Anda di halaman 1dari 34

TUMOR KOLON

(Referat)

Oleh :

Deby Purwanto 0418011010

Pembimbing : dr. Haryadi, Sp.Rad

SMF RADIOLOGI RSUD. Dr. Hi. ABDUL MOELOEK BANDAR LAMPUNG JULI 2012

TUMOR KOLON 1 DEFINISI Karsinoma kolon merupakan keganasan yang mengenai sel -sel epitel di mukosa kolon. Dasar penting dari keganasan kolon ini adalah proses perubahan secara genetik pada sel-sel epitel di mukosa kolon yang timbul akibat beberapa hal, antara lain dietetik, kelainan di kolon sebelumnya dan faktor herediter 2 ETIOLOGI DAN FAKTOR PREDISPOSISI Secara umum karsinoma selalu dihubungkan dengan: bahan-bahan kimia, bahanbahan radioaktif, dan virus. Umumnya karsinoma kolon terjadi dihubungkan dengan factor genetic dan lingkungan. Serta dihubungkan juga dengan factor predisposisi diet rendah serat, kenaikan berat badan, intake alkohol.

3 EPIDEMIOLOGI Karsinoma kolon adalah penyebab kematian kedua akibat karsinoma. Kemungkinan mengidapnya adalah 1 dalam 17. Insidennya berkurang 2 peratus setahun sejak 1985 hingga 1995 tetapi baru-baru ini peratusannya meningkat kembali. Ini menunjukkan keberhasilan deteksi awal melalui program skrining. Tumor terjadi ditempat yang berada dalam colon, kira-kira pada bagian : 26 % pada caecum dan ascending colon 10 % pada transfersum colon 15 % pada desending colon 20 % pada sigmoid colon

30 % pada rectum Insiden karsinoma kolon menunjukkan variasi geografik. Negara industri kecuali Jepang mempunyai insiden tertinggi. Manakala Negara Amerika Selatan dan China mempunyai angka kejadian yang relative rendah. Ini disebabkan oleh perbedaan diet antara negara berkenaan dan faktor lingkungan Di Indonesia dari berbagai laporan terdapat kenaikan jumlah kasus tetapi belum ada angka yang pasti berapa insiden karsinoma kolon. Sjamsuhidajat (1986) dari evaluasi data-data di Departemen Kesehatan mendapatkan 1,8 per 100.000 penduduk.2 Tirtosugondo (1986) untuk Kodya Semarang. Kira-kira 152.000 orang di amerika serikat terdiagnosa karsinoma Colon pada tahun 1992 dan 57.000 orang meninggal karena karsinoma ini pada tahun yang sama (ACS 1993). Sebagian besar klien pada karsinoma Colon mempunyai frekuensi yang sama antara laki-laki dan perempuan. Karsinoma pada colon kanan biasanya terjadi pada wanita dan Ca pada rektum biasanya terjadi pada laki-laki. Insidennya meningkat sesuai dengan usia (kebanyakan pada pasien yang berusia lebih dari 55 tahun) dan makin tinggi pada individu dengan riwayat keluarga yang mengalami karsinoma kolon.

4 TIPE KARSINOMA KOLON DAN REKTUM Secara makroskopis terdapat tiga tipe karsinoma kolon dan rektum, yaitu Tipe polipoid atau vegetatif Pada tipe ini tumor tumbuh menonjol ke dalam lumen usus, berbentuk bunga kol dan ditemukan terutama di sekum dan kolon ascendens. Tipe skirus atau infiltratif, Pada tipe ini biasanya mengakibatkan penyempitan sehingga terjadi stenosis dan gejala obstruksi, terutama ditemukan pada kolon descendens, sigmoid dan rektum.

Tahap ulserasi Pada tipe ini terjadi karena nekrosis di bagian sentral dan terletak di daerah rektum. Pada tahap lanjut, sebagian besar tumor kolon akan mengalami ulcerasi menjadi tukak yang maligna.

5 ANATOMI

Gambar 1. Anatomi kolon dan rectum

Gambar 1. Anatomi kolon dan rectum

Kolon memanjang dari ujung ileum ke rektum. Sekum, kolon ascending dan kolon transversum proksimal adalah bagian dari kolon sebelah kanan. Kolon transversum distal, fleksura lienalis, kolon descending, kolon sigmoid, dan terdiri dari rectosigmoid kolon sebelah kiri. Kolon transversum dan kolon sigmoid

bergantungan di rongga peritoneal. Dinding kolon memiliki empat lapisan: mukosa, submucosa, muscularis, dan serosa. Muscularis propria yang terdiri dari lapisan sirkular dalam dan satu lapisan longitudinal luar. Otot longitudinal kolon mengelilingi sepenuhnya dalam lapisan yang sangat tipis, dan di tiga titik di sekitar lingkar itu dikumpulkan ke dalam band tebal disebut taeniae coli. Haustra adalah hasil pemendekan usus oleh taeniae dan kontraksi otot melingkar Terdapa lemak pelengkap pada permukaan serosal. Dinding kolon begitu tipis sehingga membengkak apabila terjadi obstruksi. Rektum berukuran 12-15 cm. Taeniae coli yang menyebar di persimpangan rectosigmoid. Massa tumor atau abses di lokasi ini dengan mudah teraba pada dubur digital atau pemeriksaan panggul. Dubur biasanya luas dan dpt dilembungkan. Pada pria, kelenjar prostat, vesikula seminalis, dan saluran seminalis terletak di sebelah anterior rektum. Biasanya prostat mudah dirasakan, tapi vesikula seminalis tidak teraba kecuali menggembung, Pada rektovaginal toucher, struktur mudah teraba dengan satu jari di vagina dan satu di anus.

