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ABDOMEN AGUDO
MV Marcela Silvia Esarte Se define como abdomen agudo al conjunto de patologas que produce la aparicin de dolor abdominal de manera aguda. Dicho proceso se caracteriza por presentar entre otros sntomas shock hipovolmico o sptico y septicemia o dolor intenso. Las causas ms frecuentes incluyen la inflamacin sptica, inflamacin asptica, distensin y/u obstruccin orgnica, isquemia, hemorragia abdominal y la neoplasia abdominal. Dentro de las causas de inflamacin sptica podemos mencionar la perrritonnnitis sptica por cualquier causa pero en especial viseras huecas perforadas o desvitalizadas; la presencia de un cuerpo extrao lineal perforante; ruptura de vescula biliar por colestasis; absceso esplnico, pancretico o heptico y la pimetra. Las causas de inflamacin asptica incluyen pancreatitis, iatrognica y la presencia de espoja quirrgica. La hemorragia abdominal puede deberse a la presencia de una neoplasia abdominal o a un traumatismo. Para poder llegar a un correcto diagnstico es necesario el uso del laboratorio, placas radiogrficas y una ecografa abdominal. En lo referente al laboratorio ser de mucha utilidad efectuar un hemograma completo; un paneo bioqumico general; pruebas de hemostasia y un anlisis de orina completo. El hemograma completo nos dar informacin relacionada con la presencia de un proceso inflamatorio o infeccioso, anemia debido a hemorragia y deshidratacin entre otras cosas. Con respecto al estudio bioqumico del paciente podremos obtener informacin acerca del normal funcionamiento del hgado, rin y pncreas; las pruebas hemostticas nos permitirn confirmar o descartar cualquier tipo de coagulopata asociada a la patologa de base presente para tratarla y evitar de esta forma una complicacin. El anlisis de orina completo aportar datos referentes a la presencia de procesos infecciosos a nivel vesical, presencia de arenilla o clculos vesicales, cambios en el ph normal de la orina o su densidad entre otros datos que nos sern de suma utilidad. Las placas radiogrficas son sumamente importantes para confirmar determinadas patologas abdominales como una dilatacin/torsin gstrica, as como tambin para observar una obstruccin a nivel intestinal por determinados cuerpos extraoa o tumores en intestino; en lo referente a las ecografas sern sumamente tiles para diagnosticar alteraciones en el tamao de un rgano (hepatomegalia, esplenomegalia), aparicin de colecta abdominal; adenopata abdominal, gestaciones, presencia de tumores entre las causas ms frecuentes. El protocolo diagnstico se basa en la gravedad de los signos clnicos (ver grfico 1). Lo primero a determinar es si el paciente se encuentra en estado de shock o si presenta una torsindilatacin gstrica. En el primer caso se debe tratar el shock y estabilizar al paciente. En el segundo caso se tratar el shock y se proceder a descomprimir el abdomen. Si ninguna de estas dos causas estuviese presente se realizar la anamnesis y una exploracin fsica bien detallada. Si se puede localizar el problema, como la presencia de una masa, se proceder de manera

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adecuada. Si no se localiza el problema, se recurrir a la realizacin de radiografas abdominales y/o ecografa abdominal. La misma nos indicar que no es necesaria realizar una ciruga en el caso de tratarse de una pancreatitis o pielonefritis. Puede suceder que no se pueda definir en ese momento si es necesaria o no una ciruga, por lo cual se solicitarn pruebas de laboratorio tales como un hemograma completo, un perfil bioqumico completo, un anlisis de orina y un perfil de coagulacin completo. Si una vez obtenidos estos resultados todava no se puede decidir si la ciruga es o no necesaria, se tratar al paciente de modo sintomtico y/o con tratamientos de apoyo y se realizar el seguimiento del caso. Se obtendr una mejora al tratamiento o no mejorar y el estado ir deteriorndose. En este ltimo caso se reconsiderar la realizacin de una ciruga luego de lograr estabilizar al paciente. Si una vez efectuadas las pruebas de laboratorio se confirma la necesidad de una ciruga, se proceder a realizarla una vez lograda la estabilidad inicial del paciente. Si con la ecografa/radiografas abdominales se determina la necesidad imperiosa de ciruga o biopsia debido a una obstruccin intestinal, presencia de masa abdominal, cuerpo extrao o neumoperitoeno espontneo, se proceder a la misma despus de la estabilizacin inicial. Si al realizar las radigrafas/ecografa abdominal se determina la presencia de lquido en este sitio, se analizar el mismo para determinar si es sptico o asptico. En el primer caso se realizar una ciruga o biopsia luego de estabilizar al paciente. Si se trata de un lquido no sptico se proceder a su clasificacin citopatolgica. Con respecto a la etiologa del abdomen agudo, las mismas se pueden sintetizar en: Inflamacin sptica Inflamacin no sptica Distensin/dilatacin u obstruccin de algn rgano Isquemia Otras causas de dolor abdominal Hemorragia abdomonal Neoplasia abdominal

