Megaesfago en el perro.

Revisin bibliogrfica y proposicin de una nueva clasificacin

P.TORRES, M.V., M. Cs. Vet. Depto. de Ciruga,Facultad de Medicina, Universidad de Concepcin, Casilla 152-C, Concepcin, Chile.

SUMMARY Megaesophagus in the dog: a bibliographic review and a new classification proposal

When studying the esophagus in both human beings and animals, the most common pathological finding is a megaesophagus. From a pathological stand point megaesophagus can be defined as an abnormal dilatation which can be partial or total. The clinical characteristic of this disorder is the regurgitation syndrome due to insufficient esophageal transit, accompanied by nutritional and growth deficiencies, in puppies, with weight loss, nutritional deficiences as well as pulmonary complications due to pneumonia by aspiration in adult dogs. This pathology has diverse origins which can be classified into two groups: a) a transit disorder due to an anatomical alteration of the esophageal wall, for example stenosis by scarring, persistence of the aortic arch, tumors, etc. b) a transit disorder due to functional alteration of the autonomic nervous system. The present work gives a bibliographic review of the subject, proposes a new classification of the different types of megaesophagus, its etiology, clinical treatment, prognosis, and a working scheme that will aid in the differential diagnosis.

Palabras claves: megaesfago, revisin, nueva clasificacin. Key words: megaesophagus, review, new classification.

INTRODUCCION

El cuadro de megaesfago puede ser definido simplemente como una dilatacin patolgica del esfago, pero en realidad se trata de un cuadro muy complejo, que reconoce orgenes diversos, razn por la cual amerita ser denominado sndrome de megaesfago. En relacin al sndrome de megaesfago existe una gran confusin en la literatura mundial, a pesar de la creciente importancia clnica de esta enfermedad, respecto a su etiologa, clasificacin, fisiopatologa y por supuesto en relacin a su tratamiento. El presente trabajo intenta representar una contribucin al entendimiento de tan complejo sndrome, partiendo por una rememoranza de la anatoma y fisiologa del esfago normal, proponiendo una clasificacin que, a juicio del autor, facilita la comprensin y el manejo clnico del problema. A continuacin se hace un anlisis de la fisiopatologa y etiologa de cada tipo de megaesfago, procedimientos diagnsticos y diagnsticos diferenciales, para finalizar haciendo un anlisis crtico de los tratamientos actuales de dicha patologa. ANATOMIA El esfago es un conducto musculomembranoso que conecta la faringe al estmago, su longitud es de unos 30 cm en un perro de talla mediana, siendo su calibre entre 2 a 2.5 cm cuando est vaco. Se origina dorsalmente a la laringe y contina dorsalmente a la trquea, desvindose a la izquierda de sta, para entrar al trax en esta posicin. En el mediastino se desplaza pasando a la derecha de la aorta torcica y penetra a la cavidad abdominal a travs del orificio denominado "hiatus diafragmtico", en donde se inserta casi inmediatamente en el estmago. Es posible reconocer entonces tres porciones esofgicas: una cervical, una torcica y una muy corta: abdominal. La pared del esfago est compuesta de cuatro capas distintas. La adventicia es la capa ms externa y consiste en una envoltura de tejido conectivo que recubre la capa muscular, compuesta sta, a su vez, de una capa ms superficial de fibras orientadas en sentido longitudinal y de una ms profunda y gruesa formadas por fibras de tipo estriado, mezcladas con algunas fibras elsticas y fibras musculares lisas orientadas en forma circular. La submucosa est formada por abundante tejido conjuntivo laxo enriquecido por fibras elsticas que acompaan los vasos; esta capa se adhiere poco a la muscular pero solidariza con la mucosa, acompandola en sus pliegues longitudinales. Esta ltima est formada por un epitelio estratificado que se torna de tipo columnar a nivel de la unin gastroesofgica; a este nivel tambin uno puede encontrar glndulas denominadas justamente "cardiales". La irrigacin de este tubo proviene de las arterias cartidas comunes y de la arteria tiroidea en la porcin cervical, en la regin torcica del tronco braquioceflico, del tronco broncoesofgico y de la aorta descendente. En su parte terminal recibe irrigacin por las arterias esofagianas retrgradas provenientes de la arteria gstrica.