6 METASTASIS Metastase ke kelenjar limfa regional ditemukan pada 40-70% kasus pada saat direseksi. Invasi ke pembuluh darah vena ditemukan pada lebih 60% kasus. Metastase sering ke hepar, cavum peritoneum, paru-paru, diikuti kelenjar adrenal, ovarium dan tulang. Metastase ke otak sangat jarang, dikarenakan jalur limfatik dan vena dari rektum menuju vena cava inferior, maka metastase karsinoma rektum lebih sering muncul pertama kali di paru-paru. Berbeda dengan kolon dimana jalur limfatik dan vena menuju vena porta, maka metastase karsinoma kolon pertama kali paling sering di hepar

7 KLASIFIKASI TUMOR Derajat keganasan karsinoma kolon dan rektum dibagi berdasarkan gambaran histologik menurut klasifikasi Dukes. Dukes membagi karsinoma berdasarkan dalamnya infiltrasi karsinoma di dinding usus.

Klasifikasi karsinoma rektum menurut Dukes: Tahap A: Infiltrasi karsinoma terbatas pada dinding usus (survive for 5 years 97 %) Tahap B: Infiltrasi karsinoma sudah menembus lapisan muskularis mukosa (80 %) Tahap C: Terdapat metastasis ke dalam kelenjar limfe C1: Beberapa kelenjar limfe dekat tumor primer (65 %) C2: Dalam kelenjar limfe jauh (35 %) Tahap D: Metastasis jauh (< 5 %)

Klasifikasi TNM T Tumor primer Tx - Tumor primer tidak dapat dinilai T0 - Tidak ada tumor primer T1 - Invasi tumor di lapisan sub mukosa T2 - Invasi tumor di lapisan otot propria T3 - Invasi tumor melewati otot propria ke subserosa atau masuk ke perikolik yang tidak dilapisi peritoneum atau perirektal T4 - Invasi tumor terhadap organ atau struktur sekitarnya atau peritoneum viseral

N Kelenjar limfe regional Nx - Kelenjar limfe regional tidak dapat dinilai N1 - Metastasis di 1-3 kelenjar limfe perikolik atau perirektal N2 - Metastasis di 4 kelenjar limfe perikolik atau perirektal N3 - Metastasis pada kelenjar limfe sesuai nama pembuluh darah atau pada kelenjar apikal M Metastasis jauh Mx - Metastasis jauh tidak dapat dinilai M0 - tidak ada metastasis jauh M1 - terdapat metastasis jauh

8 GEJALA KLINIS Pasien memberikan (C h a n g e of dengan karsinoma kolorektal proses umumnya defekasi atau

keluhan berupa bowel

gangguan berupa

h a b i t ),

konstipasi

d i a r e , perdarahan segar lewat anus (rectal bleeding), perasaan tidak puas setelah buang air besar (tenesmus), buang air besar berlendir (mucoid diarrhea), anemia tanpa sebab yang jelas,dan penurunan berat badan. Adanya suatu massa yang dapat teraba dalam perut juga dapat menjadi keluhan yang

dikemukakan. Manifestasi klinik karsinoma kolon tergantung dari bentuk makroskopis dan letak tumor. Bentukpolipoid (cauli flower) dan koloid (mukoid) menghasilkan banyak mukus, bentuk anuler menimbulkan obstruksi dan kolik, sedangkan bentuk infiltratif (schirrhus) t u m b u h l o n g i t u d i n a l sesuai sumbu

p a n j a n g d i n d i n g r e k t a l d a n b e n t u k u l s e r a t i f menyebabkan

ulkus ke dalam dinding lumen.Karsinoma yang terletak di kolon asenden menimbulkan gejala perdarahan samar sedangkan tumor yang terletak di rektum memanifestasikan perdarahan yang masih segar dan muncul gejala diare palsu. Di kolon desenden, karsinoma ini menyebabkan kolik yang nyata karena lumennya lebih kecil dan feses sudah berbentuk solid. 9 Diagnosis Diagnosis karsinoma kolon ditegakkan melalui anamnesa,

pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan laboratoris, radiologis, kolonoskopi, dan histopatologis. A. Anamnesis Pada stadium dini, karsinoma kolon tidak memberikan gejala. Gejala biasanyam u n c u l s a a t p e r j a l anan peny a k i t s u d a h l a n j u t . P a s i e n d e n g a n k a r s i n o m a k o l o n biasanya mengeluh rasa tidak enak, kembung, tidak bisa flatus, sampai rasa nyeri dip e r u t . D i d a p a t kan juga p e r u b a h a n k e b i a s a a n b u a n g a i r b e s a r b e r u p a d i a r e a t a u sebaliknya, obstipasi, kadang disertai darah dan lendir. Buang air besar yang disertaidengan darah dan lendir biasanya dikeluhkan oleh pasien dengan karsinoma kolon b a g i a n proksimal. Hal ini disebabkan karena darah ya n g

d i k e l u a r k a n o l e h k a r s i n o m a tersebut sudah bercampur dengan feses. G e j a l a u m u m l a i n ya n g d i k e l u h k a n o l e h pasien berupa kelemahan, kehilangan nafsu makan dan penurunan berat badan. B. Pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik mungkin tidak banyak menolong dalam

