ANATOMIA DA FACE

MIGUEL CARLOS MADEIRA

UFPA UNIVERSIDADE FEDERAL DO PAR. ANATOMIA DA FACE BASES ANTOMO-FUNCIONAIS PARA A PRTICA ODONTOLGICA
HUBERTT LIMA VERDE huberttgrun@hotmail.it DEPTO: MORFOLOGIA

penetra no crnio pela fissura orbital superior e o nervo maxilar pelo forame redondo.

Gnglio trigeminal
(Fig.7-1)

CAPTULO 7
NERVOS DA FACE

Figura 7-1- Representao esquemtica do contedo do cavo trigeminal. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Gnglio trigeminal N.oftlmico N maxilar Nmandibular N trigmeo Dura-mter da fossa mdia do crnio Dura-mter da fossa posterior do crnio Forame redondo Forame oval

O NERVO TRIGMEO (V)

Jos Amrico de Oliveira O nervo trigmeo ou quinto nervo craniano assim denominado por possuir trs ramos calibrosos distribudos por reas extensas da face, tanto superficiais como profundas. Estes trs ramos formam a poro maior ou sensitiva, que recebem denominaes conforme seus territrios de distribuio principais. O primeiro ramo denomina-se nervo oftlmico porque se encaminha desde a rbita; o segundo, nervo maxilar, desde a maxila e o terceiro, nervo mandibular, desde a mandbula. A poro menor essencialmente motora e se distribui com o nervo mandibular, antes que ele penetre no crnio pelo forame oval. O nervo oftlmico

A maioria dos neurnios de origem da poro maior do nervo trigmeo est agrupada no gnglio trigeminal, que a maior massa ganglionar de nosso corpo. o nico gnglio localizado no interior do crnio, protegido por um recesso formado por uma camada dupla de duramter, alm de pia-mter e aracnide, denominado cavo trigeminal. No interior deste cavo, o gnglio acha-se banhado pelo lquido cerebrospinal, que lhe d uma proteo adicional. O cavo trigeminal localiza-se na fossa craniana mdia, alojado em uma depresso encontrada prximo ao pice da parte petrosa do osso temporal, chamada impresso trigeminal.

Conexes centrais
No interior do gnglio trigeminal encontramse os neurnios responsveis pela sensibilidade exteroceptiva (dor, temperatura, tato e presso) da maioria das estruturas da face e sensibilidade proprioceptiva advinda da articulao

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temporomandibular. Enquanto os prolongamentos perifricos destes neurnios recebem os estmulos atravs dos nervos oftlmico, maxilar e mandibular, os prolongamentos centrais os transmitem para o interior do tronco enceflico, local onde esto os ncleos sensitivos (Fig. 7-14). Estes prolongamentos agrupados constituem a raiz do nervo trigmeo que penetra no tronco enceflico na transio entre ponte e pednculo cerebelar mdio (origem aparente do nervo trigmeo). Os impulsos proprioceptivos, originados de grande parte da musculatura da face, so transmitidos at um agrupamento de neurnios localizado no interior do tronco enceflico, o ncleo do tracto mesenceflico, caracterstica esta que diferencia tambm o trigmeo dos demais nervos cranianos. Os prolongamentos centrais destes neurnios fazem sinapses com outro agrupamento neuronal denominado ncleo motor do nervo trigmeo (Fig. 7-14). A reunio destes axnios formam a poro menor ou motora, que se distribui com os ramos do nervo mandibular, formando a nica raiz mista do nervo trigmeo. As conexes centrais deste nervo estendemse ainda ao ncleo sensitivo principal e ao ncleo espinal, o qual alcana os segmentos superiores da medula espinal.

fibras so ps-ganglionares do gnglio pterigopalatino. Assim como os demais ramos do nervo trigmeo, o nervo oftlmico possui um ramo menngico, responsvel pela sensibilidade da dura-mter enceflica.

Nervo maxilar
(Figs. 7-2, 7-3, 7-4, 7-5)

Distribuio perifrica
Nervo oftlmico O nervo oftlmico ou primeira diviso do trigmeo penetra no gnglio trigeminal pela sua extremidade superior, emergindo da rbita para alcanar o crnio pela fissura orbital superior. formado por trs ramos todos sensitivos, denominados nervo nasociliar, nervo frontal e nervo lacrimal, dispostos respectivamente nas posies medial, intermdia e lateral no interior da rbita. Enquanto que o nervo frontal transmite impulsos de uma extensa rea cutnea da fronte e poro ntero-superior do couro cabeludo, os nervos nasociliar e lacrimal so importantes na inervao do contedo da rbita e parte da cavidade nasal. O nervo lacrimal recebe o ramo comunicante do nervo zigomtico oriundo do nervo maxilar e que possui fibras secretomotoras parassimpticas para a glndula lacrimal. Estas
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Figura 7-2 Distribuio de ramos de nervo maxilar. Os ramos intra-sseos esto representados por linhas interrompidas. N. maxilar N. intra-orbital N. Alveolar superior mdio N. Alveolar superior anterior R. dental R. peridental Nn. Alveolar superior posterior R. gengival Gnglio pterigopalatino

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Figura 7-3 Distribuio de ramos do nervo maxilar. O seio maxilar e o canal infra-orbital foram abertos para se ver o nervo infra-orbital e os nervos alveolares superiores. 1. N. maxilar 2. N. intra-orbital 3. N. Alveolar superior mdio 4. N. Alveolar superior anterior 5. R. dental 6. R. peridental 7. Nn. Alveolares superiores posteriores 8. Rr. terminais do n. infra-orbital

Figura 7-5 inervao do palato, com a demarcao das reas de distribuio de cada nervo palatino. rea negra: nervo nasopalatino; rea listrada: nervo palatino maior; rea quadriculada: nervos palatinos menores.

Figura 7-4 - Distribuio de ramos do nervo maxilar. Vista mdia aps seco sagital mediana. 1. 2. 3. 4. 5. 6. N. maxilar Gnglio pterigopalatino N. nasopalatino N. palatino N. palatino maior Nn. palatinos menores

O nervo maxilar, ou segunda diviso do trigmeo, tambm essencialmente sensitivo. Penetra no crnio, a partir da fossa pterigopalatina, atravs do forame redondo. O nervo infra-orbital contribui para formar o nervo maxilar no interior da fossa pterigopalatina, depois de passar pela fissura orbital inferior. Seus ramos mais perifricos transmitem sensibilidade geral das regies da plpebra inferior, asa do nariz, lbio superior e gengiva vestibular dos dentes anteriores,formando no conjunto urna disposio em leque que converge em direo ao forame infra-orbital. No soalho da rbita, o nervo infra-orbital ocupa na seqncia o canal e o sulco do mesmo nome, acompanhado pela artria e veia que tambm recebem a mesma denominao. Neste trajeto recebe ramos advindos da polpa, papila interdental e osso alveolar vizinho dos dentes incisivos e canino superiores do mesmo lado. Estes ramos em nmero de dois ou trs tm trajeto intra-sseo na parede anterior do seio maxilar, inervando tambm sua mucosa e so conhecidos como nervos alveolares superiores anteriores.

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O nervo alveolar superior mdio, presente em cerca de 70% dos indivduos, inerva a polpa e periodonto dos dentes pr-molares e raiz msio-vestibular do primeiro molar superior. Alcana o nervo infra-orbital no seu trajeto no soalho da rbita. Contribui para inervar a mucosa do seio maxilar na regio correspondente ao processo zigomtico da maxila. Os nervos alveolares superiores posteriores inervam a polpa e periodonto dos dentes molares superiores. Estes nervos so constitudos por dois ou trs pequenos ramos que ocupam canais delgados localizados nas paredes lateral e posterior do seio maxilar. Alguns filetes nervosos no tm trajeto intrasseo e provm da gengiva vestibular das regies de pr-molares e molares e mucosa da bochecha vizinha. Estes nervos contribuem habitualmente para formar o nervo maxilar, mas por vezes se renem s fibras do nervo infraorbital. Na ausncia do nervo alveolar superior mdio, formam, juntamente com fibras dos nervos alveolares superiores anteriores, um plexo nervoso responsvel pela inervao dos dentes superiores e seus tecidos de suporte. O nervo palatino maior transmite a sensibilidade proveniente da mucosa do palato duro desde a regio de canino at o limite anterior do vu palatino. Seus filetes nervosos penetram no forame palatino maior e no interior do canal palatino maior recebem fibras dos nervos palatinos menores oriundos do vu palatino, atravs dos forames do mesmo nome e ramos nasais posteriores inferiores que inervam as pores posteriores da cavidade do nariz e septo nasal. Prximo extremidade superior, o nervo palatino atravessa, na maioria das vezes, o gnglio pterigopalatino, sem entretanto manter relaes funcionais com ele. Ainda no interior deste gnglio ou pouco acima, recebe fibras do nervo nasopalatino, provenientes da mucos a da regio anterior do palato duro, compreendida entre canino e incisivo central e da mucosa da regio anterior do septo nasal. No seu trajeto, o nervo nasopalatino alcana a fossa incisiva, atravessa o forame incisivo e percorre o septo nasal em direo superior e posterior at o teto desta cavidade. O nervo palatino assim constitudo, contribui para formar o nervo maxilar.

