AKTA PENYIMPANAN

(AKTA VAN DEPOT)

Nomor : ....

Pada hari ini, hari .........., tanggal............... --Hadir dihadapan saya, ..............., Sarjana Hukum, ---Notaris di ..............., dengan dihadiri oleh saksi---saksi yang namanya akan disebut pada akhir akta ini: ----....................atau disebut juga AA dahulu bernama
.................... Swasta, bertempat tinggal di ----..............., Jalan............................... nomor ..... ------------------------------------------Penghadap dikenal oleh saya, Notaris. ----------------Penghadap menyerahkan kepada saya, Notaris untuk -----disimpan dalam minuta akta saya, Notaris, yaitu
PENUNJUKAN

AKTE -

dibawah tangan bermeterai cukup yang isi --

seluruhnya berbunyi sebagai berikut: ------------------------------------ AKTE PENUNJUKAN ---------------------Yang bertandatangan di bawah ini: -----------------------.................... alias, AA dahulu bernama --------...................., Swasta, tinggal di .............,
Jalan .....................................nomor ......
dalam hal ini bertindak: -----------------------------a. untuk diri sendiri: -------------------------------b. selaku wali ibu demi hukum dari dan sebagai demikian
untuk dan atas nama anak-anaknya yang masih di bawah
umur, yaitu: --------------------------------------1. ..............., lahir pada tanggal ............;
2. ..............., lahir pada tanggal ............;
3. ..............., lahir pada tanggal ............;
sebagaimana ternyata dalam Surat Ketetapan Perwalian -dari Pengadilan Negeri Jakarta Barat nomor ............

tanggal .................-----------------------------............ alias AA dahulu bernama ........... bertindak

sebagaimana tersebut di atas menerangkan lebih dahulu: --Bahwa berdasarkan Turunan Ketetapan Ahli Waris dari --Pengadilan Negeri ............. nomor .............. -tertanggal ...................------------------------alias AA dahulu bernama ............dan anak-anaknya -dibawah umur bernama ................, ...............,
dan ............... adalah para ahli waris tersendiri dari almarhum ................... yang telah meninggaldunia di .........., ditempat tinggalnya yang terakhir;
Bahwa almarhum ............... semasa hidupnya adalah pemegang/pemilik: ------------------------------------............. helai saham dalam perseroan terbatas ---P.T. ..................................., berkedudukandi ..............., semuanya dikeluarkan atas nama, --masing-masing besarnya Rp. ...............,- ---------(.............................................. rupiah)
nominal, demikian berikut hak atas dividen dan talon -yang termasuk dalam saham-saham tersebut; ------------Bahwa oleh karena itu ...............alias AA dahulu -bernama ............... tersebut dan anak-anaknya ----dibawah umur bernama ..............., ...............,dan ............... tersebut adalah para ahli waris --tersendiri, yang berhak atas: ------------------------............. helai saham dalam perseroan terbatas P.T.
........... tersebut: --------------------------------yang dahulunya dimiliki oleh almarhum tuan ...............
tersebut; -----------------------------------------------Bahwa berdasarkan pasal 5 ayat 8 anggaran dasar ------perseroan terbatas tersebut para ahli waris harus ----menunjuk salah seorang dari mereka sebagai wakil dalamperseroan terbatas tersebut. --------------------------

Maka berhubung dengan segala sesuatu yang tersebut di atas ini, ............... alias AA, dahulu bernama ---.............. bertindak sebagaimana tersebut di atas menerangkan: -----------------------------------------Bahwa .................... alias AA dahulu bernama ---.................... tersebut dan anak-anaknya dibawahumur bernama ................, ................, dan -................ sebagai para ahli waris tersendiri --dari almarhum .................tersebut, dengan ini --menunjuk ................. alias AA, dahulu bernama --.................... tersebut untuk mewakili mereka --selaku pemegang saham sebanyak .............. saham --dalam perseroan terbatas P.T. .........................
tersebut. --------------------------------------------Demikian Akta Penunjukkan ini dibuat untuk dipergunakan -dimana perlu dan dapat dijadikan alat bukti yang sah. ---Tanggal ............... Bea Meterai Rp. ...............,-(......................... rupiah), tertanggal tidak ----terbaca. ------------------------------------------------Tandatangan tidak terbaca. ------------------------------............... alias AA dahulu bernama ............... -Berhubung dengan segala sesuatu yang tersebut di atas, --maka saya, Notaris, lekatkan

AKTE PENUNJUKAN

tersebut --

pada minuta akta saya ini. ----------------------------------------------- DEMIKIANLAH AKTA INI ------------------Dibuat sebagai minuta, dan dilangsungkan di ........... -pada hari dan tanggal tersebut pada Kepala Akta ini dengan
dihadiri oleh ...................., Sarjana Hukum dan ---..................., Sarjana Hukum, keduanya karyawan ---Kantor Notaris, dan bertempat tinggal di ............ ---sebagai saksi-saksi.-------------------------------------Segera setelah akta ini saya, Notaris bacakan kepada parapenghadap dan saksi-saksi, maka ditandatanganilah akta ini

oleh para penghadap, saksi-saksi dan saya, Notaris. -----Dibuat dengan lima perubahan, yaitu tiga karena tambahan dan dua karena coretan dengan gantian. ------------------Ditandatangani: -----------------------------------------...............(AA/...............) ......................
............... Sarjana Hukum, ...........................
............... Sarjana Hukum, ...........................
............... Sarjana Hukum, ...........................
Dikeluarkan sebagai salinan yang sama bunyinya. ---------Notaris di .......,
meterai
..............., SH."