Lentes de contato Adaptao de lente de contato aps ceratotomia radial Muitas das complicaes da tcnica cirrgica inviabilizam o uso

dos culos fazendo das lentes a melhor opo para aprimorar a viso

Neusa Vidal SantAnna Doutora em oftalmologia pela Universidade Federal de So Paulo (Unifesp) e mdica colaboradora do setor de lentes de contato e refrao da Unifesp e-mail: neusa.vidal@yahoo.com.br A ceratotomia radial (RK), idealizada por Sato, Akiyama e Shibata na dcada de 50 e modificada por Fiodorov e Durnev nos anos 70, foi a primeira tcnica cirrgica usada em escala mundial para correo da miopia. Consistia em realizar cortes radiais e profundos na crnea, com bisturi de diamante, poupando-se a rea central. A finalidade desse procedimento era aplanar a rea central da crnea, por ao secundria da elevao da periferia da crnea, enfraquecida pelos cortes radiais. Os resultados a longo prazo dessa tcnica mostraram complicaes de difcil controle, como flutuaes da viso, frequentes reoperaes, enfraquecimento permanente da crnea, halos ao redor das luzes, infeces secundrias e hipermetropizao progressiva. Essas complicaes foram decisivas para a suspenso da tcnica. Apesar da ceratotomia radial no ser mais utilizada como tcnica cirrgica, muitas de suas complicaes inviabilizam o uso dos culos e as lentes de contato passam a ser a melhor opo para aprimorar a viso. Na adaptao de lentes de contato ps ceratotomia radial (RK), as lentes rgidas gs permeveis so mais indicadas, por se apoiarem na crnea perifrica e tentarem restabelecer a arquitetura original da crnea. Entretanto, se a crnea central estiver muito plana, haver dificuldades em relao centralizao das mesmas. Nesses casos, em que as lentes de desenho comum no fornecem uma adaptao estvel e confortvel, podemos recorrer s lentes de desenhos especiais, chamadas de geometria reversa, que podem dar mais estabilidade lente de contato. Devemos evitar lentes gelatinosas, por apresentarem maior chance de neovascularizao nas incises corneais. O caso clnico descrito a seguir representa a adaptao deuma lente de contato rgida gs permevel de desenho com geometria reversa. O paciente em questo do sexo masculino, 47 anos, queixando-se de dificuldade visual e desconforto ao usar os culos. Tem como antecedentes oculares cirurgia de ceratotomia radial h 20 anos, em ambos os olhos. Relata que ficou bem por dois anos e, depois desse perodo, sua acuidade visual piorou e os culos ficaram desconfortveis, alm da baixa de viso. Atualmente, usa lente de contato gelatinosa descartvel h trs meses, referindo que sua acuidade visual ainda insuficiente para as atividades dirias. A sua refrao : OD +7,50DE -1,75DC 45 com acuidade visual 0,5 e OE +975DE -

675DC180 com acuidade visual 0,3. As topografias dos olhos direito e esquerdo esto na figura 1. As topografias mostram um aplanamento central muito grande, indicando-nos que a melhor adaptao ser, provavelmente, com lentes de curva reversa. Entretanto, as lentes rgidas gs permeveis esfricas foram inicialmente testadas para avaliar parmetros como centralizao e padro de fluorescena. A descentralizao e o desconforto nos remeteram s lentes de curva reversa (Figura 2). Essas lentes possuem uma curva central mais plana e curva secundria inversa, para adaptar crneas obladas, especialmente ps-ceratotomia radial. No Brasil, so produzidas pela empresa Optolentes, com material Boston XO de Dk 100(mtodo ISO-Fatt), com curvas bases esfricas, sendo a central mais plana que a reversa, e o dimetro total mximo de 12 mm, que pode ser reduzido at 10,4, de acordo com a necessidade de cada paciente. Possuem duas curvas-base: a central, de 34,00D a 45,50D, com dimetro de 7,40 mm; e a secundria reversa, podendo variar de 41,00D a 46,50D; o dimetro total padro de 11,40 mm (podendo ser solicitado de 10,40 a 12,00 mm) e os graus de -10,00 a +10,00D. Com esse desenho obtm-se melhor alinhamento entre a lente e a crnea, diminuindo o acmulo central de fluorescena e melhorando a relao lente/crnea na meia periferia. A escolha da primeira curva da lente de teste dada pelo valor ceratomtrico mais curvo da ceratometria central e a segunda curva escolhida pela topografia, como o valor correspondente ao incio do encurvamento corneal (joelho corneal). Aps isso, avalia-se o padro de fluorescena, a centralizao, o conforto e a acuidade visual. No caso em questo, a lente de contato adaptada foi OD:36,50X41 +2,50DE e dimetro 11,4mm; com AV 1,0 e OE 35X43 +3,00DE e dimetro 11,4mm; com AV 1,0. Alm disso, foram prescritos os culos para perto de +1,50DE AO. O paciente usa as lentes h seis meses, com conforto e boa acuidade visual.

