Gangguan Akibat Kekurangan Iodium

Ida Nensi Gultom, Dharma Lindarto, Chairul Bahri, OK Alfien Syukran, Syafii Piliang, Nur Aisyah
1. Pendahuluan Iodium yang diperlukan untuk membentuk hormon tiroid adalah sejenis mineral yang terdapat di alam, baik di tanah maupun di air, merupakan zat gizi mikro yang diperlukan untuk perkembangan dan pertumbuhan makhluk hidup dimulai dari janin sampai dewasa. Unsur ini demikian pentingnya, sehingga kecukupan unsur ini diupayakan oleh setiap negara dengan jalan memasukkan dalam unsur makanan yang dikonsumsi setiap hari, yakni garam dapur1. Kekurangan iodium mempunyai akibat yang berdampak seumur hidup pada kualitas mental dan fisik yang dapat menyebabkan kecacatan seumur hidup, yang berarti manusia itu tidak produktif dan bahkan akan menjadi beban pada masyarakat lain yang sehat2. Defisiensi iodium disuatu populasi berakibat timbulnya suatu spektrum yang luas dari Gangguan Akibat Kekurangan Iodium (GAKI) atau Iodine Deficiency Disorders (IDD), yang gambarannya bervariasi sesuai dengan berbagai tingkat tumbuh kembang manusia. Dapat berakibat gondok, hipotiroid, kretin, kegagalan reproduksi, kematian serta kemunduran sosio-ekonomis3. Data tahun 1990, menunjukkan 1,5 milyar penduduk yang tinggal di 118 negara mengalami risiko GAKI. Diantara mereka 650 juta (12 persen dari total penduduk dunia) menderita gondok endemik, 43 juta menderita kapasitas mental yang terbatas akibat deisiensi iodium, termasuk 11 juta diantaranya menderita kretin endemik. Di Indonesia, pada tahun 1982 diperkirakan terdapat 30 juta orang berdiam di daerah berisiko GAKI. Angka ini telah mencapai 42 juta jiwa pada tahun 1994. Dari 42 juta penduduk tersebut diperkirakan 10 juta menderita gondok dan 3,5 juta menderita GAKI lainnya4,5. Yang amat mengkhawatirkan dipandang dari segi pengembangan sumber daya manusia akibat GAKI adalah terhadap susunan syaraf pusat yang berdampak pada kecerdasan dan perkembangan sosial (Stanburry, 1993). Setiap penderita gondok mengalami defisit IQ point, setiap penderita kretin mengalami defisit 50 IQ point, setiap penderita GAKI non gondok nonkretin mengalami defisit 10 IQ point, dan bayi yang lahir di daerah risiko GAKI akan mengalami defisit 10 IQ point (Delong

dkk 1993, Querido 1993). Dengan situasi penderita GAKI dan luasnya daerah risiko GAKI, saat ini maka diperkirakan telah terjadi defisit IQ point yang disebabkan oleh GAKI sebesar 132,5 140 juta IQ point. Jika setiap tahun lahir 1 juta bayi di daerah risiko GAKI, maka setiap tahunakan terjadi tambahan kehilangan sebesar 10 juta IQ point6,7. Spektrum GAKI dapat dicegah bahkan sebagian dapat disembuhkan (reversibel) dengan pemberian suplementasi iodium secara adekuat dan kontinu. Sebagian spektrum GAKI terutama kretin endemik tipe neurologi yang sudah terbentuk sejak masa fetal tidak dapat dikoreksi (irreversibel). Oleh sebab itu penting sekali menruh perhatian khusus pada peran usia dalam terjadinya berbagai spektrum GAKI. Makin muda usia saat terkena defisiensi iodium, akan makin berat akibatnya, terutama pada susunan syaraf pusat8. Anatomi Kelenjar Tiroid Kelenjar tiroid terdiri dari 2 lobus lateralis yang dihubungkan oleh pita jaringan tiroid yang disebut isthmus terletak setinggi cincin trakea kedua dan ketiga. Kadang-kadang pada isthmus terdapat suatu penonjolan ke kranial yang disebut lobus piramidalis. Besar kelenjar tiroid pada orang dewasa 15 20 gram dan umumnya pada wanita lebih besar dari pada pria, sedangkan pada penderita hipertiroid beratnya dapat bertambah 3 4 kali dan pada hipotiroid beratnya sebaliknya berkurang normal9,10. Kelenjar tiroid mengandung sejumlah besar cadangan hormon dalam bentuk persediaan tiroglobulin sebagai koloid, berada dalam kantong-kantong epitel disebut follikel. Setiap folliket berisi cairan pekat koloid, sebagian besar terdiri atas protein, khususnya glikoprotein tiroglobulin. Satu folikel tirois merupakan unit fungsional dari kelenjar tiroid. Sintesa Hormon Tiroid Penyediaan iodium yang cukup dan terus menerus mutlak duperlukan untuk pembentukan hormon tiroid. Pembentukan hormon ini menempuh beberapa langkah yaitu tahap (1) trapping ; (2) oksidasi; (3) coupling; (4) penimbunan (storage); (5) deiodinasi; (6) proteolisis; (7) sekresi hormon dari kelenjar tiroid. Iodium diserap oleh usus halus bagian atas dan lambung, kira-kita sepertiga hingga setengahnya ditangkap oleh kelenjar tiroid sedangkan sisanya dikeluarkan lewat air kemih. Kira-kira 95% simpanan iodium tubuh ada dalam kelenjar tiroid, sisanya dalam sirkulasi jaringan. Di lambung dan usus halus, iodium dilepaskan sebagai iodida dan diserap ke aliran darah. Transport iodida ke sel folokel tiroid berlangsung secara enegi dependent. Tahap trapping merupakan transport aktif, berhubungan dengan pompa NA-K yang membutuhkan ATP. Pompa iodin ini dipicu TSH dan dihambat oleh beberapa anion 9,10,11. Di dalam sel-sel folokel, iodida dengan cepat dioksidasi dan iodinasi dengan gugus tirosil membentuk mono dan diiodotirosin dalam tiroglobulin yang berlangsung dengan cepat. Tiroglobulin suatu glikoprotein dengan BM 650.000 disintesa di sel follikel. Oksidasi dan iodinasi (organifikasi) dikatalisa oleh tiroid

