Manual de Soporte Vital.

Curso de soporte vital avanzado en trauma
Manual del alumno
Curso de soporte vital avanzado en trauma

Manual del alumno
2010 | 1 edicin
Curso de soporte vital avanzado en trauma. Manual para alumnos

Ilustraciones: Jos Manuel Rey Toja Nieves Gonzlez Prado 061 Urxencias Sanitarias Santiago de Compostela, 2010 ISBN: 978-84-693-9209-6 D.L.: C 2235-2010
Coordinacin
Jos Manuel Mndez Casares
Jefe de Base A Corua I. Fundacin Pblica Urxencias Sanitarias de Galicia-061.
Roberto Mndez Gallart

Ciruga peditrica. Complejo Hospitalario Universitario A Corua.
Mara Luisa Chayn Zas

Jefa de Servicio de Docencia. Fundacin Pblica Urxencias Sanitaria de Galicia-061
Secretara de Redaccin
Arantza Briegas Arenas
Responsable de Publicaciones. Fundacin Pblica Urxencias Sanitaria de Galicia-061.
Autores (por orden alfabtico)

Humberto Aymerich Cano
Anestesiologa y Reanimacin Hospital USP Santa Teresa de A Corua.
Mara Victoria Barreiro Daz

Directora asistencial. Fundacin Pblica Urxencias Sanitarias de Galicia-061.
Mara Cegarra Garca

Mdico asistencial. Base A Corua I. Fundacin Pblica Urxencias Sanitarias de Galicia-061.
Mara Luisa Chayn Zas

Jefa de Servicio de Docencia. Fundacin Pblica Urxencias Sanitarias de Galicia-061
Rosario Garca Ra
Mdico asistencial. Base Santiago. Fundacin Pblica Urxencias Sanitarias de Galicia-061.
Manuel Gmez Tellado

Mara Luisa Gonzlez Catoira

DUE. Hospital Materno Infantil Teresa Herrera. Complejo Hospitalario Universitario A Corua.
Jos Antonio Iglesias Vzquez

Director. Fundacin Pblica Urxencias Sanitarias de Galicia-061.
Pablo Lpez Calvete

Mara del Carmen Lpez Unanua

Mdico asistencial. Base Lugo. Fundacin Pblica Urxencias Sanitarias de Galicia-061.
Jos Manuel Mndez Casares

Jefe de Base A Corua I. Fundacin Pblica Urxencias Sanitarias de Galicia-061.
Roberto Mndez Gallart

Ciruga peditrica. Complejo Hospitalario Universitario de Santiago.
Lara Mara Parga Prez

DUE asistencial. Base A Corua I. Fundacin Pblica Urxencias Sanitarias de Galicia-061.
Encarna Prez Villarroya

Supervisora de enfermera. Hospital Materno Infantil Teresa Herrera. Complejo Hospitalario Universitario A Corua.
Francisco de Prada Creo

Jefe de Base Santiago. Fundacin Pblica Urxencias Sanitarias de Galicia-061.
Adriana Regueira Pan

Ivn Somoza Argibay

Jacobo Varela-Portas Mario

Jefe de Base A Corua II. Fundacin Pblica Urxencias Sanitarias de Galicia-061.
Agradecimiento
Al Servicio de Radiologa del Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela por las imgenes cedidas para la elaboracin de este manual.
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Abreviaturas
AVDN AP BF BTE CID cc cm CO2 CPRE E ECG ECO F FC FSC FIO2 FR G GC GCS HTA HTIC IOT Kg Km LCR LEC m mgr
alerta, verbal, dolor, ninguno antero-posterior baln farngeo baln traqueoesofgico coagulacin intravascular diseminada centmetros cbicos centmetros dixido de carbono colangiopancreotografa retrgrada endoscpica energa electrocardiograma ecografa fuerza frecuencia cardiaca flujo sanguneo central concentracin inspiratoria de oxgeno frecuencia respiratoria gauge gasto cardiaco escala de coma de Glasgow hipertensin arterial hipertensin intracraneal intubacin orotraqueal Kilogramos Kilmetros lquido cefalorraqudeo lquido extracelular metros miligramos
ML Mm mmHg O2 OVA pCO2 PCR PIC PLP pO2 PPC RIM RL rpm RVS Rx SCT SCQ sg SVAT SNC SSF TAC TAM TAS TCE UCI v VL
mascarilla larngea milmetros milmetros de mercurio oxgeno obstruccin de la va area presin parcial de dixido de carbono parada cardiorrespiratoria presin intracraneal puncin lavado peritoneal presin parcial de oxgeno presin de perfusin cerebral riesgo inminente de muerte ringer lactato respiraciones por minuto resistencias vasculares sistmicas rayos X superficie corporal total superficie corporal quemada segundos soporte vital avanzado en trauma sistema nervioso central suero salino fisiolgico tomografa axial computarizada tensin arterial media tensin arterial sistlica traumatismo craneoenceflico unidad de cuidados intensivos velocidad volumen latido
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ndice
Introduccin ................................................................ 1. Atencin inicial al paciente politraumatizado ............ 2. Biomecnica del traumatismo ................................. 3. Va area ................................................................. 4. Traumatismo torcico .............................................. 5. Shock ..................................................................... 6. Traumatismo abdominal .......................................... 7. Traumatismo craneoenceflico ................................ 8. Traumatismo raquimedular ..................................... 9. Evaluacin secundaria ............................................ 10. Traumatismo de extremidades ............................... 11. Lesiones trmicas .................................................
9 11 17 23 33 43 55 63 73 81 85 93
12. Triage ................................................................... 103 13. Analgesia y sedacin ............................................. 109 14. Apndices. Estaciones prcticas............................. 115 14.A. Movilizacin e inmovilizacin ........................ 117 14.B. Prctica experimental: va area y trax ........ 129 14.C. Tcnicas para reposicin de volumen (vas) .. 135 14.D. Evaluacin radiolgica .................................. 139 14.E. Traumatismo en nios ................................... 145
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Introduccin
Los traumatismos han constituido, y continan hacindolo, uno de los pilares fundamentales en los que se asienta la actividad de los servicios de emergencias mdicas. Los accidentes de trfico son, con diferencia, la patologa traumtica ms frecuente a la que nos enfrentamos, con todos los condicionantes que ello implica: meteorologa, intemperie, dificultades de acceso, falta de luz, peligrosidad para el equipo de reanimacin, etc. Pero no podemos dejar de lado los accidentes laborales, los traumatismos ocasionales y los accidentes en los nios. La enfermedad traumtica constituye la primera causa de muerte en menores de 45 aos, lo que da idea de la magnitud del problema y de la importancia de una correcta atencin inicial. Esta actuacin y estabilizacin iniciales, que llevan a cabo los equipos de emergencias mdicas o los profesionales de la atencin primaria, dar lugar a un importante incremento de la supervivencia y a una disminucin de las secuelas posteriores que vaya a sufrir el paciente. Los trminos hora de oro o minutos de platino, no hacen ms que reflejar el valor de la atencin inicial en casos como estos en que los pacientes son personas previamente sanas y que sufren lesiones potencialmente mortales ocasionadas por el traumatismo. En la Fundacin Pblica Urxencias Sanitarias de Galicia-061 somos perfectamente conocedores de los mtodos de actuacin que se deben emplear, ya que los utilizamos cada da. Hemos actualizado continuamente nuestros conocimientos con las novedades teraputicas que han ido apareciendo en la sanidad mundial y hemos conseguido reducir la mortalidad y la morbilidad de los pacientes traumatizados. Un hito importante lo ha constituido el descenso de lesionados medulares y de fallecidos en el momento del accidente. Ahora ha llegado el momento de plasmar toda esta experiencia y esfuerzo en este manual de asistencia al paciente traumatizado, que se edita como complemento al curso de Soporte Vital Avanzado en Trauma (SVAT) que lleva diez aos realizndose con xito en la comunidad autnoma de Galicia. Este trabajo contribuir a la mejora en el manejo de este tipo de pacientes y constituir una valiosa herramienta de consulta y estudio para todos aquellos profesionales, que por su dedicacin o puesto, tengan que encargarse de la atencin inicial de pacientes traumatizados. Creo sinceramente que se trata de un manual sencillo, claro, conciso y directo que contribuir an ms al xito de la atencin y mejora de nuestros pacientes. Dr. Jos Antonio Iglesias Vzquez
Director de la Fundacin Pblica Urxencias Sanitarias de Galicia-061
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Atencin inicial al paciente politraumatizado

Adriana Regueira Pan Francisco de Prada Creo Mara Luisa Chayn Zas
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Objetivos
Exponer las actuaciones a llevar a cabo ante el paciente politraumatizado. Introducir el concepto de asistencia sistematizada al paciente politraumatizado siguiendo el ABCDE. Identificar las prioridades en la valoracin de los pacientes politraumatizados.
Introduccin
La enfermedad traumtica es la quinta causa de mortalidad general en Espaa y la ms frecuente en pacientes menores de 40 aos. Conlleva una importante repercusin econmica (costes de prdida de productividad laboral y cuidados sanitarios) y social (gran nmero de muertes prematuras y discapacidades). Aunque los esfuerzos por disminuir esta pandemia deben centrarse en la prevencin, una vez producido el trauma, nuestros objetivos son disminuir las muertes previsibles, la morbilidad y las discapacidades. Para ello es fundamental el abordaje sistemtico de estos pacientes; reconociendo y tratando, si es posible, aquellas lesiones que comprometen la vida. Otra peculiaridad de esta enfermedad es el lugar en el que se produce, escenarios generalmente peligrosos, en los que la seguridad del equipo y de los pacientes es, en ocasiones, la primera actuacin a realizar. En este tema desarrollamos este primer abordaje del paciente politraumatizado, que comienza con la evaluacin de la escena y contina con una exploracin sistematizada del paciente que permite identificar lesiones y planificar su tratamiento.
Evaluacin de la escena
La aproximacin se har por el camino ms seguro, ms rpido y corto (en este orden). Se utilizarn seales luminosas y acsticas. Se estacionar el vehculo en un lugar seguro, visible y con sealizacin. En caso de accidente de circulacin se colocarn seales que adviertan del peligro a una distancia de 150 metros en ambos sentidos de la marcha.
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El personal asistencial ir uniformado con prendas de alta visibilidad. En primer lugar har una inspeccin del entorno y slo se bajar de la ambulancia/helicptero cuando estn completamente parados. Se desplazarn en sentido contrario de la circulacin (accidente de circulacin) o en la misma direccin del viento (en caso de incendio o nube txica). Se evaluar rpidamente la naturaleza del siniestro, nmero de vctimas, peligros potenciales y necesidad de recursos adicionales. Toda esta informacin se transmitir a la central de coordinacin.
Soporte vital avanzado en trauma
Personal trabajando en un accidente de trfico con ropas de alta visibilidad
Para el rescate es primordial la colaboracin y coordinacin entre el equipo asistencial y los cuerpos intervinientes en el incidente (polica, bomberos). Es necesario identificar la presencia de personas atrapadas, elegir la zona de acceso a los pacientes y luego realizar las tcnicas de resucitacin y mantenimiento de funciones vitales que se explicarn a continuacin. Cuando sea necesario se llevar a cabo la inmoviColaboracin multidisciplinar en un accidente de trfico lizacin y movilizacin de las vctimas asegurando la proteccin del lesionado durante la liberacin (las tcnicas de movilizacin e inmovilizacin se explican ms adelante en este manual).
Evaluacin inicial
En el tratamiento del paciente politraumatizado la vida tiene prioridad sobre la funcin y sta sobre la esttica. Debemos solucionar los problemas segn se van encontrando, no se puede pasar al punto siguiente sin haber solucionado el previo y no podemos olvidar que el trauma es un proceso dinmico, que implica la necesidad de reevaluar al paciente continuamente. En este manual se sigue una evaluacin sistemtica, que permite identificar lesiones potencialmente graves que de otra manera pudieran pasar desapercibidas y se inician medidas teraputicas salvadoras, aun sin un diagnstico definitivo. De manera que la evaluacin inicial la podemos dividir en un reconocimiento primario, que consiste en la identificacin de lesiones graves y sus medidas teraputicas iniciales y un reconocimiento
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Atencin inicial al traumatismo
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secundario, cuyo objetivo es establecer el balance global de las lesiones existentes por aparatos y sistemas orgnicos.
Reconocimiento primario
Supone la evaluacin de las funciones vitales siguiendo un algoritmo que permite la identificacin y tratamiento inicial de las lesiones que requieren atencin inmediata. Se realiza de forma ordenada y secuencial; de manera que no se aborda un nuevo nivel sin que est resuelto el previo. Es aconsejable realizarla en los primeros diez minutos de asistencia al politraumatizado. El algoritmo es:
Algoritmo de reconocimiento primario
RECONOCIMIENTO PRIMARIO
A: Airway B: Breathing C: Circulation D: Disability E: Exposure Mantenimiento va area con control cervical Respiracin Control de las hemorragias y circulacin Valoracin del estado neurolgico Exposicin de la vctima y prevencin de la hipotermia
A. Mantenimiento de va area con control cervical

La obstruccin de la va area es la primera causa de muerte evitable en todo paciente politraumatizado. Slo hay seguridad absoluta de va area permeable en un paciente consciente que puede hablar. Para permeabilizar la va area debemos abrir la boca con traccin de la mandbula hacia arriba y limpieza de la cavidad bucal con barrido digital. Una vez permeable es necesario mantenerla, segn el estado del paciente con una cnula orofarngea o con aislamiento definitivo de la va area.
Maniobra de traccin mandibular para la apertura de la va area en un paciente politraumatizado
Cualquier maniobra en la va area debe hacerse con estricto control de la columna cervical.
B. Respiracin
Debe comprobarse la frecuencia y la calidad de la respiracin. Hay que inspeccionar el trax (observar la expansin de la caja torcica, las posibles asimetras, movimientos paradjicos), palpar (buscando enfisema subcutneo, deformidades seas, puntos dolorosos), percutir (mate puede indicar sangre) y auscultar (asimetras, disminucin del murmullo vesicular, tonos cardiacos apagados) en busca de anomalas. Para procurar una buena ventilacin se debe administrar oxgeno a alto flujo y alta concentracin. Las patologas que ms frecuentemente pueden comprometer la ventilacin y que se deben tratar en el reconocimiento primario son las siguientes:
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Neumotrax a tensin: oxigenoterapia e insercin de una cnula de 14 G en el 2 espacio intercostal lnea medioclavicular. Neumotrax abierto: oxigenoterapia y vendaje vaselinado de la herida. Hemotrax masivo: toracocentesis de emergencia en 5 espacio intercostal, lnea medio axilar. Volet costal: analgesia.
C. Circulacin y control de las hemorragias

Se buscarn puntos sangrantes y se intentar su control mediante presin directa; a continuacin se valorar el estado circulatorio mediante el pulso (frecuencia, amplitud, ritmicidad), el relleno capilar, el color y temperatura de la piel. Para el aporte de fluidos se canalizar una va perifrica, si es posible una va venosa. De segunda eleccin se considera la intrasea. En el medio prehospitalario la canalizacin de una va no debe demorar el traslado.
D. Estado neurolgico (Disability)

Para la valoracin del nivel de conciencia se utilizar la escala de coma de Glasgow. Se valorar el tamao y la reactividad pupilar. Se buscarn posibles focalidades motoras.
Valoracin pupilar
Escala de coma de Glasgow

Apertura de ojos Espontnea A la voz Al dolor Nula Respuesta verbal Orientada Confusa Inapropiada Incomprensible Nula Mejor respuesta motora Obedece Localiza al dolor Retira Decorticacin Descerebracin Nula 6 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 4 3 2 1
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Atencin inicial al traumatismo
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E. Exposicin y prevencin de la hipotermia

Se debe cortar la ropa que dificulte una adecuada exploracin y tratamiento, evitando cualquier movimiento que pueda agravar las lesiones. Una vez terminada la exploracin es necesario abrigar a la vctima para protegerla de la hipotermia. Finalizado el reconocimiento primario es un buen momento para: la monitorizacin (electrocardiogrfica, de la tensin arterial, de la saturacin de oxgeno y CO) y la valoracin de las sondas vesical y Paciente politraumatizado protegido de la gstrica. En caso de traumatismo facial y craneoenhipotermia ceflico se evitar el sondaje nasogstrico por riesgo de migracin de la sonda por una fractura de base de crneo. Si se sospecha de lesin uretral (sangre en meato), se evitar el sondaje vesical.
Reconocimiento secundario
Se realizar a continuacin del reconocimiento primario, es ms propio del medio hospitalario, aunque de forma somera puede realizarse en la ambulancia, siempre que no retrase el traslado. Incluye una historia clnica, un examen fsico detallado y los estudios complementarios para el diagnstico de todas las lesiones (radiologa, laboratorio). En el transcurso del reconocimiento secundario hay que evaluar continuamente la respuesta al tratamiento de las medidas iniciadas en el reconocimiento inicial.
Reconocimiento secundario
En la historia clnica los datos ms importantes a recoger podemos recordarlos con la palabra AMPLE: Alergias, Medicacin, historia Personal, ltima comida (Last meal), evento (sucesos relacionados con el incidente). El examen fsico debe ser meticuloso y realizado de forma sistematizada explorando al paciente desde la cabeza hasta los pies, por delante y por detrs.
Resumen
La primera medida a tomar en la asistencia al paciente politraumatizado es la seguridad del equipo asistencial y de los pacientes. El examen fsico de estos pacientes debe ser sistematizado siguiendo el ABCDE (va area, respiracin, circulacin, exploracin neurolgica y exposicin), reconociendo y tratando en la medida de lo posible lesiones vitales. Es necesaria una reevaluacin continua de estos pacientes.
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Bibliografa
1. M. Rodrguez Serra y J. A. Snchez-Izquierdo Riera: Atencin inicial al paciente traumatizado. En Masson editores. Soporte Vital Avanzado en Trauma. Barcelona 2000. p:9-23. 2. S. Espinosa Ramrez. Valoracin inicial del paciente traumatizado en el medio prehospitalario. Funciones del mdico. En SEMES. Recomendaciones Asistenciales en Trauma Grave. Madrid 1999. p:29-37. 3. J. Urbano Heredero. Fases de la asistencia inicial al paciente traumatizado. Funciones del Tcnico de Emergencias Sanitaria (TES) en SEMES. Recomendaciones Asistenciales en Trauma Grave. Madrid 1999. p:63-71. 4. M. J. Dur Ros, E. Recio Pila, M. C. Sanclemente Alastuey. Atencin prehospitalaria de enfermera al trauma grave. En SEMES. Recomendaciones Asistenciales en Trauma Grave. Madrid 1999. p:77-82 5. El paciente. En Americam College of Surgeons PHTLS. Soporte Vital bsico y avanzado en el trauma prehospitalario. Sexta edicin 2008. p:90-114.
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Biomecnica del traumatismo

Rosario Garca Ra Francisco de Prada Creo
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Objetivos
Conocer las leyes del movimiento y su influencia en el comportamiento de los tejidos biolgicos ante ellas. Conocer la relacin existente entre el tipo de accidente y las lesiones que presenta el herido. Valorar las deformaciones del vehculo y la velocidad para hacer una estimacin de la energa cintica generada, responsable de las lesiones de los accidentados.
Introduccin
En los accidentes de trfico se libera una gran cantidad de energa que acta sobre las estructuras biolgicas del cuerpo de los ocupantes segn distintos mecanismos. El conocimiento de estos mecanismos permite una mejor comprensin de las posibles lesiones que sufrir la vctima.
Definicin
La biomecnica es una disciplina cientfica que tiene por objeto estudiar el comportamiento del cuerpo humano ante fuerzas mecnicas, utilizando los conocimientos de la fsica, la ingeniera, la anatoma y la fisiologa. Las leyes del movimiento tienen aqu un inters especial.
Leyes de la energa
Newton plante que todos los movimientos se atienen a tres leyes principales formuladas en trminos matemticos y que implican conceptos que es necesario definir primero con rigor. Un concepto es la fuerza, causa del movimiento y otro es la masa, la medicin de la cantidad de materia puesta en movimiento. Los dos son denominados habitualmente por las letras f y m.
Energa potencial
Un objeto tambin puede realizar un trabajo por efecto de la energa que produce su posicin en el espacio. Cuando un objeto cae en un campo gravitacional, el campo ejerce una fuerza sobre l en la direccin de su movimiento, efectuando trabajo sobre l, con lo cual incrementa su energa cintica. Supongamos un bloque que se deja caer desde el reposo. Cuando se suelta, el bloque cae hacia la tierra ganando velocidad y, en consecuencia, ganando energa cintica. Gracias a su posicin en el espacio, el bloque tiene energa potencial (tiene el potencial para realizar el trabajo)
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que se convierte en energa cintica conforme cae. La energa que un objeto tiene debido a su posicin en el espacio recibe el nombre de energa potencial gravitacional.
Energa cintica
Es la energa que posee un cuerpo en virtud de su velocidad. Ec = 1/2 masa x velocidad2 La energa cintica es la responsable de los efectos destructivos de los accidentes.
Propiedades biomecnicas del hueso

Los huesos responden a las fuerzas aplicadas sobre su superficie siguiendo un patrn caracterstico, cuando la fuerza aplicada es superior a la resistencia del tejido se produce la fractura. La respuesta de tejido seo frente a las fuerzas que se aplican sobre su superficie depender del tipo de fuerza y del tipo de hueso, as como de la densidad, arquitectura y composicin del tejido seo. Las fuerzas que pueden actuar sobre el tejido seo son de tres tipos: tensin, compresin y torsin. Adems, pueden ser aplicadas de forma perpendicular a la superficie sea (fuerza normal) o de forma oblicua (fuerza de cizallamiento). Los huesos largos, formados fundamentalmente por tejido seo compacto o cortical, son elsticos y poco plsticos. En estos huesos, la resistencia ser mayor cuando la fuerza se aplica de forma vertical al sentido de la carga. Cuando la fuerza se aplica de forma oblicua, la fase plstica se acorta y el hueso se fractura con ms rapidez. En los huesos integrados por tejido seo esponjoso, la resistencia es mayor cuando la fuerza se aplica a lo largo del eje vertical de las trabculas vertebrales y tambin cuando es paralela a los sistemas trabeculares del cuello femoral. Estos huesos, al ser menos densos que los formados por tejido seo cortical, son menos elsticos y ms plsticos, por lo que pueden presentar deformaciones mayores. As, mientras que en los huesos integrados por tejido esponjoso, las fracturas se producen cuando existen variaciones del 7% de su longitud, en los integrados por tejido compacto, las fracturas se producen con variaciones del 2%.
Accidentes y biomecnica
El primer paso en la atencin prehospitalaria de urgencia en la evaluacin del paciente politraumatizado es evaluar la escena del accidente y los eventos ocurridos. La velocidad es el parmetro que ms influye en la energa liberada en los accidentes de trfico, ya que la frmula de la energa cintica es: Ec = 1/2 masa x velocidad2 Estudiando fsicamente el accidente podemos apreciar que la accin lesiva de la energa liberada es mltiple, actuando de distintos modos al ser absorbida por el cuerpo humano. Podemos distinguir tres tipos principales de mecanismos lesivos: Directos. Indirectos. Mixtos.
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Mecanismos directos: de esta forma actan los impactos que agreden a la vctima directamente desde el exterior. Incluye las lesiones por golpe directo sobre las distintas partes del vehculo, obstculo o calzada. Las lesiones van a depender de la intensidad de la energa absorbida por el cuerpo y de la regin anatmica que reciba el impacto directo. Mecanismos indirectos: son independientes de los impactos directos y estn determinados por los procesos cinticos de aceleracin y deceleracin bruscas, que modifican los pesos de los rganos y provocan proyecciones internas de los mismos, dando lugar al desgarro o estallido. Mecanismos mixtos: consiste en la combinacin de los dos anteriores. Es el ms comn en los accidentes de trfico.
Peso (kg) Bazo Hgado Corazn Encfalo Sangre Peso total 0,25 1,8 0,35 1,5 5 70 Peso aparente 10 G (36 km/h) 2,5 18 3,5 15 50 700 40 G (70 km/h) 10 72 14 60 200 2.800 90 G (100 km/h) 22,5 162 31,5 135 450 6.300
Aumento de la fuerza gravitacional segn la velocidad
En una colisin se producen tres impactos: 1. Impacto del vehculo. 2. Impacto del cuerpo. 3. Impacto de los rganos. Las vctimas de los accidentes que sufren los mecanismos de eyeccin y proyeccin son subsidiarias de padecer un gran nmero de lesiones de forma simultnea a travs de los diferentes mecanismos que acabamos de ver: Lesiones debidas a impactos directos que son visibles en las superficies del cuerpo en todo tipo de impactos. Lesiones debidas a mecanismos indirectos por movimientos bruscos del cuello y la columna vertebral. Son lesiones no visibles que consisten en luxaciones, fracturas y esguinces vertebrales. Lesiones provocadas tambin por mecanismos indirectos en las vsceras, sobre todo en aquellas que presentan cierta movilidad en las cavidades que las alojan, como el cerebro en el crneo, la aorta y el corazn en el trax, y el hgado y bazo en el abdomen.
Velocidad
La intensidad de la fuerza del impacto est relacionada directamente con la velocidad que llevaba el vehculo antes de detenerse bruscamente, de tal forma que la detencin brusca de un vehculo a 50 Km/h equivale a una cada desde una altura de 9 m. Si la velocidad es de 75 Km/h, equivale a una cada de 22 m de altura y si la velocidad es de 100 Km/h, equivale a una cada de 39 m.
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Estadsticamente las regiones anatmicas ms frecuentemente afectadas en los accidentes de trfico son: 1. Craneoenceflicas. 2. Extremidad inferior. 3. Toraco-abdominal. 4. Extremidad superior. 5. Columna vertebral.
Relacin entre la velocidad y la altura de la cada
Nios en los vehculos

A una velocidad de 60 km/h, debido a la fuerza de la inercia, el peso de una persona en caso de choque o frenazo muy brusco se multiplica por 56. Es decir, que un nio que pese 18 kg (entre 3 y 5 aos) pasa a pesar 1.008 kg. Si tenemos en cuenta que los brazos de un hombre pueden desarrollar en torno a los 50 kg de fuerza, difcilmente se puede sujetar a un beb con los brazos en caso de choque a una velocidad superior a los 5 km/h. De aqu la importancia de que los nios viajen en los coches sujetos y en asientos adaptados a su peso y medida, ya que en caso contrario tienen grandes posibilidades de salir despedidos del vehculo, lo que disminuye la posibilidad de supervivencia.
Tipo de lesiones segn el impacto

1. Colisin Frontal Da lugar a lesiones diferentes segn el lugar que ocupe el sujeto dentro del vehculo. As, tendremos: Traumatismos craneoenceflicos por impacto contra el cristal. Traumatismos torcicos por impacto contra el volante, que adems de fracturas costales pueden producir lesin de bazo o hgado. Lesiones viscerales por deceleracin. Lesiones producidas por el cinturn de seguridad. 2. Impacto Lateral El impacto lateral tiene caractersticas distintas a las del impacto frontal. En este caso, solamente de 20 a 30 cm de la estructura lateral del vehculo protegen a los ocupantes del golpe. Podemos encontrar:
Impacto frontal con cinturn de seguridad Impacto frontal sin medidas de seguridad
Impacto lateral
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Trauma de pared torcica con contusin pulmonar, neumotrax, rotura de grandes vasos. Traumatismo craneoenceflico. Trauma plvico y/o de miembros inferiores. 3. Alcance Posterior Fundamentalmente: Lesiones cervicales (latigazo cervical).
4. Vuelco
Alcance posterior
Las lesiones van a depender de si el sujeto llevaba puesto el cinturn de seguridad o no. En caso de no ir atado, las lesiones son imprevisibles, ya que impactar contra las estructuras del vehculo de forma anrquica. En caso de salir despedido, la posibilidad de lesin medular y de muerte se multiplica. Si est sujeto con el cinturn de seguridad, las lesiones ms frecuentes las veremos en: Columna cervical. Traumatismo craneoenceflico. 5. Atropello Va a depender de la altura del peatn (nio o adulto) y de la masa del vehculo. Para atropellos de adultos por un turismo se describen cuatro fases: Impacto con la parte ms saliente del coche. Trauma de la cadera contra el cap y la cabeza contra el parabrisas. Cada del peatn al suelo. Paso sobre la vctima del vehculo o fase de arrastre. 6. Accidentes de moto Los accidentes de moto son los causantes de numerosas muertes cada ao. Las leyes de la fsica actan sin ser atenuadas por los sistemas de seguridad pasivos, a excepcin del casco. La proteccin de los motoristas, adems, consiste en botas, guantes, ropa de cuero, etc. Las lesiones surgen en el punto del impacto, la ms frecuente es el TCE, seguido de fracturas y heridas en miembros inferiores. Tambin resulta frecuente la lesin medular.
Atropello
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Resumen
La lesin traumtica es una patologa de gran importancia, no slo por la gravedad de los casos, sino por el hecho de que afecta a un sector de la poblacin muy joven. La biomecnica trata de explicar los mecanismos que provocan las lesiones, basndose en las leyes fsicas del movimiento. Las lesiones se producen cuando una determinada estructura corporal ve superado su lmite de resistencia por la energa a que ha sido sometida. La integracin de estos principios en la valoracin de los pacientes traumatizados es la clave para descubrir lesiones que de otra manera podran pasar desapercibidas en la asistencia prehospitalaria. Han de hacerse una serie de preguntas bsicas: Qu tipo de impacto se produjo? Qu velocidades intervinieron? Hay dispositivos de seguridad pasivos usados correctamente? Sobre qu tipo de superficie se impact? Una vez recopilada la informacin sobre el accidente, el mdico puede determinar el patrn de las lesiones ms probables.
Bibliografa
1. Cinemtica de los traumatismos. American College of Surgeons. PHTLS. Soporte vital bsico y avanzado en el trauma prehospitalario. 6 ed 2008: 30-66. 2. Hernndez A., Martnez C. Biomecnica del traumatismo. Masson eds. Soporte Vital Avanzado en Trauma. Barcelona 2000: 25-48. 3. H. Joksch, D. Massie, R. Pichler. Vehicle aggressivity: fleet characterization using traffic collision data, Washington, DC, 1998, NHTSA/Department of Transportation. 4. N. E. Jr. Mc Swain. Kinematics en Mattox K. L., Feliciano D. V., Moore E. E., editors. Trauma, ed. 4, New York, 1999, McGraw-Hill.
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Va area
Pablo Lpez Calvete Jos Manuel Mndez Casares
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Objetivos
Resaltar la importancia de la obstruccin postraumtica de las vas areas superiores. Identificar los signos de obstruccin de la va area y de ventilacin inadecuada. Explicar las tcnicas de permeabilizacin y aislamiento de la va area con control de la columna cervical. Conocer los mtodos para mantener una adecuada ventilacin y oxigenacin.
Introduccin
La obstruccin de la va area superior y la hipoxia consiguiente constituyen la causa ms frecuente de muerte evitable en el paciente traumatizado. Conseguir una va area permeable de forma estable es, por tanto, una maniobra prioritaria en la resucitacin. La prevencin de la hipoxemia requiere una va area permeable y protegida, as como una adecuada ventilacin. A todos los pacientes traumatizados graves debe administrrseles oxgeno suplementario. En la evaluacin inicial del paciente traumatizado debemos examinar la permeabilidad de la va area superior. sta puede estar comprometida por causas diferentes que incluyen: Bajo nivel de conciencia: TCE, shock, insuficiencia respiratoria grave, intoxicacin, patologa previa (epilepsia, diabetes). Traumatismo directo: facial, cervical. Obstruccin mecnica extrnseca: sangre, vmitos, cuerpos extraos. Los signos que nos alertan sobre la obstruccin de la va area incluyen: Disminucin del nivel de conciencia. Ruidos respiratorios. Trabajo respiratorio aumentado. Cianosis. Movimientos respiratorios mnimos o ausentes.
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Las maniobras destinadas a establecer una va area permeable deben llevarse a cabo protegiendo la columna cervical. En todo paciente politraumatizado debe sospecharse la existencia de una fractura en la columna cervical, especialmente en aquellos que presenten alteraciones del estado de conciencia o que hayan sufrido traumatismo cerrado por encima de la clavcula. Los intentos iniciales para establecer una va area permeable incluyen maniobras como la elevacin del mentn, la traccin mandibular y la eliminacin de cuerpos extraos.
Maniobras de apertura de la va area

Elevacin del mentn
Manteniendo la inmovilizacin cervical se introduce el dedo pulgar de una mano tras los incisivos inferiores del paciente, traccionando con suavidad del mentn hacia delante.
Traccin mandibular
La traccin mandibular es una maniobra alternativa para mover la mandbula hacia delante y despejar la obstruccin por el paladar blando y la epiglotis. El ndice y los otros dedos del rescatador se ponen bajo el ngulo de la mandbula y se aplica presin hacia arriba y adelante. Con los pulgares se abre la boca ligeramente, desplazando hacia abajo el mentn.
Eliminacin de cuerpos extraos