CATARATA Enfrentar o desafio dos pacientes de ps-ceratotomia radial No deixe as crneas j operadas incomodarem. Elas podem ser operadas novamente com sucesso Walter Bethke Adaptado do artigo Meeting the Challenge of Post-RK Patients, da Review of Ophthalmology, outubro de 2007 Nos anos 90, muitos pacientes com dificuldades de viso a distncia que queriam minimizar sua dependncia dos culos recorreram ceratotomia radial (CR). Satisfeitos, eles Figura 1

retomaram suas vidas, e a ceratotomia radial foi gradualmente abandonada quando surgiram procedimentos mais versteis e reprodutveis, como o PRK e o LASIK. Agora, no entanto, os pacientes de ceratotomia radial comeam a voltar aos consultrios para remover cataratas ou para novas cirurgias refrativas. Uma vez que suas crneas podem ter at 32 incises, essas cirurgias subseqentes constituem um desafio. Neste artigo, cirurgies partilham conselhos sobre como tratar esses pacientes e obter os melhores resultados. Figura 2

Figura 3

Pacientes de catarata Os casos de catarata ps-ceratotomia radial apresentam os mesmos tipos de desafios dos casos de cirurgia refrativa psceratotomia radial, como o trabalho em torno das incises, mas tambm alguns novos. Eis algumas abordagens testadas com xito por vrios cirurgies: Acertar a potncia correta no centro da crnea. O cirurgio Kevin Waltz, de Indianpolis, afirma que importante saber a diferena entre o efeito do LASIK e da ceratotomia radial na crnea. Muitos confundem os efeitos da ceratotomia radial e a correo da viso a laser. Com a correo a laser, incluindo o LASIK, o principal aspecto que vai afetar sua cirurgia de catarata a mudana da fora na parte anterior da crnea em relao posterior, o que invalida sua previso de LIO. Mas, com a ceratotomia radial, a parte anterior e a posterior da crnea mudam em unssono, o que faz com que a relao entre elas permanea a mesma. Assim, o processo padro de clculo da lente geralmente funciona. Normalmente, no necessrio modificar muito os clculos com pacientes de ceratotomias radiais, ao contrrio do que acontece com os pacientes de LASIK, especialmente se a CR tem uma zona ptica maior e menos cortes. Muitos topgrafos e instrumentos de anlise de segmento anterior realizaram um bom trabalho na avaliao da fora central da crnea, afirmam os cirurgies. Eu uso dois topgrafos diferentes, o Humphrey Atlas e o EyeSys, conta o cirurgio Doug Koch, de Houston. Com o Humphrey, na sua escala numrica, eu avalio as zonas de 0 a 3 milmetros o que d um valor bom para a fora central. Com o Holladay Diagnostic Summary, da EyeSys, podemos obter um valor denominado EffRP, que a potncia refrativa mdia sobre os 3 milmetros centrais, e que at incorpora o Efeito Stiles-Crawford. Esses dois mtodos tendem a ser bastante prximos. Se houver alguma dvida, volto a realizar os testes

