Anda di halaman 1dari 48

MANAJEMEN TERAPI DIABETES MELITUS

Oleh Achmad Fauzi Al Amrie 260112120033

PROGRAM PROFESI APOTEKER FAKULTAS FARMASI UNIVERSITAS PADJADJARAN

2011/2012
I. DEFINISI Diabetes melitus (DM) adalah gangguan metabolisme yang ditandai dengan hiperglikemia yang berhubungan dengan abnormalitas metabolisme karbohidrat, lemak, dan protein yang disebabkan oleh penurunan sekresi insulin atau penurunan sensitivitas insulin, atau keduanya dan menyebabkan komplikasi kronis mikrovaskular, makrovaskular, dan neuropati (Sukandar, dkk., 2009). Sedangkan menurut Dipiro et el. (2008), Diabetes melitus adalah sekelompok gangguan metabolisme lemak, karbohidrat, dan protein metabolisme yang hasil dari cacat pada sekresi insulin, kerja insulin (sensitivitas), atau keduanya. DM merupakan penyebab utama kebutaan pada orang dewasa berusia 20 sampai 74 tahun, dan kontributor utama perkembangan penyakit ginjal stadium akhir. Hal ini juga menyumbang sekitar 82.000 lebih rendah amputasi ekstremitas annually. Akhirnya, peristiwa kardiovaskular bertanggung jawab atas dua pertiga dari kematian pada individu dengan DM tipe 2. Meskipun upaya untuk mengontrol hiperglikemia dan gejala terkait penting, tantangan utama dalam mengelola secara optimal pasien dengan DM ditargetkan untuk mengurangi atau mencegah komplikasi, dan meningkatkan harapan hidup dan kualitas hidup. Penelitian dan upaya pengembangan obat selama beberapa dekade terakhir telah memberikan informasi yang berharga yang berlaku secara langsung untuk meningkatkan hasil pada pasien dengan DM dan telah memperluas terapi armamentarium. Selain itu, intervensi dalam upaya untuk mencegah penyakit di populasi berisiko tinggi telah dilaporkan untuk DM tipe 1 dan 2 (Dipiro et el. 2008). Dua klasifikasi utama dari DM adalah DM tipe 1 (kekurangan insulin) dan DM tipe 2 (resistensi insulin dan defisiensi relatif dalam sekresi insulin). Keduanya berbeda dalam presentasi klinis, onset, etiologi, dan perkembangan penyakit. Keduanya terkait dengan komplikasi penyakit mikrovaskuler dan makrovaskuler. Diagnosis diabetes dibuat dengan tiga kriteria: glukosa darah puasa 126 mg/dL, glukosa darah pada 2 jam setelah makan 75 g glukosa pada tes toleransi 200

mg/dL, atau kadar plasma glukosa kasual 200 mg/dL dengan gejala diabetes, dengan hasil yang dikonfirmasi oleh salah satu dari tiga kriteria pada hari yang terpisah (Dipiro et el. 2008). Sedangkan menurut Sukandar, dkk. (2009) kriteria diagnosis diabetes melitus adalah kadar glukosa puasa 126 mg/dL atau pada 2 jam setelah makan 200 mg/dL atau HbA1c 8%. Jika kadar glukosa 2 jam sebelum makan > 140 mg/dL tetapi lebih kecil dari 200 mg/dL dinyatakan glukosa toleransi lemah. Metformin harus dimasukkan dalam terapi untuk semua pasien DM tipe 2, jika ditoleransi dan tidak kontraindikasi, karena hanya obat antihyperglycemic oral terbukti mengurangi risiko dari total kematian, menurut Studi Diabetes Prospektiv Inggris (UKPDS). Kontrol glikemik intensif sangat penting bagi pengurangan komplikasi mikrovaskuler (neuropati, retinopati, dan nefropati) sebagaimana dibuktikan oleh Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) pada DM tipe 1 dan UKPDS pada DM tipe 2. UKPDS juga melaporkan bahwa mengontrol hipertensi pada pasien dengan diabetes tidak hanya akan mengurangi risiko retinopati dan nefropati tetapi juga mengurangi risiko kardiovaskular. Pengetahuan tentang pola makan pasien secara kuantitatif dan kualitatif, tingkat aktivitas, farmakokinetik penyiapan insulin, dan farmakologi agen antihyperglycemic oral dan injeksi penting untuk rencana perawatan dan mengoptimalkan kontrol glukosa darah dan meminimalkan resiko untuk hipoglikemia dan efek samping lainnya dari terapi farmakologis yang dilakukan sendiri (Dipiro et el. 2008). DM tipe 1 membutuhkan pengobatan terapi insulin. Saat ini, basal terapi insulin bolus atau terapi pompa pada individu termotivasi sering mengarah ke hasil glikemik sukses. Terapi basal-bolus termasuk insulin basal untuk mengontrol puasa dan postabsortif, dan insulin bolus yang beraksi cepat untuk cakupan makan. Penambahan pramlintide pada pasien dengan glikemia postprandial tidak terkontrol atau tidak menentu dapat dibenarkan, jika pasien bersedia untuk menyuntikkan beberapakali tambahan sebelum makan (Dipiro et el. 2008). Pengobatan DM tipe 2 sering memerlukan penggunaan beberapa terapi agen antihyperglycemics (terapi kombinasi), termasuk oral dan/atau disuntikkan dan insulin untuk mendapatkan tujuan glikemik. Manajemen faktor risiko penyakit

kardiovaskular dalam DM tipe 2 yang agresif diperlukan untuk mengurangi risiko peristiwa kardiovaskular yang merugikan atau kematian. Penghentian merokok, penggunaan terapi antiplatelet sebagai strategi pencegahan primer, manajemen dislipidemia yang agresif minimal menuju tujuan low-density lipoprotein-kolesterol (LDLC) di <100 mg/dL dan strategi pencegahan sekunder untuk meningkatkan high density lipoprotein-kolesterol (HDLC) untuk 40 mg/dL, dan pengobatan hipertensi (sering membutuhkan beberapa obat) minimal untuk mencapai tekanan darah <130/80 mmHg sangat penting (Dipiro et el. 2008). Strategi pencegahan untuk DM tipe 1 telah gagal. Strategi untuk pencegahan DM tipe 2 ditetapkan. Perubahan gaya hidup, pembatasan diet lemak, latihan aerobik selama 30 menit lima kali seminggu, dan penurunan berat badan, bentuk tulang punggung sukses dilakukan sebagai upaya pencegahan. Saat ini tidak ada obat yang disetujui FDA untuk pencegahan diabetes, meskipun beberapa, termasuk metformin dan rosiglitazone, memiliki bukti potensi memperlambat onset dari diabetes (Dipiro et el. 2008). Pasien berpendidikan dan memiliki kemampuan untuk melakukan perawatan diri dan kepatuhan gaya hidup terapi dan intervensi farmakologis sangat penting untuk hasil yang sukses. Multidisiplin tim profesional kesehatan termasuk dokter (perawatan primer, ahli endokrin, dokter mata, dan ahli bedah vaskular), podiatrists, ahli gizi, perawat, apoteker, pekerja sosial, spesialis kesehatan perilaku, dan pendidik diabetes bersertifikat diperlukan untuk mengoptimalkan hasil-hasil pada orang dengan diabetes melitus (Dipiro et el. 2008). A. Klasifikasi Diabetes Diabetes adalah gangguan metabolisme yang ditandai oleh perlawanan terhadap aksi dari insulin, sekresi insulin tidak cukup, atau keduanya. Manifestasi klinis dari gangguan ini adalah hiperglikemia. Sebagian besar pasien diabetes diklasifikasikan ke dalam salah satu dari dua kategori luas: diabetes tipe 1 disebabkan oleh defisiensi insulin absolut, atau diabetes tipe 2 didefinisikan dengan adanya resistensi insulin dengan kompensasi peningkatan sekresi insulin yang memadai. Wanita yang diabetes karena stres kehamilan diklasifikasikan sebagai

diabetes gestasional. Diabetes jarang disebabkan oleh infeksi, obat-obatan, endocrinopathies, kerusakan pankreas, dan cacat genetik yang dikenal diklasifikasikan secara terpisah (Tabel 1) (Dipiro et el. 2008). Tabel 1. Klasifikasi etiologi diabetes melitus

1.

Diabetes Tipe 1

Bentuk diabetes yang merupakan hasil dari kerusakan autoimun sel di pankreas. Penanda kerusakan imun sel diperlihatkan pada saat diagnosis dalam 90% individu dan termasuk antibodi sel islet, antibodi terhadap dekarboksilase asam glutamat, dan antibodi terhadap insulin. Meskipun bentuk diabetes ini biasanya terjadi pada anak-anak dan remaja, tetapi dapat juga terjadi pada segala umur. Individu muda biasanya memiliki tingkat kecepatan perusakan sel tinggi dan diperlihatkan dengan adanya ketoasidosis, sedangkan orang dewasa sering mempertahankan sekresi insulin yang cukup untuk mencegah ketoasidosis selama bertahun-tahun, yang sering disebut sebagai LADA (Dipiro et el. 2008). 5

2.

Type 2 Diabetes

Bentuk diabetes ditandai dengan resistensi insulin dan relatif kurangnya sekresi insulin, insulin semakin rendah sekresinya dari waktu ke waktu. Kebanyakan individu dengan diabetes tipe 2 menunjukkan obesitas perut, yang dengan sendirinya menyebabkan resistensi insulin. Selain itu, hipertensi, dislipidemia (kadar trigliserida tinggi dan rendah HDL-kolesterol tingkat), dan peningkatan level inhibitor activator plasminogen tipe 1 (PAI-1) sering terlihat dalam penderita ini. Clustering dari kelainan ini disebut sebagai sindrom resistensi insulin atau sindrom metabolik. Karena kelainan ini, pasien dengan diabetes tipe 2 akan meningkatkan risiko berkembangnya komplikasi makrovaskular. Diabetes tipe 2 memiliki kecenderungan genetik yang kuat dan lebih umum di semua kelompok etnis lain selain orang-orang keturunan Eropa (Dipiro et el. 2008). 3. Diabetes Melitus Gestational (DMG) DMG didefinisikan sebagai intoleransi glukosa yang pertama diakui selama kehamilan. Gestational diabetes mempersulit sekitar 7% dari semua kehamilan. Deteksi klinis adalah penting, sebagai terapi akan mengurangi morbiditas dan mortalitas perinatal (Dipiro et el. 2008). 4. Tipe Spesifik Lain dari Diabetes Cacat Genetik MODY ditandai dengan terganggu sekresi insulin dengan resistensi minimal atau tidak ada. Pasien biasanya memperlihatkan hiperglikemia ringan pada usia dini. Penyakit ini diwariskan dalam pola dominan autosom dengan setidaknya enam lokus yang berbeda diidentifikasi sampai saat ini. Ketidakmampuan genetik untuk mengkonversi proinsulin menjadi insulin menghasilkan hiperglikemia ringan dan diwariskan dalam pola dominan autosom. Demikian pula, produksi molekul insulin mutan telah diidentifikasi dalam beberapa keluarga dan hasilnya intoleransi glukosa ringan (Dipiro et el. 2008). Beberapa mutasi genetik telah dijelaskan dalam reseptor insulin dan berhubungan dengan resistensi insulin. Resistensi insulin Tipe A mengacu pada sindrom klinis acanthosis nigricans, virilisasi pada wanita, ovarium polikistik, dan hiperinsulinemia. Sebaliknya, resistensi insulin tipe B ini disebabkan oleh autoantibodi ke reseptor insulin. Leprechaunism adalah sindrom anak dengan