Nervo mandibular
(Figs 7-6 e 7-7)

Figura 7-6 - Distribuio de ramos do nervo mandibular em torno de uma hemimandbula. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. N. mandibular N. temporal profundo anterior N. bucal N. alveolar inferior N. milo-hiideo N. lingual Rr. genivais Gl. Submandibular e seu ducto Gl. Sublingual M. milo-hiideo M. digstrico

Figura 7-7 Distribuio de ramos do nervo mandibular. A mandbula foi aberta para se ver o nervo alveolar inferior. 1. 2. 3. 4. 5. N. mandibular N. temporal profundo anterior N. bucal N. lingual Alveolar inferior com ramos dentais e peridentais

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6. 7.

N. milo-hiideo N. mentoniano

Esta poro faz com que o trigmeo seja caracterizado como nervo misto, pois a nica a possuir, no seu interior, componentes funcionais sensitivos e motores. Os axnios que esto agrupados na poro mais volumosa do nervo mandibular pertencem a neurnios sensitivos alojados no interior do gnglio trigeminal. A sua poro menor, motora, possui axnios de neurnios localizados no interior do tronco enceflico, no ncleo motor do trigmeo. A poro motor a pode ser identificada medialmente prxima origem aparente do nervo trigmeo, ficando a seguir inferiormente ao gnglio trigeminal. Abaixo do forame oval, as pores sensitiva e motora no podem ser visualmente distintas. No trajeto aproximado de um centmetro a partir do forame oval, o nervo mandibular emite seus ramos motores, que recebem a denominao dos msculos a que se destinam. O nervo massetrico abandona o tronco do mandibular entre a asa maior do esfenide e a superfcie superior do msculo pterigideo lateral. Alcana a incisura da mandbula e penetra na poro profunda do msculo masster. Neste trajeto recebe filetes nervosos da cpsula da articulao temporomandibular, contribuindo para conduzir suas informaes proprioceptivas. O nervo temporal profundo anterior abandona o tronco do nervo mandibular prximo base do crnio, penetra por entre as cabeas do msculo pterigideo lateral para alcanar as fibras profundas da poro anterior do msculo temporal. As fibras posteriores so inervadas pelo nervo temporal profundo posterior, aps ter contornado a borda superior do msculo pterigideo lateral. Este nervo tambm responsvel pela inervao proprioceptiva da cpsula da articulao temporomandibular. O nervo pterigideo medial pode ter origem comum com o nervo tensor do vu palatino e/ ou nervo tensor do tmpano. Penetra no msculo pterigideo medial pela sua borda posterior, prximo sua origem na fossa pterigide. O msculo tensor do vu palatino recebe inervao pela sua face lateral. Estes trs nervos tm trajeto muito prximo ou pelo interior

do gnglio tico, localizado na face medial do tronco do nervo mandibular. Este gnglio composto por neurnios parassimpticos e funcionalmente esto ligados ao nervo glossofarngeo. Desta forma suas relaes com o nervo mandibular so apenas topogrficas. As fibras ps-ganglionares oriundas deste gnglio acompanham o trajeto do nervo auriculotemporal, at que ele alcance a glndula partida e so secretomotoras. Os ramos sensitivos do nervo mandibular so mais calibrosos que os motores e tm distribuio mais ampla. Um deles, o nervo auriculotemporal (Fig.7-11), traz sensibilidade exteroceptiva de uma extensa rea da regio temporal, parte superior do pavilho da orelha, meato acstico externo, membrana do tmpano e glndula partida, respectivamente atravs de seus ramos temporal superficial, auricular anterior e parotdeos. Apele da regio da tmpora alcanada por ramos que se distribuem juntamente com os ramos da artria temporal superficial, convergem em direo raiz do arco zigomtico, dispondo-se entre a artria e veia temporais superficiais. Atravs dos ramos parotdeos, fibras psganglionares parassimpticas do gnglio tico, pertencentes ao nervo glossofarngeo, penetram na massa glandular e so secretomotoras. Portanto, no h relao funcional entre o nervo trigmeo e a secreo da glndula partida, pois as fibras do nervo glossofarngeo apenas veiculam pelo nervo auriculotemporal (Fig. 7-8).

Figura 7-8 - Inervao parassimptica da glndula partida. A linha interrompida representa fibras pr-ganglionares. A linha de traos e pontos representa fibras ps-ganglionares. 1. 2. 3. 4. Gnglio trigeminal N. mandibular N. alveolar inferior N.lingual

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5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

N . corda do tmpano N. pterigideo medial N. tensor do vu palatino N. tensor do tmpano Gnglio tico N. auriculotemporal N. glossofarngeo N. petroso menor N. facial Gl. partida

Seu trajeto em direo superior e medial delimita uma forma em "5", que se distende quando a boca est aberta. Esta condio favorvel nas anestesias tronculares do nervo alveolar inferior, uma vez que ao fechar a boca, uma superfcie maior do nervo entra em contato com a soluo anestsica. Alm destes componentes sensitivos, fibras motoras esto tambm incorporadas ao nervo alveolar inferior, que o caracterizam como nervo misto. Estas fibras compem o nervo milohiideo, que se destaca pouco acima do forame da mandbula, para se alojar em toda extenso do sulco rnilo-hiideo destinado a inervar o msculo rnilo-hiideo e o ventre anterior do msculo digstrico, interpondo-se entre eles no seu trajeto anterior. Fibras sensitivas tm sido descritas pertencerem a este nervo, oriundas da pele das pores mais inferiores do mento e eventualmente dos dentes incisivos. O nervo lingual origina-se nos dois teros anteriores da lngua, mucosa da regio sublingual e gengiva lingual de todos os dentes inferiores. Contorna inferiormente o dueto da glndula submandibular, sobe em direo ao espao pterigomandibular, local onde deve ser alcanado nas anestesias tronculares. Ao unir-se mais acima com o nervo alveolar inferior, compe o tronco do nervo mandibular. Ao nvel da borda inferior do msculo pterigideo lateral recebe o nervo corda do tmpano, que veicula fibras aferentes gustativas provenientes das papilas linguais dos 2/3 anteriores da lngua e fibras eferentes viscerais parassimpticas. O nervo lingual, portanto, apenas veicula estas fibras, que funcionalmente pertencem ao nervo facial-intermdio. As fibras que so parassimpticas fazem sinapses no gnglio submandibular de onde originam fibras ps-ganglionares secretomotoras para as glndulas salivares submandibular e sublingual (Fig. 7-9).