Aspiracin de secreciones. Pinzas de Magill
Una vez practicada la apertura de la va area se procede a la eliminacin de cuerpos extraos, para ello se utilizarn los siguientes dispositivos: 1. Sistemas de aspiracin: aspiradores fijos o porttiles (elctricos). Usar cnulas de aspiracin rgida de calibre ancho (Yankauer) para sacar los lquidos (sangre, saliva y contenido gstrico) de la va area superior. Si existen lesiones faciales (posibilidad de rotura de la lmina cribiforme), la insercin de catteres o sondas no debe practicarse por va nasal, debido al riesgo de invasin del espacio intracraneal. Para realizar una succin intratraqueal, el aspirador debe ser regulado a una presin de 100 mmHg, evitando que el tiempo continuado de aspiracin exceda los 10 sg. En el paciente que tiene intacto el reflejo nauseoso usar el aspirador con cautela. El aspirador puede provocar el vmito. 2. Pinzas de Magill: tiles para la extraccin de cuerpos extraos y para la manipulacin del tubo endotraqueal.
Pinzas de Magill
Cnulas de aspiracin Yankauer
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Cnula de Guedel
Las cnulas orofarngeas ayudan a mantener la permeabilidad de la va area y facilitan la aspiracin de secreciones. Hay tubos orofarngeos con tallas desde neonatos hasta adultos grandes. Una estimacin del tamao necesario se obtiene seleccionando el tubo de longitud que corresponda a la distancia entre los incisivos del paciente y el ngulo mandibular. Las tallas ms comunes son la 2, 3 y 4 para adultos pequeos, medianos y grandes respectivamente.
Cnulas de Guedel
La cnula orofarngea se coloca por la boca, deslizndola tras la lengua, hasta contactar con la pared posterior de la faringe. Se colocar la cnula con la concavidad hacia arriba hasta hacer tope con el paladar blando, en este momento la cnula se gira 180, la concavidad se adapta al dorso de la lengua, deslizando el extremo de la cnula tras ella. Este mtodo no est indicado en nios: la rotacin de la cnula puede lesionar estructuras como el paladar blando y los dientes. Si estn presentes los reflejos glosofarngeo y larngeo, puede causarse vmito o laringospasmo al insertar un tubo orofarngeo. Por tanto, la insercin debe intentarse slo en los pacientes inconscientes.
Cnula nasofarngea
Los pacientes que no estn profundamente inconscientes toleran mejor un tubo nasofarngeo que uno orofarngeo. Se trata de un dispositivo blando de goma que se introduce lubricado por la ventana nasal que aparentemente no esta obstruida y sigue la curva de la pared posterior de la nasofaringe y orofaringe. La talla de los tubos se da en milmetros segn su dimetro interno y la longitud aumenta con el dimetro. Las tallas de 6-7 mm son vlidas para los adultos. La insercin puede causar dao de la mucosa que tapiza la va area nasal, produciendo sangrado en ms del 30% de los casos. En presencia de fractura de la base del crneo conocida o sospechada se prefiere un tubo oral.
Va area definitiva
Indicaciones
Apnea. Glasgow < 9. Inestabilidad hemodinmica severa. Inadecuada ventilacin/oxigenacin pese a altos flujos de oxgeno. Taquipnea >35 rpm o bradipnea <10 rpm. Incapacidad para mantener una va area permeable por otros medios.
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Proteccin de la va area inferior de aspiracin de sangre o vmito. Compromiso inminente o potencial de la va area, por ejemplo consecutiva a lesin por inhalacin, fracturas faciales o actividad convulsiva persistente.
Intubacin traqueal
Segn las ltimas recomendaciones del ATLS (Advanced Trauma Life Support) del Colegio Americano de Cirujanos, la intubacin orotraqueal (IOT) sigue siendo el mtodo de eleccin para aislar la va area. Suele ser necesario ventilar previamente con amb-mascarilla, maniobra que provoca dilatacin gstrica y aumenta el riesgo de broncoaspiracin; debe ser realizado por personal entrenado. No es una tcnica exenta de riesgos. Aun evitando maniobras de hiperextensin cervical, la traccin del laringoscopio produce desplazamientos entre C1 y C4, y aumentos del espacio discal, mayores en pacientes con lesiones cervicales. Sin embargo, la mayora de los autores consideran que es una maniobra relativamente segura. La tcnica de eleccin para la IOT aceptada por todos los autores consiste en mantener, con la colaboracin de un ayudante y el paciente correctamente sedorrelajado, la regin cervical inmovilizada, alineando manualmente cabeza, cuello y trax, y ejerciendo una presin sobre el cartlago cricoides para descender la epiglotis, con lo que se consigue una mejor visualizacin y una menor traccin durante la laringoscopia. De forma inicial, se considera ms adecuada la inmovilizacin mediante alineacin manual que la colocacin de un collarn semirrgido, que puede dificultar y retrasar las maniobras de laringoscopia, siendo precisa su retirada para conseguir la IOT, mantenindose entre tanto la inmovilizacin-alineacin manual. Una vez conseguida la IOT, se debe estabilizar la regin cervical con un collarn semirrgido y sacos de arena o inmovilizadores laterales.
Posicin del paciente

El paciente debe estar en posicin supina, con el cuello inmovilizado y en posicin neutra (si se sospecha o presenta lesin cervical) o en posicin de olfateo (extensin de la cabeza con flexin de la columna cervical) si lo permite. Idealmente se debe colocar una almohadilla o elemento similar que permita la elevacin del occipucio a unos 8 10 cm de la base. Esta posicin alinea los tres ejes de la va respiratoria (de la boca, laringe y trquea), con lo cual la visualizacin de las cuerdas vocales y la glotis se hace ms factible.
Preparacin para la intubacin

Inmovilizacin manual. Permeabilizacin de la va area con maniobras bsicas y cnula de Guedel (paciente inconsciente). Oxigenacin y/o ventilacin con mascarilla facial y O2 al 100%. Aspirador y sondas rgidas y flexibles. Laringoscopio preparado y listo. Tubos endotraqueales de distintos tamaos lubricados, con neumobaln comprobado y completamente desinSondas flexibles de aspiracin
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flado. Fiadores. Va venosa. Monitorizar: ECG, SO2, ETCO2. Frmacos que puedan precisarse preparados: hipnticos, relajantes musculares de latencia corta, salvo pacientes en paro cardiaco. Personal protegido adecuadamente (guantes, mascarillas, batas, etc.).
Equipo de intubacin
Uso de premedicacin
Los datos revisados respaldan el uso de sedacin en la intubacin como mtodo para aumentar el porcentaje de xito.
Frmacos recomendados para facilitar la intubacin en el manejo prehospitalario

1. Etomidato 0,15 a 0,3 mgr/Kg + succinilcolina 1,5 mgr/Kg. 2. Propofol y midazolam son una opcin, pero deben usarse con precaucin en pacientes hemodinmicamente inestables. Agregar siempre succinilcolina en bolo inmediatamente despus, excepto en el paciente en parada cardiorrespiratoria.
Tcnica
1. Comprobar que el neumotaponamiento distal del tubo no est pinchado. 2. Sujetamos el laringo con la mano izquierda y el tubo endotraqueal con la derecha. Introducimos la pala del laringo por la comisura bucal derecha, desplazando la lengua hacia la izquierda y arriba. Llegamos hasta la vallcula y situamos all la punta del laringoscopio. Traccionamos del mango del laringo hacia arriba sin hacer palanca en los dientes, hasta que la epiglotis se desplace hacia arriba y nos deje ver la glotis. La presin cricoidea por un ayudante (maniobra de Sellick) puede facilitar la visin de la entrada gltica. 3. Introducimos el tubo por el orificio gltico sin lesionar las cuerdas vocales, hasta que el neumo est en la trquea. 4. Inflamos el manguito con 5-10 cc de aire y comprobamos la correcta posicin del tubo en la va area, auscultando ambos hemotrax (presencia de ruidos respiratorios simtricos) y observando la expansin de la caja torcica. 5. Ventilamos con O2 al 100%. 6. Colocamos la cnula orofarngea y fijamos ambos sistemas con una venda. 7. Si durante la ventilacin slo auscultamos un hemitrax (normalmente el derecho), debemos sospechar una intubacin selectiva del bronquio principal derecho y deberemos retirar ligeramente el tubo para colocarlo en la trquea. Igualmente si al insuflar se produce una distensin progresiva del abdomen, hay que sospechar una mala colocacin del tubo (posicin esofgica).
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8. No deberemos invertir ms de 20 seg en lograr la intubacin. Si no podemos intubar, ventilaremos con bolsa-mascarilla. 9. La intubacin esofgica no reconocida es la complicacin ms seria del intento de intubacin traqueal. La valoracin primaria de colocacin del tubo traqueal incluye la observacin de la expansin torcica bilateral, la auscultacin de los campos pulmonares bilateralmente en las axilas (los sonidos respiratorios deben ser iguales y adecuados) y en el epigastrio (los sonidos respiratorios no deben orse). Los signos clnicos de posicin correcta del tubo (condensacin en el tubo, elevacin del trax, sonidos respiratorios a la auscultacin pulmonar e imposibilidad de or la entrada de gas en el estmago) no son completamente fiables. La confirmacin secundaria de colocacin del tubo traqueal por el dixido de carbono exhalado o con un dispositivo de deteccin esofgica debera reducir el riesgo de intubacin esofgica no reconocida. Si hay duda acerca del correcto emplazamiento del tubo, usaremos el laringoscopio y miraremos directamente para ver si el tubo pasa a travs de las cuerdas vocales.
Asegurar el tubo traqueal

El desplazamiento accidental del tubo traqueal puede ocurrir en cualquier momento. El mtodo ms efectivo de asegurar el tubo traqueal an no se ha determinado. Se pueden usar tanto cintas convencionales como lazos o medios de sujecin especficos para tubos traqueales. Escoger el tubo de mayor dimetro posible para disminuir la resistencia. En las mujeres adultas un tubo 7,0 - 7,5 mm es suficiente y en los hombres 8,0 - 9,0 mm, dependiendo de la contextura fsica.
Complicaciones de la intubacin endotraqueal

Hipoxia prolongada por intentos infructuosos. Intubacin del esfago, en lugar de la trquea. Intubacin del bronquio principal derecho. Trauma de los dientes o de los tejidos blandos.
Tubos endotraqueales
Mtodos alternativos
1. Mascarilla Larngea (ML) Consiste en un tubo que termina en un manguito hinchable con forma de mini-mascarilla. sta se adapta a la entrada de la laringe, donde permanece una vez se ha inflado el manguito. Antes de la insercin hay que deshincharla totalmente, teniendo la precaucin de que la superficie no tenga arrugas.
Mascarillas larngeas
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Luego se lubrificar por la parte posterior con un lubricante hidrosoluble. Con la cabeza y el cuello en posicin neutra se desliza la mascarilla larngea hacia atrs, siguiendo el paladar hasta que se ubica en su lugar, imitando los movimientos de la deglucin. Despus se infla adecuadamente y se sujeta siempre al maxilar superior, pues de esta manera se producen menos desplazamientos inadecuados. La mascarilla larngea no protege la va area de los efectos de la regurgitacin y la aspiracin. Por ser un dispositivo supragltico es ineficaz en todas las patologas situadas ms abajo. Tambin en los casos de apertura limitada de la boca por imposibilidad de introduccin y en los casos de patologa de la orofaringe. 2. ML-Fastrach o de intubacin Es una modificacin de la mascarilla larngea clsica, con la diferencia de que permite la colocacin de un tubo endotraqueal a su travs. No precisa manipulacin de la cabeza ni del cuello. La columna cervical aun en posicin neutra e inmovilizada permite su insercin. Slo protege de la aspiracin pulmonar cuando se ha colocado y sellado el manguito del tubo endotraqueal. Su colocacin es relativamente sencilla. 3. Combitubo Es un tubo de doble luz que permite la ventilacin con independencia de su posicin. Puede ser colocado a ciegas en el esfago o en la trquea y combina las funciones de un obturador esofgico y de un tubo endotraqueal normal. El combitubo es un tubo de material plstico con dos balones y dos lmenes. Un baln proximal o farngeo (BF) que sella la cavidad orofarngea y un baln distal o traqueoesofgico (BTE) que sella el esfago o la trquea, segn se ubique una vez insertado. El combitubo se inserta slo por va oral, para lo cual pueCombitubo de usarse una tcnica a ciegas que no requiere la posicin de olfateo y permite la insercin del combitubo, sin importar la posicin del paciente, incluso si est sentado o en decbito ventral. En posicin esofgica (aproximadamente en el 96% de los casos) o traqueal, el combitubo proporciona una excelente oxigenacin, ventilacin y administracin de altas presiones de ventilacin, disminuyendo el riesgo de broncoaspiracin. 4. Va area quirrgica La necesidad de una va area quirrgica inmediata y urgente surge como consecuencia de las dificultades con dispositivos menos invasivos, salvo que la situacin del paciente lo aconseje de entrada (fractura cervical con deformidad anatmica o traumatismo oromaxilofacial, o larngeo). Estara indicada ante la incapacidad para asegurar la va area de forma menos traumtica o invasiva.
Mascarilla larngea tipo Fastrach
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5. Puncin cricotiroidea La tcnica consiste en identificar con precisin el relieve inferior del cartlago tiroides y el superior del cricoides y, a travs de la membrana de unin, pasar un catter sobre una aguja de calibre 14 G o mayor. Una vez pinchada la membrana en direccin 45 hacia abajo y reconocida la libre entrada de aire a la jeringa, se retira ligeramente el fiador metlico y se introduce totalmente el catter. ste se conecta a una fuente de oxgeno a alto flujo con una conexin en T con un orificio libre en el conducto de O2. Cuando se ocluye el orificio con el dedo, el O2 entra en los pulmones. Cuando se destapa, el O2 sale por el orificio, ayudando a exhalar parte del gas inspirado. Hay que mantener la entrada de O2 hasta que la insuflacin pulmonar nos parezca adecuada y permitir la espiracin hasta que haya salido todo el gas para evitar el riesgo de atropamiento y posterior neumotrax. La relacin tiempo inspiracin/espiracin necesaria suele ser de 1:4. Una posibilidad provisional, una vez realizada la puncin y con el catter introducido, sera conectarlo a la camisa de una jeringa de 10 cc. En la camisa de la jeringa introducimos un tubo traqueal del 6 7 e hinchamos el baln hasta que quede firmemente unido a la jeringa. Entonces ventilamos con un amb a travs del tubo traqueal. 6. Cricotirotoma
Espacio cricotiroideo
Lugar de puncin cricotiroidea
Consiste en una incisin sobre la membrana cricotiroidea y la posterior colocacin de un tubo de traqueostoma. Se realiza con la tcnica de Seldinger, utilizando un alambre gua o con colocacin de la cnula sobre aguja. La tasa de complicaciones est directamente relacionada con el operador. Procedimiento De ser posible, ventilar siempre al paciente con oxgeno al 100%. Estabilizacin: la mano no dominante fija el cartlago tiroides y el dedo ndice marca la escotadura superior cricotiroidea. Incisin cutnea transversal de 2 a 4 cm. Entrada de la aguja a 45 en direccin caudal, evitando la pared traqueal posterior, se confirma la posicin con aspiracin de aire por la aguja. Se avanza el catter sobre la aguja y a travs de ste se introduce el alambre gua. Existen kits comerciales con todo el material necesario.
Material de puncin cricotiroidea
Se retira el catter y se procede a la dilatacin y colocacin del dispositivo intratraqueal.
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Confirmacin del xito de la tcnica con auscultacin de ruidos pulmonares o capnografa. Fijacin del dispositivo para evitar su decanulacin. Es una tcnica contraindicada en nios menores de 12 aos.
Ventilacin y oxigenacin
Adems de una va area permeable es necesario un adecuado intercambio de gases para lograr un ptimo transporte de oxgeno y una mxima depuracin de CO2. La exploracin de la mecnica ventilatoria incluye: Inspeccin con valoracin de la frecuencia respiratoria, simetra, heridas y deformidades. Palpacin (crepitaciones, signos de fracturas). Percusin (timpanismo y/o matidez). Auscultacin de presencia o ausencia de ruidos, tonos cardiacos. Debemos descartar lesiones traumticas que en forma aguda alteran de manera importante la ventilacin y que incluyen:
Vlvula de Heimlich
Neumotrax a tensin: se colocar un Abbocath del 14 en el 2 espacio intercostal en la lnea media clavicular. Colocar un dedo de guante o vlvula de Heimlich sobre Abbocath. Neumotrax abierto: se coloca una gasa o compresa vaselinada por tres bordes, dejando un borde libre. Trax inestable o volet costal: mascarilla con oxgeno al 100% y analgesia. Hemotrax masivo: se le suministra oxgeno al 100% a 15 l/min. Se prefunden cristaloides de forma rpida y se realiza una evacuacin inmediata al hospital. Otras lesiones que comprometen la ventilacin en menor grado son: el neumotrax simple, el hemotrax, las fracturas costales y la contusin pulmonar.
Oxgeno
Todos los pacientes traumatizados deben recibir oxgeno suplementario. Una mascarilla de oxgeno estndar puede administrar una concentracin de oxgeno de hasta el 50%, siempre que el flujo de oxgeno sea suficientemente alto. Una mascarilla de oxgeno con reservorio puede administrar una concentracin de oxgeno inspirado del 85% con flujos de 10-15 l/min. El objetivo es mantener una saturacin de O2 90%.
Ventilacin
Deberemos proporcionar ventilacin artificial a cualquier paciente en el que la ventilacin espontnea sea inadecuada o est ausente. Para ello dispondremos de: Bolsa autoinflable (Amb): puede conectarse a una mascarilla facial, a un tubo traqueal o a un aparato alternativo de va area como la mascarilla larngea o el combitubo. Estn provis-
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tas de una vlvula unidireccional. Conectada a un sistema de reservorio a un flujo de oxgeno de unos 10 l/min puede conseguirse una concentracin de oxgeno inspirado de aproximadamente el 85%. Respiradores mecnicos: existen diversos tipos (ciclados por tiempo, presin, volumen etc.). En lneas generales se ajustan los principales parmetros como sigue: FiO2: 100%, volumen corriente: 5-15 ml/Kg, frecuencia respiratoria: 10-15 rpm, razn inspiracin/expiracin (I:E): 1:2 o bien 1:1,5.
Bolsa autoinflable (Amb)
En pacientes con compromiso hemodinmico la hiperventilacin es peligrosa porque aumenta la presin intratorcica, por tanto disminuye el retorno venoso al corazn y el gasto cardiaco. Consecuentemente, la supervivencia se reduce.
Resumen
La obstruccin de la va area, presente o inminente, debe ser sospechada en todos los pacientes lesionados. La columna cervical debe ser protegida mediante inmovilizacin alineada al efectuar todas las maniobras de la va area. Los signos clnicos que sugieren el compromiso de la va area deben tratarse mediante el establecimiento de una va area permeable y una adecuada ventilacin rica en O2.
Bibliografa
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Traumatismo torcico
Roberto Mndez Gallart Manuel Gmez Tellado
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Objetivos
Conocer las bases epidemiolgicas, etiolgicas, signos clnicos y criterios de valoracin y tratamiento del paciente con traumatismo torcico. Reconocer y diagnosticar las lesiones con riesgo inminente de muerte (compromiso vital agudo) durante la evaluacin inicial y aquellas con riesgo potencial de muerte (potencial compromiso vital) durante la evaluacin secundaria. Describir el manejo del neumotrax a tensin, neumotrax abierto, hemotrax masivo, volet costal, taponamiento cardiaco y contusin pulmonar bilateral grave. Adquirir las habilidades prcticas en las estaciones quirrgicas para realizar las tcnicas relacionadas con el manejo inicial del trauma de trax, especialmente toracocentesis y colocacin de tubo de drenaje pleural.
Introduccin
Anatoma bsica
El trax es una caja hueca formada por doce pares de costillas, articuladas posteriormente con las vrtebras dorsales y anteriormente con el esternn. En su interior, las pleuras revisten la cavidad (pleura parietal) y recubren igualmente la superficie de los pulmones (pleura visceral). Entre ambas pleuras existe un espacio virtual con una pequea cantidad de lquido en su interior. Este lquido pleural crea una tensin superficial que obliga a ambas pleuras a permanecer unidas. De esta forma, contribuye a evitar la tendencia natural al colapso de los pulmones. Ante una rotura de la pared torcica, este espacio se llenar de aire (hasta 3 l) produciendo un colapso pulmonar. Entre ambos campos pulmonares est el mediastino, donde se encuentran el corazn, grandes vasos, trquea, bronquios principales y esfago. Todas estas estructuras pueden verse comprometidas en el caso de un traumatismo torcico.
Fisiopatologa
La ventilacin es el proceso mecnico por el que el aire pasa desde la atmsfera a todo el rbol bronquial y vuelve a salir. La respiracin es el proceso celular por el que se capta el oxgeno y ste pasa al torrente sanguneo. La capacidad del paciente para mantener el aporte de oxgeno a las clulas depender del correcto funcionamiento de ambos procesos, el mecnico y el biolgico.
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Durante una ventilacin normal se intercambian aproximadamente 500 ml de aire entre los pulmones y la atmsfera (volumen corriente). El volumen total de aire de los pulmones tras una inspiracin forzada es la capacidad pulmonar total. El volumen respiratorio total espirado por minuto es la equivalente al volumen de aire movido por cada respiracin (unos 500 ml) multiplicado por el nmero de respiraciones por minuto (14-15 respiraciones). En condiciones normales este volumen/minuto es de 6-7 l/min. El aporte de O2 a un paciente con trauma torcico nunca debera ser inferior a esta cifra. El trauma de trax produce hipoxia por tres mecanismos diferentes: hipovolemia (como sucede en caso de hemotrax masivo), alteraciones de la ventilacin/perfusin (como, por ejemplo, en caso de contusin pulmonar) y alteraciones de la presin intratorcica (neumotrax, hemotrax, volet costal). Los traumatismos torcicos pueden ser cerrados (contusos) o abiertos (penetrantes). El trauma abierto concentra su energa sobre un rea pequea y normalmente es producido por armas de fuego, armas blancas o cadas sobre objetos afilados. El trauma cerrado distribuye su energa sobre un rea mayor y puede dar lugar a lesiones por desaceleracin, compresin o cizallamiento.
Epidemiologa
Se estima que el 25% de las muertes por trauma son consecuencia directa de las lesiones torcicas. Pero adems, el trauma de trax contribuye a casi el 50% de los fallecimientos por trauma. El 75% de los traumatismos torcicos en Espaa son cerrados, mientras que en USA y Latinoamrica el 40-60% son traumatismos penetrantes por armas blancas o armas de fuego. En nuestro medio, la causa fundamental de trauma torcico son los accidentes de trfico (80%), seguidos por las cadas desde altura o precipitaciones (10%) y otras causas mltiples (accidentes deportivos, agresiones). Los traumatismos torcicos cerrados estn habitualmente asociados a traumatismos abdominales y craneales. Muchos de los pacientes con trauma torcico fallecen poco tiempo despus de llegar a un centro hospitalario. Alguna de estas muertes puede evitarse con un diagnstico y tratamiento adecuado y temprano. La mayora de los pacientes que sufren este tipo de traumatismo pueden ser tratados mediante tcnicas y procedimientos que estn al alcance de cualquier profesional sanitario que realice este curso.
Evaluacin inicial
Evaluacin primaria: A. Va area y estabilizacin cervical. B. Ventilacin y oxigenacin. C. Circulacin y control de la hemorragia. D. Evaluacin neurolgica inicial. E. Exposicin y control ambiental. Evaluacin secundaria.
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El traumatismo torcico puede comprometer la va area, la ventilacin y la circulacin del ABC en la evaluacin inicial del paciente traumatizado. Por ello es tan importante su reconocimiento precoz y tratamiento sin demora. La responsabilidad del tratamiento y evolucin posterior del paciente con traumatismo torcico recaen en el profesional que lo atiende en primera instancia. El diagnstico de todas las lesiones con compromiso vital agudo o riesgo inminente de muerte es clnico. No se precisan pruebas complementarias para su diagnstico y, por tanto, su tratamiento debe iniciarse tras la sospecha clnica. Los signos y sntomas de los traumatismos torcicos consisten habitualmente en disnea, taquipnea y dolor torcico. La ausencia de estos sntomas o signos no descarta la existencia de un trauma torcico potencialmente letal. Por ello es crucial conocer e interpretar de forma adecuada la semiologa del trax.
Inspeccin
Un examen visual completo del trax puede realizarse en menos de 30 segundos. La inspeccin del cuello y del trax puede revelar signos y sntomas muy sugestivos, entre otros: taquipnea (signo ms precoz de hipoxia), cianosis (signo tardo de hipoxia), excursin asimtrica del trax (por neumotrax o hemotrax que afecta a un hemitrax), movimiento paradjico del trax (por volet costal), ingurgitacin de venas yugulares (por taponamiento cardiaco y por neumotrax a tensin, aunque puede faltar en caso de hipovolemia) y heridas torcicas abiertas (como en el neumotrax abierto).
Palpacin
La palpacin del cuello y del trax puede revelar la existencia de crepitantes (indicativo de enfisema subcutneo), desviacin del choque del pex cardiaco (como puede verse en hemotrax y en neumotrax a tensin por desplazamiento del mediastino) y desniveles o segmentos inestables de la pared torcica (que sugieren fracturas costales y/o volet costal).
Percusin
La percusin torcica nos mostrar fundamentalmente la existencia de matidez (como en caso de hemotrax masivo) o bien timpanismo (en caso de neumotrax a tensin).
Auscultacin
Podremos detectar la ausencia o disminucin del murmullo vesicular (en caso de hemotrax, neumotrax o bien contusin pulmonar), el apagamiento de los tonos cardiacos (en caso de taponamiento cardiaco o en hipovolemia extrema) o incluso podremos auscultar en determinadas situaciones ruidos hidroareos (en caso de hernia diafragmtica traumtica).
Lesiones torcicas especficas

Lesiones de riesgo vital inminente o compromiso vital agudo
Suponen una prioridad en el tratamiento, ya que si no se tratan en pocos minutos, su resultado es la muerte. Estas lesiones son: neumotrax a tensin, neumotrax abierto, hemotrax masivo, volet costal, taponamiento cardiaco y contusin pulmonar bilateral grave.
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1. Neumotrax a tensin
Se caracteriza por la entrada masiva de aire en el espacio pleural debido a una lesin del parnquima pulmonar. Cuando la presin del espacio pleural aumenta por encima de la atmosfrica, el colapso del pulmn ipsilateral y el desplazamiento del mediastino estn siempre presentes. El resultado es una hipoxia severa que puede causar insuficiencia respiratoria en pocos minutos. El diagnstico es clnico. En la inspeccin se aprecia taquipnea, disnea, excursin asimtrica del trax e ingurgitacin yugular (puede no estar presente en caso de hipovolemia). En la palpacin, el choque del pex cardiaco est desviado. La percusin del trax revela timpanismo y en la auscultacin se aprecia ausencia de murmullo vesicular ipsilateral. El tratamiento inicial en el momento del diagnstico consiste en la descompresin mediante una toracocentesis con un Abbocath n 14 en el 2 espacio intercostal de la lnea medioclavicular. El tratamiento definitivo se realizar en la evaluacin secundaria, colocando un tubo de drenaje pleural en el 5 espacio intercostal de la lnea medio-axilar. 2. Neumotrax abierto Suele ser debido a heridas por armas de fuego o por armas blancas. Se caracteriza por la continuidad entre el espacio pleural y la atmsfera, dando lugar a una alteracin en las presiones. Si el tamao del defecto equivale a 2/3 del dimetro de la trquea, la entrada de aire ser preferentemente a travs de la herida del trax, con lo que actuara como una vlvula unidireccional, permitiendo el paso de aire al espacio pleural en inspiracin (cuando la presin intratorcica es negativa), dando lugar a un neumotrax a tensin progresivo. Cursa clnicamente como un neumotrax a tensin, pero con las peculiaridades de la existencia de una herida abierta en el trax en la inspeccin que evidencia el paso de aire con cada respiracin (herida traumatopneica). El tratamiento inmediato consiste en cerrar la herida del trax con un apsito estril que permita la salida en espiracin, pero no la entrada de aire (cerrado por tres de sus lados). As, intentaremos transformarlo en un neumotrax simple para que en la evaluacin secundaria sea estabilizado mediante un tubo de drenaje pleural en el 5 espacio intercostal de lnea medioaxilar. Suele precisar a posteriori una correccin quirrgica para restaurar la continuidad de la pared torcica. 3. Hemotrax masivo Consiste en la acumulacin de sangre en el espacio pleural superior a 1.500 ml o al 25% de la volemia. Es infrecuente y suele ser debido a heridas penetrantes. La hipovolemia est siempre presente y contribuye a magnificar la hipoxia debida al colapso del pulmn y al desplazamiento mediastnico. El diagnstico es clnico. Los sntomas y signos son similares al neumotrax a tensin, pero con matidez en la percusin y con hipovolemia siempre presente, lo que puede enmascarar otros signos como la ingurgitacin yugular.
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El tratamiento precisa de la reposicin del volumen sanguneo y del drenaje del hemotrax mediante un tubo de grueso calibre en el 5 espacio intercostal de la lnea medio-axilar, ya en la evaluacin inicial. En caso de lesin de grandes vasos o inestabilidad hemodinmica suele ser preciso el tratamiento quirrgico urgente. 4. Volet costal El volet costal, trax inestable o trax batiente es debido a la fractura de dos o ms costillas en al menos dos sitios. Ello da lugar a un segmento torcico inestable con un movimiento paradjico que se mueve en direccin opuesta al resto de la pared torcica (en inspiracin hacia el interior y en espiracin hacia el exterior). Es producido generalmente por un traumatismo cerrado de alta energa cintica contra el esternn o la cara lateral de la pared costal. La hipoxia que produce es debida a varios factores: dolor extremo que limita la excursin torcica, contusin pulmonar subyacente siempre presente, aumento del trabajo respiratorio y disminucin de la capacidad vital. Clnicamente se caracteriza a la inspeccin por movimientos paradjicos visibles del segmento afecto. Se puede palpar el escaln de las fracturas costales, as como el segmento inestable. La auscultacin mostrar siempre la disminucin del murmullo vesicular debido a la contusin pulmonar subyacente. El tratamiento consistir en la inmovilizacin inmediata del segmento inestable, generalmente colocando al paciente en decbito lateral sobre el segmento afectado si fuese posible. Todos estos pacientes precisarn aporte de oxgeno con presin positiva (sistema de bolsa, vlvula y mascarilla) y en caso de insuficiencia respiratoria importante, intubacin endotraqueal y ventilacin asistida. La analgesia es imprescindible para el control del dolor extremo en estos pacientes. 5. Taponamiento cardiaco Es debido a la existencia de hemopericardio en el contexto de una herida contusa o penetrante (ms frecuente). La sangre en el espacio pericrdico no tiene va fcil de salida y al ser el pericardio una membrana inelstica, la sangre comprime cada vez ms el corazn, impidiendo la distole adecuada, con lo que disminuye el gasto cardiaco y la perfusin. Esta cavidad puede albergar hasta 300 ml de sangre antes de que se produzca un taponamiento efectivo. El diagnstico clnico se caracteriza por tres signos clsicos o trada de Beck: elevacin de la presin venosa, descenso de la presin arterial y disminucin de los tonos cardiacos. Sin embargo, no es frecuente que estn todos presentes, especialmente cuando existe una hipovolemia severa asociada. Otros datos presentes pueden ser la existencia de una herida abierta en el trax, el pulso paradjico (cuando la presin arterial sistlica desciende durante la inspiracin) y el aumento de la presin venosa en inspiracin que se acompaa de ingurgitacin yugular. El tratamiento inmediato consistir en una pericardiocentesis en el ngulo costoxifoideo izquierdo, aunque su realizacin puede no ser sencilla debido a la posible lesin del miocardio y la coagulacin de la sangre que dificulta su extraccin. Es frecuente la necesidad de toracotoma en caso de sospecha de lesin penetrante o parada cardiaca a consecuencia del taponamiento.
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6. Contusin pulmonar bilateral grave
La contusin pulmonar es una zona del pulmn que ha sufrido un traumatismo, dando lugar a hemorragia intersticial y alveolar. Esto produce una disminucin de la ventilacin de los alveolos e impide la oxigenacin del segmento afectado. En este apartado nos referimos a la contusin pulmonar bilateral grave porque puede ser una lesin de compromiso vital agudo al dar lugar a un sndrome de distress respiratorio severo en pocos minutos. Se caracteriza clnicamente por dificultad respiratoria progresiva, hemoptisis, dolor pleurtico y disminucin bilateral del murmullo vesicular en la auscultacin. En este caso, ser de cierta utilidad una radiografa de trax que mostrar un infiltrado pulmonar bilateral extenso. El tratamiento consistir en la administracin de oxgeno suplementario, como en todo paciente traumatizado, y en casi todos los pacientes ser precisa la intubacin endotraqueal con presin ventilatoria positiva al final de la espiracin para intentar abrir los espacios alveolares y mejorar la oxigenacin.
Lesiones con potencial compromiso vital o riesgo potencial de muerte

Son una segunda prioridad en el tratamiento y por ello se diagnostican durante la evaluacin secundaria. Pueden ser fatales sin tratamiento, pero no suelen implicar gravedad en las primeras horas. Estas lesiones son: contusin pulmonar, hernia diafragmtica traumtica, neumotrax simple, hemotrax simple, fracturas costales, lesiones de grandes vasos y rotura esofgica. 1. Contusin pulmonar Lesin parenquimatosa hemorrgica debida generalmente a traumatismos cerrados. Produce hipoxia por alteraciones en la ventilacin/perfusin. Causa un distress respiratorio progresivo por edema intersticial, hemorragia alveolar, atelectasia y disminucin de la produccin de surfactante. El mecanismo de la lesin y la presencia de lesiones asociadas pueden ser los nicos indicios de una posible contusin pulmonar, identificables en la primera exploracin del paciente. El tratamiento es igual al ya descrito, con oxgeno suplementario y ocasionalmente intubacin endotraqueal. Es necesario que los lquidos sean restringidos para evitar el deterioro respiratorio por edema pulmonar. 2. Hernia diafragmtica traumtica Ante una compresin importante del abdomen, la presin sobre el diafragma puede producir un desgarro del mismo, permitiendo que pase a la cavidad torcica parte del contenido intraperitoneal. La zona ms habitual de localizacin de esta lesin es el hemidiafragma izquierdo, por lo que los rganos que pueden pasar con ms facilidad a la cavidad torcica son: estmago, bazo, intestino delgado y colon izquierdo. Producen una ocupacin del espacio pleural con desviacin mediastnica y progresiva insuficiencia respiratoria. Clnicamente se manifiesta por menor excursin del hemotrax afecto, disminucin del murmullo vesicular ipsilateral y auscultacin de ruidos hidroareos en la cavidad torcica. El diagnstico se confirma mediante radiografa de trax que evidencia gas intestinal en trax e incluso la existencia de la sonda nasogstrica intratorcica.
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Traumatismo torcico
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El tratamiento es quirrgico, pero durante la estabilizacin inicial precisar de administracin de oxgeno suplementario con presin positiva. Es preciso evitar maniobras que aumenten la presin intraabdominal como el pantaln antishock. 3. Neumotrax simple Consiste en la presencia de aire en el espacio pleural. Si bien la capacidad de reserva respiratoria en individuos jvenes y sanos evita que sea una lesin grave, en personas con reserva disminuida como ancianos o aquellos con enfermedades pulmonares crnicas puede ser letal. La clnica es menos severa que en el neumotrax a tensin y cursa con dolor pleurtico, disnea, taquipnea, disminucin del murmullo vesicular en vrtices y bases, y ocasionalmente timpanismo a la percusin. El tratamiento es inicialmente oxigenoterapia con FIO2 superior al 85% y vigilancia cuidadosa para detectar signos de neumotrax a tensin. En caso de precisar traslado urgente en helicptero puede ser necesario insertar un tubo de drenaje torcico preventivo, debido a la posibilidad de expansin del aire en el espacio pleural al disminuir la presin atmosfrica por la altitud. 4. Hemotrax simple Es la presencia de sangre en la cavidad pleural, generalmente autolimitada en el contexto de un paciente politraumatizado. Clnicamente cursa con taquipnea, disminucin del murmullo vesicular y signos de hipovolemia en mayor o menor grado segn el volumen de sangre en el espacio pleural. El tratamiento inicialmente es expectante, aunque puede precisar un tubo de drenaje grueso en el 5 espacio intercostal lnea medio-axilar. 5. Fracturas costales Son lesiones muy frecuentes en traumatismos de trax. Se ven afectadas principalmente las costillas 3 a 8. Cuando se fracturan las costillas primera y segunda, la mortalidad es del 30% debido a la posibilidad de rotura artica asociada por un traumatismo de alta energa. Las fracturas de las costillas 8 a 12 pueden asociarse a lesiones hepticas o esplnicas. Las fracturas costales suelen asociarse en diverso grado a contusin pulmonar, hemotrax, neumotrax o volet costal. Cursan con dolor pleurtico, crepitacin, resalte palpable en la pared torcica, disnea y taquipnea. El tratamiento inicial es sintomtico, alivio del dolor, inmovilizacin y tratamiento de lesiones asociadas. No deben estabilizarse con esparadrapo ni otros vendajes que rodeen el trax, pues limitan el movimiento torcico y empeoran la atelectasia. 6. Lesiones de grandes vasos Alrededor del 85% de los pacientes con estas lesiones sufren una rotura completa del arco artico que produce la muerte instantnea. Las lesiones contenidas por la adventicia pueden aguantar horas. Una tercera parte, del 15% de los supervivientes iniciales, fallecen en las primeras 6 horas y otra tercera parte antes de las 24 horas. Slo un tercio sobrevivir ms de 3 das.
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Su diagnstico es muy difcil y suele precisar estudios complementarios. Cursan con hipotensin de origen no evidente. En la radiografa de trax se evidencia ensanchamiento mediastnico, fracturas de primeras costillas y desviacin mediastnica. El tratamiento es quirrgico, tras la evacuacin inmediata. 7. Rotura esofgica Son poco frecuentes y suelen deberse a traumatismos penetrantes. Clnicamente cursan con taquicardia, fiebre, roce pleural en auscultacin y saliva por drenaje torcico. Radiolgicamente se puede ver la sonda nasogstrica fuera del esfago, neumomediastino y neumotrax. El esofagograma es diagnstico. El tratamiento es quirrgico, tras derivar a un centro de trauma.
Tcnicas especficas necesarias

