CASO CLINICO 12

Introduo Clnica Mdica MM372 30 e 31 de Maio 2011

QUEIXA PRINCIPAL DOR ABDOMINAL E AMARELO ANAMNESE: Uma mulher de 70 anos apresenta-se no servio de emergncia com um quadro de nuseas, vmitos, ictercia e dor no quadrante superior direito h uma semana. Sua enfermidade comeou gradualmente com anorexia e desconforto no quadrante superior direito (h 10 dias) acompanhados de nuseas e vmitos (h 5 dias). H 3 dias o marido notou que a pele e os olhos da paciente estavam discretamente amarelados. A paciente refere que h dois dias notou que sua urina ficou escura (como se fosse coca-cola) as fezes ficaram extremamente brancas (massa de vidraceiro). A dor nas ltimas 24 horas piorou muito e tornouse constante e em peso, parecendo melhorar e piorar, irradiando-se para cima em direo a linha hemiclavicular direita. Ao ser adminitida no hospital a paciente vomitava muito no comia h 24 horas e apresentava-se com dor severa (VSA=9).

Dicas para o raciocnio clnico: Pense... Quais os mecanismos fisiopatolgicos que podem levar a ictercia desta paciente.

01 02 03

Causas Ictercia Hemoltica Ictercia Hepatocelular Ictercia Obstrutiva (colesttica)

Mecanismos Destruio excessiva das hemcias Hepatites, medicamentos, cirrose Clculo, estenose ou neoplasia que obstrua o coldoco.

Trade: ICTERCIA ACOLIA COLRIA

Pgina 1

ICTERCIA COLESTTICA

Dicas para o raciocnio clnico: Pense... Como trata-se de uma ictercia colesttica, sua tarefa semiolgica determinar se a causa intra ou extra-heptica.

Conduto cstico

Conduto Heptico comum A

Papila de Vater

Visualize no desenho acima as principais causas de colestase intraheptica (A) e extraheptica (B) A- Doena Hepatocelular. B- Clculo, estenose, colangite esclerosante, cncer dos dutos biliares, ampola de Vater ou pncreas, cancer metasttico para o hilo heptico de muitas localizaes primrias possveis.

Pgina 2

Dicas para o raciocnio clnico: Pense... Dor na ictercia pode auxiliar na etiologia. .

O dogma de que ictercia indolor equivale a cncer e de que ictercia dolorosa significa clculo biliar no confivel, pois pode, em ambos os quadros, pode haver dor ou no, entretanto a dor pode sugerir uma etiologia. DOR FORTE E EM CLICA SUGERE? OBSTRUO DO DUTO BILIAR POR UM CLCULO HEPATITE, COLECISTITE, PANCREATITE OU CARCINOMA DE PNCREAS

DOR CONSTANTE E EM PESO?

REVISO DE SISTEMAS: A paciente nega sintomas de artrite, artralgia, prurido ou urticria (sugerindo hepatite) nem qualquer alterao no hbito intestinal. Negou tosse, expectorao, hemoptise, febre ou perda de peso. Nega qualquer cirurgia prvia. Apresenta uma intolerncia a glicose h 12 anos, controlada com dieta rigorosa e metformina 500mg via oral de 12/12 horas. Hipertenso recente tratada com hidroclorotiazida 25mg manh. CONDIES E HBITOS DE VIDA: Fumou 30 cigarros brancos ao dia por muitos anos seguramente mais de 30 anos. Parou h 10 anos por extensa propaganda antitabgica. Bebe de uma a duas taas de vinho noite no jantar h 20 anos. No come frutos do mar crus, no tomou injees ou transfuses de sangue no passado. Nega contato com guas paradas recentemente. ANTECEDENTES MRBIDOS FAMILIARES: Histria familiar negativa para doena, clculo ou cncer biliar e ningum em sua casa ou na famlia apresentou ictercia recentemente.

EXAME FSICO: Pgina 3

A paciente quando entrou no consultrio revelou ao mdico uma franca ictercia (figura 1), estava extremamente ansiosa, com uma posio antilgica segurando o hipocndrio direito (e era nitidamente obesa). PA- 160/90 mmHg brao direito sentado. FC-90; Pulso - 90; FR-18; Temp38,50 C; Peso 74Kg; altura 172cm. Peso 96kg, altura 1,58m.

Figura 1: Ictercia de escleras A palpao do fgado estava aumentado (15cm na linha hemiclavicular direita percusso e 4cm abaixo do gradil costal palpao) extremamente doloroso. Abdmen no distendido e foi pesquisado o sinal de Piparote encontrava-se negativo. O sinal de Murphy estava ausente. Foi procurado estigmas de doena heptica crnica (cirrose) todos negativos. Foi tambm pesquisado Asterix e sinal de Babinski e Hoffman todos ausentes.

Dicas para o raciocnio clnico: Como realizado e o que significa sinal de Murphy positivo.

Dicas para o raciocnio clnico: Como realizado e o que significa sinal de Piparote presente.