Pequenos filetes provenientes da articulao temporomandibular alcanam o nervo auriculotemporal e so responsveis pela propriocepo das pores medial, lateral e posterior da cpsula articular. Um outro ramo do nervo mandibular traz sensibilidade da mucosa e pele da bochecha e gengiva vestibular dos dentes molares inferiores. Suas fibras gengivais podem se estender desde a regio de premo lares ou ficarem restritas a uma pequena rea dos molares; eventualmente podem se originar tambm da gengiva vestibular dos molares superiores. Todas estas fibras reunidas constituem o nervo bucal, que num trajeto ascendente faceia a superfcie medial do ramo da mandbula, prximo aos tendes do msculo temporal. Pouco antes de contribuir para a formao do nervo mandibular, suas fibras podem se unir com as do nervo temporal profundo anterior, constituindo o tronco temporobucal. Os ramos mais calibrosos do nervo mandibular so o nervo alveolar inferior e o nervo lingual, dispostos respectivamente mais posterior e lateral, o primeiro e anterior e medial, o segundo. A sensibilidade proveniente da polpa dos dentes de cada lado da mandbula, bem como das papilas interdentais, periodonto e tecido sseo vizinho aos dentes, transmitida atravs do nervo alveolar inferior. Fibras nervosas sensitivas provenientes da pele do mento, da mucosa e pele do lbio inferior e da mucosa e gengiva vestibular dos dentes anteriores, juntas, formam o nervo mentoniano. Penetra na mandbula pelo forame e canal do mesmo nome para contribuir para a formao do nervo alveolar inferior. Este nervo ocupa toda extenso do canal da mandbula, emerge pelo forame mandibular em direo fossa infratemporal.

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Nervo temporal profundo anterior Nervo temporal profundo posterior Nervo pterigideo medial Nervo ptergdeo lateral Nervo auriculotemporal Nervo bucal

ervo alveolar inferior Nervo milo-hiideo Ramos dentais Ramos peridentais Nervo mentoniano

Figura 7-9- Inervao parassimpticadas glndulas submandibular e sublingual. Alinha interrompida representa fibras pr-ganglionares. Alinha de traos e pontos representam fibras ps-ganglionares. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. Gngliotrigeminal N. auriculotemporal N. temporalprofundo posterior N. massetrico N. temporalprofundo anterior N. bucal Gngliotico N. alveolarinferior N.lingual N. facial N. corda do tmpano Gngliosubmandibular Gl.submandibular Gl.sublingual Rr.linguais N. glossofarngeo

Nervo lingual

Msculo temporal Msculo temporal; cpsula da articulao temporomandibular Msculo pterigideo medial Msculo pterigideo lateral Regio temporal; cpsula da articulao temporomandibular Mucosa e pele da bochecha; gengiva vestibular dos molares inferiores e eventualmente dos molares superiores Msculo milo-hiideo; ventre anterior do msculo digstrico; pele da poro inferior do mento Dentes inferiores Processo alveolar; periodonto; gengiva Tecidos moles do mento e lbio inferior; gengiva vestibular de incisivos, canino e pr-molares inferiores Dois teros anteriores da lngua; mucosa sublingual; gengiva lingual dos dentes inferiores

OS NERVOS FACIAL, GLOSSOFARNGEO E HIPOGLOSSO Nervo facial (VII)

(Figs. 7-10 e 7-11) Tem urna raiz motora (nervo facial) e outra sensitiva (nervo intermdio). Na sua origem aparente ambas emergem da ponte e penetram na parte petrosa do temporal, atravs do meato acstico interno, onde se fundem em um tronco nico. Dentro do osso temporal ele se situa no canal facial at a sua terminao no forame estilomastideo. Neste seu percurso ele muda abruptamente de direo, formando o joelho do nervo facial, local onde se expande para formar o gnglio geniculado. No gnglio esto os neurnios da raiz sensitiva, ou seja, do nervo intermdio (as fibras parassimpticas se relacionam com os gnglios pterigopalatino e submandibular). O nervo facial recebe e d ramos dentro e fora do osso temporal. Os ramos recebidos dentro pertencem raiz sensitiva, sendo os principais os nervos petroso maior e corda do tmpano. O nervo petroso maior transmite sensibilidade geral da mucosa nasal e penetra no temporal por um hiato prprio. Muitas de suas fibras so parassimpticas secretomotoras; elas se juntam com fibras simpticas (do nervo petroso profundo), alcanam o gnglio pterigopalatino onde estabelecem sinapse e as fibras ps-ganglionares se distribuem na glndula

Resumo dos principais ramos do nervo trigmeo

Ramos Nervo infra-orbital Ramos terminais Nervos alveolares superiores anteriores Ramos dentais Ramos peridentais Nervo alveolar superior mdio Ramos dentais Ramos peridentais Nervos alveolares superiores posteriores Ramos dentais Ramos peridentais Ramo gengival Nervos palatinos Nervo palatino maior Nervos palatinos menores Nervo nasopalatino Nervo mandibular Nervo massetrco Algumas estruturas que inervam Plpebra inferior; nariz; lbio superior; gengiva vestibular de incisivos a prmolares superiores Dentes incisivos e canino superiores Processo alveolar; periodonto; gengiva Processo alveolar; periodonto e gengiva Dentes molares superiores Processo alveolar; periodonto e gengiva Gengiva vestibular dos molares superiores Palato duro na regio de canino a molares Palato mole Palato duro na regio de incisivos e canino Msculo masster; cpsula da articulao temporomandibular

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lacrimal, nas glndulas palatinas e nas glndulas mucos as da cavidade do nariz.

corda do tmpano acompanha a mandbula, que pertence ao territrio do nervo mandibular. Na sua sada pelo forame estilomastideo, o nervo facial j no tem o nervo intermdio associado, passando a ser apenas motor e no mais misto. Suas primeiras ramificaes mataras se dirigem para o ventre posterior do msculo digstrico, ramo digstrico, e para o msculo estilo-hiideo, ramo estilo-hiideo.

Figura 7-10 Nervo facial: poro extra-petrosa. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. N. facial R. digstrico Restilo-hiideo Rr. temporais Rr. zigomticos Rr. bucais R. marginal da mandbula R. do pescoo

O nervo corda do tmpano veicula fibras aferentes gustativas provenientes dos 2/3 anteriores da lngua. Une-se ao nervo lingual, tomando este como "condutor" que o transporta at a fossa infratemporal. A ele se desprende do nervo lingual e atravessa a fissura timpanoescamosa (petrotimpnica) para penetrar no temporal. O nervo corda do tmpano contm tambm fibras eferentes viscerais parassimpticas que deixam o nervo lingual para fazer sinapse no gnglio submandibular, cujas fibras ps-ganglionares se distribuem nas glndulas submandibular e sublingual. O nervo petroso maior se distribui na maxila, que pertence ao territrio do nervo maxilar e a

Figura 7-11 Ramos terminais do nervo facial (amarelo), plexo cervical (branco), nevo auriculotemporal (laranja), e linfonodo parontdeo pr-auricular (verde). Cabea dissecada pelos Drs. Andr Luis R. de Miranda, Fabio Tobias Perassi e Mario R. Perussi.

Ao alcanar a glndula partida, o nervo facial percorre o seu interior, cruzando superficialmente a veia retromandibular. Logo depois se divide em dois ramos que se subdividem em vrios outros ramos, os quais se intercomunicam para formar o plexo intraparotdeo. Os ramos terminais so conhecidos como temporais, zigomticos, bucais, marginal da mandbula e do pescoo e se destinam aos msculos da expresso facial situados nas regies indicadas pelos prprios nomes dos ramos nervosos. Ao sarem pela borda anterior da glndula partida para inervar os msculos da regio
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correspondente, os ramos temporais cruzam o arco zigomtico e atingem os msculos que esto acima do seu nvel; os zigomticos (acima do dueto parotdeo), os bucais (abaixo do dueto parotdeo) e o marginal da mandbula (em direo ao mento e ao lbio inferior), cruzam transversal e superficialmente o msculo masster; o ramo do pescoo passa atrs do ngulo da mandbula para alcanar o msculo platisma. Nenhum dos ramos se destina pele. Na poca do nascimento a criana ainda no tem um processo mastide, de tal modo que o forame estilomastideo subcutneo. O nervo facial, sem proteo, pode ser lesado por frceps durante o parto. Na criana, enquanto o processo mastideo no se desenvolve e toma as dimenses do adulto, o nervo facial estar sempre mais exposto, abaixo do forame estilomastideo, com mais chance de ser lesado. Leso de um ramo terminal do nervo facial geralmente provoca fraqueza e no paralisia completa de um msculo, por causa das vrias conexes em plexo dos ramos terminais. oportuno registrar que o nervo facial tem um poder regenerador maior do que qualquer outro nervo do corpo. Sobre paralisia facial, ler o final subcaptulo "Msculos da expresso facal". do