Toracocentesis
Preparacin del paciente: el paciente se coloca en decbito supino con la cabecera elevada. Se administra O2 suplementario con flujos altos (15 l/min). Desinfeccin de la zona con povidona yodada y anestesia local si la situacin lo permite. Material necesario: Abbocath n14 y conexiones a sistemas de suero. Tcnica: insercin del catter en espacio intercostal lnea medio-clavicular pegado al borde superior de la 3 costilla. Tras atravesar la pleura parietal sale aire a travs del catter y ste se conecta a un sistema de suero bajo un sello de agua para impedir la entrada de aire en la cavidad pleural. Complicaciones: hematoma por lesin de intercostales, empiema por infeccin del lugar de puncin, neumotrax por lesin del parnquima pulmonar con el catter, enfisema subcutneo, lesin de rganos mediastnicos.
Insercin del tubo de drenaje pleural

Preparacin del paciente: decbito supino con cabecera elevada. Oxgeno suplementario con mscara facial a 15 l/min. Desinfeccin con povidona yodada y anestesia local si es posible. Material necesario: tubos de drenaje torcico de diferentes calibres, preferentemente con fiador interno. Jeringas 10 y 20 ml. Bistur. Seda 2/0. Pinzas hemostticas. Gasas. Tcnica: en el 5 espacio intercostal lnea medio-axilar se realiza una incisin de unos 2 cm transversa. Con pinzas hemostticas, apoyndose en el reborde de la 6 costilla se diseca hasta entrar en el espacio pleural o bien atravesar la pleura parietal con un tubo de drenaje con fiador. Fijacin del tubo a la piel con sutura tras comprobar la permeabilidad del mismo. Conexin del tubo al sistema de suero y sello de agua. Gasas alrededor del tubo. Complicaciones: hematoma por lesin de intercostales, empiema por infeccin del lugar de puncin, neumotrax por lesin del parnquima pulmonar con el catter, enfisema subcutneo, lesin de rganos mediastnicos. Obstruccin del tubo, acodamiento, persistencia del neumotrax pese al tubo.
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Pericardiocentesis
Preparacin del paciente: decbito supino con cabecera elevada. Oxgeno suplementario con mscara facial a 15 l/min. Desinfeccin con povidona yodada y anestesia local si es posible. Monitorizacin cardiaca con ECG e incluso con aguja de puncin conectada a ECG. Material necesario: aguja de puncin de 16 F de 15 cm de longitud. Jeringas de 20 ml. Llave de tres pasos y sistemas de sueros. Tcnica: localizacin del ngulo costoxifoideo izquierdo e insercin de la aguja conectada a la jeringa, aspirando de forma continua con una inclinacin de 45 y la punta dirigida hacia la escpula izquierda. Se extraen 15-20 ml de sangre del pericardio y se deja el catter sellado con una llave de tres pasos para posteriores evacuaciones. Complicaciones: la puncin del miocardio se manifiesta con cambios en el ECG durante la puncin (extrasstoles y cambios en QRS). Posible lesin de vasos coronarios, rganos mediastnicos, hemopericardio, fibrilacin ventricular, pericarditis, mediastinitis.
Resumen
El trauma torcico es la causa directa de muerte en el 25% de los pacientes politraumatizados. El tratamiento inicial de estas lesiones puede ser el definitivo y determina el pronstico a largo plazo de estos pacientes. El trauma torcico afecta fundamentalmente a la ventilacin y oxigenacin de la evaluacin inicial del paciente traumatizado (ABC), por lo que es necesario su diagnstico y tratamiento precoz en esta etapa de la atencin inicial. Es imprescindible estar familiarizado con las tcnicas de tratamiento como la toracocentesis y la insercin de un tubo de drenaje pleural para poder corregir de forma precoz las consecuencias del trauma torcico.
Bibliografa
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Shock
Jacobo Varela-Portas Mario Mara Victoria Barreiro Daz
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Objetivos
Entender los principios bsicos de la fisiopatologa del shock. Conocer los distintos tipos de shock asociados a la enfermedad traumtica. Diagnosticar el shock en los estadios iniciales. Aprender las claves del tratamiento inicial.
Introduccin
El shock es un estado de hipoperfusin sistmica generalizada, es decir, los tejidos no reciben el oxgeno suficiente, por lo que el metabolismo aerobio normal se sustituye por el anaerobio, ms ineficiente, que provocar disminucin de la produccin de energa y si esta situacin se mantiene, conducir a la muerte celular. Hipotensin y shock no son trminos equivalentes. Puede haber buena perfusin tisular en un paciente hipotenso si se instauran mecanismos compensadores, mientras que el shock puede darse con cifras tensionales normales. El shock es una urgencia mdica y, por ello, es fundamental diagnosticarla y tratarla en sus primeras fases.
Fisiopatologa del shock

Se distinguen cuatro grandes tipos de shock, cada uno de ellos con un patrn hemodinmico diferente, pero en todos es comn el estado de hipoperfusin. El sndrome de fallo multiorgnico es la va final para todas las causas de shock. Se trata de disfunciones agudas de diversos rganos (pulmn, rin, sistema nervioso central, intestinal, hematolgico, cardiovascular y heptico) de forma que la homeostasis no puede ser mantenida sin intervencin. Cuando la hipoperfusin del shock hace que las clulas no estn bien oxigenadas, stas comienzan a generar energa mediante el metabolismo anaerobio que tiene como subproducto el cido lctico. As se comienza a generar acidosis, que el organismo tendr que compensar con hiperventilacin. La correccin rpida y eficaz del shock en las primeras fases tiene adems un efecto a largo plazo, que es la reduccin de la incidencia de fallo multiorgnico.
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Como hemos visto, shock no es lo mismo que hipotensin, pero si aquel se deja evolucionar, la hipotensin aparecer en todos los pacientes. La tensin arterial media es el producto del volumen minuto por las resistencias perifricas: TAM = GC X RVS TAM: Tensin Arterial Media. GC: Gasto Cardiaco. RVS: resistencias vasculares sistmicas. La hipotensin se produce por un descenso de cualquiera de los dos factores. Estudiando la frmula comprendemos los mecanismos compensadores de cada tipo de shock. 1. Shock hipovolmico. Se puede producir por prdidas hemticas, por deshidratacin, bien por dficit de ingesta o por prdida de lquidos (lesiones drmicas, aumento de diuresis, diarreas, etc.) y por secuestro interno de lquidos (tercer espacio). El shock hipovolmico se produce por un descenso en la volemia circulante. Esto baja la precarga y, por ello, el volumen latido. El gasto cardiaco es el producto del Volumen Latido (VL) por la Frecuencia Cardiaca (FC): GC = VL X FC Con esta frmula y la anterior entendemos que en el shock hipovolmico el cuerpo aumenta la frecuencia cardiaca y aumenta las resistencias vasculares perifricas con el nimo de aumentar la TAM. La vasoconstriccin perifrica se produce en aquellos territorios que son ms resistentes a la isquemia: piel, msculos y aparato digestivo. Si la situacin no se corrige, la vasoconstriccin alcanza riones e hgado. El fin es mantener protegidos de la hipoperfusin los tres territorios clave: cerebro, corazn y pulmn. El shock hemorrgico es el ms frecuente en el traumatizado y ser revisado de manera ms detallada. 2. Shock cardiognico. En este shock hay un descenso del gasto cardiaco por descenso del volumen minuto, ya sea por fallo de bomba, por arritmias, por valvulopata o por fallo del ventrculo derecho. Las respuestas compensadoras son similares al shock hipovolmico, pero a diferencia de ste el aporte de volumen no es la solucin, ya que aumentara el edema de pulmn. En el traumatizado puede haber shock cardiognico si hay una contusin miocrdica, arritmias inducidas por el traumatismo, diseccin traumtica de una coronaria con infarto subsiguiente o bien si hay un problema cardiaco anterior al traumatismo, por ejemplo, un accidente de coche en un paciente que pierde el conocimiento por causa cardiaca. 3. Shock obstructivo. En el shock obstructivo se produce un descenso del volumen minuto debido a la dificultad de llenado del ventrculo izquierdo. En el neumotrax a tensin, esta dificultad se debe al aumento de presin intratorcica, acompaada de hipoxia. En el taponamiento cardiaco es consecuencia del aumento del tamao del compartimento pericrdico y en el tromboembolismo pulmonar por obstruccin del flujo venoso en el territorio pulmonar.
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Neumotrax a tensin y taponamiento cardiaco son causas posibles de shock en los traumatizados y son estudiados con mayor profundidad en el captulo de traumatismos torcicos. 4. Shock distributivo. Se produce una disminucin en las resistencias vasculares sistmicas por lo que la respuesta, en una primera fase, es aumentar el gasto cardiaco. Ocurre en el shock anafilctico, en el shock sptico y en el neurognico que se produce en el traumatismo medular. La posibilidad de que un traumatizado tenga shock sptico en el momento de la asistencia prehospitalaria es bastante remota y sera en casos de pacientes que no hubieran sido asistidos en los primeros das. En el shock que se produce en los lesionados medulares altos, los signos clnicos son distintos a los habituales. La causa de este shock es la denervacin simptica, por lo que se va a producir por un lado bradicardia como consecuencia del predominio parasimptico (vagal) y por otro lado, hipotensin como consecuencia de la vasodilatacin generalizada. La piel, de manera caracterstica, estar caliente y rosada, a menos que tambin haya un shock hemorrgico sobreaadido.
Shock hemorrgico
La hemorragia es la causa ms frecuente de shock en el traumatizado. Segn la cantidad de sangre perdida se van a producir una serie de sntomas que expresan la profundidad del shock y la puesta en marcha de los mecanismos compensadores. En los traumatismos no penetrantes, como en los accidentes de trfico, adems de las prdidas hemticas se producen prdidas no hemticas por edemas secundarios al traumatismo, que tambin contribuyen a la disminucin del volumen circulante. Su importancia aumentar segn el mecanismo de lesin, siendo muy importante, por ejemplo, en las lesiones por aplastamiento, en situaciones de isquemia mantenida y en las quemaduras. La clasificacin clsica del shock hemorrgico del Colegio Americano de Cirujanos es muy descriptiva de las diferentes fases por las que pasa un paciente que est sangrando, pone en evidencia los sntomas y signos ms precoces, y adems tiene valor pronstico.
Clasificacin del shock hemorrgico
CLASE I Prdidas (ml) Prdidas (% volemia) FC Tensin arterial Presin del pulso FR Relleno capilar Diuresis (ml/h) Sensorio/SNC Reposicin Hasta 750 Hasta 15% < 100 Normal Normal o aumentada 14-20 Normal > 30 Ansiedad leve Cristaloides
CLASE II 750-1.500 15-30% > 100 Normal Disminuida 20-30 Retardado 20-30 Ansiedad Cristaloides
CLASE III 1.500-2.000 30-40% > 120 Baja Disminuida 30-40 Retardado 5-15 Ansiedad + confusin Cristaloides + sangre
CLASE IV > 2.000 > 40% > 140 Muy baja Disminuida > 35 Retardado Inapreciable Confusin + letargia Cristaloides + sangre
FC: Frecuencia Cardiaca. FR: Frecuencia Respiratoria. Presin del pulso: tensin arterial sistlica-tensin arterial diastlica. SNC: Sistema Nervioso Central.
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Shock clase I
Es un sangrado escaso, prcticamente sin repercusiones. nicamente una leve taquicardia. Si el sangrado se detiene, no trae consecuencias y no es necesaria la reposicin de lquidos.
Shock clase II
En este tipo de sangrado se producen los primeros sntomas importantes, fruto de los mecanismos compensadores, pero el cuerpo todava es capaz de mantener la homeostasis sin necesidad de transfusiones sanguneas. La tensin arterial est mantenida, pero a costa de aumentar el tono simptico. Las manifestaciones son taquicardia, retraso del relleno capilar por la vasoconstriccin, oliguria leve y ansiedad. Si no hay ms sangrado, la situacin suele solucionarse con infusin de lquidos.
Shock clase III

Hay una prdida hemtica significativa. El cuerpo empieza a ser incapaz de manejar la situacin y los mecanismos compensadores no son suficientes. La tensin arterial comienza a disminuir, a pesar de que siguen aumentando la taquicardia y la vasoconstriccin. Se puede hablar ya de una situacin de shock, aunque incipiente. El dficit de perfusin generalizada se traduce en generacin de cido lctico; el cuerpo necesita aumentar la frecuencia respiratoria para compensar, mediante la disminucin de CO2, y as impedir la acidosis. La oliguria es ms llamativa debido a que el rin ve reducido significativamente su aporte sanguneo. La volemia comienza a no ser suficiente para los rganos ms importantes y as se produce disminucin del nivel de conciencia por dficit de sangre a nivel enceflico.
Shock clase IV
Es ya un estado de shock grave. Todos los mecanismos compensadores estn sobrepasados y en caso de no solucionarse el cuadro en unos minutos, el pronstico es infausto. La ciruga suele ser precisa y las transfusiones de sangre, imprescindibles.
Estimacin de prdidas hemticas en fracturas

En la siguiente tabla pueden observarse las prdidas hemticas asociadas a fracturas de determinados huesos. A esas prdidas hay que aadirles las provocadas por el edema intersticial, que pueden ser incluso mayores.
Relacin entre el hueso fracturado y las prdidas hemticas
Hueso Pelvis Fmur Columna Tibia, hmero Pie, tobillo Radio, cbito Costilla
% volumen sanguneo 20-100 20-50 10-30 10-30 5-10 5-10 2-4
Prdidas, en litros 1-5 1-2,5 0,5-1,5 0,5-1,5 0,2-0,5 0,2-0,5 0,1-0,2
En caso de fracturas mltiples se suman las prdidas individuales.
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Evaluacin
Para evaluar un paciente sangrante seguiremos una sistemtica que es la misma para todos los pacientes politraumatizados. Es importante recordar que en el soporte vital avanzado prehospitalario del traumatizado todas las decisiones pueden tomarse con la exploracin fsica: inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin. Para facilitar el aprendizaje y no olvidar nada, la exploracin y primeras medidas suelen dividirse en: A, B, C, D y E, donde la C es la circulacin, tema de este captulo. A: estudio de la va area para garantizar su permeabilidad. B: en la valoracin de la ventilacin habr que prestar especial atencin a la existencia de taquipnea. Ya hemos visto que la taquipnea es uno de los datos ms precoces para el diagnstico de shock. Tambin sabemos que cuanto ms profundo sea el shock, mayor es la taquipnea y que cuando las respiraciones son ms de 30 por minuto implican un shock ya en fase avanzada y es muy probable que precise ventilacin asistida, ya que la musculatura respiratoria puede agotarse. C: los otros signos del shock, que ya han sido explicados, son: taquicardia, ansiedad leve, sobre todo si progresa hacia estupor y coma, color plido, ciantico o moteado en la piel, tiempo de relleno capilar aumentado e hipotensin arterial, que puede valorarse fcilmente mediante la medicin de los pulsos perifricos y centrales. Los pulsos radial y pedio, cuando estn presentes traducen una TA por lo menos de 80-90 mmHg, el pulso femoral implica por lo menos 70 mmHg de TA sistlica y el carotdeo 60 mmHg.
Factores de confusin
1. Edad: los nios muy pequeos y los ancianos tienen menos capacidad de hacer frente a un shock, por lo que traumatismos relativamente menores pueden producir grandes repercusiones. En cambio, los adolescentes y adultos jvenes, tienen gran capacidad de compensacin, por lo que el shock puede no ponerse de manifiesto hasta etapas muy tardas. En la infancia, la frecuencia cardiaca es ms elevada en condiciones normales, por lo que la capacidad de taquicardizarse para elevar el volumen minuto est relativamente mermada. Se considera que hay taquicardia si las frecuencias son mayores a los siguientes valores: Nios menores de 1 ao: 160 lat/min. Preescolares: 140 lat/min. Adolescentes: 120 lat/min. 2. Enfermedades preexistentes: por ejemplo, la cardiopata isqumica o la enfermedad pulmonar obstructiva crnica merman la capacidad de respuesta al shock. Asimismo, si un paciente es portador de marcapasos, puede no existir la capacidad de taquicardizarse. 3. Medicaciones: muchos frmacos pueden interferir en los mecanismos del organismo: los que evitan la taquicardia, como los beta-bloqueantes y algunos antagonistas del calcio; los frmacos hipotensores con efecto vasodilatador; tambin la aspirina y los anti-inflamatorios no esteroideos, por su efecto antiagregante, pueden agravar los efectos de un traumatismo.
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4. Hipotermia: dificulta la respuesta al tratamiento, produce disfuncin miocrdica, coagulopata, hiperpotasemia y vasoconstriccin. 5. Atletas: a consecuencia del entrenamiento tienen una reserva que hace que resistan, de manera importante, las prdidas hemticas, por lo que la sintomatologa aparece tarda y ms bruscamente. 6. Embarazo: la volemia de la mujer embarazada est aumentada hasta en un 48%, por lo que tienen una gran reserva para soportar la prdida de sangre, pero es a costa de poner en peligro la vida del feto. Hay que recordar que si se traslada una paciente embarazada en decbito supino, el volumen uterino aumentado puede comprimir la vena cava inferior, por lo que la primera maniobra en caso de hipotensin es colocar a la mujer en decbito lateral derecho (respetando las maniobras de inmovilizacin indicadas).
Tratamiento
El objetivo del tratamiento del shock es restaurar la perfusin de los tejidos lo antes posible. El tratamiento clsico del shock hemorrgico con reposicin enrgica de volumen hasta normalizar la tensin arterial, incluso en el medio prehospitalario, est siendo cuestionado. Cada vez hay ms evidencias que recomiendan la restriccin de lquidos en las hemorragias no controladas, por lo que todas las guas recientemente publicadas defienden estrategias con reposiciones ms limitadas. Surgen as conceptos como hipotensin permisiva, resucitacin hipotensiva o resucitacin balanceada. Se debe elegir entre un dao posible, provocado por el aumento de sangrado debido a la elevacin de la tensin arterial y otro dao, que es la hipoperfusin en caso de exanguinacin. De ah que se toleren tensiones arteriales ms bajas de lo normal, que aseguren una circulacin suficiente sin aumentar el sangrado. Todo ello como un puente hacia el verdadero objetivo que es el control del sangrado, que muchas veces es quirrgico. Asimismo, debe introducirse el concepto de escenario clnico: no es lo mismo un traumatismo craneoenceflico puro que una herida penetrante de trax, como veremos ms adelante, y eso debe tenerse en cuenta para el tratamiento.
Consideraciones previas 1. Hemorragias controladas y no controladas

Las hemorragias, atendiendo a su grado de control, pueden ser clasificadas en: Controladas: sangrado externo que puede ser cortado mediante compresin. Autolimitadas: por ejemplo, sangrado por una fractura femoral cerrada. Potencialmente incontroladas: se da en situaciones en las que el sangrado ha cesado, pero podra reactivarse si la tensin arterial aumenta. Tambin en los sangrados externos en los que la presin no es efectiva. Incontroladas: el sangrado no se ha detenido en el momento de la asistencia. Cuando se aborda un paciente sangrante es importante distinguir si la hemorragia est controlada o no. Si el paciente sigue sangrando, la infusin de lquidos puede exacerbar la hemorragia por tres mecanismos:
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Dilucin de los factores de coagulacin y plaquetas. El aumento de tensin arterial hace que se incremente el sangrado. Rotura de los cogulos frescos, antes de que se deposite la fibrina.
2. Escenarios clnicos en el shock traumtico prehospitalario

Heridas penetrantes de trax: en el shock hemorrgico que se produce en un traumatismo penetrante de trax, la solucin es quirrgica y los sueros deben ser restringidos hasta lograr la hemostasia. El traslado ser inmediato y slo se infundirn sueros en caso de que el paciente pierda el pulso central. Traumatismo craneoenceflico: en el traumatismo craneoenceflico las situaciones de hipotensin prehospitalaria estn asociadas a peor pronstico. Todos los grupos apoyan el evitar la hipotensin en este tipo de enfermos. Asistencia prehospitalaria en reas rurales o urbanas: estas ltimas, con tiempos de traslado ms cortos, toleraran mejor la hipotensin, primando sobre todo llegar al hospital cuanto antes. En los traslados largos, no hay tanta evidencia. Hipotensin severa: aunque las probabilidades de sobrevivir son bajas, en este grupo de pacientes parece que lo apropiado es la reposicin de fluidos. Se trata de pacientes con TA medias menores de 40 mmHg, con pulso central o sin l y casi siempre inconscientes. La reposicin no debe retrasar el traslado al hospital.
Actuacin
En el reconocimiento primario, y tras haber asegurado la permeabilidad de la va area y la respiracin, se debe proceder a la C del algoritmo que es control de hemorragias, valoracin de la circulacin e infusin de lquidos si es necesario.
1. Control de hemorragias
Debemos controlar las hemorragias activas visibles. Se har compresin del punto sangrante con una gasa no muy absorbente. Esta medida es prioritaria a la canalizacin de vas e infusin de lquidos, aunque si hay varias personas asistiendo, ambas cosas pueden hacerse de una manera simultnea. Si la compresin no es efectiva, se mantendr la compresin elevando el miembro si no est fracturado. Si esto no es efectivo, podran presionarse las arterias regionales. El torniquete es una ltima opcin, aunque puede ser una medida que salve la vida del paciente, aun poniendo en peligro la viabilidad del miembro. Debe estar suficientemente apretado como para cortar la circulacin arterial, adems de la venosa, ya que si no se aprieta por encima de la presin arterial, podra aumentar el sangrado inadvertido.
2. Canalizacin de vas. Impacto del tiempo en la escena

Varios estudios han examinado el tiempo en escena y su repercusin sobre el pronstico. La mayora concluyen que no debe retrasarse el traslado para realizar tcnicas de soporte vital avanzado, exceptuando la intubacin cuando es realizada por personal experimentado. La patologa traum-
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tica es de tratamiento hospitalario, por lo que slo maniobras salvadoras estaran indicadas antes del traslado que debe iniciarse lo antes posible. Las maniobras de mantenimiento pueden hacerse de camino al hospital y slo se haran en el punto de asistencia en caso de imposibilidad de traslado inmediato, por lejana de la ambulancia o por estar el paciente atrapado. A modo de ejemplo, algunos grupos propugnan el objetivo de permanecer slo 10 minutos en el lugar del accidente en los pacientes ms graves. Por lo que respecta a la canalizacin o no de una va en el medio prehospitalario, si bien no est probada su utilidad, se ha visto que en la mayora de los casos no aporta un retraso significativo. En diversos estudios prospectivos se ve que el ndice de canalizaciones es superior al 90% al primer intento, con un tiempo medio de duracin del procedimiento que, en los diversos estudios, vara entre 2,2 y 6,3 minutos. Tambin se ha visto que a medida que se hacen ms intentos de canalizacin, el ndice de xitos disminuye, por lo que despus del segundo intento fallido de cateterizacin venosa se debe intentar la va intrasea. Recomendamos que estos intentos se hagan con la ambulancia parada por seguridad de los rescatadores. Si el paciente tiene pulso radial, podra ponerse un tapn o bien poner un suero para mantener la va. La va adems del tratamiento del shock tiene otras utilidades en el paciente traumatizado como la analgesia, sedacin y parlisis muscular si estn indicadas. La segunda va y la obtencin de tubos para analtica, maniobras no probadas, si se consideran indicadas, se haran en ruta.
3. Tipo de suero. Cantidad. Velocidad de infusin

Hay varias revisiones en la literatura sobre este tema que son comparaciones generales, con distintos coloides y cristaloides, distintas cantidades de sueros administrados, y varias intervenciones adicionales de distinto tipo, por lo que no hay datos suficientes para recomendar una opcin de suero sobre otra en el mbito prehospitalario. Sin embargo, debido a su menor coste, familiaridad de uso para los rescatadores y ausencia de efectos antiagregantes o alergnicos que tienen algunos coloides, la mayora de los grupos recomiendan los cristaloides como primera opcin. El suero salino hipertnico al 3 7,5% en pequeos bolos ha probado ser equivalente a infusiones de 1 litro de Suero Salino Fisiolgico (SSF) o Ringer (RL) en cuanto a expansin vascular y cambios hemodinmicos, sin variaciones significativas en la supervivencia. Se recomiendan bolos de 250 cc de SSF o RL si el paciente no tiene pulso radial o si no tiene pulso central, en el caso de un traumatismo penetrante de trax. Si hay pulso radial, no estn indicados los lquidos intravenosos. La infusin de lquidos, si es posible, debera hacerse en marcha. Es necesario hacer reevaluaciones peridicas para ver si reapareci el pulso radial y valorar si necesita o no, ms suero. La velocidad de infusin depende del grosor del catter que debe ser del mayor dimetro posible. No deben usarse para el tratamiento del shock prehospitalario sistemas presurizados.
4. Hipotermia
La hipotermia debe evitarse. Se recomienda la infusin de lquidos calientes, idealmente a 39 C, para prevenir la hipotermia. Asimismo, en la E de la evaluacin primaria, despus de exponer al
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Shock
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paciente, deberemos cubrirle y aplicar medidas que eviten el descenso de la temperatura corporal, como quitar ropas mojadas y aislarle del fro exterior.
5. Hiperventilacin
La hiperventilacin iatrognica de los pacientes intubados provoca aumento de presin intratorcica y dificultad para el llenado ventricular, por lo que empeora el cuadro de shock. Un volumen de 350-500 con 10 respiraciones por minuto es suficiente en la mayora de los pacientes en shock, al menos hasta tener controles gasomtricos.
6. Transfusiones
En el hospital en situaciones de shock profundo y descenso del hematocrito por debajo del 25% son necesarias las transfusiones. Segn la urgencia de las transfusiones se harn: Pruebas cruzadas. Se tarda una hora, aproximadamente, y es lo ideal cuando el paciente est lo suficientemente estable. Tipaje. Se hace en 10 minutos. Se miran las incompatibilidades AB0 y Rh. Puede haber incompatibilidades para anticuerpos menores, pero es una transfusin til en caso de urgencia. Sangre 0 -, Rh -. Para transfusin de emergencia.
Respuesta al tratamiento
Debemos reevaluar peridicamente la respuesta al tratamiento. Para ello tenemos la exploracin fsica. En el mbito prehospitalario, el pulso radial va a ser el objetivo ms fcilmente valorable, pero tenemos otros como el nivel de conciencia, relleno capilar, etc. En el hospital, adems tenemos la diuresis horaria, la presin venosa central y los parmetros analticos como el cido lctico y el dficit de bases, que nos informan de las tendencias. Si con la infusin de lquidos no hay una respuesta mantenida y estable, debemos hacer cuanto antes la indicacin quirrgica con las exploraciones complementarias necesarias.
Protocolo de actuacin prehospitalario

Aseguradas la va area y la ventilacin, pasamos a controlar la circulacin. 1. Control de las hemorragias. En caso de hemorragias importantes masivas que sean visibles y compresibles, ser la primera maniobra a realizar. 1.1. Se aplicar presin directa. No usar gasas muy gruesas y absorbentes. 1.2. Si no se controla, elevar la extremidad. 1.3. Si no se controla, presionar sobre las arterias axilar, braquial, femoral o popltea. 1.4. Si no se controla, torniquete. 1.4.1. Se har con una banda ancha, por ejemplo el manguito de la tensin. 1.4.2. Evitar colocarlo distalmente a codo y rodilla.
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2. Valorar la existencia de shock. 2.1. Si no hay shock: 2.1.1. Canalizar va. No infundir lquidos si hay pulso radial. 2.1.2. Terminar reconocimiento primario (D y E). Evitar hipotermia. 2.1.3. Inmovilizacin. Inicio de la evacuacin. 2.1.4. Reevaluaciones y reconocimiento secundario, si indicados, in itinere. 2.2. Si hay shock: 2.2.1. Canalizar va perifrica. 2 intentos como mximo. Si no, intrasea. 2.2.2. Infusin de 250 cc de cistaloide a 39 C. 2.2.3. Garantizar Sat O2> 95% (IOT?). 2.2.4. Conservacin del calor del paciente. Evitar hipotermia. 2.2.5. Iniciar traslado, terminar reconocimiento secundario. 2.2.6. Reevaluar peridicamente el pulso radial. Administrar 250 cc de cristaloide, si es posible a 39 C, si: No hay pulso radial. No hay pulso central en trauma penetrante de trax. 2.2.7. 2 va, si necesaria, in itinere. No retrasar la llegada al hospital. 2.2.8. Reevaluaciones y reconocimiento secundario, si indicados, in itinere.
Bibliografa
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Shock
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Protocolo de actuacin prehospitalaria

Asegurar A y B
Hemorragia externa visible y compresible? Comprimir (no usar gasas gruesas o muy absorbentes)
Resuelto? No Elevar extremidad
Resuelto? No Presionar arterias regionales axilar, braquial, femoral, popltea Resuelto? No Torniquete Traslado sin demora No
S El paciente est en shock? S Canalizar 1 va perifrica* Infusin 250 cc cristaloide a 39 C Garantizar Sat O2 > 95% Conservar calor, evitar hipotermia Iniciar traslado, terminar reconocimiento 1ario 2 va** y reconocimiento 2ario in itinere Reevaluar shock: repetir bolos de 250 cc de cristaloide a 39 C, si: No pulso radial No pulso central en traumatismo penetrante trax
Canalizar 1 va perifrica* Terminar reconocimiento secundario (D y E) Conservar calor, evitar hipotermia Inmovilizacin, si indicada Iniciar traslado No infundir sueros si: Existe pulso radial Existe pulso central en traumatismo penetrante de trax Reevaluar estado peridicamente
* 2 intentos de va perifrica. Si no, intentar va intrasea. ** Si es posible, sacar tubos para analtica: hemograma, bioqumica, coagulacin y pruebas cruzadas.
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Traumatismo abdominal
Mara Victoria Barreiro Daz Jacobo Varela-Portas Mario
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Objetivos
Conocer la anatoma del abdomen, identificando las distintas regiones. Relacionar las posibles lesiones abdominales con la biomecnica del traumatismo, en funcin de los posibles mecanismos generadores de lesin. Identificar los signos de sospecha de lesin abdominal, especialmente los que implican riesgo vital. Enmarcar el traumatismo abdominal dentro de la valoracin inicial del paciente politraumatizado. Conocer las indicaciones, utilidad y limitaciones de los mtodos diagnsticos complementarios, definiendo los criterios teraputicos bsicos para determinar la necesidad de laparotoma urgente.
Introduccin
El traumatismo abdominal constituye la principal causa evitable de muerte en el paciente politraumatizado. La importancia de la evaluacin adecuada del traumatismo abdominal radica en la dificultad de la valoracin inicial por la escasez de signos clnicos especficos y la frecuente asociacin con otras lesiones que puedan distraer la valoracin del abdomen. Alrededor de un 10% de las muertes traumticas estn causadas por un traumatismo abdominal, lo cual, unido a que gran parte de ellas son evitables, hace necesario conocer los signos de sospecha de lesin abdominal y las pruebas complementarias que nos permitan decidir la actitud teraputica adecuada (tratamiento mdico o quirrgico). La evolucin de un traumatismo abdominal puede seguir un comportamiento impredecible y desestabilizarse en el momento ms inesperado, por lo que es importante conocer el mecanismo lesional para poder anticipar las posibles lesiones. Las principales causas de muerte en el traumatismo abdominal ocurren por lesin de algn vaso principal o sepsis por rotura de vscera hueca. Las lesiones de rganos macizos, como hgado, bazo o rin pueden producir hemorragia masiva y shock.
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Anatoma del abdomen
El conocimiento de la anatoma del abdomen y la localizacin de los distintos rganos que se encuentran en su interior, nos pueden permitir sospechar la posible lesin orgnica en funcin del mecanismo y la localizacin de la lesin externa. La cavidad abdominal se localiza por debajo del diafragma hasta la pelvis. Est delimitada por la pared anterior del abdomen, los msculos del abdomen, los flancos, la columna vertebral y los huesos plvicos. En el interior del abdomen podemos diferenciar tres compartimentos anatmicos: cavidad peritoneal, espacio retroperitoneal y regin plvica. Cavidad peritoneal: dentro de la cavidad limitada por el peritoneo, podemos diferenciar tres partes, en funcin de su localizacin. Intratorcica: est cubierta por la parrilla costal e incluye el diafragma, hgado, bazo, estmago y colon transverso. Intraabdominal: formada por intestino delgado y grueso. Regin plvica: est rodeada por los huesos plvicos y formada por vasos ilacos, vejiga, uretra, recto, tero y ovarios. Espacio retroperitoneal: se trata de un rea de difcil acceso al examen fsico y las pruebas complementarias. En l se encuentran riones, urteres, suprarrenales, pncreas, duodeno, aorta y cava.
Clasificacin del traumatismo abdominal