peroksidase yang membutuhkan H2O2 menjadi iodium aktif. Hidrogen peroksidanya berasal dari NADH sitokrom B5 reduktase atau NADH sitokrom C reduktase9,10,11. Reksi selanjutnya adalah coupling. Dengan mengikat grup diiodofenol dari DIT donor ke residu DIT aseptor, maka terbentuk T4 sedangkan pemberian monoiodofenol pada DIT aseptor akan terbentuk T3. MIT, DIT, T3, dan T4 yang terbentuk masih terikat pada tiroglobulindi koloid dan baru akan dikeluarkan apabila dibutuhkan. Iodotirosin yang terbentuk dan tidak akan digunakan sebagai hormon, akan mengalami deiodinasi menjadi tiroglobulin + residu + iodida kembali9,10,11. Folikel dirangsang oleh TSH untuk mengambil koloid dengan cara endositosis, dimana koloid ini akan menyatu dengan lisosom yang mengandung protease menjadi fagolisosom. Hasil hidrolisis ini adalah bebasnya MIT, DIT, T3, serta T4 dari tiroglobulin. Kemudian iodotirosin (MIT & DIT) akan mengalami deiodinasi, sedangkan Iodotirosin (T3 & T4) dikeluarkan dari sel sebagai hormon. Sekresi ini juga dipengaruhi TSH 9,10,11. PLASMA
Iodium asal Makanan

SEL FOLLKULAR

KOLOID

Iodida

Trapping PEROKSIDASE

Iodida

Iodium

+ Residu tirosil Iodida + Residu tirosil MIT + DIT

DEIODINASE

T3 + T4 Tiroglobulin MIT + DIT T3 T4 MIT DIT

T4 + T3 T4 +T3

Protease

Gambar 1. Proses Sintesis dan Pengeluaran Hormon Tiroid11. Transport Hormon Tiroid Sistem penyampaian hormon tiroid ke perifer melibatkan protein transport dari plasma yang karena perbedaan konsentrasinya, afinitasnya pada hormon, dan

konstanta disosiasinya, membedakannya dalam 3 golongan besar, yaitu : TBG (Thyroxin Binding Globulin), TBPA (Thyroxin Binding Pre Albumin) dan Albumin. Ikatan T3 dengan protein kurang kuat dibandingkan dengan T4, tetapi karena hormonalnya lebih kuat dan turn over lebih cepat maka T3 sangatlah penting. Lebih 99,95% T3 dan T4 terikat dengan protein, hanya sebagian kecil hormon dalam keadaan bebas yaitu 0,05% (2ng/dl) T4 total dan 0,4ng/dl T3 total. Namun hanya hormon bebas inilah yang dalam keadaan aktif, dapat masuk kedalam sel untuk melangsungkan efeknya9,10. Metabolisme Hormon Tiroid Hormon tiroid bentuk aktif adalah T4 (Tiroksin = 3,5,3,5 L tetraiodotironin) dan T3 (3,5,3 L triodotironin). Iodotironin lain yang mempunyai sedikit atau tidak ada aktifitas biologis sebagai hormon tiroid yang beredar dalam darah adalah 3,3,5, triiodotironin disebut reversed T3 (rT3) dan 3,3 diodotironin (T2). Kebanyakan T3 dan rT3 yang beredar dihasilkan oleh monodeiodinasi dari T4 di jaringan perifer. Produksi T3 (80%) terjadi di luar kelenjar tiroid sebagai hasil monodeiodinasi fenolik (outer) ring T4 oleh jaringan perifer. Sehingga ada anggapan T4 adalah prohormon dimana T4 ini secara biologis inaktif. Hasil monodeiodinasi (inner) ring T4 lain menghasilkan rT3. Jadi 40% T4 dikonversi ke T3 dan 40% dari T4 ke rT3 di jaringan perifer. Kelenjar tiroid membuat terutama T4 (prohormon) dan sedikit T3 yang aktif. Kira-kira 80% T3 yang terdapat di sirkulasi perifer merupakan bentukan dari T4. Ada 3 enzim mengkatalisa reaksi monodeiodinasi yaitu : 1. Tipe 5 deiodinase : kebanykan terdapat dihati dan ginjal, sedikit di kelenjar tiroid, otot rangka, otot jantung dan jaringan lain. Enzim ini sensitif terhadap penghambatan PTU. Fungsi utama menyediakan T3 di plasma. 2. Tipe2 5 deiodinase : sebagian besar dijumpai di otak dan hipofise. Efek utama enzim ini mempertahankan kadar T3 sistem syaraf tetep konstan. Tidak sensitif dengan penghambatan PTU. 3. Tipe3 5 deiodinase : enzim ini terdapat di korionik membran plasenta dan sek glia sistem syaraf pusat. Enzim ini mengkonversi T4 menjadi rT3 dan T3 menjadi 3,3 T2. Sifat di atas sangatlah penting untuk dapat mengerti peristiwa yang terjadi pada defisiensi iodium, dimana untuk perkembangna syaraf pusat, bukannya T3 yang penting, tetapi justru T4 yang beredar dalam sistem sirkulasi9,10. Efek fisiologi Hormon Tiroid Hormon tiroid mempunyai berbagai efek fisiologi, terdiri dari: 9,10,11 1. Termoregulasi Energi hasil oksidasi metabolisme doperoleh dari ATP. ATP diperlukan untuk transport ion, sintesa komponen sel dan kontraksi otot. Stimulasi Na/K dependent ATPase meningkatkan produksi panas, kebutuhan akan oksigen