La inervacin y control motor del esfago estn principalmente dados por el nervio vago y sus ramas, quienes penetran en la musculatura formando entre las dos capas de tejido muscular un rico plexo similar al plexo mientrico. Un segundo plexo menos denso y ms rico en fibras amielnicas se forma en la submucosa (Barone, 1978; Miller y col., 1964).

FISIOLOGIA Tanto el plexo submucoso como el mientrico actan como receptores sensitivos, iniciando al momento de la deglucin un reflejo autnomo que es conducido por fibras aferentes hasta el ndulo solitario, quien enva esta informacin al centro de la deglucin, en donde sta es integrada. Este centro enva una seal inhibitoria al centro respiratorio, el que paraliza transitoriamente la respiracin, y al mismo tiempo cierra hermticamente la glotis con el objeto de evitar la aspiracin del alimento deglutido. La misma va eferente que activa una relajacin de la musculatura del "esfnter esofgico superior", y que permite la introduccin del bolo en la porcin ms craneal del esfago, activa la contraccin peristltica "primaria" que hace progresar el bolo en forma continua en el esfago. El ingreso de un nuevo bolo al esfago desencadena por distensin una nueva fase de ondas peristlticas "secundarias" que conducen el bolo hasta la unin gastroesofgica, en donde se encuentra un esfnter funcional llamado "esfnter esofgico inferior", esfnter gastroesofgico (E.G.E), o "cardias". La actividad de este esfnter es muy importante en la dinmica de transporte del bolo alimenticio y en la proteccin del reflujo gastroesofgico. Se trata ms bien de un esfnter funcional ms que anatmico y se caracteriza por una zona de alta presin estimada de acuerdo a diferentes autores en alrededor de 50 mm de Hg en el perro no anestesiado (Miolan, Roman, 1973 y 1978 ; Leib, 1983 ; Hoffer y col, 1979). La regulacin del E.G.E. es fundamentalmente vagal, pero varias hormonas son capaces de modificar su tono (gastrina, secretina, etc.). Tambin influyen mediadores qumicos localmente (pH, aminocidos etc.) y una serie de drogas (alcohol, tranquilizantes, parasimpaticomimticos y parasimpaticolticos, etc.). Todos los factores anteriores, exceptuado el control nervioso, parecen no tener demasiada importancia en la gnesis ni el manejo del M.E., pero s pueden ser importantes en la fisiopatologa y el manejo del reflujo gastroesofgico y del sndrome dilatacin-torcin gstrico (Hoffer y col., 1979 y 1980; Hall y col., 1987; Leib, 1996). FISIOPATOLOGIA En todos los tipos de megaesfago, independientemente de su origen, la alteracin en el trnsito del bolo alimenticio produce acumulacin de alimentos, agua y aire en el esfago, resultando en una dilatacin pasiva de ste. Por otro lado, el estasis alimentario provoca un fenmeno de fermentacin de los nutrientes, lo que agrava la dilatacin (fenmenos isqumicos) y genera, adems, un proceso inflamatorio a nivel de la pared esofgica (esofagitis por fermentacin).

La sumatoria de la dilatacin permanente y el cuadro inflamatorio crnico establecen un crculo vicioso, que conduce a una suerte de denervacin progresiva por compromiso de los plexos submucoso y mientrico. Este fenmeno determina el deterioro progresivo del esfago afectado, lo que lo puede llevar a una disminucin en la amplitud de contracciones o a una respuesta motora mnima o nula al estmulo de deglucin de un bolo alimenticio hasta alcanzar una completa parlisis del esfago (Strombeck, l978 ; Leib y Hall, 1984).