En funcin de la existencia o no de solucin de continuidad, en la pared abdominal distinguimos traumatismos abdominales cerrados y traumatismos abdominales abiertos o penetrantes, presentndose diferentes tipos de lesin en uno u otro: Traumatismo abdominal cerrado (sin solucin de continuidad): En funcin del mecanismo de la lesin varan los rganos lesionados. Impacto directo: puede producir lesin de vsceras macizas (hgado, bazo y riones) por aplastamiento o compresin. Deceleracin: puede lesionar estructuras en punto de anclaje, fundamentalmente en rganos huecos (lesiones intestinales, hiliares, grandes vasos, etc.). Traumatismo abdominal abierto (con solucin de continuidad): Arma de fuego: el trayecto es impredecible, por lo que puede producir multitud de lesiones, debidas al efecto directo como perforaciones o lesiones en el trayecto del proyectil o lesiones indirectas por estallido (vscera hueca, lesiones vasculares, etc.). Suelen precisar laparotoma exploratoria. Arma blanca: el trayecto es predecible, siguiendo la lnea de lesin, con afectacin de estructuras adyacentes. Es posible seguir una actitud conservadora. Asta de toro: pueden existir varios trayectos de diversa profundidad y desgarro de tejidos adyacentes.
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Evaluacin inicial
PRIMERA FASE: la valoracin inicial de un paciente con traumatismo abdominal debe enmarcarse dentro de la valoracin primaria de todo paciente traumatizado, siguiendo la regla de los ABC, con especial atencin al control de la circulacin: Control de la va area, con mantenimiento de la permeabilidad de la va area y estabilizacin cervical. Control de la ventilacin y oxigenacin. Control de la circulacin y hemorragias: Canalizacin de dos vas perifricas gruesas (ver tema de shock). Reposicin de volumen (ver tema de shock). Identificacin de signos de sangrado. Evaluacin neurolgica inicial, con valoracin AVDN y control de tamao y reactividad pupilar. Exposicin y control ambiental, previniendo la hipotermia. En el manejo inicial del traumatismo abdominal es de gran importancia el reconocimiento clnico de los signos de shock: aumento de la frecuencia del pulso, pulso dbil y filiforme, piel plida, fra y sudorosa, retardo en el relleno capilar y alteraciones de la conciencia, ya que la hemorragia intraabdominal es la causa ms frecuente de shock hipovolmico del paciente politraumatizado. SEGUNDA FASE: la valoracin secundaria del paciente nos permitir establecer la sospecha de lesin abdominal. El objetivo de la misma ser descubrir la presencia de las siguientes lesiones: Heridas penetrantes. Evaluacin de hemoperitoneo. Lesiones hepticas o esplnicas. Fractura plvica. Dao renal. Lesin en rganos plvicos. Anamnesis: debe realizarse una anamnesis dirigida: Antecedentes. Biomecnica del trauma, recogiendo los detalles del accidente (hora, mecanismo y velocidad estimada, dao de los vehculos involucrados, y uso o no del cinturn de seguridad, tipo de arma en los abiertos), con el fin de valorar el posible mecanismo lesional. Sntomas y signos relacionados directamente con la localizacin de la lesin (dolor) o con la existencia de sangrado (taquicardia, palidez, alteracin de conciencia, signos de mala perfusin perifrica). Examen fsico: el examen fsico debe incluir torso, perin, tacto rectal y genitales con baja sensibilidad y especificidad.
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Inspeccin: la inspeccin del abdomen debe orientarse a la bsqueda de contusiones, abrasiones, lesiones penetrantes, evisceraciones u objetos empalados que nos puedan hacer sospechar de la presencia de una posible lesin. Palpacin: constituye la parte fundamental de la exploracin abdominal y debe ser realizada siempre. La palpacin del abdomen debe realizarse en busca de dolor y/o defensa (voluntaria o involuntaria). Percusin, auscultacin: la baja sensibilidad y especificidad de la auscultacin y la percusin hace que carezcan de utilidad en la evaluacin del traumatismo abdominal. Tacto rectal: constituye un complemento fundamental en la exploracin abdominal. Debe buscarse la existencia de sangre (heridas penetrantes o perforacin intestinal), tono del esfnter (alterado en lesin medular) y la integridad de la pared rectal (lesiones uretrales por fragmentos seos). Siempre debe realizarse previo a la colocacin de la sonda vesical. Evaluacin de la estabilidad plvica: la exploracin del abdomen debe realizarse mediante compresin lateral y antero posterior cuidadosa, siendo dolorosa si existe fractura plvica. En caso de existencia de distraccin del anillo plvico, debe abandonarse inmediatamente la maniobra e intentar la mayor fijacin posible de la pelvis mediante inmovilizacin, para evitar el sangrado retroperitoneal. Sondaje nasogstrico: el sondaje nasogstrico es tanto diagnstico como teraputico. Permite la descompresin de la cmara gstrica, al mismo tiempo que se comprueba la presencia de sangre en el estmago. En caso de que exista traumatismo en el macizo facial, la sonda deber ser orogstrica. Sonda vesical: la importancia de la sonda vesical radica en la posibilidad de diagnstico de una hematuria que oriente hacia traumatismo vesical o renal, al mismo tiempo que permite realizar el control de la diuresis. Resulta imprescindible si se va a realizar puncin-lavado peritoneal. Contraindicaciones: Sangre en meato uretral. Desplazamiento de la prstata. Hematoma en el escroto.
Pruebas diagnsticas complementarias

Las pruebas complementarias resultan imprescindibles debido a la baja sensibilidad y especificidad de la exploracin fsica y la necesidad de determinar la indicacin de laparotoma urgente. Estn contraindicadas si es evidente la necesidad de laparotoma urgente (herida penetrante por arma de fuego o hipotensin con distensin abdominal). Pruebas radiolgicas: debern realizarse las radiografas bsicas que se hacen en todo paciente politraumatizado (radiografa de trax y pelvis). La radiografa de abdomen tiene escaso valor diagnstico. Existe asociacin entre los hallazgos radiolgicos y las posibles lesiones abdominales: La existencia de neumoperitoneo o aire extraluminal retroperitoneal indica lesin de vscera hueca.
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Las fracturas costales bajas se asocian con lesiones en hgado y/o bazo. Las lesiones en las vrtebras dorsales bajas se asocian con lesiones en pncreas o intestino delgado. Las fracturas de vrtebras lumbares se asocian con lesiones renales. Las fracturas del anillo plvico se asocian con lesiones en vejiga, recto, vasos retroperitoneales o genitales internos en la mujer. Puncin Lavado Peritoneal (PLP): ha constituido una importante prueba diagnstica en la valoracin de la existencia de hemoperitoneo en pacientes con inestabilidad hemodinmica, dado que es una tcnica rpida, barata y que se realiza sin desplazar al paciente, aunque en los ltimos aos ha sido desplazada por la generalizacin de la ecografa en las salas de urgencia.
Rx neumoperitoneo
Las indicaciones en el momento actual se limitan a pacientes inestables y sospecha de rotura de vscera hueca por lquido libre detectado en TAC abdominal, sin evidencia del origen. Las contraindicaciones de la PLP son las siguientes: necesidad de laparotoma (absoluta) y embarazo, ciruga abdominal previa o fractura de pelvis de horas de evolucin (relativas). Ecografa abdominal: la ecografa abdominal ha aumentado su importancia en los ltimos aos. Posee elevada sensibilidad para detectar lquido intraperitoneal y menor valor para lesiones de diafragma, vscera hueca y pncreas. TAC: es la tcnica de eleccin en pacientes estables con sospecha de traumatismo abdominal o hematuria. Es inviable en paciente inestable. Permite cuantificar las lesiones (Organ Injury Scale). Otras: laparoscopia, urografa IV, cistografa, CPRE, arteriografa.
Actitud teraputica
Con el fin de realizar un adecuado manejo del traumatismo abdominal y decidir la actitud teraputica ms correcta, resulta imprescindible conocer los criterios que orientan al manejo conservador, as como los criterios que orientan hacia indicacin quirrgica. CRITERIOS DE TRATAMIENTO CONSERVADOR Traumatismo cerrado de vscera slida. Estabilidad hemodinmica. Ciruga 24 h/da. UCI. TAC 24 h/da.
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INDICACIN QUIRRGICA Trauma cerrado: Hemodinmicamente inestable. Signos de hemorragia activa intraperitoneal. Signos de irritacin peritoneal.
Aire libre, presencia de aire en retroperitoneo o ruptura del hemidiafragma. Trauma penetrante: Hemodinmicamente inestable. Evidencia de herida penetrante en peritoneo. Evisceracin. Arma de fuego. Asta de toro.
Lesiones especficas
BAZO: es la lesin ms frecuente en traumatismos cerrados. Con frecuencia se asocia a traumatismos de crneo, trax y extremidades. Debe descartarse siempre ante fracturas costales bajas. Produce hemorragia intraabdominal asociada a shock hipovolmico. HGADO: es la segunda lesin ms frecuente en traumatismos cerrados. Puede producir mortalidad en fases tempranas por exanguinacin y tarda por sepsis. GENITOURINARIO: debe sospecharse ante la presencia de hematuria, hematomas en flancos y lesiones penetrantes en pelvis o retroperitoneo. El mecanismo lesional ms frecuente es la desaceleracin. HEMATOMA RETROPERITONEAL: la forma de presentacin ms frecuente es la distensin abdominal, shock inexplicable e leo paraltico. LESIN VSCERA HUECA: la ms frecuente es la lesin de intestino. Las complicaciones fundamentales vienen dadas por el vertido de contenido intestinal a la cavidad abdominal y la sepsis consecuente. LESIN DIAFRAGMTICA: la lesin ms tpica es en la cara posterior del hemidiafragma izquierdo. El diagnstico es difcil, debiendo valorarse el mecanismo lesional. La sospecha clnica viene dada por la presencia de ruidos intestinales en el trax, y la confirmacin se realiza mediante la radiografa de trax.
Medidas especficas
Evisceracin: Debe cubrirse las vsceras con gasas empapadas en suero fisiolgico. No se debe intentar reintroducirlas, ya que aumenta el riesgo de infeccin. Constituye una indicacin de laparotoma.
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Empalamiento: Se debe cortar el objeto empalante, teniendo especial atencin hacia el calentamiento por friccin. Inmovilizar en la posicin en que se encuentre, sin intentar su extraccin, ya que sta debe realizarse en el quirfano.
Resumen
El traumatismo abdominal es responsable del 10% de las muertes traumticas y la primera causa de muerte evitable. La exploracin fsica es poco sensible y especfica, cobrando gran importancia la sospecha clnica mediante la valoracin del mecanismo lesional. Como en todo paciente traumatizado, la valoracin seguir la regla del ABC, con especial atencin a la valoracin de la circulacin, ya que la hemorragia intraabdominal constituye la primera causa de shock hipovolmico en el paciente politraumatizado. Es importante valorar la necesidad de ciruga inmediata.
Bibliografa
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Traumatismo craneoenceflico
Mara del Carmen Lpez Unanua Jacobo Varela-Portas Mario
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Objetivos
Definir las bases conceptuales y la clasificacin del traumatismo craneoenceflico (TCE). Describir los procedimientos de la evaluacin inicial y el tratamiento de los pacientes con TCE. Definir los criterios de derivacin a un centro til en los pacientes con TCE.
Introduccin
El traumatismo craneoenceflico es la primera causa de muerte y discapacidad en la poblacin menor de 45 aos. Su elevado ndice de mortalidad, las prolongadas hospitalizaciones y las graves secuelas resultantes, hacen que los traumatismos craneoenceflicos constituyan uno de los problemas socioeconmicos ms importantes en la actualidad. Los accidentes de coche son la causa principal y son ms frecuentes en adolescentes y adultos jvenes. Le siguen las cadas, que son ms comunes en ancianos y nios. El alcohol es un factor acompaante en el 40% de los TCE severos. El objetivo de la atencin urgente al TCE es idntico con independencia de su gravedad: evitar la lesin secundaria e identificar las lesiones intracraneales que precisen ciruga inmediata.
Anatoma y fisiologa
El crneo es una estructura no distensible que contiene tejido cerebral, lquido cefalorraqudeo (LCR), lquido extracelular (LEC) y sangre. Tras el TCE, el volumen dentro del crneo aumenta debido a la sangre y al edema tisular. Inicialmente, pequeos aumentos del volumen intracraneal pueden ser compensados por el movimiento de sangre y LCR fuera del crneo. Sin embargo, llega un momento en que la presin intracraneal (PIC) aumenta, lo que resulta perjudicial si aumenta hasta el punto en que la Presin de Perfusin Cerebral (PPC) disminuye por debajo de un valor crtico, a partir del que se produce isquemia cerebral, que a su vez conduce a lesin neurolgica y edema cerebral, lo que aumenta ms la PIC, progresando hasta la lesin neurolgica irreversible. El aumento de la presin intracraneal tambin puede resultar en gradientes de presin que llevan al desplazamiento y herniacin del cerebro desde reas de alta hasta reas de ms baja presin. La presin intracraneal normal se sita entre 10-15 mmHg; los valores superiores a 20 mmHg se consideran patolgicos. Aunque en todo paciente en coma debe presuponerse la existencia de hipertensin intracraneal, su diagnstico y tratamiento precisa monitorizacin.
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Adems, hay que tener en cuenta las causas extracraneales de aumento de la presin intracraneal, como la hipoxemia, la hipotensin arterial sistmica, la sedacin y/o analgesia insuficiente, la hipertermia, la hiper/hipocapnia, las convulsiones, la dificultad del retorno venoso yugular, la hiponatremia y la hiper/hipoglucemia. El Flujo Sanguneo Cerebral (FSC) es de media 50 ml/100 g de tejido cerebral por minuto. El dao neuronal irreversible se produce cuando cae a 18 ml/100 g/min en un periodo de tiempo prolongado. Como el flujo sanguneo cerebral es difcil de medir clnicamente, se usa la presin de perfusin cerebral como gua de la adecuada perfusin cerebral. El valor normal de la presin de perfusin cerebral est entre 70 y 100 mmHg. Como resultado de la autorregulacin, el flujo sanguneo cerebral se mantiene constante con presiones de perfusin cerebral entre 40 y 140 mmHg. Estados de bajo flujo conducen a hipoxia o hipercapnia, que lleva a acidosis, que produce vasodilatacin cerebral y aumento del flujo sanguneo. La hipertensin arterial (HTA) crnica desplaza la curva de autorregulacin hacia la derecha, haciendo a estos pacientes susceptibles a la isquemia a una PPC normalmente bien tolerada en sujetos sanos. Los mecanismos de autorregulacin cambian tras el TCE, siendo el FSC ms dependiente de la PPC. Las guas actuales recomiendan que la presin de perfusin cerebral debe mantenerse en un mnimo de 70 mmHg en el paciente con TCE, es decir, una presin arterial media mnima de 90 mm Hg. En pacientes con HTA crnica se requiere un umbral ms alto.
Clasificacin
Las lesiones, segn la fisiopatogenia, se clasifican en primarias y secundarias: Primarias: debidas al impacto y a los mecanismos de aceleracin-deceleracin y movimientos relativos del encfalo respecto al crneo. Ocurren de forma inmediata al traumatismo: fracturas, contusiones, laceraciones y lesin axonal difusa.
Secundarias: aunque iniciadas en el momento del impacto, presentan manifestaciones clnicas ms tardas: hematomas y hemorragias intracraneales, edema, lesiones isqumicas e infecciosas. Sobre las primarias el mdico no tiene ningn tipo de control, las secundarias son potencialmente evitables y por lo tanto, tratables de forma precoz. La isquemia cerebral es la lesin secundaria de mayor prevalencia en los TCE graves que fallecen a causa del traumatismo. Las zonas de isquemia aparecen con mayor frecuencia en pacientes que han presentado episodios conocidos de hipotensin arterial, hipoxia o hipertensin intracraneal (HTIC). El mtodo del ABC es crucial en el TCE para evitar la hipoxia y la hipotensin, las causas ms importantes de lesin secundaria. Es preciso valorar la presencia de problemas que precisen una actuacin teraputica inmediata. Lo primero que hay que hacer es asegurar la permeabilidad de la va area, garantizar una respiracin eficaz y una buena situacin hemodinmica (ABC: Airway, Breathing, Cardiac).
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Valoracin inicial y tratamiento: ABC

La prioridad en el paciente traumatizado es conseguir una va area adecuada (A) con control cervical, asegurar la adecuada ventilacin (B) y conseguir un acceso venoso para iniciar la reposicin de volumen (C). Estos pasos son cruciales en el paciente con TCE, para evitar la hipoxia y la hipotensin, las causas ms importantes de lesin cerebral secundaria. La primera evaluacin concluye con la determinacin del nivel de conciencia y la valoracin de las pupilas (D). El manejo inicial consiste en prevenir la hipoxia, mantener una presin arterial media adecuada y reconocer las lesiones que requieren ciruga. Otras lesiones concomitantes pueden ser reconocidas y tratadas. Siguiendo el mtodo del ABC, ante todo paciente politraumatizado la primera evaluacin/actuacin es la A:
A: va area + control cervical

La aproximacin al paciente debe realizarse siempre de frente, para que, en caso de estar consciente, no gire el cuello al notar nuestra presencia. Es prioritario, adems de preservar el cuello, mantener la va area expedita. 1. Permeabilizacin (apertura de la va area, retirada de cuerpos extraos, colocacin de cnula de Guedel) y simultneamente estricto control cervical. 2. Aislamiento de la va area (intubacin orotraqueal) y simultneamente estricto control cervical. Se debe aislar la va area cuando el paciente tiene una puntuacin inferior a 9 en la escala de coma de Glasgow. Al intubar a estos pacientes debe ponerse especial cuidado, ya que la propia maniobra puede aumentar la presin intracraneal. Es necesaria una buena sedacin, y considerar el empleo de relajantes musculares, ya que la maniobra de intubacin, la tos y las nuseas pueden aumentar la presin intracraneal.
B: ventilacin
La pO2 disminuida (hipoxia) y la pCO2 aumentada (hipercapnia) provocan vasodilatacin y aumento del volumen sanguneo cerebral con hipertensin intracraneal. El paciente tiene que estar bien oxigenado y bien ventilado, para evitar la hipoxia y la hipercapnia. La hiperventilacin se puede hacer en medio prehospitalario si se dispone de medidores de CO2 espirado. En caso contrario, se trata de un tratamiento que de ser necesario se har a nivel hospitalario. Corregir lesiones que comprometen el intercambio gaseoso. Aporte de O2 a la FIO2 ms alta disponible.
C: circulacin y control de hemorragias

En esta fase del mtodo de los ABC se evala la situacin hemodinmica del paciente, mediante la palpacin de pulsos, en la evaluacin inicial. Clsicamente, se considera que si el paciente exhibe pulso radial, la Tensin Arterial Sistlica (TAS) es al menos de 80 mmHg; si no tiene pulso radial pero tiene femoral, la TAS es de al menos 70 mmHg; y si no tiene pulso radial ni femoral palpable, y slo tiene pulso carotdeo, la TAS es de 60 mmHg. Hay estudios que no han encontrado esta
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correlacin y que demuestran que mediante esta regla se est sobreestimando la TAS. En cualquier caso, se trata de una buena aproximacin en la evaluacin primaria y la utilizaremos en la evaluacin y toma de decisiones. El objetivo es que la Tensin Arterial Media (TAM) sea al menos de 90 mmHg. Hay que tener en cuenta que, en general, no puede atribuirse al TCE la hipotensin (slo en situacin terminal de enclavamiento hay bloqueo simptico y shock medular). Ante un paciente con TCE e hipotensin arterial hay que sospechar un sangrado y lo ms frecuente es que sea abdominal. Control del sangrado y establecimiento de 2 vas venosas de grueso calibre (ver tema de shock). Objetivo TAM > 90 mmHg.
D: evaluacin neurolgica
En esta fase se valora la puntuacin del nivel de conciencia con la escala de Glasgow, se exploran las pupilas y se hace el examen motor. Escala de Glasgow: esta escala reduce al mnimo la interpretacin de lo observado, se trata de una descripcin objetiva. Presenta una variabilidad entre observadores de un 3%. Se ha validado su carcter pronstico, la respuesta motora presenta mayor valor pronstico, es la menos artefactable. Se registra siempre la mejor observacin.
ESCALA DE COMA DE GLASGOW (GCS)
PRUEBA
RESPUESTA Espontnea Al estmulo verbal Al estmulo doloroso Nula Orientada Confusa
PUNTUACIN 4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1
Apertura ocular
Mejor respuesta verbal
Inapropiada Incomprensible Nula Obedece rdenes Localiza al dolor Retirada al dolor Flexin al dolor inapropiado Extensin al dolor Nula
Mejor respuesta motora
La utilizacin de la GCS puede verse interferida por diversas circunstancias entre las que estn el alcohol, las drogas, la hipotensin, la hipoxia, las crisis comiciales, los estados post-ictales y la medicacin sedo-relajante. Adems, los impactos faciales limitan la exploracin de la apertura ocular. Por otra parte, se calcula que alrededor de la cuarta parte de los pacientes con TCE grave mejorarn su puntuacin en la GCS tras resucitacin no quirrgica y tratamiento de sus lesiones extracraneales. Por tanto, la puntuacin en la GCS estimada muy precozmente o sin tener en cuenta estas circunstancias, no puede ser empleada como indicador pronstico en el TCE grave.
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Evaluacin pupilar: se valora el tamao y la reactividad a la luz intensa. La atropina produce midriasis que responde mal o no responde a la luz. Los opiceos producen pupilas puntiformes en las que es muy difcil provocar y evaluar una respuesta a la luz. Un episodio anxico o una hipotensin grave pueden producir midriasis bilateral arreactiva que es reversible si se corrige el problema. Se puede establecer una correlacin entre la topografa de la lesin y la exploracin pupilar: Si en la exploracin las pupilas son medias y no reaccionan a la luz, la lesin es probable que se site a nivel de mesencfalo ventral. Si las pupilas son midriticas y no reaccionan a la luz, la lesin se sita probablemente en el rea mesenceflica dorsal. Unas pupilas puntiformes y mnimamente reactivas pueden apuntar a una lesin en la protuberancia. Pupilas pequeas y poco reactivas pueden indicar lesin supratentorial con herniacin central inicial. La anisocoria (diferencia de tamao entre las pupilas, no atribuible a intervenciones oculares o a anisocoria preexistente) con midriasis arreactiva unilateral es un signo indirecto de hipertensin intracraneal inminente, ya que se est comprimiendo el III par craneal, porque se est produciendo una herniacin uncal a causa de una lesin de probable localizacin supratentorial. Se trata de una emergencia mdica y algunas guas recomiendan la administracin de manitol a ciegas (sin tener constancia de hipertensin intracraneal por monitorizacin). Sin embargo, hay estudios que no han visto beneficio en la administracin de manitol en el contexto prehospitalario. La hiperventilacin a ciegas en contexto prehospitalario (sin monitorizar la presin intracraneal) y sin posibilidad de medir la pCO2 est desaconsejada. En caso de tener medidor de pCO2 inspirado es una medida que podra instaurarse a nivel prehospitalario. Examen motor: se evala la mejor respuesta motora. Respuesta a la voz en el paciente consciente o al dolor si el paciente est en coma. El movimiento puede ser normal, anormal o ausente. La respuesta anmala de decorticacin indica lesin supradienceflica. Es la postura en flexin de brazo, mueca y dedos con extensin de la pierna. La llamada respuesta anmala de descerebracin indica deterioro del troncoencfalo. Es la postura del motorista: en extensin-pronacin-aduccin de miembro superior con extensin del miembro inferior homolateral. Lateralizaciones (retraso en el movimiento, menor movilidad o necesidad de mayor estmulo doloroso en un hemicuerpo).
E: exposicin
Desnudar al paciente es fundamental para completar la inspeccin ocular, ver si hay otras lesiones (fracturas, hematomas, hemorragias) y es especialmente importante cuando la ropa est mojada, ya que se debe evitar la hipotermia.
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Protegerlo del fro, cubrindolo con sbanas o mantas, una vez lo hayamos secado si es el caso. Reevaluacin y monitorizacin: volver a valorar y completar el ABC. Esta fase puede iniciarse en el medio extrahospitalario o ya al llegar al hospital. Es el momento de hacer una monitorizacin electrocardiogrfica continua o medir la tensin arterial. Si no se ha hecho ya, la pulsioximetra tiene cabida en esta fase, aunque, siendo una intervencin tan sencilla, tambin tiene un papel en la evaluacin inicial. Es el momento de sondar al paciente si es pertinente (rara vez lo haremos en la atencin prehospitalaria, salvo que se prevea un traslado largo). Monitorizacin ECG, tensin arterial, pulsioximetra. Sondajes si son pertinentes. Traslado del paciente. Examen radiolgico simple: el examen radiolgico que hemos de solicitar en un paciente politraumatizado incluye radiografa cervical, trax y pelvis. Radiografa lateral de columna cervical. Radiografa anteroposterior de trax. Radiografa de pelvis.
SEGUNDO EXAMEN FSICO

Es el momento de hacer una exploracin fsica ms detallada, de la cabeza a los pies. El segundo examen fsico se inicia, si es posible, en el contexto prehospitalario. En ocasiones, no es posible llegar a hacer el segundo examen fsico hasta llegar al hospital, donde se har esta exploracin completa, para identificar el resto de lesiones. Exploracin fsica de la cabeza a los pies: Exploracin de cabeza y cuello: dentro del examen fsico hay que determinar los signos de trauma como quemaduras, laceraciones de cara y cuero cabelludo, fracturas abiertas, hemotmpano o hematoma en regin mastoidea (signo de Battle) que indica fractura de peasco, hematoma periorbitario (hematoma en ojos de mapache), signo de fractura de fosa posterior. La prdida de lquido cefalorraqudeo por odos o nariz indican facturas de base de crneo. El signo del halo consiste en la introduccin de un trozo de gasa en odo o nariz, y si sale manchado de sangre con un halo transparente, se sospecha prdida de lquido cefalorraqudeo por estos orificios. Nivel de conciencia: se vuelve a calcular la puntuacin en la escala Glasgow, anotando si el paciente est sedado o cualquier medicacin o intervencin que pueda modificar la puntuacin. Heridas y contusiones. Pupilas: tamao y forma de las pupilas, anotando si hemos administrado algn frmaco o alguna circunstancia que pueda alterar tamao, forma y reactividad pupilar. Esqueleto facial.
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Cuello: si est puesto el collarn cervical, soltaremos la parte delantera para la inspeccin y exploracin, volvindolo a su posicin al finalizar. Procedimientos diagnsticos especiales: en el caso del traumatismo craneoenceflico, hablaremos de las indicaciones del TAC. TAC CRANEAL. Indicaciones: GCS < 15, tras la resucitacin inicial. Focalidad neurolgica. Signos de fractura de la base del crneo. Fracturas deprimidas de huesos craneales. GCS con amnesia/prdida de conciencia. Pacientes que han perdido la conciencia a consecuencia del traumatismo y que en el momento de la exploracin estn conscientes. Algunos de ellos, tienen amnesia del episodio y pueden hacer preguntas repetitivas en torno a lo que ha ocurrido o est ocurriendo. TAC CRANEAL. Lesiones: Se habla de TCE cerrado cuando no hay solucin de continuidad en la duramadre y abierto cuando s la hay. Son ejemplos de TCE abierto: fracturas de la base del crneo que se abren a las cavidades areas craneales, heridas penetrantes y las fracturas abiertas de la bveda craneal. Las lesiones pueden producirse por varios mecanismos, principalmente dos, bien por heridas penetrantes en el crneo o bien por una aceleracin-desaceleracin que lesiona los tejidos en el lugar del impacto o en el polo opuesto (lesin por contragolpe). Segn la localizacin y el mecanismo de produccin se producirn diferentes tipos de lesiones, como la hemorragia subdural, hemorragia epidural, contusin hemorrgica y lesin axonal difusa. Lesiones intracraneales primarias: Lesiones focales: Hematoma extradural. Hematoma subdural. Contusin hemorrgica cerebral. Hematoma intraparenquimatoso cerebral. Lesiones axonales difusas. Fenmenos intracraneales secundarios: Hipertensin intracraneal. Desplazamiento de estructuras.
Hemorragia intracranea
Fractura base del crneo
Fracturas craneales: lineales, diastsicas, deprimidas, conminutas, abiertas.
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Clasificacin de los TCE (segn la escala de Glasgow): Leve: GCS 14-15.
Leve de alto riesgo: en estos pacientes est indicada la realizacin de TAC craneal, aunque en el momento de la exploracin tengan una puntuacin 15 de la escala de Glasgow y no hayan perdido la conciencia a causa del traumatismo: GCS 14. Tratamiento con anticoagulantes. Neurociruga previa. Edad > 60 aos. Fractura de crneo. Crisis convulsiva. Alcohol, drogas. Moderado: GCS 9-13. Grave: GCS < 9. Actuacin en urgencias: Alta con instrucciones por escrito para vigilancia domiciliaria: GCS 15 + prdida de conciencia/amnesia + TAC normal. GCS 13-14 recuperado + TAC normal. Ingreso: TAC con lesin intracraneal. GCS inferior a 13. Focalidad neurolgica. Criterios de derivacin a centro neuroquirrgico: Lesin intracraneal. GCS < 14 sin factor extracraneal que lo justifique o con deterioro neurolgico. Focalidad neurolgica. Fractura craneal que precise reparacin quirrgica.
Resumen
Con un buen control de la va area y la ventilacin, y evitando la hipotensin (control del sangrado y aportando lquidos) tratamos las principales causas de lesin secundaria en el TCE. Sobre las lesiones primarias el equipo sanitario no tiene ningn tipo de control. Se derivarn a un centro neuroquirrgico los pacientes que presenten: un TC con lesin intracraneal, una escala de coma de Glasgow < 14, la aparicin de focalidad neurolgica o una fractura craneal que necesite reparacin quirrgica.
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Bibliografa
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Traumatismo raquimedular
Adriana Regueira Pan Mara Cegarra Garca
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Objetivos
Repasar la anatoma y la fisiologa de la columna y mdula espinal. Reconocer las indicaciones para la inmovilizacin espinal de un paciente. Describir la evaluacin y el tratamiento prehospitalario del trauma raquimedular. Describir las opciones de traslado.
Introduccin
La columna vertebral tiene la funcin de dar sostn y estabilidad al cuerpo, adems de proteger a la mdula espinal. Las lesiones traumticas medulares en Espaa tienen una incidencia que vara entre 1,34-2 por 100.000 habitantes. Adems de las muertes que originan, las lesiones traumticas medulares se asocian a grandes incapacidades, con cambios importantes en la forma de vida, tanto del lesionado como de su familia, con un importante coste econmico para el sistema sanitario. En los ltimos aos existe un aumento significativo en la supervivencia y calidad de vida de los lesionados medulares, debido a una mejor asistencia tanto en el lugar del accidente como a nivel hospitalario.
Epidemiologa
Se trata de una patologa de hombres jvenes. Con una edad media de 35 aos y una relacin hombre/mujer de 3/1. La lesin traumtica est influenciada por condicionantes locales. En Espaa las causas ms frecuentes son los accidentes de trfico con un 76% (de los cuales, la mayora son de automvil). El lugar en que se lesiona la mdula con ms facilidad es el nivel cervical, seguido de la unin toraco-lumbar, del nivel torcico y por ltimo, del nivel lumbosacro. La mayor parte de las lesiones penetrantes en la mdula estn causadas por arma de fuego que si lesionan la mdula, lo hacen por contacto directo con las balas, fragmentos seos o fuerzas de concusin, en el momento en que tiene lugar el disparo. La mayor mortalidad asociada a lesin medular tiene lugar en las primeras semanas y es debida a complicaciones respiratorias.
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Anatoma y fisiologa
La mdula espinal de un adulto mide 46 cm de largo, tiene un contorno ovalado que se ensancha en la zona cervical y lumbar, donde se localizan las neuronas que inervan las extremidades superiores e inferiores, respectivamente. Los haces de sustancia blanca que contienen las vas sensitivas ascendentes y motoras descendentes se disponen en la periferia, mientras que los cuerpos de las clulas nerviosas se agrupan en una regin ms interna, en forma de trbol de cuatro hojas. En un corte transversal de la mdula en la parte anterior est la va motora descendente (haz crtico-espinal) que conduce las rdenes motoras desde el encfalo hasta los msculos perifricos. Las vas sensitivas recogen la sensibilidad perifrica para conducirla al cerebro y cerebelo: son la va espinotalmica y las columnas dorsales. La va espinotalmica trasmite la sensibilidad al dolor y la temperatura. Cuando se lesiona, el paciente experimenta una prdida de la sensibilidad al dolor y la temperatura en la mitad contralateral del cuerpo. Esta prdida comienza entre uno y dos segmentos por debajo del nivel de la lesin (porque los axones de las primeras neuronas cuando penetran en la mdula ascienden uno o dos niveles antes de penetrar en la materia gris). La columna dorsal transmite vibracin e informacin propioceptiva. La lesin de la columna dorsal origina la prdida ipsilateral de los sentidos de vibracin y posicin, y comienza a nivel de la lesin. El tacto fino se transmite a travs de las vas espinotalmicas y de las columnas dorsales, no se pierde completamente si no se lesionan ambas vas.
Corte transversal de la mdula espinal
Cordones posteriores (posicin, vibracin y presin) Cordones laterales (dolor y temperatura)
Cordones anteriores (motora)
sust. gris
La mdula espinal tiene 31 segmentos, definidos por una raz motora ventral de salida y una raz sensitiva dorsal de entrada. En el desarrollo embrionario hay un desfase entre el correspondiente a la mdula y a la columna vertebral, por ello en el adulto los segmentos del cono medular terminan a nivel del cuerpo de la primera vrtebra lumbar.
Cuadro clnico
La lesin medular es consecuencia de dos tipos de lesiones: la primaria y la secundaria. Las clulas mueren en el momento de la lesin primaria, debido a fuerzas mecnicas directas como laceracin, distraccin o compresin que aplicadas sobre la mdula causan la ruptura estructural de las neuronas, la glia y las estructuras vasculares con la muerte inmediata e indiscriminada de
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las clulas. Unos minutos despus de la lesin primaria se inicia una cascada de acontecimientos bioqumicos seguidos de muerte celular secundaria. Desde el punto de vista funcional la lesin medular se puede clasificar como completa e incompleta. Una lesin completa hace referencia a una ausencia total de funcin sensitiva y motora por debajo del nivel de la lesin. Una lesin incompleta mantiene cierta funcin sensitiva o motora por debajo de la lesin y el pronstico de recuperacin es mayor. En ocasiones la mdula no ha sido daada en la totalidad de su seccin transversal, han quedado respetadas algunas vas ascendentes y descendentes. Hablaremos entonces de sndromes medulares no transversos, que incluyen: Sndrome del cordn anterior: lesin de las vas crtico-espinales y espinotalmicas. Consecuencia de la presencia de fragmentos seos. Se manifiesta por la prdida de la funcin motora y sensibilidad al dolor y a la temperatura distal a la lesin. Se conserva la sensibilidad a la vibracin, posicin y tacto grueso. Sndrome del cordn central: se daan las fibras centrales de las vas crtico-espinales y espinotalmicas (son las de las extremidades superiores las que tienen una posicin ms central). Aparece habitualmente con la hiperextensin de la zona cervical. Se manifiesta por una reduccin de fuerza y en menor grado de sensibilidad al dolor y la temperatura que predomina en las extremidades superiores. Sndrome de Brown-Squard: consecuencia de una hemiseccin medular. Prdida ipsilateral de la funcin motora, propiocepcin y sensacin de vibracin. Prdida contralateral de la sensibilidad al dolor y a la temperatura. La causa ms comn entre las traumticas es por una lesin penetrante. Sndrome de la cauda equina: est formada por las races nerviosas lumbares, sacras y coccgeas. Produce prdida motora y sensorial variable en las extremidades inferiores, citica, disfuncin intestinal y vesical, y anestesia en silla de montar (prdida de sensibilidad sobre el perin). Como consecuencia del dao medular puede tener origen una conmocin medular, resultado de una interrupcin temporal de las funciones de la mdula, distales a la lesin. Es lo que se conoce con el nombre de shock medular. Este shock tiene lugar durante un perodo variable e impredecible de tiempo despus de la lesin medular y da origen a una prdida de todas las funciones sensitivas y motoras, flaccidez, parlisis y ausencia de reflejos por debajo del nivel de la lesin medular. Los defectos neurolgicos pueden corregirse si el dao que sufre la mdula es leve. Debido a este efecto de conmocin, la determinacin de la prdida de funcin puede no ser exacta hasta 24 horas despus de la lesin. No hay que confundir este shock medular con el shock neurognico que tiene lugar en aquellas lesiones medulares por encima de T5, consecuencia de una denervacin simptica, establecindose un predominio vagal. No se puede mantener el control de los msculos en las paredes de los vasos sanguneos por debajo de la lesin. Las arterias y arteriolas se dilatan, lo que produce una hipovolemia relativa, aunque el aporte de oxgeno a los tejidos no se altera. Se caracteriza clnicamente por hipotensin, bradicardia, piel caliente y bien perfundida.
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Manejo prehospitalario
El objetivo de este tratamiento es reducir el dficit neurolgico y prevenir la prdida posterior de la funcin. Incluye la valoracin inicial, la inmovilizacin de la columna, manejo cuidadoso de la va area, soporte cardiovascular y valoracin del tratamiento farmacolgico. Todos los hallazgos prehospitalarios, as como los cambios en el estado del paciente y tratamientos recibidos han de quedar documentados. Es necesario realizar una valoracin inicial rpida del escenario en el que encontramos al paciente y del mecanismo lesional para intentar determinar clnicamente si es posible que exista un traumatismo de columna. Como norma se debe suponer una lesin de columna y una columna inestable en las siguientes situaciones: Cualquier mecanismo que produzca un impacto violento sobre la cabeza, cuello, tronco o pelvis. Accidentes que originen fuerzas de aceleracin, desaceleracin o inclinacin lateral bruscas sobre el cuello o el tronco (accidentes de trfico, atropello, afectacin por una explosin). Cualquier cada (en especial en ancianos). Proyeccin o cada desde un vehculo de motor o de cualquier otro medio de transporte (scooters, monopatn, bicicleta, coche, moto...). Cualquier vctima de aguas superficiales (submarinismo o surfing). En el caso del traumatismo penetrante, si el paciente no ha sufrido una lesin neurolgica definitiva en el momento del traumatismo, no preocupa la posibilidad de una lesin de columna. Los signos y sntomas ms significativos de la lesin medular son: Motores: debilidad o parlisis de extremidades o msculos del tronco. Sensitivos: alteraciones o ausencia de sensibilidad en tronco y extremidades. Externos: abrasiones, laceraciones o deformidades de cabeza, cuello o columna. Dolor: sensibilidad dolorosa a la palpacin del cuello o columna. Es importante conocer que el dolor de la lesin medular aguda no est necesariamente localizado en el lugar del dao y que si se identifica dao medular a un nivel, puede haber lesiones asociadas en otros segmentos. INMOVILIZACIN: en la actualidad no existe ninguna evidencia que demuestre el efecto de la inmovilizacin espinal para prevenir el dao de la mdula despus de un trauma. Por estos motivos se plantea la duda de si todos los pacientes traumatolgicos deben tratarse con inmovilizacin espinal hasta que se descarte el dao medular o deben inmovilizarse selectivamente en base a unos criterios clnicos. Ante esta duda, el Colegio Americano de Cirujanos propone que el profesional de la asistencia prehospitalaria debe aplicar el juicio clnico adecuado, adems de una exploracin fsica completa y, en caso de duda, inmovilizar al paciente.
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En el caso de una lesin penetrante en la cabeza, cuello o tronco debe considerarse si se quejan de sntomas neurolgicos o adormecimiento, cosquilleo, prdida de la funcin motora o sensitiva o prdida de conciencia. Si no hay problemas neurolgicos en la exploracin, no es necesario inmovilizar. En el caso de un traumatismo contuso, es obligatorio inmovilizar la columna: Glasgow < 15 o ante cualquier factor que altere la percepcin al dolor: TCE, alteracin del estado mental (demencias, pacientes psiquitricos o influencia de sustancias), reaccin aguda al estrs. Dolor espontneo o a la palpacin de la columna. Dficit o molestias neurolgicas (parlisis bilateral, parlisis parcial, paresia, debilidad, adormecimiento, sensacin de pinchazos, cosquilleo, shock medular, priapismo). Deformacin anatmica de la columna. Cuando un paciente tiene un mecanismo de lesin preocupante (impacto violento sobre cabeza, cuello, tronco o pelvis; accidentes con fuerzas de aceleracin-desaceleracin sobre cuello y tronco; cualquier cada; proyeccin o cada desde cualquier medio de transporte; vctima de accidente en aguas superficiales) debemos tener en cuenta su fiabilidad. Un paciente fiable est calmado, colaborador y sobrio. Cualquiera de las siguientes situaciones hace dudar de la fiabilidad de un paciente y obliga a una inmovilizacin espinal: Intoxicacin (drogas, alcohol). Lesiones que originan distraccin: son lesiones dolorosas o intensamente hemorrgicas (quemaduras extensas, fracturas de fmur...). Barreras de comunicacin (problemas de idioma, sordera o nios muy pequeos). Se debe comprobar continuamente la fiabilidad del paciente. Si en algn momento muestra los sntomas o signos citados anteriormente, se deben aplicar las tcnicas de inmovilizacin. Por todo lo visto podemos concluir que la decisin de inmovilizar o no para el personal mdico sera el resultado de un razonamiento clnico basado en mltiples parmetros (mecanismo de lesin, cuadro clnico, edad...), mientras que para el personal no mdico lo ms prudente sera seguir con la inmovilizacin generalizada (a la espera de protocolos estrictos y validados sobre qu pacientes inmovilizar). El material a utilizar y las tcnicas de inmovilizacin se comentan con detalle en otro captulo de este manual. MANEJO CUIDADOSO DE LA VA AREA: el manejo avanzado de la va area est indicado en pacientes medulares con una lesin por encima de C3 porque produce una parlisis de todos los msculos implicados en la respiracin (en estos pacientes si no se ventila inmediatamente, se mueren) y lesiones entre C3 y C5 en las que se afecta el diafragma, por lo que la necesidad de soporte respiratorio es precoz. La tcnica de eleccin en el manejo avanzado de la va area es la intubacin orotraqueal con estabilizacin manual.
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El uso de la estabilizacin manual, comparado con el uso de collarn cervical, disminuye los desplazamientos antero-posteriores cuando se utiliza durante la intubacin. La estabilizacin manual es llevada a cabo por una persona diferente a la que va a realizar la intubacin. sta inmoviliza la columna cervical en posicin neutral, usando ambas manos en cada lado de la cabeza del paciente para prevenir los movimientos del cuello. Despus de la intubacin se coloca de nuevo el collarn cervical. SOPORTE CARDIOVASCULAR: la perfusin de la mdula espinal en circunstancias fisiolgicas normales es mantenida por mecanismos autorreguladores idnticos a los que regulan el flujo cerebral, dependientes de la presin arterial. Por todo esto, la hipotensin en las primeras horas debe ser objetivo prioritario en el tratamiento del lesionado medular. La hipotensin que aparece en el lesionado medular puede ser secundaria a un shock hipovolmico, a un shock neurognico o a ambos. El shock hipovolmico es ms frecuente. El objetivo del tratamiento es conseguir una presin arterial media de, al menos, 90 mmHg. El tipo de sueros a administrar, coloide o cristaloide, todava es un tema de debate, en general se puede decir que los preferidos son los cristaloides, aunque el acuerdo no es total. No es lo habitual, pero puede ser necesario el uso de aminas vasoactivas para alcanzar 90 mmHg de tensin arterial media. La hipotensin secundaria a bradicardia suele responder a la atropina. En ausencia de TCE, la posicin de Trendelemburg es til para el tratamiento de la hipotensin. VALORACIN DEL TRATAMIENTO FARMACOLGICO: la metilprednisolona, considerado el gold standard del tratamiento se utiliza por sus posibles efectos de estabilizacin de la membrana celular, inhibicin de la peroxidacin lipdica, reduccin de radicales libres de oxgeno, aumento del flujo sanguneo, disminucin del edema y de la inflamacin. La dosis es de 30 mg/Kg en bolo durante 15 minutos, transcurridos 45 minutos, una infusin continua de 5,4 mg/Kg/hora durante 23 horas si es en las 3 primeras horas de la lesin o durante 47 horas si es entre las 3-8 horas de la lesin. Actualmente es considerada una opcin de tratamiento, pero no se recomienda su uso rutinario. OTRAS CONSIDERACIONES: tanto la sonda nasogstrica como la urinaria son medidas necesarias en el tratamiento del lesionado medular. La decisin de ponerlas en el medio prehospitalario depender de factores como el tiempo de traslado hasta el hospital y el tiempo de evolucin de la lesin medular, puesto que la distensin gstrica y la vesical son ms probables conforme avanza el tiempo desde que se produce la lesin.
Transporte del lesionado medular

