante ejercicio mientras que los con ICFEN no lo hacen, pese a un mayor aumento en la presin diastlica. Esto apoya el concepto que la intolerancia al ejercicio en la ICFEN es consecuencia de que no puede usar el mecanismo de Frank-Starling por la disfuncin diastlica[186]. Adems hay tres factores que limitan la reserva cardiovascular en pacientes con ICFEN: 1) menor incremento de la frecuencia cardiaca (FC), ms baja FC pico y alteracin de la recuperacin; 2) Disminucin de la vasodilatacin sistmica, que contribuye a disminucin de la perfusin muscular y capacidad para ejercicio, en los cuales juega la merma de produccin de NO; 3) hay marcadas alteraciones en la reserva contrctil en la carga de trabajo pico que no se observa con bajo nivel de ejercicio. Teniendo en cuenta que estos factores de disminucin de reservas cronotrpica y vasodilatadora son importantes limitaciones en la ICFEN, se puede pensar que los bloqueantes beta-adrenrgicos no constituyen una buena opcin teraputica. En modelos experimentales se ha conjeturado que en la fisiopatologa de la disfuncin diastlica juega un papel importante la disfuncin endotelial coronaria[187]. Asi se ha visto que sta ltima y la hiperlipidemia se asocian independientemente con alteraciones en la relajacin en pacientes con Fr.Ey. normal en la ausencia de enfermedad coronaria oclusiva e IC. De tal forma los factores de riesgo de aterosclerosis participan en la fisiopatologa de la disfuncin e insuficiencia diastlica al promover disfuncin endotelial y enfermedad coronaria. Esto servira de apoyo a quienes sostienes que las estatinas mejoran la mortalidad en pacientes con IC diastlica.
Disfuncin diastlica en casos de disfuncin sistlica Despus de un IAM, en la expansin y luego remodelado, la rigidez de cmara aumenta inicialmente y luego va disminuyendo progresivamente. La isquemia afecta la distole observndose en la grfica de presin/volumen un desplazamiento hacia arriba y a la izquierda del asa (Ver Disfuncin diastlica. Cap.9). El llenado ventricular se dificulta por la existencia de aumento de la presin y del volumen de fn de sstole, y la duracin del llenado puede acortarse grandemente en presencia de insuficiencia mitral, que adems produce disminucin 276
del gradiente aurculo-ventricular. La presencia de dilatacin del ventrculo derecho con pericardio intacto puede crear un aplanamiento del tabique interventricular, (normalmente con convexidad en distole protruyendo en ventrculo derecho) creando una disminucin del llenado ventricular izquierdo por menor tamao de cmara. Los signos y sntomas de IC se relacionan con el grado de disfuncin diastlica en distintas patologas tales como la HVI y la miocardiopata hipertrfica obstructiva[11]. En caso de disfuncin sistlica crnica el grado de limitacin para ejercicio se correlaciona estrechamente con la presiones de llenado ventricular izquierdo. Los hallazgos del Doppler permiten predecir mortalidad cardaca en la miocardiopata dilatada y en la IC congestiva, sobre todo el patrn restrictivo[188]. Tanto el PNA como el PNMC (BNP de la literatura anglosajona) se relacionan con la presin de llenado del VI.. Fruhwald y col.[189] encuentran una estrecha correlacin entre los pptidos natriurticos y los parmetros de llenado de VI obtenidos por Doppler en la miocardiopata dilatada. Cuando hay sntomas de IC, pero la FS est dentro de parmetros normales, la presencia de elevacin de niveles de BNP (Pptido Natriurtico Tipo-B), permite el diagnstico de disfuncin diastlica. Pero aunque el paciente sea asintomtico, los altos niveles de BNP obligan a mayor estudio de la posibilidad de DD. (ver 2da. parte de este captulo) Lele, Macfarlane y col.
[190]
sostienen que las anormalidades de llenado diastlico son una
causa importante de limitacin para ejercicio. Investigaron cuales son los factores que alterando la tolerancia al ejercicio imponen restricciones para el mismo mayores de las esperables, de acuerdo al grado de disfuncin sistlica en reposo y encontraron una fuerte correlacin entre capacidad para ejercicio e ndices de llenado ventricular izquierdo. Tambin hay una correlacion significativa entre capacidad al ejercicio y aumento relativo de VM durante el mismo. Del conjunto de investigaciones sobre el tema no ha sido plenamente contestado el interrogante sobre si existen realmente 2 formas de IC: una con Fr.Ey disminuida y otra con Fr.Ey. preservada. De Keulenaer y Brutsaert[191] estiman que no hay bases fisiopatolgicas para sustentar la subdivisin de la IC , en IC sistlica e IC diastlica. Segn ellos, la IC es una entidad fisiopatolgica que engloba un espectro de fenotipos cercanamente relacionados, con lo que las investigaciones futuras deberan analizar a la IC como una sola enfermedad y focalizarse en los mecanismos a travs de los cuales modificadores tales como sexo, diabetes e HTA inducen variabilidad fenotpica. Consideran, en primer trmino, que establecer un valor de corte de la Fr.Ey es arbitrario como forma de distinguir IC con FrEy preservada de la IC con Fr.Ey disminuida. En segundo trmino, las anormalidades diastlicas ms que las sistlicas predicen sntomas en casos de IC con Fr.Ey disminuida. En tercer lugar, la medicin del desempeo del msculo cardiaco ha revelado marcada depresin de la FS pese a la aparente normalidad de la bomba cardiaca sugerida por Fr.Ey.
277
Hipertensin pulmonar. Insuficiencia Cardiaca derecha.

