Anda di halaman 1dari 33

LEMBAR PENGESAHAN

Judul Jenis Penyusun

: Perforasi Gaster : Laporan Kasus : Nicholas Andrew Soegandhi, S.Ked

Disetujui pada tanggal :

..

Pembimbing :

dr. Budi Setyawan, Sp. B

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas berkat rahmat dan karunia-Nya, maka penulis mampu menyelesaikan tugas laporan kasus yang berjudul Perforasi Gaster pada SMF Ilmu Bedah Rumah Sakit Umum Daaerah Ibnu Sina Gresik dengan tepat pada waktunya. Pada kesempatan ini penulis menyampaikan terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu saya dalam menghadapi Kendala-kendala dalam penyusunan laporan kasus ini. Untuk itu saya berterima kasih kepada : 1. dr. Budi Setyawan, Sp.B selaku dosen pembimbing dalam pembuatan tugas laporan kasus 2. Semua dokter ilmu bedah RSUD Ibnu Sina Gresik beserta staff 3. Kedua orangtua saya yang telah membesarkan dan mendidik saya

Penulis menyadari bahwa laporan kasus ini masih jauh dari kondisi sempurna karena keterbatasan dalam menyusun laporan kasus ini. Oleh karena itu dengan senang hati akan menerima semua kritik dan saran yang bersifat membangun demi kesempurnaan loporan kasus ini. Akhirnya penulis memohon maaf yang sebesar-besarnya kepada semua pihak bilamana telah melakukan kesalahan, baik yang disengaja maupun tidak disengaja selama proses penulisan laporan kasus ini.

Gresik, Februari 2012

Penulis

DAFTAR ISI Lembar Pengesahan.........i Kata Pengantar ......ii Daftar Isi ......iii BAB I. LAPORAN KASUS .........1 BAB II. PENDAHULUAN ..............6 BAB III. TINJAUAN PUSTAKA 7 3.1 Definisi ........15 3.2 Anatomi .......15 3.3 Etiologi......................22 3.6 Patofisiologi .........24 3.7 Gejala dan Tanda .........25 3.8 Diagnosa............................. .........25 3.9 Diagnosa Banding ............26 3.11 Terapi .........27 3.12 Pencegahan ....27 3.14 Prognosis ...28 DAFTAR PUSTAKA .........29

Abstrak : Peritonitis merupakan kondisi peradangan pada selaput peritoneum, biasa terjadi akut dan butuh tindakan segera. Peritonitis selalu diikuti oleh penyakit lain pada regio abdomen. Perforasi lambung merupakan salah satu penyebabnya dan termasuk dalam kegawatdaruratan bedah, yang harus menjalani tindakan pembedahan/laparotomi guna menurunkan moerbiditas dan mortalitas. Perforasi lambung sering disebabkan oleh ulkus peptikum Kata kunci : peritonitis, perforasi gaster, ulkus peptikum

BAB I LAPORAN KASUS

I.

IDENTITAS Nama Umur Jenis kelamin Alamat Pekerjaan Agama Status perkawinan Suku bangsa Tanggal MRS Tanggal KRS : : : : : : : : : : Tn. Yasri 50 thn Laki2 Sumengko RT 4/RW 2, Duduk Sampeyan Petani Islam Menikah Indonesia 16-1-2012 24-1-2012

II.

ANAMNESIS Keluhan Utama Pasien mengeluh nyeri ulu hati menjalar ke seluruh perut Riwayat Penyakit Sekarang Nyeri ulu hati sejak sehari sebelum masuk IGD, nyeri bila dibuat bernapas, flatus(), BAB(-), sesak(-), mual(-), muntah(-), pusing(-) Riwayat Penyakit Dahulu DM(-), HT(-)

III. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum : tampak kesakitan GCS : 456 Keadaan gizi : baik Tensi : 130/70 mmHg Nadi : 82 x/mnt Suhu : 36,50C Respiratory rate : 24x/mnt

Status General Kepala / Leher Kepala : anemia(-), ikterus(-), cyanosis(-), dypsneu(-) Leher : deviasi trachea(-), JVP(-), pembesaran KGB(-), nyeri telan(-)

Thorax Dada : pergerakan dada simetris, jejas(-), retraksi intercostalis(-) Pulmo : Inspeksi Palpasi Perkusi : pergerakan nafas simetris : nyeri tekan(-), krepitasi(-) : sonor +/+