Figura 7-12 - Nervos lingual, glossofarngeo e hipoglosso. 1. 2. 3. 4. 5. 6. N.lingual N. glossofarngeo N. hipoglosso Ala cervical A. cartida externa A. cartida interna

Nervo glossofarngeo (IX)

(Fig.7-12) Como o nome indica, esse nervo se relaciona com a lngua e faringe. Transmite sensibilidade geral do tero posterior da lngua, tonsilas e mucosa da faringe e sensibilidade gustatria do tero posterior da lngua e adjacncias. Possui fibras parassimpticas secretomotoras para a glndula partida e tambm um ramo motor para o msculo estilofarngeo. E, portanto, um nervo misto. Seus ramos linguais originam-se das papilas valadas para trs. Sai da lngua coberto pelo msculo hioglosso e, j no pescoo,

passa entre as artrias cartidas externa e interna, encurvando-se posterior e superiormente at as proximidades da base do crnio. Neste nvel ele se expande em dois gnglios (rostral e caudal), onde se localizam os corpos celulares de suas fibras aferentes. Finalmente atinge a medula oblonga aps atravessar o forame jugular, juntamente com os nervos vago e acessrio. Um de seus ramos, o nervo timpnico, contm fibras secretomotaras e vasodilatadoras para a glndula partida. Ele passa pela cavidade timpnica, onde se junta com fibras simpticas que envolvem a artria cartida interna. Alcana o gnglio tico, faz sinapse e as fibras psganglionares se incorporam ao nervo auriculotemporal, que as conduz partida. A nevralgia do nervo glossofarngeo caracteriza-se por crises dolorosas que se manifestam na faringe e no tero posterior da lngua.

Nervo hipoglosso (XII)

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(Fig.7-12) o nervo motor da musculatura da lngua. Nasce na medula oblonga e passa atravs do canal do hipoglosso para atingir o pescoo. Desce par baixo do ventre posterior do digstrico e chega regio submandibular onde desaparece entre os msculos milo-hiideo e hioglosso. Neste local ele fica abaixo do dueto submandibular e do nervo lingual. Em seguida, penetra na lngua, dando ramos linguais para os msculos extrnsecos e intrnsecos. O nervo hipoglosso se junta com a ala cervical, formada pelos primeiros nervos cervicais. Da ala saem os ramos para os msculos infra-hiideos e para o gnio-hiideo. Aparentemente o glossofarngeo teria a ver com essa inervao, mas na realidade a ala cervical no contm suas fibras. Elas provm totalmente do plexo cervical. Quando o hipoglosso de um dos lados lesado ou est afetado, segue-se uma paralisia lingual unilateral. Se a lngua projetada para frente ela se desvia para o lado afetado. Outra conseqncia a hemiatrofia da lngua.

REPRESENTAO CENTRAL ESTRUTURAS BUCO-FACIAIS1

Roelf Justino Cruz Rizzolo

DAS

Pela leitura deste captulo verificou-se que os diferentes estmulos captados pelos receptores sensoriais se propagam por vias especficas em direo a centros nervosos especializados na interpretao desses estmulos. Os ramos terminais do nervo trigmeo, que contm os axnios distais dos neurnios localizados no gnglio trigeminal, transportam informaes relacionadas sensibilidade epicrtica e protoptica, dor, temperatura e propriocepo em direo centrpeta ao gnglio trigeminal (ou ao ncleo do tracto mesenceflico do trigmeo), onde se encontram os corpos neuronais primrios. Estes enviam seu prolongamento (ou axnio) central aos diferentes ncleos do nervo trigmeo. Porm, a estes nveis troncoenceflicos, ainda no se capaz de reconhecer, identificar e valorizar subjetivamente o estmulo em questo.
1

necessrio para isso que a informao ascenda a centros nervosos superiores, como o tlamo e o crtex cerebral, para que se tenha conscincia dela. Para facilitar a compreenso do que representa, em termos morfofuncionais, o processamento da informao, ser utilizado um exemplo que talvez permita dar uma idia aproximada e extremamente simplificada dos possveis mecanismos que utiliza o sistema nervoso central para responder de forma adequada aos diferentes estmulos. Ao receber um beijo, por exemplo, os receptores superficiais localizados nos lbios enviam esta informao ttil, atravs dos axnios distais que cursam pelos ramos da segunda e terceira diviso do nervo trigmeo, aos corpos neuronais localizados no gnglio trigeminal. Assim, estes neurnios (neurnio I) so os primeiros na cadeia hierrquica de processamento de informao. Porm, no gnglio trigeminal, o beijo ainda no corresponde representao que se constri na mente e que representa o beijo. A este baixo nvel hierrquico, o beijo no passa de um estmulo sensorial mal definido e mal localizado e, evidentemente, sem nenhum valor emocional. Os neurnios pseudounipolares do gnglio trigeminal enviam, atravs de seus axnios centrais, a informao captada pelos receptores perifricos aos diversos ncleos do trigmeo, localizados no tronco enceflico. O complexo nuclear trigeminal localiza-se no tronco enceflico. Estende-se desde a regio rostral do mesencfalo e alcana, em direo caudal, os primeiros segmentos da medula espinal (Fig. 7-13). Desde o ponto de vista morfofuncional, pode ser dividido em quatro ncleos: mesenceflico, sensitivo principal, espinal e motor. Por sua vez, o ncleo espinal se divide em sentido rostrocaudal num subncleo oral, interpolar e caudal. Alguns aspectos de seu padro conectivo, assim como as possveis especializaes funcionais de cada ncleo, podem ser observados na figura 7-14.

Sero tratadas apenas as vias trigeminais.

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Figura 7-13 Representao esquemtica de um corte sagital do encfalo humano, onde so indicadas as principais estruturas relacionadas com as vias trigeminais. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Crtex cerebral Tlamo Ncleo do tracto mesenceflico Ncleo sensitivo principal Ncleo motor Ncleo espinal Gnglio trigeminal Ncleo sensitivo principal Ncleo espinal Ncleo do tracto mesenceflico Ncleo motor Lemnisco trigeminal ventral Lemnisco trigeminal dorsal Tlamo Crtex cerebral (SI)

Figura 7-14 - Representao esquemtica das principais vias trigemnas2. A figura superior representa um corte frontal de um crebro de macaco3, ao nvel do tlamo. A fgura inferior representa um corte no plano ltero-lateral do tronco enceflico. No gnglio trigeminal esquerdo (1) esto representados trs neurnios pseudounipolares. O neurnio a leva informao relacionada ao lato discriminativo fundamentalmente ao ncleo sensitivo principal (2). O neurnio b leva informao relacionada ao tato pouco discriminativo e presso tanto ao ncleo sensitivo principal como aos vrios subncleos do ncleo espinal (3). J o neurnio c leva informao sobre estmulos dolorosos provenientes da face e mucosa bucal fundamentalmente ao subncleo caudal do ncleo espinal. Neurnios destes ncleos trigeminais projetam ncleo talmico ventral pstero-medial contralateral atravs do lemnisco trigeminal ventral (6), e ao ncleo telmico ventral pstero-medial ipsilateral atravs de Uma via menor; o lemnisco trigeminal dorsal (7), este ltimo proveniente fundamentalmente do ncleo sensitivo principal. Finalmente, neurnios talmicos do ncleo ventral pstero-medial (8) projetam regio do crtex somatossensorial primrio onde est representada a face (9). Do lado direito, foi representado, no ncleo do tracto mesenceflico (4), o neurnio pseudo-unipolar (e) relacionado com a informao proprioceptiva proveniente dos msculos da face (neste caso, proveniente do msculo masster). Este neurnio pseudo-unipolar envia seu axnio central ao ncleo sensitivo principal mas tambm pode faz-lo ao ncleo motor do trigmeo (5). Motoneurnios deste ncleo enviam sua fibra eferente (d) ao msculo mandibular correspondente. Esta conexo monossinptica entre o neurnio do ncleo mesenceflico e o motoneurnio a base neuroanatmica do reflexo mandibular. No foram representadas as conexes entre os diversos ncleos trigeminais, assim corno as conexes destes com ncleos vizinhos pertencentes formao reticular.