La hipertensin pulmonar (HP) es consecuencia de un grupo de enfermedades caracterizadas por un progresivo incremento de la resistencia vascular pulmonar que lleva a insuficiencia cardiaca derecha (ICd) y muerte prematura. En la IC que afecta cavidades izquierdas puede presentarse HP vinculada a la congestin circulatoria venosa en el circuito pulmonar y a la necesidad de aumentar las presiones de llenado. Otros procesos que pueden evolucionar hacia la HP, son aquellos que afectan directamente a las arterias pulmonares, o las enfermedades estructurales parenquimatosos pulmonares que alteren la circulacin y la suficiencia respiratoria, o que interfieran con la circulacin pulmonar. Clasificacin de la HP La clasificacin de la HP elaborada por la WHO en el Third World Symposium on Pulmonary Hypertension realizado en el ao 2003, en Venecia, Italia[192-196], y actualizada en el 4th World Symposium on Pulmonary Hypertension (Dana Point, 2008)[197,198], distingue 5 grupos especiales: 1) Hipertensin arterial pulmonar (HAP); 2) Hipertensin Pulmonar (HP) con enfermedad cardiaca izquierda; 3) HP asociada con enfermedades respiratorias e hipoxemia; 4) HP crnica causada por enfermedad tromboemblica; y 5) Miscelnea de distintas enfermedades que pueden ser causativas. Adems en dicho Simposio se establecen como parmetros normales y patolgicos de Presin de Arteria Pulmonar (PAP): a) normal: PAP media (PAPm) 20 mms Hg; b) HP limtrofe: PAPm 21-24 mms Hg y c) HP manifiesta: PAPm 25 mms Hg, y se exige que la determinacin de presiones sea por medio de cateterismo derecho. No se tiene en cuenta la Resistencia Vascular Perifrica Pulmonar (RVPp) ni se consideran valores durante esfuerzo; adems no se subclasifica segn gravedad. Tsapenko y col.[199] , en una revisin acerca de las formas agudas de HP que se presentan en la Unidad de Terapia Intensiva, consideran que la HP es severa cuando la PAPm >45 mms Hg, moderada de 35 a 45 mms Hg o leve si <35 mms Hg. Estos autores clasifican a los cuadros agudos de HP en: 1) HP venosa, aguda o agudizacin de crnica, es decir HP secundaria a falla ventricular izquierda con hipertensin auricular izquierda; incluye a la enfermedad venooclusiva pulmonar; 2) HP arterial pulmonar por agudizacin de HP crnica, que implica empeoramiento de HP preexistente por progresin natural, o precipitada por procesos agudos (sepsis, distrs respiratorio agudo [ARDS = Acute Respiratory Distress Syndrome], txicos, etc) y 3) HP arterial aguda, sin HP preexistente: embolia pulmonar masiva, ARDS, sepsis, txicos, etc Es importante la funcin del VD en los adultos con enfermedad cardiaca adquirida. El ventrculo derecho (VD) es muy sensible a las cargas: al ser de paredes ms delgadas que las del VI, los aumentos de volumen generan menos aumentos de presin intraventricular en la cmara derecha que lo que ocurre cuando se incrementa el volumen en la izquierda, de paredes netamente ms gruesas. El VD tiene menor capacidad de adecuacin a la carga de presin que a la carga de volumen, por eso puede acomodar aumentos sustanciales de 278
volumen (precarga) con incrementos relativamente pequeos de la presin venosa sistmica. Dicho en otras palabreas, el VD tiene mayor complacencia (V/P) que el VI. El Volumen de Fin de Sstole del VD (VFSVD) es sensible a cambios de la Presin de Fin de Sstole (PFSVD), y por ello los hallazgos clnicos de ICd y reduccin de la Fr.Ey. son habitualmente consecuencia de una poscarga anormalmente elevada, dada por aumento de la RVPp. Ante una poscarga aumentada crnicamente, el VD desarrolla HV, que le permite mantener la FS pese al incremento de la presin pulmonar. Esto se hace