Inflamacin sptica: dentro de las mismas podemos mencionar Peritonitis sptica: Ulcera gstrica perforada (AINE, tumor). Es una causa frecuente.

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Intestino perforado (tumor, dehiscencia postoperatoria, cuerpo extrao lineal, inflamacin intensa). Es una causa importante y frecuente. Asas intestinales desvitalizadas (invaginacin, trombosis/infarto) Rotura de la vescula biliar debido a colecistitis sptica o mucocele Absceso/infeccin: o Esplnico o Heptico o Colescistitis o Prosttico o Renal o Pimetra (perforada)

Inflamacin no sptica: dentro de las mismas podemos mencionar Pancreatitis. Es una causa importante y frecuente. Uroabdomen. Es una causa importante. Pansteatitis

Distensin/dilatacin u obstruccin de algn rgano: dentro de las mismas podemos citar Dilatacin o vlvulo gstrico. Es una causa importante y frecuente Obstruccin intestinal producida por diferentes causas. Es una causa importante y frecuente. Invaginacin. Es una causa importante Distocia. Vlvulo mesentrico. Es raro que se presente Obstruccin encarcelada. Es raro que se presente

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Isquemia: dentro de la misma podemos mencionar Torsin esplnica, de un lbulo heptico, testicular o de otro rgano. Tromboembolismo de rgano(s) abdominal(es)

Hemorragia abdominal: se incluyen Neoplasia abdominal (hemangiosarcoma, carsinoma hepatocelular). Son causas importantes y frecuentes. Traumatismo Coagulopata. Es una causa importante

Neoplasia abdominal Otras causas de dolor abdominal

Grfico 1: protocolo diagnstico del abdomen agudo

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Anamnesis/exploracin fsica rpidas

Animal en shock

Ninguna de estas dos

Dilatacin/vlvulo gstrico

Tratar primero y estabilizar

Tratar el shock y descomprimir el abdomen

Anamnesis/exploracin fsica detalladas

Se localiza el problema (por ej. Masa)

No se localiza el problema

Actuar de modo apropiado

Radiografias y/o ecografa abdominales

No es necesaria la ciruga

No est claro si la Ciruga es o no necesaria

Necesidad evidente de ciruga o biopsia

Lquido abdominal

(Obstruccin intestinal, Masa abdominal, cuerpo extrao, neumoperitoneo espontaneo)

Anlisis de lquido

Sptico

No sptico

Estudio Pruebas de laboratorio (hemograma completo, perfil Bioqumico, anlisis de orina, Perfil de coagulacin) Ciruga o biopsia despus de la estabilizacin inicial| citopatolgico

Todava no est claro si La ciruga es o no necesaria Tratar de modo sintomtico/con tratamientos De apoyo y realizar seguimiento Mejora