e, se forem consistentes entre si, provavelmente vou utilizar o mais plano dos dois. A seguir, insiro esses valores na frmula Holladay 2, indicando sim quando o software pergunta se o paciente j teve uma ceratotomia radial. Isso significa que a mquina vai usar uma potncia na crnea de cerca de 43,8 D para essa parte da frmula de clculo da LIO, que mede a posio efetiva da lente. Mark Packer, cirurgio de Eugene, Oregon, que utiliza essa abordagem, afirma que em 80% dos casos consegue ficar a at 0,5 D do alvo. Isso mais baixo que os olhos normais, no ps-cirrgicos, em que chegamos a 94%, mas ainda uma boa mdia. Fao questo de alertar os pacientes antes do procedimento, esclarecendo que a potncia da LIO menos previsvel porque eles tiveram uma ceratotomia radial, mas alguns tm a hipermetropia to avanada que o procedimento ainda um alvio para eles. Packer afirma que possvel realizar uma operao semelhante usando o Orbscan, que permite especificar uma zona da crnea para medir, assim como com o Pentacam. Se no tiver acesso a esses equipamentos, Waltz lembra que se pode usar o mtodo da super-refrao da lente de contato nos casos mais difceis. possvel verificar a refrao como ela est e depois colocar uma lente de contato rgida e fazer a refrao de novo para ter uma idia clara da potncia da crnea ao subtrair uma refrao da outra. Koch afirma que se pode dar uma margem de erro para a refrao alvo no ps-operatrio. O terceiro elemento da minha abordagem tentar atingir cerca de -1 D no psoperatrio. Fao isso por duas razes: se os clculos no estiverem exatos, teremos uma margem para um lado ou para o outro e o paciente ter alguma viso til. Segundo, os pacientes submetidos ceratotomia radial muitas vezes tm uma mudana para a hipermetropia. Se deixarmos com -1, esperamos que isso lhes d muitos anos de viso sem necessidade de correo antes de um procedimento com Excimer laser. Escolhendo uma lente. Os cirurgies afirmam que uma lente asfrica ou trica pode ser til nesses pacientes, e alguns chegam a implantar uma multifocal. Tive sucesso usando lentes tricas em pacientes psceratotomia radial. Utilizo a aparncia dos 3 milmetros centrais do mapa topogrfico no meu planejamento. Ao alinhar isso com LIOs tricas, usando lentes tanto da Staar como da Alcon, tive um bom quadro de pacientes com a viso corrigida, afirmou Packer.

Koch normalmente usa lentes asfricas como primeira opo. Eu prefiro usar uma lente asfrica sempre que possvel, a menos que o paciente tenha 2 D ou mais de astigmatismo que seja evidente nas vrias medies. Nesse caso, passo para lentes tricas. No entanto, os mdicos discordam em relao s qualidades das lentes multifocais nesses pacientes. Essas pessoas fizeram uma ceratotomia radial para no precisar usar culos. Mas eu evito usar implantes multifocais em pacientes com mais de quarto cortes de ceratotomia radial. Eles j tm aberraes assim e eu acredito que os implantes multifocais diminuem o contraste e trazem mais efeitos colaterais. Mas eu tenho a tendncia a usar Crystalens se eles quiserem alguma correo presbipica, porque no aumenta suas aberraes, diz Packer. Eu manteria distncia entre esses pacientes e as LIOs multifocais. Acho que seria um desastre. A viso dos pacientes com lentes multifocais diminui muito se os olhos ficam um pouco mais secos, ainda mais se tiverem uma crnea irregular. Acredito que poderamos considerar algo como a Crystalens se pretendermos lhes dar alguma acomodao, mas em contrapartida elas no tm a asfericidade que pretendemos nem podem corrigir o astigmatismo. Mas se eles tiverem relativamente pouco astigmatismo e quiserem ter um pouco mais de profundidade de campo, a Crystalens pode funcionar bem, afirma Koch. Waltz usa LIOs multifocais em certos pacientes. Olhos submetidos ceratotomia radial tm crneas multifocais. O tipo de crnea multifocal que eles tm um centro relativamente plano para a distncia e uma periferia relativamente curva para viso para perto. Essa crnea multifocal torna muito difcil obter completamente o efeito de LIO multifocal, o que faz com que o uso dessa lente no traga tantos benefcios, especialmente em pessoas com menor zona ptica e mais cortes da sua ceratotomia radial. Se voc tem uma zona ptica de 4 a 5 milmetros, colocar uma LIO multifocal pode funcionar bem, mas claramente contraindicado em algum com uma zona ptica menor e mais cortes. J realizei esse procedimento uma srie de vezes em pacientes com uma zona menor e em todos os casos exclu a LIO. Consideraes cirrgicas. Uma vez feitos os clculos properatrios, os cirurgies afirmam que as crneas que passaram por CR ainda podem colocar obstculos no caminho. A primeira diz respeito a trabalhar em torno das prprias incises. Se houver espao suficiente vou fazer as minhas