Pgina 4

SINAL DE MURPHY POSITIVO: a parada abrupta da inspirao profunda por aumento da dor no momento em que o fundo da vescula biliar inflamada pressionada pelos dedos do examinador. COLECISTITE AGUDA

SINAL DE PIPAROTE: Em casos de ascite volumosa ou de mediano volume, pode-se provocar a ondulao da massa lquida por meio de um pequeno choque digital, sob forma de um piparote, aplicado por exemplo esquerda do abdome, sentindo-se chegada de uma onda lquida na parede do abdome, direita, por meio da palpao manual. Evita-se que a transmisso do choque se efetue pela parede, pedindo-se que um auxiliar exera compresso com a borda cubital da mo sobre a linha mdia do abdome do paciente.

Pgina 5

Dicas para o raciocnio clnico: Quais os sinais de doena heptica crnica (cirrose).

Eritema palmar (1), telangiectasias aracniformes (2), atrofia testicular, ginecomastia (3) ou disteno das veias da parede abdominal (4).

Dicas para o raciocnio clnico: O que o Asterix ou sinal de Flapping e qual o seu significado?

Pgina 6

Flapping ou Asterix so movimentos como se fosse um bater de borboleta que encontrado na insuficincia heptica crnica quando o examinador exerce uma leve presso sobre a mo do examinado em repouso.

O fgado aumentado e doloroso a palpao fala fortemente a favor de hepatite infecciosa. A ausncia de estigmas de hepatopatia crnica (descritas acima) fala contra distrbio heptico de longa data ou descompensado, como cirrose. Febre e hipersensibilidade so compatveis com colecistite aguda, hepatite ou abcesso heptico. A colestase confirmada pela acolia e colria estes dados no sugerem se ela intra ou extraheptica. No existe nenhum dado para pensar em encefalopatia heptica uma vez que o paciente esta consciente. EXAMES COMPLEMENTARES: 1- Hemograma: Eritrcitos- 4,400,000 yL (VR- 4,32 5,72). Hg- 13,4g/dl (VR 12 16g/dl). VG- 45% (VR-38,8 50%). VCM- 89mm3 (VR- 84 99mm3). HCM- 30 pg (VR- 26 32 pg). CHCM- 32pg (VR 31 36 pg). RDW- 14% (VR 11,8 15,6%). Leuccitos 10.000 (com 50% de linfcitos e 50% de polimorfonucleares sendo 5% dos linfcitos atpicos). Plaquetas: 225.000/yL (VR- 150mil 450mil yL)

Pgina 7

2- Funo renal e amilase normais. 3- Glicemia de jejum 240mg/dl. 4- TAP com RNI de 1.4 5- Bilirrubina total de 12,MG/dl (direta 7mg/dl e indireta 5mg/dl). 6- AST (TGO) 1.100 UI/L e ALT (TGP) 800 UI/L (VR menor que 40 UI/L). 7- Fosfatase Alcalina 200UI/l. 8- ECG e RX simples de abdmen so normais. 9- Parcial de urina ausncia de urobilinognio.

Dicas para o raciocnio clnico: Por que a ausncia de urobilinognio dentro da urina auxilia no raciocnio etiopatolgico deste caso?

MECANSMOS FISIOLGICO Pgina 8

AUSNCIA DA PRODUO DE UROBILINOGNIO NA URINA SIGNIFICADO SEMIOLGICO NO H BILE PENETRANDO NO INTESTINO

O mdico fez um teste teraputico utilizando uma ampola de vitamina K EV que normalizou o TAP com RNI dentro de 24 horas. Hepatite infecciosa aguda com uma considervel necrose hepatocitria uma hiptese bem provvel. A ausncia de leucocitose polimorfonuclear fala contra abcesso e colecistite, ao passo que a linfocitose compatvel com hepatite. A ausncia de urobelinognio na urina ocorre pois no h bile penetrando no intestino. A ausncia de anemia descarta uma ictercia hemoltica.

Pgina 9

As enzimas hepticas esto muito elevadas, enquanto o nvel de fosfatase alcalina est apenas o dobro ou o triplo do normal. Isso mais sugestivo de doena heptica aguda do que de obstruo do duto biliar. CAUSAS DE COLESTASE (ICTERCIA, COLRIA, ACOLIA) Hepatite Clculo/Cancer Intraheptica Extraheptica

Caractersticas AST, ALT Fosfatase Alcalina Obstruo

ECOGRAFIA DE ABDOMEN- Mostrou um fgado aumentado de volume, sem presena de clculos em vescula biliar, ausncia de abscesso heptico, ndulos metastticos ou hipertenso porta. Ausncia de dilatao dos ductos intrahepticos. Achados compatveis com hepatopatia difusa aguda. SOROLOGIAS VIRAIS demonstraram IgM anti-HAV e IgG anti HAV fortemente positivas.

DIAGNSTICO CLNICO: 1- ICTERCIA COLESTTICA INTRAHEPTICA DECORRENTE DE LESO HEPATOCELULAR AGUDA CAUSADA PELA HEPATITE A. 2- DIABETES MELLITUS. 3- HIPERTENSO ARTERIAL. 4- OBESIDADE GRAU II.

REFERNCIAS: 1-HARRISON Medicina Interna 170 Edio 2-Mario Lopes, Semiologia Mdica 60 Edio.

Pgina 10