ostensible con la presencia de HP (HP). La disfuncin del VD interviene poderosamente en el pronstico en la EPOC y en los pacientes con HP, estando la tasa de mortalidad mas cercanamente asociada con la funcin del VD. La tromboembolia pulmonar (TEP) y el sndrome de insuficiencia respiratoria aguda representan casos en los cuales la funcin ventricular derecha juega un papel fundamental. Aparte de la enfermedad valvular derecha en la cual el VD esta comprometido, la funcin del mismo tambin es relevante en la enfermedad valvular del lado izquierdo. En pacientes con enfermedad de la vlvula mitral la atencin se centra sobre el comportamiento auricular y ventricular izquierdo, pero cuando la repercusin sobre la circulacin venosa pulmonar es importante se afecta el VD y debe ser tenida muy en cuenta su disfuncin durante el manejo clnico. Los pacientes con infarto de miocardio de VD tienen riesgo aumentado de muerte, shock y arritmias. La Fr.Ey. de VD es un premonitor pronstico de importancia en pacientes con IC. La persistencia de HP es causa de ICd, definida como la incapacidad del VD de proveer cantidad normal de sangre al pulmn con una presin venosa central normal[200]. En la constelacin fisiopatolgica de la IC, asi como en las distintas formas clnicas y las consideraciones sobre pronstico es evidente el papel fundamental que desempea el VD. Hay manifiestas diferencias entre VD y VI. El grosor de la pared de VD es de 2-3 mms aproximadamente al final de la distole, mientras que el VI en ese momento muestra un grosor de ~ 8-11 mms. Tres mecanismos componen la contraccin del VD[201]: a) Movimiento hacia dentro de la pared libre; b) Contraccin de las fibras musculares longitudinales , con acortamiento del eje largo y traccin del anillo tricuspdeo hacia la punta; y c) traccin de la pared libre en los puntos de fijacin secundarios a la contraccin del VI. La contraccin del VD comienza cerca de la punta del corazn y luego asciende como una onda hacia el tracto de salida, tomando en conjunto la forma de un fuelle[200]. A diferencia del VI, que recibe aporte sanguneo coronario en el subendocardio solamente en distole, el VD recibe sangre durante todo el ciclo cardiaco. El VD genera menos de un sexto del trabajo del VI pese a mover la misma cantidad de sangre, y lo emplea fundamentalmente en la impulsin de su contenido, predominando el accionar sobre la generacin de cantidad de movimiento de la sangre hacia un circuito circulatorio de baja resistencia, ms que sobre la generacin de presin. La accin tipo fuelle de la contraccin del VD produce una relacin mucho mayor entre cambio de volumen del mismo y su superficie de pared libre. 279
Para Krauss y Bonaccorsi[202], aparte de la precarga, poscarga y estado contrctil, hay por lo menos cinco factores fisiolgicos ms que pueden afectar la funcin del VD: 1) El flujo sanguneo miocrdico; 2) La interdependencia ventricular; 3) El pericardio; 4) La presin ventricular transmural intratorcica; y 5) El patrn de contractilidad del VD. Etiopatogenia Los distintos grupos de la clasificacin de la HP presentan sendas etiopatogenias[203]. Las enfermedades que afectan a las arterias pulmonares pertenecen al grupo 1 de la clasificacin de HP, que se distingue a fines nosolgicos con las siglas HAP (Hipertensin Arterial Pulmonar) de los 4 grupos restantes, que son los que padecen distintas formas en las cuales se usa la sigla HP (distinguiendo de la HAP), y que son secundarias a procesos cardiacos, respiratorios, tromboemblicos u otros. La HAP presenta las formas Idioptica y la heredable (familiar o desconocida), la inducida por drogas y toxinas, la asociada