Entrando no sistema nervoso central ao nvel da ponte, estes axnios podem ou no se ramificar de forma a estabelecer sinapse com neurnios localizados no ncleo sensitivo principal e/ou no ncleo espinal. Assim estes ltimos neurnios que recebem a informao do primeiro neurnio e por sua vez a transmitem em direo a centros superiores representam o segundo neurnio na cadeia hierrquica de processamento da informao (neurnio II). Muito provavelmente, nestes ncleos do nervo trigmeo ocorra um processamento primrio da informao. O conjunto de eventos biomecnicos que acompanham a nvel local a ao de receber o beijo so captados por outro conjunto de receptores eventualmente localizados nos msculos, ATM, etc. Esta informao adicional tambm alcana os ncleos

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No foram guardadas necessariamente as propores reais. Representamos o encfalo deste animal em virtude de ser, dos modelos experimentais utilizados, o mais aproximado ao homem.
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do trigmeo, de forma que os neurnios que se projetam "terceira estao" nesta seqncia hierrquica do processamento, provavelmente levam uma informao mais rica, composta de caractersticas da sensibilidade superficial (extenso de contato, textura, etc.) assim como informao relacionada aos aspectos dinmicos (localizao, movimento, etc.). importante ressaltar que esta integrao de informaes pode apenas ser inferida pelos resultados de estudos experimentais que mostram uma intensa conectividade intrnseca entre os diferentes ncleos do trigmeo, principalmente devido presena de uma grande quantidade de neurnios que interconectam os diferentes ncleos trigeminais (intemeurnios). Entretanto, no pode ser confirmada j que a este nvel troncoenceflico no se consciente das informaes recebidas. Estudos experimentais indicam que, dependendo do tipo de estmulo, diferentes ncleos trigeminais so preferencialmente ativados. Assim, os estmulos dolorosos e trmicos provenientes da face e mucosa bucal parecem ser fundamentalmente processados pelo subncleo caudal do ncleo espinal (fibra" c" na figura 7-14); j os estmulos dolorosos provenientes da polpa dental parecem ser processados fundamentalmente pelos subncleos interpolar e caudal do ncleo espinal4; estmulos de tato discriminativo (epicrtico, fibra "a" na figura 7-14) provenientes tambm da face e mucosa bucal acredita-se que sejam processados fundamentalmente pelo ncleo sensitivo principal e subncleos oral e interpolar do ncleo espinal. Os estmulos relacionados ao tato pouco
A via da dor trigeminal vem sendo exaustivamente estudada desde os ltimos vinte anos. Entre os vrios estudos realizados merecem destaque os relacionados com os processos de regulao da dor. Estes estudos experimentais indicam que a estimulao com pequenas correntes eltricas de alguns ncleos troncoenceflicos (substncia cinzenta periaquedutal e ncleo magno da rafe) provoca um efeito analgsico to acentuado que permitiria a realizao de intervenes cirrgicas sem anestesia. Esta analgesia depende de uma via que liga estas estruturas troncoenceflicas com o ncleo espinal do trigmeo. Substncias qumicas de potente ao analgsica (encefalinas), sintetizadas por neurnios do ncleo magno da rafe, seriam liberadas, graas a esta via, ao nvel da sinapse entre os neurnios I e II, interrompendo a via da dor.
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discriminativo (protoptico, fibra "b" na figura 714) e presso parecem alcanar os diversos ncleos trigeminais. Finalmente, o ncleo mesenceflico processa estmulos proprioceptivos provenientes dos msculos da face. A informao recebida e codificada pelos neurnios dos ncleos trigeminais transmitida atravs de seus axnios a neurnios dos ncleos talmicos especficos. A maior parte destes axnios de neurnios trigeminais cruza em direo contralateral e ascende pelo lemnisco trigeminal ventral junto com as fibras do lemnisco medial (Fig. 7-14), contatando sinapticamente com neurnios localizados no ncleo ventral pstero-medial do tlamo; entretanto alguns axnios ascendem ipsilateralmente, de forma que cada hemitlamo recebe e envia ao crtex cerebral informao sensorial proveniente de ambos os lados da face e da cavidade bucal. O tlamo constitudo de duas massas ovides de tecido nervoso, fundamentalmente substncia cinzenta, de aproximadamente trs centmetros de dimetro, localizado acima do mesencfalo e na profundidade de cada hemisfrio cerebral. Medial a cada uma destas massas localiza-se o terceiro ventrculo e, lateralmente, a cpsula interna. Tabiques de substncia branca dividem a substncia cinzenta talmica em vrios ncleos. Alguns ncleos do tlamo se constituem em estao de retransmisso de estmulos sensoriais (exceto o olfato) que transitam em direo ao crtex cerebral (ncleo geniculado medial, ncleo geniculado lateral, ncleo ventral pstero-medial, etc.). Outros ncleos esto relacionados com a atividade motora (ventral anterior, ventral lateral), expresso emocional (lateral dorsal), integrao de informao sensorial (puloinar), modificao da atividade corticotalmica (reticular), etc. Estes neurnios talmicos (neurnio III na seqncia hierrquica de processamento da informao sensorial) por sua vez fazem sinapse com neurnios localizados no crtex somatossensorial (Fig. 2), localizado no giro pscentral e na profundidade do sulco central. Os axnios dos neurnios talmicos alcanam o

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crtex cerebral atravs da cpsula interna, um importante feixe de fibras, onde se localiza a maior parte dos axnios que alcanam ou se originam no crtex cerebral. Como tem demonstrado uma srie de estudos clnicos e experimentais, na rea somatossensorial primria (SI) existe uma representao topogrfica precisa porm distorcida. A representao cortical destinada face desproporcionalmente grande, o que confirma a regra geral que indica que a importncia funcional e no o tamanho de determinada regio do corpo, o que determina a sua representao no crtex cerebral. Os neurnios corticais da regio SI parecem codificar, segundo estudos recentes, aspectos relacionados textura, forma, consistncia, localizao perifrica, direo de inclinao, incio, terminao, amplitude, velocidade, durao, freqncia de repetio e padro temporal dos diferentes estmulos somatossensoriais. Assim, voltando ao nosso exemplo inicial, a regio SI possui j um grau de informao razoavelmente elaborado sobre o estmulo soma tos sensorial relacionado com o beijo. Entretanto, esta informao sensorial no corresponde ainda imagem subjetiva do beijo. Para que se tome conscincia do estmulo sensorial, a informao recebida e processada em SI deve alcanar outras reas corticais vizinhas (crtex associativo). Nestas reas o estmulo sensorial se integra a estmulos relacionados com outras modalidades sensoriais que tambm levam, por vias independentes, informao relativa situao especfica (a situao decorrente de receber um beijo, pode ser captada, evidentemente, atravs de diferentes modalidades sensoriais como a audio, viso e gosto). Este conjunto de informaes sensoriais, que" constroem" nossa imagem subjetiva do beijo, enriquecido e valorizado pela comparao com situaes precedentes que foram "armazenadas" na memria. Esta comparao pode permitir associar o estmulo a uma sensao de satisfao ou prazer. Assim, podemos agora valorizar e catalogar o estmulo inicial, atribuir-lhe um valor emocional preciso e responder da forma mais adequada.