Auskultasi : suara nafas vesikuler, rhonki -/- whezzing -/Jantung: Inspeksi : ictus cordis(-) Palpasi : thrill tidak teraba Perkusi : pekak (+) Auskultasi : S1 S2 tunggal

Abdomen Inspeksi : Jejas(-) Palapasi : Hepar dan Lien tidak ditemukan pembesaran Nyeri tekan (+) Defansmuskuler(+) Perkusi : meteorismus (-) Auskultasi : bising usus (+)

Ekstremitas Superior Tidak ditemukan adanya ekskoriasi/ vulnus apertum

Ekstremitas Inferior Tidak ditemukan adanya ekskoriasi / vulnus apertum

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG Hasil Laboratorium Pemeriksaan Laboratorium Darah lengkap Hb LED Leukosit DIFF Eo / Ba / St / Sg / Ly / Mo Trombosit GDA HBS Ag PCV MCV MCH MCHC Faal Ginjal Laki2 BUN Serum Creatinin 33,1 1,10 4,8-23 g/dL Dws : 0,7-1,2 mg/dL Anak : 0,5-1,2 mg/dL Uric Acid Faal Hati Laki2 Bil. Dir Bil. Tot SGOT SGPT Elektrolit Natrium Kalium Kalsium 139 5,2 9,7 136-145 mmol/Liter 3,5-5,1 mmol/Liter 8,1-10,4 mmol/Liter 0,62 1,02 19,2 15,0 < 1mg/dL 0-31 L 0-32 L 4,2 3,4-7,0 mg/dL 16,2 8-14 22600 0 / 0 / 0 / 92 / 5 / 3 310.000 123 (-) 48 95 32 34 L:40-50% P:37-47% 80-94 26-32 32-36 L: 13-17,9 gr% P: 11.4-15,1 gr% L: 0-15, P: 0-20 4500-11000/ ml 1-2/0-1/3/5/40-50/20-40/4-8 150000-350000 / L <200 mg/dl Hasil Nilai Normal

X-Ray

Foto Thorax

Gambar 1. Foto Thorax PA : dalam batas normal

Foto Abdomen

Gambar 2. Foto Lumbosakral Lateral, dalam batas normal

Gambar 3. Foto Lumbosakral AP bof : dalam batas normal

Gambar 4. Foto diafragma, dalam batas normal

DIAGNOSA KERJA Peritonitis karena perforasi gaster

TANGGAL 17 Januari 2012 S: nyeri di ulu hati menjalar ke seluruh perut, nyeri dirasakan terutama saat menarik napas, flatus(-), BAB(-), dyspneu(-), mual(-), muntah(-), nyeri kepala(-) O: TD :120/70mmHg N : 84 x / menit S : 36 C RR : 24 x / menit Status Lokalis Regio Abdomen Inspeksi : datar, distended Auskultasi : BU (+) lemah Palpasi : nyeri tekan (+), defans (+) Perkusi : tympani A: Peritonitis

TANGGAL 18 Januari 2012 S: O: nyeri di perut kanan, kembung(+), flatus(-), BAB(-) TD :120/80mmHg N : 84 x / menit S : 36,2 C RR : 20 x / menit Status Lokalis Regio Abdomen Inspeksi : datar Auskultasi : BU (+) lemah Palpasi : nyeri tekan (+) pada hipokondrium kanan, defans (+) Perkusi : meteorismus (+) A: Peritonitis

10

Laporan Operasi : Laparotomy, jahit gaster + omental fetch

Follow Up setelah Laparotomy TANGGAL 19 Januari 2012 S: O: kembung(+), flatus(-), BAB(-) TD :110/70mmHg N : 81 x / menit S : 36,4 C RR : 21 x / menit Status Lokalis Regio Abdomen Inspeksi : datar Auskultasi : BU (+) lemah Palpasi : nyeri tekan (+) pada hipokondrium kanan, defans (+) Perkusi : meteorismus (+) A: Peritonitis Perforasi gaster (Post Laparotomy H+1)

TANGGAL 20 Januari 2012 S: O: flatus(+), BAB(-) TD :110/70mmHg N : 74 x / menit S : 36,3 C RR : 21 x / menit Status Lokalis Regio Abdomen Inspeksi : datar Auskultasi : BU (+) normal Palpasi : nyeri tekan (-) Perkusi : tympani A: Peritonitis Perforasi gaster (Post Laparotomy H+2)