Necesidad evidente de ciruga

No mejora o el estado se deteriora

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DILATACION VOLVULO GASTRICA

ETIOLOGIA: No se conoce cul es la causa de la dilatacin/vlvulo gstrica (DVG) pero implica una motilidad gstrica anormal. Existen causas determinantes como la conformacin del trax, cuanto ms profundo en relacin a su anchura, ms factible es la aparicin de esta patologa, tal es el caso de los perros de raza setter irlands. Los perros cuyos padres hayan padecido esta patologa tienen ms riesgo. Dentro de las causas predisponentes podemos mencionar las ingestas voluminosas, una sola comida diaria, comer de manera rpida, estar por debajo del peso ideal, comer desde una plataforma elevada, ser macho y de edad avanzada podran aumentar el riesgo de padecer esta patologa. Tambin una alimentacin seca con alto contenido de aceites aumenta el riesgo. La DVD se produce cuando el estmago se dilata en exceso por acmulo de gas, como sucede en la aerofagia y la fermentacin bacteriana de hidratos de carbono. En este caso el estmago puede mantener su posicin anatmica normal (dilatacin gstrica) o torsionarse (DVG).En este ltimo caso el ploro suele rotar ventralmente desde el lado derecho del abdomen por debajo del cuerpo del estmago para ubicarse dorsalmente al cardias en el lado izquierdo. La salida gstrica se obstruye cuando el estmago gira lo suficiente y se produce una distensin progresiva por acmulo de aire. Simultaneamente se puede producir la torsin esplnica quedando el bazo en el lado derecho del abdomen. La gran distensin gstrica obstruye las venas porta heptica y cava caudal , aparece congestin mesentrica, disminucin del gasto cardaco, shock intenso y CID. El flujo sanguneo en la pared del estmago puede verse comprometido producindose necrosis de la pared del mismo. SINTOMATOLOGIA CLINICA: Antes de comenzar a hablar de esta patologa es importante hacer un breve recordatorio anatmico del estmago: dicho rgano presenta una curvatura mayor y una curvatura menor; est relacionado con el esfago a travs del cardias y con el duodeno a travs del ploro. La porcin pilrica del estmago es pequea est fuertemente dirigida hacia adelante y dorsal aproximadamente a dos o tres centmetros a la derecha del plano medio. El cardias se encuentra inmediatamente a la izquierda del plano medio. De la curvatura mayor sale el epipln mayor que lo relaciona con el pncreas, clon y a travs del ligamento gastroesplnico con el bazo. El estmago posee una potente irrigacin nerviosa y sangunea en toda su pared. La DVG suele presentarse en razas de perros grandes y gigantes, de torax profundos; es raro de observar en perros de raza chica y gatos. Es importante remarcar que puede observarse en daschund y basset hound por las caractersticas del trax a pesar de ser animales de raza chica.

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Los animales suelen presentar arcadas improductivas y dolor abdominal. A medida que pasan las horas se observar una dilatacin importante en la pared craneal del abdomen. Sin embargo dicha distensin a veces no es fcil de evidenciar en perros grandes y fuertemente musculosos. En ocasiones el paciente se encuentra deprimido y comatoso.

FISIOPATOLOGIA: La dilatacin gstrica se produce por una acumulo excesivo de aire, lquido y alimento dentro del estmago, lo cual ocasiona un shock hipovolmico por una alteracin en el retorno venoso. Esto desencadena una mala irrigacin sangunea de la pared estomacal con la consiguiente isquemia y necrosis de la misma. Por la misma causa se produce una congestin de las visceras abdominales ubicadas por detrs del estmago y la acumulacin de endotoxinas bacterianas a nivel sanguneo que favorecern procesos infecciosos a nivel abdominal y la activacin de inhibidores adquiridos de los factores plasmticos de la coagulacin as como tambin de una CID. Estos mecanismos pueden provocar una reduccin de la contractilidad del miocardio que origina su hipoperfusin por formacin del factor depresor miocrdico.

DIAGNOSTICO: Es caracterstico encontrar a la exploracin fsica la presencia de timpanizacin del abdomen craneal en perros de raza grande, con arcadas improductivas. Dicha sintomatologa no permite diferenciar si el paciente presenta una dilatacin o una DVG. Para poder llegar a diferenciarlas se debe recurrir a la realizacin de radiografas laterales simples, preferentemente con el animal en decbito lateral derecho. El vlvulo se identifica por el desplazamiento del ploro y la formacin de una repisa de tejido en la sombra gstrica. No se puede diferenciar entre dilatacin y dilatacin/torsin gstrica basndose pura y exclusivamente en la posibilidad de hacer pasar una sonda gstrica. CUADRO 1: SINTOMATOLOGIA Y DIAGNOSTICO DE LA DVG Nauseas improductivas Arcadas improductivas Depresin Debilidad Dolor y/o distensin abdominal

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Distensin abdominal con abdomen anterior timpnico Placa en DECUBITO LATERAL DERECHO