Se aconseja el traslado al centro de referencia, siempre y cuando el paciente est estable hemodinmicamente, en el caso del politraumatizado. Los pacientes politraumatizados inestables hemodinmicamente se deben trasladar al centro traumatolgico ms cercano y una vez estabilizados se realizar el trasladado secundario al centro de referencia. La seleccin del medio de transporte es individual para cada caso y depende de las circunstancias clnicas del paciente, la distancia y la disponibilidad. Es necesario que durante el transporte se
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garantice la inmovilizacin y las medidas de apoyo necesarias para conseguir una buena funcin respiratoria y circulatoria.
Valoracin secundaria
Una vez que el lesionado medular ha ingresado en la sala de urgencias, el mdico encargado de su valoracin y asistencia ser el responsable de todas las movilizaciones necesarias para su diagnstico y tratamiento inicial. Debe procederse a la valoracin clnica general y a una exploracin neurolgica que delimite el nivel de la lesin, que es aquel que est por encima del primer segmento alterado. Se explorar la movilidad, sensibilidad y los reflejos.
Resumen
El dao espinal agudo es un hecho catastrfico que afecta fundamentalmente a hombres jvenes e impone un enorme impacto mdico, psicolgico, social y econmico en los individuos, las familias y las sociedades. La causa principal en nuestro pas son los accidentes de trfico y el segmento medular ms frecuentemente afectado es el cervical. Las estrategias mdicas para el tratamiento del dao espinal agudo son para aminorar el grado del dao secundario. stas consisten en mantener la oxigenacin, la presin arterial y una correcta inmovilizacin. No existen estrategias farmacolgicas con beneficio probado. El transporte de los pacientes hemodinmicamente estables debe hacerse a los centros de referencia.
Bibliografa
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Evaluacin secundaria
Jos Manuel Mndez Casares Rosario Garca Ra
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Objetivos
Realizar una anamnesis completa del paciente y del suceso que produjo la lesin, identificando los mecanismos lesionales. Analizar estos mecanismos para evitar pasar por alto posibles lesiones encubiertas. Aprender un sistema prctico, sencillo y fcil de recordar que nos permita explorar de una forma sistemtica todo el cuerpo, buscando signos y lesiones concretas.
Introduccin
1. Evaluacin inicial y resucitacin (ABC). 2. Valoracin secundaria. 3. Categorizacin y triage. 4. Estabilizacin y transporte. 5. Reevaluacin permanente. 6. Cuidados definitivos. La valoracin secundaria se realiza a continuacin del reconocimiento primario y no debe demorar el traslado del paciente a un centro hospitalario cuando el estado de ste sea crtico. Consiste en una anamnesis o evaluacin mdica completa y una exploracin sistemtica y detenida desde la cabeza a los pies, buscando signos y lesiones concretas (entre 5 y 10 minutos). Si bien las lesiones ms importantes que ponen en peligro la vida son prioritarias, a menudo se pasan por alto lesiones no vitales, pero cuyo retraso diagnstico puede producir secuelas no deseadas: deformidades seas, cicatrices poco estticas, dolores crnicos, infecciones de heridas... Con la valoracin secundaria trataremos de evitar que suceda esto. Para realizar este segundo examen fsico debemos: observar, escuchar y sentir en todas las regiones, de la cabeza a los pies.
ANAMNESIS
Se debe realizar una anamnesis rpida del paciente, registrando esta informacin en la historia y comunicarla al equipo mdico del centro sanitario receptor. Una regla nemotcnica til para iniciar la historia clnica se basa en la palabra AMPUD:
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A. Alergias, sobre todo a medicamentos. M. Medicamentos que toma el paciente de forma habitual. P. Patologas previas. U. ltima ingesta, por si precisa ciruga. D. Detalles relacionados con el accidente y su mecanismo.
CABEZA Y CARA
Cuero cabelludo: heridas, laceraciones y erosiones, hundimientos, fracturas, contusiones. Ojos y rbitas: examen neurolgico detallado (pupilas, Glasgow, funcin motora de miembros), ojos de mapache Orificios: otorragia, epistaxis, prdida de lquido cefalorraqudeo (signo del halo: gasa manchada de sangre rodeada de un halo claro de LCR). Introduccin de sonda nasogstrica u orogstrica si es preciso. Boca y maxilares: cuerpos extraos, piezas dentales, crepitacin Fijacin de tubo endotraqueal.
CUELLO
Ver: heridas, contusiones, desviacin traqueal, ingurgitacin yugular. Palpar: pulsos carotdeos, crepitacin (enfisema subcutneo), vrtebras (desviaciones). Pedir radiografas bsicas (cervical, lateral, trax y pelvis).
TRAX
Inspeccin: heridas, contusiones y movimientos respiratorios. Palpacin: crepitacin, volet costal, fracturas. Percusin: matidez, timpanismo. Auscultacin: ruidos respiratorios y cardiacos. Colocacin de tubos definitivos de drenaje torcico.
ABDOMEN Y PELVIS
Inspeccin de heridas contusas y penetrantes, erosiones y deformidades. Palpacin: dolor, consistencia, defensa, distensin, masas, apertura o cierre del anillo pelviano. Percusin: matidez o timpanismo. Auscultacin de ruidos intestinales. Valorar la presencia de signos de abdomen quirrgico. No extraer cuerpos extraos penetrantes.
PERIN Y RECTO
Inspeccin: sangre en meato urinario. Tacto rectal: tono del esfnter, rectorragia. Examen vaginal: hemorragias, lesiones.
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Evaluacin secundaria
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En estos momentos podra realizarse el sondaje vesical, siempre que no existan contraindicaciones como uretrorragia o cualquier otro signo de lesin uretral.
ESPALDA
Para acceder a la espalda se debe realizar un giro lateral del paciente en bloque, lo que nos permitir su exploracin. Inspeccin de heridas contusas y penetrantes, erosiones, hematomas. Palpacin: columna vertebral, costillas para detectar dolor o deformidades.
EXTREMIDADES
Inspeccin: crepitaciones y deformidades que indiquen fracturas. Palpacin: pulsos perifricos, funcin de los nervios sensitivos y motores en el extremo distal de cada extremidad. Se proceder a la traccin, inmovilizacin (mediante frulas) y comprobacin de pulsos distales de forma peridica.
Resumen
La valoracin secundaria no debe iniciarse hasta finalizar la revisin primaria y que se haya reevaluado al paciente. Nos permitir descubrir y tratar lesiones que no fueron identificadas durante la evaluacin primaria, pero que podran causar complicaciones funcionales o estticas al paciente si no se corrigen.
Bibliografa
1. Cenoz J. I. Asistencia prehospitalaria al paciente politraumatizado en situacin crtica. En: Manual de soporte vital avanzado en urgencias prehospitalarias. Gmez R. FPUS de Galicia 2007: 87-96. 2. Diagnstico y tratamiento de los traumatismos msculo-esquelticos. En: Manual de ortopedia y traumatologa. Swiontkwski M. 2 edicin Masson 2005: 1-20. 3. Evaluacin y tratamiento. En: PHTLS. Soporte vital bsico y avanzado en el trauma prehospitalario. Mcswain N. 5 edicin Elsevier 2006: 78-82. 4. Rodrguez M., Snchez-Izquierdo J. A. Atencin inicial al paciente traumatizado. En: Soporte vital avanzado en trauma. Hernando A. Rodrguez M. Snchez-Izquierdo J. A. Masson Barcelona 2000: 9-24. 5. Somoza I. Segundo examen fsico. En: Manual de asistencia inicial al trauma peditrico. Navascus J. A. Vzquez J. 2 edicin 2001: 55-58.
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Traumatismo de extremidades
Jos Manuel Mndez Casares Pablo Lpez Calvete
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Objetivos
Conocer la trascendencia de las lesiones msculo-esquelticas. Identificar las lesiones que supongan un riesgo vital para el paciente y las que supongan un riesgo para la extremidad. Establecer las prioridades en el manejo inicial. Definir el tratamiento inicial de estas lesiones.
Introduccin
La lesin en una extremidad, aunque es frecuente en los pacientes traumatizados, en escasas ocasiones implica un riesgo vital inmediato. El traumatismo en la extremidad puede suponer un riesgo vital cuando provoca una hemorragia incontrolada, ya sea externa o interna. El riesgo de complicaciones, como insuficiencia renal, infecciones o gangrenas, se asocia generalmente a lesiones graves por aplastamiento de miembros. Del manejo inicial de la extremidad traumatizada puede depender la futura funcionalidad de ese miembro (lesiones vasculares, nerviosas, sndromes compartimentales). La presencia de lesiones en las extremidades puede ser muy aparatosa, pero no debe distraer la atencin de las lesiones que supongan un riesgo vital para el politraumatizado.
Evaluacin del traumatismo de miembros

Evaluacin inicial
ABC Resto
C: cohibir grandes hemorragias Evalucin secundaria
En la evaluacin del paciente traumatizado debe seguirse el esquema general: control de la va area con inmovilizacin de la columna cervical (A), control de la respiracin (B) y evaluacin de la circulacin con control de la hemorragia (C); durante la cual se incluye el cohibir grandes prdidas
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sanguneas. ste sera el momento de taponar por compresin las heridas con hemorragias profusas. El resto de la valoracin y tratamiento de las lesiones en extremidades debe realizarse durante la evaluacin secundaria.
Anamnesis
Se tratar de obtener informacin relativa al mecanismo lesivo, situacin medioambiental y una breve historia clnica del accidentado. En la asistencia prehospitalaria es ms fcil recoger esta informacin. No se debe olvidar transmitirla cuando se trasfiere al accidentado en el hospital. Mecanismo de la lesin: su determinacin es importante para comenzar de forma correcta el tratamiento de un paciente traumatizado (si se ha producido una transferencia de energa alta, debemos sospechar la existencia de lesiones graves, aunque en un primer momento no se manifiesten). El mecanismo lesivo tambin nos indica dnde debemos buscar lesiones (por ejemplo: en un paciente que salta por una ventana de pie, la sospecha principal sern fracturas en el calcneo, tibia, peron, fmur, pelvis y columna vertebral). Situacin medioambiental: debe considerarse la posibilidad de dao ambiental aadido (hipotermia), exposicin a agentes txicos qumicos, humos, etc., contaminacin de heridas por materias fecales Historia clnica: es necesario determinar el estado previo de salud del accidentado, tratamientos habituales que pueden interferir en la valoracin o la evolucin de las lesiones (anticoagulantes, betabloqueantes) o la existencia de alergias a algn tipo de medicamento. Sospechar la ingesta de alcohol u otros txicos por parte del accidentado.
Exploracin
Para la exploracin es necesario que retiremos la ropa para la correcta visualizacin del paciente. El examen fsico debe ser rpido y minucioso, evitando la hipotermia. Tambin debemos retirar anillos, relojes, pulseras, etc., ya que pueden provocar una compresin que comprometa la vascularizacin distal, al edematizarse el miembro. El objetivo de la exploracin es descubrir las lesiones que supongan un riesgo vital, un riesgo para el miembro y la sospecha de posibles lesiones ocultas. Valoraremos la piel, la circulacin, la afectacin neuromuscular y la integridad sea (fracturas). Inspeccin: debemos observar el color de la piel para valorar la perfusin. La palidez del miembro es un signo precoz de lesin arterial. La hipotermia produce cianosis perifrica. Los hematomas que se expanden rpidamente nos indican que existe una lesin vascular subyacente. Debemos valorar la localizacin de las heridas, ya que si se encuentran en una zona de trayecto de vasos o nervios pueden causar lesiones muy graves, aunque la herida sea pequea. Debemos sospechar la existencia de una fractura ante la presencia de angulaciones anmalas del miembro, acortamientos evidentes, prdidas de eje, hematomas y tumefaccin. Palpacin: debemos valorar la perfusin distal y los pulsos perifricos. Tambin nos sirve de ayuda comprobar el relleno capilar. El dolor y la crepitacin son indicativos de fractura, as como la movilidad anmala de una extremidad. La crepitacin es la sensacin que producen los huesos cuando los extremos fracturados rozan entre s. Cuando en la exploracin se produce la crepitacin, no conviene volver a provocarla porque podemos agravar la fractura, produciendo desplazamientos. Debemos valorar la sensibilidad perifrica que nos indicar una posible lesin de un nervio perif-
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rico. Tambin debemos valorar la movilidad activa que nos puede alertar sobre una posible lesin nerviosa o la movilidad pasiva (inestabilidad articular que aparece en las lesiones ligamentosas). Exmenes complementarios. Una vez estabilizado el paciente es el momento de realizar las radiografas que nos confirmen el diagnstico de la fractura y nos permitan abordar su tratamiento definitivo. Siempre se deben realizar dos proyecciones (anteroposterior y lateral) y la radiografa debe incluir las dos articulaciones adyacentes a la lesin.
Valoracin de la prioridad de las lesiones

Prioridad por riesgo vital
1. Fractura de pelvis La complicacin ms grave de la fractura plvica es la hemorragia, que puede ser superior a 2.000 ml. Debido a la amplitud del espacio en el interior de la cavidad plvica es posible un sangrado abundante con escasos signos externos. Puede debutar como un shock hipovolmico. Cerca de los dos tercios de las fracturas de pelvis se asocian a otras fracturas y lesiones de partes blandas. En las fracturas abiertas la mortalidad es muy elevada. Las Fractura de pelvis lesiones locales graves en los vasos, nervios, aparato genitourinario y recto son frecuentes y contribuyen a elevar la mortalidad. Para valorar la pelvis se sujetan las alas del ilion y se ejerce fuerza hacia la lnea media o se ejerce una suave presin en direccin anteroposterior que provocar signos de inestabilidad. Slo debe realizarse una de ellas y una sla vez para evitar agravar la hemorragia. 2. Lesin vascular El riesgo vital deriva de hemorragias desangrantes. Las heridas penetrantes pueden provocar una lesin arterial con copioso sangrado externo visible. Pero tambin las fracturas cerradas pueden provocar una lesin en un vaso, en cuyo caso la hemorragia se extiende por los tejidos blandos, provocando un hematoma que se extiende rpidamente. Debe sospecharse siempre lesin vascular ante la asimetra de pulsos, frialdad y palidez del miembro y parestesias o hipoestesias. El tratamiento inicial consiste en la compresin directa sobre el vaso sangrante y una reposicin de volumen.
Relacin entre el hueso fracturado y las prdidas hemticas
Hueso Costilla Radio Hmero Tibia Fmur Pelvis
ml 125 250-500 500-750 500-1.000 1.000-2.000 1.000- masiva
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Fracturas bilaterales de fmur o fracturas mltiples pueden provocar un shock hipovolmico por la suma de prdidas sanguneas, lo que implica un riesgo vital. 3. Sndrome de aplastamiento El sndrome de aplastamiento es el cuadro clnico que puede presentarse en personas liberadas de grandes compresiones mecnicas de partes o de todo su cuerpo, caracterizado por compromiso circulatorio con marcado edema del rea daada y desarrollo de inestabilidad hemodinmica y shock. La insuficiencia renal aguda se presenta en un alto porcentaje de estos lesionados y se acompaa de alta mortalidad. La alteracin de la perfusin e isquemia tras una compresin prolongada provoca un dao muscular con liberacin de mioglobina y otros productos txicos que pueden provocar hipovolemia, acidosis metablica, hiperkaliemia, hipocalcemia y CID. La liberacin de la compresin en un primer momento nos va a producir: Hipovolemia, shock. Acidosis metablica. Hiperkaliemia que inducir arritmias. Posteriormente se producir insuficiencia renal aguda e infecciones. En la fase temprana del sndrome de aplastamiento, las principales causas de muerte sern la hipovolemia y las arritmias. En la fase tarda, la muerte se producir por insuficiencia renal aguda, sepsis y fallo multiorgnico. El tratamiento precoz nos permitir reducir la gravedad del cuadro clnico, la frecuencia y magnitud de las graves complicaciones y la letalidad. Tratamiento: 1. Fluidoterapia: con la que se pretende reestablecer el volumen circulante, promover la excrecin de potasio por el rin y evitar la insuficiencia renal aguda. 2. Alcalinizar la orina (bicarbonato sdico): evita la precipitacin de mioglobina y uratos y disminuye la hiperkaliemia y la acidosis metablica. 3. Correccin de las alteraciones electrolticas: hiperpotasemia (resinas, glucosa + insulina), hipocalcemia (gluconato clcico). 4. Diurticos: manitol y furosemida. 5. Dilisis.
Prioridad por riesgo para el miembro