CLINICA Clnicamente todos los tipos de megaesfago (M.E.), independientemente de su etiologa, se caracterizan porque el animal afectado presenta dificultades en la deglucin y regurgitaciones frecuentes. Esto implica en los cachorros afectados por la forma congnita de la enfermedad un balance nutricional negativo con alteracin grave en el desarrollo. Este cuadro de desnutricin y raquitismo se hace generalmente evidente con posterioridad al destete y es responsable, junto a los frecuentes episodios de neumonas por aspiracin, de la alta mortalidad asociada al cuadro. El signo "cardinal" del M.E. es la "regurgitacin", que aparece despus del destete en las formas congnitas, o despus de una condicin de estrs (cambio de dueo, enfermedad, etc.); tambin son frecuentes la fiebre, abatimiento y secreciones nasales mucopurulentas y tos. A la inspeccin llama fuertemente la atencin el mal estado nutricional del animal, alcanzando con frecuencia en las formas congnitas el estado de caquexia. A menos que la infeccin respiratoria sea muy grave los animales afectados presentan apetito voraz y frecuentemente se comen rpidamente el material regurgitado. Al examen clnico se suelen encontrar frecuentemente (60%) evidencias de neumonas y bronconeumonas por aspiracin; tambin es posible a veces detectar dilatacin y ruidos hidro-areos en cuello y trax, sincrnicos con la respiracin, correspondiente a la acumulacin de lquido y aire en el esfago dilatado. En las formas adquiridas en animales adultos, el cuadro de desnutricin suele ser ms benigno o soportado en mejor forma, persistiendo la gravedad de las neumonas por aspiracin como el aspecto clnico ms severo (Brent, 1986; Leib y Hall, 1984; Harvey y col., 1974; Leib, 1996). DIAGNOSTICO La presuncin diagnstica debe hacerse en base a una anamnesis exhaustiva, un examen clnico riguroso y una clara diferenciacin si lo que el cachorro presenta se trata de "vmito o regurgitacin". La confirmacin diagnstica es fundamentalmente radiogrfica. Una radiografa simple de trax permite generalmente ver niveles hidroareos y a veces alimentos retenidos en el esfago, entre los signos ms importantes. Estos hallazgos son altamente sugerentes de M.E., pero la confirmacin debe hacerse mediante radiografa contrastada con sulfato de bario, lo que permite apreciar la dilatacin esofgica en toda su magnitud precisando la

extensin de ella. La radioscopa efectuada postadministracin de una papilla de sulfato de bario permite apreciar en pantalla la dilatacin esofgica, ausencia de ondas peristlticas y/o vaciamiento defectuoso al estmago. La ecotomografa torcica puede revelar un esfago dilatado con contenido de lquido y alimentos, lo que sugiere un cuadro de megaesfago. La endoscopia sirve tambin como mtodo de confirmacin diagnstica, adicionalmente permite precisar la magnitud del compromiso anatmico, evaluar el estado macroscpico de la mucosa y eventualmente obtener una muestra para biopsia. La electromiografa y esofagometra, aunque tiles en el diagnstico, dado lo complejo de los procedimientos, quedan reservadas fundamentalmente al uso de investigadores (Roger y col., 1979; Sutter y Lord, 1984; Zimmer, 1984).

CLASIFICACION PROPUESTA Tomando en consideracin la seccin de esfago comprometido, podemos establecer dos grandes categoras: megaesfago parcial y megaesfago total. De acuerdo a esta clasificacin propuesta procederemos a hacer una descripcin de los diferentes tipos de "megaesfago", con referencia a su etiologa, fisiopatologa, cuadro clnico, diagnstico, tratamiento y pronstico. A. MEGAESOFAGO PARCIAL Como su nombre lo indica, slo una parte del esfago est dilatada. Este cuadro es resultado de una dificultad anatmica al trnsito esofgico, producto de una estenosis a nivel de la pared del esfago. Estas estenosis pueden ser propias de la pared, tambin llamadas intrnsecas o de afuera de la pared o extrnsecas; y pueden ser, de acuerdo a su origen, congnitas o adquiridas y subclasificadas en consecuencia en: A.1. Megaesfago parcial por estenosis intrnsecas (MEPEI). La ms frecuente de las estenosis intrnsecas en el perro corresponde a estenosis cicatriciales consecutivas a esofagitis pptica por reflujo gastroesofgico crnico, debido a incompetencia del esfnter gastroesofgico (E.G.E.). Tambin es posible encontrar menos frecuentemente estenosis producidas por tumores o abscesos, etc., que afecten la pared del esfago y comprometan su lumen (Lawson y Pirie, 1966). No se han descrito formas congnitas. A.2. Megaesfago parcial por estenosis extrnsecas (MEPPEE). A.2.1. MEPPEE congnito: la ms frecuente de las estenosis extrnsecas del esfago es causada por la malformacin congnita de tipo vascular en el perro, denominada "persistencia del arco artico derecho". Esta patologa, la ms comn patologa vascular congnita, generalmente no provoca problemas hemodinmicos y deriva de una

