Anda di halaman 1dari 8

Case Report Bagus Fitriadi Kurnia Putra, S.Ked J 500 070 054 Pembimbing : Dr. Made Jeren, Sp.

THT

CATATAN MEDIS ( MEDICAL RECORD) PASIEN THT ANAMNESIS :

I.

IDENTITAS Nama Umur Jenis kelamin Alamat Pekerjaan : Tn.T. : 38 tahun. : Laki-laki. : Kauman, Ponorogo. : Kuli bangunan.

Tgl pemeriksaan : 16 Juli 2012. No. RM II. : 26 41 xx.

KELUHAN UTAMA : Keluar darah dari hidung (mimisan).

III.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG : Pasien datang ke IGD RSUD Dr.Harjono Ponorogo tanggal 14 Juli 2012 pukul 03.30 WIB dini hari, dengan keluhan keluar darah dari lubang hidungnya sebelah kiri. Sejak 4 hari sebelum MRS sebenarnya pasien sudah mengeluhkan keluar darah dari hidung kirinya setiap hari, tetapi darah tersebut hanya menetes satu kali dalam sehari dan pasien belum menghiraukannya. Tetapi pada tanggal 14 Juli 2012 dinihari, pasien tiba-tiba terbangun dari tidurnya dan mendapati hidung kirinya mengeluarkan darah segar dengan volume yang sangat banyak, hingga membasahi bantalnya. Saat itu darah sukar berhenti hingga membasahi kain jarik yang dipakai untuk mengelap darahnya. Setelah itu pasien berinisiatif untuk datang ke IGD, dan sesampai di IGD hidung pasien dipasang tampon. Setelah perdarahan diatasi, pasien diperiksa tekanan darahnya, dan didapatkan tekanan darah pasien saat itu 190/130 mmHg.

IV.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU 1. Riwayat sakit serupa 2. Riwayat alergi 3. Riwayat trauma kepala 4. Riwayat sakit gigi 5. Riwayat sakit lainya : diakui, pada tahun 2007 pasien pernah MRS dengan sakit serupa. : disangkal. : disangkal. : disangkal. : diakui, pasien menderita hipertensi.

V.

RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA 1. Riwayat sakit serupa : disangkal. 2. Riwayat DM 3. Riwayat HT 4. Riwayat Alergi 5. Riwayat Asma : disangkal. : diakui, ayah pasien menderita hipertensi. : disangkal. : disangkal.

PEMERIKSAAN FISIK (1) I. STATUS GENERALIS Nadi : 100 kali/menit. : 35,9 oC. : 20 kali/menit. : Simetris, SDV (+/+), wheezing (-/-), ronkhi (-/-). : BJ I-II reguler, bising jantung(-), ictus cordis dbn. : Simetris, peristaltik (N),timpani, NT (-). : Clubing finger (-), akral hangat.

Keadaan Umum : Baik, CM (E4V5M6). Suhu Badan Respirasi Paru-paru Jantung Abdomen Ekstremitas

Tekanan Darah : 140/90 mmHg.

STATUS LOKALIS A. TELINGA a. Inspeksi Aurikula AD/AS Bentuk Benjolan Edema Hiperemi Sikatrik Laserasi b. Palpasi Tragus pain Nyeri tarik aurikula : (-/-) : (-/-). : (N/N). : (-/-). : (-/-). : (-/-). : (-/-). : (-/-).

Nyeri pre/retro aurikula : (-/-). Pembesaran lnn.pre/retro : (-/-). c. Otoskopi Kanan Kanalis auditori eksterna : Edema, laserasi, tumor, inflamasi (-). Serumen : Negatif. Membran timpani : Intact. Discharge/otorea : Negatif. Antrum mastoid : Tak terevaluasi. Cone of light : Positif. Kiri dbn. Negatif. Intack. Negatif. Tak terevaluasi. Positif.

PEMERIKSAAN FISIK (2) B. HIDUNG a. Pemeriksaan Hidung luar 1. Kelainan kongenital (-)

2. Jaringan parut/ sikatrik (-) 3. Nyeri tekan 4. Tumor 5. Laserasi (-) (-) (-)

b. Rinoskopi Anterior Mukosa Konka Septum Discharge Tumor : Hiperemis (-/-), edema (-/-). : Hiperemis (-/-), edema(-/-). : Deviasi (-). : (-/-). : (-/-).

Sinus paranasalis : Nyeri tekan (-/-).

c. Rinoskopi Posterior Dinding belakang : tidak bisa dievaluasi

Muara tuba eustachii : Adenoid Tumor : :

C. TENGGOROK a. Pemeriksaan Cavum Oris Bibir Gigi Uvula : dbn. : dbn. : dbn.

Mukosa lidah : dbn. Palatum mole : dbn. Palatum durum : dbn.