En este grupo se incluyen las amputaciones, fracturas y luxaciones abiertas, lesiones vasculares y nerviosas, y el sndrome compartimental. Los accidentes de trfico suponen la principal causa de lesiones con riesgo funcional para un miembro. En especial, los accidentes relacionados con motocicletas son la primera causa de lesiones complejas en miembros inferiores. 1. Fracturas y luxaciones abiertas Ante la gran diversidad de lesiones, es til la clasificacin de Gustilo, que nos ayuda a establecer una relacin entre el grado de lesin y el pronstico de la fractura.
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Clasificacin de Gustilo Lleva a cabo la divisin en funcin del tamao de la herida, grado de lesin, contaminacin de tejidos blandos y tipo de fractura. Tipo I: fractura abierta con herida limpia menor de 1 cm. Tipo II: fractura abierta con herida mayor de 1 cm y sin lesin extensa de tejidos blandos, colgajos ni avulsiones. Tipo III: fractura abierta con laceracin o prdida amplia de tejidos blandos, o amputacin traumtica. III A: fractura sea con adecuada cobertura peristica, a pesar de estar asociada a lesin extensa de tejidos blandos o traumatismo de alta energa, independientemente del tamao de la herida. III B: fractura abierta asociada a prdida importante de tejidos blandos con exposicin de los fragmentos seos y despegamiento peristico. III C: fractura abierta asociada a lesin arterial que requiere reparacin, con independencia del grado de lesin de tejidos blandos. Cualquier herida abierta cerca de una fractura debe hacernos considerar a sta como una fractura abierta y tratarla como tal. Es necesario el tratamiento precoz y cuidadoso de estas fracturas para restablecer la funcin y evitar infecciones. El tratamiento inicial consistir en lavar y cubrir la herida con gasas estriles, conteniendo la hemorragia, seguido de la reduccin de la fractura y la inmovilizacin con frulas. No se deben reintroducir partes blandas ni fragmentos de hueso exteriorizados en la herida. 2. Amputaciones Se trata de lesiones muy aparatosas que no deben desviarnos del ABC. En ocasiones, cuando no se consigue cohibir la hemorragia est indicado el uso del torniquete. Apretaremos lo mnimo necesario, apuntaremos la hora en que se coloca y soltaremos cada media hora durante un par de minutos. Envolveremos la parte amputada con compresas hmedas y la introduciremos en una bolsa o contenedor de plstico. Despus de etiquetar la bolsa la introduciremos en un contenedor con agua e hielo (intentando mantener la temperatura a 4 C). No se debe congelar la parte amputada colocndola directamente sobre el hielo. Debemos trasladar al paciente junto con la parte amputada al hospital adecuado ms cercano. No hay que demorar el traslado del paciente mientras se busca la parte amputada perdida. Otro personal puede permanecer en el escenario buscndola, siendo informado del hospital al que es traslado el paciente y de cmo se debe manejar la parte amputada cuando la encuentren. 3. Sndrome compartimental Se define como la elevacin de la presin intersticial, por encima de la presin de perfusin capilar dentro de un compartimiento (espacio anatmico recubierto por una fascia poco distensible) cerrado, con compromiso del flujo sanguneo en msculo y nervio, lo que condiciona
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dao tisular. La compresin de nervios y vasos sanguneos en un espacio cerrado lleva a un deterioro del flujo sanguneo, dandose los nervios y msculos. Las causas ms frecuentes son las lesiones por aplastamiento, las contusiones asociadas a fracturas y tras la revascularizacin de extremidades isqumicas. Este sndrome se puede producir por una disminucin del tamao del compartimiento (compresin externa) o por un incremento del contenido del compartimiento (sangre, edema). Signos y sntomas: 1. Parestesias: es el primer sntoma en aparecer. 2. Dolor: desproporcionado al tipo de lesin, aumenta con la movilidad pasiva, con compresin directa y con la elevacin de la extremidad. 3. Presin: a la palpacin, el compartimiento est tenso y caliente. 4. Palidez: signo tardo, con relleno capilar retardado. 5. Parlisis: signo tardo. 6. Pulso distal: dbil o ausente, desaparece tardamente. El tratamiento inicial consiste en retirar cualquier compresin externa. El colocar la extremidad por arriba o debajo del nivel del corazn impide la adecuada perfusin, por esta razn la extremidad deber colocarse en posicin neutral. Debemos corregir la hipotensin. Si prosigue la sintomatologa, se debe valorar la fasciotoma. Si han trascurrido ms de 10 horas de isquemia, el riesgo de septicemia es elevado, por lo que debe valorarse la amputacin. 4. Lesiones vasculares Un edema progresivo o un miembro fro, con el relleno capilar retardado, un pulso perifrico disminuido o ausente nos harn sospechar una lesin arterial parcial o completa, aunque no se aprecie una hemorragia evidente. Debemos contener la hemorragia y proceder a la reposicin de volumen si fuese necesario. 5. Lesiones nerviosas Se pueden producir por los fragmentos seos de una fractura o de forma directa por el agente causal de la lesin. El diagnstico se obtiene mediante la exploracin fsica de la funcin motora y sensitiva distal a la lesin. Tambin pueden sospecharse por la localizacin de la fractura (la fractura del tercio medio del hmero nos puede hacer sospechar una posible lesin del nervio radial).
Resto de lesiones
1. Fracturas cerradas Deben tratarse lo antes posible para la comodidad del paciente, pero no tienen la urgencia de las lesiones anteriores. Las diagnosticaremos por el dolor, las deformidades, la crepitacin y la incapacidad funcional que producen en el miembro afectado. El tratamiento inicial de las fracturas en el medio extrahospitalario consistir en la inmovilizacin:
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1) porque disminuye el dolor. 2) porque disminuye el sangrado en el foco de fractura. 3) porque previene el aumento de las lesiones en las partes blandas por la movilizacin durante el traslado. No olvidar incluir en la inmovilizacin las articulaciones proximal y distal a la fractura. Debe realizarse con frulas almohadilladas que eviten roces y aumenten la comodidad del traumatizado. Si existen heridas, stas deben cubrirse con gasas estriles antes de colocar la frula. Las frulas deben permitirnos poder valorar los pulsos distales en todo momento durante el traslado. En toda inmovilizacin debemos valorar el pulso distal tres veces, antes de la reduccin, despus de la reduccin y una vez colocada la frula. De forma que si el pulso es positivo al inicio, tambin deber serlo al finalizar las maniobras de inmovilizacin. No podemos provocar de forma iatrognica una isquemia a la extremidad.
INMOVILIZACIN
INICIAL + TRACCIN + INICIAL TRACCIN TRACCIN PRIORIZAR
2. Heridas Las heridas deben lavarse con abundante suero fisiolgico y cubrirlas posteriormente con apsitos estriles. Debe tenerse especial cuidado con aquellas heridas producidas en ambientes contaminados como aguas residuales, terrenos con ganado, etc., y comunicarlo al entregar al paciente en el hospital. No se deben retirar cuerpos extraos clavados en los miembros en el medio extrahospitalario.
FRULA
+ OK + OK + = Pulso + - = Pulso -
FRULA
Analgesia
Toda fractura implica dolor, por lo que adems de las maniobras de inmovilizacin, tambin se debe disminuir el dolor, administrando analgesia al paciente. Calmando el dolor disminuiremos la agitacin y mejoraremos las condiciones del traslado.
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Resumen
El tratamiento de los pacientes con un traumatismo en un miembro variar en funcin de la gravedad de esta lesin en comparacin con las restantes lesiones y trastornos del paciente. La prioridad inicial es establecer que el paciente no presenta lesiones con riesgo vital. Una vez que se ha evaluado totalmente al paciente y se ha comprobado que no presenta lesiones de riesgo vital o stas ya han sido solucionadas, se proceder al tratamiento del resto de las lesiones. No debemos olvidarnos nunca de la analgesia.
Bibliografa
1. Cantalapiedra J. A. Asistencia inicial al traumatizado. En: Ruano M., Tormo C. Manual de soporte vital avanzado. 3 edicin Masson. 2004: 183-202. 2. Cenoz J. Asistencia inicial al paciente politraumatizado En: Manual de soporte vital avanzado en urgencias prehospitalarias. Gmez R. FPUS de Galicia 061, 2007: 87-94. 3. Diagnstico y tratamiento de los traumatismos msculo-esquelticos; Fractura de pelvis. Manual de ortopedia y traumatologa. Swiontkowski M. 2 edicin Masson 2005. 1-20; 280-287. 4. Mendoza A., Manzo H. A. Sndrome compartimental en extremidades. Conceptos actuales. Cirujano General Vol. 25 Num. 4; 2003. 5. Hernando A. Traumatismo de miembros. Soporte Vital Avanzado en Trauma. Hernando A., Rodrguez M., Snchez-Izquierdo J. A. Masson. Barcelona 2000: 189-200. 6. Soleto J. Traumatismos msculo-esquelticos. Manual de asistencia inicial al trauma peditrico. Navascus J. A., Vzquez J. 2 edicin 2001: 101-110. 7. Traumatismo osteomuscular. PHTLS. Soporte vital bsico y avanzado en el trauma prehospitalario. McSwain NE. 5 edicin Elsevier 2006: 272-286.
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Lesiones trmicas
Rosario Garca Ra Pablo Lpez Calvete
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Objetivos
Conocer las lesiones producidas por el calor y el fro. Describir el abordaje de dichas lesiones en el escenario prehospitalario.
Introduccin
Tanto el exceso como el defecto de temperatura pueden ocasionar lesiones en el paciente. En este captulo se tratarn las quemaduras y la hipotermia. Las quemaduras se consideran traumatismos, aunque presentan diferencias con el resto de las patologas tratadas en este manual. La ms significativa es que el organismo no tiene respuestas que traten de adaptarse a la nueva situacin del paciente quemado, sino que fundamentalmente el organismo se apaga, entra en shock y se muere. Es por esto que una parte importante de la asistencia consiste en intentar revertir este shock inicial. La hipotermia en la mayora de los casos es acompaante de otras lesiones en el politraumatizado, por ello es interesante tenerla en mente para poder prevenirla o tratarla cuando ya est presente.
Quemaduras
1. Definicin
Es el resultado del contacto o exposicin del organismo con el calor (lquidos o slidos hirviendo, sustancias qumicas, electricidad -natural o artificial- y radiaciones). Condiciona una lesin tisular con la desnaturalizacin proteica, edema y prdida del volumen del lquido intravascular por un aumento de la permeabilidad vascular, produciendo como efectos sistmicos el shock hipovolmico.
2. Introduccin
La piel normal es el rgano ms extenso del cuerpo, ocupa el 15% del peso corporal y cubre aproximadamente 1,7 m2, en el adulto promedio. Es una estructura bilaminal: epidermis y dermis. Cada una aporta funciones especficas a la piel. La funcin de la piel es compleja: protege de la temperatura, percibe sensaciones y asla del medio ambiente. De estas dos capas, slo la epider-
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mis muestra regeneracin verdadera. Cuando la piel es daada seriamente, esta barrera externa es vulnerada, produciendo alteraciones importantes al medio interno. Epidermis: es la capa externa de la piel y como tal, la primera lnea de defensa. Consiste en 5 capas de clulas, desde fuera hacia dentro: 1. Estrato crneo. 2. Estrato lcido. 3. Estrato granuloso. 4. Estrato espinoso. 5. Estrato germinativo.
Epidermis
Dermis
Subcutneo
Anatoma de las capas de la piel
El estrato crneo y el germinativo son los de mayor significado para el tratamiento de las quemaduras. Dermis: segunda capa. Consiste en fibras colgenas y tejido conectivo fibroso. Se llama tambin corium o piel verdadera, ya que no se descama. Subcutneo: llamada fascia superficial. Se adhiere firmemente a la dermis mediante fibras colgenas.
3. Fisiopatologa
La accin del calor sobre la piel produce una irritacin de los nervios perifricos terminales (produciendo la sensacin de dolor) o su destruccin (con lo que desaparece la sensacin dolorosa) y una alteracin vascular que se manifiesta como reas concntricas, que del interior al exterior se clasifica como: rea de coagulacin, rea de xtasis y rea de hiperemia. Las alteraciones generales van a provocar: un shock debido a alteraciones cardiovasculares y disminucin del volumen, rotura de hemates (hemlisis) debido a la accin directa del calor, insuficiencia renal por la mioglobinuria o por el shock hipovolmico e leo paraltico y/o dilatacin gstrica aguda. El rea de hiperemia es la zona ms perifrica de la quemadura, la menos daada con una muerte celular mnima. En el rea de xtasis est alterada la dermis y principalmente la vascularizacin. Se produce una trombosis y vasoconstriccin, disminuyndose el flujo sanguneo, por lo que la zona quemada queda ms afectada. El rea de coagulacin es el rea de mayor destruccin con cierre de todos los vasos venosos y arteriales, cierre de los capilares y muerte vascular debido a la coagulacin trmica. Se produce en las quemaduras profundas.
4. Clasificacin
La clasificacin de las quemaduras se va a realizar mediante dos parmetros: Grado de profundidad de la quemadura. Extensin de la superficie corporal afectada.
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Lesiones trmicas
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Grado de profundidad de la quemadura (depende de la intensidad y duracin de la temperatura alcanzada). Se clasifican en tres grados: 1. Primer grado (epidrmicas). 2. Segundo grado (drmicas). 3. Tercer grado (subdrmicas). Primer grado. En esta quemadura solamente est lesionada la capa ms superficial de la piel, la epidermis. No hay prdida de continuidad de la piel, por lo tanto no se ha roto la capacidad protectora antimicrobiana de sta. Las lesiones se presentan como un rea eritematosa y dolorosa. El dolor se debe a la presencia de prostaglandinas en la zona de hiperemia que irrita terminaciones sensitivas cutneas. Evolucionan hacia la curacin espontnea entre tres y cinco das y no producen secuelas. Segundo grado. Afectan a la epidermis y a la dermis. Son muy dolorosas e hipersensibles. La piel presenta una imagen de coloracin rojiza, moteada del blanco al rosa-rojo cereza, acompandose de ampollas de distintos tamaos y de edema. Son causadas por contacto con lquidos o slidos calientes, llama sobre vestidos, llama directa, sustancias qumicas y luz ultravioleta. Curan espontneamente entre 14 y 21 das. Tercer grado. Estas quemaduras son fciles de reconocer. Comnmente son producidas por exposicin prolongada a lquidos muy calientes, llama, electricidad y a casi todos los agentes qumicos fuertes. Su aspecto es blanco o cetrino, carbonizado, con textura correosa o apergaminada. No hay dolor, debido a la necrosis de todas las terminaciones sensitivas del rea. Las trombosis de las venas superficiales son un signo influyente en el diagnstico. Las quemaduras de tercer grado ocupan todo el espesor de la piel. Este tipo de quemadura no regenera, siendo necesario un injerto.
Quemadura de 2 grado
Quemadura de 3er grado
Extensin de la superficie corporal afectada. Se considera como el primer factor a valorar en la gravedad de una quemadura. Se evaluar mediante la regla de los nueve, que divide a la superficie corporal en 11 reas que suponen un 9% o sus mltiplos (4,5%-18%). Este sistema no es vlido en la medicin de la superficie corporal en el nio, ya que las proporciones corporales son diferentes. Para realizar un clculo aproximado en quemaduras de poca superficie, utilizaremos la extensin de la palma de la mano que se corresponde con el 1% de la Superficie Corporal Total (SCT).
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Regla de los 9
Situaciones especiales
Presencia de quemaduras circunferenciales. La quemadura circunferencial es enormemente peligrosa, sobre todo cuando est localizada en regiones como el cuello, en las extremidades y en la pared torcica. Las quemaduras localizadas en el cuello originan la obstruccin linftica y venosa, provocando edema larngeo con la consiguiente obstruccin de las vas respiratorias. Las quemaduras localizadas en las extremidades dificultan el riego sanguneo, aumentando la compresin e isquemia celular. Las quemaduras circunferenciales localizadas en el trax dificultan el movimiento respiratorio, provocando insuficiencia respiratoria. Lesiones por inhalacin. Las lesiones provocadas por la inhalacin de aire o humos calientes indican una mayor afectacin de la quemadura, aumentando la gravedad del cuadro y empeorando su pronstico. Este tipo de lesin se diagnostica cuando el quemado procede de la explosin o combustin en un lugar cerrado, presenta las fosas nasales chamuscadas o con holln, ausencia de cejas, pestaas y/o pelos del bigote o chamuscados o con holln, esputo carbonoso, ronquera, estridor o sntomas de dificultad respiratoria. Lesiones elctricas. Todas las quemaduras elctricas deben considerarse ms extensas y ms graves que la lesin visible, aunque sta sea mnima. Las complicaciones ms importantes son las arritmias cardiacas (especialmente la fibrilacin ventricular) y la insuficiencia renal por la acumulacin de mioglobina a nivel renal. Edad del paciente. Los pacientes muy jvenes y los ancianos (principalmente los nios menores de cinco aos y los adultos mayores de 55 aos) son los dos grupos de edades ms proclives a padecer este tipo de lesiones y tambin aquellos en que la mortalidad es mayor.
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Lesiones trmicas
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Lesiones concomitantes. Son aquellas lesiones que se producen en el accidente de la quemadura, as los accidentes de trfico, las cadas, explosiones, etc. producen fracturas, heridas, amputaciones, esguinces, luxaciones, neumotrax, perforaciones y roturas de rganos. Problemas mdicos subyacentes mayores. La presencia de enfermedades anteriores (infarto agudo de miocardio, angina de pecho, enfermedades obstructivas crnicas, diabetes mellitus, insuficiencia renal, y/u otras enfermedades crnicas, alcoholismo o drogodependencia) empeora el pronstico y aumenta el riesgo de muerte. Localizacin de la quemadura. Se consideran quemaduras ms graves aquellas que se localizan en: Manos y pies. La afectacin de palmas de manos y plantas de pies puede provocar cicatrizaciones anmalas que causen incapacidades permanentes. Ojos. Su afectacin puede provocar ceguera por cicatrices corneales. Cara. Se acompaa frecuentemente de lesiones de la va area por inhalacin, adems de la alteracin esttica que causa graves secuelas de tipo psquico. Orejas. Su afectacin ocasiona deformaciones debidas a retracciones por el edema, las infecciones y la cicatrizacin. Perin. Son quemaduras de mala evolucin debido a la tendencia a sobreinfectarse. As y dependiendo de la edad, de la profundidad de las quemaduras, de la localizacin y de la superficie corporal afectada, clasificaremos las quemaduras en: graves, moderadas y leves, que van a condicionar nuestro nivel de actuacin. Quemaduras graves Quemaduras de segundo y/o tercer grado que afectan a ms de un 25% de la superficie corporal total en edades menores de 14 aos. Quemaduras de segundo y/o tercer grado que afectan a ms de un 35% de la superficie corporal total: lesiones por inhalacin, lesiones preexistentes importantes, enfermedades previas importantes, quemaduras profundas que afectan a la cara, ojos, perin, mano y pie. Quemaduras moderadas Quemaduras de segundo grado que afectan a entre un 15 y un 25% de la superficie corporal total, en edades menores de 14 aos. Quemaduras de segundo y/o tercer grado que afectan a entre un 20-31% de la superficie corporal total en adultos. Quemaduras pequeas producidas por corriente de alto voltaje. Quemaduras trmicas o qumicas limitadas al ojo. Quemaduras leves Quemaduras de segundo grado superficial, que afecta a edades menores de 14 aos. Quemaduras de segundo grado profundo menores de un 10% y quemaduras de segundo grado superficial menores de un 20% en adultos.
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6. Tratamiento
El modo de actuacin ante las quemaduras va a depender de si estas son de grado moderado y/o leve, o si las quemaduras son de carcter grave. El tratamiento de las quemaduras mayores se inicia en la escena del accidente. Existen una serie de puntos comunes a realizar en todos los casos: Separar al accidentado del foco de calor. As como en otras formas de trauma el establecimiento de una va area adecuada es vital, si el paciente muestra evidencia de edema de glotis por laringoscopia u obstruccin in crescendo con dificultad respiratoria, sibilantes y estridor, entonces se procede a la intubacin en escena. La aplicacin inmediata de compresas fras puede reducir la proporcin del dao tisular. Esta aplicacin debe ser evitada en quemaduras extensas y en nios, ya que el enfriamiento prolongado precipita peligrosamente la hipotermia. Retirar la ropa con suavidad, preferentemente cortando el tejido y separndolo suavemente de la piel, retirando los cuerpos extraos que mantenga sobre la piel. Toda ropa que est adherida no la arrancaremos, sino que recortaremos alrededor de sta dejndola pegada. Colocar un catter grueso intravenoso, preferiblemente en el rea no quemada. Iniciar administracin de Lactato de Ringer. Aliviar el dolor con analgesia intravenosa de fentanilo o cloruro mrfico. Evitar la contaminacin de la zona lesionada. Utilizar sbanas limpias recin planchadas o paos o sbanas estriles. No pinchar las ampollas intactas pues pasarn a ser heridas abiertas expuestas a sobreinfecciones. Trasladar a un centro especializado. Lo indicado es que las quemaduras graves y las quemaduras moderadas sean tratadas en centros especializados con personal dedicado a estos tratamientos. Reanimacin con fluidoterapia El aspecto ms crucial en el manejo temprano del quemado es el inicio rpido de la reposicin de volumen con gran cantidad de fluidos, con sales suficientes para mantener una perfusin adecuada a rganos vitales. Muchas frmulas de reanimacin del quemado han probado ser clnicamente efectivas y cada una difiere en el volumen y contenido de sodio o coloides. En la actualidad, las frmulas ms comnmente utilizadas son las de Parkland (Baxter): 4 ml x kg x %SCQ en las 1as 24 horas y la frmula del Brooke modificada (Brooke Army Research Institute): 2 ml x kg x %SCQ en las 1as 24 horas Estas frmulas emplean soluciones de Lactato de Ringer. Las frmulas de reanimacin hdrica se calculan solamente a partir del 15% de SCQ. Se prefiere la frmula de Parkland en quemaduras con extensin menor de 50% SCQ (15-50% SCQ) y la del Brooke para quemaduras mayores de 50% SCQ. La primera mitad del total calculado se administra en las primeras 8 horas posquemadura, la segunda mitad de la dosis se administra en las 16 horas que restan.
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El ritmo de infusin se ajusta a cada hora para asegurar una diuresis de 30 ml x hora en adultos y 1 ml x Kg x hora en nios. Los niveles sricos de albmina se reponen luego de las 24 horas postquemadura, utilizando albmina baja en sal al 5% a razn de 0,5 ml x Kg x % de SCQ. Todos los pacientes con quemaduras significativas deben recibir toxoide tetnico si no existe inmunizacin previa o es incierta, o la ltima dosis de refuerzo fue hace ms de 10 aos. Deben administrarse 250 unidades de inmunoglobulina tetnica. Nios seriamente quemados deben recibir penicilina cristalina a dosis estndar durante 48 horas como profilaxis contra el estreptococo invasivo. Los antibiticos sistmicos profilcticos no estn indicados en el adulto o en quemaduras menores.
Clculo para determinar el ndice de gravedad en pacientes quemados [ndice de Baux]

Gravedad = Extensin en % de SCQ x Profundidad + Factor de Correccin*
*Factor de Correccin = 10 puntos hasta los 16 aos de edad cumplidos. Luego, 10 puntos adicionales por cada 10 aos (en los rangos de edades) a partir de los 17 aos (por ejemplo: a 65 aos le corresponden 60 ptos.).
Interpretacin de los resultados del ndice de Baux
PUNTOS 0 a 40 41 a 70 71 a 100 101 a 150 > 151
TIPO DE QUEMADURA Leve Moderada Grave Crtica Mortal
TIPO DE SECUELA Ligera secuela esttica Secuela esttica con leve alteracin funcional Alteraciones funcionales severas Prdida de parte anatmica
Hipotermia
1. Definicin
Es el descenso peligroso de la temperatura corporal, por debajo de 35 C. Temperaturas inferiores a 25 C son incompatibles con la vida.
2. Clasificacin
Hipotermias leves: temperaturas corporales de 35 a 32 C. Hipotermias moderadas: < 32C a 28C. Hipotermia severa: inferior a 28 C.
3. Sntomas
Los sntomas tempranos de hipotermia son: Estremecimiento incontrolable. Piel fra y plida (que por lo general empieza en las manos y los pies y avanza hacia el cuerpo).
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Confusin, irritabilidad y conducta irracional o errtica. Lenguaje poco articulado. Lagunas en la memoria. Torpeza, traspis o tambaleo. Los sntomas ms tardos: Arritmias auriculares y ventriculares. Hipotensin. Disminucin del ritmo respiratorio y frecuencia cardiaca. Coma. Rigidez muscular que reemplaza al escalofro. Edema. Arreflexia. Poliuria u oliguria.
4. Tratamiento
El nico tratamiento especfico extrahospitalario en el lugar donde se encuentra la vctima de hipotermia es el aporte de aire caliente y evitar la prdida mayor de calor. Se debe trasladar a un lugar clido y retirar las ropas hmedas con mucho cuidado para evitar laceraciones. Si tolera la va oral, se aportarn lquidos calientes. Es vital la monitorizacin cuidadosa de los signos vitales, del ritmo cardiaco, de los gases arteriales y de la presin venosa central. Se administrar oxgeno humidificado. La intubacin traqueal est indicada en pacientes comatosos. Los mtodos de recalentamiento dependen de la gravedad de la hipotermia y de los recursos disponibles. Estos son: Recalentamiento pasivo: ambiente caliente, mantas. Recalentamiento externo activo: mantas elctricas, calentadores ambientales. Recalentamiento central activo: irrigacin gstrica con soluciones cristaloides calientes, calentamiento por inhalacin, mediante intubacin y administracin de oxgeno caliente y hmedo, infusin de soluciones intravenosas calientes (precalentadas a 39-40 C). Se procede con el recalentamiento en forma continua y escalonada, puesto que hacerlo bruscamente es peligroso, ya que los pacientes hipotrmicos son propensos a presentar arritmias cardiacas mortales.
Resumen
Segn el grado de profundidad y la extensin de las quemaduras, las clasificaremos en niveles de gravedad, siendo fundamental en todas ellas una buena analgesia y un aporte hdrico que asegure una buena diuresis (30 ml/kg en el adulto y 1 ml/kg/hora en el nio).
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Revisten especial gravedad (mayor dao del que se observa inicialmente) las quemaduras circunferenciales por inhalacin y las elctricas. En los pacientes expuestos al fro, el tratamiento bsico consiste en evitar la mayor prdida de calor y en el aporte de aire caliente.
Bibliografa
1. Bessen H. A. Hipotermia. En McGraw-Hill Interamericana editores. Medicina de urgencias. 3 edicin en espaol 2001: 1400-1405. 2. Peinado M. J., Avellanas M. N. Traumatismo trmico: quemaduras. En Masson editores. Barcelona 2000: 201-217. 3. Schwartz L. W., Balakrishnan C. Quemaduras trmicas. En McGraw-Hill Interamericana editores. Medicina de urgencias. 3 edicin en espaol 2001: 1458-1465. 4. Traumatismos por quemaduras. En American College of Surgeons. PHTLS. Soporte vital bsico y avanzado en el trauma prehospitalario. 6 edicin. 2008. p:333-351. 5. Traumatismo de origen ambiental I. Calor y fro. En American College of Surgeons. PHTLS. Soporte vital bsico y avanzado en el trauma prehospitalario. 6 edicin 2008. p: 403-443.
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Triage
Adriana Regueira Pan Jacobo Varela-Portas Mario
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Objetivos
Definir conceptos relacionados con incidentes de mltiples vctimas y triage. Aprender a clasificar y tratar a pacientes en incidentes de mltiples vctimas.
Introduccin
Las grandes catstrofes no son situaciones comunes en nuestra labor asistencial, pero s los accidentes de carretera, incendios y otro tipo de incidentes con elevado nmero de vctimas en los que existe una desproporcin entre los heridos y los recursos. En estas situaciones, las primeras acciones son a nivel organizativo con colaboracin entre los diversos estamentos implicados (policas, bomberos, proteccin civil). Es fundamental asegurar la escena en la medida de lo posible, dimensionar la magnitud del problema, informar para solicitar los recursos necesarios y evitar evacuaciones sin orden. El triage es el pilar fundamental en la organizacin de la respuesta y es lo que se va a tratar de explicar en este captulo.
Escena de accidente
El triage: definicin y caractersticas

El triage es el procedimiento por el que se clasifica a las vctimas en categoras segn su gravedad y pronstico vital, para determinar la prioridad de tratamiento y evacuacin. Sus principios bsicos son salvar el mayor nmero de vidas y hacer un uso ptimo de los recursos disponibles. Previo al triage es determinar la seguridad de la escena y las medidas a adoptar. Una vez iniciado el triage es un proceso continuo que se lleva a cabo a lo largo de toda la cadena asistencial y de una manera dinmica.
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Podemos hablar de:
Triage bsico: busca dinamizar el proceso precozmente y despejar la escena. Pueden realizarlo los primeros intervinientes con conocimientos de soporte vital bsico, en el rea del impacto. Consiste en realizar unas primeras maniobras salvadoras y en transportar a las vctimas a reas habilitadas para su asistencia, cuando es posible. Un ejemplo de triage bsico sera agrupar a las vctimas que pueden caminar y acercarlas a la ambulancia. Triage avanzado: es el realizado por personal sanitario con formacin en Medicina de Emergencias. Identifica dentro del mismo nivel de prioridad a quin debe atenderse antes. Despus del tratamiento identifica el orden de evacuacin. Supongamos el caso del derrumbe de un edificio en una zona cntrica: en un primer momento los bomberos y la polica no autorizan la entrada a la zona. Los rescatadores (bomberos) seran los encargados de un triage bsico, agrupando y dirigiendo a los que caminan a un lugar seguro, tambin rescatarn a pacientes que no puedan caminar con distintas patologas. En una zona segura los equipos sanitarios continuarn con el triage avanzado. Cuando la zona del derrumbe est asegurada podr acceder el personal sanitario (acompaado del personal de rescate) para asistir a las vctimas atrapadas. Lo ms probable es que ante un incidente de mltiples vctimas no dispongamos del material suficiente, por ello es importante hacer valer la imaginacin y utilizar todo aquello de lo que disponemos en la ambulancia. En un primer momento, el vehculo asistencial puede servir de punto de reunin a donde se dirijan los pacientes que puedan caminar, indicando esto por megafona. En cuanto a la utilizacin continua de los mismos guantes de trabajo, la literatura recomienda dos guantes en cada mano y cambiarse el par externo todas las veces que sea necesario. El triage debe ser precoz y rpido. El personal encargado slo debe realizar maniobras salvadoras. Se recomiendan los siguientes tiempos segn la prioridad del paciente: 30 segundos para un cadver, 60 segundos para una vctima leve y entre 120 y 180 segundos para una vctima grave. Durante el triage bsico se marcar a los pacientes con cintas de colores o rotuladores permanentes, mientras que en el puesto mdico avanzado se colocar su correspondiente tarjeta siempre en el cuello, tobillo o brazo (no sobre ropa o calzado que puedan desprenderse). El recurso medicalizado del 061 que primero llegue al lugar del siniestro es el encargado de coordinar todas las actuaciones mdicas, distribuyendo las labores entre el personal sanitario presente en el punto hasta que llegue una autoridad de rango superior para ocuparse de esta funcin. Es importante que todo el personal de intervencin tenga unas tareas asignadas claras y concretas. En un primer momento se seleccionar a las vctimas que puedan caminar y se alejen. Los catalogados como negros (sin posibilidades de sobrevivir) no se movern de la zona de impacto, economizando recursos y personal. Ante la duda, a la hora de clasificar un paciente se tender al color ms alto de prioridad y seremos flexibles con los criterios para asignar a cada vctima una categora u otra.
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Triage
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Triage avanzado
Su principal objetivo es distinguir a las vctimas crticas que precisan tratamiento inmediato en el lugar del incidente. Se siguen unas fases para su correcta realizacin: 1. Identificar con las tarjetas si no se ha hecho: consiste en una clasificacin por colores que orientan sobre el pronstico vital, gravedad de las lesiones y el tiempo que pueden esperar sin ser atendidos: Etiqueta roja: alta prioridad. Son pacientes graves, inestables pero recuperables. Tienen prioridad absoluta. Incluyen: insuficiencia respiratoria, shock y paro respiratorio. Etiqueta amarilla: media prioridad. Son pacientes graves, pero estables. Pueden esperar sin tratamiento un mximo de 4 horas. Incluye a los traumas graves que no requieren inicialmente medidas de resucitacin. Etiqueta verde: baja prioridad. Son heridos leves en los que el tratamiento es diferible. La asistencia puede demorarse 6 horas. Son heridos leves que pueden deambular. Etiqueta negra: sin prioridad. Son fallecidos y vctimas en situacin agnica e irreversible. 2. Asistir a los pacientes con prioridad roja y amarilla. 3. Evacuar al hospital las vctimas con prioridad roja y amarilla. 4. Atender a las vctimas verdes. 5. Derivar a las vctimas leves a donde proceda. 6. Atender a las vctimas negras. Evacuar aquellas con lesiones expectantes con alguna posibilidad de vida. En trminos generales, el triage avanzado responde a tres preguntas: A qu vctimas se atiende antes para un mismo nivel de gravedad? Qu orden de evacuacin se establece una vez estabilizadas las vctimas? Cmo se trasladan las vctimas y a qu centros? Se comienza asistiendo a las vctimas rojas, despus a las de color amarillo, luego a las verdes y luego a las restantes. Dentro de una misma categora (ejemplo: prioridad roja) se establecer un orden para el que es til la metodologa ABCD. Inicialmente sern atendidos aquellos que presenten un problema crtico en A (ejemplo: obstruccin de la va area), seguidos por B (parada respiratoria, PCR presenciada o dificultad respiratoria), despus por C (hemorragia importante, inestabilidad cardiovascular, shock) y finalmente D (alteracin del nivel de conciencia). Cuanto mayor es el nmero de vctimas o ms compleja es la situacin, menos debemos pararnos en la inmovilizacin cervical y en la precisin de cada parmetro. Para el orden de evacuacin podemos establecer las siguientes prioridades: vctimas rojas, amarillas y verdes. Las vctimas en estado crtico se trasladarn en unidades de soporte vital avanzado, las ambulancias asistenciales de soporte vital bsico trasladarn a las vctimas de gravedad moderada y las ambulancias no asistenciales y servicios de transporte colectivo servirn para el traslado de vctimas leves.
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Las vctimas ms graves sern evacuadas a centros ms cercanos y con dotacin suficiente para atenderlas sin ser necesario cambiar de hospital. Las vctimas leves se pueden trasladar a centros de menor dotacin y ms alejados. Los pacientes listos para ser cargados en la ambulancia podran llevar una tarjeta blanca con una H de hospital.
Lesiones con riesgo inminente de muerte

Tambin conocidas como lesiones RIM, son aquellas que de no ser tratadas de forma inmediata pueden llevar a la muerte del paciente en muy poco tiempo. Abarcan las siguientes: Obstruccin de la va rea superior. Neumotrax a tensin. Neumotrax aspirativo. Hemotrax masivo. Volet costal. Taponamiento cardiaco. Contusin pulmonar grave bilateral. Hemorragias externas exanguinantes.
Tienen la caracterstica comn de que se pueden solucionar con intervenciones mnimas que pueden llevarse a cabo en el momento del triage bsico o avanzado, segn sea necesario o no personal o instrumental especfcio. Por ejemplo, la maniobra frente-mentn (resolucin de obstruccin de va area) puede ser realizada por un primer interviniente en el triage bsico, mientras que una pleurocentesis sera realizada en el triage avanzado por personal mdico.
Organizacin espacial
Hemos dicho que el triage tiene lugar a lo largo de toda la cadena asistencial, pero fundamentalmente en dos reas:
Organizacin espacial
EVACUACIN
ZONA VERDE ZONA NEGRA ZONA ROJA ZONA AMARILLA
REA DE SALVAMENTO
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Triage
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1. rea de salvamento: en el mismo lugar del impacto, donde se realizar un triage bsico llevado a cabo por rescatadores. 2. Puesto mdico avanzado: donde tiene lugar el triage avanzado. Debe situarse en una zona segura, prxima al rea de salvamento, alejada de riesgos y protegida de inclemencias meteorolgicas. En esta zona de asistencia permanecer exclusivamente el personal sanitario necesario para que funcione el rea. Lo ideal es distribuirla en cuatro zonas: Zona roja: ms prxima al rea de impacto. Zona amarilla: a un lado de la roja. Zona verde: alejada de la roja, prxima a la amarilla. Zona negra: al otro lado de la roja. Puede ser que por las caractersticas del incidente, en el rea de salvamento no se haya hecho triage, entonces es necesario establecer un nido de heridos para clasificarlos antes de llegar al puesto mdico avanzado, para ello se acotar una zona segura y prxima al puesto mdico avanzado. Esta zona se limitar con conos o balizas.
El triage y sus mltiples escenarios