11

TANGGAL 21 Januari 2012 S: O: flatus(+), BAB(+) TD :120/70mmHg N : 47 x / menit S : 37 C RR : 19 x / menit Status Lokalis Regio Abdomen Inspeksi : datar Auskultasi : BU (+) normal Palpasi : nyeri tekan (-) Perkusi : tympani A: Peritonitis Perforasi gaster (Post Laparotomy H+3)

TANGGAL 22 Januari 2012 S: O: tdk ada keluhan TD :120/80mmHg N : 68 x / menit S : 36 C RR : 20 x / menit Status Lokalis Regio Abdomen Inspeksi : datar Auskultasi : BU (+) normal Palpasi : nyeri tekan (-) Perkusi : tympani A: Peritonitis Perforasi gaster (Post Laparotomy H+4)

12

TANGGAL 23 Januari 2012 S: O: tdk ada keluhan TD :120/80mmHg N : 64 x / menit S : 36,1 C RR :191 x / menit Status Lokalis Regio Abdomen Inspeksi : datar Auskultasi : BU (+) normal Palpasi : nyeri tekan (-) Perkusi : meteorismus (+) A: Peritonitis Perforasi gaster (Post Laparotomy H+5)

TANGGAL 24 Januari 2012 S: O: tdk ada keluhan TD :120/80mmHg N : 73 x / menit S : 36,2 C RR : 21 x / menit Status Lokalis Regio Abdomen Inspeksi : datar Auskultasi : BU (+) normal Palpasi : nyeri tekan (-) Perkusi : tympani A: Peritonitis Perforasi gaster (Post Laparotomy H+6)

13

BAB II PENDAHULUAN Perforasi gaster paling sering dimulai dari timbulnya suatu ulkus pada lambung karena paparan asam lambung terus menerus (kronis), disebut ulkus peptikum. Infeksi, obstruksi dann strangulasi saluran cerna dapat menyebabkan perforasi yang mengakibatkan kontaminasi rongga perut oleh isi saluran cerna sehingga terjadilah peritonitis. Ada banyak penyebab lain seperti trauma, penyakit Crohn, kolitis ulserartiva, tumor ganas, dan sebagainya. Perforasi dalam bentuk apapun yang mengenai saluran cerna merupakan suatu kasus kegawatan bedah.

Peritonitis merupakan suatu kondisi peradangan pada selaput pembungkus abdomen. Peritonitis seing didahului oleh penyakit lain di regio abdomen, dan dalam laporan kasus ini penyebabnya adalah perforasi gaster. Karena biasa diikuti oleh keadaan gawat abdomen seperti perforasi gaster, maka keputusan untuk melakukan tindakan bedah harus segera diambil karena setiap kelambatan akan menimbulkan penyulit yang berakibat meningkatnya morbiditas dan mortalitas.

Epidemiologi peritonitis dan perforasi lambung sendiri tidak banyak diteliti di Indonesia, namun kita bisa melihat dari kasus ulkus peptikum yang merupakan awal dari timbulnya perforasi. Penyakit ini terjadi dengan frekuensi paling besar pada individu antara usia 40 dan 60 tahun. Tetapi, relatif jarang pada wanita menyusui. Pria lebih sering terkena dibanding wanita, tapi terdapat beberapa bukti bahwa insiden pada wanita hampir sama dengan pria, terutama setelah menopause. Ulkus peptikum pada korpus lambung dapat terjadi tanpa sekresi asam lambung berlebihan

14

BAB III TINJAUAN PUSTAKA

I.

DEFINISI(1,3) Perforasi Gaster adalah terbentuknya lubang pada lambung karena proses patologis Peritonitis adalah peradangan yang biasanya disebabkan oleh infeksi pada selaput rongga perut (peritoneum)

II.