meningkat sehingga basal metabolisme rate (BMP) meningkat. Pengaturan oleh hormon ini pada semua jaringan, terutama otot, jantung dan jaringan lemak. Pada hipertiroidi efek ini tampak dengan tidak tahannya terhadap udara panas dan sebaliknya pada hipotiroidi. 2. Efek pada Kardiovaskular. T3 menstimulasi transkripsi miosin heavy chain alfa dan miosin heavy chain beta, meningkatkan kontraksi otot jantungm transkripsi Ca2+ATPase pada retikulum sarkoplasma, meningkatkan diastol jantung, menyebabkan kelainan isoform Na+K+ATPase gen, meningkatkan reseptor adrenergik dan kontraksi G protein, sehingga konsekuensi T3 menyebabkan efek kronotropikm inotropik, curah jantung meningkat dan denyut jantung. 3. Meningkatkan reseptor adrenergi di otot jantung, skeletal, jaringan adiposa dan limposit. Memperbesar aksi katekolamin di post reseptor. 4. Untuk pertumbuhan dan perkembangan syaraf pusat serta syaraf perifer. Kegagalan fungsi tiroid fetus menyebabkan retardasi mental. 5. Pertumbuhan dan perkembangan fetus. Terbukti bila kekurangan iodium pada masa hamil, bayi yang dilahirkan mengalami retardasi mental dan cebol. 6. Merangsang sintesa berbagai struktur protein, enzim, dan hormon. Sebagai konsekuensi terjadinya penurunan pertumbuhan syaraf dan jaringan somatik pada hipotiroidi. 7. Merangsang sintesa dan penghancuran kolesterol dan trigliserida secara bersama-sama. Efek penghancuran lebih cepat dari pembentukan sehingga pada hipertiroidi, kadar kolesterol menurun dan sebaliknya pada hipotiroidi. 8. Meningkatkan glokoneogenesis di hepar, glikogenolisis di otot dan meningkatkan resorpsi glukosa di intestinal, sehinggal dapat menyebabkan eksaserbasi pada DM. 9. Meningkatkan konversi pro vitamin A menjadi vitamin A di hati. 10.Hormon ini mempertahankan perangsangan hipoksia dan hiperkapnia terhadap pusat nafas. Pada hipotiroidi berat, hipoventilasi dapat terjadi sehingga memerlukan alat bantu pernafasan. 11.Kebutuhan oksigen yang meningkat merangsang produksi eritropoetin dan meningkatkan eritropoesis. Hormon juga meningkatkan 2,3 difosfogliserat eritrosit, disosiasi oksigen dari hemoglobin dan tersedianya O2 di jaringan. 12.Meningkatkan motilitas usus. Pada hipertiroidi motilitas usus meningkat dan dapat terjadi diare. Sebaliknya pada hipotiroidi transit time usus halus melambat dan terjadi konstipasi. 13.Meningkatkan turn over tulang, resorpsi tulang dan sedikit pembentukan tulang.

14.Meningkatkan turn over protein. Pada hipertiroidi kehilangan jaringan otot dan terjadi miopati. Pengaturan Fungsi Tiroid Sintesa hormon tiroid dan sekresinya diatur mekanisme kontrol intratiroidal dan ekstratiroidal. Sistem ekstratiroidal terdiri dari Thyroid Stimulating Hormon(TSH) dan Tyrotropin Releasing Hormon(TRH). Sekresi TSH dirangsang TRH. TRH berinteraksi dengan membran sel pada pytuitary thyrotrope, mengaktifkan adenilsiklase AMP sistem yang selanjutnya merangsang sekresi TSH. Sekresi Hormon tiroid oleh kelenjar tiroid dirangsang oleh TSH. Hormon ini terikat pada membran reseptor spesifik pada sel folikel tiroid mengaktifkan adenilsiklase siklik AMP yang merangsang sintesa dan sekresi hormon tiroid. Kontrol feedback sekresi TSH muncul bekerja pada hipotalamus dan hipofise. Konsentrasi hormon tiroid darah yang rendah akan merangsang hipofise sedangkan kadar yang tinggi menekan pelepasanTSH9,10. Makanan yang mengandung iodida pada keadaan normal adalah regulator lain dari fungsi tiroid. Melalui mekanisme yang belum diketahui, iodium intratiroidal mengatur sistem hormon tiroid. Bila diet tidak memenuhi kebutuhan iodida, timbul keinginan tiroid terhadap iodida yang beredar dan meningkatkan Thyroidal Iodida Uptake dan meningkatkan rasio monoiodotironin terhadap di iodotironin dan T3 terhadap T4.

Gambar 2 : Hipothalamus Hipofise Tiroid Axis

10

TSH mengatur sintesa dan sekresi T3 dan T4. T3 dihasilkan dari mononukleasi T4 di ektratiroid. Sekresi TSH diatur oleh serum T3 dan T4. T3 dihasilkan dari T4 dalam Hipofise dan TRH. T3 dan T4 juga mengatur sekresi TRH. + : Stimulasi - : Pnghambatan

Gangguan Akibat Kekurangan Iodium Iodium merupakan unsur gizi kelumit (mikronutrien) yang penting, di dalam tubuh untuk pembentukan tiroksin (T4) dan triiodotironin (T3). Sumber makanan berasal dari laut seperti ikan, kerang, cumi, plankton, ganggang laut dan rumput laut,kaya akan kandungan iodium. Sebagian besar persediaan iodium terdapat dilautan dalam bentuk iodida. Tanah dan air di pedalaman dapat menjadi kekurangan iodium oleh glasiasi, salju, hujan dan banjir. Pegunungan himalaya, Andes, Alpen dan Cina terkenal sebagai daerah kekurangna iodium. Tanaman yang tumbuh di daerah tersebut akan kurang pula kandungan iodiumnya. Akibatnya, penduduk dan hewan peliharaan yang tergantung hanya pada makanan hasil pertanian setempat, akan terkena kekurangan iodium. Dataran rendah Finlandia, Belanda, tepi pantai Yunani, Jepang, Kebumen, dan Ambon terlihat juga dengan kekurangan Iodium3,12-14. Kebutuhan iodium minimal yang dianjurkan oleh WHO, ICCIDD, UNICEF, dan Food amd Nutrition Boardm US, Institute of Medicine adalah dapat kita lihat di bawah ini :

Tabel 1. Anjuran intake Iodium sehari :

13

WHO/ICCIDD/UNICEF 0 8 Tahun 9 13 Tahun 13+ Tahun Hamil Menyusui 90 g 120 g 150 g 200 g 200 g