spesifik fitur wajah dan resistensi insulin yang parah karena cacat pada gen reseptor insulin. Lipoatrophic diabetes mungkin hasil dari cacat postreceptor dalam signaling insulin (Dipiro et el. 2008). II. Patofisiologi A. Diabetes Melitus Tipe 1 DM tipe 1 (IDDM) terjadi pada 10% dari semua kasus diabetes. Secara umum, DM tipe ini berkembang pada anak-anak atau pada awal masa dewasa yang disebabkan oleh kerusakan sel pankreas akibat autoimun, sehingga terjadi defisiensi insulin absolut (Sukandar, dkk., 2009). Hal yang paling sering terjadi adalah hasil mediasi penghancuran kekebalan sel pankreas, namun tidak diketahui dalam jangka waktu yang lama atau proses idiopatik yang dapat berkontribusi. Apa yang terjadi adalah empat fitur utama: (1) praklinis jangka panjang yang ditandai oleh adanya penanda kekebalan tubuh ketika penghancuran sel diperkirakan terjadi; (2) hiperglikemia ketika 80% sampai 90% dari sel dihancurkan; (3) transien remisi (yang disebut fase bulan madu), dan (4) ditetapkan penyakit dengan risiko yang terkait untuk komplikasi dan kematian. Tidak diketahui adalah apakah ada satu atau lebih faktor pendorong (misalnya, susu sapi, atau virus, paparan lingkungan diet, atau lainnya) yang memulai proses autoimun (Gambar 1) (Dipiro et el. 2008). Proses autoimun ini dimediasi oleh makrofag dan limfosit T dengan autoantibodi yang beredar ke berbagai antigen sel . Antibodi yang paling sering terdeteksi terkait dengan DM tipe 1 adalah antibodi sel islet. Tes untuk antibodi sel islet, bagaimanapun, sulit untuk membakukan di laboratorium. Antibodi lain yang beredar yang lebih mudah diukur meliputi autoantibodi insulin, antibodi yang diarahkan terhadap dekarboksilase asam glutamat, antibodi insulin terhadap fosfatase tirosin islet, dan beberapa lainnya. Lebih dari 90% dari orang yang baru didiagnosis dengan DM tipe 1 memiliki satu atau lain dari antibodi. Tahap praklinis autoimun sel mendahului diagnosis DM tipe 1 hingga 9 sampai 13 tahun. Autoimunitas dapat mengirim di beberapa orang yang mungkin kurang-rentan, atau dapat berkembang menjadi kegagalan sel pada orang lain. Antibodi ini umumnya

dianggap penanda penyakit daripada kehancuran mediator -sel. Mereka telah digunakan untuk mengidentifikasi individu yang berisiko untuk DM tipe 1 dalam mengevaluasi strategi pencegahan penyakit. Gangguan autoimun nonpancreatic lain yang terkait dengan DM tipe 1, yang paling sering adalah Tiroiditis Hashimoto, namun sejauh mana keterlibatan organ dapat berkisar dari tidak ada organ yang rusak sampai kerusakan polyglandular (Dipiro et el. 2008). Ada hubungan genetik yang kuat dengan gen DQA dan B, dan antigen leukosit manusia tertentu (HLAs) dapat menjadi predisposisi (DR3 dan DR4) atau pelindung (DRB1*04008-DQB1*0302 dan DRB1*0411-DQB1*0302) pada kromosom 6. Daerah calon gen lain telah telah diidentifikasi pada beberapa kromosom lainnya juga. Karena Studi kembar tidak menunjukkan konkordansi 100%, faktor lingkungan seperti agen infeksius, bahan kimia, dan agen makanan cenderung mengkontribusi faktor-faktor dalam ekspresi penyakit (Dipiro et el. 2008).

Gambar 1. Skema terjadinya dari sel yang cacat dalam diabetes melitus tipe 1. (Dari Pengelolaan ADA Medis Diabetes tipe 1, 3rd ed. American Diabetes Association, Alexandria, VA, 1998.) Penghancuran fungsi sel pankreas menyebabkan hiperglikemia karena adanya defisiensi absolut dari kedua insulin dan amylin (Dipiro et el. 2008). Hiperglikemia terjadi bila 80%-90% dari sel rusak. Insulin menurunkan kadar glukosa darah dengan berbagai mekanisme termasuk: stimulasi serapan glukosa

jaringan, penekanan produksi glukosa oleh hati, dan penekanan pelepasan asam lemak bebas dari sel lemak. Penekanan asam lemak bebas memainkan peran penting dalam homeostasis glukosa. Peningkatan kadar asam lemak bebas menghambat penyerapan glukosa oleh otot dan merangsang glukoneogenesis hepatik. Amylin, hormon peptida glucoregulatory disekresi bersama dengan insulin, memainkan peran dalam menurunkan glukosa darah dengan memperlambat pengosongan lambung, menekan output glukagon dari sel pankreas, dan meningkatkan rasa kenyang. Pada DM tipe 1 produksi amylin, disebabkan oleh penghancuran sel , adalah sangat rendah. Penyakit DM dapat menjadi penyakit menahun dengan resiko komplikasi dan kematian. Faktor-faktor yang menyebabkan terjadinya autoimun tidak diketahui, tetapi proses itu diperantarai oleh makrofag dan limfosit T dengan autoantibodi yang bersirkulasi ke berbagai antigen sel (misalnya antibodi sel islet, antibodi insulin) (Sukandar, dkk., 2009). Pada artikel Bottazzo terdapat pendapat tentang sebuah skenario dimana teori diabetes tipe 1 diajukan, yang akan dimulai dengan suatu serangan lingkungan yang menyebabkan sakit yang dihasilkan dalam pelepasan autoantigens sel (Gambar 2). Selanjutnya, yang dianggap self-antigen dimakan oleh makrofag, diperlihatkan oleh molekul kompleks histocompatibilitas mayor (MHC) kelas II (yaitu, HLA-DR), menyebabkan aktivasi sel T pembantu, yang pada gilirannya akan mengaktifkan Bsel untuk memproduksi antibodi (misalnya, autoantibodi sitoplasma sel islet memperbaiki dan melengkapi-autoantibodi) serta mengaktifkan sel-sel pembunuh dan sel T sitotoksik. Menariknya, Bottazzo juga mencatat peran potensial untuk "Penekan T-limfosit" (yaitu, sebuah pelopor dari peraturan-sel T sekarang ini), tetapi meninggalkannya keluar dari persamaan karena definisi sakit mereka pada saat menulis (Atkinson et al., 2011).

Gambar 2. Bottazzo "Tampilan 5." Diagram yang menunjukkan langkah-langkah hipotetis yang menyebabkan aktivasi dari sistem kekebalan tubuh terhadap sel-. A: Pemicu kejadian: 1) Serangan lingkungan. 2) Pelepasan autoantigens dari sel- 3) Proses makrofag mereka di permukaan membran. Molekul D/DR mendatangi autoantigens islet ke sel T pembantu. 4) Aktivasi sel T pembantu. B: Penutupan siklus: 1) Aktivasi sel ke sel T pembantu. 2) Produksi antibodi sel islet, diikuti oleh antibodi bergantung komplemen (C) dan pembunuh sel memperantarai sitotoksisitas. 3) Aktivasi sel T sitotoksik. Diadaptasi (prosa langsung) dari Bottazzo (Atkinson et al., 2011).

10

B. Diabetes Melitus Tipe 2 DM tipe 2 (NIDDM) terjadi pada 90% dari semua kasus diabetes dan biasanya ditandai dengan resistensi insulin dan defisiensi insulin relatif. Resistensi insulin ditandai dengan peningkatan lipolisis dan produksi asam lemak bebas, peningkatan produksi gula hepatik, dan penurunan pengambilan glukosa pada oto skelet. Disfungsi sel mengakibatkan gangguan pada pengontrolan glukosa darah. DM tipe 2 lebih disebabkan karena gaya hidup penderita diabetes (kelebihan kalori, kurangnya olahraga, dan obesitas) dibanding pengaruh genetik (Sukandar, dkk., 2009). Diabetes yang disebabkan oleh faktor lain (1-2% dari semua kasus diabetes) termasuk gangguan endokrin (misalnya akromegali, sindrom Cushing), diabetes melitus gestational (DMG), penyakit pankreas eksokrin (pankreatitis), dan karena obat (glukokortikoid, pentamidin, niasin, dan -interferon) (Sukandar, dkk., 2009). Gangguan glukosa puasa dan gangguan toleransi glukosa tidak terjadi pada pasien dengan kadar glukosa plasma lebih tinggi dari normal tetapi tidak termasuk dalam DM. Gangguan ini merupakan faktor resiko untuk berkembang menjadi penyakit DM dan kardiovaskular yang berhubungan dengan sindrom resistensi insulin. Komplikasi mikrovaskular berupa retinopati, neuropati, dan nefropati sedangkan komplikasi makrovaskular berupa penyakit jantung koroner, stroke, dan penyakit vaskular periferal (Sukandar, dkk., 2009). 1. Aksi Insulin yang Normal Dalam keadaan puasa 75% dari total pembuangan glukosa tubuh berlangsung di jaringan non-insulin-dependent: otak dan jaringan splanknikus (jaringan hati dan gastrointestinal [GI]). Pada kenyataannya, ambilan glukosa otak terjadi pada tingkat yang sama selama makan dan periode puasa dan tidak berubah pada diabetes tipe 2. Sisa 25% dari metabolisme glukosa terjadi di otot, yang tergantung pada insulin. Dalam keadaan puasa sekitar 85% produksi glukosa berasal dari hati, dan sisanya diproduksi oleh ginjal. Glukagon yang diproduksi oleh sel pankreas, disekresikan dalam keadaan puasa untuk menentang tindakan insulin dan merangsang produksi glukosa hepatik. Jadi, glukagon mencegah hipoglikemia atau mengembalikan normoglycemia jika hipoglikemia telah terjadi. Dalam keadaan