ANATOMI DAN FISIOLOGI (1,2,3,6,7,8) Anatomi Lambung

Gambar 5. Lambung dan bagian-bagiannya

Lambung adalah merupakan bagian sistem gastrointestinal yang terletak di antara esofagus dan duodenum. Dari hubungan anatomi topografik lambung-duodenum dengan hati, pankreas, dan limpa, dapat diperkirakan bahwa tukak peptik akan

15

mengalami perforasi ke rongga sekitarnya secara bebas atau penetrasi ke dalam organ di dekatnya bergantung pada letak tukak Berdasarkan faalnya, lambung dibagi dalam dua bagian. Tiga perempat proksimal yang terdiri atas fundus dan korpus, berfungsi sebagai penampung makanan yang ditelan, serta tempat produksi asam lambung dan pepsin, sedangkan seperempat distal atau antrum bekerja mencampur makanan dan mendorongnya ke duodenum serta memproduksi gastrin. Dinding fundus tipis, sedangkan dinding korpus, apalagi antrum, tebal, dan kuat lapisan ototnya. Fungsi utama lambung adalah penerima makanan dan minuman, dikerjakan oleh fundus dan korpus, dan penghancur dikerjakan oleh antrum, selain turut bekerja dalam pencernaan awal berkat kerja kimiawi asam lambung dan pepsin Lambung dapat dibagi menjadi tiga daerah, yaitu daerah 1. Kardia. 2. Fundus. 3. Pilorus. 1. Kardia, daerah pintu masuk makanan dari kerongkongan itu sendiri . 2. Fundus, bentuknya membulat. 3. Pilorus, daerah yang berhubungan dengan usus 12 jari atau sering disebut duodenum. Dinding lambung tersusun menjadi empat lapisan, yakni : 1. Mucosa. 2. Submucosa. 3. Muscularis. 4. Serosa. 1. Mucosa ialah lapisan dimana sel-sel mengeluarkan berbagai jenis cairan, seperti enzim, asam lambung, dan hormon. Lapisan ini berbentuk seperti palung untuk memperbesar perbandingan antara luas dan volume sehingga memperbanyak volume getah lambung yang dapat dikeluarkan.

16

2. Submucosa ialah lapisan dimana pembuluh darah arteri dan vena dapat ditemukan untuk menyalurkan nutrisi dan oksigen ke sel-sel perut sekaligus untuk membawa nutrisi yang diserap, urea, dan karbon dioksida dari sel-sel tersebut. 3. Muscularis adalah lapisan otot yang membantu perut dalam pencernaan mekanis. Lapisan ini dibagi menjadi 3 lapisan otot, yakni otot melingkar, memanjang, dan menyerong. Kontraksi dan ketiga macam lapisan otot tersebut mengakibatkan 4. Gerak peristaltik (gerak menggelombang). Gerak peristaltik menyebabkan makanan di dalam lambung diaduk-aduk. Lapisan terluar yaitu serosa berfungsi sebagai lapisan pelindung perut. Sel-sel di lapisan ini mengeluarkan sejenis cairan untuk mengurangi gaya gesekan yang terjadi antara perut dengan anggota tubuh lainnya. Di lapisan mucosa terdapat 3 jenis sel yang berfungsi dalam pencernaan, yaitu : 1. Sel goblet (goblet cell). 2. Sel parietal (parietal cell). 3. Sel chief (chief cell). 1. Sel goblet berfungsi untuk memproduksi mucus atau lendir untuk menjaga lapisan terluar sel agar tidak rusak karena enzim pepsin dan asam lambung. 2. Sel parietal berfungsi untuk memproduksi asam lambung [Hydrochloric acid] yang berguna dalam pengaktifan enzim pepsin. Diperkirakan bahwa sel parietal memproduksi 1.5 mol dm-3 asam lambung yang membuat tingkat keasaman dalam lambung mencapai pH 2. 3. Sel chief berfungsi untuk memproduksi pepsinogen, yaitu enzim pepsin dalam bentuk tidak aktif. Sel chief memproduksi dalam bentuk tidak aktif agar enzim tersebut tidak mencerna protein yang dimiliki oleh sel tersebut yang dapat menyebabkan kematian pada sel tersebut. Di bagian dinding lambung sebelah dalam terdapat kelenjar-kelenjar yang menghasilkan getah lambung. Aroma, bentuk, warna, dan selera terhadap makanan secara refleks akan menimbulkan sekresi getah lambung. Getah lambung mengandung asam lambung (HCI), pepsin, musin, dan renin. Asam lambung berperan sebagai pembunuh mikroorganisme dan mengaktifkan enzim pepsinogen menjadi pepsin.

17

Pepsin merupakan enzim yang dapat mengubah protein menjadi molekul yang lebih kecil.