menegakkan diagnosis.T u mor kecil pada tahap dini tidak teraba pada palpasi abdomen, bila teraba menunjukkan keadaan yang sudah lanjut. Bila tumor sudah metastasis ke hepar akan teraba hepar yang noduler dengan bagian yang keras dan yang kenyal. Asites biasa didapatkan jika tumor sudah metastasis ke peritoneal. Perabaan limfonodi inguinal, iliaka,

dan supraklavikular penting untuk mengetahui ada atau tidaknya metastasis ke limfonodi tersebut. Pada pasien yang diduga menderita karsinoma kolorektal harus dilakukan rectal toucher. B i l a l e t a k t u m o r a d a d i r e k t u m a t a u r e k t o s i g m o i d , a k a n teraba massa maligna (keras dan berbenjol-benjol dengan striktura) di rektum atau rektosigmoid teraba keras dan kenyal. Biasanya pada sarung tangan akan terdapat lendir dan darah.

C. Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan laboratorium tidak dapat menentukan diagnosis. Walau demikian, setiap pasien yang mengalami perdarahan perlu diperiksa kadar hemoglobin.Pemeriksaan radiologis yang dapat dikerjakan berupa foto polos abdomen,barium enema dengan single contrastmaupun double contrast dan foto thoraks

a. Pemeriksaan Laboratotium 1. Anemia dapat dibuktikan dengan pemeriksaan laboratorium darah (hemoglobin dan hematokrit). 2. Test guaiac pada feses 3. Carcinoembryonic antigen (CEA) b. Pemeriksaan Radiologi 1. Ultrasonografi (USG) Ultrasonografi (USG) merupakan salah satu imaging diagnostik (pencitraan diagnostik) untuk pemeriksaan alat alat dalam tubuh

manusia,dimana kita dapat mempelajari bentuk, ukuran anatomis, gerakan serta hubungan dengan jaringan sekitarnya. Pemeriksaan ini bersifat noninvasif, tidak menimbulkan rasa sakit pada penderita, dapat dilakukan dengan cepat, aman dan data yang diperoleh mempunyai nilai diagnostik yang tinggi.

Tidak ada kontra indikasinya, karena pemeriksaan ini sama sekali tidak akan memperburuk penyakit penderita. Dalam 20 tahun terakhir ini, diagnostik ultrasonik berkembang dengan pesatnya, sehingga saat ini USG mempunyai peranan penting untuk meentukan kelainan berbagai organ tubuh.

Prinsip USG Ultrasonik adalah gelombang suara dengan frekwensi lebih tinggi daripada kemampuan pendengaran telinga manusia, sehingga kita tidak bisa mendengarnya sama sekali. Suara yang dapat didengar manusia mempunyai frekwensi antara 20 20.000 Cpd (Cicles per detik- Hertz).. Sedangkan dalam pemeriksaan USG ini mengunakan frekwensi 1- 10 MHz ( 1- 10 juta Hz). Gelombang suara frekwensi tingi tersebut dihasilkan dari kristal-kristal yang terdapat dalam suatu alat yang disebut transducer. Perubahan bentuk akibat gaya mekanis pada kristal, akan menimbulkan teganganlistrik. Fenomena ini disebut efek Piezo-electric, yang merupakan dasar perkembangan USG selanjutnya. Bentuk kristal juga akan berubah bila dipengaruhi oleh medan listrik. Sesuai dengan polaritas medan listrik yang melaluinya, kristal akan mengembang dan mengkerut, maka akan dihasilkan gelombang suara frekwensi tingi. Display Modes Echo dalam jaringan dapat diperlihatkan dalam bentuk : 1. A- mode L : Dalam sistem ini, gambar yang berupa defleksi vertikal pada osiloskop. Besar amplitudo setiap defleksi sesuai dengan energy eko yang diterima transducer. 2. B- mode : Pada layar monitor (screen) eko nampak sebagai suatu titik dan garis terang dan gelapnya bergantung pada intensitas eko yang dipantulkan dengan sistem ini maka diperoleh gambaran dalam dua dimensi berupa penampang irisan tubuh, cara ini disebut B Scan. 3. M- mode : Alat ini biasanya digunakan untuk memeriksa jantung. Tranducer tidak digerakkan. Disini jarak antara transducer dengan organ yang memantulkan eko selalu berubah, misalnya jantung dan katubnya.

Kekurangan Kekurangan yang umum pada pemeriksaan USG disebabkan karena USG tidak mampu menembus bagian tertentu badan. Tujuh puluh persen gelombang suara yang mengenai tulang akan dipantulkan, sedang pada perbatasan rongga-rongga yang mengandung gas 99% dipantulkan. Dengan demikian pemeriksaan USG paru dan tulang pelvis belum dapat dilakukan. Dan diperkirakan 25% pemeriksaan di abdomen diperoleh hasil yang kurang memuaskan karena gas dalam usus. Penderita gemuk agak sulit, karena lemak yang banyak akan memantulkan gelombang suara yang sangat kuat.