11

makan, konsumsi karbohidrat meningkatkan konsentrasi glukosa plasma dan merangsang pelepasan insulin dari sel pankreas. Akibat hiperinsulinemia (1) penekanan produksi glukosa hati dan (2) merangsang pengambilan glukosa oleh jaringan perifer. Sebagian besar (~80%-85%) dari glukosa yang diambil oleh jaringan perifer dibuang di otot, dengan hanya sejumlah kecil (~4%-5%) yang dimetabolisme oleh sel lemak. Dalam keadaan makan, glukagon ditekan. Meskipun jaringan lemak bertanggung jawab untuk sejumlah kecil dari total pembuangan glukosa tubuh, memainkan peran yang sangat penting dalam pemeliharaan homeostasis glukosa tubuh total. Kenaikan kecil konsentrasi insulin dalam plasma mendesak efek antilipolytic kuat, mengarah ke tanda penurunan tingkat asam lemak bebas plasma (FFA). Penurunan konsentrasi FFA plasma menghasilkan peningkatan penyerapan glukosa pada otot dan mengurangi produksi glukosa di hati. Dengan demikian penurunan konsentrasi plasma FFA menurunkan glukosa plasma dengan kedua penurunan produksi dan meningkatkan penyerapan dalam otot. Individu dengan diabetes tipe 2 ditandai oleh (1) cacat pada sekresi insulin, dan (2) resistensi insulin yang melibatkan otot, hati, dan adipocyte tersebut. Resistensi insulin terlihat bahkan pada individu diabetes tipe 2 yang kurus (Gambar 3) (Dipiro et el. 2008).

Gambar 3. Pembuangan glukosa seluruh tubuh, ukuran resistansi insulin, berkurang 40% sampai 50% pada individu obesitas nondiabetes dan diabetes tipe 2

12

pada individu kurus. Individu obesitas diabetes sedikit lebih tahan dari pasien diabetes kurus. (T2DM, diabetes melitus tipe 2.) (Dipiro, et al., 2008) 2. Gangguan Sekresi Insulin Pankreas pada orang dengan fungsi sel normal mampu menyesuaikan sekresi insulin untuk menjaga toleransi glukosa normal. Jadi pada individu nondiabetes, insulin meningkat sebanding dengan tingkat keparahan resistensi insulin, dan toleransi glukosa tetap normal. Gangguan sekresi insulin adalah seragam pada temuan pasien diabetes tipe 2 dan evolusi disfungsi sel telah baik ditandai di populasi beragam etnis. DeFronzo dan rekannya mengukur konsentrasi insulin plasma puasa dan OGTTs dilakukan di 77 pasien diabetes tipe 2 dengan berat badan normal dan lebih dari 100 subjek kurus dengan toleransi glukosa normal atau terjadi gangguan (Gambar 4). Hubungan antara konsentrasi FPG dan konsentrasi insulin plasma puasa menyerupai tapal kuda atau U terbalik. Ketika konsentrasi FPG meningkat 80-140 mg/dL, konsentrasi insulin plasma puasa meningkat secara progresif, memuncak pada nilai 2-2,5 kali lipat lebih besar daripada kelompok kontrol dengan berat badan normal nondiabetes. Ketika konsentrasi FPG melebihi 140mg/dL, sel tidak mampu mempertahankan peningkatan sekresi insulin, dan konsentrasi insulin puasa menurun drastis. Penurunan insulin puasa menyebabkan peningkatan produksi glukosa hepatik semalam, yang mengakibatkan konsentrasi FPG yang tinggi.

13

Gambar 4. Hubungan antara insulin plasma puasa dan glukosa plasma puasa di 177 individu dengan berat badan normal. Insulin plasma dan glukosa plasma meningkat bersama-sama sampai glukosa puasa 140 mg/dL. Ketika glukosa puasa melebihi 140 mg/dL, sel membuat penurunan insulin secara progresif, yang menyebabkan kelebihan produksi glukosa oleh hati dan menghasilkan peningkatan progresif glukosa puasa. (Diadaptasi dari DeFronzo, dengan izin.) (Dipiro, et al., 2008). Pada pasien diabetes tipe 2, sekresi insulin postprandial menurun, ini disebabkan oleh gangguan fungsi sel pankreas dan pengurangan stimulus untuk sekresi insulin dari hormon usus. Peran hormon usus pada sekresi insulin yang terbaik ditunjukkan dengan membandingkan respon insulin untuk pembebanan glukosa oral versus infus glukosa intravena isoglycemic. Pada individu kontrol nondiabetes 73% lebih insulin dilepaskan dalam merespon beban glukosa oral dibandingkan dengan jumlah yang sama dimana glukosa diberikan secara intravena (Gambar 5, panel kiri). Sekresi insulin yang meningkat dalam merespon stimulus glukosa oral disebut sebagai efek incretin dan menunjukkan hormon yang berasal dari usus jika dirangsang dengan glukosa menyebabkan peningkatan sekresi insulin pankreas. Pada pasien diabetes tipe 2 ini efek incretin adalah tumpul, dengan peningkatan sekresi insulin hanya 50% dari yang terlihat pada individu kontrol

14

nondiabetes (Gambar 5). Sekarang diketahui bahwa dua hormon, glukagon-like peptide-1 (GLP-1) dan glucose-dependent insulin-releasing peptide (GIP), bertanggung jawab lebih dari 90% dari peningkatan sekresi insulin yang terlihat pada respon terhadap beban glukosa oral. Pada pasien dengan diabetes tipe 2 tingkat GLP-1 berkurang sedangkan tingkat GIP meningkat.

Gambar 5. Hilangnya efek incretin diabetes melitus tipe 2. Respon insulin plasma untuk glukosa oral dan glukosa intravena dalam pasien nondiabetes (gambar kiri), dibandingkan dengan pasien dengan diabetes (gambar kanan). (Diadaptasi dari Nauck M, Stockmann F, Ebert R, Creutzfeldt W. Pengurangan efek incretin diabetes tipe 2 [non-insulin dependent]. Diabetologia 1986; 29:46-52) (Dipiro, et el., 2008). GLP-1 disekresi dari L-sel di mukosa usus distal dalam merespon makanan yang telah dicampur. Karena GLP-1 meningkat pada saat menelan makanan, sinyal saraf diinisiasi oleh masuknya makanan di saluran pencernaan proksimal untuk mensimulasikan sekresi GLP-1. Aksi insulinotropic GLP-1 adalah bergantung glukosa, dan GLP-1 untuk meningkatkan sekresi insulin, konsentrasi glukosa harus lebih tinggi dari 90 mg/dL. Selain merangsang sekresi insulin, GLP-1 menekan sekresi glukagon, memperlambat pengosongan lambung dan mengurangi asupan makanan dengan rasa kenyang yang meningkat. Efek-efek gabungan dari GLP-1 untuk membatasi perjalanan glukosa postprandial. GIP disekresi oleh sel K dalam usus dan seperti GLP, meningkatkan sekresi insulin. Namun, GIP tidak berpengaruh pada sekresi glukagon, motilitas lambung, atau perasaan kenyang. Waktu paruh GLP-1 dan GIP pendek (<10 menit). Kedua hormon tersebut cepat 15

dinonaktifkan dengan penghapusan dua N-terminal asam amino oleh enzim, dipeptidyl peptidase IV (DPP-IV). 3. Tempat Resistensi Insulin dalam Diabetes Tipe 2 Hati Dalam subyek diabetes tipe 2 dengan hiperglikemia puasa ringan sampai sedang (140 sampai 200 mg/dL, 7,8-11,1 mmol/L), produksi glukosa hati basal meningkat dengan ~0,5 mg/kg per menit. Akibatnya, pada jam-jam tidur semalam hati dari individu diabetes dengan berat 80 kg dengan hiperglikemia puasa sedang terjadi penambahan 35 g glukosa ke sirkulasi sistemik. Peningkatan produksi glukosa hepatik puasa adalah penyebab hyperglycemia puasa. Setelah konsumsi glukosa, insulin disekresikan ke portal vena dan dibawa ke hati, di mana ia menekan sekresi glukagon dan mengurangi output glukosa hepatik. Pasien diabetes tipe 2 gagal menekan glukagon dalam merespon makan dan bahkan dapat memiliki peningkatan level glukagon yang paradoks. Dengan demikian, resistensi insulin hepatik dan hyperglucagonemia menghasilkan produk glukosa yang terus menerus oleh hati. Oleh karena itu, pasien diabetes tipe 2 memiliki dua sumber glukosa dalam keadaan postprandial, salah satu dari diet dan satu dari produksi glukosa terus dari hati. Sumber glukosa dalam kombinasi dengan waktu pengosongan lambung yang dipersingkat dapat mengakibatkan tanda-tanda hiperglikemia. Perifer (Otot) Otot adalah situs utama dari pembuangan glukosa dalam manusia, dan sekitar 80% dari ambilan total glukosa tubuh terjadi dalam otot rangka. Menanggapi peningkatan fisiologis konsentrasi insulin plasma, ambilan glukosa otot meningkat secara linear, mencapai nilai yang stabil 10 mg/kg per menit. Sebaliknya, dalam subyek diabetes tipe 2 yang kurus, onset insulin tertunda selama ~40 menit, dan kemampuan insulin untuk merangsang pengambilan glukosa kaki berkurang 50%. Oleh karena itu situs utama dari resistensi insulin pada subyek diabetes tipe 2 berada dalam jaringan otot.