Musin merupakan mukosa protein yang melicinkan makanan. Renin merupakan enzim khusus yang hanya terdapat pada mamalia, berperan sebagai kaseinogen menjadi kasein. Kasein digumpalkan oleh Ca2+ dari susu sehingga dapat dicerna oleh pepsin. Tanpa adanya renim susu yang berwujud cair akan lewat begitu saja di dalam lambuing dan usus tanpa sempat dicerna.

Kerja enzim dan pelumatan oleh otot lambung mengubah makanan menjadi lembut seperti bubur, disebut chyme (kim) atau bubur makanan. Otot lambung bagian pilorus mengatur pengeluaran kim sedikit demi sedikit dalam duodenum. Caranya, otot pilorus yang mengarah ke lambung akan relaksasi (mengendur) jika tersentuk kim yang bersifat asam. Sebaliknya, otot pilorus yang mengarah ke duodenum akan berkontraksi (mengerut) jika tersentuh kim. Jadi, misalnya kim yang bersifat asam tiba di pilorus depan, maka pilorus akan membuka, sehingga makanan lewat. Oleh karena makanan asam mengenai pilorus belakang, pilorus menutup. Makanan tersebut dicerna sehingga keasamanya menurun. Makanan yang bersifat basa di belakang pilorus akan merangsang pilorus untuk membuka. Akibatnya, makanan yang asam dari lambung masuk ke duodenum. Demikian seterusnya. Jadi, makanan melewati pilorus menuju duodenum segumpal demi segumpal agar makanan tersebut dapat tercerna efektif. Seteleah 2 sampai 5 jam, lambung kosong kembali. Pada lambung terdapat kelenjar oksintik (bahasa Inggris: oxyntic gland) yang memproduksi hormon GHS. Hormon lain yang disekresi antara lain adalah GHIH.

18

Peritoneum adalah suatu membran serosa, terdiri dari satu lapisan sel mesothelial pipih, didukung oleh jaringan ikat submesothelial. Dalam jaringan subserosal ini terdapat sel-sel lemak, limfatik, pembuluh darah, dan sel-sel infalmasi seperti limfosit dan sel plasma Peritoneum terdiri dari 2 lapisan dan ruangan di antaranya: Peritoneum Visceralis, melapisi seluruh rongga abdomen hingga panggul, menempel pada dinding abdomen Peritoneum Parietalis, melapisi bagian luar/permukaan dari kebanyakan organ intra abdominal, termasuk saluran pencernaan Cavitas Peritoneal, ruangan yang terletak diantara 2 lapisan peritoneum, diisi oleh sedikit cairan serosa yang memungkinkan kedua lapisan tadi bergerak bebas terhadap satu sama lain

Gambar 1. Rongga Abdomen

19

Gambar 2. (garis merah) di bagian bawah abdomen, dilihat dari atas

Gambar 3. Peritoneum (garis merah) di bagian atas abdomen, dilihat dari atas

20

Gambar 4. Struktur yang dilapisi oleh peritoneum

Ruang di dalam Peritoneum dapat dibagi menjadi 2 bagian 1. Cavitas Peritonealis (kantong besar) merupakan ruang utama yang terbentang dari diafragma ke bawah (warna pink pada gambar diatas) 2. Bursa omentalis (kantong kecil) yang berukuran lebih kecil dan terletak di belakang gaster (warna biru pada gambar diatas). Dibagi menjadi 2 : a. Omentum Major menghubungkan curvatura major gaster dengan colon transversum b. Omentum Minor menempel pada curvatura minor gaster dan porta hepatis pada permukaan bawah hepar Kantong besar dan kantong kecil berhubungan bebas satu sama lain melalui foramen epiploicum 21

Klasifikasi struktur abdomen berdasarkan letaknya terhadap peritoneum : IntraPeritoneal Lambung Bagian awal Duodenum (5cm) Pankreas(caput dan corpus) Jejunum Ileum Appendix Caecum Colon Transversum Colon Sigmoid Rectum, 1/3 superior Hepar Lien Pd wanita : Uterus Tuba Fallopi Ovarium RetroPeritoneal Sisa bagian Duodenum Rectum, 1/3 medial Ginjal Pankreas Glandula Suprarenal Ureter Colon ascenden Colon descenden InfraPeritoneal Rectum, 1/3 inferior Buli-buli

Istilah intra peritoneal dan retro peritoneal digunakan untuk melukiskan hubungan berbagai organ dengan peritoneum yang meliputinya Sebuah organ dikatakan intra peritoneal jika hampir seluruh organ tersebut dilapisi oleh peritoneum viscerale Organ-organ retroperitoneal terletak di belakang peritoneum dan hanya sebagian diliputi oleh peritoneum viscerale

22

III.