Pemakaian Klinis USG digunakan untuk membantu menegakkan diagnosis dalam berbagai kelainan organ tubuh. USG digunakan antara lain menemukan dan menentukan letak massa dalam rongga perut dan pelvis. membedakan kista dengan massa yang solid. mempelajari pergerakan organ (jantung, aorta, vena kafa), maupun pergerakan janin dan jantungnya. Pengukuran dan penetuan volum. Pengukuran aneurisma arterial, fetalsefalometri, menentukan

kedalaman dan letak suatu massa untuk bioksi. Menentukan volum massa ataupun organ tubuh tertentu (misalnya buli-buli, ginjal, kandung empedu, ovarium, uterus, dan lain-lain). Bioksi jarum terpimpin. Arah dan gerakan jarum menuju sasaran dapat dimonitor pada layar USG. Menentukan perencanaan dalam suatu radioterapi. Berdasarkan besar tumor dan posisinya, dosis radioterapi dapat dihitung dengan cepat. Selain itu setelah radioterapi, besar dan posisi tumor dapat pula diikuti.

2. CT-Scan Colon Pemanfaatan alat CT scan dalam melakukan pemeriksaan Colon merupakan teknik yang baru dan dapatkita lakukan dengan sangat cepat dan dapat meniadakan radiasi yang diterima oleh pekerja radiasi. Dengan pemeriksaan CT Colon ini dapat dilihat gambaran Colon baik dalam maupun luarnya sebagaimana kita melakukan Colonoskopi.

CT-Scan colon dapat dilakukan dengan 2 cara, antara lain : 1. Dengan memasukkan kontras media positif. 2. Dengan memasukkan kontras media negative. CT Colon adalah pemeriksaan Colon dengan memanfaatkan alat CT Scan untuk menperlihatkan gambaran Colon dan menggunakan kontras media negative yaitu udara yang dipompakan kedalam colon. Tujuan pemeriksaan ini sama halnya dengan pemeriksaan Colon biasa , hanya disini kita tak perlu melakukan fluoroskopi dan juga tidak memasukkan Barium kedalam usus sipenderita. Jadi pemeriksaannya jauh lebih nyaman dari pemeriksaan Colon yang biasa kita lakukan , serta waktu yang dibutuhkan jauh lebih cepat. Pada CT Colon kita dapat mengevaluasi permukaan luar (3D Colon) dan structure dalam dari Colon dengan Navigator ,seperti divertikuli , dokter dapat juga mengevaluasi bagian dari structure abdomen lainnya, seperti liver, ginjal, dll. Setelah dilakukan pemotretan dalam posisi supine dan prone dengan mempergunakan Helical dan ketebalan irisan 3 - 5 mm , pasien diperbolehkan keluar dari ruangan pemeriksaan, dan selanjutnya kita lakukan prosesing gambar pada operator console. Untuk melihat Colon dengan penampilan tiga dimensi, cukup kita klik Built model, terus 3D Colon , dengan sekejap kita dapatkan gambaran Colon. Dengan jalan memutarmutar gambar sedemikian rupa , kita dapatkan gambaran Colon yang kita kehendaki. Gambar Colon 3D yang sudah kita dapatkan kita ubah lagi menjadi gambaran colon seperti yang biasa kita buat dengan alat Rontgen konvensionil. Dengan menggunakan alat (Navigator) yang dapat kita gerakkan sepanjang gambaran Colon , dimana kita sudah mempunyai gambaran Colon dalam potongan axial , sagital dan coronal sebagai panduan., maka kita dapatkan gambaran permukaan dalam dari Colon , dimana gambar yang kita lihat adalah gambaran seperti yang dihasilkan dengan alat Colonoskopi yang selama ini kita lihat. Bila dokter memerlukan visualisasi dari Colon itu sendiri dapat dengan mudah dilakukan, walaupun pasien sudah keluar dari bagian Radiologi.

Tujuan pemeriksaan : untuk melihat kelainan-kelainan pada daerah kolon. Indikasi Pemeriksaan : 1. Colitis 2. Polip 3. Tumor 4. Invaginasi 5. Hemoroid Kontra indikasi : 1. Perforasi 2. Keadaan umum pasien jelek 3. Diare Persiapan Pasien : 1. Dua hari sebelum pemeriksaan, pasien dianjurkan makanan lunak / bubur kecap dan disarankan banyak minum air 2. Jika kita lakukan pagi maka makan bubur kecap yg terakhir jam 19.00 wib. Dan jika pemeriksaan dilakukan siang, makan terakhir jam 07.00 wib. 3. Jika kita lakukan pemeriksaan pagi, maka pasien minum garam inggris 1 bks dicmpur dgn air 1 gelas jam20.00 wib. Utk pemeriksaan siang maka minum garam inggris dicampur air 1 gelas jam 07.00 wib. 4. Jika dilakukan pemeriksaan pagi maka mulai puasa jam24.00 wib dan jika dilakukan siang, puasa jam07.00, pasien dianjurkan tdk merokok dan tdk boleh bnyak bicara. 5. Besok pagi / siang pasien dtg ke radiologi dlm keadaan puasa. 6. Sebaiknya sebelum pemeriksaan pasien dilakukan klisma.