Perifer (Adipocyte) 16

Pada manusia nondiabetes dan diabetes yang obesitas, kadar FFA plasma basal meningkat dan gagal untuk menekan secara normal setelah konsumsi glukosa. FFAs disimpan sebagai trigliserida dalam adipocyte dan berfungsi sebagai sumber energi penting selama kondisi puasa. Insulin adalah inhibitor poten dari lipolisis, dan menahan pelepasan FFAs dari adipocyte dengan menghambat hormon yang sensitif dengan enzim lipase. Sekarang diakui bahwa peningkatan konsentrasi plasma kronis FFA dapat menyebabkan resistensi insulin dalam otot dan hati, dan merusak sekresi insulin. Selain FFAs yang beredar dalam plasma dalam jumlah yang meningkat, individu diabetes tipe 2 dan obesitas nondiabetes telah meningkatkan penyimpanan trigliserida dalam otot, dan hati, dan kandungan lemak meningkat berkorelasi erat dengan adanya resistensi insulin pada jaringan-jaringan. Singkatnya, resistensi insulin melibatkan otot dan hati adalah fitur karakteristik dari intoleransi glukosa dalam individu diabetes tipe 2. Dalam keadaan basal, hati merupakan situs resistensi insulin utama, dan ini tercermin dari kelebihan produksi glukosa. Peningkatan kecepatan output glukosa hepatik adalah utama penentu peningkatan konsentrasi FPG pada individu diabetes tipe 2. Dalam keadaan makan, baik penurunan serapan glukosa otot dan penindasan gangguan produksi glukosa hepatik berkontribusi pada resistensi insulin. Pada orang gemuk dan mayoritas (> 80%) dari subyek diabetes tipe 2, ada massa sel lemak yang diperluas, dan adiposit resisten terhadap efek antilipolytic insulin. Tidak mengherankan, baik diabetes tipe 2 dan obesitas dicirikan oleh elevasi konsentrasi plasma FFA dalam 24 jam yang berarti. Peningkatan kadar FFA plasma, serta peningkatan konten koenzim asil trigliserida/lemak A (KoA) dalam otot, hati, dan sel-sel , mengarah pada perkembangan resistensi insulin otot/hati dan gangguan sekresi insulin. 4. Mekanisme Resistansi Insulin Seluler Resistensi insulin dan komponen resistensi insulin sindrom dijelaskan di bawah ini. Obesitas dan Resistensi Insulin Berat badan mengarah ke resistensi insulin, dan individu obesitas non diabetes memiliki tingkat resistensi insulin yang sama seperti pasien diabetes tipe 2 yang

17

kurus. Pada 1.146 individu nondiabetes, normotensif, Ferrannini dan rekanrekannya menunjukkan kehilangan sensitivitas insulin yang progresif saat BMI meningkat dari 18 kg/m2 sampai 38 kg/m2. Peningkatan resistansi insulin dengan berat badan secara langsung berkaitan dengan jumlah jaringan adiposa viseral. Istilah jaringan adiposa viseral (PPN) mengacu pada sel-sel lemak yang terletak dalam rongga perut dan termasuk omentum, mesenterika, retroperitoneal, dan jaringan adiposa perinephric. PPN telah terbukti berkorelasi dengan resistensi insulin dan menjelaskan banyak variasi dalam resistensi insulin dilihat dalam populasi Afrika Americans. Jaringan adiposa visceral merupakan 20% dari lemak pada pria dan 6% dari lemak dalam perempuan. Jaringan lemak ini telah terbukti memiliki tingkat lipolisis yang lebih tinggi dari lemak subkutan, mengakibatkan peningkatan produksi FFA. Asam lemak yang dilepaskan ke dalam sirkulasi portal dan mengalir ke hati, di mana mereka merangsang produksi lipoprotein dengan densitas sangat rendah dan penurunan sensitivitas insulin di jaringan perifer. PPN juga memproduksi sejumlah sitokin yang menyebabkan resistensi insulin. Faktorfaktor ini mengalir ke dalam sirkulasi portal dan mengurangi sensitivitas insulin pada jaringan perifer. Sel lemak juga memiliki kemampuan memproduksi setidaknya satu hormon yang meningkatkan sensitivitas insulin: adiponektin. Faktor ini dibuat dalam jumlah yang berkurang karena individu menjadi lebih obese. Dalam model hewan, adiponektin menurunkan produksi glukosa hepatik dan meningkatkan oksidasi asam lemak dalam otot. Sindrom Metabolisme Keterkaitan antara resistensi insulin dengan pengelompokan faktor risiko kardiovaskular termasuk hyperinsulinemia, hipertensi, obesitas perut, dislipidemia, dan kelainan koagulasi telah disebut dengan berbagai nama termasuk "sindrom resistensi insulin", "sindrom metabolik", "sindrom dysmetabolic", dan "kuartet mematikan", untuk beberapa nama. Sejak deskripsi dari "sindrom resistensi insulin" oleh Reaven pada 1988, sejumlah faktor yang terkait telah terus menerus tumbuh. Definisi yang paling terakhir dari sindrom metabolik diadopsi dari International Diabetes Federation (IDF) 2005 (Tabel 2).

18

Tabel 2. NCEP ATP III: Lima Komponen Sindrom Metabolik (Individu Memiliki Sedikitnya Tiga Komponen Memenuhi Kriteria Diagnosis)

ASP III, Perlakuan Dewasa Panel III; BP, tekanan darah; FPG, glukosa plasma puasa; HDL, high density lipoprotein; OGTT, tes toleransi glukosa oral; TG, trigliserida. Di Amerika Serikat, nilai ATP III (102 cm laki-laki, 88 cm perempuan) yang masih digunakan. Eropa titik potong yang direkomendasikan untuk sub-Sahara Afrika dan

19

Timur Mediterania dan Timur Tengah (Arab) populasi. Nilai Asia Selatan yang direkomendasikan untuk AmerikaSelatan dan Tengah. Direproduksi dari Panel Ahli pada Penemuan (Dipiro, et al., 2008). Dalam definisi IDF sindrom metabolik, obesitas sentral diakui sebagai faktor penyebab penting dan merupakan prasyarat komponen untuk diagnosa. Obesitas sentral dapat dengan mudah dinilai menggunakan lingkar pinggang. IDF telah membuat "upaya pertama" untuk memberikan potongan poin khusus untuk lingkar pinggang kelompok etnis. Pada saat ini, hal ini adalah perkiraan pragmatis yang diambil dari berbagai sumber data. Sebagai data yang lebih lengkap tersedia nilainilai yang dapat dimodifikasi. Tabel 2 berisi daftar nilai-nilai lingkar pinggang untuk etnis tertentu. Definisi evolusi dari sindrom metabolik adalah hasil pengumpulan data korelasi tingkat risiko dan kelainan metabolik yang spesifik pada berbagai populasi. Sebagai set data yang lebih kuat juga tersedia, perubahan mendatang dalam komponen poin yang dipotong akan dibenarkan. III. Manifestasi Klinik Diabetes Mellitus Penyakit Diabetes Mellitus disebabkan oleh karena gagalnya hormon insulin. Akibat kekurangan insulin maka glukosa tidak dapat diubah menjadi glikogen sehingga kadar gula darah meningkat dan terjadi hiperglikemi. Ginjal tidak dapat menahan hiperglikemi ini, sehingga apabila terjadi hiperglikemi maka ginjal tidak bisa menyaring dan mengabsorbsi sejumlah glukosa dalam darah. Sehubungan dengan sifat gula yang menyerap air maka semua kelebihan dikeluarkan bersama urine yang disebut glukosuria. Bersamaan keadaan glukosuria maka sejumlah air hilang dalam urine yang disebut poliuria. Poliuria mengakibatkan dehidrasi intra selluler, hal ini akan merangsang pusat haus sehingga pasien akan merasakan haus terus menerus sehingga pasien akan minum terus yang disebut polidipsi. Menurut Corwin (1996 : 546 547), gambaran klinis dari DM, yaitu :

20

a. Polifagia (peningkatan rasa lapar) akibat keadaan pascaabsorptif yang kronik, katabolik protein dan lemak, dan kelaparan relatif sel-sel. Sering terjadi penurunan berat badan. b. Polidipsia (peningkatan rasa haus) akibat volume urin yang sangat besar dan keluarnya air yang menyebabkan dehidrasi ekstrasel. Dehidrasi intrasel mengikuti dehidrasi ekstrasel. Dehidrasi intrasel merangsang pengeluaran ADH dan menimbulkan rasa haus. c. Poliuria (peningkatan pengeluaran urin), pada orang nondiabetes, semua glukosa yang difiltrasi ke dalam urin akan diserap secara aktif kembali ke dalam darah. Pengangkut-pengangkut glukosa di ginjal yang membawa glukosa keluar urin untuk masuk kembali ke darah akan mengalami kejenuhan dan tidak dapat mengangkut glukosa lebih banyak. Karena glukosa di dalam urin memiliki aktivitas osmotik, maka air akan tertahan di dalam filtrat dan diekskresikan bersama glukosa dalam urin sehingga terjadi poliuria. d. Rasa lelah dan kelemahan otot akibat katabolisme protein di dalam otot dan ketidakmampuan sebagian besar sel untuk menggunakan glukosa sebagai energi. e. Peningkatan angka infeksi akibat peningkatan konsentrasi glukosa di sekresi mukus, gangguan fungsi imun, dan penurunan aliran darah pada penderita diabetes kronik. f. Berat badan menurun akibat cairan tubuh berkurang karena diuresis osmotik, protein dan lemak berkurang karena dipecah menjadi sumber energi (Fikri, 2011). Menurut Askandar (1998) seseorang dapat dikatakan menderita Diabetes Mellitus apabila menderita dua dari tiga gejala yaitu : a. Keluhan TRIAS: Banyak minum, Banyak kencing dan Penurunan berat badan b. Kadar glukosa darah pada waktu puasa lebih dari 120 mg/dl c. Kadar glukosa darah dua jam sesudah makan lebih dari 200 mg/dl (Avicenna, 2009). IV. Diagnosis Diabetes

21

Diagnosis DM harus didasarkan atas pemeriksaan kadar glukosa darah, tidak dapat ditegakkan hanya atas dasar adanya glukosuria saja. Dalam menegakkan diagnosis DM harus diperhatikan asal bahan darah yang diambil dan cara pemeriksaan yang dipakai. Untuk diagnosis DM, pemeriksaan yang dianjurkan adalah pemeriksaan glukosa dengan cara enzimatik dengan bahan glukosa darah plasma vena. Untuk memastikan diagnosis DM, pemeriksaan glukosa darah seyogyanya dilakukan di laboratorium klinik yang terpercaya . Untuk memantau kadar glukosa darah dapat dipakai bahan darah kapiler. Saat ini banyak dipasarkan alat pengukur kadar glukosa darah cara reagen kering yang umumnya sederhana dan mudah dipakai. Hasil pemeriksaan kadar glukosa darah memakai alat-alat tersebut dapat dipercaya sejauh kalibrasi dilakukan dengan baik dan cara pemeriksaan sesuai dengan cara standar yang dianjurkan. Secara berkala , hasil pemantauan dengan cara reagen kering perlu dibandingkan dengan cara konvensional. Kriteria diagnosis diabetes mellitus adalah kadar glukosa puasa (FPG) 126 mg/dL, atau pada 2 jam setelah makan kadar glukosa 2 jam setelah makan 200mg/dL atau HbA1c 8%. Jika

140mg/dL atau tetapi lebih kecil dari 200

mg/dL dinyatakan glukosa toleransi lemah (ISO Farmakoterapi). Nilai normal kadar glukosa puasa (FPG) dan untuk penderita diabetes mellitus, bersama dengan nilai glukosa untuk uji toleransi glukosa oral (OGTT) dapat dilihat pada tabel berikut :