malformacin en el desarrollo embrionario, en la cual el 4 arco artico derecho persiste para formar la aorta dorsal en vez del 4 arco izquierdo. Esto determina que la aorta se forme anmalamente a la derecha del esfago, quedando el esfago aprisionado entre la aorta por la derecha, el canal arterial persistente que comunica la aorta con la arteria pulmonar por arriba y la base del corazn y la arteria pulmonar por la izquierda y por abajo (Lawson, Pirie, 1966; Dehoff y Bojrab, 1988). A.2.1. MEPPEE adquirido: es posible encontrar, aunque menos frecuentemente, tumores, hematomas o abscesos mediastinales que pueden comprimir externamente la pared del esfago produciendo estenosis. El cuadro ms frecuente de este tipo es el producido por aumento de tamao de ganglios mediastinales por tumores linfticos, timomas o hiperplasia ganglionar consecutiva a procesos inflamatorios crnicos. Su cuadro clnico puede ser de aparicin brusca o lenta dependiendo de la etiologa (Lawson y Pirie, 1966; Dehoff y Bojrab, 1988). Diagnstico del MEPPEE. Este debe establecerse en base a un adecuado manejo de la anamnesis y una juiciosa interpretacin de los signos clnicos y radiogrficos. Una dilatacin esofgica que slo comprometa la regin cervical y torcica anterior al corazn, con una imagen esofgica postcardaca "normal", es casi patognomnico de "persistencia del 4 arco artico derecho" (fig. 1). Zonas de estrechez radiolgica localizadas en otras porciones del esfago sugieren otras causas de estenosis. Diagnstico diferencial. Este debe considerar entre otros (Leib, 1996): 1. megaesfago congnito idioptico (M.E.C.I.) 2. cuerpo extrao esofgico 3. esofagitis (reflujo G.E.) 4. acalasia cricofarngea 5. hernia hiatal 6. hernia diafragmtica 7. prolapso gastroesofgico 8. estenosis pilrica Tratamiento. Todas las obstrucciones mecnicas en el trnsito esofgico reconocen un tratamiento quirrgico, haciendo excepcin algunos tumores, que pueden ser tratados con drogas citostticas. En el caso especfico de la "persistencia del 4 arco artico derecho" tiene un muy buen rendimiento la seccin quirrgica del ductus persistente, mediante una toracotoma a travs del 4 espacio intercostal izquierdo. Igualmen-te esta va de abordaje modificando el espacio es til para el drenaje de abscesos y/o hemato-mas y eventualmente reseccin de tumores. En estenosis de tipo cicatricial tiene mejor rendimiento la dilatacin forzada mediante sonda esofgica con baln tipo "Foley".

Figura 1. La radiografa baritada muestra un esfago dilatado en la regin cervical y torcica precardiaca. Esta imagen corresponde a un megaesfago parcial producido por persistencia del 4 arco artico en un cachorro doberman de 3 meses. The esophagram with barium sulfate suspension shows a cervical and intrathoracic prestenotic esophageal dilatation cranial to the heart. This image corresponds to a persistent right aortic arch in a 3 month old doberman pinscher puppy