Os impulsos da dor na cavidade da boca so transmitidos por fibras sensitivas do nervo trigmeo ao tlamo e rea somestsica do crtex cerebral. A interrupo desses impulsos requer um conhecimento preciso da distribuio dos ramos do trigmeo e da localizao e correlaes dos pontos de reparo em cada paciente para a aplicao das injees anestsicas. Deve-se ter em mente que as variaes anatmicas, de um paciente para outro, so muito comuns. Em virtude dessas variaes individuais, no se pode padronizar as tcnicas de anestesia local, mas adapt-las a cada condio. As anestesias regionais em odontologia so do tipo infiltrao local ou terminais infiltrativas (para se atuar na mesma rea na qual a soluo anestsica foi depositada); bloqueio de campo ou anestesia regional (mais extensa, dada nos maiores ramos terminais de um nervo, para se atuar mais distante do local de injeo) e bloqueio do nervo ou troncular ( a deposio da soluo nas proximidades de um tronco nervoso, geralmente distante do local da interveno). Para se anestesiar dentes superiores usa-se geralmente a tcnica da infiltrao local, que fcil, atraumtica e de sucesso quase total. A injeo feita na base do processo alveolar e a soluo depositada entre a mucosa e o peristeo; na sua difuso alcana o osso subjacente. Como a lmina alveolar externa (vestibular) delgada e porosa, o lquido se infiltra com relativa facilidade e atinge os nervos ntra-sseos que constituem o plexo alveolar. Para assegurar a penetrao do lquido no osso esponjoso, a puno deve ser feita um pouco abaixo do nvel do pice dos dentes, onde o osso mais delgado e a submucosa no to frouxa, o que evita a larga expanso do lquido. Dentro da substncia esponjosa a soluo difunde-se naturalmente para cima porque embaixo a lmina alveolar vestibular est fundida com a cortical ssea alveolar. Deve-se levar em conta a densidade da crista zigomtico-alveolar na regio do primeiro molar, que pode se constituir em uma barreira para a infiltrao anestsica. Um meio de evit-la fazer a injeo um pouco mais atrs ou um pouco mais frente, portanto prximo ao pice
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do segundo molar ou do segundo pr-molar. Outras reas espessas so as regies do canino (pilar canino) e a dos incisivos, devido projeo anterior da margem inferior da abertura piriforme. A espessura mais acentuada nos indivduos euriprospicos do que nos leptoprospicos. Vale a pena lembrar que h grande diferena no comprimento das razes dos dentes de crianas e de adultos, que chega a cerca de quatro milmetros quando se compara o canino decduo com o permanente. Quando se quer anestesiar mais do que dois ou trs dentes de uma vez ou se houver infeco, inflamao ou tumor maligno na rea da injeo, a tcnica terminal infiltrativa deve ser substituda pela do bloqueio de campo. A infeco deve ser evitada, fazendo-se o bloqueio regional. preciso desviar a agulha de locais supurados para no levar a infeco ou clulas tumorais para os tecidos mais profundos. De mais a mais, nesses locais h modificao do pH e modificao na liberao da acetilcolinesterase (inibio aloetrica); o limiar da excitao fica muito baixo e a fibra nervosa muito excitvel, no sendo bem bloqueada pelo anestsico. O mesmo ocorre com dentes que exibem polpa inflamada, ptipo pulpar ou leses periodontais e periapicais. O bloqueio dos nervos alveolar superior anterior e alveolar superior mdio pode ser realizado de uma s vez atravs do forame infraorbital, cuja localizao mencionada no captulo "Crnio". recomendada por alguns uma penetrao no canal infra-orbital de at 16 milmetros para se anestesiar, desde o incisivo at o segundo pr-molar superior e os tecidos de suporte do lado vestibular. Esta anestesia envolver tambm os ramos terminais do nervo infra-orbital, que se distribuem na plpebra inferior, asa do nariz e lbio superior. O canal infra-orbital tem direo anterior mas desviado medial e inferiormente de tal forma que, se ambos fossem prolongados, encontrar-se-iam uns dois centmetros frente dos incisivos centrais. Portanto, a penetrao deve obedecer uma direo da agulha para trs, para cima e para fora (em movimento nico). Entretanto o mais recomendado a deposio da soluo anestsica na entrada do canal, sem penetr-lo; depois faz-se discreta massagem na regio para

propelir o lquido para o incio do canal e isto eficiente. O nervo alveolar superior anterior no cruza o plano mediano. O nervo alveolar superior mdio est ausente em 30%dos casos (suas fibras se incorporam ao nervo alveolar superior posterior). Em 10% ramo direto do nervo maxilar e, portanto, sua origem mais posterior. Penetrao exagerada da agulha (aliada injeo de quantidade excessiva) pode ultrapassar todo o comprimento do canal e atingir o nervo oculomotor e, conseqentemente, msculos do olho inervados por ele. Isto provocar diplopia e estrabismo temporrios. Este inconveniente pode ser causado tambm por espasmo vascular ou injeo intra-arterial acidental, sem que o nervo seja atingido. Apesar de estar mais distante, o nervo ptico tambm pode ser alcanado pela soluo e a complicao resultante ser uma diminuio da viso enquanto durar o efeito anestsico. Outro acidente que pode ocorrer o extravasamento de sangue, devido natureza vascular da regio; no apenas os ramos infraorbitais so eventualmente lesados, mas tambm a veia facial que fica bem prxima (olho roxo). Outra complicao possvel a anestesia de pequenos ramos do nervo facial durante o deslocamento da agulha, principalmente quando muito voltada para a pele do paciente, sem acompanhar a curvatura da maxila; neste caso um dos efeitos a ptose do lbio inferior. O bloqueio dos nervos alveolares superiores posteriores feito na tuberosidade da maxila, antes deles penetrarem nos forames alveolares. O ramo gengival ser igualmente atingido, de forma que a anestesia abranger a polpa e o periodonto dos trs molares e tambm a gengiva em torno da vestibular desses dentes. No entanto, a raiz mesiovestibular do primeiro molar freqentemente inervada pelo alveolar superior mdio quando ele estiver presente e nestes casos uma injeo de bloqueio de campo, complementar, indicada. A anestesia junto tuberosidade da maxila prev um contato da agulha com o osso e o sinuoso ramo gengiva I da artria alveolar superior posterior, que corre na tuberocidade, pode ser lesado porque est no trajeto da
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agulha. Pode haver sangramento com formao de hematoma na bochecha ( frente do masster). Outro acidente com hematoma pode ser o resultado da penetrao excessiva da agulha, a ponto de atingir veias do plexo pterigideo que se situam atrs da parte mais alta da tuberosidade da maxila. Se o anestsico for depositado muito lateralmente, pode produzir anestesia em graus variados na lngua e lbio inferior por envolver o nervo mandibular. Na criana de seis anos ou mais, a cripta alveolar do segundo molar est aberta na tuberosidade; a partir dos onze anos a cripta do terceiro molar que j deiscente e pode ser atingida acidentalmente pela agulha.

A anestesia no palato duro indicada para intervenes na mucosa palatina ou em associao com o bloqueio dos nervos alveolares superiores, como nas exodontias, por exemplo. As infiltraes locais e os bloqueios devem ser feitos com lenta deposio do anestsico e volumes mnimos da soluo, por causa da densidade dos tecidos moles e sua firme aderncia ao osso. Do contrrio pode haver leso dos tecidos, incluindo necrose devido alta presso tissular e elevada concentrao de vasoconstritores, com isquemia prolongada da rea injetada. Na regio do forame palatino maior existe espao para acomodar a soluo (ver o captulo "Boca") e a anestesia menos traumtica (Figs. 7-15 e 7-16). O forame palatino maior fica situado cerca de um centmetro medialmente ao terceiro molar (ou entre o segundo e o terceiro molar) e trs a quatro milmetros adiante da borda posterior do palato duro. Na criana fica sobre uma linha imaginria que passa logo atrs dos primeiros molares permanentes. Com o nervo palatino maior anestesiado nesse local pode-se intervir sem dor na mucosa palatina do lado anestesiado at a regio do primeiro pr-molar. Tem sido sugerido que ramos do nervo pala tino maior penetram no osso alveolar e participam da inervao do periodonto e/ou da polpa dos dentes posteriores, mas isto no est confirmado. Quando se injeta quantidade excessiva da soluo anestsica ou se penetra mais posteriormente ao forame, haver anestesia da vula, palato mole e tonsila palatina. Em decorrncia pode sobrevir nuseas e vmitos. O mesmo pode ocorrer em pacientes com emotividade exacerbada. Nestas condies devese acalmar verbalmente o paciente e faz-la beber gua gelada. O nervo nas opala tino emerge pelo forame incisivo e se encontra, ao lado do primeiro prmolar, com as terminaes do nervo palatino maior, de cada lado do palato. Sua anestesia feita no forame incisivo, que coberto pela papila incisiva. Nesse local, a mucosa de consistncia muito firme e aderente ao osso e por isso mesmo a injeo feita sob presso maior do que em outras reas. Para no causar desconforto, a quantidade a ser injetada deve ser

Figura 7-15 - Bloqueio do nervo palatino maior ao lado do 2 molar, local onde a mucos a cede presso digital e h espao para a injeo da soluo anestsica (gentileza do Dr. Michel Saad Neto).