22

The Expert Committee of the ADA telah menyusun kriteria diagnosis diabetes untuk yang tidak hamil pada berbagai usia. Untuk individu tersebut, diagnosis diabetes dapat dibuat ketika hal-hal di bawah ini terjadi :
1. Tanda dan gejala klasik diabetes (poliuria, polidipsia, ketonuria, dan berat

badan yang tidak jelas)dikombinasi dengan glukosa plasma acak mg/dL (11.1 mmol/L)
2. FPG

200

126 mg/dL (7.0 mmol/L). Puasa berarti tidak ada asupan kalori

sekurang-kurangnya 8 jam
3. Setelah mendekati glukosa oral standar (75 g glokosa untuk dewasa atau

1.75 g/kg untuk anak-anak), konsentrasi glukosa dalam plasma vena adalah 200mg/dL (11,0mmol/L) pada 2 jam dan OGTT Diagnosis harus dikonfirmasi pada hari berikutnya oleh siapapun pada kondisi ini tanpa adanya hiperglikemia yang tegas dengan komplikasi metabolik akut. 200 mg/dL (11,0mmol/L)

setidaknya satu jam sesudahnya selama uji (0.5, 1 ,1.5 jam), disebut dengan

23

Adakalanya, terdapat kesulitan untuk mengklasifikasikan pasien memiliki diabetes mellitus tipe 1 atau tipe 2. Tipe 1 mungkin lebih terlihat saat pasien lebih muda dari 30 tahun, langsing, memiliki FPG tinggi dan memiliki tanda dan gejala diabetes mellitus. Adanya ketonuria moderat dengan hiperglikemia pada pasien yang tidak stress juga sangat mendukung diagnosis diabetes tipe 1. Tidak adanya ketonuria, bukan berarti nilai diagnosis. Adanya antibody pada komponen sel pulau kecil juga mengindikasikan kebutuhan insulin yang merupakan terapi akhir. Pasien dewasa yang lebih tua dengan berat badan ramping diyakini menderita diabetes tipe 2 karena mereka awalnya responsive terhadap agen oral atau insulin dosis rendah mungkin kemudian didiagnosis dengan diabetes tipe 1. Selain itu dokter mulai mengamati lebih banyak kasus diabetes tipe 2 pada abak obesitas dan remaja. Individu dengan nilai FPG dan nilai OGTT sedang yang didiagnosis diabetes dianggap memiliki pradiabetes atau IFG atau IGT. Orang-orang ini tidak diberikan diagnosis diabetes karena implikasi sosial,psikologis dan ekonomi yang luas. Kategori-kategori nilai FPG adalah sebagai berikut :
1. FPG normal

100 mg/dL (5.6 mmol/L)

2. FPG dari 100 sampai 125 mg/dL (5.6-6.9 mmol/L) adalah IFG 3. FPG

126 mg/dL (7.0 mmol/L) mengindikasikan diagnosis sementara

diabetes yang harus dikonfirmasi Kategori terkait saat OGTT digunakan untuk diagnosis adalah :
1. 2 jam glukosa masuk (2-hPG)

140 mg/dL (7.8 mmol/L) mengindikasikan

toleransi gula normal.


2. 2-hPG

140 mg/dL (7.8mmol/L) dan

200 mg/dL (11.1 mmol/L)

mengindikasikan IGT.
3. 2 h-PG

200mg/dL (11.1 mmol/L) mengindikasikan diagnosis sementara

diabetes, yang harus dikonfirmasi dengan uji kedua.

24

Banyak faktor yang dapat merusak toleransi glukosa atau meningkatkan glukosa plasma. Hal ini harus disingkirkan sebelum diagnosis definitif dibuat. Sebagai contoh, seorang individu yang tidak berpuasa selama minimal 8 jam mungkin memiliki FPG tinggi, dan orang yang telah berpuasa terlalu lama (> 16 jam) atau telah menelan cukup karbohidrat sebelum pengujian mungkin memiliki suatu IGT. Pasien yang diuji toleransi glukosa selama, atau segera setelah, penyakit akut (misalnya, infark miokard [MI]) mungkin salah didiagnosa karena adanya konsentrasi tinggi counter regulasi hormon yang meningkatkan konsentrasi glukosa. Toleransi glukosa sering kembali normal. Kehamilan, banyak bentuk stres, dan kurangnya aktivitas fisik juga dapat mempengaruhi toleransi glukosa. Banyak obat dapat mengubah toleransi glukosa karena efeknya terhadap pelepasan insulin dan respon jaringan terhadap insulin, dan efek sitotoksik langsung mereka pada pankreas. Obat dan bahan kimia lainnya juga dapat meningkatkan konsentrasi palsu glukosa plasma melalui interferensi dengan metode analitik yang spesifik (Dipiro et el. 2008). V. Hasil terapi yang diinginkan Tujuan terapi diabetes melitus adalah memperbaiki gejala hiperglikemi, mengurangi onset dan perkembangan komplikasi mikrovaskular dan makrovaskular, mengurangi kematian, meningkatkan kualitas hidup. Kadar gula dalam plasma dan glycosylated hemoglobin (AIC) yang diinginkan terdapat dalam tabel berikut : Index Biokimia HbA1C Kadar gula < 7% plasma 90 130 mg/dL (5,0 -7,2 mmol/L) plasma < 180 mg/dL (< 10 mmol/L) ADA ACE dan AACE < 6,5% < 110 mg/dL (6,1 mmol/L) < 140 mg/L (< 7,8 mmol /L)

preprandial Kadar gula

postprandial

25

(Dipiro et al., 2008).

VI.

PENANGANAN

A.

TERAPI NON FARMAKOLOGI Terapi nutrisi medis direkomendasikan untuk semua pasien. Bagi individu

dengan DM tipe 1, fokusnya adalah pada mengatur pemberian insulin dengan keseimbangan diet untuk mencapai dan mempertahankan berat badan yang sehat. Sebuah perencanaan makanan dengan karbohidrat dan rendah lemak jenuh, dengan fokus pada makanan seimbang dianjurkan. Selain itu, pasien DM tipe-2 sering memerlukan pembatasan kalori untuk meningkatkan berat badan. Waktu tidur dan makan makanan ringan biasanya tidak diperlukan jika manajemen farmakologis yang tepat. Latihan aerobik dapat meningkatkan resistensi insulin dan kontrol glikemik pada kebanyakan pasien dan terhadap dapat mengurangi berat badan atau tua dan faktor risiko pemeliharaan, dan mereka dengan kardiovaskular, berkontribusi sebelumnya belum

meningkatkan kesejahteraan. Latihan harus mulai perlahan-lahan pada pasien yang melakukakn latihan.Pasien penyakit aterosklerosis harus memiliki evaluasi kardiovaskular sebelumnya untuk memulai program latihan substansial (Dipiro, 2009).

B.

TERAPI FARMAKOLOGI Insulin dan sediaan Injeksi lain Insulin reguler memiliki tindakan onset yang relative lambat diberikan subkutan, membutuhkan injeksi 30 menit hipoglikemia postmeal. sebelum makan ketika untuk

mencapai kontrol glukosa postprandial yang optimal dan untuk mencegah

26

Lispro, aspartat dan insulin glulisine adalah analog yang lebih cepat diserap, pencapaian puncak lebih cepat, dan memiliki durasi yang lebih pendek dibandingkan insulin reguler. Hal ini memungkinkan dosis yang lebih nyaman dalam waktu 10 menit setelah makan (bukan 30 menit sebelumnya), menghasilkan efikasi lebih baik dalam menurunkan glukosa darah postprandial dari pada insulin reguler dalam DM tipe 1, dan meminimalkan hipoglikemia postmeal (Dipiro, 2009).

27

NPH dan insulin Lente bekerja intermediet dan insulin Ultralente adalah long acting. Variabilitas dalam penyerapan, persiapan tidak konsisten oleh pasien, dan perbedaan farmakokinetik melekat dapat menyebabkan respon glukosa labil, hipoglikemia, nokturnal, dan hiperglikemia puasa. Glargine insulin adalah insulin yang bekerja long-acting yang

dikembangkan untuk menghindarkan kerugian pada insulin intermediet dan longacting. Hasilnya kurang dalam hipoglikemia nokturnal daripada insulin NPH bila diberikan pada waktu tidur. Pada DM tipe 1, kebutuhan rata-rata insulin harian 0,5-0,6 unit/kg. Persyaratan bisa turun ke 0,1-0,4 unit / kg dalam honeymoon phase. Dosis yang lebih tinggi (0,5 sampai 1 unit / kg) dijamin selama sakit akut atau ketosis. Pada DM tipe 2, berbagai dosis 0,7-2,5 unit/kg sering diperlukan untuk pasien dengan resistensi insulin yang signifikan. Hipoglikemia dan penambahan berat badan adalah efek samping yang paling umum dari insulin. Pengobatan hipoglikemia adalah sebagai berikut Glukosa (10 sampai 15 g) diberikan secara oral direkomendasikan pada pasien sadar. Dekstrosa IV mungkin diperlukan pada individu yang telah kehilangan kesadaran. Glukagon, 1 g IM, adalah pengobatan pilihan pada pasien tidak sadar ketika IV akses tidak dapat dilakukan. adalah pengobatan

28

Exenatide adalah bahan sintetik yang analog dengan exendin-4 peptida asam amino 39- diisolasi dari air liur yang meningkatkan glucosedependent sekresi insulin dan mengurangi produksi glukosa hepatik. Ini juga mengurangi nafsu makan dan memperlambat pengosongan lambung, yang dapat mengurangi asupan kalori dan menyebabkan hilangnya berat badan. Secara signifikan mengurangi masuknya glukosa postprandial tapi hanya memiliki efek sederhana pada nilai-nilai FPG. Rata-rata pengurangan A1C adalah sekitar 0,9%. Yang paling umum efek samping adalah mual, muntah, dan diare. Dosis awal 5mcg subkutandua kali dua toleransi. Ini harus kali disuntikkan 0 sehari, dititrasi sampai hingga60 menit sebelummakan 10 mcg pagi dan

sehari dalam1bulan jikadiperlukandansebagai

makan malam. Exenatide harus

digunakan sebagaiterapitambahan padapasienyangbelum mencapaikontrol glikemik yang memadai meskipun pengobatan dengan metformin, sulfonilurea, dan / atau suatu thiazolidinedione. (Dipiro, 2009)