US IOM 90 g 120 g 150 g 220 g 290 g

Pada awalnya masalah GAKI hanya ditanggapi sebagai masalah gondok saja, kurang memberi tekanan pada dampak lain yang sebenarnya sangat merisaukan. Hal ini dapat dilihat dari spektrum yang luas pada wanita hamil dapat

menimbulakan abortus, sedangkan pada fetus dapat terjadi lahir mati, anomali kongenital, angka kematian perinatal dan bayi meningkat, terjadinya kretin neurologik, kretin miksedema dan defek psikomotor. Dampak ini pada dasarnya melibatkan gangguan pada tumbuh kembang manusia sejak awal dalam perkembangan fisik maupun mental. Masa yang paling peka adalah masa pertumbuhan susunan syaraf, masa pertumbuhan somatik, masa pertumbuhan linear yang terjadi pada masa kehamilan bagi seorang wanita15,17. Dari tahun ketahun spektrum GAKI merupakan suatu evolusi perkembangan iptek juga. Sebagai contoh perubahan yang terlihat dari tabel spektrum GAKI tahun 1983, 1987, dan tahun 1993 di bawah ini:16

Tabel 2 : Spektrum GAKI Hetzel Tahun 1983 Fetus : Abortus, Lahir mati, peningkatan kematian perinatal/bayi Kretin neurologi : gangguan mental, bisutuli, diplegia spastik, juling Kretin miksedematosa : gangguan mental, hipotiroidi, cebol Hetzel Tahun 1987 Fetus : Abortus, lahir mati, anomali kongenital, peningkatan kematian perinatal/bayi Kretin neurologi : gangguan mental, bisutuli, diplagia spastika, juling Kretin Miksedematosa : gangguan metal, hipotiroidi, cebol Defek Psikomotor Neonatus : Gondok, hipotiroidi Neonatus : Gondok, hipotiroidi Hetzel Tahun 1993 Fetus : Abortus, lahir mati, anomali kongenital, peningkatan kematian perinatal/bayi Kretin neurologi : gangguan mental, bisutuli, diplegia spastika, juling Kretin miksedematosa : gangguan mental, hipotiroidi, cebol Defek psikomotor Neonatus : Gondok, hipotiroidi, peningkatan kerentanan terhadap radiasi nuklir Bayi, anak, remaja : Gondok, hipotiroidi juvenile, gangguan fungsi mental dan perkembangan fisik, peningkatan kerentanan terhadap radiasi nuklir Dewasa :

Bayi, anak, remaja : Gondok, hipotiroidi juvenile, gangguan perkembangan mental dan fisik

Bayi, anak, remaja : Gondok, hipotiroidi juvenile, gangguan fungsi mental dan perkembangan fisik

Dewasa :

Dewasa :

Gondok dengan segala akibatnya, hipotiroidi, gangguan fungsi mental, penurunan fertilitas

Gondok dengan segala akibatnya, hipotiroidi, kelainan fungsi mental

Gondok dengan segala akibatnya, hipotiroidi, gangguan fungsi mental

Hormon Tiroid dan Perkembangan Fetus Hormon tiroid penting untuk tumbuh kembang fetus. Apabila tidak tersedia hormon tiroid pada periode awal fetus akan berakibat kerusakan otak yang irreversibel (kretin neurologik). Perkembangan otak janin sangat tergantung pada kecukupan tersedianya hormon tiroid yang akan terikat pada reseptor T3 di inti sel neuron otak. Pasokan hormon tiroid untuk jaringan otak harus dalam bentuk T4. Dari awal trmester I kehamilan diperlukan yang cukup, sedang produksi hormon tiroid janin baru terjadi pada trimester II. Jadi kebutuhan T4 bagi janin pada trimester I tergantung sepenuhnya pada pasokan dari ibu sedangkan pada trimester selanjutnya tergantung sebagian dari ibu8,17. Selama kehamilan kebutuhan akan hormon tiroid meningkat. Hal ini dihubungkan dengan : (1) Hormon estrogen yang meningkat akan merangsang kenaikan TBG, yang akan meningkatkan kadar T4 dan T3 total. (2) Human Chorionic Gonadotropin (hCG) menstimulasi peningaktan hormon tiroid. (3) Ambang ginjal untuk iodida menurun selama kehamilan, sehingga meningkatkan ekskresi iodida (4) Kira-kira sampai umur kehamilan 12 minggu, kebutuhan akan hormon tiroid janin hanya bersumber dari ibu, jadi ibu harus memenuhi kebutuhan untuk dirinya dan janin yang dikandungnya. Bila terjadi defisiensi iodium selama hamil, dapat berakibat abortus, kematian fetus, anomali kongenital, kretin, defek psikomotor, gondok, hipotiroid, dan peningkatan kematian bayi4,18-20. Salah satu aspek yang penting pengaruh defisiensi hormon tiroid adalah dalam perkembangan otak. Dalam kaitannya dengan pengaruh hormon tiroid, perkembangan otak dibagi dalam 3 tahap: Tahap I : yaitu fase perkembangan otak sebelum kelenjar tiroid fetus berproduksi. Kurun waktunya adalah sampai 10-12 minggu kehamilan. Sumber hormon satusatunya yang mempengaruhi perkembangan otak adalah dari ibu. Pada fase ini perkembangan otak berupa neurogenesis dan awal dari migasi neuron-neuron. Tahap II : yaitu periode hormon tiroid janin mulai berproduksi sampai kelahiran. Selama fase ini bekerja 2 sumber hormon tiroid yaitu produksi janin itu sendiri dan yang berasal dari ibu. Perkembangan otak pada fase ini berupa lanjutan dari migrasi dan differensiasi neuron, maturasi neuron, pembentukan neurit, perkembangan sinaps dan awal dari proses mielogenesis. Tahap III : yaitu fase post natal. Dalam periode ini sepenuhnya perkembangan otak tergantung dari hormon tiroid bayi sendiri. Fase perkembangan otak sampai pada proliferasi, migrasi dan differensiasi neuron-neuron di serebelum. Di samping

