Laporan pendahuluan Askep Gangguan Persepsi Sensori Halusinasi

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN SENSORI PERSEPSI: HALUSINASI

Disusun Oleh: EBEN MARNATHA ZALUKHU, S.KEP PPN 11040

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN VII SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN IMMANUEL BANDUNG 2011

LAPORAN PENDAHULUAN HALUSINASI

A. Definisi Menurut Varcarolis, Halusinasi dapat didefinisikan sebagai terganggunya persepsi sensori seseorang, dimana tidak terdapat stimulus. Halusinasi adalah gangguan pencerapan (persepsi) panca indera tanpa adanya rangsangan dari luar yang dapat meliputi semua sistem penginderaan dimana terjadi pada saat kesadaran individu itu penuh / baik (Stuart & Sundenn, 1998). Halusinasi adalah ketidak mampuan klien untuk menilai dan berespon terhadap realita. Klien tidak dapat membedakan rangsangan internal dan eksternal dan tidak dapat membedakan antara lamunan dan kenyataan. Tidak mampu berespon secara akurat sehingga tampat perilaku yang sukar dimengerti dan mungkin menakutkan. Dapat diambil kesimpulan bahwa halusinasi merupakan respon seseorang terdapat rangsangan yang tidak nyata (stuart dan sundeen, 1998). B. Proses Terjadinya Masalah 1. Penyebab Rangsangan primer dari halusinasi adalah kebutuhan perlindungan diri secara psikologik terhadap kejadian traumatik sehubungan dengan rasa bersalah, rasa sepi, marah, rasa takut ditinggalkan oleh orang yang dicintai, tidak dapat mengendalikan dorongan ego, pikiran dan perasaannya sendiri. Klien dengan halusinasi cenderung menarik diri, sering didapatkan duduk terpaku dengan pandangan mata pada satu arah tertentu, tersenyum atau berbicara sendiri, secara tiba-tiba marah atau menyerang orang lain, gelisah, melakukan gerakan seperti menikmati sesuatu. Juga keterangan dari klien sendiri tentang halusinasi yang dialaminya (apa yang dilihat, didengar atau dirasakan)

2. Tanda dan gejala Tanda dan gejala dari halusinasi adalah : a. berbicara dan tertawa sendiri

b. bersikap seperti mendengar dan melihat sesuatu c. berhenti berbicara ditengah kalimat untuk mendengarkan sesuatu

d. disorientasi e. f. merasa ada sesuatu pada kulitnya ingin memukul atau melempar barang - barang

3. Akibat Akibat dari halusinasi adalah resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan. Ini diakibatkan karena klien berada di bawah halusinasinya yang meminta dia untuk melakukan sesuatu hal di luar kesadarannya. C. Pohon Masalah Risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan Perubahan sensori perseptual: halusinasi

Isolasi sosial : menarik diri

D. Data yang Perlu dikaji 1. a. b. c. d. e. f. g. 2. Data Subjektif Klien mengatakan mendengar bunyi yang tidak berhubungan dengan stimulus nyata Klien mengatakan melihat gambaran tanpa ada stimulus yang nyata Klien mengatakan mencium bau tanpa stimulus Klien merasa makan sesuatu Klien merasa ada sesuatu pada kulitnya Klien takut pada suara/bunyi/gambar yang dilihat dan didengar Klien ingin memukul/melempar barang-barang Data Objektif

a) b) c) d)

Klien berbicar dan tertawa sendiri Klien bersikap seperti mendengar/melihat sesuatu Klien berhenti bicara ditengah kalimat untuk mendengarkan sesuatu Disorientasi