con conectivopatas, cardiopatas congnitas con cortocircuito pulmonar-sistmico, hipertensin portal, SIDA, esquistosomiasis y anemia hemoltica crnica, y la HAP persistente del recin nacido. Una clase adicional (Grupo 1') es la HAP de origen venoso o capilar de los pulmones. La HAP idioptica, con sus formas idioptica y heredable, es de poco frecuente presentacin (300 casos por ao en EEUU). Se la define como una PAPm >25 mms de Hg en reposo. Predomina en el sexo femenino (1,7:1 en raza blanca; 4,3:1 en en raza negra), y la edad promedio, segn el National Health Institute de EEUU (NIH), es de 36,4 aos. En 187 pacientes registrados por el NIH (entre 1981 y 1987) la PAPm fue 60 18 mms de Hg, y el Indice Cardiaco 2,3 0,9 l/min/m2.La sobrevida a 1, 3 y 5 aos fue del 68%, 48% y 34%, respectivamente[195]. La llamada HAP asociada (HAPA) es la que se presenta en: a) las enfermedades del tejido conectivo: El escleroderma es la conectivopata ms frecuentemente asociada a HAP, siendo sta la principal causa de muerte. Otras enfermedades del colgeno incluyen a: LES; artritis reumatoidea, dermatomiositis, sndrome de Sjgren. b) esquistosomiasis; b) en la anemia hemoltica. c) en ciertas cardiopatas congnitas (CC): se presenta HAP en las CC congnitas con defectos de tabicacin que permiten comunicacin entre los circuitos pulmonar y sistmico, por lo que se establece un cortocircuito izquierda-derecha, con alto flujo sanguneo hacia los pulmones por la baja resistencia arterial pulmonar, que produce un aumento crnico del "shear stress" de los vasos pulmonares, con subsecuente remodelamiento vascular, aumento progresivo de la resistencia perifrica por hipertrofia de la capa media de las arterias pequeas pulmonares, HP , y finalmente inversin del cortocircuito, pasando a constituirse el Sndrome de Eisenmenger (en este caso la RVPp supera las 9 unidades Wood)[204,205]. En la evolucin alejada de ciruga de CC, se presenta ICd en el 20% de los pacientes que han sido operados por padecer Trasposicin de la Grandes Arterias (TGA), mediante las tcnicas de Mustard o Senning. La ICd es comn en pacientes con TGA. La ciruga reparadora de la Tetraloga de Fallot con frecuencia ocasiona insuficiencia de la vlvula pulmonar, dilatacin de VD y eventualmente ICd.. d) En el caso del SIDA la incidencia de HAP es del 0,5%, entre los que 280
padecen la enfermedad. e) Tambin es poco frecuente la llamada Hipertensin portopulmonar (HPP), o sea HAPA a hipertensin portal, causada casi exclusivamente por cirrosis heptica.. La HAP Persistente del Recin Nacido se caracteriza por marcada HP que causa hipoxemia y cortocircuito sanguneo de derecha a izquierda, con subsiguiente distress respiratorio, hipoxemia y acidosis[195]. Se debe a vasoconstriccin consecutiva a hipoxia alveolar por alteraciones ventilatorias como pasa con la membrana hialina o la aspiracin de meconio, aunque tambin puede ser idioptica. Se asocia comnmente con hipoplasia pulmonar (generalmente vinculada a hernia diafragmtica congnita). Grupo 1': HAP venosa (HAPV) con compromiso significativo venoso o capilar Que comprende a la Enfermedad venooclusiva pulmonar (EVP), rara enfermedad en la que procesos intimales disminuyen el lumen de venas y vnulas pulmonares, llevando a arterializacin de las venas pulmonares; y a la hemangiomatosis capilar pulmonar (HCP), ms rara an . Se ha observado trombosis de venas pulmonares en raras circunstancias, incluyendo neoplasias, mediastinitis fibrosa, torsin hiliar y luego de bilobectoma y de trasplante pulmonar. El Grupo 2 de la clasificacin de HP engloba a la HP secundaria a procesos de cavidades cardiacas izquierdas incluida