BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Istilah small gestational age (SGA) dan intrauterine growth retardation (IUGR) sering digunakan secara bergantian untuk menunjukkan pertumbuhan janin yang buruk, namun ada perbedaan minor secara terminology (Alberta Health & Wellness, 2008). SGA adalah apabila perkiraan berat janin (EFW) terhadap usia kehamilan berada dibawah persentil 10. Wellness, 2008); 40% adalah secara konstitusional kecil tetapi sehat; janin ini mencerminkan bangsa, berat dan tinggi dari ibu bapa mereka. 20% adalah secara intrinsik kecil sekunder oleh karena etiologi kromosomal atau lingkungan dan sepertinya tidak bermanfaat untuk intervensi prenatal. 40% adalah yang beresiko tinggi untuk menghasilkan perinatal yang buruk termasuklah kematian dan mungkin mempunyai pertumbuhan intrauterine terhambat; suatu proses patologi mungkin sudah sedia teridentifikasi. IUGR mengacu pada pertumbuhan janin yang telah dibatasi oleh lingkungan gizi yang tidak adekuat di dalam rahim, sehingga menyebabkan bayi baru lahir tidak mencapai potensi pertumbuhannya. Bayi ini kurang beruntung sebelum mereka memasuki dunia. Meskipun klasifikasi IUGR masih didasarkan pada data referensi kurang standar, ada tiga kelompok yang berbeda, seperti digambarkan pada Gambar 1.2. Kurva referensi dalam gambar ini adalah persentil 10 dari populasi referensi dan memperhitungkan usia kehamilan (Alberta Health & Wellness, 2008) (Ashok et al, 2007). Dari janin SGA yang didiagnosa (Alberta Health &

Bayi baru lahir di Grup 1 adalah lahir setelah setidaknya usia kehamilan 37 minggu dan berat badan lahir dari 2.500 gram. Dalam sebagian besar populas, ini

adalah kelompok terbesar dari bayi baru lahir dipengaruhi oleh IUGR. Kelompok 2 bayi yang baru lahir yang prematur dan berat kurang dari persentil 10 saat lahir. Bayi yang baru lahir di Grup 3, sebuah kelompok yang lebih kecil, berat kurang dari persentil 10 (berada di bawah kurva), tetapi mempunyai berat lahir lebih besar dari 2.500 gram (ACC/SCN, 2000). Di negara-negara berkembang, tidak memungkinkan untuk menentukan usia gestasi bayi. Malah, referensi kurva disesuaikan untuk usia kehamilan tidak secara luas digunakan. Oleh karena itu, berat lahir rendah (<2500 gram) sering digunakan sebagai tanda untuk IUGR. Tingkat insiden berat lahir rendah membantu untuk menggolongkan status gizi selama hidup janin untuk populasi, tetapi mereka tidak terlalu membantu. Hal ini karena insiden berat lahir rendah pada bayi prematur terlampau memperkirakan pertumbuhan yang buruk disebabkan oleh faktor gizi (Grup 2). Di sisi lain, tingkat insiden berat lahir rendah pada bayi akan kurang memperkirakan pertumbuhan buruk akibat faktor gizi pada bayi karena tidak semua bayi jatuh di bawah kurva referensi persentil 10 (yaitu, Grup 3) (ACC/SCN, 2000).

Gambar 1. Pelbagai tipe IUGR (ACC/SCN, 2000).

2.2Etiologi Penyebab terjadinya IUGR terbahagi pada tiga kategori major yaitu pengaruh dari maternal, janin dan plasenta (Robert et al, 1998)(Gomella et al, 2004).

2.2.1 Faktor maternal Hipertensi dan penyakit vaskuler (hipertensi gestasional, autoimun). Diabetes. Infeksi viral dan parasit (TORCH, malaria); infeksi bacterial (penyakit menular seksual). Hipoksemia maternal (penyakit pulmonal, penyakit jantung sianotik, anemia berat). Toksin medikasi (warfarin), antikonvulsan, agen antineoplastik). Malformasi uterine atau fibroid. Thrombofilia (sindrom antifosfolipid). 3

 Berat badan ibu kurang berat badan pada awal kehamilan, malnutrisi kalori- protein atau ibu obesitas (BMI tinggi). Variasi sosiodemografi Merokok dan/atau pemakaian alcohol, dan/atau pemakaian bahan lain. Wanita dengan pertumbuhan terhambat, mempunyai riwayat kehamilan IUGR atau mempunyai kakak yang hamil IUGR.