Por supuesto el tratamiento quirrgico debe ser complementado con tratamiento mdico de acuerdo al origen de la patologa y algunos autores sugieren la colocacin y mantencin por algunos das de una sonda nasogstrica de alimentacin parenteral (Lawson y Pirie, 1966; Boudrieau y Roger, 1985; Dehoff y Bojrab, 1978; Leib, 1996). Segn la experiencia del autor, los animales pueden alimentarse sin problemas con papilla semilquida a partir de las 24 horas del postoperatorio, lo que hace innecesaria la colocacin de una sonda. Pronstico. El pronstico es, en general, favorable tratado con una adecuada tcnica quirrgica. Es particularmente favorable en el caso de persistencia del 4 arco artico, logrndose una recuperacin completa del cachorro si ste es intervenido precozmente (entre 3-6 meses de edad). Si la operacin es tarda (mayor de 6 meses), pueden quedar secuelas constitucionales producto de la desnutricin crnica (Clifford, Bojrab, 1978). Es recomendable no reproducir a los animales portadores del cuadro congnito dada la posibilidad de trasmisin del defecto (Boudrieau Y Roger, 1985). B. MEGAESOFAGO TOTAL En este caso la dilatacin afecta al esfago en toda su extensin y generalmente resulta de una "disfuncin motora" del esfago mismo o del E.G.E. y no de una estrechez anatmica. Esta anormalidad puede ser congnita o adquirida; en este ltimo caso puede ser de etiologa conocida o secundaria a otra patologa, o de origen desconocido (idioptico). B.1. Megaesfago total congnito idioptico (M.E.T.C.I.). En el perro a esta patologa se le denomin equivocadamente "acalasia" ya que fue considerada similar a la misma en el hombre, que se caracteriza por una falta de relajacin e hiperpresin del esfnter gastroesofgico (Clifford y Pirsch, 1971; Boothe, 1978). Sin embargo, estudios manomtricos han demostrado que en realidad en el M.E.T.C.l. del perro se produce una

disminucin en la amplitud de contracciones o una respuesta motora nula al estmulo de deglucin de un bolo alimenticio, se trata entonces de una paresia o parlisis completa del esfago, con presin normal a nivel de esfnter gastroesofgico, lo que tornara completamente inadecuado el trmino (Leib, 1983, 1996). El origen de esta grave patologa congnita, como su nombre lo indica, es hasta el momento desconocido, a pesar de los numero-sos estudios tanto clnicos como experimenta-les. Numerosas hiptesis han sido emitidas para explicar esta disfuncin; la ms aceptada de ellas es la teora que postula una inmadurez de los ncleos Solitario y Ambiguo, centros de control motor esofgico a nivel del SNC (Leib, 1983). Esta hiptesis se sustenta en el hecho de que en algunos cachorros se constata una normalizacin funcional espontnea y progresiva a partir de los 6 meses de edad (Diamant y Szczepanski, 1974). Algunos autores han sealado una disminucin en el nmero de neuronas en los ncleos sealados y plantean que los frecuentes fenmenos de neumonas por aspiracin se deberan a una ineficiencia de asociacin neuronal y de control subsecuente entre los ncleos ya mencionados y el centro respiratorio encargado del cierre de la glotis en el momento de la deglucin. Tambin se ha postulado que el origen de la disfuncin motora se debera a inmadurez y/o alteracin de los plexos mientricos a nivel de la pared del esfago, basndose en hallazgos de necropsia. Otros autores en cambio atribuyen las lesiones encontradas en los plexos a fenmenos degenerativos producto de la esofagitis por fermentacin y a la distensin permanente de la pared, es decir, seran una consecuencia de la enfermedad y no la causa. Sus afirmaciones se basan en que los mismos hallazgos se encuentran en la parte dilatada de megaesfago parciales producidos por la persistencia del 4 arco artico (Strombeck y Troya, 1976; Strombeck, 1978). Diagnstico del M.E.T.C.I. Este se basa, aparte de la anamnesis y el cuadro clnico, en una radiografa contrastada, la que permite visualizar una dilatacin completa del esfago en toda su extensin (fig. 2). Es necesario asegurarse que el medio de contraste se distribuya a lo largo de todo el esfago para evitar error diagnstico; esto se logra levantando al perro de las extremidades ante-riores despus de suministrado el bario, dado que si la diiatacin precardaca del esfago es muy grave, el medio de contraste tiende a quedar en esta porcin dilatada sin continuar a secciones posteriores del esfago, dando una imagen radiolgica bastante similar a la del M.E. Parcial por persistencia del 4 arco artico.

Figura 2. La radiografa baritada muestra un esfago muy dilatado en todo su recorrido intratorcico. Esta imagen corresponde a un megaesfago total congnito idioptico presente en un cachorro ovejero alemn de 4 meses de edad.