la miocardiopata dilatada, y es un factor causal importante de falla de VD. La congestin circulatoria venosa pulmonar de la insuficiencia ventricular izquierda implica hipertensin venosa, la cual a su vez va a incrementar la presin capilar pulmonar. La forma ms frecuente de HP secundaria es la IC de origen isqumico. Dentro de las valvulopatas la estenosis mitral severa (sobre todo cuando el rea valvular <1,0 cm2, y la RVPp >5 Unidades Wood) lleva frecuentemente a HP e ICd, y es importante causa de mortalidad. En la insuficiencia mitral crnica hay HP significativa (>50 mms de Hg) en aproximadamente la mitad de los pacientes. El VD se adapta mejor a la sobrecarga de volumen que a la sobrecarga de presin: son ejemplos la comunicacin interauricular y la insuficiencia tricuspdea, que se toleran durante largo tiempo sin que aparezca disminucin de la funcin ventricular[205]. Pero la sobrecarga de presin a consecuencia de HP lleva a dilatacin ventricular e ICd[206]. En la HP del Grupo 3 el factor causal predominante es la vasoconstriccin por hipoxia vinculada a insuficiencia respiratoria.. Cuando por procesos respiratorios crnicos, como la bronquitis crnica o el enfisema pulmonar (donde adems hay alteraciones estructurales alveolares y vasculares9, se constituye la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC); la restriccin del lecho vascular pulmonar es la causa de aumento de la RVPp, cuya evolucin generar dilatacin e hipertrofia ventricular derecha, y finalmente ICd[207,208]. Ese estado, llamado Corazn Pulmonar crnico, representa la suma de la falla circulatoria ms la insuficiencia ventilatoria, con signos y sintomas (cianosis por poliglobulia, disnea, hipoxia) y los cardiovasculares que se describen ms adelante. Uno de cada dos mil pacientes con EPOC desarrolla ICd[200]. Una antigua definicin de la WHO defini al cor pulmonale como hipertrofia del VD resultante de enfermedades que afectan la funcin y/o estructura de los pulmones. Ms adecuada es la definicin que propone Weitzenblum[209]: Cor pulmonale es HP como consecuencia de enfermedades que afectan la estructura y/o funcin de los pulmones; la HP 281
redunda en agrandamiento de VD (hipertrofia y/o dilatacin) y puede llevar con el tiempo a ICd. Como aspectos esenciales del problema, el mismo autor seala: la EPOC es la principal causa de insuficiencia respiratoria crnica y de cor pulmonale. En la EPOC la hipoxia alveolar es la causa primera de HP. La hipoxia aguda causa vasoconstriccin de arterias pulmonares y la hipoxia crnica lleva al remodelamiento vascular. En la enfermedad respiratoria crnica la HP es grado leve/moderado, pero puede empeorar en el ejercicio, durante el sueo, y en las excerbaciones agudas de la enfermedad. La mayora de los pacientes con EPOC avanzada nunca desarrollar ICd, aunque algunos pacientes presentarn episodios durante exacerbaciones de la enfermedad acompaadas de empeoramiento de la HP. En la gran mayora de los casos de EPOC, la HP es leve. Aquellos pacientes que presentan HP severa deben ser evaluados con respecto a otros procesos que puedan ser responsables de las altas presiones arteriales pulmonares[210]. El importante papel de la hipoxia se hace evidente en los casos de HP aguda observable en la enfermedad de las alturas[211]. Otra etiologa importante de ICd es la tromboembolia de pulmn (TEP), causante de 50.000 muertes anuales en USA[212]. La embolia de pulmn es una importante causa de morbilidad y mortalidad, estando esta ltima relacionada con el grado de ICd. Los pacientes pueden ser divididos en 3 grupos: 1) hemodinmicamente estables. con mortalidad <4%; 2) Con evidencias de ICd