itu masih berjalan juga proses migrasi dan differensiasi lanjutan di fore brain ditambah berlangsungnya proses gliogenesis dan mielinisasi. Batang Otak (brain stem) adalah organ yang berkembang pada trimester pertama. Serebellum mulai berkembang pesat pada akhir trimester ketiga kehamilan. Sedang perkembangan korteks serebri melaju pesat pada awal trimester dua dan terus berlanjut ditrimester tiga. Karena waktu insult pengaruh defisiensi iodium pada otak fetus adalah pada awal trimester dua dan terus berlanjut sampai akhir kehamilan, maka tentu saja daerah korteks serebri akan terkena dampak paling serius, demikian pula serebellum. Hal ini dikaitkan dengan perlindungan hormon tiroid baik dari ibu maupun hasil sekresi kelenjar tiroid fetus sendiri terhadap otak fetus. Hormon tiroid ibu yang mulai ditransfer kepada fetus sejak awal kehamilan, diikuti kemudian oleh sekresi efektif kelenjar tiroid fetus pada awal trimester kedua. Namun karena dua sumber hormon tersubut mengalami kekurangan, maka baik hormon tiroid ibu maupun fetus jumlahnya tidak adekuat untuk mendukung perkembangan otak fetus secara normal, sehingga timbul kerusakan lebih parah dibandingkan waktu insultnya terjadi diakhir-akhir kehamilan, sehinggal kemungkinan pulih semakin kecil4. Aspek Klinis Kretin Endemik Bentuk GAKI yang paling berat adalah kretinisme. Kretin endemik adalah akibat defisiensi iodium berat pada masa prenatal. Seorang dikatakan kretin endemik, apabila ia lahir di daerah gondok endemik dan menunjukkan 2 atau lebih gejalagejala berikut : retardasi mental, tuli perseptif (sensori neural) nada tinggi dan gangguan neurimuskular yang daoat disertai atau tidak disertai oleh hipotiroidi. Dikenal tiga bentuk kretin endemik yaitu : tipe neurologik, tipe miksedematosa dan tipe campuran. Kretin neurologik mempunyai sindom klinik berupa terlambatnya maturitas neuro muskular, bisu tuli, retardasi mental, kerusakan traktus kortikospinalis yang berupa refleks tendon yang meninggi dan diplegia spastika dengan gaya berjalan yang khas. Disamping itu dijumpai strabismus, umumnya dengan gondok, tinggi badan mendekati normal dan tak ada gangguan dalam maturitas tulang. Terkadang dijumpai kerusakan batang otak (disartria dan refleks mandibula yang meningkat). Kretin miksedematosa terdiri dari hipotiroid, retardasi mental, gangguan pertumbuhan (kerdil/cebol), maturasi yang terlambat dari tulang dn gigi, umumnya kelenjar tiroid tidak teraba dan jarang terjadi bisutuli, serta diplegia spastika16,19,21. Gambaran klinis pada kretin neurologik berupa defisiensi intelektual, tuli dan kekakuan motorik akibat keterlibatan neokorteksserebri, ganglion basal, dam cochlea. Bagian otak tersebut berkembang cepat pada awal trimester kedua kehamilan dan sangat renta terhadap hipotiroidi ibu, oleh karena pada periode tersebut kelenjar tiroid janin belum berfungsi menghasilkan hormon tiroid. Terapi substitusi hormon yang diberikan setelah fase kritikal ini, tidak akan dapat memperbaiki perkembangan otak menjadi sempurna. Bila perkembangan telah sampai langkah kedua tak mungkin bisa mengulang atau memperbaiki langkah

pertama. Dalam hal kretin miksedematosa, sebab utamanya defisiensi iodium maternal dan fetal yang berlangsung post natal19,21,22. Minimal Braind Damage Telah banyak dibuktikan bahwa orang-orang yang tinggal di daerah defisiensi iodium mengalami kelemahan umum, kinerja yang buruk, dan prestasi yang buruk di sekolah. Hal ini disebabkan oleh pengaruh hipotiroidi serebral. Dengan pemberian iodium, pengaruh-pengaruh buruk tersebut bisa dieliminir21. Dahulu dianggap pengaruh defisiensi hormon tiroid pada perkembangan otak dimasa prenatal maupun tahun-tahun pertama post natal berakibat tunggal, yaitu timbul kretin. Namun anggapan itu kini keliru. Ternyata, fenomena kretin bukanlah fenomena satu-satunya, karena terdapat gangguan yang ebih ringan dan terselubung. Kasus-kasus tersebut sepintas memang tampak normal, namun bilamana dilakukan pemeriksaan yang lebih cermat akan diperoleh defisit kognitif dan psikomotorik yang sangat ringan. Gangguan tersebut dinamakan Minimal Brain Damage atau Minimal Brain Dysfunction yaitu disfungsi perkembangan otak bersifat ringan (MDB)21,22. Kretin, gondok, hipotiroidi sesungguhnya hanya merupakan puncak dari fenomena sebuah gunung es. Di bawahnya terdapat dalam jumlah yang lebih besar terdapat gangguan-gangguan dalam berbagai derajat yang lebih ringan. Pengamatan pada populasi nonkretin pada defisiensi iodium, dijumpai 73,3% anak-anak berprestasi akademik rendah. Jenis-jenis defisit perkembangan yang terdeteksi adalah gangguan perkembangan bahasa (disfasia), kesulitan membaca dan menulis (disleksia), kesulitan pergerakan terampil (dipraksia), gangguan memori baik verbal maupun visiopsasial, gangguan perseptual, gangguan visiospasial dan visiomotorik serta gangguan kemampuan otak dalam pengolahan informasi5,21-23. Definisi konseptual dari MDB adalah anak dengan masalah perilaku dan kesulitan belajar tanpa menunjukkan tanda-tanda klasik adanya lesi otak yang bersifat mayor. Sedang defisiensi operasional MDB adalah anak yang mempunyai intelegensia umum dibawah rata-rata, rata-rata, atau bahkan diatas rata-rata dengan kesulitan khusus dalam belajar atau perilaku derajat ringan sampai berat yang disebabkan oleh disfungsi sitem syaraf pusat5,21-23. Karena disfungsi otak yang bersifat minor tersebut maka seringakali tak dapat dideteksi dengan alat-alat neuro imaging seperti CT Scan atau MRI, karena sifatnya lebih merupakan gangguan elektris, kimiawi, atau histopatologis yang sangat ringan dan bukan lesi anatomis yang luas. MDB lebih baik dideteksi melalui pemeriksaan klinis yang cermat21-23.