E. Tipe Halusinasi 1. Halusinasi pendengaran Paling sering dijumpai dapat berupa bunyi mendenging atau suara bising yang tidak mempunyai arti, tetapi lebih sering terdengar sebuah kata atau kalimat yang bermakna. Suara tersebut dapat dirasakan berasal dari jauh atau dekat, suara biasanya menyenangkan, menyuruh berbuat baik, tetapi dapat pula ancaman, mengejek, memaki. 2. Halusinasi Penglihatan Lebih sering terjadi pada keadaan delirium (penyakit organik) biasanya sering muncul bersamaan dengan penurunan kesadaran, menimbulkan rasa takut akibat gambarangambaranyang mengerikan. 3. Halusinasi penciuman Halusinasi ini biasanya berupa mencium bau sesuatu bau tertentu dan dirasakan tidak enak, melambangkan rasa bersalah pada penderita. Bau dilambangkan sebagai pengalaman yang dianggap penderita sebagai suatu kombinasi moral. 4. Halusinasi pengecapan Walaupun jarang terjadi, biasanya bersamaan dengan halusinasi penghidung, penderita merasa mengecap sesuatu. 5. Halusinasi perabaan Merasa diraba, disentuh, ditiup atau seperti ada ulat yang bergerak dibawah kulit terutama pada keadaan delirium toksis dan skizofrenia.

F. Tingkatan Halusinasi 1. Tingkat I

 Memberi rasa nyaman Tingkat orientasi sedang Unsur umum halusinasi merupakan suatu kesenangan 2. Tingkat II Menyalahkan 3. Tingkat III Mengontrol tingkat kecemasan berat Pengalaman sensorik (Halusinasi) tidak dapat ditolak lagi 4. Tingkat IV Klien sudah dikuasai oleh halusinasi Klien panik

G. Fase-fase Halusinasi 1. Fase 1 Klien merasa banyak masalah, ingin menghindar dari lingkungan, takut diketahui orang lain bahwa dirinya banyak masalah. Masalah makin terasa sulit karena berbagai stressor terakumulasi, misalnya kekasih hamil, terlibat narkoba, dihianati kekasih, masalah di kampus, penyakit, hutang, dll. Masalah terasa menekan karena terakumulasi sedangkan support system kurang dan persepsi terhadap masalah sangat buruk. Sulit tidur berlangsungnya terus-menerus sehingga terbiasa mengkhayal. 2. Fase 2 Pasien mengalami emosi yang berlanjut seperti adanya perasaan cemas, kesepian, perasaan berdosa, ketakutan dan mencoba memusatkan fikiran pda timbulnya kecemasan. Ia beranggapan bahwa pengalaman pikiran dan sensorinya dapat ia kontrol bila kecemasannya diatur, dalam tahap ini ada kecenderungan klien merasa nyaman dengan halusinasinya. 3. Fase 3 Pengalaman sensori klien menjadi sering datang dan mengalami bias. Klien mulai merasa tidak mampu lagi mengontrol dan mulai berupaya menjaga jarak antara dirinya dengan objek yang dipersepsikan klien mulai menarik diri dari orang lain dengan intensitas waktu yang lama. 4. Fase 4

Klien mencoba melawan suara-suara atau sensori abdonrmal yang datang, Klien dapat merasakan kesepian bila halusinasinya berakhir. Dari sinilah dimulai fase psychotic. 5. Fase 5 Pengalaman sensorinya terganggu, klien mulai merasa terancam dengan datangnya suara-suara terutama bila klien tidak dapat menuruti ancaman atau perintah yang ia dengar dari halusinasinya. Halusinasi dapat berlangsung selama minimal 4 jam atau seharian bila klien tidak mendapat komunikasi terapeutik. Terjadi gangguan psikotik berat.

Rencana asuhan Keperawatan No 1. Rencana Keperawatan Diagnosa Tujuan Kriteria Evaluasi Keperawatan Gangguan Sensori Pasien mampu : Setelah 2x pertemuan, pasien dapat Persepsi Halusinasi Mengenali halusinasi yang menyebutkan : dialaminya Isi, waktu, frekuensi, situasi pencetus, - Mengontrol halusinasinya perasaan - Mengikuti program pengobatan Mampu memperagakan cara dalam mengontrol halusinasi Setelah 2x pertemuan, pasien mampu : Menyebutkan kegiatan yang sudah dilakukan Memperagakan cara bercakap-cakap dengan orang lain Intervensi SP I Bantu pasien mengenal halusinasi (isi, waktu terjadinya, frekuensi, situasi pencetus, perasaan saat terjadi halusinasi) Latih mengontrol halusinasi dengan cara menghardik Tahapan tindakannya meliputi : Jelaskan cara menghardik halusinasi Peragakan cara menghardik Minta pasien memperagakan ulang Pantau penerapan cara ini, beri penguatan perilaku pasien Masukkan dalam jadwal kegiatan pasien SP 2 Evaluasi kegiatan yang lalu (SP1) Latih berbicara / bercakap dengan orang lain saat halusinasi muncul Masukkan dalam jadwal kegiatan pasien