pero sin estado de shock, mortalidad entre 5 y 15%; 3) En shock cardiognico: mortalidad entre 20 y 50%. Adems debe tenerse en cuenta la posibilidad de HP secundaria consecutiva a TEP crnico[213,214]. La HP por tromboembolismo crnico (HPTEC) es consecuencia de la oclusin de los vasos pulmonares por cogulos de sangre organizados. Su prevalencia es de 3 casos por cada 100 casos de embolia pulmonar. Viene a complicar a largo plazo a la TEP con una incidencia de 1-5% en los dos aos siguientes a la misma[212]. Hay factores de riesgo para la recurrencia de los fenmenos emblicos, tales como elevacin del Factor VIII y sndrome antifosfolpido (en especial del LES) Ciertas enfermedades se asocian con mayor incidencia de la HPTEC, tales como la enfermedad inflamatoria intestinal y la osteomielitis crnica. Desde el punto de vista quirrgico se consideran 4 tipos: I) presencia de un trombo central; II) engrosamiento de la ntima, red fibrosa y bandas dentro de las arterias lobulares; III) oclusiones en ramas segmentarias y subsegmentarias; IV) trombos muy distales. Los sntomas ms frecuentes son la disnea y la disminucin de capacidad para ejercicio, a los que se une la fatiga, dolores torcicos, la hemoptisis, vrtigo y sncope recurrente ante ejercicio. Aspectos clnicos de la ICd Cuando hay ICd se produce congestin circulatoria venosa en el territorio de las cavas, y la presentacin clnica depende de si la falla es aguda o crnica. En la aguda, como puede ser en un infarto de VD o en la TEP, se presentan signos de disminucin del VM juntamente con elevacin de la presin venosa. La dilatacin del VD puede dar lugar a un latido precordial paraesternal positivo (latido sagital), y la disminucin de la complacencia ventricular derecha 282
puede generar condiciones favorables para la aparicin de tercer ruido (galope derecho). El componente pulmonar del 2do. ruido se acenta, aunque luego disminuye de intensidad cuando la IC derecha empeora y la presin de la arteria pulmonar desciende. Puede existir un soplo de insuficiencia tricuspdea, y menos frecuentemente un soplo de insuficiencia pulmonar. La dilatacin del ventrculo derecho (VD) puede afectar el desempeo del VI (interaccin ventricular), ocasionando signos y sntomas de falla del mismo. Puede haber positividad del signo de Kussmaul. La presencia de ICd es un factor de riesgo de mayor mortalidad, y es la causa principal de muerte y morbilidad luego de trasplante cardiaco y en procedimientos quirrgicos cardiacos. La falta de congestion pulmonar unida a presin venosa central elevada es considerada una caracterstica muy especfica de IC aislada de VD. Pero cuando hay disminucin de la cavidad del VI a consecuencia del aplanamiento del tabique interventricular (de convexo hacia la derecha normalmente) por la dilatacin del VD, aumenta la presin de llenado y puede producirse congestin pulmonar[200]. En el caso de HP crnica por TEP los sntomas predominantes son la disnea de esfuerzo y la fatiga, pudiendo aparecer episodios sincopales o presincopales y tos seca y frecuente, acompaados de sensacin de cabeza vaca y aumento de la disnea al flexionar el torso sobre el abdomen. Puede presentarse dolor de pecho imitando angina de pecho. La disnea progresiva junto con intolerancia al ejercicio, tpicos de esta enfermedad, son generalmente errneamente atribuidos a otras causas. Por ejemplo la disfuncin del VD interviene poderosamente en el pronstico en la EPOC y en los pacientes con HP, estando la tasa de mortalidad mas cercanamente asociada con la funcin del VD. La enfermedad tromboemblica pulmonar y el sndrome de insuficiencia respiratoria (distress) aguda representan