The esophagram with barium sulfate suspension shows a complete intrathoracic dilatation. This image corresponds to a congenital megaesophagus in a 4 month old german shepherd puppy. Diagnstico diferencial. Este debe considerar, entre otros diagnsticos probables, el siguiente listado de patologas susceptibles de confundir con un cuadro de M.E.T.C.I. por presentar cuadros de vmitos o dificultades deglutorias (Leib, 1996): 1. megaesfago parcial 2. cuerpo extrao esofgico 3. esofagitis (reflujo G.E.) 4. acalasia cricofarngea 5. hernia hiatal 6. hernia diafragmtica 7. prolapso gastroesofgico 8. estenosis pilrica Tratamiento. a) Tratamiento mdico. Se basa en una combinacin de terapia farmacolgica y de tcnicas nutricionales especiales. Se sustenta en el hecho de que algunos pacientes mejoran espontneamente durante su desarrollo, tericamente, por una maduracin de su sistema de control neurolgico de la motilidad del esfago (Diamant y Szczepanski, 1974). El tratamiento nutricional consiste en alimentar los cachorros con una papilla semilquida, fraccionada en 6 a 8 veces por da y mantener al ejemplar en posicin erguida durante a lo menos 15 minutos luego de ingerida su racin. Este procedimiento favorecera por gravedad el vaciamiento esofgico, disminuyendo el tiempo de permanencia del alimento en el esfago, la fermentacin y por cierto la dilatacin esofgica, a la vez de mejorar la nutricin del cachorro (Diamant y Szczepanski, 1974; Clifford y Bojrab, 1978). El xito global de los diversos tratamientos mdicos del problema es muy bajo, obteniendo slo mejora parcial en un 5% de los casos tratados. La mayor parte de los fracasos se debe al abandono del propietario por el enorme trabajo y tiempo que tiene que dedicar a la

nutricin de su cachorro, sumado a la falta de resultados evidentes en el corto plazo (Harvey y col., 1974; Boudrieau y Roger, 1985). Producto del desconocimiento existente acerca de la fisiopatologa del megaesfago, los tratamientos farmacolgicos son variados y contradictorios, siendo los ms citados en la literatura mundial: Anticolinrgicos: basados en la creencia de que se trataba de un cuadro de "acalasia" con hiperpresin o espasmo del esfnter gastroesfgico, por supuesto las drogas utilizadas (etaverina, adifenina, atropina, papaverina, etc.) agravan la hipomotilidad esofgica, explicando de esta forma el fracaso de dicho esquema teraputico (Strombeck y Harrold, 1985). Parasimpaticomimticos: este tipo de terapia parece ser ms eficiente dado que se ha demostrado que la administracin de urecolina y neostigmina es capaz de producir un aumento en la amplitud de las contracciones esofgicas existentes y de hacer aparecer ondas contrctiles en segmentos no activos de megaesfago con mejora clnica parcial (Diamant y Szczepanski, 1974). Antibiticos: en todos los esquemas teraputicos se indican antibiticos de amplio espectro para tratar las complicaciones respiratorias que estos pacientes presentan producto de las aspiraciones frecuentes de contenido esofgico (Leib, 1996). Bloqueadores de calcio: se ha publicado el uso de nifedipino en perros con M.E. al igual que en el hombre que presenta "acalasia" donde sus efectos son positivos, pero faltan ms estudios para concluir adecuadamente su utilidad en el perro (Chandra y col., 1989). b) Tratamiento quirrgico. Siempre asumiendo que se trata del cuadro de una acalasia, el tratamiento quirrgico ms utilizado es la esofago-miotoma de Heller modificada consistente en la seccin quirrgica de las fibras musculares circulares del esfnter de manera de disminuir la presin aumentada? del esfnter. Aun cuando esta tcnica reduce efectivamente la presin a nivel del esfnter (36%), favoreciendo de esta manera el vaciamiento esofgico, representa un alto riesgo operatorio con un 38% de mortalidad perioperatoria y con resultados igualmente pobres, adems produce como complicaciones post-operatorias reflujo gastroesofgico y esofagitis ppticas que pueden agravar el cuadro (Hoffer y col., 1979-1980). Otras tcnicas de esofagostoma como la cardioplasta de Wendel presentan los mismos problemas de reflujo gastroesofgico, concluyendo Leib (1984), despus de una revisin, que la tcnica de Heller corta es la que producira en el perro la menor incidencia de reflujo. Pronstico. El pronstico de esta forma de M.E. es muy desfavorable. Aun cuando se describen algunos casos de mejoras parciales, la mayor parte de los animales evoluciona sin embargo negativamente, establecindose una mortalidad global del 74%. El 42% de los casos mueren o son eutanasiados antes de cumplirse tres meses de establecido el diagnstico (Boudrieau y Roger, 1985; Leib, 1996.) B.2. Megaesfago total adquirido B.2.1. Megaesfago total adquirido idioptico (M.E.T.A.I.): este cuadro corresponde exactamente al del cachorro en cuanto a su fisiopatologa y a su etiologa desconocida, con la sola diferencia que aparece en el perro adulto, sin antecedentes anteriores de problemas esofgicos. Esta patologa aparece generalmente de manera brusca despus de que el animal ha sufrido algn estrs importante (fracturas, traumatismo encefalocraneano, etc.).