110%

Kretinisme

5-30%

Beberapa Brain Damage Kehilangan energi disebabkan Hipotiroidi

30-50%

Gambar 3 : Fenomena Gunung Es GAKI

Hipotiroidi : Hipotiroidi adalah penurunan semua fungsi faal sebagai akibat kurangnya hormon tiroid yang beredar dalam sirkulasi. Kurangnya produksi hormon tiroid disebut hipotiroidi primer. Sedangkan bila hipotiroidi disebabkan karena kurangnya stimulasi oleh TSH dan TRH disebut hipotiroidi sekunder dan tertier24,25. Slah satu komponen sindroma GAKI adlaah hipotiroidi, yang dapat terjadi pada semua usia bahkan sewaktu masih di dalam kandungan ibu, neonatus, anak, remaja, maupun dewasa. Sudah barang tentu dampak kliniknya akan berbedabeda, tergantung dalam fase nama hipotiroidi ini dominan24,25. Hipotiroidi pada masa ibu hamil memberi kejadian aborsi, gangguan retardasi anak, kelainan kongenital, dan kematian prinatal. Kapan mulai terjadinya hipotirodi pada ibu hamil, beratnya defisiensi dan kapan mulainya terapi substitusi akan memberikan dampak pada perkembangan fisik dan otak fetus. Gejala dan tanda hipotiroidi neonatus anak, anak, remaja, dan dewasa dapat kita lihat pada tabel dibawah ini24,25 :

Tabel 3 : Tanda-tabda Hipotiroidi pada Anak dan Remaja25. Neonatus 1. Berat Lahir > 400gram 2. Fontanela post > 0,5cm Anak 1. Retardasi pertumbuhan 2. Pertumbuhan Gigi lambat 3. Maturitas tulang Remaja 1. Retardasi pertumbuhan 2. Maturasi tulang terhambat

3. Suhu rektal > 95oF 4. RDS Pada bayi cukup bulan 5. Edema 6. Mekonium Lama (>48 jam) 7. Ikterus pada bayi cukup bulan

terhambat 4. Pubertas lambat 5. Pubertas prekoks 6. Hipertrofi otot

3. Pubertas lambat 4. Gangguan mensisi wanita

Tabel 4 : Gambaran Klinik Hipotiroidi Orang Dewasa25. Sistem Gastrointestinal Kulit Gangguan Yang Sering Nafsu makan kurang, konstipasi Kulit kering, rambut rontok, karotenemia, keringat kurang, dermopati infiltratif Bradikardi, curah jantung kurang, kardiomegali Gagal jantung, efusi perikardial Efusi pleura Letargi, somnolen, refleks tendon Nyeri dan kaku Menorragi, fertilitas turun Berat naik, energi kurang, intoleransi dingin Suara serak lagi dalam. Amenoroe, galaktorrhoe, hipotermi Efusi uvea, efusi telinga tengah Gangguan intelektual Miotonia, meksedema, efusi sendi Kelainan Jarang Asites

Kardiovaskular Respirasi Neurologik Otot Skelet Reproduksi Metabolik Lain-lain

Gondok Endemik Pembesaran kelenjar tiroid disebut gondok. Gondok endemik adalah gondok yang disebabkan defisiensi iodium. Gondok hanyalah sebagian kecil saja dari

spektrum GAKI. Penyebab yang lain dari gondok berupa adanya zat goitrogen, faktor genetik kelebihan unsur iodium dan adanya zat kelumit10,26. Pasokan iodium yang kurang, menyebabkan produksi hormon tiroid menurun, memacu menungkatnya TSH. TSH akan meningkatkan mekanisme trapping iodium dan memacu fase-fase berikut dalam hormogenesis termasuk memacu pembesaran kelenjar tiroid. Efek TSH pada kelenjar tiroid adalah (1) meningkatkan (stimulasi) masa kelenjar tiroid. (2) merangang sel-sel asini menjadi besar dan tinggi. (3) merangsang sintesis dan sekresi hormon tiroid19,26. Terjadinya gondok endemik merupakan mekanisme adaptasi fungsi kelenjar tiroid terhadap defisiensi iodium. Pada gondok ini tampak hipertropi dan hiperplasia sel epitel follikel. Jumlah dan tinggi sel bertambah dan bisa menonjol ke dalam lumen follikel membentuk papilla, sehingga jumlah koloid dalam lumen follikel berkurang. Hiperplasia diikuti dengan peningkatan vaskularisasi. Stadium ini disebut difus hiperplastik goiter. Jika kekurangan iodium teratasi akan terjadi statis, kelenjar tidak membesar bahkan mengecil. Bila defisiensi berlanjut lama, proses hiperplasia dan involusi berulang kembali menyebabkan pembentukan nodul8,10,19,26. Pembesaran kelenjar tiroid sangat bervariasi dari tidak terlihat sampai besar sekali dan mengadakan penekanan pada trakea, esofagus, membuat dilatasi vena dan pembentukan vena kollateral. Berdasarkan besarnya, gondok dapat diklasifikasikan sebagai berikut : Derajat 0 Derajat 1 Derajat 2 Derajat 3 : Tidak membesar atau tidak lebih besar dari ibu jari yang diperiksa. : Teraba dn terlihat pada posisi kepala ditengadahkan. : Terlihat pada posisi kepala biasa. : Sangat besar sehingga terlihat dari jarak cukup jauh.

Untuk kepentingan epidemiologi, prevalensi gondok endemik diperoleh dari survei anak sekolah dasar (6-12 tahun) dengan metode inspeksi dan palpasi. Prevalensi gondok endemik dari grade 1-3 dinamakan Total Goiter Rate (TGR) sedangkan grade 2-3 dinamakan Visible Goiter Rate (VGR)8,14,26. Menurut WHO, UNICEF dan ICCIDD suatu daerah dinamakan endemik apabila lebih dari 5% anak-anak usia 6-12 tahun menderita gondok. Endemisitas suatu daerah ditetapkan berdasarkan prevalensi gondok dan beratnya defisiensi iodium8. Indikator GAKI GAKI dapat dideteksi dengan mengunakan cara penetapan prevalensi gondok, ekskresi iodium dalam urin dan pemeriksaan laboratorium lain. Dengan diketahuinya prevalensi TGR pada anak disuatu daerah maka dapat ditetapkan tingkat beratnya GAKI. Bila TGR >5%, daerah tersebut dapat ditetapkan adanya GAKI. TGR >30% maka status di daerah tersebut berat3.