Pramlintide adalah

analog

sintetis

dari amylin,

sebuah

cosecreted

neurohormondari sel- dengan insulin. Pramlintide menekan tingginya sekresi glukagon postprandial, mengurangi asupan makanan (yang dapat menyebabkan penurunan berat badan), dan memperlambat pengosongan lambung. Pengurangan A1C rata rata sekitar 0,6%, namun optimalisasi terapi insulin mungkin bersamaan mengakibatkan penurunan A1C lebih lanjut. Pramlintide menurunkan masuknya glukosa prandial namun memiliki pengaruh yang kecil pada konsentrasi FPG. Keuntungan utamanya adalah DM tipe1, dimanaia membantu menstabilkan lebar, glikemik postprandial. Efek samping yang paling umum adalah mual, muntah,dan anoreksia. Ini tidak menyebabkan hipoglikemia jika digunakan sendiri, tetapi hanya diindikasikan pada pasien yang menerim insulin, sehingga dapat terjadi hipoglikemia. Jikadosis insulin prandial yangdigunakan, harusdikurangi sebesar30 %menjadi 50% saatpramlintide dimulai untukmeminimalkan reaksi hipoglikemikya ng berat. Pada DM tipe 2 , dosis awal adalah 60 mcg subkutan sebelum makanan utama, yang dosis diberikan hingga dosis 120 mcg sebagai toleransi dan sebagaimana yang dijaminkan berdasarkan pada kadar 29

plasma glukosa postprandial. Pada DM tipe 1, dosis dimulai pada 15 mcg sebelum makan, dititrasi sampai maksimum dan dibenarkan. 60 mcg sebelum makan jika ditoleransi

Sulfonylurea Sulfonilurea mengerahkan aksi hipoglikemik olehsekresipankreas merangsan g insulin. Semua sulfonilurea sama-sama darah biladiberikan dalam sampai mmol / L) Efek samping yang paling umum adalah hipoglikemia, yang lebih bermasalah dengan panjang paruh obat. Individu yang berisiko tinggi termasuk orang tua, mereka dengan insufisiensi ginjal atau penyakit hati lanjut, dan mereka yang melewatkan makan, olahraga keras, atau kehilangan sejumlah besar berat badan. Berat badan adalah umum, efek samping yang kurang umum termasuk ruam kulit, anemia hemolitik, gangguan pencernaan, dan kolestasis. Hiponatremia adalah paling umum dengan klorpropamid tetapi juga telah dilaporkan dengan tolbutamida. Dosis awal yang direkomendasikan harus dikurangi pada pasien lanjut usia yang mungkin membahayakan fungsi ginjal atau hati. efektif dalam menurunkan glukosa dosis equipotent. Rata rata, HbA1c akan turun 1,5%

2% dengan FPG pengurangan 60 sampai 70 mg / dL (3,3 sampai 7,9

Short Acting Insulin secretagogues (Meglitinida) Mirip dengan sulfonilurea, meglitinida menurunkan glukosa merangsang sekresi insulin pada pankreas, namun pelepasan insulin adalah glukosa dan mengurangi ketergantungan pada konsentrasi glukosa darah rendah. hipoglikemik tampaknya kurang dengan meglitinida dengan sulfonylurea. 30 Risiko dibandingkan

Repaglinide (Prandin) dimulai pada

0,5 sampai

mg

dengan

dosis

maksimum 4 mg setiap kali makan (sampai empat kali per hari atau 16 mg / hari). Nateglinide (Starlix) dosis adalah 120 mg tiga kali sehari sebelum makan. Dosis dapat diturunkan sampai 60 mg per makanan pada pasien yang mendekati tujuan A1C ketika terapi dimulai. (Dipiro, 2009, hal. 215)

31

Biguanida Metformin adalah satu-satunya biguanide yang tersedia di Amerika Serikat.

Metformin meningkatkan sensitivitas insulin perifer baik hati dan (otot) jaringan. Hal ini memungkinkan untuk peningkatan penyerapan glukosa ke dalam jaringan sensitif terhadap insulin. Metformin konsisten mengurangi level HbA1c sebesar 1,5% sampai 2%, level FPG dengan 60 untuk 80mg/dL, dan mempertahankan kemampuan untuk mengurangi tingkat FPG ketika sangat tinggi (lebih dari 300 mg / dL). Hal ini mengurangi trigliserida plasma dan low-density lipoprotein (LDL) kolesterol sebesar 8% sampai 15% dan sederhana meningkatkan highdensity lipoprotein (HDL) kolesterol (2%). Ini tidak menyebabkan hipoglikemia jika digunakan sendiri. Metformin harus tipe 2 (jika dimasukkan dalam terapi untuk semua pasien DM ditoleransi dan bukan kontraindikasi) karena itu adalah hanya

antihyperglycemic, obat terbukti mengurangi risiko kematian total dan kematian kardiovaskular. 32

Efek samping yang paling umum adalah ketidaknyamanan perut, gangguan perut, diare, anoreksia, dan rasa logam. Efek ini dapat diminimalkan dengan titrasi dosis perlahan lahan dan mengambil dengan makanan. Penggunaan jangka panjang metformin (Glucophage XR) dapat mengurangi beberapa efek samping GI. Asidosis laktik jarang pada terjadi dan pasien dapat diminimalkan dengan menghindari penggunaannya besar pada pria), dengan insufisiensi ginjal (kreatinin kondisi predisposisi

serum 1,4 mg / dL atau lebih besar pada wanita dan 1,5 mg / dL atau lebih kegagalan jantung, kongestif, atau hipoksemia atau asidosis laktik yang melekat. Metformin harus dihentikan 2 sampai 3 hari sebelum radiografi IV penelitian pewarna dan ditahan sampai fungsi ginjal normal telah didokumentasikan. Metformin biasanya dimulai dengan makanan terbesar pada 500 mg dua kali mingguan sehari sampai

dan meningkat

sebesar 500 mg

tujuan glikemik atau 2.000 mg / hari dicapai. Metformin 850 mg dapat dengan dosis sekali sehari dan kemudian meningkat setiap 1 sampai 2 minggu sampai maksimum 850 mg tiga kali sehari-hari (2550 mg / hari). Metformin (Glucophage XR) dapat dimulai dengan 500 mg dengan makan malam dan meningkat sebesar 500 mg mingguan ke maksimum dosis 2.000 mg / hari. Pemberian dua sampai tiga kali sehari dapat membantu meminimalkan efek samping GI dan memperbaiki kontrol glikemik. 750 mg tablet dapat digunakan mingguan dengan dosis maksimum 2.250 mg / hari. (Dipiro, 2009) Thiazolidindion (Glitazones) Bahan ini mengaktifkan PPAR-, faktor transkripsi nuklir penting dalam

diferensiasi sel lemak dan metabolisme asam lemak. PPAR- agonis meningkatkan sensitivitas insulin pada otot, hati, dan jaringan lemak secara tidak langsung. insulin harus ada dalam jumlah yang signifikan agar efek ini bisa muncul. Ketika diberikan rosiglitazone mengurangi untuk sekitar 6 bulan, pioglitazone tingkat FPG dan sekitar 60

Nilai A1C sekitar 1,5% dan

33

sampai

70mg / dL pada

dosis maksimal.

Maksimal

glikemik

menurunkan

efek mungkin tidak terlihat sampai 3 sampai 4 bulan terapi. Pioglitazone menurunkan plasma trigliserida sebesar 10% sampai 20%, sedangkan rosiglitazone cenderung tidak berpengaruh. Pioglitazone tidak menyebabkan peningkatan kolesterol LDL secara signifikan sedangkan kolesterol LDL dapat meningkat sebesar 5% sampai 15% dengan rosiglitazone. Retensi cairan dapat terjadi, mungkin sebagai akibat vasodilatasi perifer dan / atau sensitisasi insulin meningkat dengan peningkatan yang dihasilkan natrium dan retensi air di ginjal. Sebuah pengenceran dapat mengakibatkan anemia, yang tidak dilakukan pengobatan. Edema dilaporkan dalam 4%sampai 5% dari pasien ketika glitazones digunakan sendiri atau dengan obat diabetes oral lainnya. Ketika digunakan dalam kombinasi dengan insulin, kejadian edema adalah sekitar 15%.Glitazones dikontraindikasikan pada pasien dengan New York Heart Association Kelas III dan IV gagal jantung dan harus digunakan dengan hatihati pada pasien dengan Kelas I atau II gagal jantung atau penyakit jantung lain yang mendasari. Berat badan terkait dengan dosis , dan peningkatan 1,5 sampai 4 kg tidak jarang. Jarang, keuntungan yang cepat dari sejumlah besar berat mungkin memerlukan penghentian terapi. Berat badan positif memprediksi pengurangan A1C lebih besar tetapi harus seimbang dengan dampak negatif jangka panjang dari berat badan. Beberapa laporan secara kasus hepatotoksisitas dengan obat. pioglitazone Obat atau

rosiglitazone telah dilaporkan, namun peningkatan alanine aminotransferase (ALT) konsisten diamati pada penghentian tidak harus dimulai jika baseline ALT melebihi 2,5 kali batas atas normal. Obat-obatan harus dihentikan jika ALT lebih dari 3 kali batas atas normal. Rosiglitazone telah dikaitkan dengan peningkatan risiko iskemik miokard seperti angina atau infark miokard pada beberapa penelitian. Pioglitazone (Actos) adalah dimulai pada 15 mg sekali sehari.Dosis maksimum adalah 45 mg / hari. 34

Rosiglitazone (Avandia) dimulai dengan 2 sampai 4 mg sekali sehari. para dosis sehari. Penghambat -glukosidase Bahan ini mencegah kerusakan sukrosa dan karbohidrat kompleks di usus kecil, sehingga memperpanjang penyerapan karbohidrat. pengurangan glukosa postprandial sedangkan kadar glukosa konsentrasi (40 sampai relative puasa yang Efeknya adalah 50 mg / dL), maksimum adalah 8 mg / hari. Dosis 4 mg dua kali seharidapat mengurangi A1C oleh 0,2% sampai 0,3% lebih dari dosis 8 mg diminum sekali

berubah (pengurangan sekitar

10%). Efikasi pada kontrol glikemik adalah sederhana, dengan penurunan ratarata 0,3% A1C menjadi 1%. Pasien yang cocok dengan obat ini adalah yang dekat dengan target A1C hampir normal FPG tetapi tingkat postprandial tinggi. Efek samping yang paling umum adalah perut kembung, kembung,

ketidaknyamanan perut, dan diare. Hipoglikemia terjadi bila digunakan dalam kombinasi dengan agen hipoglikemik (sulfonilurea atau insulin), glukosa oral atau parenteral (dekstrosa) atau glukagon harus diberikan karena obat akan menghambat kerusakan dan penyerapan lebih molekul gula kompleks (misalnya, sukrosa). Acarbose (Precose) dan miglitol (Glyset) dengan dosis yang sama. terapi dimulai dengan dosis yang sangat rendah (25 mg dengan satu kali makan sehari) dan meningkat secara bertahap (lebih dari beberapa bulan) sampai maksimal 50 mg tiga kali harian untuk pasien dengan berat 60 kg atau lebih, atau 100 mg tiga kali sehari selamapasien di atas 60 kg. Obat-obatan harus dikonsumsi dengan gigitan pertamapada saat makan sehingga obat ini hadir untuk menghambat aktivitas enzim(Dipiro, 2009) Penghambat dipeptidyl peptidase-IV Penghambat Dipeptidyl peptidase-IV memperpanjang waktu paruh dari

endogen diproduksi glucagon seperti peptide-1. Agen ini mengurangi sebagian glukagon postprandially yang tinggi dan merangsang glukosa dependent sekresi