Los sntomas son los mismos que en el cuadro anterior, pero menos dramticos; lo ms notorio es la regurgitacin frecuente y la prdida progresiva de peso. Un 75% de los perros presentan asociado un cuadro de bronquitis o neumonas crnicas por aspiracin. No existen hiptesis capaces de explicar la aparicin brusca de este cuadro tardo de manera eficiente, salvo la que plantea la preexistencia del cuadro oculto sin manifestaciones clnicas y que se hace presente despus de algn cuadro tensional que haga manifiesta esta disfuncin. Se ha demostrado la presencia de megaesfago en perros aparentemente sanos, sin manifestaciones clnicas de disfuncin (Roger y col., 1979; Tan y Diamant, 1987). Diagnstico del M.E.T.A.I. Una vez confirmada radiogrficamente la dilatacin completa del esfago en toda su extensin, y descartadas las patologas de la lista anterior, debe hacerse una revisin de la anamnesis y un nuevo examen clnico muy cuidadoso que incluya exmenes de laboratorio lo ms completos posibles, hasta descartar la posibilidad de que el paciente presente otra enfermedad sistmica o neurolgica que pueda estar produciendo un "megaesfago" secundario (M.E.T.A.S.) (Leib, 1996). Diagnstico diferencial. Este debe considerar entre otros (Leib, 1996): 1. megaesfago adquirido secundario (M.E.A.S.) 2. cuerpo extrao esofgico 3. esofagitis (reflujo G.E.) 4. acalasia cricofarngea 5. hernia hiatal 6. hernia diafragmtica 7. prolapso gastroesofgico 8. estenosis pilrica Tratamiento. El tratamiento es bsicamente idntico al del M.E.C.I. Pronstico. De igual manera que en la forma congnita el pronstico es igualmente obscuro, aunque por el hecho de ser un animal adulto la alteracin motora es, en general, mejor tolerada. En animales viejos o que presentan otras patologas concomitantes, la eutanasia no debe dejar de considerarse como una alternativa (Leib, 1996). B.2.2. Megaesfago total adquirido secundario (M.E.T.A.S.). Existe una serie de enfermedades sistmicas que pueden cursar o producir, entre otras manifestaciones clnicas, alteraciones motoras del esfago o del esfnter gastro-esofgico que pueden determinar una dilatacin pasiva de ste, por acumulacin de alimentos slidos o lquidos. Entre las ms frecuentes destacaremos (Leib, 1996): 1. miastenia gravis 2. alteraciones inmunolgicas: lupus eritematoso diseminado polimiositis polineuritis