incises para catarata entre as incises da ceratotomia radial, afirma Koch. Isso quase sempre possvel com uma ceratotomia radial de oito incises. Mas com uma CR de 16 incises, eu invariavelmente tenho de voltar esclera. Simplesmente farei uma pequena peritomia conjuntival, um pequeno sulco e continuarei as incises. Tipicamente, no necessrio suturar a inciso escleral, mas preciso suturar a conjuntiva no lugar. Gulani diz que no preciso ficar ansioso ao trabalhar num olho ps-ceratotomia radial. Utilize sua tcnica normalmente, mantendo-a um pouco abaixo do fluxo para manter a presso do olho baixa, ele afirma. Ele utiliza o faco de baixo fluxo Infinity, da Alcon, Aqualase ou o faco chop para isso. Mas necessrio lembrar que esses pacientes j tiveram miopia e ainda tm a anatomia ocular de um mope. Assim, todos os riscos da cirurgia de catarata em miopia (especialmente na rea da retina) esto presentes. As incises de ceratotomia radial podem causar confuso ao se fazer a capsulorrexis. Portanto, usar uma mancha capsular para realar a cpsula pode ajudar a evitar erros ao fazer esse procedimento, relata Packer. Majmudar tambm conta que importante prestar ateno nas incises da ceratotomia radial e nas znulas durante o procedimento. As incises podem abrir durante a cirurgia, causando micro ou macroperfuraes. Portanto, deve-se estar preparado para sutur-las se isso acontecer. Tambm lembro que I. Howard Fine afirmava que esses pacientes podem ter tido uma microperfurao durante a CR inicial, sobre a qual voc no sabe. Portanto, esteja preparado para alguma lassido zonular devido anterior diminuio de profundidade da cmara durante a ceratotomia. Ser til ter mo alguns anis de tenso capsular caso haja algum problema. Para identificar quaisquer microperfuraes que possam ocorrer durante a cirugia, Waltz recomenda colocar um pouco de fluorescena no olho, aps ele estar pressurizado. No acontece normalmente, mas vale a pena para ter certeza. Seja paciente no ps-operatrio. Para cirurgies, uma das excentricidades na realizao de uma cirurgia de catarata num olho ps-ceratotomia o efeito que as incises tm na crnea no ps-operatrio. Em pacientes ps-LASIK, a inciso do flap no muda muito aps a cirurgia intra-ocular, portanto voc tem um efeito estvel pouco tempo depois, afirma Waltz. Nos olhos psCR, as incises vo suavizar e a crnea vai achatar um pouco

aps a cirurgia de catarata. Por exemplo, uma crnea 42 D pode aplanar para 41 ou 40 D por um perodo aps a cirurgia de catarata. Depois, medida que as incises se firmam gradualmente, a crnea vai voltar ao que era, depois de algumas semanas ou meses. uma grande diferena, porque se o objetivo o plano, o paciente pode estar em + 2 D em uma semana, portanto sua tendncia natural seria acrescentar mais 2 D de potncia na LIO. Isso pode ser bem-sucedido no curto prazo, mas depois de algumas semanas o paciente estar com 2. luz dessa mudana gradual, Packer afirma que leva algum tempo para esses pacientes terem a sua viso melhor. No sabemos quando isso vai ocorrer. Portanto, explique bem aos seus pacientes que eles podem necessitar de culos temporariamente e que a correo de que precisam pode mudar nesse perodo. Por ltimo, os cirurgies contam que vale a pena lembrar que os pacientes ps-ceratotomia radial podem ter bons resultados tanto com a cirurgia refrativa quanto com a de catarata, mas sero sempre os pacientes exigentes que agarraram a primeira oportunidade para fazer a ceratotomia nos anos 90. Uma mulher me foi referida depois de ter passado por vrios cirurgies, lembra Gulani. Ela havia sido submetida a ceratotomia radial, AK, LASIK e cirurgia de catarata no olho direito (veja imagem acima). O cirurgio de catarata, infelizmente, teve uma surpresa com a primeira LIO e teve de sobrepor uma nova lente. Ao chegar a meu consultrio, ela tinha uma viso no-corrigida no olho direito de 20/400, que conseguia ser corrigida no mximo para 20/40. Fiz um tratamento combinado de PRK para miopia e hipermetropia com mitomicina e consegui chegar a 20/20 no-corrigido para distncia e de 20/25 para perto. Ela foi de frias para Cape Cod, onde ela velejou, leu, fez de tudo. Porm, ao retornar, a primeira coisa que fez foi reclamar comigo que a viso dela tinha diminudo de 20/20 para 20/25 no-corrigido. Sua idade tinha mudado, mas a personalidade no. Copyright Jobson Brasil - Todos os direitos reservados. All rights re