35

insulin. Penurunan rata-rata dosis 100 mg / hari.

di A1C adalah

sekitar

0,7%

sampai 1% pada

Obat-obatan ditoleransi

dengan

baik,

berat netral, dan

tidak

menyebabkan efek samping GI. Efek samping hipoglikemia ringan tampaknya hanya signifikan, tetapi jangka panjang data keamanan terbatas. Sitagliptin (Januvia) biasanya dosis pada 100 mg oral sekali sehari. Pada pasien dengan gangguan ginjal, dosis / harian harus menit) atau dikurangi sampai 25 mg 50 mg (kreatinin pembukaan 30-50 mL (bersihan

kreatinin <30mL / menit). (Dipiro, 2009)

C. FARMAKOTERAPI DM TIPE I Semua pasien DM tipe I membutuhkan insulin, tapi tipe dan cara pemberian berbeda tergantung dari pasien dan dokter. Stratergi terapi harus diusahakan untuk mencocokkan intake karbohidrat dengan proses penurunan glukosa (biasanya insulin) dan olahraga. Perubahan pola makan seharusnya dapat memungkinkan pasien hidup senormal mungkin. Berikut adalah gambaran hubungan antara konsentrasi glukosa dan sekresi insulin selama satu hari dan bagaimana variasi insulin dapat diberikan.

36

37

Waktu onset insulin, puncak dan durasi efek harus sesuai pola dan jadwal olahraga untuk mencapai kadar gula darah mendekati normal setiap hari Sebuah regimen 2 injeksi dalam sehari yang dapat mendekati sekresi insulin secara fisiologi adalah injeksi terpisah yang merupakan campuran dari NPH insulin dosis pagi dan insulin regular sebelum sarapan dan kemudian sebelum makan malam. Diasumsikan NPH insulin menyediakan basal insulin untuk hari 12 dan mencakup makan tengah hari, insulin regular sebelum sarapan. NPH insulin malam memberikan basal insulin untuk sisa hari, dan insulin regular malam mencakup makan malam. Pasien dapat memulai dari 0,6 unit / kg / hari dengan 2/3 diberikan pada pagi hari dan 1/3 di malam hari. Insulin aksi langsung (misalnya NPH) mendapat bagian 2/3 bagian dosis pagi dan bagian dosis malam. Akan tetapi sebagian besar pasien tidak dapat diterka dengan baik jadwal dan waktu makan untuk memungkinkan pengaturan ketat glukosa dengan pendekatan ini. Jika glukosa puasa pagi terlalu tinggi, dosis NPH malam pada waktu tidur (sekitar totalnya injeksi / hari). Hal ini dapat menyediakan intensifikasi terapi yang cukup untuk beberapa pasien. Konsep injeksi basal bolus merupakan usaha untuk meniru fisiologi insulin normal dengan memberikan insulin aksi sedang/lama sebagai komponen basal dan insulin aksi cepat sebagai porsi bolus. Tapi intensif dengan pendekatan ini direkomendasikan untuk orang dewasa pada waktu diagnosis untuk mendapatkan kontrol gula darah dari awal terapi. Karena anak-anaka dan remaja secara relative terlindungi dari komplikasi mikrovaskular dan harus diberikan regimen yang dapat diberikan untuk mereka, terapi yang lebih tidak intensif ( 2 injeksi dari insulin dicampur sebelumnya) cukup beralasan hingga pubertas. Komponen basal insulin dapat disediakan dengan NPH / detemir 1 tau 2 kali sehari atau insulin glagine 1 kali sehari. Kebanyakan pasien diabetes tipe I membutuhkan 2 injeksi semua insulin kecuali insulin glargine. Semua insulin kecuali insulin glargine memiliki beberapa efek puncak yang harus dipertimbangkan dalam rencana dan aktivitas. Insulin glargine atau insulin

38

detemer dapat dimungkinkan sebagai suplemen insulin basal untuk sebagian besar pasien. Komponen insulin bolus diberikan sebelum makan dan insulin regular, insulin lispro, insulin aspart, atau insulin glulisin. Onset cepat dan durasi singkat dari analog insulin aksi cepat lebih mendekati fisiologi normal dibandingkan insulin regular, memungkinkan pasien untuk memvariasikan jumlah insulin yang diinjeksikan berdasarkan kadar gula darah sebelum makan yang dimonitor sendiri, tingkat kegiatan selanjutnya, dan antisipasi asupan karbohidrat. Sebagian besar pasien telah diresepkan dosis dan insulin sebelum makan yang divariasikan sebelum makan yang divariasikan berdasarkan sebuah algoritma insulin. Perhitungan karbohidrat adalah alat yang efektif utnuk memperkirakan jumlah insulin yang akan diinjeksikan sebelum makan. Sebagai contoh, pasien dapat memulai pada dosis 0,6 unit / kg / hari, dengan insulin basal 50 % dari dosis total dan 20 % insulin prandial dari dosis total sebelum sarapan, 15 % sebelum makan siang, dan 15 % sebelum makan malam. Sebagian besar pasien membutuhkan dosis total harian antara 0,5 1 unit / kg / hari. Infus pompa insulin terus menerus secara sub kutan (umumnya menggunakan insulin lispro / aspar untuk mengurangi agregasi) adalah bentuk yang paling maju dari pemberian insulin basal-bolus, konsisten dengan perubahan kebutuhan insulin sepanjang hari. Pada pasien tertentu, infuse insulin sub kutan secara terus menerus memungkinkan pengaturan gula darah yang baik. Akan tetapi, membutuhkan perhatian yang lebih besar untuk detail dan frekuensi dari SMBG (self monitory blood glucose) lebih dari 4 kali dalam sehari. Semua yang mendapat insulin sebaiknya mendapat pendidikan mengenai insulin dala pengenalan dan terapi hipoglikemi. (Dipiro, 2009, hal. 220 - 222) D. FARMAKOTERAPI DM TIPE 2

39

Pasien simptomatis dapat membutuhkan insulin utnuk terapi insial atau kombinasi terapi oral untuk menurunkan tokisisitas glukosa (yang mungkin dapat menurunkan sekresi insulin dan memperburuk resistensi insulin) Pasien dengan HbA1C sekitar 7 % kurang bisanya diterapi dengan perubahan pengukuran pola hidup dengan atau tanpa sensitasi insulin. Pasien dengan HbA1C 37% terapi dan < 8% awalnya terapi dengan obat oral tunggal. Penyakit dengan nilai awal A1C yang lebih tinggi mungkin bisa mendapat keuntungan dengan agen oral / insulin. Sebagian besar pasien dengan HbA1C > 9% hingga 10% membutuhkan 2 atau lebih agen untuk mencapai target gula darah. Penyakit obesitas ( > 120% berat badan ideal) tanpa kontraindikasi bisa memulai terapi dengan metformin , dititrasi hingga 2000 mg / hari. tiazolidindion (rosiglitazone, pioglitazone) dapat digunakan pada pasien yang intoleransi atau memiliki kontraindikasi dengan metformin. Pasien yang beratnya dikatakan normal dapat diterapi dengan insulin secretagogus

40

Kegagalan terapi awal membutuhkan terapi tambahan dengan obat dari kelas yang berbeda. Penggantian obat dari kelas yang berbeda dilakukan jika terjadi intoleransi. Metformin dan insulin secretagogues sering menjadi terapi first line dan second line. Terapi kombinasi untuk permulaan dipertimbangkan untuk pasien dengan HbA1C > 9% - 10% dan tersedia beberapa produk oral. Jika pasien mendapat kontrol yang cukup dengan 2 obat dapat mempertimbangkan penambahan kelas ke 3 (misalnya glitazone, exenatide, sebuah inhibitor dipeptidyl peptidase IV atau insulin basal). Terapi dilaksanakan berdasarkan HbA1C, kadar gula puasa, biaya dan keuntungan tambahan (misalnya penurunan berat badan) dan menghindari efek samping. Pada akhirnya semua pasien menjadi insulinopenic dan membutuhkan terapi insulin. Pasien sering mengalami transisi insulin dengan menggunakan injeksi pada waktu tidur dari insulin aksi menengah atau aksi lama dengan agen oral yang digunakan terutama untuk mengontrol kadar gula darah di siang hari. Menghasilkan berkurangnya hiperinsulinemia saat siang hari dan lebih sedikit penambahan berat badan dibandingkan strategi insulin yang lain. Insulin sensitisizer umumnya digunakan bersama insulin karena kebanyakn pasien mengalami resistensi insulin. Kitika kombinasi insulin waktu tidur dan pengobatan oral di siang hari gagal, sebuah regimen multiple daily dose insulin dan sensitisizer dapat dicoba Karena variasi resistensi insulin, dosis insulin memiliki range 0,7 2,5 unit / kg / hari atau lebih (Dipiro, 2009, hal. 222-224)

E. TERAPI KOMPLIKASI Retinopati 41

Pasien yang diketahui mengalami retinopati sebaiknya diperiksa oleh ahli mata setiap 6-12 bulan Retinipati yang pernah terjadi dapat dikembalikan ke keadaan semula dengan peningkatan kendali kadar gula darah. Penyakit yang lebih berat tidak akan menurun dengan peningkatan kontrol dan mungkin memburuk dengan perbaikan kadar gula darah jangka pendek. Perawatan laser photocoagulation telah diketahui dpaat meningkatkan ketahanan penglihatan pada penyakit diabetes Neuropati Neuropati perifer adalah komplikasi yang paling umum dialami pasien DM tipe II yang tidak dirawat di rumah sakit. Parethesias, rasa tebal, atau nyeri menjadi cirri awal yang mungkin muncul. Kaki lebih sering mengalami dibandingkan tangan. Peningkatan kendali kadar gula darah dapat meringankan beberapa gejala. Terapi farmakologi merupakan terapi simtomatis dan empiris , termasuk tricylicantidepresan dosis rendah, antikonvulsan (misalnya gabapentin, pregabalin, carbamazepin), duloxetin, venlofaksin, capsaicin topical dan berbagai analgesic termasuk tramadol dan NSAIDs. Gastroparesis yang terjadi bisa parah dan melemahkan. Meningkatkan kontrol gula darah, penghentian pengobatan yang memperlambat motilitas lambung, dam menggunakan metoklopramid (lebih baik hanya dalam beberapa hari) atau eritromisin dpaat membantu Pasien dengan hipotensi ortostatik mungkin membutuhkan mineralocorticoids atau agonis adrenergic Diare yang disebabkan karena diabetes umumnya terjadi pada malam hari dan member respon pada penggunaan antibiotic selama 10-14 hari, misalnya doxicycline / metronidazole. Octreotide dapat digunakan pada kasus yang tidak memberikan respon.