2.2.2 Faktor janin

Kelainan bawaan (termasuk mereka dengan infeksi maternal). Kelainan kromosom (contoh Sindrom Turner dan Sindrom Down),
kelainan genetik lainnya yang tidak disebabkan oleh masalah kromosom adalah seperti Sindrom Russell-Silver, pertumbuhan tulang skeletal

abnormal dan beberapa sindrom lain. Sindrom transfusi kembar ke kembar. Gestasi multiple.

2.2.3 Faktor plasenta Plasenta infark. Trombosis pada pembuluh darah janin. Gangguan kronis prematur. Vili plasenta oedema. Anomali cord.

2.3Patofisiologi

Faktor-faktor yang mempengaruhi berat badan janin termasuk jenis kelamin yaitu laki-laki lebih berat dari perempuan, paritas contohnya bayi yang lahir pertama lebih kecil, etnis tergantung norma-norma yang berbeda, ketinggian, ukuran ibu yaitu ibu besar mendapat bayi besar, jumlah janin yaitu berat lahir mengecil dengan meningkatkan jumlah janin dan insulin yaitu faktor hormonal yang paling penting (Rivera, 2008). Normal pertumbuhan intrauterin terjadi dalam 3 tahap. Mitosis cepat dan konten DNA meningkat (hiperplasia) terjadi selama trimester pertama (kehamilan 420 minggu). Trimester kedua (umur kehamilan 20-28 minggu) adalah periode hiperplasia dan hipertropi dengan mitosis menurun tetapi peningkatan ukuran sel. Trimester ketiga (umur kehamilan 28-40 minggu) adalah periode peningkatan pesat dalam ukuran sel dengan cepat akumulasi lemak, otot dan jaringan ikat. Hambatan pertumbuhan selama trimester pertama menghasilkan janin yang sel yang berkurang tetapi berukuran normal, menyebabkan IUGR simetris. Contohnya termasuk pengekangan pertumbuhan melekat genetik, infeksi dan kelainan kromosom bawaan. Hambatan pertumbuhan selama trimester kedua dan ketiga menyebabkan ukuran sel mengecil dan berat badan janin dengan efek kurang pada panjang dan pertumbuhan kepala yang mengarah ke IUGR asimetris. Dengan onset kemudian, contoh termasuk kekurangan atau defisiensi gizi uteroplasenta selama trimester 3 (Rivera, 2008).

2.4Klasifikasi IUGR 2.4.1 IUGR Simetrik Tipe IUGR ini menunjuk pada bayi dengan potensi penurunan pertumbuhan. Tipe IUGR ini dimulai pada gestasi yang lebih awal, dan semua fetus ini menurut perbandingan SGA (USCF Childrens Hospital, 2007). 5

Lingkar dada dan kepala, panjang dan beratnya semua dibawah 10 persentil untuk usia kehamilan, tetapi bayi ini memiliki Indek Ponderal yang normal.Tipe IUGR simetrik merupakan akibat dari hambatan pertumbuhan pada awal kehamilan. Pada tahapan awal pertumbuhan embrio fetus, ditandai dengan mitosis pada usia kehamilan 4 sampai dengan 20 minggu yang disebut fase hiperplasti. Apabila ada kondisi patologis selama fase ini akan mengurangi jumlah sel untuk bayi. IUGR simetrik terjadi pada 2030% pada fetus yang mengalami hambatan pertumbuhan. Keadaan ini disebabkan adanya hambatan mitosis ketika terjadi infeksi dalam kandungan (misalnya, herpes simplek, rubella, cytomegalovirus dan toksoplasma), kelainan kromosom, dan kelainan congenital. Harus diingat, bagaimanapun, fetus yang simetrik mungkin secara aturan kecil dan menderita tetapi tidak semuanya mengalami ketidaknormala (USCF Childrens Hospital, 2007). Secara umum, IUGR simetrik berhubungan dengan prognosisi yang tidak baik ; ini berhubungan dengan kondisi phatologis yang menyebabkannya. Weiner dan Wiliamson menunjukkan,ada tidak adanya faktor resiko yang diidentifikasi dari ibu, diperkirakan 25% beberapa fetus yang dinilai, hambatan pertumbuhan yang dimulai lebih awal terjadi pada aneuploidy. Oleh karena itu, penilaian sample darah pada umbilical (Percutaneus Umbillical Blood Sampling), direkomendasikan untuk mengetahui Karyotipe abnormal (USCF Childrens Hospital, 2007).