3. neuropatas degenerativas 4. alteraciones hormonales: hipoadrenalismo hipotiroidismo 5. alteraciones nutricionales: dficit de tiamina 6. intoxicaciones crnicas con metales pesados: plomo talio 7. enfermedades del sistema nervioso central: T.E.C. distemper tumores inestabilidad cervical polirradiculoneuritis cervicales La miastenia gravis requiere una atencin especial, toda vez que es la causa ms frecuente de M.E.T.A.S. y porque adems muchos animales afectados por cuadros iniciales de la enfermedad presentan regurgitacin y dilatacin esofgica sin mostrar an sntomas de debilidad o incoordinacin perifrica que hagan sospechar de miastenia, pudiendo conducir al diagnstico equivocado de M.E.T.A. idioptico El diagnstico diferencial en ese estado de la enfermedad reposa en estudios electromiogrficos, presencia de anticuerpos especficos y/o test farmacolgicos igualmente especficos (Leib, 1996). Diagnstico del M.E.T.A.S. Este reposa sobre el descubrimiento de signos especficos de alguna enfermedad que pudiese estar causando la alteracin motora esofgica y su consecuente confirmacin diagnstica mediante exmenes o test especficos. Diagnstico diferencial. Este debe considerar entre otros (Leib, 1996): 1. megaesfago adquirido idioptico (M.E.T.A.I.) 2. cuerpo extrao esofgico 3. esofagitis (reflujo G.E.) 4. acalasia cricofarngea 5. hernia hiatal 6. hernia diafragmtica 7. prolapso gastroesofgico 8. estenosis pilrica Tratamiento. Este debe apuntar a tratar la enfermedad o alteracin que origina el problema y secundariamente a tratar el trastorno esofgico. Es posible que con un tratamiento adecuado el problema se solucione; en otros casos, como en enfermedades degenerativas, tal vez slo es posible detener transitoria o parcialmente el curso de ella y los animales requieren soporte nutricional similar a los afectados por M.E.T.A.I. Pronstico. En este caso el pronstico depende, obviamente, de la enfermedad original que produce el trastorno, y si sta es tratable o no. Los dficit hormonales y nutricionales son las patologas que ofrecen mejor pronstico, alcanzndose incluso la reversin completa del

M.E., como en casos reportados de tratamientos sustitutivos de hipoadrenocorticismo. Tambin los cuadros de resolucin quirrgica (tumores, inestabilidad cervical, etc.) ofrecen un pronstico favorable. En los cuadros degenerativos el pronstico vara de reservado a desfavorable (Leib, 1986; Bartges y Nielson, 1992). CONCLUSIONES De la presente revisin bibliogrfica es posible concluir que: 1) En todo caso sospechoso de presentar un cuadro de megaesfago debe, en la medida de lo posible, determinarse el tipo de alteracin que lo produce con el objeto de poder precisar el tipo de tratamiento que se puede instaurar y el pronstico que tiene, de manera de poder informar adecuadamente al propietario de las expectativas que su mascota tiene. 2) Dependiendo del tipo de megaesfago diagnosticado, especialmente en cachorros, el tratamiento mdico o quirrgico debe instaurarse lo ms precozmente posible, con el objeto de evitar el deterioro progresivo del estado general del paciente. 3) Independiente de la conducta seguida por el propietario del animal (tratamiento o eutanasia), el caso debera ser informado por el profesional a las asociaciones de criadores respectivas por las implicancias de manejo gentico que la patologa conlleva, aparte de recomendar al propietario la no reproduccin del ejemplar en cuestin. 4) El origen an no aclarado del megaesfago total idioptico, tanto en su forma congnita o adquirida, debe ser motivo de investigacin conjunta entre los mdicos veterinarios clnicos e investigadores de ciencias preclnicas (fisilogos, fisiopatlogos, etc.), de manera de poder comprender adecuadamente ese complejo sndrome y as poder controlar su prevalencia o descubrir un tratamiento eficaz RESUMEN El megaesfago puede definirse, desde un punto de vista anatmico, como una dilatacin patolgica del esfago. Esta dilatacin puede ser parcial o total y constituye la patologa ms frecuentemente encontrada cuando se estudian alteraciones de trnsito esofgico, tanto en humanos como en animales. Clnicamente se caracteriza por un "sndrome de regurgitacin" debido a un trnsito insuficiente a nivel del esfago, con alteraciones nutricionales y de crecimiento en los cachorros, presentacin frecuente de "neumona por aspiracin". En animales adultos el cuadro clnico ms frecuente es adelgazamiento y desnutricin crnica, acompaado tambin de signos neumnicos. Esta patologa reconoce etiologas diversas, pero pueden agruparse segn orgenes bsicamente en dos grupos :

a) alteracin de trnsito consecutivo a una alteracin anatmica de la pared del esfago (estenosis), producida, por ej., por estenosis cicatricial, persistencia de un arco artico, tumores, etc. b) alteracin de trnsito consecutivo a una alteracin funcional del sistema neurovegetativo. El presente trabajo, junto con efectuar una revisin bibliogrfica del tema en cuestin, propone una nueva clasificacin de los diferentes tipos de megaesfago en relacin al rea afectada y su etiologa, lo que a juicio del autor clarifica la comprensin y manejo de la patologa.

Aceptado: 20.01.97