Pengukuran kecukupan iodium dapat diperhitungkan dari ekskresi iodium dalam urin sebab lebih dari 90% iodium yang dikonsumsi perhari akan diekskresikan lewat urin, sedang ekskresi lewat feses kecil dan dapat diabaikan (5g/hari). Kebutuhan minimal iodium perhari adalah 50g. Bila ekskresi iodium dlam urin kurang dari 50g/hari, berarti terdapat kekurangan iodium yang dikonsumsi3,19,27,28. Tabel 5 : Tingkat Beratnya GAKI berdasarkan TGR dan Ekskresi iodium dalam urin19. GAKI Variabel Prevalensi Gondok(%) Prevalensi Kretin(%) Iodium Urin dewasa (g/hari) Iodium urin median (g/hari) TGR (%) Tidak Ada <10 0 >100 >5,5 <5 Ringan 10-19 0 50-100 3,5-5,5 5-19,9 Sedang 20-29 0 25-30 2-3,5 20-29,9 Berat >30 1-12 <25 <2 >30

Cara lain mendeteksi GAKI adalah pemeriksaan kadar hormon T3,T4, dan TSH di dalam darah. Pemeriksaan TSH merupakan indikator terbaik bagi kekurangan hormon tiroid pada tingkat selular otak. Sampel darah dapat diambil dari tumit kaki atau dari tali pusat neonatus. Walau T4 merupakan hormon yang paling aktif pada tingkat selular otak, terutama dalam masa tumbuh kembang, namun kelemahan pemeriksaan T4 serum adlaah pada GAKI ringan kadar T4 masih normal sedangkan TSH sudah meninggi. Disamping itu T4 pada kertas sering hanya stabil untuk 3-5 hari. T3 tidak berguna sebagai indikator GAKI, bahkan sering meninggi pada GAKI ringan3. Penanggulangan : Dengan pemberian iodium secara adekuat dan kontinu, sebagian besar spektrum GAKI dapat reversibel. Namun apabila sudah terjadi gambaran kretin neurologi termasuk Minimal Brain Damage tidak dapat dikoreksi lagi (ireversibel). Oleh sebab itu, upaya memenuhi kebutuhan iodium sejak awal kehamilan adalah mutlak dalam pencegahan kretin endemik tipe neurologi. Penanggulangan GAKI di Indonesia Untk menanggulangi GAKI, pemerintah melakukan cara jangka pendek dan jangka panjang. Program penanggulangan GAKI jangka pendek dimulai tahun 1974 dengan penyuntikan larutan minyak beriodium (lipiodol). Sasaran adlah penduduk berisiko tinggi di daerah gondok endemik sedang dan berat, yang umumnya ditujukan untuk mencegah kasus kretin baru lahir. Operasional penyuntikan ini

menimbulkan banyak masalah, sehingga cakupannya rendah. Misalnya memerlukan tenaga penyuntik yang profesional, biaya yang tinggi. Waktu penyuntikan memerlukan 3-5 tahun sekali. Mulai tahun 1992 pemerintah merubah cara suntik dengan kapsul minyak beriodium oral yang lebih mudah dan tidak memerlukan tenaga khusus, yang juga sasaran utamanya penduduk di daerah gondok endemik sedang dan berat. Dosis pemberian kapsul sebagai berikut : Tabel 6 : Dosis Pemberian Kapsul Iodium. Kelompok sasaran Bayi Anak Balita Wanita Wanita Hamil Wanita Menyusui Pria Umur (tahun) <1 1-5 6-35 6-20 Dosis Pemberian Minyak Beriodium (tahun) 100mg 200mg 400mg 200mg 200mg 400mg Kapsul 1/2 1 2 1 1 2

upaya penanggulangan GAKI jangka pendek akan dihentikan apabila upaya jangka panjang telah berjalan dengan mantap. Upaya penanggulangan GAKI jangka panjang ditempuh pemerintah dengan fortifikasi garam beriodium yang dilaksanakan sejak tahun1977. Tahun 1985 dikeluarkan surat keputusan bersama (SKB) 4 Menteri dimana semua yang beredar diseluruh wilayah indonesia harus dalam bentuk garam beriodium yang telah ditetapkan. Kadar garam beriodium yang diperbolehkan harus mengandung kadar KIO3 40ppm 25%. Sementara itu sejak tahun1991 telah dilaksanakan uji coba iodisasi air minum dibeberapa propinsi dengan endemisitas berat. Evaluasi hasil upaya penanggulangan GAKI ini menunjukkan kemajuan. Hasil pemetaan terakhir tahun1982 menunjukkan bahwa rata-rata prevalensi gondok total (TGR) 37,2% menurun menjadi 27,7% tahun 1990 dan tahun 1998 menurun lagi menjadi 9,8%. Target pemerintah menjadi 5% pada tahun2010. Sementara cakupan rumah tangga yang mengkonsumsi garam beriodium meningkat. Konsumsi garam beriodium >30ppm 58,1% tahun 1996 meningkat menjadi 63,6% tahun1998 tapi sedikit penurunan pada 1999 menjadi 63,6%. Sasaran provinsi rumah tangga yang mengkonsumsi garam beriodium ialah >80%7,29-31. Kesimpulan Iodium merupakan unsur mikro nutrien yang sangat penting untuk pembentukan hormon tiroid. Hormon ini diperlukan untuk pertumbuhan dan perkembangan makhluk hidup dari mulai janin hingga dewasa. Kekurangan iodium memberi dampak spektrum GAKI yang luas. Gejala yang terlihat merupakan puncak gunung es dari sejumlah keadaan terutama berpengaruh pada

perkembangan otak dan mental masyarakat serta penurunan produktivitas kerja. Bentuk GAKI yang paling berat adalah kretinisme yang ditandai dengan keterbelakangan mental berat dan ireversibel, bisu-tuli, kelainan neuromotor, tubuh pendek, gondok, dan sebagiannya berupa hipotiroidi. Kretin neurologi sebagai akibat defisiensi hormon tiroid berat pada masa-masa kritikal perkembangan otak akan menyebabkan defisiensi mental dan defek psikomotor yang ireversibel. Pemberian iodium tidak dapat mengoreksi keadaan ini. Oleh sebab itu upaya memenuhi kebutuhan akan iodium sejak awal kehamilan adalah mutlak dalam pencegahan kretin endemik neurologik. Pemberian iodium secara adekuat dan kontinu dapat mengeleminier beberapa spektrum GAKI ini. Iodisasi garam merupakan merupakan cara yang terbaik saat ini untuk menyampaikan iodium pada penduduk seluruh dunia.