Figura 7-16 - Necrose da mucosa causada por deposio de grande quantidade de soluo anestsica em local imprprio, aps tentativa de bloqueio do nervo palatino maior (gentileza do Dr. Michel Saad Neto).

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pequena. Felizmente, a fossa aumentar o espao subjacente

incisiva

faz

Figura 7-17 - Bloqueio do nervo alveolar inferior (gentileza do DI. Michel Saad Neto).

Na mandbula do adulto, a lmina vestibular do processo alveolar muito espessa e sem forames vasculares. A nica rea onde ela mais delgada e contm alguma porosidade a dos incisivos. Mesmo assim prefere-se usar as infiltraes locais para anestesiar incisivos inferiores do que fazer tentativas de bloqueio de campo. Entretanto, a mandbula da criana muito porosa, tornando essas tentativas vlidas. A tcnica anestsica mais freqente empregada em Odontologia o bloqueio do nervo alveolar inferior. Como o nervo lingual fica distante apenas uns oito milmetros do nervo alveolar inferior no local da injeo, ele tambm anestesiado (Figs.7-17e 7-18).Quando a finalidade da anestesia realizar procedimentos cirrgicos em molares inferiores, o nervo bucal tambm precisa ser abrangido. Uma variante da tcnica providencia ento que, com a mesma puno, este nervo seja alcanado e devidamente anestesiado. Apesar de ser a mais importante e popular anestesia de bloqueio em Odontologia, a porcentagem de falhas muito alta (15%a 20%), mesmo quando apropriadamente administrada. No o propsito desta obra descrever tcnicas de anestesia. Resumidamente, o bloqueio clssico do nervo alveolar inferior, para a anestesia de todos os dentes de um hemi-arco inferior, feito com o plano oclusal mandibular quase horizontal com o plano do solo, quando o paciente estiver com a boca aberta. Quando o profissional trabalha a quatro mos e posiciona o paciente em decbito dorsal, dever compensar a inclinao da seringa e agulha para no injetar o lquido anestsico muito alto no espao pterigomandibular. O emprego de injees altas no espao pterigomandibular faz com que o lquido seja difundido para cima, em virtude das aes' dos msculos que circunscrevem o espao. Nessas condies, ter insucesso a anestesia da regio mandibular e anestesiar os dentes superiores posteriores. A agulha deve tangenciar as fibras profundas do msculo temporal, inseridas sobre a crista temporal, aproximadamente 0,5cm, - para crianas e 1,5cm para pacientes adultos, acima do plano oclusal mandibular. Na criana, o

Figura 7-18 - Representao da tcnica de bloqueio do nervo alveolar inferior em modelo anatmico (gentileza dos Drs, Jos Amrica de Oliveira e Michel Saad Neto).

e acomoda melhor o lquido. Na penetrao da agulha a papila incisiva deve ser evitada porque muito sensvel. Deve-se evitar tambm penetrar criptas alveolares que guardam incisivos permanentes em pacientes com menos de seis anos de idade. H informaes que o nervo nasopalatino entra em conexo com ramos do nervo alveolar superior anterior ou pode at inervar diretamente um dente incisivo. Esta suposta inervao suplementar explicaria alguns insucessos na aplicao da tcnica de bloqueio do nervo alveolar superior anterior.

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forame da mandbula mais baixo, no nvel do plano oclusal, mas a agulha deve ser posicionada 0,5cm acima do plano oclusal para penetrar a agulha acima da insero do ligamento esfenomandibular. A prega pterigomandibular (Fig. 7-19) marca a localizao da borda anterior do msculo pterigideo medial. Este msculo forma com a face medial do ramo da mandbula o espao pterigomandibular. Anteriormente delimitado pela mucosa bucal e msculo bucinador, at a regio do ligamento pterigomandibular, que se continua com o msculo constritor superior da faringe. Na regio mais posterior do espao pterigomandibular notam-se grandes vasos sangneos e os lobos da glndula partida, que envolvem o ramo da mandbula. Superiormente, o espao est delimitado pelo msculo pterigideo lateral e contm os nervos alveolar inferior, lingual e bucal e vasos sangneos.

Figura 7-19 Pregas pterigomandibulares bem evidentes (gentileza do Dr. Michel Saad Neto).

Como o tendo profundo do msculo temporal se insere na crista temporal do processo coronide ele deve ser palpado e reconhecido. A puntura deve ser feita exatamente entre esses dois pontos de reparo: a prega pterigomandibular e o tendo do temporal. A seringa fica paralela ao plano oclusal mandibular, porm desviada para o lado oposto para que a agulha possa tocar a face medial do ramo da mandbula (Fig. 7-17).A penetrao nos tecidos moles varia em mdia de 20 a 25 milmetros de profundidade e o nico msculo atravessado o bucinador. O nervo alveolar inferior ao nvel do forame da mandbula tem suas fibras agrupadas e

dispostas de forma tal que as fibras que compem o seu ramo mentoniano situam-se lateralmente, junto ao ramo da mandbula; so, portanto, as mais escondidas. As fibras para premo lares e molares localizam-se medial e inferiormente e as fibras para canino e incisivos esto medial e posteriormente. Depreende-se deste fato que se sinais bem evidentes de formigamento e dormncia do lbio inferior e mento esto presentes, todo o nervo foi bem embebido pelo anestsico porque as fibras mais ocultas foram alcanadas. H uma srie de fatores que interferem no sucesso dessa anestesia regional. Entretanto as falhas ocorrem mais por erros e defeitos de tcnica. Deposio do agente anestsico muito abaixo ou muito frente do forame da mandbula causar um bloqueio incompleto ou nulo. Se a injeco for muito alta poder atingir o nervo auriculoiemporal. Quando a soluo depositada muito atrs, na glndula parotda, haver anestesia dos ramos terminais do nervo facial, originando paralisia dos msculos da face. Como a glndula toda envolta pela fscia parotdea, o lquido permanecer aprisionado no seu interior at ser totalmente absorvido e de forma alguma atingir o nervo alveolar inferior. A paralisia facial, ainda que temporria (cessa entre uma e trs horas), uma condio de muito desconforto para o paciente. A posio do forame no centro do ramo da mandbula (ligeiramente deslocado para posterior) deve ser calculada tendo-se em mente as variaes individuais de dimenses e formas da mandbula. Por esta razo, a largura do ramo da mandbula deve ser previamente estimada atravs da palpao com dois dedos, um na borda anterior outro na posterior, e o forame deve ser buscado a meio caminho delas. Concorrem tambm para o insucesso dessa anestesia, a presena de algumas barreiras naturais. o caso do ligamento esfenomandibular, que ao se inserir em torno do forame da mandbula pode ter uma ao impermeabilizante sobre o nervo alveolar inferior e seu ramo milo-hiideo.Em alguns cadveres foram vistos ligamentos muito amplos, que isolavam os referidos nervos num compartimento entre o prprio ligamento e o ramo da mandbula (Fig.4-6).
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Outras barreiras que podem impedir o livre contato da soluo com o nervo so o tendo profundo do msculo temporal, quando hipertrofiado transversalmente, e a fscia interpterigidea, quando bem desenvolvida e a soluo for injetada medialmente a ela. Uma outra interferncia de formaes moles da regio uma zona de tecido adiposo que pode absorver parte da soluo anestsica, principalmente nos indivduos gordos. Quando h esclerase ou transformao fibrosa deste tecido surge nova barreira embebio dos nervos. Este hipertrofiamento msculo-fibroso bastante saliente em algumas pessoas (Fig. 7-20).

Figura 7-20 Hipertrofiarnento msculo-fibroso que, quando presente, dificulta a execuo da tcnica de bloqueio do nervo alveolar infeior (Gentileza do Dr. Michel Saad Neto).