TRATAMIENTO: Lo primero a tratar es el shock que presenta el paciente, para lo cual se puede utilizar una solucin salina hipertnica, de esta manera se obtendr un resultado ms rpido y fcil. Lo siguiente inmediatamente a realizar es la descompresin del estmago, a menos que el paciente se est asfixiando, en cuyo caso se har primero. La descompresin suele hacerse con una sonda gstrica, para luego efectuar lavajes gstricos con agua tibia para eliminar el contenido. La congestin mesentrica provocada por el aumento del tamao del estmago predispone a la infeccin y endotoxemia por lo cual se debe administrar antibiticos en lo posible via endovenosa. Tambin deben evaluarse las concentraciones de electrolitos sricos y el estado acidobsico. No debe forzarse el paso de la sonda gstrica dentro del estmago ya que podra romperse el esfago distal. De no poderse introducir la sonda, se puede insertar una aguja grande (por ejemplo de 7,6 cm de calibre 12 a 14) dentro del estmago justo por detrs de las costillas en el flanco izquierdo para descomprimirlo, esto suele ocasionar cierta contaminacin abdominal, o realizar una gastrostoma temporal en el rea paralumbar izquierda (es decir, la pared del estmago se sutura a la piel,, y luego se abre para permitir la salida del gas y otros contenidos acumulados). Luego de estabilizar al animal , se realiza una segunda intervencin para cerrar la gastrostoma (si se realiz), reubicar el estmago, extirpar el bazo (si est totalmente infartado), extirpar o invaginar la pared gstrica desvitalizada y efectuar una gastropexia. Se recomienda esta ltima (por ej. Circuncostal, en cinturn, gastrostoma en tubo) para ayudar a prevenir recadas de la torsin y prolongar la supervivencia. Otra opcin consiste en realizar una laparotoma inmediatamente despus de la descompresin, pero antes de la estabilizacin del paciente. La decisin de si estabilizar primero al animal o realizar inmediatamente la ciruga depende del estado que presente el perro cuando llega a la consulta y de si la estabilizacin previa disminuir considerablemente los riesgos anestsicos. Si el perro tiene DVG la ciruga es necesaria para reacomodar el estmago; inmediatamente se realiza la gastropexia para evitar recidivas. Esta ciruga se debe realizar tan pronto como sea posible una vez el animal se encuentre en condiciones que minimicen los riegos anestsicos porque la torsin, incluso cuando el estmago est desinflado, deteriora la perfusin de la pared gstrica y puede provocar necrosis. Las zonas necrticas de la pared deben ser removidas inmediatamente o mejor invaginadas para evitar la perforacin y la posterior contaminacin abdominal. En perros con dilatacin gstrica sin torsin , la gastropexia es opcional y puede realizarse cuando el animal est totalmente recuperado del episodioen curso. La gastropexia casi siempre evita torsiones, pero de ninguna manera previene dilataciones.

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Durante el postoperatorio el paciente debe ser controlado mediante electrocardiograma (ECG) durante 48 72 horas. Puede ser necesario el tratamiento con lidocana, procainamida, o soltolol si las arritmias disminuyen el gasto cardaco. La hipopotasemia es frecuente y provoca arritmias muy difciles de controlar medicamente. Por consiguiente debe corregirse la hipopotasemia. La prevencin de la DVG es difcil porque se desconoce la etiologa. Aunque parece ser til evitar el ejercicio tras las comidas y utilizar pequeas cantidades de comida blanda. No existen datos que confirmen estas suposiciones. Cuadro 2: TRATAMIENTO DE LA DVG Choque Alivio de la distensin abdominal Ciruga Injuria por reperfusin Arritmias cardacas

PRONOSTICO: El pronstico depende de la rapidez con que se identifique y se trate el problema. La tasa de mortalidad va desde el 20 al 45%. El tratamiento temprano mejora el pronstico , mientras que parecen empeorarlo un retraso de ms de cinco horas entre la aparicin de los sntomas y la visita a clnica veterinaria, la presencia de hipotermia al llegar, las arritmias cardacas prequirrgicas, las concentraciones preoperatorias de lactato sanguneo aumentadas, la necrosis de la pared gstrica, la presencia de CID grave, la gastrectoma parcial, la esplenectoma y el desarrollo de una insuficiencia renal aguda posoperatoria. Aunque es raro, la dilatacin gstrica puede reaparecer despus de una gastropexia. En los animales en los que se considere que existe un riesgo elevado de padecer DVG se puede realizar una gastropexia preventiva. Puede hacerse mediante laparoscopia, ya que es una tcnica mnimamente invasiva.

En sntesis: El sndrome de dilatacin vlvulo gstrica (DVG) es una situacin de emergencia mdico-quirrgica debido a los efectos fisiopatolgicos diversos que se producen como consecuencia de la distensin y el desplazamiento gstrico anmalo.