Setelah 2x pertemuan pasien mampu : SP 3 Menyebutkan kegiatan yang sudah Evaluasi kegiatan yang lalu (SP1 dan 2) dilakukan dan - Latih kegiatan agar halusinasi tidak muncul Membuat jadwal kegiatan sehari-hari Tahapannya : dan mampu memperagakannya. Jelaskan pentingnya aktivitas yang teratur untuk mengatasi halusinasi Diskusikan aktivitas yang biasa dilakukan oleh pasien Latih pasien melakukan aktivitas Susun jadwal aktivitas sehari-hari sesuai

Setelah 2x pertemuan, pasien mampu : Menyebutkan kegiatan yang sudah dilakukan Menyebutkan manfaat dari program pengobatan -

Keluarga mampu : Setelah 1x pertemuan keluarga mampu Merawat pasien di rumah dan menjadi menjelaskan tentang halusinasi sistem pendukung yang efektif untuk pasien

dengan aktivitas yang telah dilatih (dari bangun pagi sampai tidur malam) Pantau pelaksanaan jadwal kegiatan, berikan penguatan terhadap perilaku pasien yang (+) SP 4 Evaluasi kegiatan yang lalu (SP1,2&3) Tanyakan program pengobatan Jelaskan pentingnya penggunaan obat pada gangguan jiwa Jelaskan akibat bila tidak digunakan sesuai program Jelaskan akibat bila putus obat Jelaskan cara mendapatkan obat/ berobat Jelaskan pengobatan (5B) Latih pasien minum obat Masukkan dalam jadwal harian pasien SP 1 Identifikasi masalah keluarga dalam merawat pasien Jelaskan tentang halusinasi : Pengertian halusinasi Jenis halusinasi yang dialami pasien Tanda dan gejala halusinasi Cara merawat pasien halusinasi (cara berkomunikasi, pemberian obat & pemberian aktivitas kepada pasien) Sumber-sumber pelayanan kesehatan yang bisa dijangkau Bermain peran cara merawat Rencana tindak lanjut keluarga, jadwal keluarga untuk merawat pasien

Setelah 1x pertemuan keluarga mampu : SP 2 Menyelesaikan kegiatan yang sudah Evaluasi kemampuan keluarga (SP 1) dilakukan - Latih keluarga merawat pasien Memperagakan cara merawat pasien - RTL keluarga / jadwal keluarga untuk merawat pasien Setelah .x pertemuan keluarga mampu SP 3 : - Evaluasi kemampuan keluarga (SP 2) Menyebutkan kegiatan yang sudah Latih keluarga merawat pasien dilakukan - RTL keluarga / jadwal keluarga untuk merawat Memperagakan cara merawat pasien pasien serta mampu membuat RTL Setelah .x pertemuan keluarga mampu SP 4 : - Evaluasi kemampuan keluarga Menyebutkan kegiatan yang sudah Evaluasi kemampuan pasien dilakukan - RTL Keluarga : Melaksanakan Follow Up rujukan Follow Up Rujukan

DAFTAR PUSTAKA

Stuart GW, Sundeen, Buku Saku Keperawatan Jiwa, Jakarta : EGC, 1995 Keliat Budi Ana, Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa, Edisi I, Jakarta : EGC, 1999 Aziz R, dkk, Pedoman Asuhan Keperawatan Jiwa Semarang : RSJD Dr. Amino Gonohutomo, 2003 Tim Direktorat Keswa, Standar Asuhan Keperawatan Jiwa, Edisi 1, Bandung, RSJP Bandung, 2000