Accidentes de trfico: es muy importante asegurar la escena e iniciar un triage bsico, insistiendo en la bsqueda de vctimas debajo de los vehculos y en los alrededores. Accidentes de metro y en tneles: es fundamental el papel policial para asegurar la escena y permitir la entrada de los rescatadores. El punto de asistencia debe estar fuera del alcance del humo, en un lugar cercano al siniestro a donde los equipos de rescate trasladarn las vctimas. Accidentes areos: si hubiera riesgo de incendio o explosin (situacin muy probable), se ayudar a salir a las personas que pueden caminar, despus se rescatar a las personas que no pueden caminar y por ltimo, se asistir a los atrapados. Los fallecidos no se movilizarn, salvo que obstruyan la evacuacin de otras vctimas. En general, en este tipo de siniestros hay pocos supervivientes, pero de extrema gravedad (grandes quemados, politraumatizados). Accidentes ferroviarios: probablemente haya gran cantidad de atrapados, por lo que tendr importancia la administracin de analgesia, siempre que se haga con la suficiente proteccin y acompaados de los bomberos. Toda la medicacin administrada debe ser anotada en la tarjeta de triage. Derrumbes: es importante no protegernos detrs de los muros ni permitir que nadie lo haga por el riesgo de derrumbe del propio muro. Explosiones en atentados: es necesario el control estricto de la escena por el personal apropiado ante la posibilidad de un segundo artefacto listo para explosionar. Es prioritaria la evacuacin hacia una zona ms segura, tambin es importante impedir la evacuacin masiva de heridos, especialmente los leves que pueden colapsar las urgencias de los hospitales.
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Resumen
El triage es el pilar fundamental en la organizacin de la respuesta en incidentes de mltiples vctimas. Consiste en la clasificacin de las vctimas en categoras segn su gravedad y pronstico vital, para determinar la prioridad de tratamiento y evacuacin. El triage debe ser continuo, precoz y rpido. El personal encargado de realizarlo slo debe realizar maniobras salvadoras. La identificacin con tarjetas de colores es una de las opciones ms utilizadas en nuestro medio: el color negro identifica a las vctimas sin esperanzas, el rojo a aquellas vctimas de extrema urgencia, el amarillo a vctimas graves pero estables y el verde a vctimas leves.
Bibliografa
1. lvarez C., lvarez J. A. Asistencia sanitaria a mltiples vctimas. Masson ed. Soporte vital avanzado en trauma. Barcelona 2000:249-288. 2. lvarez C. Manual de atencin a mltiples vctimas y catstrofes. Arn eds. Madrid 2002: 105167. 3. Caamao M., Caamao M., Ameijeiras M. C. et al. Plan de emergencias de la Fundacin Pblica Urxencias Sanitarias de Galicia-061. In press: 46-50. 4. Rodrguez A. J., Pelez M. N., Jimnez L. R. Manual de triage prehospitalario. Elsevier 2008. 5. Teja J. L. Priorizacin y triage en situaciones de mltiples vctimas. SEMES. Recomendaciones asistenciales en trauma grave. Madrid 1999:27-29.
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Analgesia y sedacin
Humberto Aymerich Cano Manuel Gmez Tellado
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Objetivos
Conocer el arsenal teraputico a nuestro alcance para una adecuada analgesia y, si es preciso, para la sedacin del paciente politraumatizado. Describir las indicaciones y contraindicaciones de las drogas comnmente utilizadas para tales fines. Establecer protocolos de actuacin para analgesia y sedacin.
Introduccin
Considerando como centro de la asistencia inicial al paciente politraumatizado la estabilizacin del mismo, siguiendo la manida regla del ABC, aspectos tales como la analgesia (el dolor es compaero inseparable de todo traumatismo) y la sedacin son, en no pocas ocasiones, de crucial importancia para el control de las constantes del paciente, bien permitiendo la obtencin de una va area segura, bien evitando lesiones secundarias postraumatismo o bien simplemente, permitiendo el traslado del paciente en las mejores condiciones posibles. La analgesia y sedacin -en mayor o menor grado de profundidad- juegan un papel capital, en no pocas ocasiones incorrectamente infravalorado, disminuyendo el grado de estrs del individuo traumatizado con las implicaciones que ello tiene a la hora de mejorar el balance oferta/demanda de oxgeno, en circunstancias, en las cuales el aporte del mismo puede hallarse seriamente comprometido. Adems, es frecuente la necesidad de sedar al individuo traumatizado para la aplicacin de procedimientos de soporte vital avanzado, tales como: intubacin oro/nasotraqueal, canalizacin de accesos venosos centrales, etc. El conocimiento profundo de las drogas analgsicas y sedantes nos permitir su uso adecuado, atendiendo a las circunstancias propias de cada caso, valorando con precaucin los posibles efectos secundarios, individualizando las dosis y considerando la posibilidad de reversin de los efectos farmacolgicos si lo considersemos necesario.
Frmacos
Sedantes
Producen hipnosis, es decir, sueo o coma farmacolgico, en duracin variable, dependiente de sus caractersticas farmacocinticas.
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Fundamentalmente, sus indicaciones de uso se hallan en relacin con la facilitacin del traslado de pacientes politraumatizados poco o nada colaboradores o, en coadyuvancia con otros frmacos, para permitir la realizacin de procedimientos teraputicos dolorosos (limpieza y sutura de heridas, obtencin de va area segura, colocacin de drenajes o tracciones, obtencin de accesos vasculares). Ketamina. Es un derivado de la fenciclidina, con caractersticas farmacolgicas nicas, de gran utilidad en la atencin temprana del paciente politraumatizado. Produce un estado definido como disociativo, con importante accin hipntica y amnsica y un potente efecto analgsico. Asimismo, presenta la ventaja de poder ser administrado va intramuscular, de gran utilidad, por ejemplo, en pacientes agitados en los cuales an no disponemos de acceso venoso alguno. Presenta un rpido inicio de accin (1 minuto va endovenosa, 5 minutos va intramuscular) y una vida media en torno a 10-15 minutos, que aumenta si se administran dosis repetidas, debido a la acumulacin de metabolitos activos (metabolismo fundamentalmente heptico). Se trata de un hipntico con efectos absolutamente originales, pues debido a un efecto simpaticomimtico produce un aumento de la frecuencia cardiaca y de las presiones pulmonar y sistmica, adems de broncodilatacin y, si se evita la infusin rpida, muy baja incidencia de depresin respiratoria, con tendencia incluso a la taquipnea con conservacin de los reflejos protectores larngeos, de gran valor en caso de vmitos para evitar una broncoaspiracin. Produce tambin sialorrea, nistagmo, diplopia y aumento del tono muscular. Debido al posible aumento de las presiones intracraneal e intraocular, conviene ser cuidadoso en lo referente a su manejo en pacientes con traumatismos craneoenceflicos y/o oculares. En no pocas ocasiones, su administracin se asocia con nerviosismo y agitacin durante el despertar, con alucinaciones visuales y auditivas y sueos desagradables, lo que hace aconsejable la administracin simultnea de una benzodiacepina y evitar, en la medida de lo posible, su uso en pacientes psiquitricos. Propofol. Se trata de un propilfenol, que se presenta como emulsin hidro-oleosa isotnica que contiene lecitina de huevo, glicerol y aceite de soja (cuidado con las alergias). Carece de propiedades analgsicas y tiene un muy rpido inicio de accin (15-45 min tras su administracin endovenosa). Tiene metabolizacin heptica y la infusin por espacios prolongados de tiempo se asocia con hiperlipidemias (sobre todo hipertrigliceridemias), debido a su vehiculizacin en intralipid al 10%. De forma dosis dependiente, el propofol produce depresin respiratoria, con bradipnea y disminucin del volumen respiratorio con frecuente apnea tras su administracin rpida, adems de efecto inotrpico y cronotrpico negativo, con importante vasodilatacin venosa y arterial, produciendo con frecuencia importantes descensos de la presin arterial sistmica (superiores al 15-20%). De manera similar a las benzodiacepinas, tiene un importante efecto antiemtico y anticonvulsivante y cierto efecto protector cerebral por disminuir ms el metabolismo cerebral de lo que disminuye el flujo sanguneo a ese nivel. Asimismo, tiene efecto antipruriginoso. Midazolam. Debido a sus caractersticas farmacocinticas (breve duracin de accin e inicio rpido) es la benzodiacepina de eleccin para la atencin temprana del individuo politraumatizado y, en general, para procedimientos -quirrgicos o no- que precisen sedacin, utilizados aisladamente o como coadyuvantes de otros frmacos.
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Analgesia y sedacin
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Las benzodiacepinas producen efectos amnsicos, anticonvulsivantes, hipnticos y relajantes musculares de forma dosis-dependiente. No tienen efecto analgsico alguno. El inicio de accin tras su administracin endovenosa es de 2-3 minutos, que se retrasa hasta los 10-15 min si la administracin es intramuscular, durando el efecto clnico entre 30 y 45 minutos. Debido a su metabolizacin heptica con metabolitos activos, el efecto clnico puede ser significativamente mayor, incluso a dosis bajas en pacientes ancianos o con hepatopatas. Producen vasodilatacin sistmica leve, con ligera disminucin del gasto cardiaco (menor repercusin hemodinmica que el propofol). Tambin disminuyen la frecuencia respiratoria y el volumen respiratorio, si bien la respuesta clnica puede ser muy variable y, en ocasiones, impredecible. Existe leve disminucin del ndice metablico y del flujo sanguneo cerebral. Una importante ventaja de su uso es la existencia de un antagonista especfico, el flumacenil, que revierte los efectos de las benzodiacepinas en 2 minutos tras su administracin endovenosa. Etomidato: en la actualidad, debe ser considerado como un frmaco de segunda lnea para la sedacin de pacientes, politraumatizados o no. Se trata de un hipntico que contiene imidazol, con un inicio de accin fugaz tras su administracin endovenosa (aproximadamente 30 segundos) y una recuperacin del efecto de 3 a 5 minutos, debido a la rpida redistribucin. Carece de propiedades analgsicas. Las ventajas de su uso se hallan en relacin con una mayor estabilidad hemodinmica tras su administracin, sobre todo en relacin a los barbitricos, claramente en desuso para los fines antes mencionados. Produce mnimos efectos sobre el tono vascular sistmico y la frecuencia y el gasto cardiacos. Tiene efectos depresores respiratorios dosis-dependientes y disminucin del ndice metablico y del flujo sanguneo cerebral. Pueden aparecer mioclonas tras su administracin y aumenta la incidencia de nuseas y vmitos de manera significativa. Aadir adems, la posibilidad de supresin del crtex suprarrenal hasta 24 horas post-administracin, en especial tras dosis repetidas. En la tabla 1 se exponen las dosis de administracin.
Dosis de administracin de frmacos sedantes
Induccin KETAMINA PROPOFOL MIDAZOLAM ETOMIDATO Ev: 1-2 mg/kg (+MDZ 0,05-0,1 mg/kg) Im: 5-10 mg/kg Ev: 2-3 mg/kg Ev: 1,5-2,5 mg/kg Vo: 0,4-0,8 mg/kg Ev: 0,2-0,3 mg/kg
Ev: endovenoso, Im: intramuscular, Vo: Va oral
Mantenimiento
1-4 mg/kg/hora
Analgsicos
Dependiendo de la intensidad del dolor y de la repercusin sistmica del mismo, el tratamiento analgsico se detendr en un primer escaln teraputico (analgsicos no opioides) o ir ms all
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(opioides, administrados en solitario o conjuntamente con los analgsicos no opioides, buscando el efecto sinrgico de esta combinacin farmacolgica). Destacar asimismo en el politraumatizado el importante efecto analgsico de medidas no farmacolgicas y que nunca deben ser obviadas, tales como la inmovilizacin de fracturas o, en ocasiones, el aporte suplementario de oxgeno. La va de administracin de eleccin ser siempre la endovenosa, debido, por un lado, a la mayor predictibilidad de sus efectos farmacolgicos y farmacocinticos y por la conveniencia de mantener el ayuno y no favorecer las nuseas y/o vmitos, al margen de las diferentes alteraciones del nivel de conciencia que puedan presentar nuestros pacientes. Analgsicos no opiceos. Por su actuacin a nivel perifrico, no alteran el nivel de conciencia del paciente, estando indicados para dolores de leves a moderados o como coadyuvantes de los opioides -adems de por su efecto antiinflamatorio- en dolores severos. Brevemente, reflejar las dosis endovenosas de los de uso ms habitual: Paracetamol: Metamizol: Ibuprofeno: Dexketoprofeno: 10-20 mg/kg. 20-40 mg/kg. 10 mg/kg. 0,5-1 mg/kg.
Analgsicos opiceos. Suponen, sin duda, el paradigma de la analgesia farmacolgica, por su eficacia, experiencia de uso y el hecho de carecer de techo teraputico. Como efectos comunes, adems de su potente efecto analgsico, sealar su efecto sedante, miosis, buena tolerancia hemodinmica con mnimas depresin miocrdica y vasodilatacin sistmica y pulmonar, con efectos depresores respiratorios, antitusgeno, prurito, nuseas y vmitos, miosis, retencin urinaria e leo paraltico. Producen liberacin de histamina, en general con escasa relevancia clnica, pero en ocasiones se pueden observar episodios de vasodilatacin y/o broncoconstriccin, debidos a este motivo tras la administracin de un opioide. Tienen un metabolismo fundamentalmente heptico, si bien la excrecin es renal de metabolitos mayormente inactivos clnicamente. Otra importante ventaja que presenta este grupo farmacolgico es la existencia de un antagonista especfico, la naloxona. Es importante indicar en relacin con los antagonistas farmacolgicos que en ocasiones su duracin clnica puede ser significativamente menor que el agonista utilizado previamente, lo que dar lugar a una reaparicin de sus efectos, salvo repeticin de dosis o su administracin en perfusin. En la tabla se exponen las caractersticas farmacolgicas y farmacocinticas de los analgsicos opiceos ms comnmente utilizados para la atencin precoz de pacientes politraumatizados:
Dosis MORFINA MEPERIDINA FENTANILO ALFENTANILO TRAMADOL 0,050,1 mg/kg 0,51 mg/kg 2-4 mcg/kg 10-25 mcg/kg 1-1,5 mg/kg Inicio de accin 15-30 min 10-15 min 2-5 min 1-2 min 20-30 min Duracin clnica 4-8 horas 4-6 horas 25-45 min 10-15 min 4-8 horas Potencia analgsica 1 1/10 100 20 1/10
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Analgesia y sedacin
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Secuencia rpida de intubacin

Utilizaremos el esquema de intubacin como modelo de procedimiento, en el cual es precisa por lo general de manera rpida y eficaz, la induccin farmacolgica de una sedacin. A mayores de analgsicos y sedantes, ser preciso disponer fsicamente (y tambin disponer de conocimientos acerca de sus caractersticas) de los frmacos de uso comn en medicina de urgencias, tales como atropina -por su efecto inotrpico positivo y como antisialogogo- vasopresores como efedrina y/o fenilefrina, lidocana, aminas simpaticomimticas y un largo etctera. Aunque no siempre es necesario su uso para llevar a cabo la obtencin de una va area segura, el manejo de relajantes neuromusculares, por un lado facilita el manejo de la va area y por otro, en manos poco expertas, asusta por garantizar la nula ventilacin espontnea del paciente y no existencia de reflejos protectores por parte del mismo hasta la reversin de su efecto farmacolgico. Hoy en da, consideramos de eleccin el uso del bromuro de rocuronio (Esmeron) por encima incluso de la succinilcolina (Anectine) por su menor incidencia de eventos cardiovasculares (bradicardia, hipotensin), la ausencia de fasciculaciones (debido al efecto de este ltimo como despolarizante de la unin neuromuscular), ausencia de hiperpotasemia, alteraciones en su metabolismo... El bromuro de rocuronio, en dosis de 0,25 mg/kg produce relajacin muscular en aproximadamente 1 minuto, con una duracin de efecto entre 30 y 45 minutos. La secuencia, por tanto, sera: 1. Administracin de opioide (morfina 0,1 mg/kg). (10 minutos) 2. Administracin de sedante (propofol 2 mg/kg). (A continuacin) 3. Administracin de relajante muscular (rocuronio 0,25 mg/kg). (1 minuto) 4. Intubacin endotraqueal.
Resumen
La analgesia y sedacin juegan un papel capital en el tratamiento del paciente politraumatizado. El conocimiento profundo de las drogas analgsicas y sedantes nos permitir su uso adecuado. Entre los agentes sedantes son de especial utilidad en la atencin inicial al paciente politraumatizado la ketamina, el propofol y el midazolam. La va de administracin de eleccin para la analgesia es siempre la endovenosa. Dependiendo de la intensidad del dolor, el tratamiento analgsico se detendr en analgsicos no opioides (paracetamol, metamizol, ibuprofeno) o ir ms all con frmacos opioides. Para la secuencia rpida de intubacin se utiliza un frmaco opioide, un agente sedante y un relajante muscular.
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Bibliografa
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Apndices
Estaciones prcticas
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A. Movilizacin e inmovilizacin B. Prctica experimental: va area y trax C. Tcnicas para reposicin de volumen (vas) D. Evaluacin radiolgica E. Traumatismo en nios
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Movilizacin e inmovilizacin
Lara Mara Parga Prez Mara del Carmen Lpez Unanua
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Objetivos
Conocer y aplicar correctamente las tcnicas de movilizacin e inmovilizacin del paciente politraumatizado a fin de: Disminuir los efectos de la lesin primaria. No producir lesiones secundarias.
Introduccin
Tras la evaluacin inicial, una vez atendidas las lesiones con riesgo inminente de muerte, se proceder a la inmovilizacin y traslado del paciente mediante la utilizacin de dispositivos y tcnicas especficas con el fin de: Evitar el dolor. Disminuir la yatrogenia. Mejorar la comodidad del paciente. Corregir las deformidades. Limitar el movimiento. Los dispositivos de inmovilizacin deben: Ser de fcil aplicacin. Permitir el acceso a la va area. No dificultar las maniobras de resucitacin. Conseguir la inmovilizacin deseada. Ser radio transparente. No provocar yatrogenia. Poder acomodarse a todo tipo de paciente. Indicaciones para la inmovilizacin de columna: Dficit o molestias neurolgicas. Cualquier alteracin sensitiva o motora. Alteracin del nivel de conciencia (EGC < 15).
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Dolor de columna espontneo o a la palpacin. Deformacin anatmica de la columna. Defensa o rigidez de la musculatura de cuello o espalda. Shock neurognico. Priapismo.
La ausencia de estos signos y sntomas no descarta la existencia de lesiones, por lo que debemos ser prudentes y en caso de duda inmovilizar.
1. Dispositivos de inmovilizacin de columna

1.1. Collarines cervicales
Los collarines rgidos son los indicados en el manejo del politraumatizado. stos cuentan con cuatro puntos de apoyo (mentoniano, esternal, occipital y cervicodorsal) y un orificio anterior que permite el acceso a la va area. Tienen diferentes tallas dependiendo del fabricante.
Tipos de collarines cervicales
Para la adecuada inmovilizacin de la columna cervical, sta debe estar en posicin neutra y alineada. Los collarines limitan la flexo-extensin, siendo poco efectivos en la restriccin de los otros movimientos, hacindose necesario el uso de elementos complementarios que pueden ser en principio las manos de los rescatadores y posteriormente inmovilizadores laterales que impidan los movimientos de rotacin. Inmovilizador lateral del cuello: dama de Elche Para colocar el collarn seguiremos los siguientes pasos: 1. Colocacin de la columna cervical en posicin neutra, siempre que no origine contracciones dolorosas de la musculatura del cuello, dficit neurolgico o complicaciones de la va area. 2. Decidiremos la talla del collarn, midiendo la distancia entre el trapecio y el borde inferior de la mandbula sin olvidar retirar la ropa, el pelo 3. Mientras un rescatador mantiene la inmovilizacin de la columna cervical en posicin neutra, el otro pondr el collarn, colocando primero la parte posterior y luego la anterior, asegurndose de la adecuada posicin de las cintas de sujecin. 4. En el caso de que el paciente fuera portador de un casco, ste ser retirado antes de poner el collarn, siendo para ello necesarios dos rescatadores.
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A. Movilizacin e inmovilizacin
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Tcnica de colocacin de collarn cervical
Tcnica de retirada de casco 1. Un interviniente situado por detrs del paciente mantiene la alineacin de la cabeza de manera continua, situando ambas manos a los lados del casco, con los dedos en la mandbula del accidentado, mientras el segundo suelta la correa de fijacin. 2. El segundo rescatador pasa a inmovilizar la columna cervical, colocando una mano en la regin occipital y la otra en la mandbula. 3. El primer interviniente desliza lentamente el casco, levantando la parte anterior para liberar la nariz y la posterior para pasar el occipucio, y a continuacin se coloca el collarn. 4. Durante la retirada del casco, el segundo interviniente mantiene la alineacin e inmovilizacin de la cabeza.
Tcnica de retirada de casco
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1.2. Tableros espinales
Se trata de superficies planas, rgidas y de diferentes materiales que se utilizan siempre en compaa del collarn cervical.
Paciente sobre espinal largo
Tablero espinal largo
Tcnica de colocacin de tablero espinal largo
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Pueden ser de dos tipos: Cortos: sirven de apoyo de la cabeza y tronco, siendo su principal uso durante la extricacin. Largos: se suelen utilizar adems como camillas. La fijacin de estos dispositivos debe comenzar por el trax y terminar por la cabeza. En el caso de que sean utilizados para el traslado, se deben acolchar y rellenar los huecos entre el paciente y el tablero.
1.3. Frulas espinales

Se trata de un cors construido de tablas articuladas que envuelven e inmovilizan correctamente en una unidad el tronco, el cuello y la cabeza del paciente, siendo necesario el uso complementario del collarn cervical. Para una correcta colocacin de estas frulas sern necesarios, al menos, dos rescatadores que debern seguir los siguientes pasos: 1. Colocacin del collarn, manteniendo alineados cabeza, cuello y tronco en posicin neutra. 2. Introducir la frula espinal entre la espalda del paciente y el asiento, evitando la falsa colocacin sobre la cinturilla de la ropa. 3. Las primeras cintas que se abrochan son las que pasan por los muslos, que pueden ser abrochadas de forma ipsilateral o contralateral, evitando la compresin de los testculos del paciente. 4. Colocar las alas del tronco, dejando los brazos fuera, para abrochar posteriormente las cintas de abajo a arriba. 5. Por ltimo se colocan las dos alas superiores a ambos lados de la cara, rellenando el hueco del occipucio y sujetando todo con las cintas de la frente y el mentn.
Frula espinal
Inmovilizacin adecuada de politraumatizado con frula espinal
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Tcnica de colocacin de la frula espinal
Una vez tengamos al paciente en un lugar ms favorable, retiraremos la frula para hacer la valoracin y el traslado del mismo.
1.4. Camilla de cuchara, de palas, telescpica o de tijera

Se trata de un soporte metlico formado por dos ramas simtricas longitudinalmente y articuladas en sus extremos, que por medio de un sistema telescpico con anclajes permite adaptarse a las diferentes longitudes. Durante su colocacin debemos evitar que la ropa sea empujada hacia el centro, impidiendo el cierre de la camilla, ya Camilla de palas Camilla de palas que las ramas tienen que aproximarse hasta que el cierre coincida con la lnea media del paciente, pudiendo utilizar la nariz como gua. Esta camilla es til para la recogida, movilizacin y traslado del paciente, no siendo apta para el transporte del mismo.
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Tcnica de colocacin de la camilla de palas
1.5. Colchn de vaco

Se trata de una estructura rellena de material aislante con una vlvula a la que se aplica una bomba para realizar vaco. El colchn es moldeable y tras realizar el vaco toma la forma que se le haya dado previamente, consiguiendo as un soporte rgido que se adapta a las curvaturas fisiolgicas y patolgicas de todo el cuerpo. Para una adecuada inmovilizacin, el colchn debe ser el doble de ancho de la camilla de transporte y su uso se complementa con unos cinturones para fijar al paciente.
Colchn de vaco
El colchn deber ser movilizado con una superficie rgida debajo, ya que de lo contrario podra producirse un arqueamiento del mismo.
Tcnica de colocacin del colchn de vaco
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2. Dispositivos de inmovilizacin de extremidades
Una adecuada inmovilizacin de los miembros evitar lesiones de tejidos blandos, disminuyendo el dolor y facilitando la obtencin de radiografas correctas.
2.1. Frulas rgidas

No deformables Pueden ser de diferentes materiales, formas y tamaos, siendo necesario acolcharlas siempre con algodn, que se cambiar despus de cada uso. Para fijarlas ser necesaria la aplicacin de un vendaje. Existen frulas especficas con la forma de cada miembro, cuya principal desventaja es la necesidad de disponer de varios tamaos. Deformables Pueden ser de diferentes materiales como aluminio, alambre Dentro de este grupo se encuentran las frulas de vaco, inicialmente flexibles, que se vuelven rgidas con la aplicacin de vaco y que nos permiten la estabilizacin de la fractura en cualquier posicin.
2.2. Frulas fexibles

En este grupo se encuentran las almohadas, vendas, pauelos y frulas neumticas que pueden ser no compartimentadas, tricamerales o tetracamerales, siendo estas ltimas las ms recomendables, ya que previenen el sndrome compartimental. El uso de las frulas neumticas est indicado en fracturas distales de miembros inferiores y superiores, teniendo como ventaja aadida la posibilidad de ejercer compresin sobre puntos de sangrado, siendo por lo tanto recomendable que sean transparentes. Para la colocacin de las frulas de miembros debemos: Inspeccionar la lesin, retirar la ropa, relojes, anillos Seleccionar la frula del tamao adecuado. Deslizar la frula por el miembro afectado mientras un ayudante mantiene una ligera traccin proximal. Si la extremidad est muy angulada, se intentar alinear mediante traccin. Si al hacerlo se encuentra alguna resistencia, se altera la exploracin o los pulsos distales, se deben inmovilizar en la posicin encontrada. Resulta necesaria, en este caso, la utilizacin de frulas de vaco. La frula debe abarcar una articulacin por debajo y otra por encima de la fractura. Manteniendo el miembro alineado en posicin neutra se proceder a inflar o a hacer el vaco, comprobando que la presin aplicada no perjudica la perfusin del miembro. Controlar la perfusin del miembro y vigilar el estado de la frula.
Frula flexible de miembro inferior
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3. Tcnicas de inmovilizacin y movilizacin

Pese a que la tcnica ideal de inmovilizacin no existe, la secuencia de inmovilizacin ms recomendable incluir: 1. Colocacin sistemtica de collarn rgido. 2. Utilizacin durante la extricacin de tablero espinal corto o cors espinal. 3. Tableros espinales largos o camillas de palas para el levantamiento. 4. Uso de colchn de vaco para el transporte. Una vez decidida la movilizacin del paciente es necesario tener en cuenta factores como: Caractersticas del lugar donde se encuentra. Riesgos existentes para el paciente y para el equipo asistencial. Localizacin, posicin y situacin clnica del herido. Posibilidad de contar con servicios de rescate dotados de material especfico. Una vez valorados estos factores podemos realizar: 1. Movilizacin rpida de emergencia. 2. Extraccin del paciente sentado. 3. Movilizacin del paciente en decbito.
3.1. Movilizacin rpida de emergencia

Indicada en situaciones en que las condiciones de la escena y/o la situacin clnica del paciente requiere una extricacin rpida, sin perder tiempo en la colocacin de dispositivos de inmovilizacin. La tcnica a realizar va a depender de la posicin del paciente y del nmero de rescatadores, movilizando en bloque y recomendando siempre que sea posible el uso del collarn. Maniobra de Reuttek En caso de un rescatador y el paciente sentado en el interior de un vehculo, se utilizar la tcnica de Reuttek, basada en apoyo facial, biaxilar y antebraquial. Si disponemos de ms rescatadores, stos realizarn un giro del paciente en bloque, enfrentando la espalda del paciente a la puerta y as poder colocarlo sobre un soporte rgido. En caso de que el paciente estuviera en decbito, la movilizacin rpida de emergencia se realizar mediante la tcnica de bandeja o del puente.
Maniobra de Reuttek
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Tcnica de bandeja
Es necesario contar con al menos tres rescatadores, uno en la cabeza y dos en lnea, sujetando el cuerpo. El levantamiento se realizar en tres tiempos: El primer tiempo deja al paciente descansado sobre la rodilla levantada. El segundo, ya de pie, lo deja descansando sobre los miembros superiores de los rescatadores. El tercero lo aproxima al tronco de los rescatadores.
Tcnica de bandeja
Tcnica del puente El paciente queda entre las piernas de los rescatadores que hacen un mnimo levantamiento, mientras una cuarta persona desliza la camilla por debajo del paciente. Esta tcnica tiene los inconvenientes derivados en primer lugar del peso y la envergadura del paciente y en segundo lugar, en los casos de fractura de columna dorso lumbar, se aprecia un mayor desplazamiento en sentido posterior y una mayor rotacin de los fragmentos. Con todas estas tcnicas no instrumentalizadas debemos tener en todo momento un especial cuidado con la inmovilizacin manual de la columna cervical.
Tcnica del puente
Esquema de tcnica del puente
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3.2. Extraccin del paciente sentado

Antes de cualquier intento de movilizacin se inmovilizar al paciente para evitar que se agraven o produzcan lesiones en la columna y/o extremidades. La tcnica de eleccin es: Colocacin del collarn cervical, siendo el primer rescatador el que por detrs inmoviliza manualmente el cuello, mientras un segundo rescatador lo coloca. Manteniendo la inmovilizacin del cuello se proceder a la colocacin del tablero espinal corto o frula espinal, especialmente diseada para esto. Se examinarn los miembros antes de la extraccin por si existieran fracturas. La inmovilizacin de los miembros dentro del vehculo puede ser dificultosa, evitando el uso de frulas neumticas, dado el riesgo de rotura de las mismas. Rotaremos en bloque al paciente, enfrentando la espalda con el hueco de la puerta y lo tumbaremos sobre el tablero espinal largo o la camilla de palas. Otra posibilidad es reclinar el asiento hasta la horizontal y tumbar al paciente directamente en la camilla de cuchara para sacarlo por el portn trasero. Posteriormente, colocaremos al herido sobre el colchn de vaco, retirando el tablero espinal o la camilla de palas, haciendo entonces vaco al colchn.
Tcnica de extraccin del paciente sentado
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3.3. Movilizacin del paciente en decbito
Colocar al paciente en decbito supino sobre una superficie rgida, salvo que se interfiera en la permeabilidad de la va area, y proceder a la colocacin del collarn. Para poder movilizar al paciente, lo pondremos sobre el tablero espinal largo o la camilla de palas. Posteriormente, lo colocaremos sobre el colchn de vaco, retirando el tablero espinal o la camilla de palas antes de hacer el vaco.
4. Estabilizacin
Una vez finalizado el rescate se trasladar a la victima a un lugar seguro y se iniciar la estabilizacin y reevaluacin continua del paciente.
5. Traslado
El traslado a la camilla de la ambulancia se realizar sobre el tablero espinal o la camilla de palas, correctamente sujeto con cinturones y sin olvidar el collarn cervical y los inmovilizadores laterales de la cabeza. Posteriormente, se pondr al paciente sobre el colchn de vaco situado sobre la colchoneta de la camilla, procediendo a la retirada de tableros espinales, camilla de palas, frula espinal, ya que no son adecuados para el transporte del paciente.
Bibliografa
1. Garrido J. M. Atencin al Politraumatizado. Formacin Continuada Logos, SL. 5 Ed. 2000; 2-7:63-66. 2. Garrido J. M. Urgencias y Emergencias para Personal Sanitario. Formacin Continuada Logos, SL. 9 Edicin. 2005: 134-137. 3. Guisan C., Vitoria M. R., Echarri A., Gmez de Segura J. L., Nicols J., et al. Manual de Protocolos de Actuacin Mdica en el Transporte Sanitario. SEMES. Ed. Edicomplet. 2001. 12: 158-163. 4. Lorenzo H., Rodrguez M., Snchez-Izquierdo J. A., et al. Soporte Vital Avanzado en Trauma. Ed. Masson 2000: 191-199. 5. Quesada A., Casafont J. I., Cereza R., Dura M. J., Espinosa S., Lucas N., et al. Recomendaciones Asistenciales en Trauma Grave. SEMES. Ed. Edicomplet. 1999; 6. 53-61.
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Prctica experimental: va area y trax

Manuel Gmez Tellado Roberto Mndez Gallart
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Objetivos
Describir las caractersticas y la manera de trabajar en el laboratorio experimental. Recordar brevemente la anatoma y fisiologa del trax. Explicar las tcnicas que se pondrn en prctica en el laboratorio experimental: toracocentesis, colocacin de tubo de trax, tratamiento del neumotrax abierto, puncin cricotiroidea y cricotiroidotoma.
Introduccin
Las tcnicas que se van a desarrollar y aprender en esta estacin sirven para resolver los problemas clnicos con Riesgo Inminente de Muerte (RIM) que se producen en las etapas A y B del desarrollo del mtodo del ABC durante la reanimacin de un paciente politraumatizado en la etapa prehospitalaria. Tanto el diagnstico de estas situaciones, como su resolucin, se consiguen con tcnicas sencillas, pero su conocimiento y realizacin condicionan la diferencia entre supervivencia o no del paciente crtico.
El laboratorio de experimentacin. Modelo experimental

A) Generalidades: la estacin prctica experimental de va area y trax del curso de SVAT se realiza en un laboratorio de experimentacin animal, necesario para la realizacin de las tcnicas descritas sobre el animal modelo de experimentacin. Todos los animales se mantienen en una sala preoperatoria acondicionada para su cuidado en el Centro Tecnolgico de Formacin del Complejo Hospitalario Universitario de A Corua (Registro Oficial de Establecimientos de cra, suministradores y usuarios de animales de experimentacin n 15002 AE). Todos los animales se preparan y anestesian para la prctica quirrgica, evitndoles sufrimiento y estrs segn Real Decreto 223 del 14 de marzo de 1998 (BOE 18 de marzo de 1998) y el instrumento de ratificacin del Convenio Europeo sobre proteccin de animales vertebrados utilizados con fines experimentales y otros fines cientficos (BOE de 25 de octubre de 1990). B) Vestimenta y reglamentacin: en la unidad de experimentacin es obligatorio el uso de ropa adecuada que se suministra a la entrada. As como gorro, mascarilla, calzas y guantes. Es obligado el respeto a los animales de experimentacin y la atencin a las indicaciones de los monitores de las prcticas, veterinarios y tcnicos del laboratorio.
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C) Modelo experimental: actualmente el modelo experimental se basa en la utilizacin del cerdo comn (sus scrofa domestica) dada su facilidad de manejo, su tamao, su disponibilidad y las similitudes anatmicas con el modelo real. Los animales empleados son individuos jvenes, de entre 10 y 20 kilos. Esto condiciona una serie de caractersticas a tener en cuenta a la hora de realizar la prctica: La piel de los animales es ms gruesa que la del humano. Tienen poco tejido subcutneo, dado el poco peso con el que se cuenta. El trax de los animales est conformado en quilla, pectus carinatum, debido a su posicin de deambulacin cuadrpeda, lo que condiciona que la direccin de las costillas, en decbito supino, sea de postero-anterior y crneo-caudal con una inclinacin distal de 45.
Cerdo comn (sus scrofa domestica)
El espacio intercostal es muy escaso, encontrndose en general una cierta resistencia a la colocacin de los catteres de trax empleados.
Breve recuerdo anatmico y fisiolgico

La cavidad torcica es una estructura semirgida compuesta por costillas, esternn, vrtebras, msculos intercostales y diafragma. La cavidad torcica puede dividirse en mediastino, que engloba el esfago, trquea, corazn y grandes vasos, y dos cavidades pulmonares. El mediastino acta como un tabique flexible que divide la cavidad torcica de delante hacia atrs y de arriba abajo. Cada una de las cavidades pulmonares est limitada por la pared torcica, diafragma y mediastino. La pleura visceral (membrana pleural interna) cubre los segmentos pulmonares. La pleura parietal (membrana pleural externa) reviste la pared torcica y cubre el diafragma. En condiciones normales las pleuras visceral y parietal estn prcticamente unidas (cavidad o espacio pleural), separadas nicamente por una fina capa de lquido. El espacio pleural mantiene una presin negativa, presin de vaco, impidiendo que los pulmones retrocedan o se colapsen. Durante la inspiracin, el diafragma y los msculos intercostales aumentan el volumen de la cavidad torcica. Debido a la elasticidad de los pulmones, se incrementa la presin negativa, que existe dentro del espacio pleural, expandiendo los pulmones y dando lugar a la entrada de aire. Este proceso aumenta la presin intrapleural negativa que pasa de 3 a 6 cm de agua.
Neumotrax a tensin/hemotrax
a) Definicin:
I. Neumotrax: consiste en la presencia de aire en el espacio pleural. Esto produce un cambio de la presin intrapleural que pasa de ser negativa a positiva, con lo que disminuye el efecto de succin que ejerce la cavidad pleural sobre el tejido pulmonar. Cuando la entrada de aire es unidireccional se produce un neumotrax a tensin. El volumen de aire aumenta progresivamente con cada inspi-
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B. Prctica experimental: va area y trax
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e impidiendo
Aire en el espacio pleural Apertura del pulmn
racin, desviando las estructuras intratorcicas con la inspiracin. De no resolver esta situacin, el paciente muere por hipoxia en cuestin de minutos. II. Hemotrax: consiste en la presencia de sangre a nivel de la cavidad pleural. El hemotrax masivo (> 1.500 ml de sangre o > 20% de la volemia estimada) se produce por lesin penetrante o cerrada de los grandes vasos o del hilio pulmonar y produce desviacin del mediastino y compresin del pulmn contralateral. De no resolverse esta situacin, el hemotrax masivo causa la muerte del paciente en cuestin de minutos por hipoxia.
Neumotrax izquierdo
b) Diagnstico: el diagnstico es obligadamente clnico