ETIOLOGI(5,9) Penyebab perforasi bervariasi bergantung pada daerah perlubangan, tetapi luka berat

bisa mempengaruhi setiap bagian sistem pencernaan. Benda asing yang ditelan biasanya tertelan tanpa menimbulkan kesulitan tetapi kadangkala menjadi tersangkut dan menimbulkan perlubangan

Beberapa Penyebab Perforasi Area Perforasi Saluran pencernaan manapun Penyebab Luka Benda asing Esofagus Muntah yang kuat Luka dari tindakan medis Disebut Boerhaaves syndrome Khususnya disebabkan oleh esophagoscope, baloon dilator, atau bougie (alat Menelan senyawa korosif kuat silinder tipis dan tajam) Seperti asam batere atau pewarna Lambung atau duodenum Penyakit tukak lambung Sekitar sepertiga penderita tidak memiliki gejala tukak sebelumnya Menelan senyawa korosif kuat Biasanya mempengaruhi lambung dibanding usus kecil Appendisitis akut dan Meckels diverticulitis Sembelit (obstruction ) Resiko tinggi : penderita yang minum prednison atau imunosupresan lainnya Keterangan

23

Ulkus peptik sebagai salah satu penyebab utama perforasi lambung dapat terjadi karena : Infeksi Helicobacter pylori, salah satu studi menyebutkan 63% penderita ulkus lambung didapati positif terinfeksi H. pylori Obat-obatan, terutama golongan NSAID Faktor gaya hidup, rokok dan alkohol meningkatkan resiko Stress fisiologik yang parah, contoh : luka bakar, trauma kepala, operasi, penyakit sistemik yang serius, sepsis, hipotensi, gagal napas, trauma multipel Keadaan hipersekretori (jarang), contoh : Syndroma Zolinger-Ellison, Leukemia Basofilik, Hiperparatiroid Faktor genetik

Faktor resiko ulkus peptik yang mengarah pada perforasi gaster : 1. Rokok 2. Alkohol 3. Obat-obatan ulserogenik 4. Cafein 5. Terapi radiasi

Perforasi alat saluran cerna dapat dibagi dalam: Perforasi non-trauma, misalnya pada ulkus lambung, tifoid, dan appendicitis; Perforasi oleh trauma, akibat benda tajam atau tumpul. Perforasi pada pasien ini terjadi akibat tukak peptik yang dideritanya. Secara prinsip tukak adalah kerusakan mukosa akibat ketidakseimbangan antara faktor pertahanan mukosa dan factor perusak asam lambung dan pepsin. Keadaan akan menjadi makin buruk mengkonsumsi nikotin, kopi, alcohol, salisilat, OAINS, dan kortikosteroid.

24

Gambar 5. Ulkus lambung

Gambar 6. Tampak perforasi lambung pada waktu operasi

25

IV.

PATOFISIOLOGI(10) Biasanya, lambung sudah relatif bebas dari bakteri dan mikroorganisme lainnya karena keasaman tinggi intraluminalnya. Kebanyakan orang yang mengalami trauma perut memiliki fungsi lambung normal dan tidak berisiko kontaminasi bakteri setelah perforasi lambung. Namun, mereka yang memiliki masalah lambung yang sudah ada sebelumnya berada pada risiko kontaminasi peritoneal dengan perforasi lambung. Kebocoran cairan asam lambung ke dalam rongga peritoneum sering menyebabkan peritonitis kimia. Jika kebocoran tersebut tidak ditutup dan partikel makanan mencapai rongga peritoneal, peritonitis kimia digantikan oleh pengembangan secara bertahap dari peritonitis bakteri. Pasien mungkin bebas dari gejala selama beberapa jam antara awal peritonitis kimia dan kemudian terjadinya peritonitis bakteri.

Terdapat perubahan mikrobiologi dari usus proksimal ke bagian distal. Hanya sedikit bakteri mengisi bagian proksimal usus halus, sedangkan bagian distal dari usus kecil (jejunum dan ileum) mengandung organisme aerobik (misalnya : Escherichia coli) dan persentase yang lebih tinggi dari organisme anaerob(misalnya: Bacteroides fragilis). Dengan demikian, kemungkinan infeksi intra-abdomen atau luka meningkat dengan perforasi dari usus distal.