42

Disfungsi ereksi umum terjadi, dan terapi inisial sebaiknya termasuk salah satu terapi oral yang saat ini tersedia (misalnya sildenafil, vardenafil, tadalafil) Nefropati Kendali kadar gula darah dan tekanan darah adalah pencegahan nefropati yang paling penting dan kendali tekanan darah adalah yang paling penting untuk menghambat perkembangan nefropati yang sudah terjadi ACE inhibitor dan angiotensin reseptor blocker menunjukkan efikasi dalam mencegah perkembangan penyakit ginjal pada pasien DM tipe 2. Sering dibutuhkan diuretic pada tahap perkembangan volume dan direkomendasikan sebagai terapi second line. Peripheral Vascular Disease dan Ulcer Kaki Caludication dan luka kaki yang tidak sembuh umum terjadi pada DM tipe 2. Berhenti merokok, koreksi dislipidemia dan terapi antiplatelet adalah strategi terapi yang penting Pentixyfilline (Trental) atau cilostazol (pletal) berguna untuk pasien tertentu, revaskularisasi nerhasil pada pasien tertentu Pembersihan local dan perawatan dan penggunaan alas kaki yang sesuai penting pada wal terapi luka kaki. Terapi topical dapat memberikan keuntungan pada luka yang lebih parah. Penyakit Jantung Koroner Intervensi berbagai faktor resiko (terapi dislipidemia dan THT , berhenti merokok, terapi antiplatelet) mengurangi kejadian makrovaskuler The Nationale Cholesterol Education Program adult Treatment Panel III Guidelines mengklasifikasi adanya DM sebagai faktor resiko penyakit , target LDL < 100 mg / dL. Target LDL utnuk pasien yang memiliki resiko tinggi DM < 70 mg /dL. Setelah target LDL tercapai (biasanya dengan statin), perlu

43

dipertimbangkan terapi trigliserida tinggi (200 mg/dL). Target non HDL untuk pasien DM adalah < 130 mg / dL. Niasin / fibrat dapat ditambahkan untuk mencapai target jika kadar trigliserida 201 499 mg / dL atau jika HDL < 40 mg / dL. The American Diabetes Association dan The Nationale Kidney Foundation menyarankan target tekanan darah < 130 / 80 mmHg pada pasien DM. ACE inhibitor dan Angiotensin receptor blocker umumnya disarankan sebagai terapi awal. Banyak apsien membutuhkan banyak obat, jadi diuretic, calcium canal blocker, dan - blocker berguna sebagai obat kedua dan ketiga. (Dipiro, 2009)

VII.

Evaluasi Hasil Terapi Pemantauan Rencana Perawatan Kefarmasian Sebuah rencana perawatan komprehensif untuk pasien dengan DM akan mengintegrasikan pertimbangan pada tujuan untuk mengoptimalkan kontrol glukosa darah untuk mencegah, atau menangani komplikasi mikrovaskuler dan makrovaskular. Dalam hal standar perawatan bagi penderita DM, seseorang dapat meninjau dokumen yang dipublikasikan oleh American Diabetes Association yang menjelaskan penilaian awal dan berkelanjutan untuk pasien DM. Untuk pengukuran kualitas perawatan, seseorang dapat mengacu ke National Diabetes Quality Improvement Alliance di website www.nationaldiabetesalliance.org, yang kebanyakan anggotanya mencakup para pegawai negeri dan organisasi yang peduli dengan langkah perawatan diabetes yang berkualitas(Dipiro,2009).

44

Langkah-langkah kinerja utama yaitu menilai kemampuan pemenuhan standar perawatan dan mengakui pengobatan yang bertujuan untuk glikemia, lipid, dan hipertensi, dan memberikan target untuk memonitor dan menyesuaikan farmakoterapi seperti yang dibahas di atas. Sayangnya, saat ini publik melaporkan pengukuran kualitas sering jatuh pada pedoman saat ini. Kontrol glikemik (persentase pasien <9%) lipid (persentase pasien dengan kadar LDL <130 mg / dL), dan hipertensi (persentase pasien dengan tekanan darah <140/90 mmHg) ukuran kualitas tidak sama dengan tujuan yang direkomendasikan oleh American Diabetes Association atau American College of Endocrinology / American Association of Clinical Endocrinologists(Dipiro,2009). Kontrol glikemik adalah yang terpenting dalam menangani DM tipe 1 atau tipe 2, tapi mudah diidentifikasi dari diskusi di atas, itu membutuhkan penilaian yang sering dan penyesuaian dalam diet, olahraga, dan terapi farmakologis. Minimal, HbA1c harus diukur dua kali setahun pada pasien yang memenuhi tujuan pengobatan pada rejimen terapeutik yang stabil. Penilaian triwulanan direkomendasikan untuk mereka yang terapinya telah berubah atau yang tidak memenuhi tujuan glikemik. Profil lipid Puasa harus diperoleh sebagai bagian dari penilaian awal dan selanjutnya pada setiap kunjungan berkelanjutan jika tidak sesuai tujuan, setiap tahunnya jika stabil dan sesuai tujuan, atau setiap 2 tahun jika profil lipid menunjukkan risiko rendah. Mendokumentasikan frekuensi reguler pada foot exams (setiap kunjungan), penilaian albumin urin (setiap tahun), ujian pelebaran ophthalmologic (Tahunan atau lebih sering dengan kelainan teridentifikasi), dan kunjungan kantor untuk tindak lanjut juga penting. Penilaian untuk administrasi vaksin pneumokokus, administrasi tahunan vaksin influenza, dan penilaian rutin dan penanganan resiko kardiovaskular lainnya (misalnya, merokok dan terapi antiplatelet) adalah komponen dari strategi pencegahan pengobatan. Banyaknya penilaian untuk masing-masing kunjungan pasien cenderung terfasilitasi lebih baik dengan memanfaatkan program komputer integratif, kemajuan terstandar berbentuk catatan, atau flow sheets, yang membantu dokter dalam mengidentifikasi apakah pasien telah memenuhi

45

standar perawatan pada frekuensi pemantauan dan pencapaian target terapi yang ditetapkan(Dipiro,2009).

VIII.

Contoh Kasus dan Solusi Contoh Kasus L.H., 45 tahun, overweight, wanita Meksiko-Amerika, tipe obesitas sentral. Dia dirujuk ke klinik diabetes. L.H. tidak mengalami gejala polifagia atau poliuria, namun akhir-akhir ini ia lebih haus daripada biasanya. Dia mengeluh lesu dan sering tidur siang. Sejarah keluarganya : saudara perempuan, bibi, dan neneknya menderita diabetes tipe 2; semua memiliki "masalah berat badan". Hasil laboratorium menunjukkan bahwa kadar glukosa puasa 147 mg/dL (normal 70100); trigliserida plasma puasa 400 mg/dL (normal <150 mg/dL); dan HbA1c sebesar 9,2% (normal, 4% -6% ). HbA1c of 9.2%. Parameter lainnya (termasuk the complete blood count, elektrolit, LFT, dan tes fungsi ginjal) berada dalam batas normal. LH dinyatakan menderita diabetes tipe 2(Kimble,2005).

Solusi Tujuan umum dari terapi untuk penderita diabetes, meliputi menghilangkan gejala akut hiperglikemia, menghindari hipoglikemia, mengurangi faktor risiko kardiovaskular, dan mencegah atau memperlambat perkembangan dari kedua komplikasi diabetes, yaitu komplikasi mikrovaskuler dan makrovaskuler. Tujuan terapi penderita diabetes tipe 2 adalah untuk mengubah gaya hidup yang dapat meminimalkan resistensi insulin dan resiko CVD. Metformin digunakan sebagai first-choice agent untuk penderita diabetes yang mengalami overweight, selama tidak terdapat kontraindikasi dalam penggunaannya. Hal ini karena metformin menurunkan glukosa darah dengan

46

menurunkan produksi glukosa hepatik dan resistensi insulin (secara tidak langsung) tanpa menyebabkan kenaikan berat badan atau hipoglikemia. LH tidak memiliki kontraindikasi (disfungsi ginjal atau hati, penyakit kardiorespirasi, penggunaan alkohol) dengan penggunaan metformin, yang bisa mempengaruhi dia untuk efek samping yang paling signifikan. LH harus menggunakan metformin 500 mg dua kali sehari dengan makanan(Kimble,2005)

DAFTAR PUSTAKA Atkinson, M.A., Bluestone, J.A., Eisenbarth, G.S., Hebrok, M., Herold, K.C., Accili, D., Pietropaolo, M., Arvan, P.R., Herrath, M.V., Markel, D.S., and Rhodes, C.J., 2011, How Does Type 1 Diabetes Develop? The Notion of Homicide or b-Cell Suicide Revisited, Diabetes, 60, 1370-1379. Avicenna. 2009. Diabetes Mellitus (Gejala Klinis dan Komplikasi). Tersedia di: h ttp://www.rajawana.com/artikel/kesehatan/368-diabetes-mellitus-gejala-k l inis-dan-komplikasi.html [Diakses tanggal 12 September 2011]. Dipiro, J.T. R.L Tarbelt, G. C. Yee, G. R. Matzke, B. G. Wells, L. M. Posey. 2005. Pharmacotherapy A Pathophysiologic Approach. Sixth Edition. USA: The McGraw-Hill Companies. Hal: 1363.

47

Dipiro, J.T., Talbert, R.L., Yee, G.C., Matzke, G.R., Wells, B.G., and Posey, L.M., 2008, Pharmacotherapy, A Pathophysiologic Approach, Seventh Edition, 1205-1241, The McGraw-Hill Companies, Inc. New York, United States of America. Fikri. 2011. Diabetes Mellitus. Tersedia di: http://medicafarma.com/9346891/ 1 8 / 03/2011/diabetes_mellitus.html [Diakses tanggal 12 September 2011]. Kimble, M.A.K. et al. Applied Therapeutics The Clinical Use of Drug. Nineth E d ition. Lippincott Williams and Wilkins. Sukandar, E.Y., Andrajati, R., Sigit, J.I., Adnyana, I.K., Setiadi, A.A.P., dan Kusnandar, 2009, ISO Farmakoterapi, 26, PT ISFI Penerbitan, Jakarta Barat.

48