PEMERIKSAAN FISIK (3) b. Orofaring Arch . faring : dbn.

Mukosa faring posterior : dbn. Tonsil : o Pembesaran o Warna o Kripte o Detritus : (T0/T0) : Merah muda. : dbn. : (-/-).

D. KEPALA DAN LEHER a. Kepala : Konjungtiva anemis Sklera ikterik (-/-). (-/-).

Nafas cuping hidung (-/-).

b. Leher : retraksi deviasi trakea (-/-). (-/-).

pembesaran kelenjar getah bening (-/-). Nyeri tekan Massa (-/-). (-/-).

E. DIAGNOSIS Epistaksis et causa hipertensi.

F. RENCANA PEMERIKSAAN TAMBAHAN Pemeriksaan lab darah rutin. Skrinning terhadap koagulopati,meliputi waktu protombin serum,waktu tromboplastin parsial, jumlah platlet dan waktu perdarahan.

G. TERAPI Pemasangan tampon anterior Infus RL 16 tpm. Antibiotik: Inj.Ceftriaxon 2 x 1gr. Hemostatik: Inj.AsamTranexamat 3 x 500mg. Antihipertensi: Lisinopril 3 x 5 mg.

H. EDUKASI

1. Menjaga kelembaban hidung. 2. Tidak mengorek hidung. 3. Menjaga kestabilan tekanan darah agar tidak tinggi. 4. Menghindari kelelahan dan selalu menjaga kesehatan tubuh.

I. POMR (Problem Oriented Medical Record) No 1 Assesment 1. Planning diagnose 1. Planning terapi Planning monitoring 1.

TINJAUAN PUSTAKA EPISTAKSIS

Definisi Epistaksis adalah keluarnya darah dari hidung yang penyebabnya bisa lokal atau sistemik. Perdarahan bisa ringan sampai serius dan bila tidak segera ditolong dapat berakibat fatal. Sumber perdarahan biasanya berasal dari bagian depan atau bagian belakang hidung.

Etiologi Beberapa penyebab epistaksis dapat digolongkan menjadi etiologi lokal dan sistemik. Etiologi lokal 1. Trauma lokal misalnya setelah membuang ingus dengan keras, mengorek hidung, fraktur hidung atau trauma maksilofasia lainnya. 2. Tumor, baik tumor hidung maupun sinus yang jinak dan yang ganas. Tersering adalah tumor pembuluh darah seperti angiofibroma dengan ciri perdarahan yang hebat dan karsinoma nasofaring dengan ciri perdarahan berulang ringan bercampur lendir atau ingus. 3. Idiopatik yang merupakan 85% kasus epistaksis, biasanya ringan dan berulang pada anak dan remaja. Ketiga diatas ini merupakan penyebab lokal tersering. Etiologi sistemik 1. Hipertensi dan penyakit kardiovaskuler lainnya seperti arteriosklerosis. Hipertensi yang disertai atau tanpa arteriosklerosis rnerupakan penyebab epistaksis tersering pada orang tua. Perdarahan biasanya hebat berulang dan mempunyai prognosis yang kurang baik. 2. Kelainan perdarahan misalnya leukemia, hemofilia, trombositopenia dll. 3. Infeksi, misalnya DHF disertai trornbositopenia, morbili, demam tifoid dll.

Sumber perdarahan Epistaksis anterior Berasal dari pleksus Kiesselbach atau a.etmoidalis anterior. Perdarahan biasanya ringan, mudah diatasi dan dapat berhenti sendiri. Epistaksis posterior umumnya berat sehingga sumber perdarahan seringkali sulit dicari. Umumnya berasal dari a.sfenopalatina dan a.etmoidalis posterior. Sebagian besar darah mengalir ke rongga

mulut dan memerlukan pemasangan tampon posterior untuk mengatasi perdarahan. Sering terjadi pada penderita usia lanjut dengan hipertensi.

Komplikasi Komplikasi yang dapat timbul antara lain :


1. 2. 3. 4. 5. 6.

sinusitis septal hematom (bekuan darah pada sekat hidung) deformitas (kelainan bentuk) hidung aspirasi (masuknya cairan ke saluran napas bawah) kerusakan jaringan hidung infeksi

Penatalaksanaan Prinsip utama dalam menanggulangi epistaksis yaitu: 1. Menghentikan perdarahan 2. Mencegah komplikasi 3. Mencegah berulang nya epistaksis