2.4.2 IUGR Asimetrik Tipe IUGR asymetrik menunjuk pada hambatan pertumbuhan pada neonatus dan frekuensi terbanyak berhubungan dengan isufisiensi uteroplasental. Tipe IUGR ini merupakan hasil keterlambatan pertumbuhan Tipe ini dan selalu terjadi sesudah minggu ke 28 dari kehamilan. Pada akhir trimester II, pertumbuhan fetus normal ditandai dengan adanya hipertropi. Pada fase hipertropi, secara cepat telah terjadi peningkatan ukuran 6

sel dan pembentukan lemak, otot, tulang dan jaringan yang lainnya (Lenevo et al, 2003) (Konar et al, 1998). Hambatan pertumbuhan fetus yang asimetrik, total jumlah sel mendekati normal, tetapi sel sel tersebut mengalami penurunan/pengecilan ukuran. Fetus IUGR simetrik memiliki Indek Ponderal yang rendah dibandingkan dengan rata rata bawah berat bayi, tetapi ukuran lingkar kepala dan panjang lengan adalah normal. Pada beberapa kasus asimetrik IUGR, pertumbuhan fetus adalah normal sampai dengan akhir Trimester II dan awal Trimeseter III, ketika pertumbuhan kepala tetap normal, sedangkan pertumbuhan abdominal lambat (Brain Sparring Effect). Tipe asimetrik ini merupakan hasil dari mekanisme kompensasi fetus dalam memberikan reaksi terhadap fase penurunan perfusi plasenta. Terjadinya pendistribusian ulang dari Fetal Cardiac Output, dengan penurunan aliran ke otak, hati, dan adrenal dan penurunan cadangan glikogen dan liver mass. Bagaimanapun, isufisiensi plasenta adalah merugikan selama akhir kehamilan, pertumbuhan kepala menjadi rata, dan ukurannya mungkin menjadi turun pada curve pertumbuhan normal (Lenevo et al, 2003)(Konar et al, 1998). Diperkirakan, 70% - 80% hambatan pada pertumbuhan fetus adalah tipe ini. IUGR ini seringkali berhubungan dengan penyakit ibu seperti Hipertensi kronis, gangguan ginjal, Diabetes Mellitus dengan vaskulopati, dan yang lainnya (Lenevo et al, 2003)(Konar et al, 1998).

2.5 Diagnosis 2.5.1 Menentukan usia kehamilan. Menentukan usia kehamilan yang benar adalah penting. Menstruasi terakhir, ukuran rahim, time of quickening (gerakan kencang di perut yang disebabkan oleh aktivitas janin, yang dirasakan oleh ibu untuk pertama kalinya), dan

pengukuran USG awal digunakan untuk menentukan usia kehamilan (Gomella et al, 2004).

2.5.2 Penilaian Janin a) Diagnosis klinis. Riwayat pasien akan meningkatkan indeks kecurigaan mengenai pertumbuhan suboptimal. Estimasi berat secara manual,

pengukuran tinggi fundus secara serial, dan perkiraan dari ibu tentang keaktifan aktifitas janin adalah ukuran klinis sederhana. Ketidaktepatan dan inkonsistensi dapat mencegah keyakinan luas dalam metode-metode klinis. b) Evaluasi Hormonal. Tes hormon itu pada satu waktu populer untuk penilaian IUGR tetapi jarang digunakan sekarang. Estriol urin dan kadar human placental lactogen cenderung rendah atau menurun pada kehamilan dengan IUGR, meskipun terdapat variasi pada beberapa individu. c) Ultrasonografi. Karena keandalannya untuk menentukan usia kehamilan, kemampuan untuk mendeteksi gangguan pertumbuhan janin dengan pengukuran antropomorfik, dan kemampuan untuk mendeteksi anomali janin, oleh karena itu USG merupakan alat untuk diagnosis yang diandalkan saat ini. Pengukuran antropomorfik berikut digunakan dalam kombinasi untuk memprediksi penurunan pertumbuhan dengan tingkat akurasi yang tinggi. i. Biparietal diameter (BPD). Ketika pengukuran serial BPD kurang optimal, 50-80% bayi akan memiliki berat lahir di bawah normal. ii. Lingkar abdomen. Hati adalah organ pertama yang berdampak dalam hambatan pertumbuhan. Lingkar perut yang kecil merupakan tanda awal dari retardasi pertumbuhan asimetris dan kekurangan daripada cadangan glikogen.

iii.