casos en los cuales la funcin ventricular derecha juega un papel fundamental. En caso de disfuncin ventricular izquierda crnica se presenta aumento de la presin de llenado ventricular izquierdo, con concomitante aumento pasivo de la presin venosa pulmonar. Ese incremento tensional pasivo se asocia frecuentemente con un aumento reactivo de la resistencia perifrica pulmonar (RPp) que ocasiona un incremento del gradiente transpulmonar, el cual se superpone a la presin venosa pulmonar[200]. Interviene adems en la resistencia al flujo pulmonar la viscosidad sangunea, las obstrucciones vasculares proximales y la compresin vascular extrnseca por edema perivascular. La ecocardiografa es muy importante para el diagnstico y pronstico clnico, aunque muestra cierta tendencia a sobrevaluar las cifras de presin arterial pulmonar. Tiene el inconveniente que los indices ecocardiogrficos son dependientes de las cargas. Probablemente el mtodo diagnstico de mayor relevancia sea la determinacin de la relacin presin-volumen por medio del catter de conductancia, pero con el inconveniente de ser invasivo[215]. 283
Se estn usando tcnicas de monitoreo de funcin cardiaca para diagnstico de IC
control de su evolucin, dado que cambios en el desempeo y cargas ventriculares preceden a los episodios de descompensacin de IC crnica[216]. Un simple procedimiento es controlar diariamente el eventual aumento de peso corporal, que redundara en menor nmero de internaciones al adoptar medidas para contrarrestarlo. Ms importante es la determinacin de niveles plasmticos de BNP, que tienen una sensibilidad y especificidad del 93 y 90%, respectivamente, para el diagnstico de IC. El problema de esta ltima determinacin de laboratorio es que requiere extraccin ambulatoria o domiciliaria, o sea que se realiza casi siempre cuando el paciente es admitido para internacin. Se ha intentado implantar monitores hemodinmicas que contienen una unidad de memoria, un sensor de saturacin de oxgeno y un transductor de presin (ubicado en tracto de salida de VD), y externamente un medidor que permite sustraer la presin baromtrica ambiental de los procedimientos invasivos. Actualmente se investigan monitores intratorcicos de impedancia que podran estar combinados con medidores de la variabilidad de la frecuencia cardiaca. Tambin es importante la funcin del VD en los adultos con enfermedad cardiaca adquirida. El ventrculo derecho (VD) es muy sensible a las cargas: al ser de paredes ms delgadas que las del VI, los aumentos de volumen generan menos aumentos de presin intraventricular en la cmara derecha que lo que ocurre cuando se aumentan el volumen en la izquierda, de paredes netamente ms gruesas. El VD tiene menor capacidad de adecuacin a la carga de presin que a la carga de volumen, por eso puede acomodar aumentos sustanciales de volumen (precarga) con incrementos relativamente pequeos de la presin venosa sistmica. Dicho en otras palabreas, el VD tiene mayor complacencia (dV/dP) que el VI. Pero el el Volumen de Fin de Sstole del VD (VFSVD) es sensible a cambios de la Presin de Fin de Sstole (PFSVD), y por ello los hallazgos clnicos de insuficiencia ventricular derecha (IVD) y reduccin de la Fr.Ey. son habitualmente consecuencia de una poscarga anormalmente elevada, dada por aumento de la Resistencia Perifrica Vascular Pulmonar (RPvp). Ante una poscarga aumentada crnicamente, el VD desarrolla HV, que le permite mantener la FS pese al incremento de la presin pulmonar. Esto se hace ostensible con la presencia de hipertensin pulmonar (HP). Bibliografa
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CAPTULO 10. 1ra. Parte