Outra complicao anatmica que pode estar presente a unio e o cruzamento sagital dos feixes de fibras terminais do nervo alveolar inferior no plano mediano. Pesquisas demonstram que, pelo menos at os dois anos de idade este fenmeno no ocorre (at o primeiro ano de vida as duas hemimandbulas esto separadas pela cartilagem da snfise mentoniana e nervos no atravessam cartilagem). Ocorre entretanto no adulto. A unio ou conexo de um nervo com o outro pode ter significao clnica, pois a dor no "passa" de nervo para nervo como a eletricidade passa de um fio para outro. Mas, o entrecruzamento significativo, porque avana com a inervao para o lado oposto. Mais significativa ainda a comprovada penetrao do nervo milohiideo (20% de suas fibras so sensitivas) no forame retromentoniano inferior da base da mandbula, em 50% dos casos. No seu trajeto intra-sseo pode ou no atingir um dente incisivo; se atingir oferece-lhe a

chamada inervao suplementar. O forame lingual ou retromentoniano superior, quase sempre presente junto espinha mentoniana, no d passagem a nervo mas sim a um ramo da artria sublingual. H sugestes que outros filamentos nervosos suplementares podem penetrar na mandbula atravs de forames inconstantes, conhecidos como forames acessrios ou vasculares (quase sempre atravessados por um vaso, geralmente uma veia). Pequenos ramos dos nervos bucal, auricular magno, facial, lingual e cervical transverso (cutneo do pescoo) participariam de uma inervao suplementar de dentes inferiores. Quanto aos trs primeiros no h nada que afirme ou infirme esta possibilidade, mas quanto aos dois ltimos a possibilidade fica descartada, com fundamentao cientfica. A velha suposio que ramos dos nervos lingual e cervical transverso penetram por forames acessrios na face interna do corpo da mandbula e medeiam informaes sensitivas de alguns dentes no foi provada. Os mesmos estudos anatmicos que comprovam a transmisso nervosa via nervo milo-hiideo nada encontraram que pudesse reforar a hiptese de inervao das estruturas dentais pelos outros dois nervos. No caso do nervo transverso do pescoo, a hiptese tambm no encontra fundamento embriolgico. O complexo trigeminal, que o componente nervoso do primeiro arco branquial, o responsvel pela nica fonte de inervao da mandbula e dos dentes mandibulares. Alm disso, o nervo transverso do pescoo que profundo em sua origem segue um trajeto que o torna superficial, cutneo, na base da mandbula; ele no entraria em algum forame sseo para se aprofundar novamente, porque isto contrariaria um princpio geral de construo do corpo humano. Uma alternativa para o bloqueio do nervo alveolar inferior a tcnica de Gow-Caies, que utiliza pontos de referncia intra e extra-bucais, e pela qual a soluo anestsica depositada junto ao colo da mandbula. A anestesia abrange todos os ramos nervosos da mandbula, porque atinge o prprio nervo mandibular, terceiro ramo do trigmeo. Tem sido usada prioritariamente por alguns e por outros para reanestesiar quando a anestesia convencional falha, ou quando h

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infeco ou neoplasias na rea de puno da agulha nas tcnicas convencionais. Em mos experientes, o ndice de' sucesso da Gow-Gates superior a 95%. Outra alternativa para anestesia de dentes inferiores e adjacncias a tcnica de Akinosi, que faz o bloqueio do nervo mandibular por acesso com a bocafechada. Esta tcnica foi preconizada para uso em odontopediatria. O paciente, no tendo de abrir a boca, ficaria menos apreensivo. indicada tambm quando o paciente tem trismo decorrente de infeco nos dentes inferiores posteriores que devem ser extrados. O bloqueio do nervo mentoniano no uma tcnica de uso rotineiro em Odontologia. usada como alternativa para a tcnica de bloqueio do nervo alveolar inferior. Ao se injetar no forame mentoniano, a soluo se difunde pelo canal mentoniano, que muito curto (3 a 6 milmetros), e bloqueia o prprio nervo alveolar inferior. Ganha-se assim a insensibilidade dos dentes anteriores incluindo os premolares, de sua gengiva vestibular e da pele e mucosa do mento e lbio inferior. O forame mentoniano fica abaixo do segundo premolar, porm em uma entre quatro pessoas, ele se situa entre os dois premolares. Est, em mdia, 2,60mm distante do plano mediano. Nos indivduos dentados, est a meio caminho da base da mandbula e da borda livre do processo alveolar e em linha com os forames supra e infra-orbitais. O canal mentoniano, com inclinao de 45 graus, dirige-se para cima, para trs e para fora. Na criana, o forame fica mais abaixo, entre primeiro e segundo molares decduas, e o canal abre-se para cima (Figs. 7-21 e 7-22).No paciente idoso, desdentado, devido reabsoro que pode ocorrer no processo alveolar, o forame mentoniano pode estar situado prximo crista alveolar residual ou at mesmo sobre ela (Fig. 2-35).
Figura 7-21- Localizao do forame mentoniano no adulto. A inclinao da agulha representa a direo do mentoniano (gentileza do Dr. Michel Saad Neto).

Figura 7-22 - Localizao do forame mentoniano na criana de cinco anos. A direo da agulha a mesma do canal mentoniano, onde ela est introduzida (gentileza do Dr. Michel Saad Neto).

O feixe vsculo-nervoso no passa folgado no canal mentoniano. Se for indicada a penetrao da agulha no seu interior, deve-se faz-la com cuidado. Ao mesmo tempo que se vai penetrando lentamente, vai-se injetando para que o lquido afaste as estruturas e no as lese. Leso dos vasos mentonianos e do nervo menioniano, com conseqente hematoma e/ou parestesia, comum nesta tcnica. Injeo intravascular tambm.
Resumo da inervao dos dentes e seus tecidos de suporte (Fig. 7-23)
Incisivos superiores: ramos dentais dos nervos alveolares superiores anteriores do nervo infraorbital. Os tecidos de suporte (periodonto, gengiva e osso alveolar) so inervados pelos alveolares superiores anteriores, pelo ramo labial do Pr-molares superiores: nervo alveolar superior mdio (que se junta ao plexo alveolar superior) e que ramo do nervo infraorbital. Os tecidos de suporte pelo mesmo alveolar superior mdio, pelo infraorbital, e pelo nervo palatino maior.

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nervo infraorbital e pelo nervo nasopalatino. Incisivos inferiores: nervo alveolar inferior. Os tecidos de suporte so tambm supridos pelo nervo lingual e pelo nervo mentoniano. Canino superior: nervos alveolares superiores anteriores que so ramos do nervo infraorbital. Os tecidos de suporte pelos mesmos nervos e pelo ramo labial do nervo infraorbital e pelo nervo nasopalatino.

Pr-molares inferiores: nervo alveolar inferior. Tecidos de suporte pelo mesmo nervo, mais os nervos lingual e mentoniano. Molares superiores: nervos alveolares superiores posteriores, ramos do nervo maxilar. Raiz mesiovestibular do primeiro molar pelo nervo alveolar superior mdio. Tecidos de suporte pelo nervo palatino maior, ramo gengival dos alveolares superiores posteriores e s vezes pelo nervo bucal. Molares inferiores: nervo alveolar inferior. Tecidos de suporte pelo mesmo nervo, mais os nervos bucal e lingual.

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N. alveolar superior anterior N. alveolar superior mdio Nn. alveolares superiores posteriores N. alveolar inferior N. nasopalatino N. palatino maior N.lingual N. alveolar superior anterior e n. infra-orbital N. alveolar superior mdio e n. infra-orbital Nn. alveolares superiores posteriores (ramo gengival) N. mentoniano N.bucal

Canino inferior: nervo alveolar inferior. Os tecidos de suporte pelo mesmo nervo e tambm pelo lingual e nervo mentoniano. Observao: para uma interveno como a biopulpectoma ou o preparo de cavidade, a anestesia do nervo do dente suficiente. Para uma extrao, alm do nervo do dente necessrio anestesiar os nervos dos tecidos de suporte. Exemplo: anestesia-se somente o nervo alveolar inferior para dentisteria ou endodontia do molar inferior; anestesia-se tambm os nervos lngua I e bucal para extrao.

FORMATAO: LIMA VERDE, HUBERTT. huberttgrun@yahoo.it; huberttgrun@hotmail.it; ODONTOLOGIA UFPA ODONTOPEDIATRIA E ORTODONTIA

Figura 7-23 - Representao diagramtica da inervao dos dentes (lado direito do diagrama) e seus tecidos de suporte (lado esquerdo do diagrama).

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