Rasio lingkar kepala untuk lingkar abdomen. Rasio ini biasanya berubah dengan meningkatnya usia kehamilan. Pada trimester kedua, lingkar kepala lebih besar dari lingkar abdomen. Pada kehamilan sekitar 32-36 minggu, rasionya adalah 1:1, dan setelah 36 minggu lingkar abdomen menjadi lebih besar. Jika rasio kepala-abdomen <1 akhir kehamilan adalah prediksi IUGR asimetris.

iv.

Panjang femur. Panjang femur mempunyai korelasi yang baik dengan panjang mahkota-tumit (crown-rump length, CRL ) dan memberikan pengukuran awal daripada panjang janin. Pengukuran serial panjang femur adalah sama efektifnya dengan pengukuran kepala untuk mendeteksi IUGR simetris.

v.

Morfologi plasenta dan penilaian cairan ketuban dapat membantu dalam membedakan janin konstitusional kecil dari sebuah retardasi pertumbuhan janin. Sebagai contoh, penuaan plasenta dengan oligohydramnion menunjukkan bahaya IUGR dan janin, sedangkan morfologi plasenta normal dengan jumlah normal cairan ketuban menunjukkan janin dengan konstitusional kecil (Gomella et al, 2004).

d) Pengukuran kecepatan gelombang dengan menggunakan alat Doppler pada sirkulasi ibu dan janin dapat mendeteksi IUGR. Penurunan kecepatan gelombang sirkulasi ibu menunjukkan penurunan perfusi arteri uteroplasenta. Kecepatan gelombang yang dideteksi oleh Fetal Doppler pada sirkulasi arteri menunjukkan gawat janin kronis, fetal distress dan hipoksia. Resiko terbesar untuk IUGR dikaitkan dengan tidak adanya aliran diastolik atau aliran balik dalam arteri umbilikalis (Gomella et al, 2004).

2.5.3 Penilaian pada neonatus. 9

1) Penurunan berat badan waktu usia kehamilan merupakan metode paling ringkas untuk mendiagnosa IUGR. Namun, metode ini cenderung salah diagnose secara konstitusional dengan bayi kecil dan bayi yang ukuran pertumbuhan proporsional terhambat (Gomella et al, 2004). 2) Tampilan fisik. Apabila bayi tanpa dengan sindrom malformasi kongenital dan infeksi, kelompok IUGR ini mempunyai ciri tampilan fisik. Bayi-bayi ini umumnya kurus, dengan kulit mengelupas dan longgar karena kehilangan tisu subkutan, abdomen skafoid, dan kepala besar yang tidak proporsional (Gomella et al, 2004). 3) Kurva Lubchencho mungkin sulit digunakan untuk memperkirakan terjadinya IUGR (Irene et al, 2010).

10

Gambar 1. Klasifikasi bayi baru lahir berdasarkan pertumbuhan intrauterine dan usia kehamilan (Irene, 2010). 4) Index Ponderal dibawah persentil 10 membantu untuk

mengidentifikasikan neonatus dengan IUGR, terutama mereka yang berat badan lahir kurang dari 2500g (Fay et al, 1991).

Jika indeks Ponderal kurang dari 2, hal ini menunjukkan IUGR simetris. IUGR simetris terjadi ketika pertumbuhan janin dipengaruhi selama trimester pertama 11

dan penyebab termasuk gangguan kromosom, kelainan genetik, hipertensi ibu berat dan infeksi. Jika indeks Ponderal lebih dari 2,5 mengindikasikan IUGR asimetris. IUGR asimetris terjadi ketika pertumbuhan janin dipengaruhi kemudian dalam kehamilan dan sebab-sebab termasuk malnutrisi ibu dan penyakit pembuluh darah ibu seperti pre-eklampsia dan hipertensi. Kondisi IUGR simetris adalah buruk (Fay et al, 1991). 5) Skor Ballard. Usia kehamilan dihitung dengan menggunakan Modifikasi

Skor Ballard. Ada dua kelompok parameter yang akan dinilai dalam sistem penilaian. Mereka kematangan fisik dan kematangan

neuromuskular. Pemeriksaan ini paling akurat saat 30 hingga 42 jam usia kelahiran. Bayi IUGR mempunyai tingkat skala yang tinggi berbanding bayi premature dengan berat yang sama. Berbagai parameter yang akan dinilai di bawah masing-masing adalah (Colson, 2010): Maturitas Fizikal Diperiksa kulit, lanugo, permukaan plantar, payudara, telinga, dan genital. Skor '-1 ke '5' diberikan kepada masing-masing parameter berdasarkan temuan pada pemeriksaan fisik dan tingkat kematangan. Maturitas Neuromuskular Diperiksa postur, jendela pergelangan tangan, arm recoil, sudut poplitea, scarf sign, tumit ke telinga. Skor '-1 ke '5' diberikan kepada masing-masing parameter berdasarkan temuan pada pemeriksaan fisik dan tingkat

kematangan.