Kepustakaan 1. Soemantri. Pengguna sumber bahan baku dalam negeri upaya penanggulangan GAKI di Indonesia. Simposium GAKI. Kongres Nasional III PERKENI. Semarang. 1993; 11-17. 2. Dirjen Industri Logam Mesin dan Kimia. Upaya pemenuhan garam berodium. Temu ilmiah da Simposiam Nasional III Penyakit Kelenjar Tiroid, Semarang. 1996. 13-19. 3. Syahbuddin S. Penaggulangan GAKI di Indonesia meningkatkan kualitas sumber daya manusia. Pidato pengukuhan sebagai Guru Besar tetap dalam ilmu Penyakit Dalam pada FK UNAND. Padang. 1995. 4. Hartono B. Perkembangan fetus dalam kondisi defisiensi iodium dan cukup iodium. Pertemuan Ilmiah Nasional Gangguan Akibat Kurang Iodium (GAKI). Semarang. 2001; 41-48. 5. Hetzel BS. The epidemiology, phatogenesis and eleminaton af brain damage due to iodine deficiency. Temu Ilmiah dan Simposium Nasional III Penyakit Kelnjar Tiroid. Semarang. 1996; 177-192 6. Thaha AR, Dachlan DM, Jafar N. Analisis faktor risiko coastal goiter. Pertemuan Ilmiah Nasional Gangguan Akibar Kekurangan Iodium (GAKI). Semarang. 2001; 4956. 7. Dirjen Pembinaan Kesehatan Masyarakat Depkes RI. Program Penanggulanga Gangguan Akibat Kekurangan Iodium pada Repelita VI dan PJP II. Kongres Nasional III PERKENI. Semarang. 1993; 1-10. 8. Syahbuddin S. GAKI dan usia. Pertemuan Ilmiah Nasional Gangguan Akibat Kekurangan Iodium (GAKI). Semarang. 2001; 25-30.

9. Greespan FS. The Thyroid Gland. Basic and Clinical Endocrinology. 5thed. Appleton
& Lange. 1997; 192-215.

10. Utiger RD. The Thyroid, Physiology, thyrotoxicosis, hypothyroidism, adn painful
thyroid. Endocrinology and metabolism. 3rded. Mc Graw Hill. New York, 1995; 435507.

11. Djokomoeljanto R. Kelenjar tiroid, embriology, anatomi dan faal Buku Ajar Penyakit Dalam edisi ke 3. Balai Penerbit FK UI Jakarta, 1996; 725-733. 12. Mannar GM at al. Salt Iodization for elemination of Iodine deficiency. ICCIDD. 1995 13. Dunn JT. The Global Challenge of Iodine Deficiency. Pertemuan Ilmiah Gangguan Akibat Kurang Iodium (GAKI). Semarang, 2001; 19-24. 14. Djokromeljanto R. Gangguan Akibat Kekurangan Iodium : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam edisi Ke 3. Balai Penerbit FKUI Jakarta, 1996; 749-756. 15. Soeharyo H, Margawati A, Djokromeljanto R. Aspek Sosio Kultural pada Program penanggulangan GAKI. Pertemuan Ilmiah Nasional Gangguan Akibat Kekurangan Iodium (GAKI), Semarang. 2001; 8-72. 16. Djokromeljanto R. Gambaran Spektrum Klinis Gangguan Akibat Kekurang Iodium (GAKI). Kongres Nasional PERKENI ke 5. Bandung, 2000;1-12. 17. Iodine Deficiency Disorder in South East Asia New Delhi : WHO SEARO; 1985. 18. Dunn JT. Maternal thyroid function during pregnancy : The Effect of Iodine Deficiency. Pertemuan Ilmiah Nasional Gangguan Akibat Kekurangan Iodium (GAKI). Semarang. 2001; 37-40.

19. Eastman CJ. Yhe Pathophysiology of Iodine Deficiency Disorders. Temu Ilmiah dan
Simposium Nasional III penyakit kelenjar tiroid. Semarang, 1996; 27-36.

20. Syahbudin S. Dampak Kurang Iodium Pada Kehamilan. Temu Ilmuah dan
Simposium Nasional III Pen yakit Kelenjar Tiroid. Semarang, 1996; 215-220. 21. Hartono B. Minimal Brain Damage (MBD) dan Gangguan Akibat Kurang Iodium. Temu Ilmiah dan Simposium Nasional III Penyakit Kelenjar Tiroid. Semarang. 1996; 37-55 22. Hartono B. Minimal Brain Damage (MBD) dan Hipotiroid. Temu Ilmiah dan Simposium Nasional III Penyakit Kelenjar Tiroid. Semarang. 1996; 193-203.

23. Suhartono T. Minimal Brain Damage akibat Hipotiroid. Simpsium Hipotiroidisme.

Semarang. 1995; 49-60 24. Suhartono T. Hipotiroidisme pada orang dewasa dan usia lanjut. Simposium Hipotiroidisme. Semarang. 1995; 35-47 25. Djokromeljanto R. Hipotiroid di daerah defisiensi Iodium. Kongres Nasional III PERKENI. Semarang. 1993; 35-47 26. Delange FM. Iodine Deficiency Warner and Ingbars The Thyroid. 7thed . Lippin CottRaven. Philladelphia 1996; 297-312. 27. Lauberg P, Nehr SB. Iodine Intake and Prevention af tiroid disorders; surveilance is needed. MJA ; 176 ; 2002; 306-307. 28. Delange F at al. At what median urinary Iodine Concentration in a populating iodine sufficient ?. IDD News Letter. 2001; 10-11. 29. AZWAR A. IDD Elemination Program in Indonesia. Kongres Nasional ke-5 PERKENI. Bandung. 2000; 13-17. 30. Syahbuddin S. GAKI dan Konsep Penanggulangan Nasional. Kongres Nasional IV. Medan. 1995; 239-243.

31. Dirjen Binkesmas Depsek. Masalah GAKI dan Upaya Penanggulangannya. Temu Ilmiah dan Simposium Nasional III Penyakit Kelenjar Tiroid. Semarang 1996; 7-12.