Anda di halaman 1dari 6

STATUS PASIEN

Nama Jenis Kelamin Umur Ayah Ibu No. Rekam Medis Suku MRS

: Bayi Siska Nopianti : Laki-laki : 2 hari : : : 588244 : Palembang : 3 Februari 2012

Ringkasan data dasar

Seorang bayi/ laki-laki/ 1 hari/ BB: 2100 gram dengan KU: Malas minum Bayi lahir di VK kebidanan, spontan ditolong SpOG dari ibu G3P2A0 hamil 36 minggu R/ ibu demam (-), KPSW (-), ketuban kental, hijau, bau (-), bayi lahir langsung menangis. Usia 1 hari bayi tampak malas minum, dilakukan pemeriksaan darah, CRP (+) 24, LED= 11, bayi alih rawat neonates.

KU: aktifitas: hipoaktif r. hisap: sedang tangis: sedang HR: 136x RR: 40x T: 37 C Anemis, sianosis, ikterik, dispnea (-) KS: kepala: NCH (-) Thorax: simetris, retraksi (-)

Cor: BJ I & II IV, murmur (-), gallop (-) Pulmo: vesikuler (+) normal, rhonki (-/-), wheezing (-/-) Abdomen Ekstremitas : datar, lemas, H/L tidak teraba, BU (+) normal : akral pucat (-)

M1: umum M2: Sepsis M3: BBLR

M1: umum Rencana: DR/ UR/ FR M2: Sepsis Rencana pemeriksaan: LP Rencana Terapi : ceftazidim 2 x 60mg IVFD D10 1/5 NS gtt 6 mikro A/P 8 x 10 cc M3: BBLR Rencana pemeriksaan: Rencana Terapi: Cegah hipotermi Cegah hipoglikemia

BB: 2100gtam PB: 42 cm Suhu : 36,8C

Kesadaran: sadar Aktiitas: hipoaktif Tonus otot: normal

Anemis: (-) Refleks hisap: lemah Menangis: lemah Posisi bayi: normal Pernapasan: 40x/ menit, kusmaull, dispnoe, apnoe, retraksi (-) Denyut jantung: 140 x/ ment, bising (-)

Keadaan spesifik: Kepala: lingkaran: 29 cm Ubun-ubun besar: rata Mata: nistagmus (-), pupil normal, isokor, reflex cahaya (+) Hidung: NCH (+) Trauma lahir: caput succedaneum: (-) Caput hematom (-) Perdarahan sub aponeurotic: (-) Fares N. fasialis: (-) Leher: Thoraks: bentuk simetris (+), pergerakanz: simetris Retraksi (-), Paru-paru: bunyi napas: vesikuler Ronki basah halus : (-)

Jantung: frekuensi 130x/ menit, bising (-) Datar: lemas Limfa: tidak teraba Hati: tidak teraba Bising usus: (+) normal Genitalia : jenis kelamin: laki-laki

Descensus testikularum: (+) Labia minor: Ekstremitas: fraktur (-), dislokasi (-) Reflex primitive: oral (+), moro (+), tonic neck (+), withdrawal (+), plantar grasp (+)

Anamnesis riwayat kehamilan: GPA: G3P2A0 HPHT: Periksa hamil: 4 kali, teratr Kebiasaan ibu sebelum/ selama kehamilan: Minum alcohol: (-) Merokok (-) Makan obat-obatan tertentu: (-)

Penyakit/ komplikasi kehamilan ini: Sehat : (+) PEB: (-), Hipotensi: (-), Solusio plasenta (-), diabetes mellitus (-), infeksi intra partum (-), anemis (-), malpresentasi (-), hipertensi (-), hidramnion (-), plasenta previa (-), infeksi saluran kencing (-), disproporsi kepala panggul (-), penyakit lain (-). Riwayat persalinan/ kelahiran Presentasi: letak kepala, cara persalinan sepontan,

Nilai APGAR Menit 1 5 10 A 1 1 P 2 2 G 1 2 A 2 2 R 2 3 TOTAL 8 9

Keadaan bayi saat lahir:

Jenis kelamin laki-laki Kelahian tunggal Kondisi saat lahir, hidup

FOLLOW UP 5/2/12 Diagnosis: Sepsis + BBLR Umur: 5 hari BB: 2100gram C: 210 cc S: demam (-), kejang (-) KU: aktifita: hipoaktifitas, HR 132x/ menit, anemis (-), sianosis, ikterik, dispnoe (-) Refleks hisap: sedang RR: 42x/menit Tangis: sedang Temp: 36,9 C

KS: kepala: NCH (-) Thorax: simetris, retraksi (-/-) C/ BJ I-II N bising (-), gallop (-) P/ vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/Abdomen: datar, lemas, hepar dan lien tidak teraba, BU (+) normal Ekstremitas: sianosis (-), CRT < 3 menit A: tetap P: IVFD D10 1/5 NS + Ca glukonsas gtt 6 mikro A/p 8 x 10 cc

Ceftazidin 2 x 60 mg Cegah hipotermi Cegah hipoglikemia

Pemeriksaan laboratorium: 4/2/12

Hematologi Hemoglobin: 16,5 gr% Leukosit 23,1 x 103 Laju endap darah: 11 mm/ jam Hitung jenis: 0/2/2/68/21/7 Hematokrit/ PCV: 45% Trombosit: 252 x 103 Golongan darah dan rhesus: B/ Rh positif Serologi CRP: positif 24 mg/L