12

Gambar 1. Skor dari domain neuromuskuler dan fisik ditambahkan untuk mendapatkan skor total (Colson et al, 2010).

13

2.6Penemuan Klinis Pada inspeksi pertama pada banyak bayi kecil masa kehamilan, beberapa karakteristik fisik jelas segera menunjukkan adanya IUGR. Pada IUGR asimetrik, salah satu segera terlihat adalah kepala tampak besar, namun lingkar kepala sebenarnya normal atau hampir , ini karena dada dan terutama keliling perut yang berkurang. Kepala hanya terlihat besar pada tubuhnya. Otak terhindar atau kurang dipengaruhi oleh hambatan intrauterin, yang mungkin karena gangguan intrauterine relatif pada akhir kehamilan. Karena rasio massa otak dengan massa hati adalah tinggi, hipoglikemia mungkin untuk timbul pada bayi tersebut. Lemak pada kulit subkutan menghilang dan kulit terlihat longgar longgar dan kering. Meskipun kulit mereka tampak pucat, banyak dari bayi IUGR ini mengalami polisitemia; hematokrit vena mereka mungkin lebih besar dari 60 (OBrien et al, 2009). Pada IUGR asimeterik yang ekstrem, massa otot pada pantat, paha, dan pipi juga berkurang. Oleh karena panjang tubuh bayi IUGR ini tidak berkurang seperti lemak subkutan, maka bayi ini sering terlihat tipis dan panjang. Lipatan kulit longitudinal di paha menunjukkan penurunan berat lemak di bawah kulit, sebaliknya dengan lipatan paha horisontal pada bayi yang lebih besar, menunjukkan status gizi negara jauh lebih baik. Bayi bermata lebar, mungkin karena terjadinya hipoksia kronis saat

intrauterin. Perut terlihat mendatar atau cekung (skafoid), bukan bulat seperti pada bayi dengan gizi yang baik. Saat lahir, umbilikus umumnya tipis, berbeda dengan umbilikus biasa, yang besar, abu-abu, berkilau, dan lembab. Oleh karena semua umbilicus akan terlihat semakin layu setelah lahir, maka kondisi umbilikus setelah 24 jam usia kelahiran mempunyai signifikansi diagnostik yang kecil. Rambut pada kulit kepala biasanya jarang. Sutura di kepala sering melebar akibat pertumbuhan tulang terganggu. Ubunubun besar, meskipun ukurannya besar, teraba lembut atau cekung, sehingga menyebabkan tekanan intrakranial meningkat 14 sehingga mengakibatkan sutura

melebatr. Sebagian besar bayi ini lebih aktif dari yang diperkirakan untuk berat lahir rendah. Kekuatan tangisan mereka mungkin sangat mengesankan. Seringkali, tanda, ekspresi wajah terbelalak dikombinasikan dengan menyodorkan lidah berulang yang merangsang gerakan mengisap. Kesan keseluruhan semangat dan baik sering disalah artikan, karena kesan ini adalah hasil dari stres yang disebabkan oleh hipoksia kronis saat intrauterin. Banyak dari bayi mengalami kejang setelah 6-18 jam kemudian, terutama mereka yang ubun-ubun besar keras akibat adanya edema otak dari hipoksia intrauterin. Sebaliknya, pada asfiksia perinatal berat, bayi mengalami depresi, sehingga terlihat flasid dan lethargi (OBrien et al, 2009). Pada IUGR simetrik pula, terlihat dalam bayi kecil masa kehamilan dengan penampilan cukup berbeda dari yang dijelaskan di atas. Bayi ini, yang terjadi gangguan lebih awal, sehingga tidak terlihat wasted, yaitu mereka kecil, tetapi kepala dan ukuran tubuh proporsional. Kulit tidak berlebihan, tetapi lebih tebal (dengan vaskuler subkutan tidak jelas terlihat atau tidak tampak sama sekali) dari yang diharapkan untuk bayi dengan ukuran yang sama yang tumbuh sesuai masa kehamilan. Mereka umumnya sangat aktif dan kemungkinan terjadinya hipoglikemik atau polisitemia sangat kecil akan. Bayi ini adalah hipoplasia yang bisa ada malformasi atau terjadi infeksi pada awal intrauterin (seperti Rubella atau penyakit inklusi Cytomegalic) (OBrien et al, 2009). Dua tipe umum IUGR ini dapat diidentifikasi dengan pengukuran tubuh dan dengan mengacu pada kurva pertumbuhan intrauterin. IUGR asimetrik lebih umum terjadi berbanding IUGR simetrik, gangguan tampaknya timbul pada trimester terakhir. Bayi ini memiliki lingkar kepala dan panjang tubuh dalam persentil normal, umumnya antara 25 dan 50, tetapi berat badan mereka di bawah persentil 10. Faktor ibu yang berhubungan dengan IUGR, yang paling sering termasuk toksemia, hipertensi kronis, dan penyakit ginjal kronis. Tipe kedua yaitu IUGR simetrik mungkin dimulai di awal kehamilan. Hal ini ditandai dengan pengurangan merata di lingkar kepala, panjang 15

