Ascite

a presena de lquido na cavidade peritoneal. Etiologia Na hepatopatia, a ascite indica um distrbio crnico ou subagudo e no observado em condies agudas (p. ex., na hepatite virtica no complicada, reaes medicamentosas ou obstruo biliar) A causa mais comum a cirrose, especialmente a cirrose alcolica. As outras causas hepticas incluem a hepatite crnica ativa, a hepatite alcolica grave sem cirrose e a obstruo da veia heptica (sndrome de Budd-Chiari). A trombose da veia porta geralmente no produz ascite, a menos que tambm haja leses hepatocelulares. As causas no hepticas de ascite incluem reteno de lquidos generalizada por doenas sistmicas (p. ex., insuficincia cardaca, sndrome nefrtica, hipoalbuminemia grave ou pericardite constritiva) e causas intra-abdominais (p. ex., carcinomatose ou peritonite tuberculosa). O hipotireoidismo ocasionalmente produz ascite acentuada e a pancreatite raramente produz quantidades de lquidos surpreendentemente grandes ("ascite pancretica"). Os pacientes com insuficincia renal, especialmente hemodilise, ocasionalmente desenvolvem lquido intra-abdominal inexplicado ("ascite nefrognica").

Fisiopatologia Os mecanismos que produzem ascite so complexos e no so completamente compreendidos. Nas hepatopatias, dois fatores importantes so: 1. baixa presso osmtica do soro, secundria hipoalbuminemia; e 2. presso venosa portal aumentada; estes fatores perecem atuar sinergisticamente, alterando as foras de Starling que governam a troca de lquido atravs da membrana peritoneal. A obstruo linftica heptica tambm pode estar envolvida. O volume de sangue circulante normal ou elevado, ainda que os rins se comportem como se a este fosse reduzido retenham avidamente Na; a concentrao urinria de Na tipicamente < 5mEq/L. Isto levou ao conceito de que a reteno renal de Na devido ao volume circulante "eficaz" diminudo, secundrio ascite. Entretanto, outras evidncias sugerem que os rins desempenhem um papel primrio no incio do processo, talvez por mecanismos neurais ou humorais e que a ascite seja mais um resultado que uma causa da reteno de Na (a teoria de "superfluxo" de ascite). Evidncias recentes mesclam estas 2 teorias, indicando que o volume sangneo central baixo apesar de um aumento no volume intravascular total. O aumento da aldosterona circulante provavelmente contribui para a reteno renal de Na e devido tanto ao aumento da produo como diminuio do metabolismo. O papel patogentico de hormnio antidiurtico, cininas, prostaglandinas e fator natriurtico atrial permanece incerto.

Sintomas, Sinais e Diagnstico

Pode ocorrer desconforto abdominal inespecfico e dispnia com ascite macia, mas as ascites menores geralmente so assintomticas. O diagnstico feito pela deteco de macicez que muda percusso abdominal, embora a US ou a TC possam detectar quantidades de lquidos muito menores. Em casos avanados, o abdome tenso, o umbigo plano ou revertido e pode-se produzir uma onda lquida. O diagnstico diferencial com obesidade, disteno gasosa, gestao ou tumores ovarianos e outras massas intra-abdominais, geralmente feito pelo exame clnico, mas tcnicas de mapeamentos ou a paracentese diagnstica podem ser necessrias ocasionalmente. Nas hepatopatias ou em distrbios intraabdominais, a ascite geralmente isolada ou desproporcional ao edema perifrico; nas doenas sistmicas geralmente o inverso verdadeiro. Se a causa for incerta deve-se realizar uma paracentese diagnstica. So removidos de 50 a 100mL de lquido e, de acordo com a indicao clnica, so avaliados os seguintes dados: aspecto macroscpico, concentrao de protenas, clulas sangneas, citologia, cultura, colorao para bacilos cidos-resistentes e/ou amilase. Na maioria dos distrbios o lquido claro e cor-de-palha. A turvao e a elevada contagem de clulas polimorfonucleares (> 300 a 500 clulas/mL) sugerem infeco, enquanto o lquido sanguinolento geralmente indica neoplasia ou TB. A ascite leitosa (quilosa) rara e mais comum com o linfoma. Uma concentrao de protena < 3g/dL favorece a hepatopatia ou de um distrbio sistmico; o contedo protico, quando mais elevado, sugere uma causa exsudativa, (p. ex., tumores ou infeces). No entanto, a protena asctica na cirrose ocasionalmente > 4g/dL; um gradiente entre a concentrao de albumina no soro e na ascite > 1,1g/dL indica de forma mais confivel ascite por hipertenso portal do que o contedo total de protena do lquido. A ascite cirrtica, especialmente em alcolatras, ocasionalmente torna-se infectada sem uma fonte aparente ("peritonite bacteriana espontnea"). O diagnstico clnico pode ser difcil, por que o lquido mascara os sinas de peritonite. Assim, a paracentese diagnstica precoce e cultura devem ser realizadas em pacientes cirrticos com deteriorao do estado geral, sem causa aparente e febre, especialmente se houver desconforto abdominal. A presena de concentrao > 300 a 500 clulas polimorfonucleares/mL no lquido asctico justifica o tratamento. A sobrevivncia depende da antibioticoterapia vigorosa e precoce.

Tratamento O repouso no leito e a restrio ingesto de Na so os esteios do tratamento. Uma dieta de 20 a 40mEq/dia de Na, embora desagradvel ao paladar, geralmente inicia a diurese em alguns dias e raramente causa distrbios eletrolticos srios. Os diurticos devem ser usados, se a restrio rgida de Na no lograr sucesso. A espironolactona (100 a 300mg/dia, VO, em 2 a 3 doses), geralmente eficaz sem causar perda acentuada de K, freqentemente associada aos tiazdicos ou diurticos correlatos. Se isto for insuficiente, deve-se acrescentar um diurtico de ala ou tiazdico (p. ex., hidroclorotiazida, 50 a 100mg/dia ou furosemida, 40 a 160mg/dia, VO, em doses divididas). No necessria a restrio de lquidos a menos que o Na srico diminua para < 130mEq/L. As alteraes do peso corpreo e as determinaes do Na urinrio medem a resposta ao tratamento. A perda de peso de aproximadamente 0,5kg/dia ideal, porque o compartimento da ascite no pode ser mobilizado to rapidamente.

A diurese macia produz perda de lquido s custas do compartimento intravascular, especialmente na presena de edema perifrico e pode causar insuficincia renal ou desequilbrio eletroltico (p. ex., hipocalemia) que podem precipitar a encefalopatia heptica. A restrio inadequada da ingesto de Na a causa habitual da ascite persistente. O interesse pela paracentese teraputica ressurgiu recentemente. A remoo de 4 a 6L/dia pode ser segura, desde que a albumina pobre em sal (aproximadamente 40g/paracentese) seja administrada concomitantemente EV para evitar depleo do volume intravascular. Mesmo a paracentese total nica pode ser segura, embora sejam necessrios mais estudos. O tratamento por paracentese teraputica abrevia a alterao hospitalar com risco relativamente baixo de desequilbrio eletroltico ou insuficincia renal; apesar disso, os pacientes precisam continuar com o uso de diurticos e tendem a reacumular lquidos mais rapidamente do que os que recebem o tratamento tradicional. Tcnicas para infuso autloga de ascite (p. ex., "shunt" peritoneovenoso de LeVeen) esto associadas a complicaes freqentes. Seu papel no tratamento da ascite resistente controverso. Fonte: Manual Merck Luan Diego Marques Teixeira Acadmico de Medicina da Escola Superior de Cincias da Sade ESCS

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