Persiapan Alat dan Bahan : 1. Cateter

2. Gunting klem 3. Spuit 20cc 4. Jelly 5. Spuit cateter 6. Handscone 7. Bahan Kontras dan gelas Persiapan pasien : 1. Petugas radiologi menjelaskan tentang yg akan diperiksa ke pasien. 2. Petugas radiologi meminta ke pasien mengganti pakaian dgn pakaian yg telah disiapkan / baju pasien. 3. Pasien diminta naik ke atas meja pemeriksaan. Dengan memakai CT Scan dual slice saja kita bisa menghasilkan gambaran CT Colon dengan baik, apalagi apabila kita pakai CT multi slice , pasti gambarannya akan jauh lebih baik , sebab resolusinya akan semakin halus. Keuntungan pemeriksaan ini adalah mengurangi radiasi yang diterima pekerja radiasi. Dapat memperlihatkan struktur Colon baik lapisan luar maupun lapisan dalamnya. Kita bisa melihat gambaran Colonoskopi tanpa menunggu dokter ahli Penyakit dalam untuk melakukannya. Kelemahannya kita tak bisa mengambil cuplikan bahan yang akan diperiksa dilaboratorium, apabila ada hal-hal yang mencurigakan. Kerugiankerugiannya adalah boleh dikatakan tidak ada. CT telah menjadi standar untuk gambar modalitas abdomen pada pasien dengan karsinoma kolorektal.CT scan dapat mengevaluasi abdominal cavity dari pasien kanker kolon pre operatif. CT scan bisa mendeteksi metastase ke hepar, kelenjar adrenal, ovarium, kelenjar limfa dan organ lainnyadi pelvis. CT scan sangat berguna untuk mendeteksi rekurensi pada pasien dengan nilai CEAyang meningkat setelah pembedahan kanker kolon. Sensitifitas CT scan mencapai 55%. CT scan memegang peranan penting pada pasien dengan kanker kolon dalam menentukan stage dari lesi sebelum tindakan operasi. Pelvic CT scan dapat mengidentifikasi invasi tumor kedinding usus dengan akurasi mencapai 90 %, dan mendeteksi pembesaran kelanjar getah

bening> 1

cm

pada

75%

p a s i e n . Penggunaan

CT

dengan

k o n t r a s d a r i a b d o m e n d a n p e l v i s d a p a t mengidentifikasi metastase pada hepar dan daerah intraperitoneal.

Gambar. CT Scan Ca kolon

Gambar. Metastasis ke hati

Kerugian CT Scan adalah

Karena CT Scan menggunakan sinar x untuk menghasilkan gambar potongan tubuh ,maka tentu saja pasien yang sedang dalam pemeriksaan CT Scan akan terpapar dengan sinar x. CT Scan dengan teknologi saat ini hanya akan memaparkan 4% saja dari radiasi sinar x yang dipaparkan oleh alat Rontgen sinar x biasa. Oleh karena itu ibu hamil tak dapat melakukan pemeriksaan CT Scan , oleh karena itu ibu hamil wajib memeberitahukan kondisi kehamilannya pada dokter sebelum dokter merekomendasikan pemeriksaan CT Scan. Munculnya gambaran artefak (gambaran yang seharusnya tidak ada tapi terekam). Hal ini biasanya timbul karena pasien bergerak selama perekaman CT Scan berlangsung, pasien yang menggunakan tambalan gigi amalgam atau sendi palsu dari logam, atau kondisi jaringan tubuh tertentu yang mengakibatkan timbulnya gambaran artefak. Demikian penggunakan CT Scan sejak awal sampai saat ini setelah banyak sekali kemajuan teknologi yang dicapai ,kemajuan ini dapat sangat bermanfaat untuk dunia kedokteran dan kesehatan. 3. Foto Polos Abdomen Foto polos abdomen merupakan pemeriksaan awal untuk melakukan pemeriksaan barium enema. Apabila pada pemeriksaan foto polos abdomen ditemukan tanda-tanda perforasi, maka pemeriksaan barium enema merupakan kontra indikasi.7 Foto polos abdomen sedapat mungkin dibuat pada posisi tegak dengan sinar horizontal. Posisi supine perlu untuk melihat distribusi gas, sedangkan di sikap tegak untuk melihat batas udara-air dan letak obstruksi karena massa.

Gambar. polos abdomen

Gambar. foto abdomen left lateral decubitus

GAMBAR. Foto polos abdomen-Left lateral decubitus Pada foto BOF/LLD tampak adanya peumoperitoneum (udara bebas diatas hepar pada foto LLD) menunjukan adanya perforasi usus.

Sebaiknya pemotretan dibuat dengan memakai kaset film yang dapat mencakup seluruh abdomen beserta dindingnya. Perlu disiapkan ukuran kaset dan film ukuran 35 x 43 cm. Adanya dilatasi dari usus disertai gambaran step ladder dan air fluid level pada foto polos abdomen dapat disimpulkan bahwa adanya suatu obstruksi. Foto polos abdomen mempunyai tingkat sensitivitas 66% pada obstruksi usus halus, sedangkan sensitivitas 84% pada obstruksi kolon. Pada foto polos abdomen dapat ditemukan gambaran step ladder dan air fluid level terutama pada obstruksi bagian distal. Pada kolon bisa saja tidak tampak gas. Jika terjadi stangulasi dan nekrosis, maka akan terlihat gambaran berupa hilangnya mukosa yang reguler dan adanya gas dalam dinding usus. Udara bebas pada foto thoraks tegak menunjukkan adanya perforasi usus. Penggunaan kontras tidak dianjurkan karena dapat menyebabkan peritonitis akibat adanya perforasi. 4. Barium Enema Tujuan Pemeriksaan : Membantu menegakkan diagnosis dari carcinoma colon dan penyakit inflamasi colon. Mendeteksi adanya polip, inflamasi dan perubahan struktural pada colon. Resiko dan Tindakan Pencegahan : Pemeriksaan ini berbahaya jika dikerjakan pada penderita tachycardia atau colitis berat. Pemeriksaan ini dapat dilakukan dengan hati-hati pada penderita ulcerative colitis, diverticulitis, berak darah akut atau kecurigaan pneumatosis cytoides intestinalis.