tubuh, dan berat. . Semua ukuran ini berada di bawah persentil 10 (Tabel 1). Faktor yang berhubungan termasuk infeksi virus intrauterin, kelainan kromosom, kelainan bawaan besar, genetis kecil tapi dinyatakan baik bayi, dan mungkin ibu kekurangan gizi (OBrien et al, 2009). Tabel 1. Perbedaan klinis antara dua tipe IUGR( OBrien et al, 2009).

2.7 Komplikasi Morbiditas dan mortalitas janin dan bayi meningkat pada IUGR dan meningkat tinggi apabila berat lahir bayi kurang dari persentil 5. IUGR pada saat kelahiran mungkin berhubung kait dengan resiko kesehatan dimana ini mungkin akan menetap hingga dewasa (ACCS/SCN, 2002). Diperkirakan bahwa istilah untuk bayi dengan berat 2,000-2,500 g saat lahir, risiko kematian neonatal adalah empat kali lebih tinggi dibandingkan bayi dengan berat

16

2,500-3,000 g, dan sepuluh kali lebih tinggi dibandingkan bayi dengan berat 3,000-3,500 g. Dalam negara-negara berkembang dengan prevalensi berat badan lahir rendah yang tinggi, bayi IUGR menyebabkan sebagian besar kematian neonatal. Meskipun hubungan antara IUGR dan kematian meningkat paling kuat selama periode neonatal awal (tujuh hari), dan meluas di luar waktu ini. Selain itu, ada peningkatan risiko jangka diare pada bayi di bawah 2.500 g dan peningkatan risiko pneumonia pada bayi IUGR dalam negara-negara berkembang (ACCS/SCN, 2002). IUGR memiliki konsekuensi jangka panjang yang signifikan pada ukuran tubuh, komposisi, dan kekuatan otot. Bayi IUGR yang baru lahir di negara-negara industri sebagiannya secara relatif mempengaruhi selama dua tahun pertama

kehidupan. Namun, hal ini biasanya tidak cukup untuk mengimbangi

pertumbuhan

prenatal yang terhambat. Bayi ini akan lebih pendek sekitar 5 cm dan lebih ringan 5 kg pada masa dewasa (ACCS/SCN, 2002). Beberapa, tetapi tidak semua, studi megevaluasi hasil neurodevelopmental pada bayi IUGR telah menunjukkan adanya disfungsi neurologis, terutama pada laki-laki dengan status sosial ekonomi rendah. Disfungsi neurologis berhubungan dengan defisit perhatian, hiperaktif, kejanggalan, dan prestasi di sekolah buruk. Dampak pada perkembangan kognitif dan perilaku dalam enam tahun pertama kehidupan masih belum jelas, meskipun defisit dalam kognisi telah ditemukan pada anak dengan berat badan lahir sangat rendah (ACCS/SCN, 2002). Kebanyakan fungsi kekebalan telah terbukti terjadi penurunan pada bayi IUGR. Semakin besar hambatan pada pertumbuhan janin, semakin besar penurunan kompetensi kekebalan. Penurunan nilai ini mungkin akan berlanjut sehingga masa kanak-kanak.. Satu studi menghubungkan bahwa pertumbuhan janin yang tidak proporsional mengubah konsentrasi imunoglobulin E dalam kehidupan dewasa, dan juga menghubungkan kepada penyakit autoimun tiroid (ACCS/SCN, 2002). 17