Kehadiran bakteri dalam rongga peritoneal merangsang masuknya sel-sel inflamasi akut. Omentum cenderung untuk melokalisasi daerah peradangan, menghasilkan sebuah phlegmon (Ini biasanya terjadi pada perforasi dari usus besar). Para hipoksia yang dihasilkan di daerah tersebut memfasilitasi pertumbuhan anaerob dan menghasilkan penurunan aktivitas bakterisida dari granulosit, yang mengarah pada aktivitas fagositosis meningkatdari granulosit, degradasi sel, hipertonisitas cairan membentuk abses , efekosmotik, pergeseran cairan lebih ke daerah abses, dan pembesaran abses perut. Jika tidak diobati, bakteremia, sepsis umum, kegagalan multiorgan, dan shock dapat terjadi.

26

Gambar 7. Lokasi tersering pada ulkus atau perforasi gaster ada di area dekat curvatura minor

27

V.

GEJALA DAN TANDA(1,3,9) Gejala perforasi gaster tergantung pada jenis dan penyebaran infeksinya Biasanya penderita muntah, demam tinggi dan merasakan nyeri tumpul di perutnya, bisa terbentuk satu atau beberapa abses Infeksi dapat meninggalkan jaringan parut dalam bentuk pita jaringan (perlengketan, adhesi) yang akhirnya bisa menyumbat usus Bisa terdapat tanda-tanda syok dan dehidrasi

Komplikasi : Bila peritonitis tidak diobati dengan seksama, komplikasi bisa berkembang dengan cepat. Gerakan peristaltik usus akan menghilang dan cairan tertahan di usus halus dan usus besar. Cairan juga akan merembes dari peredaran darah ke dalam rongga peritoneum, terjadi dehidrasi berat dan darah kehilangan elektrolit. Selanjutnya bisa terjadi komplikasi utama, seperti kegagalan paru-paru, ginjal atau hati dan bekuan darah yang menyebar

VI.

DIAGNOSA(5,9) Inspeksi : Pernafasan perut tertinggal Palpasi : Nyeri tekan seluruh perut, defans muskuler Perkusi : Nyeri ketuk seluruh perut, suara redup hati hilang oleh karena ada pneumoperitoneum) Auskultasi : Bising usus hilang atau melemah

Foto rontgen : Gas bebas yang terdapat dalam perut dapat terlihat dan merupakan petunjuk adanya perforasi. USG : 28

Cairan bebas positif, kelainan organ akut abdomen yang lain Lainnya : Tes darah -- melihat adanya bakteri Sampel cairan dlm abdomen -- mengidentifikasi bakteri penyebab CT Scan -- mengidentifikasi cairan dalam abdomen, atau organ terinfeksi

VII.

DIAGNOSA BANDING(10) DD Perforasi Gaster : Ulkus Peptikum Gastritis Pakreatitis akut Cholecystitis Endometriosis Gastroenteritis akut Penyakit Radang Panggul Salpingitis Diverticulitis Appendisitis akut Meckel divertikulum Demam Tifoid Colitis ischemic Penyakit Crohn Colitis

VIII. TERAPI(9) Penderita yang lambungnya mengalami perforasi harus diperbaiki keadaan umumnya sebelum operasi. Hal- hal yang perlu dilakukan sebelum operasi diantaranya 29

1. Pemberian cairan dan koreksi elektrolit, 2. pemasangan pipa nasogastrik, dan 3. pemberian antibiotik Laparotomi segera dilakukan setelah upaya diatas dikerjakan. Jahitan saja setelah eksisi tukak yang perforasi belum mengatasi penyakit primernya, tetapi tindakan ini dianjurkan bila keadaan umum kurang baik, penderita usia lanjut, dan terdapat peritonitis purulenta. Bila keadaan memungkinkan, tambahan tindakan vagotomi dan antrektomi dianjurkan untuk mencegah kekambuhan. Prosedur operasi yang dilakukan untuk perforasi gaster penjahitan gaster omental patch eksisi dan penutupan luka