Nilai Normal : Barium akan mengisi colon secara rata dan menunjukkan contour, patency (bebas terbuka) dan posisi bowel yang normal. INDIKASI : 1. 2. 3. 4. 5. Gangguan pola buang air besar Nyeri daerah colon Kecurigaan massa daerah colon Melena Kecurigaan obstruksi colon

KONTRA INDIKASI : 1. Absolute toxic megacolon pseudo membranous colitis post biopsy colon (sebaiknya menunggu setelah 7 hari) 2. Relatif persiapan colon kurang baik baru saja mengalami pemeriksaan GI tract bagian atas dengan kontras KOMPLIKASI : 1. 2. 3. 4. Perforasi usus Extraluminasi ke venous Water intoxication Intramural barium

5. 6. 7.

Cardiac arithmia Transient bactericemia ES obat-obatan yang dipergunakan (buscopan, dll)

Persiapan Pemeriksaan Persiapan Pasien o 48 jam sebelum pemeriksaan pasien makan makanan lunak rendah serat o 18 jam sebelum pemeriksaan ( jam 3 sore ) minum tablet dulcolax o 4 jam sebelum pemeriksaan ( jam 5 pagi ) pasien diberi dulkolak kapsul per anus selanjutnya dilavement o Seterusnya puasa sampai pemeriksaan o 30 menit sebelum pemeriksaan pasien diberi sulfas atrofin 0,25 1 mg / oral untuk mengurangi pembentukan lendir o 15 menit sebelum pemeriksaan pasien diberi suntikan buscopan untuk mengurangi peristaltic usus. Prosedur 1. Catat tanda-tanda vital pasien, tekanan darah, denyut nadi dan hasil

laboratorium bila ada. 2. Dilakukan plain foto Abdomen polos/ BNO Pendahuluan,

menggunakan kaset ukuran 30 x 40 cm, bila pasien berukuran besar menggunakan kaset ukuran 43 x 35 cm. Teknik Foto Plain Abdomen polos/ BNO Pendahuluan 3. Posisi Pasien Supine diatas meja pemeriksaan, kedua lengan

disamping tubuh, kaki lurus dengan lutul sedikit fleksi untuk mobilisasi. 4. Posisi objek Mid Sagital Plane pada pertengahan meja, batas atas

processus xyphoideus dan batas bawah sympisis pubis. 6.2.3. Central Ray:

Vertical, Center point : umbilikus, FFD : 90 cm Kv : 70 , MAS. 6.2.4. Eksposi: sekspirasi dan tahan nafas supaya abdomen lebih tipis, diafragma keatas sehingga abdomen terlihat jelas. 5. Siapkan media kontras barium sulfat yang dicampur dengan air

dengan perbandingan 1:8. 6. Masukkan ke tabung irigator yang telah tersambung dengan selang

irigator. Letakkan pada ketinggian 1 meter dari tempat tidur pasien. 7. 6.5. Masukkan kanula yang telah diolesi vaselin ke anus pasien,

diklem dengan gunting klem. 6.6. Buka gunting klem sehingga barium masuk ke colon sigmoid (5 menit). Tutup gunting klem pada selang irigator. Lakukan pemotretan dengan kaset 24 x 30 cm. 8. Buka kembali klem alirkan barium kira-kira sampai mengisi

rectum ( 10 menit). Lakukan pemotretan AP dengan menggunakan kaset 30 x 40 cm. Kemudian dilanjutkan dengan pemotretan posisi obliq kanan dan kiri dengan menggunakan kaset 30 x 40 cm. 9. 10. Pasien dipersilahkan BAB. Setelah itu dimasukkan media kontras negatif melalui anus pasien

dengan spuit. (double kontras). Kemudian dilakukan pemotretan dengan posisi AP. 11. Pemeriksaan Colon in loop selesai. Pasien diantar keluar ruang

pemeriksaan. 12. Kelebihan dalam menegakan diagnosa pemeriksaan usus besar /

colon in loop bahwa radiolog dapat memonitor secara real time. Pergerakan peristaltic pada saat dilakukan pemeriksaan colon in loop, dengan catatan bahwa dalam pemeriksaan ini menggunakan flouroscopi. Setelah Pemeriksaan Perawatan Langsung Setelah Pemeriksaan : Jika X-ray lebih lanjut tidak dimintakan , maka penderita dapat kembali makan secara normal.

Minum banyak cairan karena pemeriksaan dapat menyebabkan dehydrasi. Aktivitas Setelah Pemeriksaan : Kotoran penderita akan berwarna keputihan hingga 24 72 jam ( 1 3 hari ). Teknik Pemasukan Media Kontras 1. Metode Kontras Tunggal 1. Pemeriksaan hanya menggunakan BaSO4 sebagai media

kontras. 2. Kontras dimasukkan ke kolon sigmoid, desenden,

transversum, ascenden sampai daerah seikum. 3. 4. 2. Dilakukan pemotretan full fillng Evakuasi, dibuat foto post evakuasi

Metode Kontras Ganda 1.

Kontras Ganda Satu Tingkat Kolon diisi BaSO4 sebagian selanjutnya ditiupkan udara

untuk mendorong barium melapisi kolon

Selanjutnya dibuat foto full filling Kontras Ganda Dua Tingkat 1. Tahap pengisian Kolon diisi BaSO4 sampai kira 2 fleksura lienalis atau pertengahan kolon transversum Pasien disuruh merubah posisi agar barium masuk ke seluruh kolon 2. Tahap pelapisan Menunggu 1 2 menit supaya barium melapisi mukosa kolon

2.