Terdapat bukti dari asosiasi antara pertumbuhan janin terhambat dan tekanan darah, non insulin dependent diabetes , penyakit jantung koroner, dan kanker dalam kehidupan dewasa. Hipotesis Barker mengatakan asal-usul penyakit dengan gizi kurang selama periode kritis pada awal kehamilan dan bayi meningkatan resiko penyakit kronis pada masa dewasa. Transisi gizi - yaitu pergeseran pola diet dan gaya hidup yang telah dihasilkan dari urbanisasi dan pembangunan ekonomi yang cepat - dapat mempercepat munculnya awal undernutrition pada konsekuensi dewasa (Alberta Health & Wellness, 2008). Dibawah adalah ringkasan konsekuensi pada kejadian IUGR yang sering terjadi, yaitu; A. Hipoksia 1. Asfiksia perinatal. 2. Hipertensi pulmonal persisten. Banyak bayi IUGR mengalami hipoksia intrauterine yang kronis sehingga mengakibatkan penebalan abnormal otot polos pada arteriol kecil di pulmonal. Akhirnya, aliran darah pulmonal menurun dan mengakibatkan derajat hipertensi arteri pulmonat berubah. Oleh karena inilah bayi IUGR beresiko terjadinya hipertensi pulmonal persisten. Penyakit membrane hialin jarang terjadi pada IUGR karena bayi ini cenderung mengalami pematangan paru sekunder akibat stress intrauterine kronis. 3. Sindrom distress nafas. Beberapa laporan mengatakan maturasi pulmonal janin berhubung kait dengan IUGR, sekunder akibat stress intrauterin kronis. 4. Aspirasi mekonium. Terjadi pada 5-15% kelahiran dan biasanya terjadi pada bayi pasca panjang dan panjang. IUGR umum pada bayi pasca-panjang (Gamella, 2004) B. Hipotermia.

18

Termoregulasi berkurang pada bayi IUGR karena hilangnya lemak subkutan. Bayi IUGR sekunder akibat malnutrisi janin pada akhir kehamilan cenderung menjadi kurus kering akibat dari hilangnya lemak subkutan. Mereka cenderung lebih mudah hiportermi berbanding bayi prematur (Gamella, 2004). C. Metabolik 1. Hipoglikemia. Metabolism karbohidrat serius terganggu, dan bayi IUGR sangat rawan untuk terjadi hipoglikemi akibat oleh hilangnya simpanan glikogen dan kurangnya kapasitas glukoneogenesis. Oksidasi asam lemak bebas dan trigliserida berkurang pada bayi IUGR, dimana hal ini membatasi sumber simpana alternative. Hiperinsulin, sensitive berlebihan terhadap insulin, dan defisiensi pelepasan katekolamin waktu hipoglikemia

menyebabkan abnormal pada mekanisme hipoglikemi pada bayi IUGR.

hormon regulasi saat periode

2. Hiperglikemia. Bayi dengan kurang berat badan sangat rendah mempunyai sekresi insuli yang rendah sehingga menyebabkan hiperglikemia. 3. Hipokalsemia. Hipokalsemia bisa terjadi pada bayi IUGR setelah asfiksia (Gamella, 2004). D. Gangguan hematologi. Hiperviskositi dan polisitemia mungkin merupakan hasil dari meningkatnya kadar eritropoietin sekunder akibat janin hipoksia berhubung dengan IUGR. Trombositopenia, neutropenia, dan koagulasi profil berubah bisa terlihat pada bayi IUGR. Polisitemia juga menyumbang terjadinya hipoglikemia dan mengarahkan terjadinya cedera serebral (OBrien et al, 2009). E. Perubahan imunitas. Bayi IUGR mempunyai kadar IgG yang rendah. Tambahan

pula, ukuran timus berkurang 50% dan limfosit darah periferal juga menurun (OBrien et al, 2009).

19

2.8 Manajemen Manajemen bayi kecil untuk usia kehamilan mulai dari periode kehamilan itu sendiri. Diagnosa antenatal merupakan kunci manajemen IUGR yang baik, yaitu termasuklah; A. Adanya faktor resiko maternal harus diwaspadai terjadinya IUGR oleh dokter perbidanan.Selama pemeriksaan antenatal saat IUGR terdeteksi semua langkah harus diambil untuk mengetahui penyebabnya. B. Persalinan dan resusitasi. Kadang-kadang persalinan awal dianjurkan meskipun janin prematur. Hal ini dilakukan apabila mempertahankan kehamilan lebih beresiko tinggi dari bersalin lebih awal. Faktor-faktor meliputi:pertumbuhan janin terhenti; distress janin; atau maturitas paru saat janin cukup bulan dengan ibu dengan hipertensi. Resusitasi berketerampilan diperlukan karena seringnya terjadi asfiksia pada bayi IUGR (Gamella, 2004) .