CLINICA DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA

Clnica de la Insuficiencia cardiaca

subclasific a las causas subyacentes de acuerdo a que exista: a) prdida

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Tabla 10-II CRITERIOS FRAMINGHAM

En el grupo asintomtico hay anormalidades menores de la ventilacin con una

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D[17] 100 17 18 100 22 74 14 83 39 80 27 87 49 47 15 83

Sens. Espec. VPP VPN

Sens. Espec. VPP VPN

Disnea Paroxstica Nocturna

Sens. Espec. VPP VPN Sens. Espec. VPP VPN

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Sens. Espec. VPP VPN

Sens. Espec. VPP VPN

Sens. Espec. VPP VPN

Sens. Espec. VPP VPN

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sensibilidad pero alta especificidad y

de elaborar. y de all la importancia de recurrir a mtodos complementarios como la radiografa de trax, y el

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Distintos estmulos como hipoxia, hipercapnia, vasodilatacin, estiramiento muscular,

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Tabla 10-VII. Clasificaciones de la capacidad funcional (NYHA y CCS)

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ha investigado la veracidad del tradicional concepto

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PCO2 fin tidal)

observable en los pacientes con IC

. Se ha demostrado disminucin de la capacidad de

, en pacientes con IC moderada, encuentran disminucin

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quimiorreceptora por la hipercapnia

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el principal factor que limita la tolerancia al ejercicio se relaciona con

, estudiando 52 pacientes con IC, encontraron que en

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. La activacin simptica excesiva reduce el flujo sanguneo a

Si se mejoran las variables hemodinmicas de la IC con vasodilatadores o inotrpicos o

vez influencian el desempeo cardaco

. Tambin hay disminucin de la masa muscular, de la 259

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Debe recordarse que pueden

consideran que la fatiga muscular puede exacerbarse por cambios en el SNC,

fibras tipo IIb y reduccin de la actividad enzimtica lipoltica y oxidativa

que en la IC hay una reduccin de la funcin 260

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mitocondrial del ME con alteracin de la capacidad aerbica-oxidativa y col.

. Segn van der Ent

, se determin que los pacientes con

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. Experimentalmente las fibras musculares estimuladas de la rata con IC se fatigan

, sugiriendo que la recuperacin

. En la IC se observa en el msculo diafragma un

. En la IC crnica, la hiperactividad de los receptores

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