3. Tahap pengosongan Pasien disuruh BAB 4. Tahap pengembangan Dipompakan udara ke dalam kolon = 1800 2000 ml, tidak boleh berlebihan karena akan timbul komplikasi : reflex fagal (wajah pucat, bradikardi, keringat dingin dan pusing ) 5. Tahap pemotretan Pemotretan dilakukan apabila yakin seluruh kolon mengembang semua Posisi pemotretan tergantung dari bentuk dan kelainan serta lokasinya. Proyeksi PA, PA oblig & lateral ( rectum ) Proyeksi AP, AP oblig ( kolon transversum termasuk fleksura) Proyeksi PA, PA oblig pasien berdiri ( fleksura lienalis dan hepatica)

Gambar. Karsinoma kolon-apple core

Gambar. Barium enema

Gambar. Karsinoma kolon

Gambar. Colorecral cancer.

Memberikan keuntungan sebagai berikut : sensitivitasnya untuk mendiagnosis karsinoma kolon-rektum: 65 95 %, aman, tingkat keberhasilan prosedur sangat tinggi, tidak memerlukan sedasi, telah tersedia di hampir seluruh rumah sakit. Terdapat kelemahan pemeriksaan enema barium yaitu: lesi T1 sering tak terdeteksi, rendahnya akurasi untuk mendiagnosis lesi di rekto-sigmoid dengan divertikulosis dan di sekum, rendahnya akurasi untuk mendiagnosis lesi tipe datar, rendahnya sensitivitas (7095 %) di dalam mendiagnosis polip < 1 cm, menda/pat paparan radiasi. 5. Kolonoskopi

Kolonoskopi dianjurkan untuk memeriksa pasien lebih dari 50 tahun rata-rata berusia risiko karsinoma kolon atau polip kolon. Karsinoma usus jarang tidak dapat dideteksi pada kolonoskopi karena ia cenderung lebih besar daripada adenomatosa polip. Kolonoskopi adalah tes yang sangat spesifik. Pada kolonoskopi, massa dibiopsi untuk diagnosis patologis. Kolonoskopi adalah cara paling akurat mengevaluasi mukosa kolon, dan memungkinkan biopsi lesi. Pemeriksaan lengkap ke sekum kolon dapat dicapai dalam lebih dari 95% pasien. Potensi ketidaknyamanan dari prosedur agak tergantung pada operator, tetapi dalam banyak kasus prosedur dapat dilakukan dengan nyaman intravena sederhana sedasi sadar.. Kolonokopi adalah sekitar 12% lebih akurat daripada udara kontras barium enema, terutama dalam mendeteksi lesi kecil seperti adenomas. Pemeriksaan ini paling akurat dan sangat efektif.

Kolonoskopi memberikan keuntungan sebagai berikut: tingkat sensitivitas di dalam mendiagnosis adenokarsinoma atau poli kolorektal adalah 95%, kolonoskopi berfungsi sebagai alat diagnostik melalui biopsi dan terapipada polipektomi, kolonoskopi dapat mengidentifikasi dan melakukan reseksi synchronous polyp, tidak ada paparan radiasi. Kerugian kolonoskopi adalah : pada 5 30 % pemeriksaan tidak dapat mencapai sekum, sedasi intravena selalu diperlukan, lokalisasi tumor dapat tidak akurat, tingkat mortalitas adalah 1 : 5000 kolonoskopi.

c. Pemeriksaan Histopatologi Pemeriksaan histopatologi melalui biopsi merupakan diagnosis pasti dari karsinoma. Klinisi harus mereview penemuan hasil pemeriksaan ini untuk mengkonfirmasi diagnosis dan dapat segera memberikan terapi yang tepat. Dalam kedokteran onkologi, ini merupakan prinsip dasar dalam menegakkan diagnosis keganasan. 9 DIAGNOSA BANDING Gejala dari tumor kolon dapat menyerupai beberapa penyakit seperti : 1. Divertikulitis

Terutama divertikulitis yang terjadi di daerah sigmoid atau kolon descendens, dimana pada kolon dan divertikulitis sama-sama ditemukan feces yang bercampur dengan darah dan lendir. 2. Colitis Ulcerative Pada colitis ulcerativa juga ditemukan feces yang berdarah dan berlendir, tenesmus, mules dan nyeri perut. Tetapi pada colitis ulserativa terdapat diare sedangkan pada tumor kolon biasanya feces berbentuk kecil-kecil seperti kotoran kambing. 3. Appendicitis Infiltrat Pada appendicitis infiltrat terasa nyeri dan panas yang mirip dengan tumor sekum stadium lanjut (tumor sekum pada stadium awal bersifat mobile). 4. Haemoroid Pada haemoroid, feces juga bercampur darah namun pada haemoroid darah keluar sesudah feces keluar baru kemudian bercampur. Sedangkan pada tumor kolon darah keluar bersamaan dengan feces. 5. Tumor Ovarium Pada tumor ovarium dan tumor kolon kiri sama-sama sering ditemukan gangguan konstipasi. Pada tumor ovarium, juga didapati pembesaran abdomen namun tumor ini tidak menyebabkan keluarnya darah bersama feces. Selain itu tumor ovarium menyebabkan gangguan pada miksi berupa peningkatan frekuensi di mana hal ini tidak dijumpai pada tumor kolon. Kolon kanan Abses apendiks Massa apendikular Amuboma Kolon tengah Tukak peptik Karsinoma lambung Abses hati Kolon kiri Kolitis ulserosa Polip Divertikulitis Rektum Polip Proktitis Fisura ani