20

Gambar 2. Alogaritma resusitasi neonatus (Kattwinkel, 2006) 21

C. Cegah hilang panas tubuh. Diproteksi dari terjadi banyak kehilangan panas tubuh dengan mengeringkan bayi, menggunakan infant warmer, hat, dan dari termoneutral persekitaran. Bayi juga diberikan bantuan nutrisi. D. Hipoglikemia. Sering dilakukan pemeriksaan kadar glukosa darah pada bayi IUGR. Pada bayi dengan hipoglikemia harus lah diterapi dengan segera menggunakan dekstrose parenteral. E. Gangguan hematologi. Bacaan hematokrit harus diperhatikan untuk mendeteksi terjadinya polisitemia. F. Infeksi congenital. Banyak infeksi intrauterine secara klinis tidak tampak, dan skrining untuk infeksi harus dilakukan secara rutin pada bayi IUGR. TORCH dapat menyebabkan IUGR. Sekitar 60% bayi dengan infeksi rubella kongenital adalah bayi IUGR. Sekitar 40% dari bayi yang terinfeksi Cytomegalovirus lahir dengan IUGR. G. Anomali genetik.Skrining anomaly genetic harus dilakukan dan diindikasi dengan melakukan pemeriksaan fisik.

2.8 Prognosis Ketika pertumbuhan intrauterine terhambat terjadi pada awal kehamilan, bayi menunjukkan simetris dengan pertumbuhan panjang, berat, kepala dan lingkar perut yaitu semua di bawah referensi 10 persentil untuk suatu usia kehamilan. Ketika pertumbuhan intrauterine terhambat terjadi pada akhir kehamilan, pertumbuhan bayi asimetris dengan panjang dan lingkar kepala normal, namun berat badannya rendah oleh karena proporsi jaringan viseral dan lemak yang lebih rendah. Mortalitas neonatal bayi IUGR asimetris dilaporkan lebih tinggi berbanding IUGR simetris, tetapi jika mereka bertahan, mereka memiliki prognosis yang lebih baik untuk pertumbuhan dan pengembangan jangka panjang berbanding bayi IUGR simetris. Bayi IUGR 22

mengalami relatif sebagian pertumbuhan lebih lambat berbanding dengan bayi-bayi yang sesuai berat lahir mereka selama satu atau dua tahun pertama kehidupan. Setelah itu, anak-anak IUGR mempertahankan posisi mereka dalam distribusi pertumbuhan dan tidak jauh ketinggalan. Mereka tetap lebih pendek sekitar 5 cm dan lebih ringan 5 kg saat dewasa (ACC/SCN, 2000). Disfungsi neurologis sering dikaitkan dengan gangguan defisit perhatian, hiperaktif, lamban, dan prestasi buruk di sekolah. Disfungsi neurologis lebih sering terjadi IUGR pada anak laki-laki dibanding perempuan, dan juga sering pada anak-anak dengan keadaan sosial ekonomi rendah. Jika bayi IUGR adalah simetris dan pertumbuhan kepala terganggu, sepertinya lebih berdampak pada fungsi neurologis dan tidak jelas apakah intervensi diarahkan kepada bayi ini akan lebih baik. Untuk Bayi IUGR asimetris, tindakan pencegahan asfiksia seharusnya akan mengurangi prevalensi cacat berat dan ringan, terutama cerebral palsy dan gangguan mental sering terlihat dalam bayi (ACC/SCN, 2000). Morbiditas perkembangan saraf terlihat 5-10 kali lebih sering pada bayi IUGR dibandingkan dengan bayi appropriate gestational age (AGA). Hasil perkembangan saraf tidak hanya bergantung pada penyebab IUGR sahaja tetapi juga pada kejadian-kejadian buruk di saat neonatus (misalnya, asfiksia perinatal atau hipoglikemia). Banyak studi menunjukkan bukti disfungsi otak minimal, termasuk hiperaktif, rentang perhatian yang pendek, dan masalah belajar (Gamella, 2004). Bayi dengan kelainan kromosom IUGR utama memiliki 100% timbulnya cacat. Bayi dengan adanya bawaan infeksi seperti rubella kongenital atau infeksi

sitomegalovirus dengan mikrosefali memiliki hasil yang buruk, dengan tingkat cacat lebih dari 50%. Selain itu, bukti epidemiologi menunjukkan bahwa obesitas, diabetes insulintahan, dan penyakit jantung lebih umum di antara orang dewasa yang IUGR saat lahir (Gamella, 2004).

23