1. Billroth I reseksi distal gaster / gastroduodenostomi end to end 2. Billroth II reseksi gaster sebagian / gastrojejunostomi Teknik operasi pada ulkus peptikum Vagotomy - prosedur yang melibatkan memotong bagian-bagian dari saraf vagus(saraf yang mentransmisikan pesan dari otak ke perut) untuk mengganggu pesan yang dikirim melalui itu, oleh karena itu, mengurangi sekresi asam Antrectomy - operasi untuk menghapus bagian bawah lambung (antrum), yang menghasilkan hormon yang merangsang perut untuk mengeluarkan cairan pencernaan. Kadang-kadang, dokter bedah juga dapat menghapus bagian yang berdekatan dari lambung yang mengeluarkan pepsin dan asam. Vagotomy biasanya dilakukan bersamaan dengan sebuah antrectomy. Pyloroplasty - prosedur pembedahan yang mungkin dilakukan bersama dengan vagotomy, di mana pembukaan ke dalam duodenum dan usus kecil (pilorus) yang diperbesar, yang memungkinkan isi untuk lolos lebih bebas dari lambung.

30

Terapi ulserasi gaster diarahkan pada 1. Replesi kehilangan dari perdarahan 2. Istirahat lambung dengan bilas sisa darah dan bekuan, 80% perdarahan akan berhenti secara spontan, dan 3. Menetralisir asam lambung dengan H2 bloker dan titrasi pH antasid sampai >5. Tambahan lain mencakup kauter transendoskopik, pitresin atau embolisasi intrakranial. Perdarahan yang menetap (> 4-6 unit, kehilangan darah masif), dapat pada awalnya diterapi secara endoskopik dengan kauter atau arteriografi, tetapi perdarahan yang menetap membutuhkan operasi dengan gastrostomi dan penjahitan tempat perdarahan, disertai dengan vagotomi dan piloroplasti. Gastrektomi mungkin dibutuhkan jika semua terapi

IX.

PREVENSI(9) Untuk mencegah perforasi gaster yang sering disebabkan oleh ulkus peptikum, dapat dilakukan cara-cara berikut : Menghindari pemakaian NSAIDs, termasuk setiap obat yang mengandung ibuprofen maupun aspirin Jika tidak ada makanan tertentu yang diduga menjadi penyebab maupun pemicu terjadinya ulkus, biasanya tidak dianjurkan untuk membatasi pemberian makanan kepada anak-anak. Makanan yang bergizi dengan berbagai variasi makanan adalah penting untuk pertumbuhan dan perkembangan anak Alkohol dan merokok dapat memicu terbentuknya ulkus. Selain itu, kopi, teh, soda dan makanan yang mengandung kafein dapat merangsang pelepasan asam lambung dan memicu terbentuknya ulkus. Jadi sebaiknya makanan tersebut tidak diberikan kepada anak- anak yang menderita ulkus Seringkali peritonitis yang terkait dengan dialisa peritoneal disebabkan oleh kuman di sekeliling kateter, maka menjaga kebersihan dari kateter itu sendiri Antibiotika bisa digunakan untuk mencegah peritonitis pada pasien dengan sirosis yang memiliki banyak cairan di perutnya

31

X.

PROGNOSIS(10) Prognosis perforasi dipengaruhi oleh faktor-faktor resiko berikut : Malnutrisi : Adanya penyakit penyerta; Daya tahan tubuh; Usia; o Makin tua usia penderita, makin buruk prognosisnya. Komplikasi.

b. 32

DAFTAR PUSTAKA

1. Richard S. Snell, MD, PhD. Anatomi Klinik. Jakarta. EGC, 2000

2. R. Sjamsuhidayat, Wim de Jong, editor. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta. EGC,2005

3. Pedoman Diagnosis dan Terapi. Surabaya. Lab/UPF Ilmu Bedah RSUD Dokter Soetomo,1994

4. http://www.mayoclinic.com/health/peritonitis/DS00990/DSECTION=prevention

5. http://medicastore.com/penyakit/497/Peritonitis_radang_selaput_rongga_perut.html

6. http://www.umm.edu/altmed/articles/peritonitis-000127.htm

7. http://peritoneum-peritoneal.uv.ro/peritoneum-classification-abdominal-structures.htm

8. http://www.radiologyassistant.nl/en/4a252c5303035#a4a252c530e9f7

9. http://medicastore.com/penyakit/3127/PerforasiPerlubangan.html

10. http://emedicine.medscape.com/article/195537-overview#a0104

33