Enteritis regionalis -

Karsinoma hati

Endometriosis

Karsinoma ani

Kolesitiasis Kelainan pankreas Kelainan saluran empedu

Hemoroid -

10 PENATALAKSANAAN Satu-satunya kemungkinan terapi kuratif adalah tindakan bedah. Tujuan utama tindakan bedah adalah memperlancar saluran cerna baik bersifat kuratif maupun non kuratif dengan mengangkat karsinoma dan kemudian memulihkan kesinambungan usus. Kemoterapi dan radiasi bersifat paliatif dan tidak memberikan manfaat kuratif. Tindakan bedah terdiri dari reseksi luas karsinoma primer dan kelenjar limfe regional. Bila sudah terjadi metastase jauh, tumor primer akan direseksi juga dengan maksud mencegah obstruksi, perdarahan, anemia, inkontinensia, fistel dan nyeri. 1. Terapi primer Terapi utama untuk tumor kolon adalah operatif. Tindakan operatif yang dilakukan tergantung dari letak tumor kolon tersebut. Tehnik pembersihan mesenterium dan keadaan patologi (benigna atau maligna) menentukan berapa panjang kolon yang harus direseksi. 2. Terapi paliatif Reseksi tumor secara paliatif dilakukan untuk mencegah atau mengatasi obstruksi atau menghentikan pendarahan supaya kualitas hidup penderita lebih baik. Jika tumor tidak dapat diangkat, dapat dilakukan bedah pintas atau anus preternaturalis.

Pada metastasis di hepar yang tidak lebih dari 2 atau 3 nodul dapat dipertimbangkan eksisi metastasis. Pemberian sitostatik melalui arteri hepatika, yaitu perfusi secara selektif, kadang lagi disertai terapi embolisasi, dapat berhasil menghambat pertumbuhan sel ganas. 11 KOMPLIKASI 1. Anemia Anemia pada tumor kolon terutama disebabkan akibat adanya perdarahan. Anemia yang terjadi adalah anemia hipokrom mikrositik. 2. Perforasi Perforasi terjadi karena adanya sumbatan oleh tumor yang akan mengganggu pasase dari feses. 3. Ileus obstruksi 4. Metastasis Terutama ke hepar, paru, tulang, dan otak.

12 PROGNOSIS Prognosis tergantung dari ada atau tidaknya metastasis jauh, yaitu klasifikasi penyebaran tumor dan tingkat keganasan sel tumor. Bila disertai dengan diferensiasi sel tumor buruk, prognosisnya sangat buruk.

DAFTAR PUSTAKA

1.Karsinoma

kolon.

Available

from http://web.squ.edu.om/med-

Lib/MED_CD/E_CDs/Cancer%20of%20the%20Lower%20Gastrointinal% 20Tract/DOCS/Ch7.pdf. 2. National Cancer Institute U.S National Intitute of Health (2009) Cancer colon treatment. Available from www.cancer.org 3. De jong W, Sjamsuhidajat R. Buku Ajar Ilmu Penyakit Bedah Edisi 2: Bab 35 Usus Halus, Apendiks, Kolon, dan Rektum.Jakarta: EGC. 2005. 4. Halpert, RD. Gastrointestinal Imaging 3rd ed: Chapter 7 Colon and Rectum. Philadelphia: Mosby Elsevier. 2006. 261-300. 5. Deteksi dini , diagnose dan penatalaksanaan karsinoma kolon. Available fromhttp://repository.unand.ac.id/12202/1/Deteksi_Dini,_Diagnosa_dan_P enatalaksanaan_Karsinoma_Kolon_dan_Kerektum.pdf 6. Zieve, D. (2009) Colon cancer. Available

fromwww.nlm.nih.gov/medlineplus/colorectalcancer.html. 7. Keuntungan kolonoskopi dengan barium enema. Available

from http://books.google.com/books?id=GTqUHHF4A6oC&pg=PA91&lp g=PA91&dq=kelebihan+kolonoskopi&source=bl&ots=rqG8SF8GG4&sig =kXhFVJNRwKMsvciNcW9YwdIkUNY&hl=en&ei=lxcbTv2QKMzHrQ fo0tnPAQ&sa=X&oi=book_result&ct=result&resnum=4&ved=0CDAQ6 AEwAw#v=onepage&q=kelebihan%20kolonoskopi&f=false 8. Rasad, Sjahriar. Radiologi Diagnostik Edisi 2: Traktus Digestivus dan Biliaris. Jakarta: EGC. 2005. 256-268

9. Gontar Alamsyah Siregar. Deteksi dini dan penatalaksanaan karsinoma kolon, 2007. 10. COLORECTAL CANCER HEALTH CENTRE (2010) LAPAROSCOPIC PROCTOSIGMOIDECTOMY AVAILABLE AND COLORECTAL CANCER.

FROMWWW.WEBMD.COM/COLORECTAL-

CANCER/DEFAULT.HTM 11. Colorectal Cancer Center of Cedars-Sinai Hospital (2010) Treatments for Sigmoid Colon Cancer . Available fromwww.csmc.edu/6408.html.