I. Neumotrax: presencia de dificultad respiratoria severa, desviacin de la trquea, venas cervicales distendidas, ausencia de ruidos respiratorios en un hemitrax, cianosis, hipotensin y percusin timpnica. II. Hemotrax masivo: distensin de las venas cervicales, hipotensin, ausencia de ruidos respiratorios y matidez a la percusin de un lado del trax. Las venas pueden no estar ingurgitadas debido a la hipovolemia severa.
c) Tcnicas quirrgicas
I. Toracocentesis: Este procedimiento es para pacientes crticos con deterioro rpidamente progresivo de su funcin ventilatoria, secundario a un neumotrax a tensin. ste debe ser tratado inmediatamente, mediante la introduccin de una aguja con catter (Abocath R) con una longitud mayor de 5 cm en el segundo espacio intercostal a nivel de la lnea medioclavicular del hemotrax afectado. Si el paciente est consciente y el tiempo lo permite, se debe infiltrar con anestesia local. Se confirma el diagnstico por la fuga rpida de aire a travs de la aguja y la mejora evidente y rpida de la ventilacin y oxigenacin del paciente tras la puncin.
Tcnica de bracocentesis
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Este procedimiento convierte el neumotrax a tensin (lesin RIM) en un neumotrax simple (lesin RPM). Se debe fijar el catter y reemplazarlo lo antes posible por un tubo de trax como medida definitiva. Colocando mientras una vlvula de Heimlich o un sello de agua provisional. II. Colocacin del tubo de trax: Este procedimiento se realiza para tratar un neumotrax o un hemotrax durante el segundo examen fsico. En caso de hemotrax masivo se realizar en la B, dentro de la secuencia del los ABC. Se determina el punto de insercin a nivel del quinto espacio intercostal, lnea media axilar. Se prepara el campo quirrgico. Si el paciente est consciente, se infiltra con anestesia local la piel y la pleura. Incisin transversa con bistur, de 1-2 cm, y diseccin roma con pinza mosquito, a travs del tejido subcutneo, hasta llegar a nivel de pared pleural. Procurar crear un trayecto en bayoneta. Puncionar la pleura parietal con la punta de la pinza de diseccin y desbridar con la pinza o el dedo hasta conseguir un paso libre para el tubo. Avanzar el tubo por el orificio creado hasta introducir una cantidad segura dentro de la cavidad torcica ( 5 cm). La correcta colocacin puede apreciarse por la aparicin de vaho dentro del tubo, con la espiracin. Conectar el tubo a un mecanismo con sello de agua. Suturar y fijar el tubo apropiadamente.
Mtodo de acceso a la cavidad pleural
Neumotrax abierto o aspirativo

a) Definicin: el neumotrax abierto o herida que succiona el aire se produce cuando la apertura de la herida es superior a dos tercios del dimetro de la trquea. Por lo tanto, el aire tiende a entrar por el sitio de menos resistencia que se corresponde, en este caso, con el defecto de la pared torcica. b) Tratamiento: el paciente debe ser tratado inmediatamente, creando una vlvula de escape unidireccional, cubriendo el defecto con Colocacin de vlvula de escape unidireccional un apsito estril fijado en slo tres de sus bordes. Se procede luego a colocar un tubo de trax en un rea distante al defecto de la pared, antes de poder sellar completamente todos los bordes del apsito. El manejo definitivo corresponde a la reconstruccin quirrgica del defecto.
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B. Prctica experimental: va area y trax
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Obstruccin aguda de la va area superior

a) Definicin: imposibilidad de la funcin ventilatoria por un obstculo mecnico al paso del aire a los pulmones. Dicho obstculo puede provenir del exterior del paciente, como el cristal de un parabrisas roto o cualquier objeto que est cerca de la boca en el momento de la lesin; estar presente en la boca antes del accidente, como dientes postizos, chicles, tabaco, etc.; o bien generarse durante la lesin, como un fragmento de mucosa de la hipofaringe, de la lengua, o por una lesin facial con sangre, fragmentos de hueso y tejidos que pueden provocar una obstruccin aguda de la va area. Por otro lado, la obstruccin puede ser secundaria a lesiones por aplastamiento de la laringe o la trquea, o por edema de las cuerdas vocales secundario a inhalacin de humos o txicos. De no resolverse esta situacin en unos minutos el paciente fallecer por hipoxia. b) Tcnicas quirrgicas: I. Puncin cricotiroidea. Ventilacin Jet: Esta tcnica es un procedimiento temporal de emergencia que provee oxigenacin cuando ninguno de los mtodos descritos para asegurar la va area consigue liberar la obstruccin. La ventaja de este procedimiento es la cercana de la membrana cricotiroidea a la piel y la ausencia de vasos a este nivel, lo que condiciona que sea una tcnica sencilla y rpida. Palpacin de estructuras larngeas y traqueales: fijando la laringe con los dedos 1 y 3 de la mano izquierda y buscando con el ndice de la mano derecha la escotadura del cartlago tiroideo y ms abajo, el cricoides. Localizacin del espacio cricotiroideo. Puncin con un Abocat (catter venoso sobre fiador) montado en jeringa de 20 cc, con 5 cc de suero fisiolgico. Inclinacin en ngulo de 45 sobre el plano coronal.
Puncin cricotiroidea
Se mantiene la aspiracin continua, apareciendo burbujeo al entrar en el espacio traqueal. Se desliza el catter en el interior de la trquea. Se conecta el sistema a un flujo alto de O2, 15 l/min, interponiendo una llave de 3 pasos abierta en su salida lateral, que ocluiremos a intervalos intermitentes en la relacin 1:5, siendo 5 el ratio en que mantenemos abierta la salida. De esta forma, conseguimos la oxigenacin del paciente, no as la ventilacin. Esto condiciona una hipercapnia progresiva. Lo antes posible se intentar una va area segura mediante la realizacin de una traqueotoma de urgencia. II. Cricotiroidotoma: Localizacin del espacio cricotiroideo segn la tcnica descrita en el apartado anterior. Incisin vertical en la piel. Diseccin digital hasta palpar la membrana cricotiroidea. Incisin transversa en profundidad a nivel de la membrana cricotiroidea, cercana al borde cricoideo para evitar la arteria cricotiroidea.
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Colocacin del mango del bistur en la incisin y giro de 45 grados en vertical para abrir la apertura de la piel. Colocacin de tubo endotraqueal a travs de la incisin. Si el acceso a la va area se prev de larga duracin (ms de tres das), este procedimiento debe ser seguido de una traqueotoma reglada posteriormente.
Tcnica de cricotiroidotoma
Bibliografa
1. American college of surgeons committee on trauma. Advanced trauma life support for doctors. 6 Ed. Cap 4. ISBN 1-880696-10-X.1997. 2. Cantor R. M., Leaming J. M. Evaluation and Management of pediatric major trauma. Emerg. Med. Clin. North Am. 1998; 16: 229-56. 3. Frame, S. et al. Basic and advanced prehospital trauma life support. Versin espaola de la 5 ed. Cap. 3 y 4. Ed Elsevier. ISBN 84-8174-741-6. 2006. 4. Genc A., Ozcan C., Erdener A., Mutaf O. Management of pneumothorax in children. J. Cardiovasc. Surg.; 1998; 39: 849-51. 5. Miller K. S., Sahn F. A. Chest tubes: indication, technique, management and complications. Chest 91:258, 1987. 6. Ponn R. B., Silverman H. J., Federico J. A. Outpatient chest tube management. Ann. Thorac. Surg. 1997; 64: 1437-40. 7. Roberts J. S., Bratton S. L., Brogan T. V. Efficacy and complications of percutaneous pigtail catheters for thoracostomy in pediatric patients. Chest 1998; 114: 1116-21. 8. Weissberg D., Refaely Y. Pneumothorax. Chest 2000; 117: 1279-85.
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Tcnicas para reposicin de volumen (vas)

Encarna Prez Villaroya Mara Luisa Gonzlez Catoira
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Objetivos
Describir las tcnicas para el control de hemorragias. Describir la tcnica para obtener una va venosa perifrica y una va intrasea.
Introduccin
En el caso de grandes prdidas sanguneas, el primer paso ser intentar controlar la hemorragia y si se considera oportuno, administrar lquidos, para solucionar el apartado C (circulacin) del algoritmo de soporte vital avanzado en trauma. Las tcnicas que necesitamos son las que describimos a continuacin.
Control de hemorragias
Para la compresin de hemorragias es necesaria la aplicacin de poca cantidad de gasas sobre la herida. No utilizar compresas porque dificultan la compresin y tienen gran capacidad de absorcin. Los torniquetes estn contraindicados, excepto en amputaciones traumticas y sangrado incontrolado de grandes vasos, ya que tienen el riesgo de producir isquemia si se dejan olvidados. Son ineficaces por debajo del codo y la rodilla.
Torniquete
Tradicionalmente se trata de una corbata plegada hasta una anchura de unos 10 cm que debe rodear al miembro dos veces. Se ata un nudo en el vendaje y se coloca encima del nudo un bastn de metal o madera y posteriormente un segundo nudo. Se gira el bastn hasta que se interrumpe la hemorragia y se asegura en esta posicin. El manguito del esfingomanmetro se puede utilizar como torniquete. El torniquete se debe aplicar proximal a la herida que sangra y debe estar colocado con la suficiente firmeza como para detener el flujo arterial. La hora de aplicacin se anota en un trozo de esparadrapo que se fija sobre el torniquete. No debemos cubrir el torniquete para poder vigilar la aparicin de una nueva hemorragia. Los torniquetes arteriales se han empleado con seguridad en quirfano hasta 120-150 minutos sin lesiones musculares o nerviosas importantes. Por ello, en general un torniquete colocado en aten-
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cin prehospitalaria debera dejarse en su lugar hasta que el paciente reciba asistencia definitiva en el hospital. Una posible excepcin sera un traslado prolongado. Un torniquete en un paciente consciente puede causar dolor y debemos plantearnos el tratamiento analgsico.
Canalizacin de vas venosas perifricas

Siempre que sea posible debemos canalizar dos vas perifricas, las de mayor calibre y preferentemente una situada por encima del diafragma en terreno de la cava superior y otra por debajo. En caso de sospecha de traumatismo abdominal slo accederamos por encima del diafragma (ver tema shock).
Tcnica de canalizacin de vas venosas perifricas
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C.Tcnicas para reposicin de volumen (vas)
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Las vas de eleccin son las antecubitales: la baslica, la ceflica y la mediana. Todas las vas excepto las trombosadas y las de miembros fracturados y puncionadas son factibles de ser canalizadas. En pacientes con quemaduras siempre que las vas no estn trombosadas pueden ser canalizadas y habr que tener cuidado con la fijacin.
Tcnica
Se coloca el compresor, procurando que no est demasiado apretado, de forma que haya retorno venoso y no anule el flujo sanguneo. Se coloca el bisel del catter hacia arriba y con una inclinacin de 45, tambin puede pincharse colocando el bisel hacia abajo, sobre todo si las vas estn colapsadas, evitando as su rotura. Introducimos lentamente el catter y cuando comience a refluir la sangre retiramos el fiador, a la vez que introducimos el resto del catter. Aprovecharemos este momento para hacer extracciones: pruebas cruzadas, hemograma, iones y coagulacin. Clsicamente se dice que la puncin venosa se intenta entre 3-5 minutos o en tres ocasiones y si no es posible, deberemos acceder a la va intrasea, aunque las ltimas recomendaciones aconsejan que despus del segundo intento fallido de canalizacin venosa se intente ya la va intrasea. Si presenta riesgo de muerte inminente o parada cardiorrespiratoria, el tiempo no debe exceder los 90 segundos.
Va intrasea
Es la va de eleccin cuando las vas venosas perifricas no han podido ser canalizadas. No se debe intentar una va central hasta que el accidentado est estabilizado y estemos en un medio hospitalario. Existen diversos tipos de agujas intraseas en el mercado. En los nios menores de 6 aos el lugar de puncin ser la cara antero-interna de la extremidad proximal de la tibia, 1-2 cm por debajo de una lnea imaginaria que une la tuberosidad anterior de la tibia con su borde externo. En los adultos la zona de puncin es 2 cm por encima del maleolo interno tibial, cresta ilaca, cara posterior del radio o en la cabeza anterior del hmero. No es aconsejable una va intrasea a nivel del esternn porque nos impedir realizar las maniobras de resucitacin.
Colocacin de pierna para canalizacin de va intrasea
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Zona de insercin de va intrasea en adultos
Tcnica
La pierna del paciente ha de colocarse en rotacin externa, apoyada sobre una superficie dura. La empuadura de la aguja se sita sobre la eminencia tenar, colocando la punta en el lugar anatmico elegido, sujetndola con los dedos pulgar e ndice, aproximadamente a 1 cm. Al presionar notamos una dureza, es la cortical del hueso, y luego una prdida brusca de resistencia al tiempo que se oye un plop que indica que la cortical ha sido perforada. Se comprueba la correcta colocacin, aspirando con una jeringa cargada con suero fisiolgico. Se fijar el catter mediante un vendaje y/o se inmovilizar el miembro con una frula. La va intrasea permite la administracin de cristaloides, coloides, hemoderivados y medicacin.
Tcnica de canalizacin de la va intrasea
Bibliografa
1. Ameijeiras C. M., Seijas A. Vas de administracin y frmacos. En FPUS 061 Galicia. Manual de soporte vital avanzado en urgencias prehospitalarias. 2007: 39-47. 2. Shock. En American College Surgeons. PHTLS. Soporte vital bsico y avanzado en el trauma prehospitalario. 6 edicin. 2008: 164-191. 3. Snchez P. Tcnicas y material del SVAT. En SEMES. Recomendaciones asistenciales en trauma grave. Madrid 1999: 175-208. 4. Catteres centrales. En Masson editores. Soporte vital avanzado en trauma. Barcelona 2000: 313-320. 5. Sutariya B. B., Berk W. A. Acceso vascular. En MacGraw-Hill Interamericana editores. Medicina de Urgencias. 3 edicin en espaol 2001: 117-128.
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Evaluacin radiolgica
Roberto Mndez Gallart Manuel Gmez Tellado Ivn Somoza Argibay
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Objetivos
Conocer los estudios radiolgicos bsicos a realizar en todo paciente politraumatizado. Interpretar las radiografas bsicas de forma ordenada. Diagnosticar las lesiones ms comunes en cada una de las localizaciones.
Introduccin
Durante la atencin inicial al paciente politraumatizado la mayor parte de las lesiones que pueden comprometer la vida pueden y deben diagnosticarse clnicamente, por lo que los estudios radiolgicos deben pasar a un segundo plano en esta etapa. De hecho, dentro del mtodo de SVAT la obtencin de radiografas se incluye dentro de la segunda evaluacin y siempre y cuando el paciente est estable y la realizacin de las radiografas no suponga un riesgo aadido para el mismo. Esta filosofa se resume en la llamada Ley de la proporcionalidad inversa, segn la cual el nmero de estudios radiolgicos permitidos en el departamento de Urgencias debe ser inversamente proporcional a la severidad de la lesin. En definitiva, las radiografas deben ser obtenidas de forma juiciosa y en ningn caso pueden retrasar la resucitacin. En el paciente politraumatizado existen 3 estudios radiolgicos que se consideran bsicos: Radiografa lateral de columna cervical. Radiografa antero-posterior (AP) de trax. Radiografa antero-posterior (AP) de pelvis. Aparte de estas tres radiografas se debern realizar, en cada caso, las que se estimen oportunas en funcin de las regiones sospechosas de presentar algn tipo de fractura, pero siempre teniendo en cuenta las premisas citadas.
Radiografia lateral de columna cervical

Con fines prcticos, seguiremos la misma metodologa que aplicamos en el mtodo de SVAT, es decir, la regla del ABC. A. ADECUACIN Y ALINEACIN En primer lugar hay que determinar si la radiografa es adecuada y para ello han de verse los siete cuerpos vertebrales y
Rx lateral de columna cervical
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el cuerpo de T1. A continuacin, se observa la configuracin global de la columna cervical que puede ser lordtica, rectificada o ciftica. Estas dos ltimas situaciones no siempre reflejan patologa, ya que pueden deberse al decbito supino, al collarn cervical o a una contractura muscular aislada. Lo siguiente es valorar la alineacin de las cuatro lneas cervicales principales: Lnea anterior: sigue el contorno de la cara anterior de los cuerpos vertebrales. Lnea media: sigue el contorno de la cara posterior de los cuerpos vertebrales, sealando el lmite anterior del canal medular. Lnea posterior o lnea de Swischuck: sigue el contorno de la cara anterior de los arcos costales posteriores y es el lmite posterior del canal medular. Lnea que une la punta de las apfisis espinosas. B. BONE, hueso En este punto hay que valorar la forma de los cuerpos vertebrales, que tienen forma rectangular. Se debe medir el espacio preodontoideo (distancia de la cara posterior del arco anterior del atlas a la cara anterior de la odontoides), ha de ser menor de 5 mm. Se valorarn tambin en esta fase la integridad de los pedculos, arcos posteriores y apfisis espinosas. C. CARTLAGO En este punto se observa la indemnidad de las facetas y las placas fisarias de los cuerpos vertebrales, que son los lugares donde existe cartlago. D. DISCOS INTERVERTEBRALES Los discos intervertebrales se observan como espacios vacos en la radiografa y lo que hay que valorar es que sean todos ellos aproximadamente de la misma altura. E. RESTO DE LAS ESTRUCTURAS En este apartado se mide el espacio prevertebral o retrofarngeo a nivel de C2-C3, que ha de ser menor de 8 mm. El aumento del mismo es un signo indirecto de fractura vertebral, ya que el hematoma secundario a la fractura desplaza la faringe hacia atrs.
RX fractura de odontoides
Fractura de odontoides TAC
Fractura odontoides TAC coronal
Se valorarn, por ltimo, las estructuras restantes (va area, imagen del hioides, etc.), en busca de alguna informacin que nos pueda ser til, as como los dispositivos que hayan podido colocarse al paciente (sondas, tubo endotraqueal, etc.).
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D. Evaluacin radiolgica
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Radiografa antero-posterior de trax

De nuevo sugerimos el empleo de la regla del ABC como regla nemotcnica con la intencin de diagnosticar cualquier lesin torcica que no se haya hecho evidente durante la evaluacin inicial y resucitacin. A. VA AREA Valoraremos las imgenes areas localizadas en el mediastino que constituyen el rbol trqueobronquial. Hay que ver si la trquea se encuentra centrada o presenta desplazamientos que nos sugieran tanto patologa del propio mediastino como de uno de los hemitrax. Tambin buscaremos la presencia de aire con localizacin inusual en mediastino (neumomediastino) que se prolongue hacia el cuello (enfisema subcutneo) y que nos pondr sobre la pista de un posible barotraumatismo y/o rotura de la va area. B. VENTILACIN En este apartado valoraremos ambos campos pulmonares. En primer lugar comprobaremos la simetra de ambos en tamao, homogeneidad de la trama vascular y bronquial, presencia de aire extrapulmonar, imgenes blancas en los campos pulmonares, etc. El neumotrax se caracteriza por la presencia de aire entre ambas hojas pleurales y, por lo tanto, veremos en la radiografa ausencia de vasos que lleguen hasta la periferia pulmonar, habr desplazamiento contralateral del mediastino y colapso pulmonar ipsilateral. A mayor grado de tensin del neumotrax, mayor desplazamiento del mediastino (teniendo en cuenta que el neumotrax a tensin no debe ser un diagnstico radiolgico). Hemotrax: el hemitrax correspondiente se encontrar opacificado, sin observarse la imagen de pulmn normal, acompaado de colapso del pulmn ipsilateral y desplazamiento del mediastino hacia el lado contrario. Puede observarse una imagen de nivel hidroareo tpica del hemoneumotrax.
RX trax lateral normal
Rx trax PA normal
Neumotrax
Contusin pulmonar: el parnquima pulmonar se encuentra ocupado por formas irregulares algodonosas blanquecinas, nicas o mltiples, que se van haciendo ms visibles con el paso del tiempo. Inicialmente el grado de afectacin de la radiografa es mucho menor que la clnica que presenta el paciente.
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C. CIRCULACIN
A continuacin valoraremos la silueta cardiaca y los grandes vasos en cuanto a forma, tamao y situacin de los mismos. Se descartar la presencia de neumopericardio, el cual se asocia con frecuencia al enfisema subcutneo, neumotrax y neumomediastino, en los casos de rotura de la va area. La cardiomegalia nos orientar a la presencia de derrame pericrdico, contusin miocrdica o rotura cardiaca y el ensanchamiento mediastnico hacia lesiones como rotura artica o esofgica. D. DIAFRAGMA Hay que descartar, en primer lugar, posibles pinzamientos de los ngulos costofrnicos y cardiofrnicos. La prdida de contorno diafragmtico apunta a una rotura del diafragma, cuyo diagnstico requiere un alto ndice de sospecha. La asociacin de niveles hidroareos en el hemitrax, generalmente izquierdo, y la visualizacin de la cmara gstrica o de la sonda nasogstrica en el trax apoyan este diagnstico. E. RESTO DE LAS ESTRUCTURAS Por ltimo, evaluaremos todas las estructuras seas que se vean en la radiografa. Las fracturas ms frecuentes son las fracturas costales. La presencia de las mismas implica un trauma de alta energa que se puede asociar a lesiones graves. La fractura de las dos primeras costillas se relaciona con lesiones de grandes vasos y rbol traqueobronquial y las fracturas de las dos ltimas costillas con lesin abdominal: hgado y bazo. Las fracturas escapulares y/o esternales son raras y se asocian a una mortalidad mayor porque generalmente van asociadas a lesiones torcicas severas. Por ltimo, valoraremos la porcin de abdomen que se observa en todas las radiografas de trax. El neumoperitoneo perfilar la cara inferior de la cpula diafragmtica. Tambin debemos comprobar la correcta colocacin de la sonda nasogstrica, tubo endotraqueal y las vas centrales si las hubiera.
Radiografa anteroposterior de pelvis

En la valoracin de la radiografa anteroposterior de pelvis se pretende apreciar si existen o no fracturas, que la mayora de las veces son evidentes. La constatacin de fracturas puede justificar un estado de shock y, a la inversa, la ausencia de fracturas evidentes debe hacernos buscar otro foco hemorrgico como causa del estado de shock. Para la valoracin de la radiografa sugerimos de nuevo el empleo de las reglas del ABC. A. ADECUACIN Se ve la pelvis completa? Debe incluir desde las crestas ilacas hasta la tuberosidad del isquion y la totalidad de las palas ilacas Es una radiografa oblicua o con valores inadecuados que dificulte una buena interpretacin de la placa?
Fractura de pelvis
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D. Evaluacin radiolgica
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B. BONE, hueso Lesiones evidentes en los ilacos. Ver si las ramas ilio e isquiopubianas son normales. Simetra de las estructuras seas visibles. Crestas ilacas a la misma altura. C. CONTORNOS Y COTILOS Alteraciones en las lneas circulares de los cotilos. Agujeros obturadores. Cotilos simtricos y congruentes con la cabeza femoral. D. DISABILITY Normalidad en el sacro y las vrtebras lumbares visibles. Normalidad en las articulaciones sacroilacas. E. RESTO DE LAS ESTRUCTURAS Visualizacin de los cuellos femorales y difisis femoral. Anomalas en la parte visible del abdomen. Visualizacin de sonda vesical, vas centrales, etc.
Fractura de pelvis (ramas isquiopubianas izquierdas)
Bibliografa
1. Alexander R. H., Proctor H. J. Roentgenographic studies. Advanced Trauma Life Support Students Manual, 5 ed. Committee on Trauma. American College of Surgeons. Chicago, 1993: 335-351. 2. Snchez P. Exploraciones complementarias en el traumatizado. En SEMES. Recomendaciones asistenciales en trauma grave. Madrid 1999: 209-221.
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Traumatismo en nios
Roberto Mndez Gallart Manuel Gmez Tellado
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Objetivos
Reconocer las diferencias en los patrones de lesin del trauma en nios. Evaluar las diferencias en funcin del peso y la talla. Conocer las diferentes puntuaciones del ndice de trauma peditrico y escala de Glasgow modificada. Identificar signos de maltrato infantil en la atencin inicial.
Introduccin
Los accidentes infantiles constituyen la causa ms frecuente de mortalidad en nios (52%) seguidos a distancia por el cncer infantil (10%). La tercera parte de los traumatismos en nios suceden en el contexto domstico y el 20% como consecuencia de un accidente de trfico. Esto supone que en nuestro pas anualmente fallecen unos 500 nios y ms de 8.000 sufren un politraumatismo como resultado de un accidente de trfico. Las prioridades en la evaluacin y el tratamiento en nios traumatizados es similar a la de los adultos, sin embargo debido a sus caractersticas especiales requieren una serie de consideraciones especficas: Debido a su menor tamao, la distribucin de la fuerza del traumatismo por superficie corporal resulta mayor, con lo que unido a la existencia de un cuerpo con menos grasa y rganos ms prximos hace que sean mucho ms frecuentes las lesiones en mltiples rganos. La desproporcin del tamao craneal respecto al resto del cuerpo hace que sea casi una constante el traumatismo craneoenceflico (TCE) en todos los traumatismos peditricos. La incompleta calcificacin del esqueleto peditrico implica una mayor flexibilidad, con lo que pueden lesionarse gravemente rganos internos, especialmente a nivel torcico sin evidencia externa de fracturas seas. Debido a la relacin entre superficie y volumen corporal, as como a las caractersticas de la piel infantil, la prdida de calor es una constante en los pacientes peditricos. Evitar la hipotermia se convierte en una medida crucial en la atencin inicial. La inestabilidad emocional del nio y su actitud en situaciones difciles hace complicado obtener un cierto grado de cooperacin durante su asistencia. Los equipos de tamao adecuado a la edad peditrica son imprescindibles para una asistencia adecuada. Todos los frmacos, accesos perifricos, frulas de inmovilizacin, etc. deben
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14E
estar disponibles para su uso peditrico. Conocer el peso aproximado del nio se hace imprescindible para su asistencia inicial.
Va area
La incapacidad para establecer y/o mantener una va area permeable y la falta de oxigenacin y ventilacin adecuada son las causas ms frecuentes de paro cardiaco en el nio. La cabeza relativamente grande y el occipucio mayor de un nio pequeo hacen que la posicin del cuello en una tabla espinal convencional est flexionada, dando lugar a una angulacin de la faringe posterior y un subsiguiente cierre de la va area. La posicin de olfateo que facilita una tabla espinal acolchada asegura la permeabilidad de la va area en estos pacientes. La cnula orofarngea en nios se introduce slo si ste se encuentra inconsciente y debe hacerse de forma directa sin rotacin de 180 como en los adultos. La zona ms estrecha de la va area peditrica es el cartlago cricoides, que forma un sello natural con el tubo endotraqueal, por lo que en nios menores de 8 aos no es imprescindible inflar el manguito de los tubos endotraqueales. El tamao del tubo endotraqueal se puede calcular de forma aproximada con el dimetro del quinto dedo de la mano. Es imprescindible que antes de plantearse la intubacin peditrica el paciente sea oxigenado.
Ventilacin y traumatismo torcico

La frecuencia respiratoria en un nio disminuye con la edad. Un lactante precisa 40-60 respiraciones/minuto mientras un nio mayor respira 20 veces/minuto. El volumen corriente vara entre 6-8 l/kg en lactantes. La naturaleza frgil del rbol traqueobronquial hace que las presiones de ventilacin de la va area deban ser estrictamente controladas para evitar la ruptura iatrognica del parnquima pulmonar. La hipoventilacin es la causa ms frecuente de paro cardiaco en nios. Antes de que ello suceda se establece una acidosis respiratoria. La correccin de esta acidosis con bicarbonato en ausencia de una adecuada ventilacin y perfusin produce una mayor hipercapnia con empeoramiento de la acidosis. El 8% de los traumatismos peditricos afectan el trax. El traumatismo torcico en nios es un marcador de gravedad del trauma, ya que hasta el 75% de los nios con lesiones torcicas tienen lesiones asociadas en otros rganos y sistemas. El trauma torcico es la segunda causa de mortalidad asociada al trauma en nios tras los TCE. La gran mayora de las lesiones intratorcicas se deben a trauma cerrado tras accidente de trfico (70%). La elasticidad de la pared torcica hace que las fracturas costales sean infrecuentes, pero su existencia implica un traumatismo severo debido a la fuerza ejercida. La movilidad de las estructuras mediastnicas e intratorcicas hace que el nio sea ms sensible al neumotrax a tensin y a contusiones pulmonares sin lesiones externas aparentes.
Circulacin y tratamiento del shock

El shock hipovolmico es la forma ms frecuente de shock en trauma peditrico. La taquicardia es la primera respuesta del nio a la hipovolemia. Para que se manifiesten signos claros de shock es preciso que el nio haya perdido ms del 30% de su volemia. La volemia en nios se calcula de
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E. Traumatismo en nios
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forma sencilla: 10% del peso corporal en neonatos; 9% del peso en lactantes; 8% en nios y 7% en adolescentes. Sin embargo, la taquicardia puede ser debida a dolor y miedo, con lo que se debe correlacionar con la perfusin cutnea, la disminucin de la presin arterial y la disminucin del nivel de consciencia. La hipotensin y bradicardia son signos tardos de shock y evidencian una descompensacin circulatoria con perdida > 45% de la volemia y riesgo inminente de parada cardiaca.
Valores normales segn la edad
Grupo edad Lactante (< 1 ao) Nio (1-3 aos) Preescolar (3-5 aos) Escolar (6-12 aos) Adolescente (> 12 aos)
Peso aproximado 0-10 kg 10-14 kg 14-18 kg 18-36 kg 36-70 kg
Frecuencia cardiaca < 160 lpm < 150 lpm < 140 lpm < 120 lpm < 100 lpm
Presin sangunea > 60 mmHg > 70 mmHg > 75 mmHg > 80 mmHg > 90 mmHg
Resp/min < 60 < 40 < 35 < 30 < 30
La reanimacin con lquidos IV en el nio precisa bolos de Ringer Lactato de 20 ml/kg. Hasta un total de 3 bolos para lograr reemplazar el 25% del volumen intravascular perdido. Se debe considerar la transfusin sangunea (a ritmo de 10 ml/Kg) al precisar un tercer bolo. La nula respuesta de reversin de las anormalidades hemodinmicas tras la infusin del primer bolo de cristaloides debe hacer sospechar un sangrado activo, la transfusin sangunea y la valoracin quirrgica del paciente. El control tan estricto de la hipotermia en nios implica que todas las soluciones de reposicin de volumen sean precalentadas antes de su infusin. El acceso venoso perifrico en nios menores de 6 aos es un reto, incluso en manos expertas. La va intrasea, canulando la mdula de un hueso largo en una extremidad no lesionada, es un procedimiento urgente, seguro y eficaz. Este acceso debe limitarse a nios en los que es imposible acceder a una va venosa permeable tras dos intentos previos. El lugar idneo es la tibia proximal bajo la tuberosidad. Otra alternativa de acceso intraseo puede ser el fmur distal.
La mayor concentracin de rganos en menor espacio y la elasticidad de la pared abdominal hacen que el 15% de los nios traumatizados sufran una lesin abdominal. La mayora (80%) suceden como resultado de un trauma cerrado, principalmente por accidentes de trfico o cadas desde altura. Las lesiones abdominales son muy frecuentes en el maltrato infantil. Los rganos ms frecuentemente lesionados son hgado, bazo y riones. La evaluacin del abdomen en nios se ve afectada por la distensin gstrica debida al llanto, las lesiones cerebrales y el traumatismo torcico asociado. La insercin de una sonda nasogstrica u orogstrica puede mejorar la ventilacin y facilitar la exploracin abdominal especialmente en lactantes. El lavado peritoneal diagnstico NO est indicado en nios, ya que la sola presencia de sangre en peritoneo no es una indicacin quirrgica absoluta. La gran mayora de las lesiones abdominales cerradas en nios pueden ser tratadas de forma conservadora en un centro de trauma peditrico.
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El 60% de los nios accidentados presentan un TCE. El 10% de los nios con TCE presentan un Glasgow < 8 (ndice de gravedad). El 90% de las muertes por trauma en nios se asocian a TCE. El TCE es la primera causa de muerte en la poblacin peditrica muy por encima del cncer. El 60% de los TCE en nios se relacionan con accidentes de trfico. Ms de la mitad de las muertes asociadas a TCE suceden en la etapa prehospital. La alta incidencia de lesin craneal se explica por la relacin cfalo-somtica 1:3 en lactantes frente a 1:9 en adultos. El cerebro de los nios debido a su crecimiento continuo es especialmente susceptible a la hipoxia, hipotensin e hipotermia. El peor factor de riesgo de forma aislada es la hipotensin debida a hipovolemia. Por ello la evolucin de un TCE en nios menores de 3 aos tiene un pronstico mucho peor que en nios mayores y adultos. La existencia de fontanelas abiertas en un lactante hace que toleren una hemorragia intracraneal hasta llegar a una rpida descompensacin. Por ello la presencia de una fontanela abombada a tensin en un paciente consciente sin signos claros de lesin cerebral debe ser tratada como si tuviese una lesin intracraneal muy grave. Los vmitos en nios son frecuentes independientemente de la localizacin de la lesin, por lo que no siempre implican existencia de aumento de la presin intracraneal. Las convulsiones son muy frecuentes ante mnimas lesiones del parnquima cerebral y precisan traslado inmediato a un centro de trauma peditrico. El nivel de consciencia en nios se evala mediante la escala de coma de Glasgow, pero sta debe ser modificada en la respuesta verbal en caso de pacientes menores de 3 aos.
Escala de coma de Glasgow modificada
Apertura ocular Espontnea Respuesta a la voz Respuesta al dolor Ausente 4 3 2 1
Respuesta verbal Palabras apropiadas o sonrisa social, fija la mirada Llora pero consolable Persistentemente irritable Agitado Sin respuesta 5 4 3 2 1
Respuesta motora Obedece rdenes Localiza el dolor Escapa del dolor Flexin anormal Respuesta en extensin No respuesta 6 5 4 3 2 1
Lesiones de la mdula espinal

Las lesiones de la mdula espinal en nios son poco frecuentes. Menos del 5% de las lesiones raquimedulares graves suceden en edad peditrica. La gran mayora se debe a accidentes de trfico y se localizan en la regin cervical. El nio pequeo es fcilmente transportable, lo que hace que se pueda inmovilizar y transportar de forma inadecuada, dando lugar a un empeoramiento o aparicin de nuevas lesiones medulares. Las diferencias del raquis infantil con el del adulto condicionan la evaluacin radiogrfica lateral de la columna cervical. Existe una pseudosubluxacin fisiolgica en el 40% de los menores de 7 aos entre C2-C3-C4, si bien en nios normales se mantiene el alineamiento de la lnea cervical posterior. Adems, la distancia atloaxoidea puede ser de hasta 5 mm (respecto a los 3 mm del adulto).
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E. Traumatismo en nios
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Dado que en el nio la lesin medular sin anomalas radiolgicas (SCIWORA: Spinal Cord Injury WithOut Radiographic Abnormality) es frecuente, la obtencin de radiografas cervicales normales no excluye la lesin medular de gravedad. Hasta 2/3 de los nios con lesin de la mdula espinal tienen radiografas normales. Por ello, cuando se tengan dudas acerca de la integridad de la columna cervical debe asumirse que existe una lesin inestable e inmovilizar la cabeza y el cuello de forma adecuada.
Traumatismo musculoesqueltico
Son los traumatismos ms frecuentes en nios. Aunque generalmente no son graves, hasta el 25% se asocia a lesiones en otras localizaciones. La nica causa de muerte producida por estas lesiones a corto plazo es la hemorragia importante y el consiguiente shock hipovolmico. Son de especial relevancia las fracturas de pelvis, ya que aunque infrecuentes (4% de las fracturas en nios) se asocian a mecanismos de alta energa, suelen ser politraumatizados en el 70% y la mortalidad es de hasta el 50% en fracturas pelvianas abiertas. El uso del pantaln antishock se desaconseja en pediatra por los problemas que puede producir la compresin abdominal en la ventilacin. El tratamiento inicial de eleccin del resto de fracturas y luxaciones de las extremidades es la inmovilizacin de la extremidad en la posicin que adopte el miembro sin realizar maniobras de reduccin o alineacin intempestivas.
Nio maltratado
Los nios que fallecen por politraumatismos durante el primer ao de vida en USA, generalmente, se deben a maltrato infantil por parte de familiares directos. Es de extrema importancia descartar el maltrato infantil ante: traumatismos repetidos en trax y abdomen, respuesta inadecuada por parte de los padres a la hora de explicar el accidente, nios menores de 1 ao y falta de relacin entre la historia del accidente y las lesiones encontradas. Son signos especialmente relevantes la existencia de hematomas subdurales mltiples en ausencia de fractura craneal, hemorragia retiniana, lesiones periorales, roturas de vsceras huecas, traumatismo genital, fracturas consolidadas, fracturas de huesos largos en menores de 3 aos y quemaduras de 2 grado en localizaciones atpicas. Los mdicos que atienden en primera instancia al paciente estn obligados a comunicar la sospecha de maltrato infantil ante la presencia de estas lesiones.
Resumen
Las caractersticas nicas del paciente peditrico incluyen sobre todo la anatoma y el manejo de la va area, los requerimientos de lquidos, el reconocimiento de la lesin del SNC y la evaluacin de las lesiones del trax y abdomen. Es esencial que el nio politraumatizado sea resucitado rpidamente para evitar los efectos adversos de la hipovolemia y la lesin cerebral secundaria. Es obligado que en el tratamiento del nio politraumatizado se involucre de inmediato un centro de trauma peditrico con presencia de cirujanos peditricos.
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Bibliografa
1. Harris B. H., Schwaitzberg S. D., Seman T. M. et al. The hidden morbidity of pediatric trauma. J. Pediatr. Surg. 1989; 24: 103-106. 2. Gerardi M. J., Sachett A. D., Cantor R. M. et al. Rapid-sequence intubation of the pediatric patient. Ann. Emerg. Med. 1996; 28: 55-74. 3. Navascus J. A., Romero R. Soleto J. et al. First Spanish pediatric trauma registry: analysis of 1500 cases. Eur. J. Pediatr. Surg. 2000; 10: 310-318. 4. Extremes of age: Pediatric Trauma. Advanced Trauma Life Support (ATLS program) Students Manual, 8 ed. Committee on Trauma. American College of Surgeons. Chicago, 2002: 251270.
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XACOBEO 2010 Galicia
Fundacin Pblica Urxencias Sanitarias de Galicia - 061
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